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Hiperplasia benigna
de prstata
G. Rodrguez Reina, D. Vzquez Alba,
J.I. Martnez-Salamanca y J. Carballido Rodrguez
Servicio de Urologa. rea de Urologa Funcional. Hospital Universitario Puerta
de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid.
Canto Blanco. Madrid. Espaa.
Introduccin
En la definicin de la hiperplasia benigna de prstata (HBP)
es necesario considerar el incremento del estroma y de las
clulas epiteliales de la glndula prosttica, as como que es
preciso identificar tres componentes, a saber, el incremento del
tamao de la glndula, la confirmacin de la obstruccin al flujo
urinario y la presencia de sntomas miccionales obstructivos/irritativos del tracto urinario inferior. Por otro lado, su prevalencia
creciente, que se relaciona con la edad, y la condicin masculina explican el incremento del nmero de casos en los que
se produce el trnsito de una condicin exclusivamente histolgica a otra, en la que se inicia la sintomatologa miccional
y, con menor frecuencia, aunque muy trascendente, al desarrollo potencial de complicaciones graves y/o la necesidad de
indicar un tratamiento quirrgico. La disparidad de criterios
definitorios de HBP oscila entre la duda de considerarla
como una enfermedad o simplemente un proceso que puede
ocasionar sntomas hasta diagnosticarla nicamente por la
existencia de sntomas miccionales atribuibles a la hiperplasia prosttica (fig. 1).
PUNTOS CLAVE
Concepto. La hiperplasia benigna de la prstata
(HBP) incluye elementos histolgicos, clnicos y
epidemiolgicos que, entre todos, matizan su
conceptualizacin.
Epidemiologa. La existencia de HBP est
asociada directamente a la edad, ya que est
presente en el 50% de los mayores de 50 aos y
en el 90% de los mayores de 90 aos con criterios
histolgicos.
Las diferencias raciales, los factores genticohereditarios, sistmicos, nutricionales o txicos
no han demosrado su relacin con esta patologa.
Fisiopatologa. La HBP condiciona obstruccin
por dos mecanismos: esttico: por la compresin
anatmica sobre cuello vesical y b) dinmico: por
aumento y disfuncin del tono muscular
prosttico y vesical mediado por receptores alfaadrenrgicos.
Clnica. La sintomatologa proporciona elementos
clnicos en relacin con el llenado vesical, con la
continencia, el proceso propiamente dicho de la
miccin e incluso del periodo postmiccional.
La utilizacin de cuestionario IPSS permite
graduar la severidad de estos sntomas.
Tratamiento mdico. Se basa en la accin sobre
el tono muscular vsico-prosttico mediante los
bloqueadores de los receptores a-adrenrgicos, y
sobre el crecimiento de la glndula con los
inhibidores de la 5-alfa-reductasa.
Tratamiento quirrgico. Se encuentra limitado a
la indicacin en caso de sntomas refractarios a
tratamiento farmacolgico y tambin ante la
aparicin de complicaciones: uropata
obstructiva, hematuria y litiasis vesical.
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Tamao
Tacto rectal
Ecografa
Clnica
IPSS
Volumen
prosttico
Sintomatologa
HBP
Grado de obstruccin
Flujometra
re que una vez que la HBP se ha iniciado, presenta un desarrollo progresivo en la mayora de los hombres. Autores
como Berry establecieron el grado de crecimiento prosttico
a travs del tiempo de duplicacin en relacin con la edad,
siendo cada 4,5 aos entre los 35 y los 50 aos de edad, y
cada 10 aos a partir de los 55 aos; pero queda sin concretarse la posibilidad de enfermedad estable o regresin espontnea de la misma, como podra derivarse de evaluaciones
que utilizan nicamente criterios clnicos de evolucin.
La progresin de la HBP puede definirse como el deterioro de
variables como los sntomas del tracto urinario inferior (STUI), la
calidad de vida relacionada con la salud, el flujo mximo, el incremento del volumen prosttico o la evolucin desfavorable como la
retencin urinaria aguda o la necesidad de ciruga. En todos los
estudios longitudinales realizados se pone en evidencia que
la HBP es una enfermedad progresiva, siendo lo ms trascendente la identificacin de aquellos pacientes con mayor riesgo de progresin de la enfermedad (fig. 1).
En relacin con la aparicin a lo largo de la evolucin de
la enfermedad de retencin urinaria aguda, es preciso destacar
su inters creciente como variable para establecer el carcter
progresivo de la HBP. Su caracterizacin y clasificacin en
retencin aguda espontnea o provocada ayuda a la interpretacin de su significado clnico y, desde el punto de vista epidemiolgico, el riesgo estimado para su desarrollo, 6,8 eventos por cada 1.000 personas al ao, representa uno de los
elementos conceptuales para considerar a la HBP como una
enfermedad progresiva en el varn con edad superior a 50
aos. Los factores de riesgo identificados con su aparicin
son la edad, la intensidad de los sntomas miccionales y el
tamao glandular prosttico.
Uno de los aspectos ms investigados ha sido la medicin
antropomtrica de la prstata y su posible relacin con la
progresin de la HBP2. En el estudio del condado de Olmsted, Minnesota, iniciado en 1990 y finalizado en 2006, en el
que se valora la sintomatologa, volumen prosttico, frecuen-
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Uretra
100
Zona transicional
Zona anterior
Zona
central
50
0
40
50
60
70
80
90
Volumen prosttico
estimado/ml
150
100
50
0
40
50
60
70
80
90
Zona
perifrica
HBP y que el ambiente, la dieta y los factores genticos puedan, en una cohorte de pacientes, determinar el grado de desarrollo de volumen de la HBP6. Factores nutricionales y
sistmicos (hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, etc.)
han sido evaluados en su relacin con la HBP, sin que existan
conclusiones suficientemente evidentes que los asocien; pero
s, al menos, podran tener algn papel, como pueden ser los
cidos grasos, el colesterol, la ateroesclerosis o la obesidad, y
que en algunos autores llegan a cuestionar si al hablar de
HBP se estar enfocando una patologa vascular7,8.
Anatoma de la prstata
La prstata es una glndula tubuloalveolar cuya base limita
con el cuello de la vejiga, y el pex emerge de la uretra membranosa al resto del diafragma urogenital. La glndula adulta
tiene una forma cnica de peso variable, la media est entre
18 y 20 gramos. La uretra entra en la prstata en el centro de
su base y sale en su superficie ventral sobre y enfrente de su
zona apical.
J.E. Mcneal entre 1968 y 1997 realiz una descripcin
anatmica funcional de la prstata, an vigente, que demostr que la hiperplasia prosttica se inicia en la zona transicional
periuretral de la prstata, y ms concretamente en la vecindad
del esfnter preprosttico, extendindose los ndulos en su
progresin por toda la zona transicional. En su descripcin
detalla la existencia de un componente glandular, de porcentaje variable segn la edad del sujeto, y un componente no
glandular constituido por los sistemas esfinterianos y la prstata predominantemente fibromuscular. Distingue as zonas
prostticas, a saber, zona central, zona perifrica, zona transicional y zona o regin glandular periuretral, esta ltima rodeada
por completo por el esfnter preprosttico (fig. 3). Para McNeal la zona central y la perifrica son la prstata verdadera,
mientras que la zona relacionada con la uretra proximal es la
preprosttica. La regin glandular periuretral y la zona de transicin son el sitio exclusivo de la HBP (fig. 3).
Lo que en definitiva impuls Mcneal fue una subdivisin
anatmica de la prstata con ms que probable significado
fisiopatolgico en la prstata adulta.
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mulacin del estroma. Probablemente esto tenga alguna relacin con el desarrollo embrionario ms tardo de esta zona
prosttica y a su caracterstica concentracin de clulas neuroendocrinas13.
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Sintomatologa
Tratamiento mdico
En la prctica clnica diaria, el sndrome prosttico que se
deriva de esta situacin fisiopatolgica sera, en definitiva, el
entramado y variable cortejo de sntomas miccionales presentes en estos enfermos, as como sus eventuales complicaciones
evolutivas tales como la progresin a sintomatologa grave, la
necesidad de tratamientos de carcter invasivo, la retencin
urinaria aguda, el desarrollo de litiasis vesical, la infeccin urinaria refractaria e incluso la aparicin de uropata y nefropata obstructivas con insuficiencia renal generadas por un compromiso obstructivo mecnico y/o funcional de origen
prosttico.
Los principios teraputicos que condicionan la decisin
clnica final en los pacientes con HBP sintomtica estn condicionados por los elementos titulares que la constituyen y
por su posibilidad de modulacin, interfiriendo bien con los
mecanismos de proliferacin y crecimiento tisular su capacidad o con el tono simptico mediado por la accin preferencial de los receptores alfa presentes en la glndula y en el
cuello vesical. La modulacin teraputica de ambos componentes definitivamente modificarn, en mayor o menor
cuanta, el grado de obstruccin al flujo urinario, el tamao
glandular y la intensidad de los sntomas miccionales14,20,21.
Las posibilidades de tratamiento farmacolgico y con
tcnicas mnimamente invasivas de la sintomatologa micMedicine. 2011;10(83):5628-41
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Ninguna
Menos de la mitad
de las veces
Alrededor de la
mitad de las veces
Ms de la mitad
de las veces
Casi siempre
Ninguna
Una vez
Dos veces
Tres veces
Cuatro veces
Cinco veces o ms
TABLA 3
Contento
satisfecho
Ms bien
Indiferente
insatisfecho
Ms bien
Mal
Muy mal
cional del varn han experimentado en los ltimos aos una evolucin muy significativa, y esta
Tracto urinario inferior
circunstancia ha introducido moObstruccin
dificaciones sustanciales en el paBaja capacidad vesical
trn asistencial de esta patologa22-24. De todas ellas, la ms
Hbitos/dieta
relevante es la reconocida dismiDesrdenes del sueo
nucin del nmero de casos con
Ansiedad
Ingesta de lquidos
indicacin de ciruga ablativa
convencional y tambin los proPatologas sistmicas
gresos alcanzados en la identificaDiabetes
cin de aquellos elementos de la
Insuficiencia renal
historia clnica general del paInsuficiencia cardiaca
ciente que necesariamente deben
Edemas en los miembros
inferiores
implicarse en la decisin terapuDiurticos
tica final del tratamiento, sea cual
fuese (tabla 5).
La disminucin de las tasas de
indicacin del tratamiento quirrgico clsico de los pacientes
con HBP entre los aos 1988-1996 se situaba en Estados
Unidos en el 53% y contribuciones ms recientes demuestran la vigencia de esta estimacin a expensas de los tratamientos farmacolgicos y los relacionados con la aplicacin
de tcnicas mnimamente invasivas.
Esta informacin obviamente contrasta con las que estimaban necesarias, hasta en el 25% de los pacientes con edades superiores a los 50 aos, las actitudes quirrgicas clsicas
Diagnstico diferencial de
nicturia
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TABLA 4
de carcter ablativo como trataEvaluacin bsica del
miento inicial de eleccin en estos
paciente en la hiperplasia
pacientes.
benigna de prstata
Esta modificacin observada
Historia clnica
con respecto a la actitud terapuExploracin fsica
tica no es ajena a los avances que
Baremo internacional de
progresivamente se han incorposintomatologa prosttica
rado en relacin con la historia
Flujometra
natural de la enfermedad, y que
Estudio urodinmico
han permitido integrar el concepCalidad de vida
to progresin en un subgrupo de
Tamao prosttico (tacto rectal/
ecografa)
pacientes y que clnicamente en el
Antgeno especfico prosttico
estudio MTOPS, el ms extenso y
con mayor nmero de pacientes
efectuado en esta patologa, se relacion con el desarrollo a lo largo de la evolucin de empeoramiento de los sntomas miccionales, de retencin urinaria y con la eventual necesidad de
tener que establecer algn tipo de indicacin quirrgica para
el tratamiento de la enfermedad. La aparicin de incontinencia, infeccin urinaria o insuficiencia renal se mostraron, en
este estudio, irrelevantes al analizar las caractersticas del desarrollo de progresin clnica25,26.
Las consecuencias del tratamiento no ablativo convencional y, de manera ms concreta, la posibilidad de eleccin
teraputica farmacolgica para los pacientes con HPB sintomtica en los ltimos 15 aos no slo se increment significativamente sino que adems ha modificado de forma sustan-
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Esta doble implicacin patognica y clnica, con argumentos crecientes en los ltimos aos, es un ejemplo representativo de la modificacin en la demanda y modelo asistencial de estos pacientes, ya que no slo exige su identificacin
sino que adems adquiere todava mayor dimensin cuando
se analiza su repercusin en la decisin teraputica.
Los factores ms importantes para la decisin estn condicionados por las circunstancias individuales de cada paciente, la expresin de los sntomas y los criterios personales
del mdico responsable de la decisin.
Las guas clnicas de HBP ayudan, tras una correcta evaluacin, a optar por la observacin cuando los datos clnicos
subjetivos (ausencia de sntomas e IPSS en rango de normalidad) y objetivos aportan nicamente criterios de probabilidad histolgica de HBP y no objetivos, y cuando los objetivos teraputicos no son lo suficientemente slidos como para
plantear otros tratamientos28.
TABLA 6
Tono muscular
5 ARI
Crecimiento de la glndula
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Receptores -1-d
Receptores -1-a
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5R (1,2)
Receptor
andrognico
Testosterona
DHT
Citoplasma
Ncleo
Transcripcin
Co-represores
Co-activadores
ARE
PSA
Proliferacin
Apoptpsis
Sin embargo, en la prctica clnica diaria el beneficio clnico aportado por ambos frmacos es similar cuando se comparan a largo plazo, ms de 24 meses. Anlisis agrupados de
tres ensayos clnicos llevados a cabo con este frmaco demostraron su eficacia y seguridad en el tratamiento de la
HPB puestas de manifiesto a los dos aos de seguimiento
frente a placebo y posteriormente en estudios de extensin
abierta.
La gran contribucin de los 5 ARI en el tratamiento de
la HBP, en contraposicin a los bloqueadores alfa, proviene
de las experiencias tras largos perodos de tratamiento, demostrando su capacidad de modificar la historia de la enfermedad a partir de la disminucin significativa del riesgo tanto de retencin urinaria como de tratamiento quirrgico
(discretamente superior al 50%).
Fitoterapia
Las evidencias cientficas para la seleccin de agentes fitoterpicos son limitadas en cuanto a sus mecanismos de accin,
a pesar de su extensa utilizacin en Europa y su progresivo
incremento en Estados Unidos. Los productos ms comunes
son los que proceden de Serenoa repens, Pygeum africanum,
Cucurbita pepo o productos de diversas combinaciones, pero
la variabilidad en sus componentes es excesiva.
El desarrollo clnico de estos productos naturales es insuficiente desde una perspectiva metodolgica, en base, sobre todo, a la extensin, brazo comparativo y nmero de
pacientes incluidos en los estudios. En algunos de ellos, se
han descrito mejoras sintomticas, pero para su correcta
evaluacin existen excelentes revisiones como el metaanlisis
sobre 18 ensayos de la organizacin Cochrane.
En general, ningn agente fitoterpico ha demostrado
una significativa reduccin del tamao prosttico y ningn
ensayo ha probado una disminucin de la obstruccin vesical
o de la progresin de la enfermedad.
Terapia de combinacin
El estudio MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) de 2003, diseado para evaluar la posible prevencin de
la progresin de la enfermedad, introdujo resultados interesantes en relacin tanto con su evolucin espontnea (brazo
placebo) como con la monoterapia con frmacos bloqueadores alfa y 5 ARI y como novedad en investigacin clnica
con la asociacin de ambos, en lo que se da en llamar terapia
de combinacin. Terapia de combinacin es el trmino de
eleccin para definir la asociacin farmacolgica de un agente bloqueador alfa selectivo con un inhibidor de la enzima
5 reductasa en el tratamiento de las formas sintomticas de
la enfermedad. Surge como consecuencia de la complementariedad del efecto teraputico de ambos frmacos que poseen un reconocido beneficio clnico cuando se utilizan en la
modalidad de monoterapia y, adems, con adecuado perfil de
seguridad. Actualmente existe una valiosa informacin cientfica procedente de estudios como son el PLESS, MTOPS,
y otros, que permite establecer que los niveles basales de PSA y
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el volumen prosttico al inicio del tratamiento son fuertes predictores de la evolucin ulterior de la enfermedad. La presencia de
inflamacin en la glndula prosttica, como se desprende
de un subestudio del MTOPS, tambin adquiere protagonismo creciente37-39. Otro estudio ms reciente con terapia de
combinacin, el COMBAT, demostr que este es superior a
la monoterapia respecto a la reduccin de sntomas, en la
mejora del flujo mximo y reduciendo el riesgo de retencin
urinaria, as como la necesidad de ciruga, en el seguimiento
a largo plazo. El estudio COMBAT, a diferencia del MTOPS,
incluy a varones con sntomas severos y, por tanto, con un
alto riesgo de progresin. El anlisis a dos aos mostr la
persistencia de la mejora clnica de la terapia de combinacin comparada con la monoterapia con dutasteride o con
tamsulosina. Segn las guas clnicas de la AUA y EAU este
tratamiento presenta un nivel de evidencia 1 y grado de recomendacin A40.
Definitivamente, los algoritmos de decisin clnica y las
recomendaciones institucionales de mltiples agencias de
tecnologa y asociaciones profesionales para el tratamiento
farmacolgico de la HBP sintomtica permanecen en constante revisin, lejos de evolucionar hacia planteamientos definitivos deben ser permanentemente revisados, como ponen
de manifiesto las guas clnicas de la asociacin europea y
americana de urologa.
La utilizacin de frmacos para la vejiga hiperactiva,
como los antimuscarnicos, en el paciente con HBP y sntomas predominantemente irritativos constituye una opcin
ampliamente contrastada de seguridad y eficacia, cada vez
ms utilizados en la clnica41.
Los sntomas del tracto urinario inferior son muy comunes en varones maduros, y muy frecuentemente son causados
por la hiperplasia prosttica. Diversos frmacos, que han sido
descritos previamente, constituyen el tratamiento mdico de
los STUIS/HBP incluyendo bloqueadores alfa, 5 ARI, antimuscarnicos, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5 I) y
diversas terapias de combinacin.
La justificacin para el uso de frmacos anticolinrgicos
en la HBP se basa en la sintomatologa de la vejiga hiperactiva, que es muy usual. Estos sntomas se atribuyen a la hiperactividad del detrusor, que puede ser inducida por la obstruccin del flujo urinario de vaciado (fig. 8).
No existe una justificacin clnica suficiente para el uso
de los PDE5 I, pero parece que estos frmacos pueden modificar los STUIS por medio de la va del xido ntrico (NO).
El sistema NO/cGMP (guanosina monofosfato cclico) tiene
un efecto inhibitorio en el tracto urinario inferior. Algunos
estudios de dosis continuada de sildenafilo y tadalafilo han
mostrado una mejora del IPSS, aunque no del flujo urinario.
Quiz estudios futuros de optimizacin de frmacos y dosis
puedan aportar nuevas terapias eficaces en el manejo de la
HBP.
Tratamiento quirrgico
El abordaje quirrgico de la HBP implica la eliminacin
(exresis o destruccin) de tejido prosttico o incisin en la
prstata o cuello vesicoprosttico, que modifique de algn
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IPSS < 8
IPSS > 7
Ninguna o poca
incomodidad
Vigilancia
expectante
Moderada o severa
incomodidad
Prstata < 30 ml
PSA < 1,5 ng/ml
Prstata > 30 ml
PSA > 1,5 ng/ml
Bloqueante
adrenrgico
5- ARI
Bloqueante
adrenrgico o
Combinacin
Indicaciones
La indicacin ms frecuente para el tratamiento quirrgico
es la existencia de STUI refractarios a tratamiento farmacolgico, y se sigue de aquellas complicaciones importantes de
la HBP: retencin urinaria permanente o recurrente, hematuria refractaria a tratamiento farmacolgico, insuficiencia
renal o litiasis vesical y la uropata obstructiva supra y/o infravesical de origen en HBP.
Tcnicas
El objetivo del tratamiento quirrgico es la correccin de
las alteraciones fisiopatolgicas que condicionan la obstruccin del cuello vesicoprosttico para la evacuacin de la
orina vesical, disminuir sus posibles consecuencias y mejorar la calidad de vida del paciente. La profilaxis antibitica
debe ser preceptiva para la realizacin de la ciruga prosttica en todos aquellos pacientes con elevado riesgo de infecciones o bacteriemia (diabticos, portadores de prtesis,
portadores de catter uretral permanente, etc.). La ciruga
endoscpica clsica o RTUP debe ser precedida siempre de
una adecuada uretrocistoscopia para evaluar adecuadamente la uretra, la morfologa y tamao de la prstata, as como
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una incisin suprapbica y a travs de un acceso extraperitoneal se accede a la cara anterior de la vejiga y a la prstata.
Cuando se realiza un acceso retropbico se practica un incisin transversa a la cpsula prosttica, y se libera, a travs de
un plano de clivaje, el tejido hiperplsico, a lo que se denomina enucleacin. Si se pretende hacer un acceso suprapbico, debe abrirse la cara anterior de la vejiga, y a travs de una
incisin en la mucosa del cuello se libera el crecimiento adenomatoso o hiperplsico de la prstata que se extrae cuidadosamente. Como en la ciruga transuretral, la hemostasia
del lecho prosttico en la prostatectoma abierta constituye
un elemento esencial en el objetivo final de la ciruga. Igualmente, se suele mantener, de forma transitoria, un catter
uretrovesical de drenaje45,46.
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Bibliografa
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