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ACTUALIZACIN

Hiperplasia benigna
de prstata
G. Rodrguez Reina, D. Vzquez Alba,
J.I. Martnez-Salamanca y J. Carballido Rodrguez
Servicio de Urologa. rea de Urologa Funcional. Hospital Universitario Puerta
de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid.
Canto Blanco. Madrid. Espaa.

Introduccin
En la definicin de la hiperplasia benigna de prstata (HBP)
es necesario considerar el incremento del estroma y de las
clulas epiteliales de la glndula prosttica, as como que es
preciso identificar tres componentes, a saber, el incremento del
tamao de la glndula, la confirmacin de la obstruccin al flujo
urinario y la presencia de sntomas miccionales obstructivos/irritativos del tracto urinario inferior. Por otro lado, su prevalencia
creciente, que se relaciona con la edad, y la condicin masculina explican el incremento del nmero de casos en los que
se produce el trnsito de una condicin exclusivamente histolgica a otra, en la que se inicia la sintomatologa miccional
y, con menor frecuencia, aunque muy trascendente, al desarrollo potencial de complicaciones graves y/o la necesidad de
indicar un tratamiento quirrgico. La disparidad de criterios
definitorios de HBP oscila entre la duda de considerarla
como una enfermedad o simplemente un proceso que puede
ocasionar sntomas hasta diagnosticarla nicamente por la
existencia de sntomas miccionales atribuibles a la hiperplasia prosttica (fig. 1).

Historia natural de la hiperplasia


benigna de prstata
La importancia de conocer la historia natural de la HBP radica en poder definir posteriormente los riesgos y beneficios
de los posibles tratamientos. Los parmetros asociados a la
evolucin natural de la HBP son los biolgicos, aquellos detectables por el propio paciente, determinando modificaciones clnicas y sntomas, y los indirectos, como las exploraciones complementarias, que pueden llegar a tener una capacidad
predictiva de eventos durante la enfermedad1.
Los primeros datos de HBP son demostrables en el 10%
de los varones menores de 40 aos de edad, lo que sugiere
que al menos en estas edades ya estn presentes algunos factores predisponentes para el desarrollo de la misma. La evi5628

PUNTOS CLAVE
Concepto. La hiperplasia benigna de la prstata
(HBP) incluye elementos histolgicos, clnicos y
epidemiolgicos que, entre todos, matizan su
conceptualizacin.
Epidemiologa. La existencia de HBP est
asociada directamente a la edad, ya que est
presente en el 50% de los mayores de 50 aos y
en el 90% de los mayores de 90 aos con criterios
histolgicos.
Las diferencias raciales, los factores genticohereditarios, sistmicos, nutricionales o txicos
no han demosrado su relacin con esta patologa.
Fisiopatologa. La HBP condiciona obstruccin
por dos mecanismos: esttico: por la compresin
anatmica sobre cuello vesical y b) dinmico: por
aumento y disfuncin del tono muscular
prosttico y vesical mediado por receptores alfaadrenrgicos.
Clnica. La sintomatologa proporciona elementos
clnicos en relacin con el llenado vesical, con la
continencia, el proceso propiamente dicho de la
miccin e incluso del periodo postmiccional.
La utilizacin de cuestionario IPSS permite
graduar la severidad de estos sntomas.
Tratamiento mdico. Se basa en la accin sobre
el tono muscular vsico-prosttico mediante los
bloqueadores de los receptores a-adrenrgicos, y
sobre el crecimiento de la glndula con los
inhibidores de la 5-alfa-reductasa.
Tratamiento quirrgico. Se encuentra limitado a
la indicacin en caso de sntomas refractarios a
tratamiento farmacolgico y tambin ante la
aparicin de complicaciones: uropata
obstructiva, hematuria y litiasis vesical.

dencia histolgica y anatmica de la HBP aumenta con la


edad, y as, entre los varones en la novena dcada de su vida
presentan criterios histolgicos un 90%, y ms de la mitad
tienen criterios anatmicos. Las lesiones iniciales de la HBP
casi siempre aparecen en el rea periuretral, proximal al veru
montanum, tambin denominada como zona transicional, de
capas internas de los ductos prostticos y glndulas.
La observacin durante las sucesivas dcadas de la vida
del peso medio de la prstata y la necesidad de ciruga sugie-

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HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA

Tamao
Tacto rectal
Ecografa

Clnica
IPSS

Volumen
prosttico

Sintomatologa
HBP

cia de retencin urinaria, pico de flujo e IPSS (Internacional


Prostate Symptom Score), Burke y sus colaboradores no encuentran asociacin suficiente entre cambios en las medidas
antropomtricas de la prstata y la presencia de HBP.
Similares resultados fueron comprobados en la Clnica
Mayo, Rochester por Lieber en 2010, refirindose al tiempo
de duplicacin del volumen prosttico3-5.

Epidemiologa de la hiperplasia benigna


de prstata

Grado de obstruccin

Flujometra

Fig 1. Definicin de hiperplasia benigna de prstata. IPSS: International


Prostate Symptom Score; HBP: hiperplasia benigna de prstata.

re que una vez que la HBP se ha iniciado, presenta un desarrollo progresivo en la mayora de los hombres. Autores
como Berry establecieron el grado de crecimiento prosttico
a travs del tiempo de duplicacin en relacin con la edad,
siendo cada 4,5 aos entre los 35 y los 50 aos de edad, y
cada 10 aos a partir de los 55 aos; pero queda sin concretarse la posibilidad de enfermedad estable o regresin espontnea de la misma, como podra derivarse de evaluaciones
que utilizan nicamente criterios clnicos de evolucin.
La progresin de la HBP puede definirse como el deterioro de
variables como los sntomas del tracto urinario inferior (STUI), la
calidad de vida relacionada con la salud, el flujo mximo, el incremento del volumen prosttico o la evolucin desfavorable como la
retencin urinaria aguda o la necesidad de ciruga. En todos los
estudios longitudinales realizados se pone en evidencia que
la HBP es una enfermedad progresiva, siendo lo ms trascendente la identificacin de aquellos pacientes con mayor riesgo de progresin de la enfermedad (fig. 1).
En relacin con la aparicin a lo largo de la evolucin de
la enfermedad de retencin urinaria aguda, es preciso destacar
su inters creciente como variable para establecer el carcter
progresivo de la HBP. Su caracterizacin y clasificacin en
retencin aguda espontnea o provocada ayuda a la interpretacin de su significado clnico y, desde el punto de vista epidemiolgico, el riesgo estimado para su desarrollo, 6,8 eventos por cada 1.000 personas al ao, representa uno de los
elementos conceptuales para considerar a la HBP como una
enfermedad progresiva en el varn con edad superior a 50
aos. Los factores de riesgo identificados con su aparicin
son la edad, la intensidad de los sntomas miccionales y el
tamao glandular prosttico.
Uno de los aspectos ms investigados ha sido la medicin
antropomtrica de la prstata y su posible relacin con la
progresin de la HBP2. En el estudio del condado de Olmsted, Minnesota, iniciado en 1990 y finalizado en 2006, en el
que se valora la sintomatologa, volumen prosttico, frecuen-

Los estudios de autopsia han puesto de manifiesto la asociacin


entre la HBP y la edad, basndose en criterios histolgicos.
Se puede hallar evidencia histolgica de HBP en ms del
50% de los hombres de 50 aos. Esta relacin HBP-edad es
similar en estudios de autopsias de varios pases, incluyendo
las diferencias raciales. Sin embargo, la HBP con importancia clnica slo ocurre en el 40-50% de los varones con presumible HBP. Esta incidencia clnica s presenta distintos
resultados segn los pases considerados.
Un estudio epidemiolgico descriptivo estricto sera difcil de considerar en relacin con la HBP, dado que no existe una definicin epidemiolgica universalmente aceptada, lo
que determina que los datos de incidencia, prevalencia, etc.
se realicen aplicando los criterios particulares del investigador, y en ese contexto deben ser considerados.
En estudios de prevalencia histolgica, esto es HBP definida por la presencia de hiperplasia estromal y glandular en
una pieza quirrgica o necropsia, pudo comprobarse que
en ningn caso se encontraron indicios de HBP en varones
menores de 30 aos. Asimismo, la incidencia aumenta con
rapidez a partir de la cuarta dcada de la vida, llegando casi
al 100% en la novena.
Respecto a los estudios de prevalencia clnica, existe una
aceptacin generalizada a la hora de clasificar los STUI asociados a HBP segn la intensidad de los mismos en leves,
moderados y severos. Utilizando estos criterios clnicos se
establece una clara relacin directa entre grupos de edad
avanzada con la frecuencia y magnitud de los sntomas. Del
mismo modo, los indicadores de calidad de vida especficos
para la HBP empeoran con la mayor frecuencia e intensidad
de los sntomas (fig. 2).
La evaluacin del volumen prosttico en diversos estudios transversales, realizada mediante ecografa transrectal,
muestra un aumento lentamente progresivo con la edad.
En estudios epidemiolgicos analticos sobre la HBP, para
identificar factores causales pudo apreciarse, como ya se intua desde hace dcadas, que la existencia de una funcionalidad testicular normal durante la pubertad constitua un elemento permisivo imprescindible para un posterior desarrollo
de la enfermedad en el adulto. No parece que existan diferencias raciales ni socioeconmicas asociadas a una mayor
prevalencia de la HBP, aunque estas diferencias puedan determinar un mayor o menor acceso a la evaluacin de la patologa. Sugerencias que asociaron la HBP con hipertensin
arterial, vasectoma, actividad sexual o tabaquismo no contaron en seguimientos prolongados con evidencia suficiente
que las sustentaran. Por el contrario, parece que la obesidad s
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO

Volumen prosttico observado


150
Volumen prosttico
observado/ml

Uretra
100

Zona transicional
Zona anterior

Zona
central

50
0
40

50

60

70

80

90

Edad y volumen prosttico observado/aos

Fig. 3. Descripcin anatmica funcional de la prstata realizada por McNeal


FE. Modificada de McNeal FE. Origin and evolution of benign prostatic enlargement. Invest Urol. 1978; 15:340.

Volumen prosttico observado

Volumen prosttico
estimado/ml

150

100

50
0
40

50

60

70

80

90

Edad y volumen prosttico observado/aos


Fig. 2. Modificacin del volumen prosttico por edad. En rojo percentiles de
crecimiento ms rpido, en azul lento y en negro intermedio. Modificado de
Lieber MM5.

poda ser un factor de riesgo para el desarrollo de la HBP, la


gravedad de los sntomas de obstruccin y la necesidad de
ciruga.
Existen evidencias significativas que sugieren que la HBP
presenta un patrn gentico hereditario tipo autosmico dominante, de modo que esto es ms probable (50%) en pacientes que
precisan tratamiento quirrgico antes de los 60 aos, mientras que el riesgo de presentar este patrn hereditario baja
hasta el 9% en el grupo de pacientes que precisaron ciruga
ms all de los 70 aos. Esta HBP hereditaria se caracteriza
por desarrollar volmenes prostticos elevados (medio 82,7
ml), mientras que en la HBP espordica el volumen medio es
sensiblemente inferior (55,5 ml).
La incidencia regional de la HBP es difcil de valorar al
utilizarse diferentes criterios de evaluacin. En Estados Unidos las razas blanca y negra tienen una incidencia equivalente,
pero el desarrollo de los sntomas se produce de forma ms
precoz en los sujetos de raza negra. Los asiticos presentan
una prevalencia clnica de STUI/HBP muy baja (11% en la
octava dcada de la vida) respecto a la raza blanca e histolgica (51% a los 80 aos). Estas notables diferencias podran
estar influidas por factores raciales, genticos y probablemente dietticos, ya que estos hallazgos no se reproducen en comunidades asiticas (japonesas o chinas) en Amrica. Algunos
autores sugieren que los factores genticos son trascendentes
en la sintomatologa y que los factores no genticos tienen
ms influencia en los volmenes zonales de la prstata. Las
observaciones clnicas y patolgicas sugieren una escasa influencia racial o gentica en la prevalencia de la histologa de
5630

Zona
perifrica

HBP y que el ambiente, la dieta y los factores genticos puedan, en una cohorte de pacientes, determinar el grado de desarrollo de volumen de la HBP6. Factores nutricionales y
sistmicos (hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, etc.)
han sido evaluados en su relacin con la HBP, sin que existan
conclusiones suficientemente evidentes que los asocien; pero
s, al menos, podran tener algn papel, como pueden ser los
cidos grasos, el colesterol, la ateroesclerosis o la obesidad, y
que en algunos autores llegan a cuestionar si al hablar de
HBP se estar enfocando una patologa vascular7,8.

Anatoma de la prstata
La prstata es una glndula tubuloalveolar cuya base limita
con el cuello de la vejiga, y el pex emerge de la uretra membranosa al resto del diafragma urogenital. La glndula adulta
tiene una forma cnica de peso variable, la media est entre
18 y 20 gramos. La uretra entra en la prstata en el centro de
su base y sale en su superficie ventral sobre y enfrente de su
zona apical.
J.E. Mcneal entre 1968 y 1997 realiz una descripcin
anatmica funcional de la prstata, an vigente, que demostr que la hiperplasia prosttica se inicia en la zona transicional
periuretral de la prstata, y ms concretamente en la vecindad
del esfnter preprosttico, extendindose los ndulos en su
progresin por toda la zona transicional. En su descripcin
detalla la existencia de un componente glandular, de porcentaje variable segn la edad del sujeto, y un componente no
glandular constituido por los sistemas esfinterianos y la prstata predominantemente fibromuscular. Distingue as zonas
prostticas, a saber, zona central, zona perifrica, zona transicional y zona o regin glandular periuretral, esta ltima rodeada
por completo por el esfnter preprosttico (fig. 3). Para McNeal la zona central y la perifrica son la prstata verdadera,
mientras que la zona relacionada con la uretra proximal es la
preprosttica. La regin glandular periuretral y la zona de transicin son el sitio exclusivo de la HBP (fig. 3).
Lo que en definitiva impuls Mcneal fue una subdivisin
anatmica de la prstata con ms que probable significado
fisiopatolgico en la prstata adulta.

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HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA

Fisiopatologa de la hiperplasia benigna


de la prstata
La situacin anatmica de la prstata en el cuello vesical,
rodeando la uretra, constituye un papel determinante en la
fisiopatologa de la HBP, pero la complejidad de los componentes que intervienen en los fenmenos secundarios al desarrollo de la hiperplasia prosttica no es nicamente debida
al fenmeno de crecimiento de la glndula. La HBP determina un aumento de la resistencia uretral al flujo de la miccin, lo que conlleva que la vejiga desarrolle mecanismos
compensadores. Estos mecanismos son mltiples por parte
del detrusor, y no se desarrollan slo durante la miccin sino
tambin durante la fase de almacenamiento de la orina en la
vejiga, y se ven afectados por otras alteraciones del sistema
nervioso y de la propia vejiga relacionados con el envejecimiento9.
As, muchos de los sntomas relacionados con la HBP se
asocian con alteraciones funcionales vesicales inducidas por
la obstruccin, ms que con la obstruccin en s misma, de
tal modo que en muchos pacientes a los que con algn tratamiento se les libera de la obstruccin mantienen los mismos
sntomas (fig. 4).
La tensin activa del componente fibromuscular de la
prstata est mediada por el sistema adrenrgico, existiendo un predominio de receptores 1 adrenrgicos, que podran tener un papel en la regulacin de las clulas musculares lisas de la prstata, adems de participar en su
contractilidad.
Los mecanismos por los que la HBP puede ocasionar
obstruccin son de dos tipos: en primer lugar, se describe un
componente esttico, debido a la obstruccin mecnica sobre el
cuello vesical, que produce el crecimiento de la prstata por
la hiperplasia del tejido glandular bajo el estmulo de la dihidrotestosterona (DHT); y un componente dinmico debido al
aumento y disfuncin en el tono muscular que de forma
reactiva se produce en el msculo liso prosttico y vesical
mediado por receptores 1 adrenrgicos10.
Las modificaciones progresivas de la adaptacin vesical a
la obstruccin del flujo urinario condicionado por la HBP se
manifiestan escalonadamente en tres fases. En la fase inicial el
crecimiento en volumen de la glndula prosttica produce
algn grado de obstruccin del flujo miccional, sin apenas
implicacin de la vejiga en la sintomatologa. En una progresin de la enfermedad, el detrusor vesical tiende a compensar
la obstruccin mediante un mecanismo de hipertrofia de sus
fibras lisas. Y en una fase final la prdida del tono muscular
del detrusor desencadena un gran residuo postmiccional e
incontinencia paradjica. Sin embargo, lejos de ser slo un
fenmeno fisiopatolgicamente progresivo, pueden coexistir
simultneamente varios de los procesos, siendo determinante
para el predominio de las manifestaciones y la sintomatologa el principal fenmeno. As, puede existir una hegemona
de la obstruccin mecnica, de la obstruccin dinmica de
origen prosttico, de origen vesical o mixta.
Existen dos situaciones diferentes que pueden desencadenar la retencin urinaria en el contexto de la HBP, una se
produce en pacientes con elevadas presiones del detrusor du-




   


 


 

 

    
 





Fig. 4. Fisiopatologa de la hiperplasia benigna de prstata. HBP: hiperplasia


benigna de prstata; STUI: sntomas del tracto urinario inferior.


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Fig. 5. Correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y la hiperplasia


benigna de prstata. HBP: hiperplasia benigna de prstata; STUI: sntomas
del tracto urinario inferior.

rante la fase de llenado, y la otra en pacientes con presiones


de llenado vesical muy bajas. El primer supuesto se asocia a
una mayor probabilidad de deterioro de la funcin renal y de
ureterohidronefrosis secundaria por la obstruccin mecnica
y dinmica de los urteres. Las alteraciones del comportamiento vesical son, pues, de dos tipos, aquellas secundarias
a la hipertonicidad del detrusor, inestabilidad del mismo y
disminucin de la distensibilidad, y las asociadas a una disminucin de la contractilidad del mismo, que determinan la dificultad para la miccin, el residuo postmiccional y ocasionalmente la retencin urinaria.
Pero no siempre la retencin urinaria se asocia a un deterioro no recuperable del detrusor, pues tambin puede
ocurrir con un detrusor competente (fig. 4).
La correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y la
HBP est indirectamente relacionada con el disbalance proliferacin celular/apoptosis (fig. 5).

Etiopatogenia de la hiperplasia benigna


de prstata
Pese a que distintas hiptesis pretenden explicar el desarrollo
de la HBP, lo nico cierto es que para su gnesis existen tres
factores determinantes, como son la edad adulta, la presencia
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO

de andrgenos despus de la pubertad y la localizacin en la zona


transicional de la prstata.
Hace dcadas, se propuso que era un disbalance entre los
andrgenos y los estrgenos circulantes a partir de determinada edad lo que induca el desarrollo de la HBP. Entre
1992-1994 Cuhna explica las interacciones existentes entre
el epitelio y el estroma prosttico, de modo que cada uno
induce desdiferenciacin del otro. Los mediadores de estas
funciones estimuladoras-inhibidoras entre estroma y epitelio
glandular son los factores de crecimiento. Estas interacciones de intercambio estn mediadas a travs de la organizacin espacial de los elementos de la matriz extracelular que
forma el enlace con la membrana basal. Desde la embriognesis, todos los factores de crecimiento (EGF [epidermal
growth factor], FGF [fibroblast growth factor], TGF [transforming growth factor], factor de crecimiento similar a la insulina
[IGF], etc.) inducen la proliferacin y diferenciacin del parnquima prosttico a partir del mesnquima urogenital, excepto el TGF, que tiene una funcin inhibitoria del crecimiento.
La prstata adulta es portadora de receptores andrognicos y 5 reductasa tanto en sus clulas epiteliales como en
las estromales.
En el epitelio, el complejo de transcripcin dihidrotestosterona (DHT) reductasa induce la sntesis de los factores de crecimiento. Estos ejercen su accin sobre receptores
especficos que pueden estar en la membrana, en el citoplasma o en el ncleo.
Su interaccin con el receptor induce a la clula a entrar
en el ciclo celular, y la posibilidad de diferenciarse, dividirse
o morir. La interaccin dinmica entre estroma y epitelio es
la responsable ltima del crecimiento normal de la prstata,
y una alteracin de la misma puede ser la responsable del
inicio del desarrollo de ndulos hiperplsicos de la HBP.
En la prstata humana existe un equilibrio entre factores
estimuladores e inhibitorios de las lneas celulares epiteliales y
estromales. Parece ser que en la HBP el estmulo de los FGF2 y el KGF-7 dominan sobre el TGF, induciendo la proliferacin de epitelio y/o estroma y un incremento en la actividad
de los componentes de la matriz extracelular.
El crecimiento prosttico requiere replicacin celular previa sntesis de ADN. Existen, no obstante, una serie de factores
permisivos como la angiognesis y los factores de crecimiento,
pero ello debe estar impulsado por los andrgenos circulantes,
los factores de crecimiento y sus receptores correspondientes,
y la sealizacin intracelular que inician las regulaciones del
ciclo de replicacin y muerte celular11,12.
El control del ciclo celular ejercido por el grupo de ciclinas podra, asimismo, ejercer un papel determinante en las
vas reguladoras del ciclo hacia la senescencia celular, la replicacin o el crecimiento anormal.
La teora de awakening o despertar embrionario de la
prstata pretende explicar la aparicin en la edad adulta de
un crecimiento prosttico, hasta entonces latente desde la
pubertad, y aparentemente predeterminado. Segn ella, los
FGF-2 parecen desarrollar un papel clave en la formacin de
microndulos iniciales hiperplsicos, siendo ello una respuesta de las clulas epiteliales de la zona transicional que
mantienen su capacidad embriognica de respuesta a la esti5632

mulacin del estroma. Probablemente esto tenga alguna relacin con el desarrollo embrionario ms tardo de esta zona
prosttica y a su caracterstica concentracin de clulas neuroendocrinas13.

Histopatologa de la hiperplasia benigna


de prstata
En el estudio con microscopa ptica se observa cmo la
prstata se organiza en forma de racimos en el interior del
estroma prosttico. El epitelio tiene clulas basales de ncleo
grande y escaso citoplasma que molecularmente muestran
marcadores proliferativos y no expresan el receptor andrognico ni sintetizan antgeno especfico prosttico (PSA); tambin posee clulas secretoras, con citoplasma grande y estructura cilndrica, y sintetizan distintas sustancias como el
PSA y la fosfatasa cida. Otras clulas existentes en el epitelio
son las proliferantes y las neuroendocrinas. El estroma est
formado por la matriz extracelular estructural, la sustancia
fundamental y las clulas estromales (fibroblastos y clulas
musculares lisas).
La HBP constituye un autntico proceso hiperplsico,
con aumento del nmero de clulas y un neto aumento de la
sntesis de ADN. Los llamados ndulos tempranos de la
HBP periuretrales estn compuestos casi exclusivamente de
estroma, asemejndose mucho al mesnquima embrionario,
mientras que los ndulos iniciales de la zona de transicin
presentan una proliferacin de tipo glandular, que parece
derivar de ramas ductales neoformadas. Estos ndulos tempranos son reconocibles ya en varones de 30 a 40 aos de
edad.
La HBP en el hombre suele ser nodular, con crecimiento
regional, de apariencia grosera con un tejido mixto heterogneo compuesto por estroma y glndulas, aunque los ndulos
de HBP pueden aparecer incluso en la zona perifrica.
Casi siempre estn localizados en la zona central que se
encuentra aumentada. Las modificaciones o variedades anatmicas descritas son mltiples, habindose descrito unas
ocho variedades, segn predomine el crecimiento asimtrico
lateral, mediano, anterior, subtrigonal, subcervical, lateral y
medio, lateral y subcervical y lateral, medio y lbulos subcervicales.
El peso del tejido hiperplsico presenta una alta variabilidad, oscilando entre unos pocos gramos y ms de 200, sin
que el peso tenga una asociacin directa con el grado de obstruccin.
Se diferencian cinco tipos histolgicos basadas en sus caractersticas histolgicas: a) estromal (fibroso o fibrovascular); b) fibromuscular; c) muscular (leiomioma); d) fibroadenoma y e) fibromioadenoma.
Las clulas epiteliales de las glndulas se disponen en capas con un bajo ndice mittico, y subyacente a ellas el tejido
estromal, con o sin ndulos, constituidos por fibroblastos,
matriz extracelular de colgeno intersticial tipos I y III y vasos. Pueden encontrarse lesiones asociadas como infartos
prostticos, focos de prostatitis, clculos prostticos, nevus
azul, etc.

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HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA


TABLA 1

Sntomas del tracto urinario


inferior con hiperplasia
benigna de prstata

Sintomatologa

Los sntomas del paciente con


HBP (STUI relacionados con
Polaquiuria
HBP) son absolutamente inespeNicturia
cficos pero, no obstante, su elevaUrgencia miccional
da frecuencia (superior al 25% en
Incontinencia urinaria
sujetos mayores de 45 aos) obliTenesmo
ga a especificarlos y evaluarlos de
Dolor plvico
modo cuidadoso.
Los STUI se delimitan segn
De vaciamiento
la alteracin que definan por s
Dificultad de inicio de la
miccin
mismos, esto es, si son la conseFlujo dbil/discontinuo
cuencia de las repercusiones sobre
Goteo terminal
la capacidad de retener la orina o
Miccin con prensa
sntomas de llenado, o por el contraMiccin en dos tiempos
rio consecuencia de las alteracioMiccin incompleta
nes de la miccin o sntomas de
vaciado. La mayora de los pacientes con sntomas causados por
HBP presentan algn grado de disfuncin miccional.
Blaivas establece que los sntomas de HBP son esencialmente causados por una alteracin de la contractilidad del
detrusor inducida por la obstruccin prosttica, inestabilidad
del detrusor o urgencia sensorial. Los cambios patolgicos
reconocibles por los sntomas pueden ser el resultado de una
vejiga hiperactiva (frecuencia, nicturia, urgencia, incontinencia, etc.) o hipoactiva (dificultad miccional, flujo dbil y discontinuo, dificultad de inicio, goteo terminal, retencin urinaria)14,15.
Sin embargo, los sntomas pueden ser asociados a una
patologa primaria de la vejiga, neurogenicidad o trastornos
metablicos, patologa cardiovascular, yatrogenia farmacolgica, antidepresivos, diurticos, etc., ingesta excesiva de lquidos, etc. Pese a que los sntomas son inespecficos, la diferenciacin de estos parece oportuna, tal y como se expresa en la
tabla 1.
Puede asociarse otro tipo de sntomas/signos como la hematuria, y como consecuencia de progresin de la enfermedad y de las complicaciones, los sntomas relacionados con la
aparicin de litiasis vesical, insuficiencia renal o la incontinencia paradjica16.
El cuestionario ms utilizado para la cuantificacin de los
sntomas es el IPSS, que contiene siete preguntas en relacin
con su clnica con cinco posibles respuestas, dependiendo de
la severidad de sus sntomas. La puntuacin final permite
clasificar a los pacientes segn la gravedad de sus sntomas,
considerando que de 0 a 7 puntos son leves, de 8 a 19 moderados y de 20 a 35 severos. Una pregunta aparte interroga
acerca de la interferencia de los sntomas en la calidad de
vida del sujeto (tabla 2)17-19.
De llenado

Evaluacin del paciente con hiperplasia


benigna de prstata
Existen tres guas de referencia como son la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la de la AEU (Asociacin

Europea de Urologa) y la de la AUA (Asociacin Americana


de Urologa), que presentan pequeas diferencias relacionadas
con las caractersticas de los pases a los que van dirigidas.
En todas se considera fundamental la historia clnica, con
detallada recogida de datos de antecedentes clnicos y sintomatologa, medicacin habitual, intervenciones quirrgicas,
etc. La exploracin fsica general destaca en la gua de la AEU,
la recomendacin obligada del tacto rectal para valorar el
volumen prosttico y excluir el cncer de prstata localmente avanzado.
Tambin se considera obligada la utilizacin del cuestionario de sntomas IPSS como herramienta de elevado inters,
pese a su incmoda operatividad clnica (tablas 3 y 4).
La analtica bsica de sangre y orina debe llevar asociada la
determinacin del PSA, cuyos valores pueden orientarnos a
descartar razonablemente una patologa neoplsica prosttica, pero tambin a definir criterios de progresin de la HBP
segn sus modificaciones.
Puede, opcionalmente, completarse el estudio de la patologa prosttica benigna con mtodos de imagen que informen de la morfologa, tamao y signos indirectos de repercusin funcional en el tracto urinario.
Entre ellas la ecografa constituye la prueba princeps. Las
definiciones anatmicas descritas por la ecografa facilitarn
tanto las concreciones del posible tratamiento farmacolgico
como la programacin y tipo de ciruga a realizar. Los estudios funcionales del tracto urinario inferior (urodinamia) no suelen constituir una prueba de rutina en la evaluacin de un
varn con HBP pero, en situaciones clnicas confusas, puede
ser un elemento de alto valor diagnstico (guas AUA y
EAU).

Tratamiento mdico
En la prctica clnica diaria, el sndrome prosttico que se
deriva de esta situacin fisiopatolgica sera, en definitiva, el
entramado y variable cortejo de sntomas miccionales presentes en estos enfermos, as como sus eventuales complicaciones
evolutivas tales como la progresin a sintomatologa grave, la
necesidad de tratamientos de carcter invasivo, la retencin
urinaria aguda, el desarrollo de litiasis vesical, la infeccin urinaria refractaria e incluso la aparicin de uropata y nefropata obstructivas con insuficiencia renal generadas por un compromiso obstructivo mecnico y/o funcional de origen
prosttico.
Los principios teraputicos que condicionan la decisin
clnica final en los pacientes con HBP sintomtica estn condicionados por los elementos titulares que la constituyen y
por su posibilidad de modulacin, interfiriendo bien con los
mecanismos de proliferacin y crecimiento tisular su capacidad o con el tono simptico mediado por la accin preferencial de los receptores alfa presentes en la glndula y en el
cuello vesical. La modulacin teraputica de ambos componentes definitivamente modificarn, en mayor o menor
cuanta, el grado de obstruccin al flujo urinario, el tamao
glandular y la intensidad de los sntomas miccionales14,20,21.
Las posibilidades de tratamiento farmacolgico y con
tcnicas mnimamente invasivas de la sintomatologa micMedicine. 2011;10(83):5628-41

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO


TABLA 2

Baremo internacional de sintomatologa prosttica (IPSSI)


Cuestionario IPSS

Ninguna

Menos de una vez


cada 5 veces

Menos de la mitad
de las veces

Alrededor de la
mitad de las veces

Ms de la mitad
de las veces

Casi siempre

Durante el ltimo mes con qu frecuencia


ha tenido la sensacin de no vaciar
completamente su vejiga al acabar de
orinar?

Durante el ltimo mes con qu frecuencia


ha tenido que orinar de nuevo menos de 2
horas despus de haberlo acabado de
hacer

Durante el ltimo mes con qu frecuencia


ha interrumpido y reanudado varias veces
el chorro mientras orinaba?

Durante el ltimo mes con qu frecuencia


ha tenido dificultad para retrasar o
aguantar las ganas de orinar

Durante el ltimo mes con qu frecuencia


ha tenido un chorro con menos fuerza de
lo habitual?

Durante el ltimo mes con qu frecuencia


ha tenido que esforzarse o apretar para
comenzar a orinar?

Ninguna

Una vez

Dos veces

Tres veces

Cuatro veces

Cinco veces o ms

Durante el ltimo mes cuntas veces ha


tenido que levantarse para orinar desde
que se acuesta por la noche hasta que se
levanta por la maana?
Baremo sintomtico total I-PSS (S) =

Si tuviera que pasar el resto de su vida


orinando como lo suele hacer ahora
cmo se sentira?
ndice de valoracin de calidad de vida (L) =

TABLA 3

Calidad de vida derivada de los sntomas urinarios


Encantado

Contento
satisfecho

Ms bien

Indiferente
insatisfecho

Ms bien

Mal

Muy mal

Resultados: menos de 7 leve, entre 7 y 19 moderado, ms de 19 severo.

cional del varn han experimentado en los ltimos aos una evolucin muy significativa, y esta
Tracto urinario inferior
circunstancia ha introducido moObstruccin
dificaciones sustanciales en el paBaja capacidad vesical
trn asistencial de esta patologa22-24. De todas ellas, la ms
Hbitos/dieta
relevante es la reconocida dismiDesrdenes del sueo
nucin del nmero de casos con
Ansiedad
Ingesta de lquidos
indicacin de ciruga ablativa
convencional y tambin los proPatologas sistmicas
gresos alcanzados en la identificaDiabetes
cin de aquellos elementos de la
Insuficiencia renal
historia clnica general del paInsuficiencia cardiaca
ciente que necesariamente deben
Edemas en los miembros
inferiores
implicarse en la decisin terapuDiurticos
tica final del tratamiento, sea cual
fuese (tabla 5).
La disminucin de las tasas de
indicacin del tratamiento quirrgico clsico de los pacientes
con HBP entre los aos 1988-1996 se situaba en Estados
Unidos en el 53% y contribuciones ms recientes demuestran la vigencia de esta estimacin a expensas de los tratamientos farmacolgicos y los relacionados con la aplicacin
de tcnicas mnimamente invasivas.
Esta informacin obviamente contrasta con las que estimaban necesarias, hasta en el 25% de los pacientes con edades superiores a los 50 aos, las actitudes quirrgicas clsicas
Diagnstico diferencial de
nicturia

5634

TABLA 4
de carcter ablativo como trataEvaluacin bsica del
miento inicial de eleccin en estos
paciente en la hiperplasia
pacientes.
benigna de prstata
Esta modificacin observada
Historia clnica
con respecto a la actitud terapuExploracin fsica
tica no es ajena a los avances que
Baremo internacional de
progresivamente se han incorposintomatologa prosttica
rado en relacin con la historia
Flujometra
natural de la enfermedad, y que
Estudio urodinmico
han permitido integrar el concepCalidad de vida
to progresin en un subgrupo de
Tamao prosttico (tacto rectal/
ecografa)
pacientes y que clnicamente en el
Antgeno especfico prosttico
estudio MTOPS, el ms extenso y
con mayor nmero de pacientes
efectuado en esta patologa, se relacion con el desarrollo a lo largo de la evolucin de empeoramiento de los sntomas miccionales, de retencin urinaria y con la eventual necesidad de
tener que establecer algn tipo de indicacin quirrgica para
el tratamiento de la enfermedad. La aparicin de incontinencia, infeccin urinaria o insuficiencia renal se mostraron, en
este estudio, irrelevantes al analizar las caractersticas del desarrollo de progresin clnica25,26.
Las consecuencias del tratamiento no ablativo convencional y, de manera ms concreta, la posibilidad de eleccin
teraputica farmacolgica para los pacientes con HPB sintomtica en los ltimos 15 aos no slo se increment significativamente sino que adems ha modificado de forma sustan-

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HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA


TABLA 5

cial el modelo asistencial de la


enfermedad.
Respecto a los factores implicados en la decisin teraputica
Observacin
final, es preciso destacar la trasTratamiento mdico
cendencia que posee el adecuarlos
Terapias mnimamente invasivas
a los objetivos planteados con
Reseccin transuretral de la
prstata/incisin transuretral
cada enfermo conforme a su siprosttica
tuacin clnica particular. En defiCiruga abierta
nitiva, reclamar la individualizacin del tratamiento del paciente
con HBP e intentar lograr siempre la modalidad ms eficiente.
La evaluacin de los resultados a partir de los parmetros
aportados por los estudios urodinmicos, as como la estimacin del grado de obstruccin posee reconocidas limitaciones cuando se interpretan tras la manipulacin farmacolgica
y se establecen habitualmente a partir de los datos aportados
por la flujometra libre y por la evaluacin del residuo postmiccional.
Los cambios observados en la puntuacin de sntomas se
cuantifican de una manera objetiva, utilizando la escala IPSS,
que es la ms utilizada en la investigacin clnica de la HBP.
Los ltimos parmetros incorporados a la evaluacin de
resultados en el tratamiento de la HBP incluyen variables
de incidencia baja como son, por un lado, la prevencin de
complicaciones tardas de la enfermedad la retencin urinaria aguda y crnica, la infeccin urinaria, la insuficiencia renal y la hematuria y por otro la necesidad de indicar algn
tipo de procedimiento quirrgico para tratar la enfermedad.
Adems, actualmente existen elementos de incorporacin
ms reciente que complican todava ms la decisin clnica, y
que refuerzan la trascendencia de la necesidad de elegir de
forma individualizada el tratamiento ms adecuado para cada
paciente de acuerdo con su edad en el momento del diagnstico, con la situacin clnica relativa al estado general de salud, con sus frecuentes comorbilidades y medicacin concomitante y finalmente con sus expectativas. Entre todos estos
elementos trascendentales para la decisin teraputica destacan la funcin sexual y la presencia de componentes del sndrome metablico en los pacientes con STUI atribuibles a
una patologa prosttica27.
En relacin con la funcin sexual, es imprescindible integrar evidencias cientficas que establecen un nexo entre ella
y la presencia de sntomas STUI. La trascendencia de esta
asociacin se desprende del hecho aceptado de que la funcin sexual representa una de las dimensiones de la salud ms
en alza de todas las que se relacionan con la calidad de vida
y bienestar social de la poblacin general; de tal forma que la
propia OMS define la salud sexual como un derecho humano
bsico que incluye la capacidad para disfrutar y controlar la
conducta sexual y la funcin reproductiva de acuerdo con
la tica social y personal.
El alcance socio-sanitario de esta asociacin es relevante,
porque la explicacin va mas all del simple argumento epidemiolgico del solapamiento con el factor edad presente en
ambas patologas, sino que adems incorpora mecanismos
patognicos comunes todava en fase de identificacin y en
los se estn alcanzando progresos relevantes.
Tratamiento de la
hiperplasia benigna de
prstata (opciones)

Esta doble implicacin patognica y clnica, con argumentos crecientes en los ltimos aos, es un ejemplo representativo de la modificacin en la demanda y modelo asistencial de estos pacientes, ya que no slo exige su identificacin
sino que adems adquiere todava mayor dimensin cuando
se analiza su repercusin en la decisin teraputica.
Los factores ms importantes para la decisin estn condicionados por las circunstancias individuales de cada paciente, la expresin de los sntomas y los criterios personales
del mdico responsable de la decisin.
Las guas clnicas de HBP ayudan, tras una correcta evaluacin, a optar por la observacin cuando los datos clnicos
subjetivos (ausencia de sntomas e IPSS en rango de normalidad) y objetivos aportan nicamente criterios de probabilidad histolgica de HBP y no objetivos, y cuando los objetivos teraputicos no son lo suficientemente slidos como para
plantear otros tratamientos28.

Bloqueadores de los receptores alfa


adrenrgicos
La opcin de tratamiento ms extendida en pacientes con
STUI atribuibles a HBP es la utilizacin de agentes bloqueadores de los receptores alfa adrenrgicos, a los que se les
reconoce eficacia clnica y seguridad aceptables (ISC 2001)
evidenciadas en ensayos clnicos adecuadamente diseados
en pacientes sintomticos y que no hayan desarrollado complicaciones derivadas de la propia HBP (tabla 6).
Mecanismo de accin
Las bases fisiopatolgicas para su utilizacin son slidas y
estn bien establecidas, su mecanismo de accin posibilita la
modificacin del tono de la musculatura lisa constitutiva de
la unidad funcional prostatovesical (componente dinmico
de la obstruccin) consiguiendo su relajacin mediante el
bloqueo de los receptores 1 adrenrgicos (subtipos -1A,
1B y 1D) que se hallan en el espesor y cpsula de la prstata,
en la base de la vejiga y en la zona proximal de la uretra. De
esta forma, se consigue un aumento del flujo urinario y una
mejora de los sntomas miccionales del aparato urinario inferior, predominantemente de carcter irritativo (fig. 6)29.
Clasificacin
Entre los bloqueadores alfa selectivos de los receptores 1
adrenrgicos disponibles en nuestro medio y que pueden
emplearse para el tratamiento de la sintomatologa miccional
se conocen la prazosina y, con mayor difusin, alfuzosina
(10 mg), doxazosina (4 y 8 mg), terazosina (2 y 5 mg), tamsulosina (0,4 mg) y silodosina (8 mg)30-32.

TABLA 6

Hiperplasia benigna de prstata


Tratamiento mdico
Bloqueadores alfa adrenrgicos

Tono muscular

5 ARI

Crecimiento de la glndula

5 ARI: inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa.


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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO

Receptores -1-d

Receptores -1-a

Fig. 6. Distribucin de receptores adrenrgicos en prstata, cuello vesical y


vejiga.

lacin, sobre la astenia o su comportamiento en relacin con


determinadas interacciones farmacolgicas. Estos aspectos
pueden ser relevantes para la eleccin de uno u otro frmaco33-35 (fig. 6).
La selectividad farmacolgica por receptores alfa en el
tracto urinario inferior es otro de los aspectos a considerar
en la seleccin del frmaco. As tamsulosina y silodosina manifiestan una selectividad especial entre los diferentes subtipos de receptores 1 adrenrgicos. Tamsulosina bloquea los
receptores -1A y -1D mediante una elevada afinidad. Silodosina tiene mucha mayor afinidad por los -1A comparado con los -1D y B. Tanto tamsulosina como silodosina
mejoran los STUI cuando se comparan con placebo. A causa
de su selectividad los efectos vasodilatadores de ambos frmacos son limitados, siendo este similar al placebo en el caso
de silodosina. Se constituye este ltimo frmaco de eleccin
en pacientes con tendencia a la hipotensin o con trastornos
cardiovasculares.

Inhibidores de la 5 alfa reductasa


La selectividad de estos frmacos respecto a los receptores adrenrgicos es como sigue: doxazosina 1a = 1d = 1b;
terazosina 1a = 1d = 1b; alfuzosina 1a = 1d = 1b;
tamsulosina 1a = 1d > 1b y silodosina 1a > 1d > 1b
Eficacia clnica
Desde el punto de vista de la eficacia clnica de estas molculas, se admite que las diferencias entre ellas son poco relevantes tanto en relacin con la mejora sintomtica (estimada de
3 a 6 puntos) como con las modificaciones observadas en el
flujo urinario en relacin con los agentes bloqueadores alfa.
Una de sus ventajas, desde el punto de vista teraputico, deriva de su amplia disponibilidad y de su rapidez de accin; por
contra, su efecto sobre el tamao prosttico es poco relevante,
al menos en lo que a su traduccin clnica se refiere.
Esta circunstancia y la ausencia de influencia sobre el
PSA y los parmetros urodinmicos permiten afirmar que no
influyen de forma significativa en la historia natural de la
enfermedad.
La duracin del efecto tras el tratamiento con agentes
bloqueadores alfa es, en general, el aspecto metodolgicamente ms difcil de evaluar en su desarrollo clnico, ya que
los datos disponibles provienen, en muchos casos, de estudios de extensin abierta tras oportunas aleatorizaciones
mantenidas por tiempos variables de 1, 3 y 6 meses y casi
nunca por perodos superiores a 12 meses.
Con el paso de los aos y la adquisicin de ms experiencia tras su utilizacin en la prctica clnica diaria, el desarrollo de estos frmacos se ha consolidado y se han incorporando avances significativos tanto en su caracterizacin funcional
como en la identificacin de su distribucin en todo el organismo. Esta circunstancia permite especular con la posibilidad de sealar diferencias entre ellos, sobre todo en la aparicin de efectos adversos que ayudaran a definir mejor sus
indicaciones. Algunos de estos efectos adversos o farmacolgicos podran establecer diferencias entre estos frmacos
como, por ejemplo, ocurrira si se tuviese en cuenta el efecto
sobre la funcin sexual, en concreto el dominio de la eyacu5636

La otra opcin teraputica de carcter farmacolgico se basa


en la utilizacin de los agentes inhibidores de la enzima 5 alfa
reductasa (5 ARI) a los que s se les reconoce la capacidad de
modificar la historia natural de la enfermedad36,37.
Mecanismo de accin
Estos frmacos tambin poseen bases fisiopatolgicas muy
slidas para su utilizacin, ya que actan especficamente inhibiendo la accin de las dos isoenzimas del 5 ARI, la tipo I
y la tipo II, cuya funcin es convertir la testosterona en una
hormona ms activa a nivel prosttico, al tener mayor afinidad por el receptor andrognico prosttico, la denominada
DHT. Estos frmacos bloquean la conversin de la principal
hormona andrognica masculina esteroidea, la testosterona a
dihidrotestosterona a nivel celular.
La disminucin de los niveles de DHT en la prstata
aporta beneficio por la eventual disminucin, ms o menos
manifiesta, del volumen prosttico (componente esttico de la
obstruccin), secundariamente alivian los sntomas miccionales (predominantemente obstructivos) y disminuyen el riesgo
de complicaciones a largo plazo de la enfermedad (fig. 7).
Actualmente se admite para el 5 ARI indicacin teraputica en los pacientes con sntomas miccionales moderados o
severos atribuibles a HBP, y se consideran frmacos de primera lnea por la seguridad y eficacia demostrada sobre los
sntomas y la prevencin de complicaciones. Se trata, por
tanto, de frmacos cuyo principal mecanismo de accin es
fundamentalmente hormonal, y actualmente se dispone de
dos molculas bajo esta denominacin, finasterida y dutasterida38.
Finasterida
Finasterida fue el primer 5 ARI disponible y, por tanto, el de
utilizacin ms extendida desde el principio de los 90. Ejerce
una accin selectiva, ya que acta por inhibicin de la 5
reductasa tipo II. Su aplicacin clnica est avalada por mltiples estudios de adecuado diseo (multicntricos, aleatori-

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HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA

Testosterona circulantey DHT

5R (1,2)
Receptor
andrognico
Testosterona

DHT

Citoplasma
Ncleo
Transcripcin
Co-represores
Co-activadores
ARE

PSA
Proliferacin
Apoptpsis

Clula epitelial prosttica


Fig. 7. Papel de la 5 alfa reductasa y la dihidrotestosterona en el crecimiento
prosttico. ARE: receptor andrognico; DHT: dihidrotestosterona; PSA: antgeno especfico prosttico

zados, doble ciego y controlados con placebo) llevados a cabo


con un elevado nmero de pacientes y con seguimientos medios prolongados de incluso 4,5 aos. En los estudios de finasterida en la modalidad de monoterapia los resultados ms
representativos destacan la eficacia y seguridad teraputica
mantenida a largo plazo en relacin con la disminucin del
volumen glandular del compartimento epitelial (estimado
entre el 15-30%), as como la repercusin favorable en trminos de disminucin de la tasa de aparicin de complicaciones clnicas relacionadas con la progresin de la HBP. A lo
largo del tratamiento tambin se modifican los niveles del
PSA, disminuyndolo un 50%; de tal forma que se acepta su
capacidad para modificar la historia natural de la enfermedad.
La mayora de las recomendaciones establecidas en las
guas de prctica clnica recomiendan su utilizacin preferente en los casos en los que se disponga de pruebas diagnsticas que pongan de manifiesto el aumento del tamao
glandular, siendo el tamao de referencia en los estudios
que avalan esta informacin de 30-40 cc. Los efectos adversos que se producen con finasterida ocurren en una proporcin baja de pacientes estimada en 2-3,5% de los casos y
afectan, principalmente, a la funcin sexual y concretamente a los dominios de la libido y de la capacidad erctil, disminuyendo ambos parmetros, as como el volumen del
eyaculado.
Dutasterida
Dutasterida, 5 ARI de incorporacin ms reciente, inhibe las
isoenzimas tipo I y tipo II de la 5 reductasa, atribuyndosele, por tanto, un mecanismo de accin denominado dual.
Diferente al de finasterida, adems posee una vida media significativamente mayor de 5 semanas frente a 8 horas.

Sin embargo, en la prctica clnica diaria el beneficio clnico aportado por ambos frmacos es similar cuando se comparan a largo plazo, ms de 24 meses. Anlisis agrupados de
tres ensayos clnicos llevados a cabo con este frmaco demostraron su eficacia y seguridad en el tratamiento de la
HPB puestas de manifiesto a los dos aos de seguimiento
frente a placebo y posteriormente en estudios de extensin
abierta.
La gran contribucin de los 5 ARI en el tratamiento de
la HBP, en contraposicin a los bloqueadores alfa, proviene
de las experiencias tras largos perodos de tratamiento, demostrando su capacidad de modificar la historia de la enfermedad a partir de la disminucin significativa del riesgo tanto de retencin urinaria como de tratamiento quirrgico
(discretamente superior al 50%).

Fitoterapia
Las evidencias cientficas para la seleccin de agentes fitoterpicos son limitadas en cuanto a sus mecanismos de accin,
a pesar de su extensa utilizacin en Europa y su progresivo
incremento en Estados Unidos. Los productos ms comunes
son los que proceden de Serenoa repens, Pygeum africanum,
Cucurbita pepo o productos de diversas combinaciones, pero
la variabilidad en sus componentes es excesiva.
El desarrollo clnico de estos productos naturales es insuficiente desde una perspectiva metodolgica, en base, sobre todo, a la extensin, brazo comparativo y nmero de
pacientes incluidos en los estudios. En algunos de ellos, se
han descrito mejoras sintomticas, pero para su correcta
evaluacin existen excelentes revisiones como el metaanlisis
sobre 18 ensayos de la organizacin Cochrane.
En general, ningn agente fitoterpico ha demostrado
una significativa reduccin del tamao prosttico y ningn
ensayo ha probado una disminucin de la obstruccin vesical
o de la progresin de la enfermedad.

Terapia de combinacin
El estudio MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) de 2003, diseado para evaluar la posible prevencin de
la progresin de la enfermedad, introdujo resultados interesantes en relacin tanto con su evolucin espontnea (brazo
placebo) como con la monoterapia con frmacos bloqueadores alfa y 5 ARI y como novedad en investigacin clnica
con la asociacin de ambos, en lo que se da en llamar terapia
de combinacin. Terapia de combinacin es el trmino de
eleccin para definir la asociacin farmacolgica de un agente bloqueador alfa selectivo con un inhibidor de la enzima
5 reductasa en el tratamiento de las formas sintomticas de
la enfermedad. Surge como consecuencia de la complementariedad del efecto teraputico de ambos frmacos que poseen un reconocido beneficio clnico cuando se utilizan en la
modalidad de monoterapia y, adems, con adecuado perfil de
seguridad. Actualmente existe una valiosa informacin cientfica procedente de estudios como son el PLESS, MTOPS,
y otros, que permite establecer que los niveles basales de PSA y
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO

el volumen prosttico al inicio del tratamiento son fuertes predictores de la evolucin ulterior de la enfermedad. La presencia de
inflamacin en la glndula prosttica, como se desprende
de un subestudio del MTOPS, tambin adquiere protagonismo creciente37-39. Otro estudio ms reciente con terapia de
combinacin, el COMBAT, demostr que este es superior a
la monoterapia respecto a la reduccin de sntomas, en la
mejora del flujo mximo y reduciendo el riesgo de retencin
urinaria, as como la necesidad de ciruga, en el seguimiento
a largo plazo. El estudio COMBAT, a diferencia del MTOPS,
incluy a varones con sntomas severos y, por tanto, con un
alto riesgo de progresin. El anlisis a dos aos mostr la
persistencia de la mejora clnica de la terapia de combinacin comparada con la monoterapia con dutasteride o con
tamsulosina. Segn las guas clnicas de la AUA y EAU este
tratamiento presenta un nivel de evidencia 1 y grado de recomendacin A40.
Definitivamente, los algoritmos de decisin clnica y las
recomendaciones institucionales de mltiples agencias de
tecnologa y asociaciones profesionales para el tratamiento
farmacolgico de la HBP sintomtica permanecen en constante revisin, lejos de evolucionar hacia planteamientos definitivos deben ser permanentemente revisados, como ponen
de manifiesto las guas clnicas de la asociacin europea y
americana de urologa.
La utilizacin de frmacos para la vejiga hiperactiva,
como los antimuscarnicos, en el paciente con HBP y sntomas predominantemente irritativos constituye una opcin
ampliamente contrastada de seguridad y eficacia, cada vez
ms utilizados en la clnica41.
Los sntomas del tracto urinario inferior son muy comunes en varones maduros, y muy frecuentemente son causados
por la hiperplasia prosttica. Diversos frmacos, que han sido
descritos previamente, constituyen el tratamiento mdico de
los STUIS/HBP incluyendo bloqueadores alfa, 5 ARI, antimuscarnicos, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5 I) y
diversas terapias de combinacin.
La justificacin para el uso de frmacos anticolinrgicos
en la HBP se basa en la sintomatologa de la vejiga hiperactiva, que es muy usual. Estos sntomas se atribuyen a la hiperactividad del detrusor, que puede ser inducida por la obstruccin del flujo urinario de vaciado (fig. 8).
No existe una justificacin clnica suficiente para el uso
de los PDE5 I, pero parece que estos frmacos pueden modificar los STUIS por medio de la va del xido ntrico (NO).
El sistema NO/cGMP (guanosina monofosfato cclico) tiene
un efecto inhibitorio en el tracto urinario inferior. Algunos
estudios de dosis continuada de sildenafilo y tadalafilo han
mostrado una mejora del IPSS, aunque no del flujo urinario.
Quiz estudios futuros de optimizacin de frmacos y dosis
puedan aportar nuevas terapias eficaces en el manejo de la
HBP.

Tratamiento quirrgico
El abordaje quirrgico de la HBP implica la eliminacin
(exresis o destruccin) de tejido prosttico o incisin en la
prstata o cuello vesicoprosttico, que modifique de algn
5638

Algoritmo teraputico en tratamiento mdico de HBP

IPSS < 8

IPSS > 7

Ninguna o poca
incomodidad

Vigilancia
expectante

Moderada o severa
incomodidad

Prstata < 30 ml
PSA < 1,5 ng/ml

Prstata > 30 ml
PSA > 1,5 ng/ml

Bloqueante
adrenrgico

5- ARI
Bloqueante
adrenrgico o
Combinacin

Fig. 8. Algoritmo teraputico en el tratamiento de la hiperplasia benigna de


prstata. IPSS: Internacional Prostate Symptom Score; PSA: antgeno especfico prosttico.

modo el volumen prosttico, su morfologa o su relacin con


el mecanismo de la miccin.
La reseccin transuretral de la prstata (RTUP), la incisin
transuretral y la prostatectoma simple abierta constituyen las
opciones quirrgicas convencionales, y en el momento actual la
RTUP est establecida como la terapia quirrgica con la que comparar los resultados de las nuevas tecnologas o patrn oro42-48.

Indicaciones
La indicacin ms frecuente para el tratamiento quirrgico
es la existencia de STUI refractarios a tratamiento farmacolgico, y se sigue de aquellas complicaciones importantes de
la HBP: retencin urinaria permanente o recurrente, hematuria refractaria a tratamiento farmacolgico, insuficiencia
renal o litiasis vesical y la uropata obstructiva supra y/o infravesical de origen en HBP.

Tcnicas
El objetivo del tratamiento quirrgico es la correccin de
las alteraciones fisiopatolgicas que condicionan la obstruccin del cuello vesicoprosttico para la evacuacin de la
orina vesical, disminuir sus posibles consecuencias y mejorar la calidad de vida del paciente. La profilaxis antibitica
debe ser preceptiva para la realizacin de la ciruga prosttica en todos aquellos pacientes con elevado riesgo de infecciones o bacteriemia (diabticos, portadores de prtesis,
portadores de catter uretral permanente, etc.). La ciruga
endoscpica clsica o RTUP debe ser precedida siempre de
una adecuada uretrocistoscopia para evaluar adecuadamente la uretra, la morfologa y tamao de la prstata, as como

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HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA

la accesibilidad endoscpica a la reseccin y la cavidad


vesical.
Reseccin transuretral prosttica
Una vez anestesiado el paciente, se le coloca en posicin de
litotoma, y tras la limpieza/desinfeccin de los genitales, se
introduce en la uretra el resectoscopio y se inicia la intervencin.
La perfusin transuretral permanente con una solucin
habitualmente isotnica irrigadora (glicina 1,5% o sorbitol)
a temperatura corporal, permite la visualizacin de los lbulos prostticos y la reseccin de la masa adenomatosa o hiperplsica, respetando la pseudocpsula prosttica, y extendindose craneocaudalmente desde el cuello vesicoprosttico
al veru montanum. La hemostasia cuidadosa y la extraccin de
los fragmentos resecados son el paso previo a la instauracin
de un catter de drenaje transitorio.
Las complicaciones precoces ms frecuentes de esta tcnica son la
hematuria y el llamado sndrome post-RTUP (2%), consistente
en la elevada absorcin al torrente sanguneo de solucin de
irrigacin, con la consecuente hiponatremia, hiperamoniemia, edema cerebral, etc. La limitacin del tiempo de reseccin, que nunca debe ser superior a 90 minutos y el cuidadoso control endoscpico de los vasos venosos de la prstata
previenen esta grave complicacin. La modificacin tcnica
mediante utilizacin de un resector bipolar reduce estas
complicaciones y limitaciones al utilizar suero fisiolgico y
poder prolongarse en el tiempo. Segn las guas clnicas de
la AUA y AEU este tratamiento presenta un nivel de evidencia 2 y grado de recomendacin B.
La estenosis de uretra posterior a la ciruga (5%), la incontinencia urinaria (1,8%), la disfuncin erctil (6,5%) y la
eyaculacin retrgrada (75%) son las secuelas tardas ms
relevantes de esta tcnica.
Dos modificaciones de esta tcnica son, por un lado, la
utilizacin de energa bipolar que parece reducir las prdidas
hemticas durante la ciruga y, por otro, la electrovaporizacin que utiliza un asa con roller ball que consigue una destruccin de tejido y un mejor control hemosttico que la
reseccin pura.
Incisin transuretral prosttica
La incisin transuretral prosttica (ITUP) constituye una
opcin teraputica en pacientes con volmenes glandulares
menores de 30 gramos, en los que el componente estromal
induce obstruccin dinmica al flujo urinario. Esta tcnica
consiste en una incisin profunda en el tejido prosttico realizada desde el cuello vesicoprosttico hasta el veru montanum, profundizando hasta la pseudocpsula prosttica.
Se suele reservar para pacientes jvenes que desean preservar
la eyaculacin antergrada.
Prostatectoma simple abierta o adenomectoma retro o
suprapbica
Fue la tcnica inicial de tratamiento quirrgico de la HBP
hasta la generalizacin de la RTUP. No obstante, sigue manteniendo indicaciones precisas, como el gran volumen prosttico (mayor de 80 g), la existencia de patologas concomitantes como la litiasis vesical mltiple. Se procede a realizar

una incisin suprapbica y a travs de un acceso extraperitoneal se accede a la cara anterior de la vejiga y a la prstata.
Cuando se realiza un acceso retropbico se practica un incisin transversa a la cpsula prosttica, y se libera, a travs de
un plano de clivaje, el tejido hiperplsico, a lo que se denomina enucleacin. Si se pretende hacer un acceso suprapbico, debe abrirse la cara anterior de la vejiga, y a travs de una
incisin en la mucosa del cuello se libera el crecimiento adenomatoso o hiperplsico de la prstata que se extrae cuidadosamente. Como en la ciruga transuretral, la hemostasia
del lecho prosttico en la prostatectoma abierta constituye
un elemento esencial en el objetivo final de la ciruga. Igualmente, se suele mantener, de forma transitoria, un catter
uretrovesical de drenaje45,46.

Manejo mnimamente invasivo de la hiperplasia


benigna de la prstata
Durante las ltimas dcadas, el desarrollo de nuevas tecnologas y, ms especialmente, diversas fuentes de energa,
han permitido el progreso de tratamientos alternativos de
la HBP. La perspectiva desde la que debe interpretarse la
aparicin de nuevas tcnicas quirrgicas se basa en las diferentes definiciones de hiperplasia prosttica, pues todas
ellas enfocan su eficacia en la mejora sintomtica y modificacin de la fisiopatologa de la uropata obstructiva, y no
en sus bases etiolgicas. Para considerar una terapia como
mnima invasiva y eficaz en la solucin de la patologa de la
HBP debe cumplir unos mnimos requisitos. En ellos deben incluirse la ausencia de complicaciones inmediatas,
postoperatorio cmodo, sin hematuria y requerimientos
mnimos de analgesia, estancia hospitalaria menor que en la
ciruga convencional, mejora subjetiva y objetiva de los
sntomas, as como demostracin por imgenes de destruccin tisular.
Terapias basadas en el lser
El KTP-lser (potassium titanyl phosphate) propone una vaporizacin tisular de la prstata, con una marcada accin
superficial con formacin de burbujas y una mnima difusin de calor y coagulacin en los tejidos profundos, ms
all de los 2 mm de profundidad. Por otra parte, con esa
longitud de onda se produce una absorcin mxima de
energa por parte de la hemoglobina, lo que se conoce como
fotoselectividad, producindose la vaporizacin con ablacin del tejido adenomatoso de forma inmediata. Su principal ventaja respecto a la RTU de prstata es la casi ausencia
de sangrado y la inexistencia de sndrome de reabsorcin
postRTU. Estas caractersticas le convierten en una excelente alternativa para pacientes con volmenes prostticos
menores de 80 g, dada la necesidad de mayor tiempo de
ciruga, pero especialmente indicado en pacientes de elevado riesgo quirrgico.
El Holmium lser presenta caractersticas similares al
KTP, permitiendo aisladamente o en combinacin con el
Neodinium Yag no slo la ablacin-vaporizacin prosttica,
sino tambin la enucleacin del adenoma, lo que permite eliminar prstatas de mayor volumen, y adems tratar simultMedicine. 2011;10(83):5628-41

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO

neamente complicaciones de la HBP como la litiasis vesical47,48.


En resumen, el tratamiento de ablacin y/o enucleacin
de la prstata con lser constituye ya una realidad alternativa
a la ciruga convencional de la HBP49-56.
Ultrasonidos focalizados de alta intensidad
Esta tcnica consigue necrosis de coagulacin en el tejido
prosttico al obtener temperaturas locales entre 60 y 100 C,
limitando su accin a la prstata sin daar la pared rectal.
Sin embargo, su elevado coste y compleja tecnologa constituyen una limitacin actual que slo podra ser salvada por
una optimizacin y perfeccionamiento del mismo.
Ablacin tisular por aguja
La ablacin tisular por aguja (Transurethral needle ablation
[TUNA]) utiliza radiofrecuencia de bajo nivel (4 a-15 W)
mediante agujas. Puede realizarse bajo anestesia intrauretral
y sedacin ligera, consiguiendo una buena tolerancia.
Termoterapia transuretral
Utilizando los principios de la hipertermia, la termoterapia
transuretral (TUMT [TransUrethral Microwave Thermotherapy]) consigue temperaturas hsticas entre 45 y 55 C a travs
de la gnesis de microondas en el tejido prosttico por va
transuretral. La elevada temperatura exige un automatizado
mecanismo de refrigeracin asistido por ordenador para minimizar las lesiones rectales y vesicales. Esta temperatura
provoca cambios evidentes por necrosis e infarto del tejido
prosttico periuretral, alterando definitivamente los receptores adrenrgicos existentes a ese nivel. La TUMT incumple algunos criterios de tcnica mnimamente invasiva, pues
suele conllevar un postoperatorio algo prolongado, con requerimientos de catter uretral durante mes o mes y medio,
y las series descritas tienen un elevado ndice de reintervenciones.
Debera limitarse su uso a pacientes con la imposibilidad
tcnica de realizar otra terapia quirrgica.
Terapias fsicas alternativas
Las limitaciones fsicas del paciente, el elevado riesgo quirrgico, la esperable corta expectativa vital o la decisin del propio paciente, exige disponer de dispositivos alternativos que
mejoren clnicamente la sintomatologa ocasionada por la
HBP. Entre ellos se encuentran distintos tipos de stent intrauretrales temporales o permanentes, siendo los ms utilizados la prtesis o stent temporal de Fabian o el Wallstent
permanente. Las complicaciones de ambos a largo plazo limitan su utilizacin en pacientes convencionales. La utilizacin de stents termorreactivos o termosensibles ha optimizado y favorecido su uso en los ltimos aos.
La dilatacin con baln de la uretra prosttica en el tratamiento de la HBP se encuentra en desuso por su escasa
relacin costo/beneficio y la transitoriedad y limitacin de la
mejora en los parmetros subjetivos y objetivos obtenidos.
Su nico punto favorable sera su fcil aplicabilidad, la no
necesidad de anestesia, el poder realizarse de forma ambulatoria y la mnima morbilidad. Realmente no puede considerarse una alternativa eficaz a la ciruga.
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Bibliografa

r Importante rr Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
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