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Infothcs Informação c Tcsauro

R139

Ramirez, Heloísa Helena Aragão e, Org.; A.ssadi, Tatiana Carvalho, Org.; Dunker, Christian Ingo Lenz, Org.

A pele como litoral: fenômeno psicossomático e psicanálise./ Organi zação de Heloísa Helena Aragão e Ramirez, Tatiana Carvalho Assa di e Christian Ingo Lenz Dunker. - São

Paulo: Annablume , 20 I!.(Coleção Ato Psicanalítico) 270 p. ; 16 x 23 em.

Rede de Pesquisa e Clínica em Psi coSJomátíca . Projeto "Aspectos psicológz'cos

com vítiligo e psoríase"

ISBN 978-85-391-0219-8

do paciente

!.Psicologia Clínica. 2.Corpo. 2. Estética Corporal. 3. Marca Corporal. 4. Altera ção Corporal. 5. Dermatologia. 6. Psicanálise. L Título . I!. Ramir ez, Heloísa Helena Aragão e, Organizadora. Ill. A.ssadi, Tatiana Carvalho, Organizadora. IV. Dunker, Christian lngo

Lens, Organizador.

CDU

CDD

159.9

150.13

Catalogação elabor ada por Wanda Lucia Schmidt - CRB-8-1922

A PELE COMO LITORAL: FENÔMENO PSICOSSOMÁTICO E PSICANÁLISE

Coordenação deprodução: Ivan Antunes

Produção: Rai Lopes - Paginação

Revisão:

Capa:

Anna Turriani

Carlos Clémen

Finalização: Vinfcius Viana

CONSELHO EDITORIAL Eduardo Pefiuela Cafiizal

Norval BaitelloJunior

Maria Odila Leite da Silva Dias

Celia Maria Marinho de Azevedo

Gustavo Bernardo Krause

Maria de Lourd es Sekeff (in memoriam) Pedro Roberto Jacobi Lucrécia D'Aléssio Ferrara

I a edição: março de 20 11

©Heloísa Helena Aragão e Ram.irez,Tatiana Carvalho Assad i e Christian Ingo Lenz Dunker

ANNABLUME editora . comunicação Rua M.M.D.C., 217. Butantã 05510-021. São Paulo. SP. Brasil Te!. e Fax. (011) 3812-6764- Televendas 3031-1754

www.annablume .com.br

INTRODUÇÃO

HISTÓRIA DE UMA INTERVENÇÃO

PSICANALÍTICA EM SERVIÇOS DE

DERMATOLOGIA DE SÃO PAULO

PSICANALÍTICA EM SERVIÇOS DE DERMATOLOGIA DE SÃO PAULO HELOÍSA HELENA ARAGÃO E RAMIREZ, CHRISTIAN INGO LENZ

HELOÍSA HELENA ARAGÃO

E RAMIREZ, CHRISTIAN

INGO LENZ

DUNKER,

DANIELE

SANCHES, LOLA

STELLA

ANDRADE, RODRIGO

PACHECO,

FERRARETTO, TATIANA CARVALHO ASSADI\ ELIANA

MACHADO

FIGUEIREDO,

SANDRA TOLENTINO

VANESSA MURACA

E

INÍCIO DE UMA EXPERI NCIA

F

REUD, EM SUA CONFERÊNCIA LINHAS DE PROGRESSO NA TERAPIA

psicanalítica (1919), fez algumas considerações a respeito de

uma possível extensão da psicanálise àqueles que não podiam dela se beneficiar. Disse que chegaria um tempo em que através de um "tipo de organização" a psicanálise poderia oferecer tratamento gratuito a uma considerável massa da população. Diante disso o psicanalista se defrontaria "com a tarefa de adaptar a nossa técnica às novas condições" (Ibid., p. 21O).

Apesar dos limites que as instituições nos impõem, principalmente no que se refere às questões de tempo, espaço e pagamento, é sempre possível estabelecer um trabalho de escuta psicanalítica, com outro "tipo de organização", como Freud já

1. Os co-autores deste texto, Eliana Machado Fibrueiredo, Sandra Tolentino e Vanessa Muraca, participaram especificamente da discussão e do contexto da Rede em Mogi das Cruzes, sob a coordenação de Tatiana Carvalho Assadi e Heloísa Ramirez.

e do contexto da Rede em Mogi das Cruzes, sob a coordenação de Tatiana Carvalho Assadi
previra em seu tempo, mas com a mesma possibilidade de subjetivação. Assim tomando como desafio

previra em seu tempo, mas com a mesma possibilidade de subjetivação. Assim tomando como desafio uma clínica que provoca até mesmo o saber médico colocando-o numa situação absolu- tamente peculiar ante sua especificidade- tal como acontece na psicanálise - foi que resolvemos pesquisar e refletir sobre a experiência da clínica no atendimento ao paciente com afecções dermatológicas, tidas como "doenças psicossomáticas". Nossa experiência se inicia no âmbito informal de conversas com dermatologistas no qual aparece uma narrativa do seguinte tipo:

Nossos pacientes não melhoram tanto quanto poderiam, pois não se dedicam ao tratamento. Esta falta de ' 1 força de vontade" para aderir ao tratamento se complica ainda mais porque as doenças na pele facihnente geram vergonha, discriminação e preconceitos, tanto do próprio paciente com relação a si, quanto dos outros. Além disso, as pioras e melhoras que encontramos nestas doenças parecem ter alguma relação com 'aspectos psicológicos'. Eles se deprimem, reduzem sua auto- estima, brigam conosco porque não melhoram, procuram tratamentos mágicos, bebem demais, não seguem reco- mendações simples sobre uso dos medicamentos .Além disso, tais pacientes têm um jeito estranho: às vezes eles falam muito de si, contam suas histórias, se ligam aos dermatologistas, mas quando dizemos 'que tal procurar w;n psicólogo?', a resposta

é quase sempre um prolongamento das dificuldades que já encontramos na esfera do tratamento médico. Qualquer um percebe, quando começa a levantar o histórico da psoríase ou

do vitiligo, naquele paciente, que ele deveria ir a um psicólogo , mas por outro lado, não sabemos dizer exatamente nem por que e nem para que ele deve fazê-lo.

Neste relato encontramos questionamentos clínicos diferentes e combinados. Há o problema claro e distinto de "aderência ao tratamento". Problema, aliás, que não foi indiferente ao início da psicanálise. Foi perguntando por que alguém não faz o que deve para "melhorar" que a noção de resistência se apresentou à

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Freud. Em seguida há o contexto interveniente da transferência presente na relação de fala e confiança que os dermatologistas relatam na relação com os pacientes. Existiam ainda as misteriosas relações causais entre estados psicológicos e afecções dermatológicas. Haveria ilações etiológicas possíveis? Há uma relação entre diagnóstico dermatológico e diagnóstico psicanalítico? Que relação haveria entre as peculiaridades da constituição datransferência (ou deseufracasso) nestes pacientes ea metapsicologia da corporeidade em psicanálise? Muito se fala sobre a entrada e as condições pelas quais a psicanálise pode participar das instituições de saúde. O trabalho desenvolvido no âmbito do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP nos parece uma referência neste quesito (Moretto Tourinho, 2003). Examinando as diferentes modalidades de inserção, as diversas formas e âmbitos no qual a presença de psicanalistas em hospitais vem crescendo nos últimos vinte anos no Brasil, verificamos que há alguns traços recorrentes nas experiências bem sucedidas:

(a) elas não se formam a partir de deliberações verticais,

burocraticamente definidas, mas sempre acompanha contingencialmente o sentido das políticas públicas para uma determinada área ou problema a partir de um grupo

específico de pessoas envolvidas, segu ndo regras de reconhecimento que lhes são próprias . A contingência que reserva ou propicia um conjunto de encontros presume um grau de liberdade para a organização prática, para a formação da equipe clínica, para a cooperação entre os envolvidos;

(b) elas não prosperam a partir de incentivos públicos

diretos ou de ordenamentos estratégicos impessoais, mas

da organização

local em torno de uma possibi lidade de

intervenção, de colaboração ou de trabalho. O âmbito do possível, dado pelos recursos humanos e desejantes realmente disponíveis, presume que o engajamento na tarefa envolve algum grau de deliberação voluntária diante da prática. A ação racional dirigida a fins claros e definidos à

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priori, nem sempre é a melhor forma de permitir que o possível de uma experiência
priori, nem sempre é a melhor forma de permitir que o possível de uma experiência

priori, nem sempre é a melhor forma de permitir que o

possível de uma experiência se desdobre em efetividade;

(c) elas não se consolidam sem o reconhecimento necessário

do que chamamos de soberania da clínica. Ou seja, as

afinidades eletivas, de natureza teórica, institucional e interdisciplinar submetem-se às exigências maiores de um discurso e de uma prática que é a clínica. A necessidade da clínica, não é uma necessidade biológica nem teológica, mas estrutural e ética. Tal prática é anterior e soberana inclusive com relação à suas subdivisões: médica, psicanalítica , psicológica, fonoaudiológica, e assim por diante. Na ausência das condições necessárias que

utenticamente esta prática o que se observa

justifiquem

regularmente é a emergência e substituição da clínica pelo exercício de um poder, nas suas formas mais degradadas; e

(d) elas não se transmitem sem que exista uma interpelação

de saber que reconheça o impossível que constitui todo projeto clínico . A impossibi lidade torna-se assim uma condição fundamental para que a impotência da prática reverta-se em reflexão e formalização de uma experiência que assim se exterioriza. Nesta medida o impossível é sempre a tarefa dos conceitos e estes presumem uma comunidade que sempre ultrapassa a experiência local em

curso.

Estes traços estavam disponíveis em nosso caso

Havia a

contingência de um encontro que reunia dermatologistas e psicanalistas fora de qualquer ordenamento institucional, apenas laços de amizade e bons encontros. Havia apossibilidade representada pela nomeação de uma demanda, nomeação que não vinha de um setor, de uma área ou de um departamento, mas do reconhecimento informal de uma insuficiência e da disposição a engajar-se nela. Havia ainda a clínica como necessidade e a necessidade da clínica, que colocava em jogo o interesse na problemática intrínseca da situação. Finalmente havia o desafio cognitivo, a aventura diante do impossível que não cessa de se inscreveremtodaexperiênciadesofrimento,equecarecedesaber.

Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou três psicanalistas em 2003
Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou três psicanalistas em 2003
Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou três psicanalistas em 2003
Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou três psicanalistas em 2003
Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou três psicanalistas em 2003
Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou três psicanalistas em 2003
Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou três psicanalistas em 2003
Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou três psicanalistas em 2003
Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou três psicanalistas em 2003
Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou três psicanalistas em 2003
Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou três psicanalistas em 2003

Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou três

psicanalistas em 2003 começa a participar de um serviço público

de dermatologia, junto com quatro ou cinco dermatologistas,

em um grande hospital de São Paulo. Semanalmente acompanham o funcionamento cotidiano de um serviço dermatológico. Sem qualquer vínculo formal ou institucional auxiliam nas atividades deste serviço sem mesmo se caracte- rizarem como "trabalhadores voluntários" . Sem qualquer remuneração ou provento, sem nenhuma garantia do que adviria desta experiência, apenas nos reuníamos em torno de uma problemática. Como qualquer experiência esta também se afigurava como uma aventura. Contudo, este cerceamento de que os envolvidos deviam extrair o máximo do que tínhamos diante de nós, e de que a experiência tinha que ser "interessante por si mesma", caso contrário cada qual podia abandoná-la a qualquer tempo, criou condições muito importantes para o que viria depois disso.

O PROJETO DE PESQUISA

Fato é que em um segundo tempo compreendemos a quantidade de injunções associativas e institucionais que estava em jogo nesta experiência . No contexto de discussão destas questões, práticas eteóricas, clínicas einstitucionais, formulamos

em 2004, o projeto de pesquisa: Aspectos psicológicos dopaciente

com vitiligo e psoríase, elaborado e aplicado no âmbito do

Laboratório de Teoria Social, Filosofia e Psicanálise (Latesfip- USP) em cooperação com o Instituto da Pele (UNIFESP), representada pela Prof. Dra. Valéria Pétri, e com o Fórum do Campo Lacaniano - São Paulo, cujo pesquisador responsável é o Prof. Dr. Christian Ingo Lenz Dunker (Instituto de Psicologia

da USP) e como coordenadora a psicanalista Heloísa Helena

Aragão eRamirez. Aqui surgiram dificuldades para "fazer caber"

a experiência, em sua multiplicidade, nas aspirações de

racionalização que sua continuidade de crescimento exigiam.

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Ponderemos retrospectivamente a heterogeneidade envolvida: três ou quatro universidades; dois departamentos (psicologia e

Ponderemos retrospectivamente a heterogeneidade envolvida:

três ou quatro universidades; dois departamentos (psicologia e medicina); instituições universitárias, com fins de ensino, extensão e pesquisa e instituição psicanalítica, com fins de formação; professores, mas também doutorandos, mestrandos, graduandos; profissionais (médicos e não médicos); psicólogos, psicotera - peutas e psicanalistas. Ademais e, sobretudo: pacientes. Como dissemos anteriormente o movimento inicial para a implantação do projeto partiu das indagações de alguns médicos sobre a aderência do paciente ao tratamento proposto. Não é fácil compreender, já que o êxito ou não dos resultados obtidos depende da adesão e da relação do paciente com o tratamento, o fato de o doente ir ao médico, receber ou adquirir toda a medicação prescrita e não seguir a orientação recomendada. Há algo aí que se apresenta como falha, que escapa ao saber e que se apresentava como questão para a equipe médica. Em segundo lugar, nos deparamos com uma expectativa de que com a entrada do atendimento psicológico como parte do tratamento, algo do sofrimento psíquico do paciente, causado pelas reverberações do impacto das lesões de pele no laço social, pudesse ser minimizado. Desde tempos remotos o valor estético do corpo interfere de forma significativa na integração social. Nesta medida, a psoríase e o vitiligo estão, inevitavelmente, ligados por sua presença marcante à estética corporal, principalmente por interferir no principal divisor do sujeito com o mundo: a pele. As marcas cutâneas certamente carregam consigo marcas psíquicas e juntas inibem e dificultam o laço social levando o sujeito, por vezes, ao isolamento e a auto ou hetero segregação. Por outro lado, não se pode negar o mérito da transferência estabelecida a priori pela psicologia enquanto ciência dos fatos psíquicos, que por extensão atribui ao psicólogo, imagina- riamente, um saber em relação ao sofrimento do outro, como um dos fatores que contribuiu significativamente para a viabilidade da implantação desse Projeto. É notória a predisposição que o paciente tem de conferir a aptidão particular

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do psicólogo na revelação e compreensão de sua doença. Posição veiculada pela mídia, ou até mesmo pelo médico que, no lugar daquele que é suposto saber, indica o tratamento. Desde o início a proposta de trabalho na instituição é de

oferecer ao paciente um lugar de escura do seu próprio discurso

e da sua história de vida, numa relação particular entre "analista- analisante", o que pressupõe uma implicação transferencial, cujo princípio coloca em jogo o motor do tratamento psicanalítico,

o inconsciente. A partir das ferramentas escolhidas, o discurso, a

transferência e o inconsciente, objetiva-se investigar as eventuais

relações das lesões dermatológicas com o sintoma psíquico e de discriminar o impacto destas nas inibições e manifestações de sofrimento diante das diferentes posições subjetivas que o sujeito pode assumir no laço social. Salientam-se aqui os principais objetivos iniciais da pesquisa:

(a) investigar formas típicas de aderência ao tratamento

médico, ou de interrupção do tratamento, tendo em vista

a representação psíquica da condição do distúrbio e os aspectos salientes da transferência eventualmente verificada;

(b) investigar o estado do laço social interveniente na con-

dição do paciente acometido pelo vitiligo e pela psoríase; e

(c) investigar os processos e recursos psíquicos atuantes

nos pacientes acometidos pelo vitiligo e psoríase.

No que concerne à apresentação dos aspectos práticos, o projeto tem a sua condução clínica feita em sua maior parte no Instituto da Pele da Unifesp, local onde acontece a experiência clínica propriamente dita.

ATENDIMENTO INDIVIDUAL, GRUPOS DE APOIO E CONSULTA COMPARTILHADA

A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no

contexto

institucional,

era oferecida primeiramente

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como

A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
A possibilidade de escuta psicanalítica aos pacientes, no contexto institucional, era oferecida primeiramente 21 como
Atendimento Individual, que compreende sessões na frequência mínima de uma vez por semana, sendo que
Atendimento Individual, que compreende sessões na frequência mínima de uma vez por semana, sendo que

Atendimento Individual, que compreende sessões na frequência mínima de uma vez por semana, sendo que em alguns casos pode ser acordado, entre psicólogo e paciente, o aumento do número de sessões. No decorrer da pesquisa pudemos comprovar a inequívoca eficácia do atendimento individual segundo critérios psicanalíticos. Grupos deApoio foi uma segunda modalidade de atendimento dirigida para àqueles pacientes que não podem se beneficiar da psicoterapia individual, mas que têm uma disponibilidade de comparecer às sessões pelo menos uma vez ao mês. O grupo contava com a participação de um psicólogo e de um médico dermatologista do Instituto. Eram discutidas dúvidas, expectativas sobre o tratamento, temores, queixas, desde que trazidas pelos pacientes. Essa atividade visava, especialmente, proporcionar um espaço de acolhimento e funcionar como um suporte a mais ao tratamento da afecção. Além do eventual efeito de esclarecimento e das transformações identificatórias, que verificávamos no funcionamento dos grupos, surgiu aqui um benefício secundário muito importante. Passávamos a ouvir o discurso médico-psicológico sobre o adoecimento dermatoló- gico. Quase tão importante quanto à orientação e esclarecimento aos pacientes, o grupo nos provia um laço que se revelou crucial para compreendermos a natureza e qualidade do vinculo "espontâneo" que o dermatologista mantém com seus pacientes. Em outras palavras, o médico torna-se depositário das expectativas de cura do paciente e em geral tenta transformar estas expectativas em confiança e aderência ao tratamento. Era um grupo de apoio entre médicos e psicanalistas, não apenas entre profissionais e pacientes. Esta experiência permitiu assim que passássemos a outro dispositivo, este sim crucial, para entender e lidar com o problema prático da falta de aderência ao tratamento, ou seja, o acompanhamento da consulta médica. Na dinâmica de funcionamento do Projeto pressupõe -se um momento, que antecede ao atendimento psicológico, que

chamamos de Consultas Compartilhadas. Nelas o analista

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acompanha as primeiras consultas médicas do paciente, sempre com a anuência dos envolvidos. Este procedimento tem como finalidade verificar, na relação médico-paciente, indícios de uma possível aderência ao tratamento, aspectos relativos à dinâmica da doença, e, mais ainda, a partir do discurso do paciente, se é possível vislumbrar algum sinal de demanda, ainda que mínima, para um atendimento psicanalítico. Assim, se o psicanalista em sua escuta notar alguma referência, ainda que remota, que se enderece às questões psíquicas, convida o paciente para uma entrevista, fora do contexto médico. Só então, o psicanalista apresenta o Projeto ao paciente, deixando-o livre para se responsabilizar pelo início, ou não, de um tratamento pela via da psicanálise. Esse procedimento contribui significativamente para minimizar os vieses relativos à transferência institucional . A possibilidade de o psicanalista participar das consultas compartilhadas, em princípio, já elimina o encaminhamento via receituário médico. Isso quer dizer que, para a psicanálise, a questão da psicossomática tem a ver diretamente com a questão da demanda. Na experiência da Rede de Pesquisa e Clínica de Psicossomática do Fórum do Campo Lacaniano, diria que é difícil encontrar pacientes que a façam diretamente a partir de seu fenômeno (FPS), de sua lesão, mas é possível encontrar aqueles quedemandam em nome dapsicanálise ou dapsicologia. Muitas vezes se escuta o paciente dizer que é "nervoso" ou "estressado" e que esse "estado emocional" aumenta muito suas manchas devitiligo, mas que não consegue seacalmar. 'Doutora, cada vez que me estresso o vitiligo abre, mas o que fazer se sou cabeça quente? ':eisuma fala quedenuncia claramente arelação entre a doença e a"cabeça quente". Relação mítica ou não, algo do sujeito comparece aí. Mesmo assim, nem sempre a partir das primeiras entrevistas é possível localizar-se uma demanda de tratamento via psicanálise, mas é possível entrever, isso é fato, àquele paciente que tem uma ideia de que existe uma relação direta entre sua afecção, de ordem biológica, e seu sofrimento

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psíquico. Como diz Jean Guir (Guir & Valas, 1988): "Eles acreditam mais do que eu
psíquico. Como diz Jean Guir (Guir & Valas, 1988): "Eles acreditam mais do que eu

psíquico. Como diz Jean Guir (Guir & Valas, 1988): "Eles acreditam mais do que eu mesmo na maldição psíquica, no caráter psíquico de seu mal". Quanto ao tempo estabelecido para cada tratamento, e aqui tivemos que nos adequar às condições institucionais, faz-se um contrato variável de seis meses a um ano, embora isso seja um pouco relativo. Esse limite foi pensado como uma forma de solucionar a problemática surgida por uma demanda de atendimento maior do que a possibilidade de oferta. Desta forma há um mecanismo de rotatividade que propicia que todos os pacientes que queiram, possam passar pelos atendimentos, eliminando -se assim as filas de espera. Se ao final desse período o paciente quiser continuar será oferecida a possibilidade fora do espaço da Instituição, seja no âmbito particular ou público. Para esse limite, seriamente discutido durante nossas reuniões, a experiência apontou, que o manejo é fundamental para que o paciente dê continuidade ao tratamento em outro espaço. Via de regra, o tempo de um ano tem se mostrado suficiente para que se instaure ou não a questão do desejo e a emergência do sujeito do inconsciente.

O FUNCIONAMENTO ENTRE A PESQUISA E A EXTENSÃO

Estabelecidas as regras de funcionamento do projeto, têm-se ainda que apresentar aqueles que atendem no âmbito da psicanálise os pacientes com lesões dermatológicas nas instituições. Nesse caso, existem duas formas de inserção no projeto:

(a) o psicólogo que participa do Laboratório Interdepar-

tamental de Teoria Social, Filosofia e Psicanálise da USP (Latesfip), sob a coordenação do prof. Christian Dunker, ou

(b) o psicólogo que participa da Formação Clínica do

Campo Lacaniano do Fórum do Campo Lacaniano - São Paulo.

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Em ambos os casos os participantes devem frequentar também as atividades propostas pela Rede de Pesquisa e Clínica em Psicossomática. Não se exige, mas espera-se que o psicólogo esteja fazendo análise pessoal. Pede-se também que faça formação em psicanálise. No caso, a supervisão clínica é obrigatória e o analista a fará na sua medida. O Projeto funciona amparado por três instituições. Por um lado está inscrito no diretório dos grupos de pesquisa do CNPQ pelo Instituto de Psicologia da USP, através do Laboratório IATESFIP, sob a coordenação do prof. Christian Dunker. De outro, nwn sistema de cooperação, temos a UNIFESP, através do Instituto da Pele, sob a coordenação da Dra.Valéria Petri, que nos abre as portas para o contato com o paciente com vitiligo e psoríase e com os médicos que os atendem. E no entre, nessa fenda que se abre entre a universidade e o Ambulatório, encontra-se o Fórum do Campo Lacaniano - São Paulo, com seu respaldo teórico, de formação e transmissão da psicanálise. Assim, a investigação psicanalítica proporciona, para uma comunidade específica (pacientes comdoençasdermatológicas) apossibilidade doatendimento clínico, e para os pesquisadores, a oportunidade da práxis. Portanto, a Rede de Pesquisa e Clínica em Psicossomática

que abriga o Projeto Aspectos psicológicos dopaciente com vitiligo

e psoríase é um lugar, no Fórum São Paulo, aberto à prática clínica e ao mesmo tempo, à discussão da teoria. Tudo isso é sustentando por atividades diferenciadas, a saber:

- reunião periódica quinzenal, aberta a todos os participantes, para discussão da teoria e da literatura clínica;

- reunião clínica bimestral, aberta àqueles que atendem aos casos. Esse é o momento em que as experiências são discutidas em conjunto, é o momento, fora a supervisão individual, em que emergem as questões mais específicas da clínica. É nesse espaço que é possível isolar os movimentos clínicos comuns aos pacientes psicossomáticos e pensar as estratégias na direção do tratamento;

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os movimentos clínicos comuns aos pacientes psicossomáticos e pensar as estratégias na direção do tratamento; 25
superv1sao dos atendimentos clínicos, com uma periodicidade variável, de acordo com a demanda e necessidade
superv1sao dos atendimentos clínicos, com uma periodicidade variável, de acordo com a demanda e necessidade

superv1sao dos atendimentos clínicos, com uma periodicidade variável, de acordo com a demanda e necessidade doanalista praticante;

- além disso, a Rede de Pesquisa e Clínica em Psicossomática se faz representar, sempre que convidada, nos eventos promovidos pelo Instituto da Pele - UNIFESP, para apresentar a psicanálise. Isso acontece nas reuniões periódicas de esclarecimento da doença (vitiligo epsoríase) e compartilhamento do sofrimento e das expectativas, que acontecem e funcionam tal e qual um grupo de apoio, para pacientes eseus familiares.

As discussões teóricas na Rede de Pesquisa envolvem não só as questões clínicas - que se sustentam na possibilidade do discurso analítico de se apresentar como um instrumento capaz de modificar a relação do sujeito com o seu sintoma - mas também aborda o tema da psicanálise na instituição. Ofertar a psicanálise na instituição coloca o analista num lugar especial, visto que ele se depara com os limites impo tos por ela, mas o que não quer dizer uma posição fragilizada. A esse respeito sempre é bom reforçar que longe de tentar substituir o saber médico, sustentado pelo já reconhecido método das ciências naturais, o psicanalista da Rede de Pesquisa procura manter seu lugar bem definido dentro da instituição, ofertando ao paciente um lugar de escuta do seu próprio discurso. Lacan aponta na conferência aos médicos (1966e, p. 1O) que apesar dos progressos científicos no que concerne uma extensão eficaz de intervenção no corpo humano, e ele está se referindo aqui a toda uma gama de novos medicamentos e tecnologia diagnóstica, ainda assim, continua insolúvel em nível de psicologia médica o que se apresenta como efeito de uma falha epistemo-somática, mais ainda, coloca que a discussão sobre essa questão seria absolutamente promissora e viria reanimar o termo "psicos- somática", uma vez que existe algo da linguagem que escapa ao sujeito em sua estrutura. É na brecha aberta pela relação do sujeito

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com o saber que é possível ao psicanalista atuar, fazer intervir o que Lacan chamou
com o saber que é possível ao psicanalista atuar, fazer intervir o que Lacan chamou

com o saber que é possível ao psicanalista atuar, fazer intervir o que Lacan chamou de lugar do Outro, "campo em que se localizam os excessos de linguagem dos quais o sujeito porta uma marca que escapa ao seu próprio domínio" e ao mesmo tempo faz junção com o que chamou de pólo de gozo.

O que indico ao falar da posição que pode ocupar o psicanalista, é que atualmente ela é a única de onde o médico pode manter a originalidade de sempre da sua posição, qual sejadaquela dealguém que tem que responder a urna demanda de saber, ainda que isso possa ser feito conduzindo-se o sujeito a voltar-se para o lado oposto das idéias que emite

para apresentar essa demanda . Se o inconsciente não é urna coisa monótona, mas ao contrário urna fechadura tão precisa quanto possível e cujo manejo não há nada além de não abrir aquilo que está além de uma cifra da maneira inversa de uma chave, essa abertura só pode servir ao sujeito em sua demanda de saber. O inesperado é que o próprio sujeito confesse sua verdade e a confesse sem sabê-lo. (Ibid., p. 13).

Lacan (Ibid., p. 10), após tecer uma série de considerações sobre o lugar da psicanálise na medicina, como sendo um lugar marginal, situa a posição do médico na dimensão da demanda:

no registro do modo de resposta à demanda do doente que está a chance de sobrevivência da posição propriamente médica". Diz que quando o doente procura o médico ele não espera simplesmente a cura: "Ele põe o médico à prova de tirá-lo de sua condição de doente, o que é totalmente diferente, pois pode implicar que ele está totalmente preso à idéia de conservá-la". O que parece é que o doente pede ao médico, simplesmente, para autenticá-lo como doente. Isso, nos casos de pacientes dermatológicos tende a acontecer com alguma frequência. Principalmente com aqueles que usam a doença para obter algum ganho mais específico, tão explicitamente, que nem é necessário qualquer esforço de interpretação. Como aquele paciente que sofria intensamente com seu vitiligo e, no entanto, não permitia

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que as manchas jamais cedessem, inversamente, pedia ao médico e ao psicanalista um documento comprovando
que as manchas jamais cedessem, inversamente, pedia ao médico e ao psicanalista um documento comprovando

que as manchas jamais cedessem, inversamente, pedia ao médico

e ao psicanalista um documento comprovando a gravidade de

suas lesões para que obtivesse determinado benefício junto ao seguro social. Às vezes o sujeito pede algo, diametralmente oposto

àquilo que ele deseja. Assim, especificamente com o paciente 'dito' psicossomático,

o que se espera é que ele faça uso desse lugar oferecido pela

psicanálise e possa sair da condição imposta pelo corpo e resgatar

a capacidade simbólica da palavra que lhe permitirá nomear,

parcialmente, sua experiência e o diálogo com o desejo. Quanto aos aspectos éticos, o projeto segue os princípios básicos estipulados pelos Comitês de Ética em pesquisa. No âmbito da psicanálise o pressuposto é a ética do desejo, conforme postulada por Lacan . Em relação aos primeiros aspectos, os analisantes ou responsáveis são inteirados, desde o princípio, de que participarão de uma pesquisa vinculada à Universidade e ao Fórum do Campo Lacaniano. Cabe a cada um aderir ou não ao processo. Um termo de consentimento livre e esclarecido é assinado por cada participante, nele estão contidas as informações mais relevantes da pesquisa e o termo de garantia de que sua

identidade será preservada em quaisquer circunstâncias e a qualquer tempo do projeto, bem como será mantido em sigilo qualquer dado de sua identificação . Outro aspecto saliente, que é preciso destacar, diz respeito

à importância da lógica da constituição do projeto nas suas

consequências e desdobramentos. Uma vez que o laço com o projeto baseava-se no engajamento formativo por um lado e universitário por outro, vimos muitos alunos e psicanalistas passarem pelo projeto . Alguns com tempos de dedicação mais longos que outros . Isso representou, por um lado uma dificuldade, mas por outro se tornou um funcionamento pleno de efeitos. Tornamo-nos uma espécie de Rede Social,

gerada e gerida nos interstícios de outras instituições, mas dotada de autonomia e agilidade, que nenhuma das instituições de origem era capaz de apresentar. N assa

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experiência podia reproduzir-se com facilidade em outros hospitais e assim veio a ocorrer . No início do ano de 2007, a convite das médicas dermatologistas Dra. Maria Cecília Bortoletto e Dra . Luisa Keiko, fez-se uma nova parceria, desta vez com o Instituto da Pele da Fundação ABC, chefiado pelo Dr. Carlos Santos Machado. A extensão da pesquisa manteve os mesmos termos, objetivos e princípios de funcionamento do Projeto iniciado em São Paulo. As diferenças, que não serão mencionadas aqui, ficaram por conta das peculiaridades e particularidades de outra praça e outra Instituição.

EM MOGI DAS CRUZES

Em 2006 teve início em Mogi das Cruzes o Projeto de atendimento psicanalítico a pacientes dermatológicos, especialmente com vitiligo, psoríase e alopecia. Os pacientes pertencem à clínica-escola vinculada à Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), especificamente ao Ambulatório de Dermatologia da Policlínica (FAEP), sob coordenação médica da Profa. Dra. Denise Steiner . O Projeto segue as mesmas vinculações que o projeto geral em São Paulo, contudo, nesta praça é coordenado pela psicanalista Tatiana Carvalho Assadi. Este trabalho está vinculado aos atendimentos clínicos, de base psicanalítica, realizados a pacientes com lesões dermatológicas, além do fato de serem efetivados dentro de uma instituição hospitalar. O tema da investigação geral, ou seja, o interesse de pesquisa dos participantes éaincidência do fenômeno psicossomático no corpo e suas implicações discursivas. Tão logo o projeto se iniciou foi proposto à equipe médica as "consultas compartilhadas" tal qual aconteciam no Projeto em São Paulo. No entanto, devido aos limites impostos pela Instituição, o dispositivo não foi instalado em Mogi das Cruzes. Sendo assim, os encaminhamentos para a clínica psicanalítica sãorealizados via indicação médica. Essa prática tem confirmado

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encaminhamentos para a clínica psicanalítica sãorealizados via indicação médica. Essa prática tem confirmado 29
nossos pressupostos em relação a essa orientação. Não raro, nos deparamos com a desistência do
nossos pressupostos em relação a essa orientação. Não raro, nos deparamos com a desistência do

nossos pressupostos em relação a essa orientação. Não raro, nos deparamos com a desistência do paciente, antes mesmo que o psicólogo lhe disponibilize o início do tratamento. A Rede tem debatido constantemente outras formas de canalização com intuito de minimizar o enviesamento da transferência . Essa forma de encaminhamento gerou um novo procedi- mento denominado de 'triagem', que se refere ao primeiro contato com o paciente realizado pelo próprio psicanalista, normalmente via telefone, com objetivo de oferecer um espaço para escuta, e ao mesmo tempo, agendar a entrevista preliminar. Entende-se que essa pode ser uma forma de possibilitar o enganche ao Projeto. Quando a sessão é marcada diretamente entre psicanalista e paciente reduz-se a incidência de desistência antes mesmo da primeira entrevista. Por outro lado, o grande diferencial do Projeto em Mogi das Cruzes, encontra-se no que se habituou chamar de "reuniões compartilhadas" . Fomos convidados a participar de reuniões médicas, elaboradas regularmente pelos preceptores em dermatologia, para discussões técnicas. Os psicólogos e psicanalistas partícipes desconheciam as questões relativas aos aspectos das afecções de pele, assim como os dermatologistas e médicos residentes também estavam distantes das questões psicanalíticas. Informações tais como etiologia, sintomas, diagnósticos e formas de tratamento das lesões de pele foram trazidas pela equipe médica, simultaneamente aos processos transferenciais e de constituição do sujeito apresentados pelos psicanalistas aos dermatologistas. Esse movimento implicou mais do que a simples aproximação entre as duas equipes. Foi, de fato, a possibilidade de inserção da psicanálise naquela instituição. Tal qual em São Paulo, os colegas que se engajam ao Projeto em Mogi das Cruzes, principalmente os que são convidados a atender os pacientes na Policlínica, são psicólogos que mostram afinidade com a causa psicanalítica de orientação lacaniana e aderem às mesmas normas de participação e compromisso:

frequentam o grupo de discussões teóricas, o grupo de formação

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clínica e fazem supervisões regulares sobre os casos atendidos, além de outras.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Mesmo contando com o apoio de diversas instituições, que permitem e concede que a experiência progrida, fato notável para nós é que tenhamos atendido mais de 500 pacientes ao longo destes seis anos de trabalho, em inúmeras sessões, consultas e grupos, semjamais contarmos com qualquer auxílio financeiro direto. A falta de subsídio, desde o início, foi um complicador que em alguns momentos chegou a cercear ações, como por exemplo, a de ampliar o número de atendimentos. O faro dos profissionais que não estão envolvidos em pesquisa universitária, como são a maioria dos psicanalistas que atendem no Projeto, não terem a possibilidade de requerer qualquer tipo de auxílio, limitou consideravelmente o tempo de dedicação à pesquisa. No entanto, isso não impediu a participação de alguns colegas em congressos, colóquios e simpósios, de âmbito nacional e internacional, onde foram apresentados em torno de 15 artigos de cunho científico, consequência direta das discussões e reflexões originadas do trabalho realizado. É importante destacar, nesse contexto, que ainda há um longo caminho para ser percorrido no que concerne às conclusões sobre algumas questões inicialmente propostas pelo Projeto, como por exemplo, se houve ou não aumento da adesão ao tratamento por aqueles pacientes que foram atendidos pelos psicanalistas. No entanto, considera-se que no transcorrer destes seis anos, algumas mudanças perceptíveis ocorreram decorrentes, precisamente, dessa prática que se instaurou a partir da inserção de uma escuta baseada nos pressupostos dapsicanálise. A inclusão do psicanalista nas consultas compartilhadas possibilitou aos clínicos da dermatologia a tranquilidade de se saberem respaldados, principalmente no que tange às questões estressaras e emocionais, por um profissional cuja competência

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respaldados, principalmente no que tange às questões estressaras e emocionais, por um profissional cuja competência 31
se endereça ao saber inconsciente. Muitas vezes ao chegar para a primeira consulta o paciente

se endereça ao saber inconsciente. Muitas vezes ao chegar para a primeira consulta o paciente traz como queixa a sua relação com a doença eoimpacto dela no laço social, que perpassa pela dificuldade de sociabilização ou de inserção no trabalho: "tenho vergonha de sair na rua assim", ou, "passei nos testes (referindo-se a um emprego), mas não apareci na avaliação médica, pois a psoríase tinha piorado muito". Isso, sem se levar em consideração as inúmeras vezes em que o paciente se emociona ao contar a sua história: "ela (adoença) apareceu logodepois quemeu pai morreu". Hoje, diferentemente de quando iniciamos este projeto, o clínico pode acolher essaqueixa, pois sabequecontacomalguém na equipe que saberá como escutá-la. Isso o deixa numa posição muito mais confortável para sededicar exclusivamente aconduta médica, já que as outras questões de seu paciente, as emocionais, serão acolhidas com boas perspectivas de não mais interferirem na conduta e evolução do tratamento. Para nós psicanalistas também é gratificante saber que aquele profissional com quem se discute os casos e faz-se o acompanhamento das consultas, abre espaço em sua própria conduta médica para receber e encaminhar a demanda de um atendimento psicológico. Muitas vezes, ao fazer uma anamnese inclui questões sobre a vida do paciente, abrindo espaço para que ele fale como e quando a doença surgiu ou até mesmo perguntando se já buscou ajuda psicológica. Quando o médico percebe alguma dificuldade para aderir ao tratamento, ou uma resistência ao abandono de práticas que não podem ser aliadas aouso demedicação, entreoutras, ouqualquer referência aalgum tipo de sofrimento psíquico, propõe de imediato que se agende uma entrevista com um psicanalista da equipe. Considera-se que o bom andamento, bem como a manutenção do Projeto, tornou-se possível em virtude da credibilidade inspirada pela equipe de psicanalistas que pode acolher tanto a demanda do sujeito em sofrimento como a do médico queconta com essa parceria para o sucesso dotratamento deseupaciente.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Freud, S. (1919a) "Linhas de Progresso na terapia psicanalítica" .

In:Edição Standart Brasileira das ObrasPsicológicas Completas

de Sigmund Freud Rio de Janeiro : Editora Imago, v. XVII,

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Guir, J. & Valas, P. Entrevista concedida a Antonio Benet, publicada noSEPPSI (material interno), 1998.

Lacan,J. (1966e) "Olugardapsicanálise namedicina".In:Opção lacaniana. São Paulo, n.32, pp. 8-14, dez/200 1.

Moreno Tourinho, M. L. O Que pode um Psicanalista no

Hospital. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.

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