MANEJO EXPECTANTE DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN

PACIENTES PRETRMINO.

LUISA FERNANDA HERNNDEZ HERRERA

MONOGRAFA DE GRADO

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.CA

VICERRECTORA DE INVESTIGACIONES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA.

MANEJO EXPECTANTE EN RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN

PACIENTES PRETRMINO.

ASESOR CIENTFICO:
WILLIAM ONATRA
MEDICO ESPECIALISTA
GINECOLOGA-OBSTETRICIA

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.CA

VICERRECTORA DE INVESTIGACIONES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

NDICE

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

INTRODUCCIN
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
JUSTIFICACIN
OBJETIVOS
4.1. Objetivo general
4.2. Objetivos especficos
MARCO TERICO
5.1. CAPITULO I DEFINICIN
5.2. CAPITULO II INCIDENCIA
5.3. CAPITULO III ETIOLOGA
5.4. CAPITULO IV CONDICIONES CLNICAS ASOCIADAS
5.5. CAPITULO V DIAGNOSTICO
5.6. CAPITULO VI TRATAMIENTO FRENTE LA RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS PRETRMINO
METODOLOGA
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA

1. INTRODUCCIN

Las membranas ovulares son las encargadas de Aislar el compartimento fetal y

amnitico de factores externos. Se encuentran constituidas por diversos tipos de
clulas y matriz extracelular, cumpliendo as un gran nmero de funciones como
son: formacin y secrecin de molculas, homeostasis y metabolismo del lquido
amnitico, proporciona un adecuado desarrollo pulmonar, permite proteccin ante
traumatismos abdominales de la madre, captacin de seales hormonales tanto de
la madre como del feto participando en el inicio del parto entre otras. 1
La ruptura prematura de membranas es una de las patologas obsttricas ms
frecuentes, se define como la prdida en la solucin de continuidad de las
membranas corioamniticas antes de la aparicin del trabajo de parto. Las
membranas fetales pueden romperse en cualquier periodo del embarazo. Su
incidencia se encuentra entre el 1,6 y el 21 % de todos los nacimientos, y conforma
uno de los problemas obsttricos ms relacionados con la morbilidad y mortalidad
materno-perinatal. Es una condicin clnica potencialmente perjudicial tanto para la
madre como para el feto y su pronstico perinatal, Es una alteracin de gran valor
clnico y epidemiolgico, ya que representa en gran porcentaje complicaciones
materno-fetales
asociadas
como:
prematuridad,
infeccin,
hemorragia
intraventricular, sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, enterocolitis
necrotizante, displasia broncopulmonar, entre otras. 2
Su manejo es discutido, especialmente cuando sucede antes de la semana 37 de
gestacin, donde se empieza indagar Cundo se debera realizar manejo
expectante y como se debe realizar? o Cundo y cmo es prudente decidir la
terminacin del embarazo?, las respuestas a estos interrogantes sern el resultado
a dos posibles complicaciones como lo son, los riesgos asociados a la
1 Ren RZ, Fresia CB, Marcia SS, Jorge AT, Anglica LH. fisiopatologa de la rotura
prematura de las membranas ovulares en embarazos de pretrmino, revista chilena
obstetricia y ginecologa 2004; 69(3): 225-338.

2 Lpez F, Ordez SA. Ruptura prematura de membranas fetales: de la fisiopatologa

hacia los marcadores tempranos de la enfermedad, Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecologa 2006; 57(4): 125-180.

prematuridad contra el riesgo sptico que aumenta con el tiempo de evolucin de la

ruptura.3
Se han propuesto medidas conservadoras si la paciente no se encuentra en trabajo
de parto y si no presenta signos de sufrimiento fetal agudo o Restriccin de
crecimiento intrauterino. En la mayor parte de los casos se decide esperar hasta la
aparicin de signos o sntomas de infeccin o distrs fetal antes de intervenir. Es
importante conocer la edad gestacional, verificacin del peso fetal y su posicin
mediante ecografa.

Palabras Claves: Ruptura prematura de membranas, manejo expectante,

Embarazo pretrmino.

3 Botero J, Jbiz A, Henao G. Obstetricia y Ginecologa texto integrado. 2008; 8: 237239.

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El parto pretrmino es uno de los procesos ms frecuentes, significativos y difciles

de la asistencia obsttrica actual, la principal causa de la morbilidad y mortalidad
perinatal potencialmente evitable, la prematurez se asocia con el inadecuado
desarrollo pulmonar del feto lo que acarrea problemas para su salud. 4 La ruptura
prematura de membranas representa un problema de salud pblico, de importancia
tanto clnica como epidemiolgica en nuestro pas y a nivel mundial debido al alto
riesgo de complicaciones materno-fetales en pacientes pretrmino.
En Estados Unidos, se calcula aproximadamente el 11% de los recin nacidos
corresponden a prematuros y el 3-4% de ellos se debe a ruptura prematura de
membranas. En Amrica Latina aproximadamente 1 de cada 7 nacimientos es
prematuro; la ruptura de membranas (25% a 30%) y los trastornos hipertensivos
son la principal causa, Mientras ms temprano suceda la ruptura de membranas
en el embarazo, mayor es el riesgo que ocurran complicaciones potenciales tanto
para l bebe como para la madre.5
Segn el Departamento Nacional de Estadsticas (DANE), en el periodo
comprendido entre enero y agosto de 2004, Se report en Colombia 449.154
partos; En este periodo las tasas de parto pretrmino, inmaduro y prematuro fueron
del 16.4%, 0.32% y 16.1%, respectivamente. Segn el (DANE) durante el perodo
mencionado ocurrieron en Bogot 74.065 partos, siendo las tasas de parto pre
trmino, inmaduro y prematuro de 19.7%, 0.39% y 19.3%, respectivamente, El
4 Martnez V, lvarez V, uso de antimicrobianos en pacientes con rotura
prematura de membranas y embarazo pretrmino, Revista Cubana Obstetricia y
Ginecologa 2002; 28(2):75-9.
5 Villanueva L, Contreras A, Pichardo M, Rosales J, Perfil epidemiolgico del parto
prematuro, Revista de Ginecologa y Obstetricia Mxico 2008; 76(9):542-8.

parto pretrmino ocurre en forma espontnea, asociado a patologas maternas,

ovulares y fetales, o por indicacin mdica. 6
La Ruptura Prematura de Membranas ocurre en aproximadamente 1-3% del total
de mujeres embarazadas, adems se encuentra asociada con aproximadamente el
30-40% de partos pretrmino, por esta razn podra considerarse como el problema
obsttrico de la actualidad debido a que est reportado que el 85% de la
morbimortalidad fetal es resultado de la prematurez.
La infeccin intrauterina o amnionitis es otra complicacin relacionada con la
ruptura prematura de membranas, ya que puede ir acompaada de esta patologa o
con el saco amnitico completo, se ha asociado con mayor morbimortalidad
materna y neonatal, especialmente en recin nacidos pretrmino, complica entre el
2% y 11% de todos los embarazos y aproximadamente en un 5% el feto se
encuentra infectado.7
La Ruptura Prematura de Membranas tiene una incidencia global de 5% y se
presenta en 30% de los nacimientos prematuros2. Es de 3% luego de las 32
semanas, de 28% entre las 28 y 31 semanas y de 31% antes de la semana 28 8
En Colombia se ha estimado una incidencia del 1012%, y a nivel departamental
en Caldas segn registros del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP)
durante los ltimos tres aos se calcula un 12.3%. 6
Ocurre en el 3% de los embarazos y se ha asociado a un 30% de todos los partos
pretrmino que es una causa muy importante de morbilidad y mortalidad perinatal.
Las principales complicaciones para la madre son la corioamnionitis, que ocurre
entre el 13-60%, y el abruptio placentario, que se presenta entre el 4-12%. 9
6 Faneite P, Enfoques del parto pre-trmino y la medicina genmica, Revista
Colombiana Salud Libre, 2011; 10: 62 -72.
7 Frankiln J, Espitia DH, diagnstico y tratamiento de la corioamnionitis clnica,
Revista colombiana de obestricia y ginecologa, 2008; 59(3): 231-237.
8 Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes, neonatal
consequences. Seminary Perinatology. 1996; 20(5): 375-80.
9 Ruptura prematura de membranas, Boletn Prctico del Colegio Americano de
Ginecologa y Obstetricia (ACOG) 2007; 80(2): 2.

La incidencia a nivel global es del 10% de todos los embarazos, siendo el 80% en
embarazos a trmino y en un 20% en embarazos pretrmino, La ruptura prematura
de membranas en pacientes pretrmino representa un problema para los obstetras
y neonatlogos, ya que genera un dilema donde deben decidir entre continuar la
gestacin para disminuir la morbilidad que se atribuye con la prematurez o detener
el embarazo para prevenir los resultados adversos para la madre y para el feto que
se encuentran relacionados con la ruptura prematura de membranas , su
importancia se encuentra en la relacin inversa a la edad gestacional en la que
ocurre, es decir, mientras ms temprano se presenta, peores sern los resultados.
Teniendo en cuenta lo anterior se puede decir que un embarazo de ms de 35
semanas (feto viable) el pronstico es bueno, sin que no se encuentre exelto a
complicaciones; por el contrario, cuando ocurre antes de las 34 semanas es
desfavorable, y peor an antes de las 32 semanas, pues la evolucin est sujeta a
una alta morbilidad y mortalidad fetal y neonatal. 10

PREGUNTA PROBLEMA
Cules son las repercusiones materno-fetales que desencadena la ruptura
prematura de membranas en pacientes pretrmino?

10 Mercer BM. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Obstetrics

Gynecology 2003; 101: 178-193.

3. JUSTIFICACIN

La importancia de la problemtica que genera la Ruptura

Prematura de
Membranas sumado a las secuelas a corto y largo plazo que esta patologa
representa, constituye un factor importante en la morbimortalidad materno-fetal, si
tenemos en cuenta que la Ruptura Prematura de Membranas se asocia con:
prematurez, infeccin neonatal y bajo peso al nacer, y en la madre se encuentra
asociada a infecciones como la corioamnionitis e infecciones puerperales que
incrementan la mortalidad materna y fetal.
Entre el 1-3% del total de mujeres embarazadas, un porcentaje entre el 30-40% se
asocian a parto pretrmino, por esta razn podra considerarse como el problema
obsttrico de la actualidad ya que a que se ha encontrado que el 85% de la
morbimortalidad fetal es resultado de la prematurez. A nivel mundial la incidencia de
RPM es del 5-10% de los embarazos a trmino. De las cuales se asocia con
aproximadamente el 30-40% de partos pretrmino a nivel mundial. 11
En pases desarrollados se informan incidencias de 4% a 8%. En nuestro medio se
informan incidencias entre 15% y 22%. La Ruptura Prematura de Membranas
complica de 1% a 4 % de todos los embarazos y se relaciona con 30% de todos los
recin nacidos pretrmino.19

Las complicaciones en el estado de salud durante la gestacin, como las

infecciones del tracto genital y de vas urinarias, la anemia, preeclampsia o la
ruptura prematura de membranas, aumentan las probabilidades de terminar el
embarazo antes de la semana 37, cuando esto ocurre, los resultados son por lo
general, un nio prematuro con bajo peso y con alto riesgo de infeccin lo que a su
vez incrementa la mortalidad neonatal.11
La evaluacin, diagnstico temprano y manejo apropiado son importantes para
mejorar los resultados neonatales, as mismo disminuir las complicaciones
materno-fetales y secuelas adversas, su manejo y tratamiento vara dependiendo
de la edad gestacional, la ruptura prematura de membrana en embarazos
pretrmino tambin se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un
significativo incremento en la incidencia de amnionitis clnica e infeccin puerperal.
Se ha descrito que mediante un manejo expectante un porcentaje de 2.8 a 13%
de las pacientes experimentan una detencin en la salida de lquido con
restauracin del volumen del lquido amnitico, este es uno de los tratamientos
existentes que contribuyen a la disminucin de la morbimortalidad maternoneonatal.12
Mediante esta monografa se propone la realizacin de un texto argumentativo que
proporcione informacin, y un anlisis que describa la problemtica acerca de la
ruptura prematura de membrana en pacientes lejos del trmino, tanto a nivel
mundial como a nivel nacional, a pesar de la extensa literatura acerca de este
problema no se ha llegado a definir concretamente su tratamiento definitivo, hoy en
da su manejo sigue siendo a un muy discutido y controversial por las diferentes
complicaciones que esta patologa representa tanto para la madre como el feto
asociadas a la prematurez, infeccin intrauterina entre otras. Esta monografa cobra
importancia debido a que existen pocas investigaciones que estudien el manejo
expectante de la ruptura prematura de membranas en pacientes pretrmino y poca
informacin enfocada a medidas que proporcionen una adecuada atencin de
11 Caldern J, Vega G, Velsquez J, Morales R, Vega AJ, Factores de Riesgo
Materno Asociados al Parto Pretrmino, Revista Mdica del Instituto Mexicano
del Seguro Social 2005; 43 (4): 339-342.
12 Medina T, Hill A. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and
Management, Florida Hospital Family Practice Residency Program. 2006;
73(4):659-664.

calidad y as optar por pautas teraputicas favorables y racionales tanto para la

madre como para el feto para disminuir las complicaciones anteriormente referidas.

4. OBJETIVOS.

4.1 Objetivo General.

Analizar el riesgo beneficio materno-fetal para mejorar el pronstico mediante
la atencin oportuna y adecuada con el manejo expectante de la ruptura
prematura de membranas en gestantes lejos del trmino.
4.2 Objetivos Especficos.

4.2.1 Identificar modelos de atencin integral y de calidad frente a la ruptura prematura

de membranas en pacientes pretrmino que permitan disminuir las complicaciones
materno-fetales basadas en la evidencia.
4.2.2 Reconocer oportunamente, clnica y repercusiones materno-fetales de la ruptura
prematura de membranas en pacientes pretrmino.
4.2.3 Describir los factores de riesgo asociados a la ruptura prematura de membrana en
pacientes pretrmino.

5. MARCO TERICO

CAPITULO I: DEFINICIN
1. ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS AMNITICAS:

Las membranas fetales se desarrollan a partir del cigoto, y el papel funcional que
les corresponde est en relacin con la nutricin y proteccin del huevo en
desarrollo. Mientras el embrin se va desarrollando se encuentra cubierto por 2
sacos: uno interno, que es el amnios; y otro externo, el corion o envoltura serosa. El
amnios est constituido por un epitelio, una membrana basal y 3 capas (compacta,
fibroblstica y esponjosa), constituida principalmente por colgeno; y el corion, que
tiene una membrana basal y la capa reticular, compuesta tambin de colgeno. El
saco que estaba adherido a l se va separando por un lquido llamado lquido
amnitico. La cavidad amnitica se encuentra presente en embriones de 7 das. 13
Es importante describir el medio en el cual se desarrolla el feto, se encuentra en el
interior del tero flotando en un lquido de caractersticas claro y ligeramente
amarillento este lquido a su vez se encuentra dentro del saco amnitico. Durante el
embarazo incrementa este lquido en volumen a medida que el feto crece
alcanzando su punto mximo aproximadamente en la semana 34 de gestacin, con
un promedio de 800 ml. El lquido amnitico es constantemente circulado por el
feto al tragarlo e inhalarlo y reemplazarlo a travs de la exhalacin y la miccin
dentro de las funciones de este lquido se destacan: permitir el libre movimiento y
desarrollo msculo-esqueltico simtrico del feto, seguridad frente las lesiones
externas al amortiguar golpes o movimientos sbitos, mantener una temperatura en
lo posible continua como proteccin ante la prdida de calor y finalmente crea un
medio apropiado para el desarrollo pulmonar del feto. 2
Las membranas fetales se encuentran estructuralmente constituidas por dos capas
diferenciadas histolgicamente como lo son el corion y amnios, las cuales pueden a
su vez subdividirse en distintas lminas.: la lmina con ms cercana al feto es el
epitelio amnitico, sus clulas secretan colgeno tipo III, tipo IV y proteoglicanos
(laminina, fibronectina entre otros) estas clulas convergen para conformar la
segunda lmina llamada membrana basal. En el siguiente nivel se encuentra la
lmina compacta, constituida por tejido conectivo, considerado como el esqueleto
fibroso principal del amnios. Seguido a este se encuentra la lmina fibroblstica
donde se aprecian macrfagos envueltos de una matriz extracelular y clulas
mesenquimales estas clulas son las encargadas de la secrecin del colgeno
encontrado en la lmina inmediatamente anterior. Al final de las capas se encuentra
la lmina esponjosa o intermedia, llamada as por su apariencia, esta lamina
13 Lugones M, Ramrez M, Premature membrane rupture, interesting features for
a primary health care, Revista Cubana Medicina General Integral. 2010; 26(4):
15-18.

delimita al amnios y el corion a su vez contiene gran cantidad de colgeno tipo III y
proteoglicanos hidratados lo que le proporciona su aspecto caracterstico, su
principal funcin es absorber el estrs fsico, favorece a que el amnios se deslice
suavemente sobre el corion inferior.

Cuadro 1: composicin del amnios y el corion: Lugones M; Ramrez M, Premature membrane

rupture, interesting features for a primary health care, Revista Cubana Medicina General Integral.
201; 26 (4).

Mediante un estudio que se realiz en membranas ovulares se logr observar y

describir un rea de morfologa alterada, con caractersticas de un engrosamiento
de la capa compacta, fibroblstica, esponjosa y reticular, donde se muestra una
desorganizacin del colgeno, depsito de material fibrinoide y edemas, este
proceso da como resultado un adelgazamiento en la capa trofoblstica y decidual.
En este estudio se determin que en esta zona ocurran fenmenos de apoptosis
en el epitelio amnitico, activacin de metaloproteinasas y degradacin de la
fraccin ribosomal 28s. Se han descrito en la literatura mdica diferentes agentes
etiolgicos en la ruptura prematura de membranas tales como: infecciosos,
hormonales, paracrinos, entre otros, quiz sean los encargados de activar diversos
mecanismos que causen estas alteraciones morfolgicas, que favorecen a la
formacin de un lugar de rotura a nivel supra cervical, antes del inicio del trabajo de
parto.2
Como se deca anteriormente la ruptura prematura de membranas es un fenmeno
multifactorial. Se han atribuidos diferentes factores de riesgos para el desarrollo de

esta patologa, uno de ellos es la Infeccin la cual es diagnosticada a travs del

cultivo de lquido amnitico positivo, en este estudio ha sido destacado como
factor causal de la Ruptura Prematura de Membranas, se ha descrito entre un 36 a
50% de los casos, este porcentaje va aumentando a un 75% en las pacientes que
inician trabajo de parto14. Tambin se ha destacado que La va ms comn de
infeccin es la va ascendente, por medio de esta va ocurre el paso de
microorganismos potencialmente patgenos desde la vagina o crvix, hacia
decidua, corion, amnios, cavidad amnitica y finalmente hasta el feto. Sin
embargo no se deben descartar otra vas de infeccin que han sido descritas tales
como: hematgena, amniocentesis, desde cavidad peritoneal, traumatismo con
ingreso a cavidad amnitica, biopsia de vellosidades corionicas incluso ha sido
asociada la infeccin periodontal materna con el trabajo de parto prematuro y muy
posiblemente con la ruptura prematura de membranas. 15 En cuanto a los grmenes
que han sido aislados con mayor frecuencia de la cavidad amnitica a travs de
cultivo de lquido amnitico se encuentran:

Cuadro 2: porcentaje de microorganismos aislados en lquido amnitico: Ovalle A, Martnez M,

Gmez R, Giglio S. Microbiologa aislada en la rotura prematura de membranas de pretrmino.

14 Ovalle A, Martnez M, Gmez R, Giglio S. Microbiologa aislada en la rotura

prematura de membranas de pretrmino. Relacin con morbilidad infecciosa
materna, neonatal e intervalo rotura de membranas parto. Revista chilena de
Ginecologa y obstetricia. 1995; 60(4): 252-62.
15 Gmez R, Romero R. Pathogenesis of preterm labor and preterm premature
rupture of membranes associated with intra amniotic infection. Infectious
disease. Clin North Am 1997; 11(1): 135-76.

Relacin con morbilidad infecciosa materna, neonatal e intervalo rotura de membranas parto.
Revista chilena de ginecologa y obstetricia. 1995; 60(4): 252-62.

Se realiz un estudio con 100 pacientes de las cuales 21 fueron positivas para
cultivo del lquido amnitico, donde se encontr que el microorganismo ms
frecuentemente aislado fue el Acinetobacter sp 38.10% (8/21), seguido por
Stafilococo aureus 28.57% (6/21), Escherichia coli 14.29% (3/21), en iguales
porcentajes anaerobios (cocos), Enterobacter sp y 2 casos en los que se aislaron
especies por paciente: Strepcoco beta-hemolitico ms Klebsiella pneumoniae y
Pseudomona fluorescens ms Candida albicans. 16
Se observ que entre un 30 a 50% de los pacientes con ruptura prematura de
membranas el cultivo es polimicrobiano. En la infeccin ovular, los productos
bacterianos como la fosfolipasa C, fosfolipasa A2 y lipopolisacridos pueden
activar la produccin de prostaglandinas (PG) E2 y F2 por el corion, amnios y
decidua. Las colagenasas bacterianas participan en este proceso as como la
produccin de citoquinas, incluyendo interleucinas (IL) 1, 2, 6, 8, 16, factor de
necrosis tumoral (FNT), protena quimiotctica de monocito-1 (MCP-1) por parte de
monocitos, macrfagos y granulocitos activados pueden finalmente estimular
cascadas celulares que producen el parto prematuro y ruptura prematura de
membranas17.
se realiz un estudio reciente que muestra que la prolactina (fetal y decidual)
podra estar relacionada en la alteracin de la integridad estructural de las
membranas ovulares al aumentar las concentraciones de sodio, cloro y as mismo
alterar la osmolaridad en lquido amnitico, incrementando la produccin de
Prostaglandinas E2, Hormona paratirodea y 1,2-dihidroxi vitamina D3 aumentara
en fetos con Ruptura Prematura de Membranas esto conllevara a incrementar el

16 Shigyo C, Kobashy L, Lucen A, Aliaga R, cultivo de lquido amnitico en

pacientes sometidas a cesrea en el instituto materno perinatal, Ginecologa y
Obstetricia. 1993; 39 (16): 115-129.
17 Athayde N, Romero R, Maymon E, Gmez R, Pacora P, Yoon B, Edwin S.
Interleukin 16 in pregnancy, parturition, rupture of fetal membranes, and
microbial invasion of the amniotic carity. American Journal Obstetrics and
Gynecology 2000; 182: 135-41.

calcio plasmtico en lquido amnitico, con estimulacin a la sntesis de

Prostaglandinas E2 por medio de las membranas ovulares. 18
1.1 DEFINICIN DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y PARTO
PRETRMINO :
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1961 y la Federacin Internacional
de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) en 1971 acordaron hablar de parto pretrmino
para referirse al que tiene lugar antes de las 37 semanas de gestacin contando
desde el primer da de la misma menstruacin.
Junto con el crecimiento intrauterino Retardado, el Parto Pretrmino es uno de los
procesos ms frecuentes, significativos y difciles de la asistencia obsttrica actual.
Debido a los pocos avances experimentados en los ltimos aos en su prevencin
y control, determinan que en el siglo XXI siga siendo un problema clnico y cientfico
de gran magnitud.4
La ruptura prematura de membranas fetales se define como la ruptura de
membranas o la perdida de la continuidad del saco amnitico, que ocurre
espontneamente antes del inicio del trabajo de parto. Puede ocurrir en cualquier
etapa de la gestacin, incluso en la semana 42, esta patologa se considera una
complicacin en el embarazo antes de la semana 37 de gestacin, ocurre en el 3 %
de los embarazos y es atribuida como la causa de aproximadamente un tercio de
los partos prematuros, dentro de este contexto tambin es importante resaltar el
trmino latencia el cual se entiende al tiempo que transcurre entre la ruptura y la
terminacin del embarazo, generalmente es inversamente proporcional a la edad
gestacional en la que se produce la ruptura prematura de membranas de esta
manera se entiende que el periodo de latencia y la edad gestacional son factores
determinantes para el pronstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad
con el fin de definir si existe la posibilidad o no de terminacin del embarazo.
Cuando la ruptura prematura de membranas sucede antes de la semana 37 es
conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretrmino. De acuerdo a
esto se ha clasificado en distintas formas. Siguiendo un orden lgico y racional el
momento una la ms utilizada ha sido:
18 Rosen T, Schatz F, Kuczynski E. Thrombin-enhanced matrix
metalloproteinase-1 expression: mechanism linking placental abruption with
premature rupture of the membranes. Matern Fetal Neonatal Medicine 2002;
11(1): 11-17.

RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS FETALES
PRETRMINO PRE VIABLE
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS FETALES
PRETRMINO LEJOS DEL
TRMINO
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS FETALES
PRETRMINO CERCA AL TRMINO

(menos de 23 semanas en pases

desarrollados)
(desde la viabilidad hasta
aproximadamente 32 semanas de
gestacin)
(aproximadamente 32-36 semanas de
gestacin)

Cuadro 3: clasificacin de ruptura prematura de membranas: Koch M, Seltzer P, Pezzini A. Ruptura

prematura de membranas, Revista de Posgrado de la VI a Ctedra de Medicina. 2008: 182: 13-15.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) :

Cuando se presenta prdida de la integridad del saco gestacional antes del inicio
del trabajo de parto, independiente de la edad gestacional.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETRMINO:
Es aquella que ocurre antes de la semana 37 de gestacin.
RUPTURA PRECOZ DE MEMBRANAS :
Corresponde a la Ruptura espontnea de las membranas con inicio de actividad
uterina en la siguiente hora.
RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS
Ruptura de membranas 24 horas o ms antes de iniciarse el trabajo de parto.
Cuadro 4: Gonzlez H, Nitola M, Gua de manejo Ruptura prematura de membranas, Secretara
Distrital de Salud de Bogot, D. C. Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa (Asbog); Pag :
1-14.

PERIODO DE LATENCIA
PERIODO DE INTERVALO
Intervalo entre la ruptura de membranas Tiempo transcurrido entre la ruptura de
y el inicio del trabajo de parto. En la membranas y el parto.
actualidad se requiere de un intervalo
de latencia mnimo de una hora, para

cumplir con la definicin de RPM.

FALSA RUPTURA DE MEMBRANAS, QUISTE CORIOAMNITICO O RUPTURA

DE DOBLE SACO OVULAR:
Este trmino corresponde a cuando se presenta acumulacin de lquido amnitico
en el espacio virtual corioamnitico por filtracin de secrecin a travs del amnios o
ruptura y cierre posterior de ste. La ruptura del corion es la que determina la salida
de lquido al exterior, encontrndose el aminos ntegro, simulando una falsa ruptura
prematura de membranas.19

CAPITULO II:
INCIDENCIA
La ruptura prematura de membranas afecta a ms de 120.000 embarazos
anualmente en los Estados Unidos y se encuentra relacionada con el riesgo de
complicaciones materno-fetales, entre un 8 a 10% aproximadamente del total de los
embarazos a trmino se produce la ruptura de membranas antes del inicio del
trabajo de parto, cuando el trabajo de parto no es inducido entre el 60-70% de
estos comienzan trabajo de parto espontneamente luego de un periodo de 24
horas y cerca del 95% lo har en un periodo no mayor a 72 horas, La ruptura
prematura de membranas fetales ocurre en aproximadamente 1-3% del total de
mujeres embarazadas, con un porcentaje entre el 30-40% se asocian a parto
pretrmino, es por esto que la ruptura prematura de membranas podra
considerarse como el problema obsttrico de la actualidad debido a que est
reportado que el 85% de la morbimortalidad fetal es resultado de la prematurez, La
ruptura prematura de membranas es considerada como la principal causa
identificable de parto prematuro y representa aproximadamente el 18% de 20% de
las muertes perinatales en los Estados Unidos.20

19 Gonzlez H, Nitola M, Gua de manejo Ruptura prematura de membranas,

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Asociacin Bogotana de Obstetricia
y Ginecologa (ASBOG); Pg: 1-14.

La incidencia de la Ruptura Prematura de Membranas es muy variable. Se observa

en un porcentaje entre el 2.1 y 22% del total de embarazos. Estudios recientes,
informan cifras de 14-17%. Se ha atribuido que probablemente La existencia de
diferencia entre estos datos, pueda corresponder a la diversidad de los grupos y
contribucin de factores de riesgos maternos y fetales.
En pases desarrollados se informan incidencias de 4% a 8%. En nuestro medio se
informan incidencias entre 15% y 22%. La Ruptura Prematura de Membranas
complica de 1% a 4 % de todos los embarazos y se relaciona con 30% de todos los
recin nacidos pretrmino.19
La Ruptura prematura de membranas suele ocurrir en su mayora durante las horas
de la noche en comparacin que en el da, seguido del inicio del trabajo de parto en
una proporcin variable, existe variabilidad en el periodo de latencia dependiendo
de la edad gestacional; si la edad gestacional es > 36 semanas (Pesos fetales >
2500 gr.) el 79% de las pacientes inician trabajo de parto en las primeras 12 horas
y entre el 85 - 95% en las primeras 24 horas. Con una edad gestacional entre 28 y
36 semanas (1000 - 2500 gr.) solo el 51% inician trabajo de parto en las siguientes
24 horas. Con gestaciones menores a 28 semanas, este porcentaje baja al 26%. 21
CAPITULO III:
ETIOLOGA
Se ha atribuido la ruptura prematura de membranas
al estrs fsico,
particularmente asociado con el trabajo de parto. A pesar de esto, se ha encontrado
nueva informacin bibliogrfica que
sugiere que la ruptura prematura de
membranas es un proceso multifactorial donde se relacionan un conjunto de
procesos biolgicos, bioqumicos y fisiolgicos.11
Diferentes estudios histolgicos del sitio de la rotura de membranas a trmino han
mostrado
un sitio
de morfologa con alteraciones
caracterizado por el
engrosamiento de del tejido conectivo de las membranas, adelgazamiento de la
capa del citotrofoblasto y decidua, acompaado de la interrupcin de las uniones
entre el amnios y corion. Estas modificaciones morfolgicas acompaan la
20 Jazayeri A, Trupin S, Talavera F. Premature Rupture of Membranes, Medscape,
Updated: Feb 20, 2013.

21 Naeff, A Soss et al. Premature Rupture of the Membranes at 34 to 37 weeks

gestation: Aggressive versus conservative management. American Journal
Gynecology and Obstetrics 1998,178 (3):178-185.

maduracin cervical con el fin de proporcionar una preparacin para el parto a

trmino y desarrollar un debilitamiento local de las membranas en la regin del
orificio cervical interno lo que conllevara finalmente a la ruptura en ese sitio. 2 Un
nmero de factores de riesgo para la ruptura prematura de membranas en
pacientes pretrmino han sido identificados, La infeccin intraamnitica y
hemorragia decidual (Desprendimiento de la placenta) ocurren en pacientes lejos
del trmino, esto puede liberar proteasas en los tejidos coriodecidual y el lquido
amnitico conllevando a la ruptura prematura de membranas. El desprendimiento
de la placenta se identifica entre un 4% a un 12% en los embarazos que se
complican por Ruptura prematura de membranas pretrmino, y es ms comn en
embarazos complicados antes de las 28 semanas de gestacin, se ha identificado
en diferentes estudios que las mujeres gestantes que son sometidas a
Procedimientos uterinos invasivos realizados durante el embarazo como por
ejemplo, amniocentesis, muestreo de vellosidades corinicas, fetoscopa y cerclaje
cervical pueden daar las membranas, ocasionando que se produzcan fugas,
aunque esto son causas poco comunes de la Ruptura Prematura de Membranas
pretrmino. En este estudio se identific que el riesgo de recurrencia de las
pacientes con ruptura prematura de membranas es de aproximadamente un 16% a
32%, en comparacin con aproximadamente 4% en pacientes que experimentan un
embarazo a trmino sin complicaciones antes del trabajo de parto. Este porcentaje
puede aumentar si existe evidencia de cuello uterino corto o contracciones uterinas
en los la segunda trimestre. Sin embargo, la mayor parte casos en embarazos
pretrmino ocurre en mujeres sanas sin factores de riesgo identificables. 22

FACTORES DE RIESGO PARA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

FACTORES MATERNOS
La ruptura prematura de membranas (RPM) en un embarazo previo (riesgo
de recurrencia es del 16% -32% en comparacin con el 4% en las mujeres
con un parto antes de trmino sin complicaciones).
Sangrado vaginal previo al parto.
Gestantes con terapia crnica con esteroides.
Trastornos vasculares del colgeno (sndrome de Ehlers-Danlos, lupus
eritematoso sistmico entre otros).
Traumatismo abdominal directo.
Trabajo de parto prematuro.

22 Aron B, Errol R. Contemporary Diagnosis and Management of Preterm

Premature Rupture of Membranes, Revista de Obstetricia y Ginecologia .2008;
1(1):11-22.

Consumo de cigarrillos
Las drogas ilcitas (cocana)
Anemia
ndice de masa corporal bajo (IMC <19,8 kg/m2)
Deficiencias nutricionales de cobre y cido ascrbico
Bajo nivel socioeconmico

FACTORES TERO - PLACENTARIO

Anomalas uterinas (tabique uterino)
Desprendimiento de la placenta (que representan el 10% y el 15% de la
RPM pretrmino)
Dilatacin cervical avanzada (insuficiencia cervical)
Conizacin cervical previa
Acortamiento cervical en el segundo trimestre (<2,5 cm)
Sobredistensin uterina (polihidramnios, embarazo mltiple)

Infeccin intra-amnitica (corioamnionitis)

Varios exmenes vaginales bimanual (pero no con espculo estril o
ecografas transvaginal)

FACTORES FETALES
Embarazo mltiple (Ruptura Prematura de membranas pretrmino complica
7% y el 10% de los embarazos de gemelos)

Cuadro 5: Factores de riesgo asociados a ruptura prematura de membranas. Aaron B, Errol R.

Contemporary Diagnosis and Management of Preterm Premature Rupture of Membranes, Revista
de Obstetricia y Ginecologa .2008;1(1):11-22.

3.1 INFECCIN MATERNA

La infeccin materna constituye uno de los factores etiolgicos en la ruptura
prematura de membranas, se ha sealado en varios estudios como un factor
etiolgico primordial en la patogenia de esta enfermedad. La ruptura prematura de
membranas puede resultar de una infeccin crvicovaginal o intrauterina. La
infeccin bacteriana, ya sea directa o indirectamente, puede ocasionar la liberacin

de elastasas, colagenasas y proteasas, ocasionando la ruptura de las membranas

ovulares.23

Figura 1: etapas de la va ascendente infeccin intrauterina

En este estudio se determin que la infeccin diagnosticada con cultivo de lquido

amnitico positivo estaba relacionada como factor causal en la Ruptura Prematura
de Membranas, descrito entre un 36 a 50% de los casos, porcentaje que aumenta
a 75% en pacientes que inician trabajo de parto. Se ha descrito en este estudio que
la va ms comn es la ascendente como se observa en la figura 1,este proceso se
lleva a cabo mediante el paso de microorganismos patgenos desde la vagina o
crvix, hacia decidua, corion, amnios, cavidad amnitica y finalmente hasta el feto.
Tambin se nombran otras vas de infeccin como: la va hematgena, desde
cavidad peritoneal, amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, traumatismos
con ingreso a cavidad amnitica entre otras. En cuanto los microorganismos ms
frecuentemente aislados de cavidad amnitica a travs de cultivo de lquido
amnitico se encuentran: Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium species,
Mycoplasma ominis, Estreptococus grupo B, Estreptococus viridans, Gardnerella

23 Soraisham AS, Singhal N, McMillan DD. A multicenter study on the clinical

outcome of chorioamnionitis in preterm infants. American Journal Obstetrics
and Gynecology 2009; 200:372.

vaginalis, y otros (Bacteroides fragilis, Bacteroides sp, E. Coli, Estfilococo aureus,

Streptococo sp). 1
3.1.1. Infeccin de vas urinarias.
La asociacin entre la colonizacin bacteriana del tracto genital y la Ruptura
Prematura de Membranas ha sido un hallazgo muy comn en diferentes estudios
realizados. Muchos de los microorganismos que colonizan el tracto genital inferior
son responsables de la etiopatogenia de esta enfermedad, debido a que tienen la
capacidad de produccin de fosfolipasa, estimulando la produccin
de
24
prostaglandinas y por lo tanto dar lugar a la aparicin de contracciones uterinas.
3.1.2. Infeccin del tracto genital bajo.
Cualquier germen puede provocar la infeccin, los ms frecuentemente
encontrados son las que se muestran en el siguiente cuadro, En los procesos
infecciosos conllevan a cambios cervicales e inicio de dinmica uterina, las
interleucinas que activan la sntesis de prostaglandinas, y la apoptosis. 13
El anlisis directo de lquido amnitico ha demostrado la presencia de
microorganismos patgenos en un porcentaje significativo de pacientes con
Ruptura Prematura de Membranas y/o trabajo de parto pretrmino. Los
microorganismos son:
Neisseria gonorrea.
Bacteroides sp.
Escherichia coli.
Trichomona vaginalis.
Estreptococos del grupo B.
Chlamydia trachomatis.
Estafilococo dorado.
Gardnerella vaginalis.
Mycoplasma hominis.
Ureaplasma urealyticum.
Bacterias aerobias y anaerobias.
Levaduras.
3.1.3. Enfermedades de transmisin sexual.
3.1.4. Infeccin intrauterina (corioamnionitis).
Los microorganismos patgenos pueden llegar hasta el Lquido Amnitico ya sea
con las membranas ovulares rotas o ntegras, pero se ha descrito que el
24 Alvarado j, Chaguendo J, Gua de Atencin Clnica Ruptura Prematura de
Membranas. Hospital Universitario San Jos de Popayn Pag: 1-10.

oligoamnios favorece la colonizacin del Lquido Amnitico al suprimirse su

actividad bacteriosttica. Las diferentes vas de infeccin pueden ser:
Ascendente:
Hematgena:
Canalicular:
Procedimientos invasivos:

a travs del canal cervical

Transplacentaria
Tubaria
amniocentesis, cordocentesis,
transfusiones intrauterinas
Diferentes autores han sealado que el Lquido Amnitico tiene actividad
bacteriosttica, la que se encuentra disminuida en pacientes con Ruptura
prematura de membranas e infeccin intraamnitica, lo que puede constituir como
un factor primario predisponente a la colonizacin bacteriana. 23
3.1.5. PH vaginal
En mujeres con ruptura de membranas Se ha encontrado que la vaginosis
bacteriana es un evento frecuente, Ya que el PH vaginal es mayor de 4.5 esto se
relaciona al aumento triple del riesgo de desarrollar una Ruptura Prematura de
Membranas. Microorganismos como la N. gonorreae, el estreptococo y los
anaerobios modifican el pH cido normal de la vagina, relacionndose a la
Ruptura Prematura de Membranas. Los anaerobios lo aumentan por la eliminacin
de los lactobacilos.
La colonizacin de la vagina por grmenes atpicos se ha relacionado con el
desencadenamiento del trabajo de parto pretrmino, debido a la estimulacin del
metabolismo del cido araquidnico en las clulas del amnios lo que genera un
aumento subsecuente de las prostaglandinas E2. 19

3.2. Incompetencia cervical

La dilatacin cervical predispone en gran medida las membranas que son
expuestas a bacterias vaginales, esto aumentara el riesgo de infeccin en la
paciente y finalmente la probabilidad de que ocurra una Ruptura Prematura de
Membranas. Se ha realizado diversos estudios que reportan un incremento
aumento notorio de corioamnionitis en pacientes a quienes se les realiz cerclaje
tardamente. De este 100% un 52% tuvo Ruptura Prematura de Membranas
posteriormente. La manipulacin cervical y el material de sutura aumentan el riesgo

de Ruptura Prematura de Membranas, debido a una reaccin secundaria por

presencia de cuerpo extrao y a un incremento de prostaglandinas,
respectivamente.7
3.3. Procedimientos prenatales especiales

Amniocentesis.

Biopsia de vellosidades corinicas.

Se ha encontrado Ruptura Prematura de Membranas en casi 1.2% de las

amniocentesis realizadas en segundo trimestre, y 0.7% para muestra de
vellosidades corinicas.11
3.4. Exploraciones cervicales
Se ha demostrado que aumenta el riesgo por estimular la sntesis de
prostaglandinas o causar contaminacin bacteriana de las membranas ovulares. 13
3.5. Dficit nutricional
En este estudio se encontr que las gestantes con un nivel socioeconmico bajo
presentaban deficiencias de vitamina C, cobre y zinc, indispensables para
mantener el metabolismo y la maduracin normal del colgeno lo que se
relacionaba como factor de riesgo para desarrollar ruptura prematura de
membranas.25
Las concentraciones de cido ascrbico son: baja 0.2 mg/dl; intermedia 0.2 a 0.59
mg/dl; y adecuada igual o mayor a 0.6 mg/dl. Se encontr que en pacientes con
esta patologa un 15% presentaban concentraciones menores de 0.2 mg/dl y 1.5 %
en pacientes con concentraciones mayores de 0.6 mg/dl.
Las concentraciones de zinc tienen un papel importante en la actividad
antimicrobiana y antiviral del lquido amnitico. Un estudio guiado por Sikoski y
colaboradores destacan la importancia de este elemento qumico, la deficiencia de
25 Ferguson SE, Smith GN, Salenieks ME, Windrim R, Walker MC. Preterm
premature rupture of membranes: nutritional and socioeconomic factors.
Obstetrics and Gynecology international 2002;100:1250-6.

zinc se ha atribuido como un mecanismo de patogenia de Ruptura Prematura de

Membranas por las siguientes razones:

Produccin deficiente de protenas esenciales.

Induccin de muerte celular.

Alteracin de la reaccin mediada por clulas.

Patrones anormales de contraccin.

Alteracin de la sntesis de prostaglandinas.

Mayor susceptibilidad a infecciones vaginales.

El cobre es un componente esencial de muchos procesos enzimticos; por tanto,

concentraciones bajas pueden alterar la maduracin del colgeno y disminuir la
produccin de elastina.19
3.6. Tabaquismo
Dentro de las caractersticas sociodemogrficas analizadas en este estudio, slo el
tabaquismo durante el embarazo fue factor asociado con rotura prematura de
membranas. Coincidi con un riesgo 2.1 veces ms elevado de rotura de
membranas en las pacientes que continan fumando durante el embarazo.
El tabaquismo repercute negativamente, el estado nutricional global, ya que
disminuye el cido ascrbico. Altera la inmunidad materna produciendo una menor
respuesta del sistema inmunitario materno a las infecciones virales y bacterianas, el
tabaquismo disminuye la capacidad del sistema inmune para activar los inhibidores
de las proteasas, lo que hace a las membranas ms susceptibles a la infeccin.
La hemorragia produce irritabilidad y aumento de la presin interna del tero, lo que
se asoci con contracciones prematuras y desprendimiento placentario. Se propuso
la nicotina como factor causal, pues genera constriccin arteriolar, que
posteriormente causa isquemia residual. 26
26 Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, Gibbs RS, et al. Risk factors for preterm
premature rupture of fetal membranes: a multicenter case-control study.

3.7. Coito
Considerado como factor externo debido a lo siguiente:

Las prostaglandinas del semen.

Las bacterias del lquido seminal, unidas a los espermatozoides,

pueden llegar al orificio cervical interno, ponerse en contacto con
las membranas y provocar una coriamnionitis.

El orgasmo puede desencadenar contracciones uterinas.

Efecto traumtico directo provocado por el pene.

Se ha observado que la Ruptura Prematura de Membranas es 11 veces ms

frecuente en casos de coito reciente y se ha asociado con corioamnionitis.
Tericamente, puede poner en riesgo a las membranas ovulares al someterlas a
enzimas proteolticas seminales y permitir el transporte intrauterino de bacterias a
travs de los espermatozoides.13
3.8. Concentraciones de prolactina
Se observ que pacientes con Ruptura Prematura de Membranas tenan una
concentracin mucho mayor de prolactina en las membranas corinicas. La
prolactina participa en la regulacin del medio fetal, lo cual est asociado con la
regulacin de la osmolaridad, volumen y concentracin de los electrolitos en el
lquido amnitico. En este estudio se present la evidencia que la prolactina (fetal y
decidual) probablemente causaba una alteracin de la integridad estructural de las
membranas ovulares mediante el aumento en las concentraciones de sodio, cloro y
de la osmolaridad en lquido amnitico, as como incrementando la produccin de
PGE2. Hormona paratirodea y 1,2-dihidroxi vitamina D3 esto se aumentara en
fetos con Ruptura Prematura de Membranas y finalmente llevara al incremento del
calcio plasmtico y en lquido amnitico, estimulando la sntesis de PGE2 por
membranas ovulares.13
3.9 Antecedente de Ruptura prematura de Membranas o parto pretrmino

American Journal Obstetrics and Gynecology 1990; 163:130-7.

La recurrencia de Ruptura Prematura de Membranas pretrmino es del 4% si el

embarazo anterior lleg a trmino sin Ruptura Prematura de Membranas, mientras
que en pacientes con antecedente de Ruptura Prematura de Membranas
pretrmino el riesgo de recurrencia es entre 6 y 13 veces mayor. El antecedente de
parto pretrmino se consider factor de riesgo para rotura prematura de
membranas en este estudio, Debido a algunos procesos fisiopatolgicos
relacionados con procesos infecciosos que incrementan la sntesis de
prostaglandinas y enzimas proteolticas que inducen cambios cervicales; adems,
las contracciones uterinas aumentan la tensin sobre las membranas ovulares que
sufrieron cambios en la matriz de colgeno por la accin de elastasas y enzimas
proteolticas producidas por los agentes bacterianos. 27
3.9.1 Sndrome de Ehlers-Danlos
En esta revisin tambin se destacan las enfermedades maternas como:
deficiencia de -1-antitripsina, alteracin de clulas falciformes y el sndrome de
Ehlers-Danlos, se observ que estas patologas incrementan an ms el riesgo de
rotura prematura de membranas ya que estos factores desencadenan diversos
eventos fisiopatolgicos que influyen directamente en las membranas, ya que
modifican la estructura de las fibrillas de colgeno, causan distensin mecnica o
las exponen a microorganismos que invaden un ambiente antes estril, y culmina
en rotura prematura de membranas mediante la produccin de prostaglandinas,
enzimas colagenolticas y proteolticas.28
3.9.2. Hiperdistensin uterina (polihidramnios).
Se observ que varios mecanismos fisiopatolgicos ya se de manera individual y/o
asociados resultan en ltima instancia en la prdida de la resistencia de las
membranas ovulares. Estos mecanismos pueden enumerarse y son consecuencia
de todas las patologas mencionas:
27 Moore RM, Mansour JM, Redline RW, Mercer BM, Moore JJ. The physiology of
fetal membrane rupture: insight gained from the determination of physical
properties. Placenta 2006; 27:1037-1.
28 Mercer BM, Goldenberg RL, Iams JD, et al. The preterm prediction study:
analysis of risk factors for preterm premature rupture of the membranes. Journal
of the Society for Gynecologic Investigation 1996; 3:350A.

Disminucin del contenido de colgeno por dficit en su sntesis o por

aumento de la actividad colagenoltica o proteoltica.

Reduccin de la fuerza tensil y de la elasticidad de las membranas.

Delaminacin y adelgazamiento de las membranas.

Cambios inflamatorios y degenerativos.

Se puede concluir entonces, que ms que agentes etiolgicos individuales, existen

como factores que se asocian entre que al estar acompaados en un momento
dado por alguna complicacin obsttrica y/o factores comportamentales y
ambientales desencadenan una secuencia multifactorial lo que re resulta en la
Ruptura Prematura de Membranas. Estos factores alteran la homeostasis lo que
conlleva al deterioro del estado de las membranas ovulares. 19

CAPITULO IV:
CONDICIONES CLNICAS ASOCIADAS
La causa de la rotura prematura de membranas es an incierta, muchos autores
identifican como primera causa a la infeccin, otras condiciones como el bajo nivel
socioeconmico, bajo peso materno, parto prematuro previo, metrorragia en el
segundo y tercer trimestres, polihidramnios, embarazo gemelar, entre otras. La
rotura prematura de membranas es un fenmeno multifactorial. La Morbilidad
neonatal del prematuro con ruptura prematura de membranas se ha relacionado
con oligohidramnios y la hipoplasia pulmonar. Tambin se han descrito los factores
ocupacionales ya que tienen un impacto significativo en la aparicin y el resultado
despus de la ruptura prematura de membranas.
Las metaloproteinasas de la matriz son las encargadas de controlar el crecimiento y
la remodelacin del tero, placenta y membranas en condiciones de embarazo y
estn ligados a una predisposicin gentica a parto prematuro a travs de la

expresin de genes y la variacin. La presencia de vaginosis bacteriana en el

embarazo puede ayudar en la prediccin del parto prematuro. 29
CAPITULO V:
5.1 DIAGNOSTICO
En esta revisin bibliogrfica se concluyen aspectos muy importantes para el
diagnstico clnico de la ruptura prematura de membranas. Por lo general se
sugiere un diagnstico de ruptura prematura de membranas una historia de
secrecin vaginal acuosa, confirmado el espculo estril. La Ruptura prematura de
Membranas se basa en la capacidad de documentar 3 signos clnicos el examen
con espculo estril:

visualizacin de lquido transparente en el frnix posterior de la vagina o

fugas de fluido desde el orificio cervical

un pH alcalino de la descarga crvicovaginal, que es tpicamente

demostrado por la prueba de nitrazina.

Evidencia de volumen de lquido amnitico disminuida (mediante un examen

ecogrfico o maniobra de Leopold) por s sola no puede confirmar el
diagnstico, pero puede ayudar a sugerir que en el contexto clnico
apropiado.

Con la posible excepcin de directa visualizacin de lquido amnitico brotando del

orificio cervical, todos estos signos clnicos tienen limitaciones en trminos de
precisin diagnstica, costo, y la facilidad tcnica. Sin embargo es importante
resaltar que estas pruebas se convierten en menos precisas progresivamente
cuando transcurre ms de 1 hora despus de que las membranas estn rotas. 22
Mtodos auxiliares:
Mediante la utilizacin de un microscopio se puede visualizar el cloruro de sodio
presente en el lquido amnitico, que se cristaliza en forma de hoja de helecho al
29 Lamont RF. Recent evidence associated with the condition of preterm
prelabour rupture of the membranes. Current opinion Obstetric Gynecology
2003; 15: 91-9.

secarse. La tcnica para la realizar esta prueba consiste en lo siguiente: Se deber

extraer el lquido amnitico de la cavidad vaginal, se realizara un extendido del
mismo en un porta objeto, se dejara secar al aire, y se observara en el
microscopio, la presencia de dicha fenmeno. Otro mtodo consiste en la
coloracin con sulfato de azul de Nilo el lquido amnitico al aplicar esta elemento
las clulas lipdicas se tien de color naranja, Es as como estos mtodos permiten
diagnosticar la presencia de lquido amnitico.
El PH vaginal juega un papel importante ya que cambia a la alcalinidad por la
presencia de lquido amnitico. Esto favorece que sea til la medicin de estos
valores por medio del papel de nitrazina, ya que de pH cido pasa a tener pH
alcalino, la ecografa permite la visualizacin de una disminucin importante del
volumen de lquido amnitico asociado a la a lo referido de prdida del mismo por
parte de la madre. Se han descrito otra pruebas como son la concentracin de
creatinina en fluido vaginal mayor de 0,1 mg/dL, tambin las concentraciones de
hormona -hormona gonadotropina corinica en fluidos vaginales superiores a
17,10 mUI/mL constituyen un mtodo confiable para el diagnstico de rotura
prematura de membranas30.
En la mayora de los casos el diagnstico es clnico basado en la combinacin de
una historia clnica caracterstica y visualizacin de lquido amnitico en el examen
fsico. Los exmenes de laboratorio pueden ser usados cuando no haya certeza
diagnostica.
5.1 HISTORIA CLNICA.
La revisin bibliogrfica nos sugiere que la clsica presentacin en la ruptura
prematura de membranas es una perdida sbita a travs de la vagina, de lquido
claro o amarillento, sin embargo puede ser una prdida intermitente o constante en
escasa cantidad, o solamente la sensacin de humedad en la regin del perin.
Una historia clnica sugestiva de Ruptura Prematura de Membranas debe ser
confirmada por inspeccin visual o pruebas de laboratorio si es necesario. 19
5.2 EXAMEN FSICO.
30 Vzquez J, Vzquez C, Rodrguez P. Epidemiologa de la rotura prematura de
membranas en un hospital ginecoobsttrico. Revista Cubana Obstetricia y
Ginecologa.2003; 29(2):220-223.

El mejor mtodo de confirmar la Ruptura Prematura de Membranas es la

observacin directa con especulo estril de salida de lquido amnitico, a travs del
orificio cervical externo o en el fondo de saco posterior. Si el lquido no es visible la
mujer debe ser estimulada para que realice maniobras de vlsala o tosa para as
provocar la salida de lquido.
En varios estudios se ha concluido que el tacto vaginal debe ser evitado porque
disminuye el periodo de latencia e incrementa el riesgo de infeccin intrauterina.
Excepto en caso de que ya se haya decidido terminar el embarazo El examen con
especulo estril permite explorar la posibilidad de cervicitis, prolapso del cordn o
parte fetales, de igual manera evala el borramiento y la dilatacin cervical y si es
necesario se puede obtener el frotis vaginal para realizar cultivo. 31
5.3 TEST DE NITRAZINA.
Cuando el diagnostico no se hace obvio al examen fsico el diagnostico puede ser
confirmado mediante la medicin del PH del lquido vaginal Ya que su medicin se
hace fcil con la utilizacin del papel de nitrazina, debemos tener en cuenta que el
lquido amnitico tiene un PH entre 7 y 7,7 comparado con el PH vaginal normal
que est entre 3,8 y 4,2. En algunos estudios se reportan falsos negativos en
situaciones como cuando la prdida es intermitente o el lquido vaginal se
encuentra diluido por otros lquidos y tambin pueden resultar falsos positivos por
la presencia de lquidos alcalinos en la vagina, como sangre, semen, jabn, duchas
vaginales, alguna infeccin o despus de 4 horas de la Ruptura Prematura de
Membranas. 32
5.4 TEST DEL HELECHO.
La prueba de helecho hace referencia a la cristalizacin microscpico del lquido
amnitico, esta prueba tambin puede dar como resultados falsos-positivos debido
a las huellas dactilares o contaminacin por algn tipo de fluido ya sea semen o
moco cervical, as como resultados falsos-negativos, este artculo habla que es
31 ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical
management guidelines for obstetrician-gynecologists 2007 Apr;109(4):100719.
32 Davidson K. Detection of premature rupture of the membranes. Clinical
Obstetrics and Gynecology 1991; 34(4):715-22.

debido a un error tcnico, ya sea por la utilizacin de un hisopo seco para recoger
el muestra o la contaminacin con sangre. La sensibilidad y especificidad de la
prueba de helecho son 51% y 70%, respectivamente, en los pacientes sin trabajo
de parto y 98% y 88%, respectivamente, en pacientes en trabajo de parto. 33
La sensibilidad de esta prueba es del 96%. Con un porcentaje de falsos negativo de
4,8% y falsos positivos de 4,4%, mientras que con el papel de nitrazina son 12,7%
y 16,2%.

Figura 2 visualizacin microscpica de cristalizacin de fluido amnitico fluido secado.

5.5 ECOGRAFA.
Es una herramienta til y puede ser de valor en el diagnstico de Ruptura
Prematura de Membranas, entre un 50-70% de los pacientes con esta patologa
presentan una disminucin del volumen de Lquido Amnitico en la ecografa inicial
pero no siempre se debe a esta patologa puede tener otras etiologas, el hallazgo
de oligoamnios con la historia clnica que mencionamos anteriormente es altamente
sugestivo de Ruptura Prematura de Membranas, pero no es diagnstico 32

33 Smith RP. A technique for the detection of rupture of the membranes: a

review and preliminary report. Obstetrics and Gynecology 1976; 48:172-176.

Cuadro 6: volumen de lquido amnitico. Hernndez C. Correlacin del perfil biofsico y del equilibrio
cido-base en pacientes de alto riesgo obsttrico, Revista Obstetricia y Ginecologa Venezuela
2007; (67): 1.

5.6 CLULAS NARANJAS.

Esta prueba se basa en determinar la presencia de elementos fetales en la vagina
como lo son las clulas naranjas que provienen de las glndulas sebceas de la
piel fetal, cuerpos lamelares y fosfatidil glicerol.
5.7 FIBRONECTINA FETAL.
Esta prueba se considera diagnostica de ruptura Prematura de membranas, su
medicin se hace en la vagina, comercialmente existe como el ROM-CHECK que
es una prueba radio inmunolgica con una sensibilidad del 98%, especificidad del

80% y valor predictivo positivo del 79%, otra prueba reciente es la determinacin de
IGFB (factor de crecimiento similar a la insulina).34
5.8 MANEJO ACTIVO
El manejo activo consiste en la administracin de corticoides para llevar a cabo la
maduracin pulmonar, sumada a terapia antibitica; despus de las 48 horas desde
la primera dosis del corticoide se decidir si las condiciones son favorables para la
finalizacin del embarazo.
Comparado con el manejo expectante, la induccin del trabajo de parto est
relacionada con pequeas reducciones en la mortalidad materna, tasas de
infeccin neonatal y reduccin de los costos de tratamiento, pero no ha mostrado
incremento en el parto por cesrea.35
5.9 MANEJO CONSERVADOR
Se analiz en este estudio que la administracin de corticoides para la maduracin
pulmonar, antibiticos, vigilancia del bienestar fetal y signos de infeccin
diariamente favorecen los resultados perinatales. La iniciativa para desembarazar
depender de la presencia de una posible infeccin amnitica, disminucin del
bienestar fetal, o cuando haya suficientes condiciones en las cuales se considere
se ha logrado maduracin pulmonar fetal. Las pacientes en las cuales se inicia
manejo expectante se benefician si logran llegar a las 33 semanas de gestacin.
Se demostr que la induccin de maduracin pulmonar fetal con Betametasona dos
dosis de 12 mg IM con intervalo de 24 horas o cuatro dosis de Dexametasona 6 mg
IM con intervalo de 12 horas. Reduce el riesgo de insuficiencia respiratoria,
morbilidad y mortalidad perinatal.36
34 Kenyon S, Boulvain M. Antibiotics for Preterm Premature Rupture of the
Membranes. The Cochrane Library Number 4, 2001.
35 RCOG Green-top Guideline No. 44 Royal College of Obstetricians and
Gynecologists 2006.
36 Harding JE, Pang J,Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in
the setting of preterm rupture of membranes? American Journal Obstetrics and
Gynecology 2001; 184:1319.

Las pacientes con manejo expectante debern ser monitorizadas para vigilar y
evidenciar si se presenta infeccin materna: temperatura; frecuencia cardiaca;
cuadro hemtico, PCR, (la sensibilidad de estas pruebas en la deteccin de la
infeccin intrauterina es baja); La sensibilidad de la leucocitosis en la deteccin de
la corioamnionitis clnica es de 29% a 47% y tasas de falsos positivos del 5% al
18.La especificidad de la protena C reactiva es de 38 - 55%. 35

CAPITULO VI:
6.1 TRATAMIENTO FRENTE A LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
Las membranas fetales cumplen una importante funcin actuando como barrera
frente a la infeccin ascendente. En el momento que se instaura una lesin en las
membranas que altere su continuidad, se recomienda efectuar el nacimiento en
estos casos cuando el riesgo de infeccin ascendente es mayor que el riesgo de
prematuridad. Cuando ocurre la ruptura de membranas en una paciente a trmino,
el trabajo normalmente se produce de forma espontnea o se induce dentro de 12
a 24 horas, pero cuando se trata de embarazos complicados como la ruptura
prematura de membranas pretrmino, es ms difcil empezando por que el manejo
de estos embarazos deben ser de forma individualizada, se ha propuestos un
algoritmo para el manejo de estos casos contemplados en la Figura 3.
El tratamiento inicial en una paciente que presenta sospecha de ruptura prematura
de membranas pretrmino debe centrarse en la confirmacin del diagnstico, por
medio de la veracidad de la edad gestacional, documentacin de bienestar fetal, y
decidir sobre el modo nacimiento ,lo que al mismo tiempo depender de la edad
gestacional, la presentacin fetal, y el examen cervical, se deben tener en cuenta
las contraindicaciones para realizar un manejo expectante las cuales son:
contraindicaciones absolutas: donde se incluye la infeccin intra-amnitica
(Corioamnionitis), pruebas de bienestar fetal que muestren afectacin fetal, y el
trabajo de parto activo. La evidencia de fugas del cuello del tero en el examen con
espculo estril tambin puede confirmar el diagnstico, la amniocentesis puede
sugerir el diagnstico cuando tiene evidencia de elevacin del recuento de glbulos
blancos en el lquido amnitico, aumento de los niveles de lactato deshidrogenasa,
y disminucin de las concentraciones de glucosa o cuando se hace la confirmacin
definitivamente cuando se presenta infeccin intraamnitica (con una bacteria
Gram positiva o cultivo de lquido amnitico positivo), pero en este estudio no se

considera como estndar de la atencin en todas las mujeres que presentan

ruptura prematura de membranas. Cuando se presenta un embarazo con feto
viable Definido como 34 semanas tambin puede existir una contraindicacin
relativa para la continuacin de la conducta expectante en el contexto de ruptura
prematura de membranas pretrmino, debido al alto riesgo de infeccin
ascendente, Como regla general, el manejo expectante del embarazo complicado
por ruptura prematura de membranas pretrmino debe llevarse a cabo en el
hospital debido a que no es posible predecir con exactitud qu embarazos
desarrollarn complicaciones como infeccin, prolapso del cordn umbilical
compresin o desprendimiento de la placenta.37
En este estudio se encontr que el 47,8% de las pacientes continuaron su
embarazo ms all de 48 horas, y en el 12,9% de los casos el manejo expectante
de ruptura prematura de membranas prolong el embarazo> o = 7 das. La tasa de
infeccin materna es mayor antes de las 28 semanas de gestacin y se asocia con
una mayor mortalidad neonatal. La conducta expectante no es perjudicial para la
calidad de la supervivencia, la probabilidad de supervivencia aumenta a un ritmo
ms rpido con ruptura prematura de membranas despus de la semana 22 de
gestacin.38Entre las mujeres con ruptura prematura de membranas a las 32 a 36
semanas, con perfiles de agente tensioactivo maduros, la induccin inmediata del
parto reduce la duracin de la hospitalizacin y la infeccin en las madres y los
recin nacidos.39
MANEJO EXPECTANTE

37 Mercer B. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches

to evaluation and management. Obstetrics and Gynecology Clinics of North
America 2005; 32: 411-28.
38 Nelson L, Anderson R, O'Shea T, Swain M. Expectant management of preterm
premature rupture of the membranes, American Journal of Obstetrics and
Gynecology. 1994; 171(2):350-6; discussion 356-8.
39 Mercer B, Crocker L, Boe N, Sibai B, Induction versus expectant management
in premature rupture of the membranes with mature amniotic fluid at 32 to 36
weeks: a randomized trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology
1993;169(4):775-782.

Se realiz un estudio observacional en pacientes que presentaban Ruptura

Prematura de Membranas pretrmino, en las cuales se inici manejo mdico
expectante ambulatorio, Dentro de sus resultados se encontr 14 pacientes con
edades comprendidas entre los 20 y 39 aos con Ruptura Prematura de
Membranas entre la semana 25 y 33 de gestacin con una duracin promedio del
manejo expectante de 38 das. Las indicaciones para finalizar el embarazo fueron:
infeccin intraamnitica en un (7.14%) de los casos, la presencia de actividad
uterina espontnea en siete (50%) casos, colestasis intra heptica un (7.14%) caso
y embarazo a trmino en cuatro casos (28.5%). Solamente una paciente (7.14%)
present cierre espontneo de la ruptura de membranas y parto normal en la
semana 39. En cuanto la va del parto fue definida por indicacin obsttrica de tal
forma que en nueve pacientes el parto fue normal y cesrea en cinco pacientes, de
las cuales una fue por fracaso en la induccin y cuatro por presentacin podlica.
En conclusin el manejo medico expectante debe ser considerado en gestante con
embarazos pre viables que no presenten signos clnicos de infeccin materna
documentada o sufrimiento fetal.40
En el siguiente estudio se exponen algunos de los aspectos ms controvertidos de
la Ruptura Prematura de Membranas. Se encontr que la edad gestacional se
asocia como uno de los principales factores pronsticos; las implicaciones y los
riesgos cuando ocurre en el lmite de la viabilidad fetal suponen un gran reto para el
obstetra.
Se han analizado y estudiado las consecuencias de llevar y mantener un manejo
conservador para permitir al feto alcanzar una mayor madurez, encontrndose una
relacin positiva entre el tiempo de latencia hasta el momento del parto y el riesgo
de infeccin.41 Se encontr una revisin de Cochrane en el ao 2010 en la que se
comparaban los efectos del manejo expectante en relacin con el manejo activo en
las Ruptura Prematura de Membranas pretrmino concluyndose que la finalizacin
temprana de la gestacin podra suponer un aumento en la incidencia de
40 Beltrn M, Rebolledo M, Garavito A, Herrera M. MedUNAB, caso clnico
Manejo mdico expectante ambulatorio de pacientes con ruptura prematura de
membranas. Experiencia de la Unidad de Medicina Materno Fetal de la Clnica
Reina Sofa. 2005; 8:113-117.
41 Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W. Chorioamnionitis increases
neonatal morbidity in pregnancies compllicated by preterm premature rupture of
membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192:1162-6.

endometritis (RR: 2,32; IC 95%: 1,33-4,07), sin tener efecto en la de corioamnionitis

(RR: 0,44; IC 95%: 0,17-1,14)42. Dentro de sus conclusiones se encontr la falta de
evidencia a favor de una de las 2 conductas, tanto en trminos de resultado
neonatal como materno, siendo necesarios ms estudios para valorar los riesgos y
beneficios de ambas conductas.
6.1.1 RUPTURA PREMATURA PRETRMINO
6.1.2 Valoracin de la paciente:
La exploracin en condiciones de una ruptura prematura de membranas pretrmino
debe minimizar el riesgo de infeccin. Ya que el tacto vaginal aumenta el riesgo de
infeccin, reduce el periodo de latencia y suministra poca informacin en
comparacin de la que aporta el especulo, el tacto vaginal debe solo realizarse si
la paciente se encuentra en trabajo de parto o si la paciente manifiesta finalizar la
gestacin. Mediante la utilizacin del especulo puede obtenerse informacin en
cuanto a las caractersticas cervicales, descartar la presencia de un prolapso de
cordn o de partes fetales, estimar el grado de borramiento y dilatacin cervical y
obtener cultivos.43 La utilizacin de la ecografa transvaginal para la exploracin del
crvix en estas condiciones no ha sido adecuadamente estudiada, pero an no
existe evidencia que incremente el riesgo de infeccin respecto al tacto vaginal. 44
Es de suma importancia que se Confirme la edad gestacional mediante la ecografa
del primer trimestre si se dispone. La informacin correcta de la gestacin es de
crucial importancia porque todas las decisiones clnicas posteriores vendrn en
gran medida determinadas por la edad gestacional. Las dems pruebas sern
42 Buchanan SL, Crowther CA, Levett KM, Middleton P, Morris J. Planned early
birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture
of membranes prior to 37 weeks gestation for improving pregnancy outcomes.
(Cochrane review). La Biblioteca Cochrane. 2010;3.
43 Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF,
Meis PJ, Moawad AH, Iams JD, Vandorsten JP, Paul RH, Dombrowski MP, Roberts
JM, McNellis D. The impact of digital cervical examination on expectantly
managed preterm rupture of membranes. American Journal Obstetrics and
Gynecology 2000; 183(4):1003-7.
44 Carlan S, Richmond L, OBrien W. Randomized trial of endovaginal ultrasound
in preterm premature rupture of membranes. American journal Obstetrics and
Gynecology 1997; 89(3):458-61.

dirigidas para descartar todo aquel riesgo potencial de infeccin, estas pruebas las
dividiremos en: analtica, cultivos y ecografa. Hoy en da no se ha llegado a un
acuerdo sobre la utilidad clnica de la amniocentesis sistemtica, debido a que
aunque puede servir para descartar la presencia de una infeccin intrauterina, se
desconoce su eficacia para mejorar los resultados perinatales. 12
Antes de iniciar cualquier esquema de manejo deben tenerse en cuenta las
indicaciones absolutas para desembarazar a una paciente con Ruptura Prematura
de Membranas, independientemente de la edad gestacional en que curse el
embarazo:
Madurez pulmonar.
Trabajo de parto establecido.
Infeccin materna y/o fetal.
Malformaciones fetales.
Sufrimiento fetal.
Sangrados de la segunda mitad del embarazo que comprometan seriamente
la vida de la madre y/o del feto.
Sumado a lo anterior, debe tenerse claro el concepto de corioamnionitis, que se ha
definido clnicamente por los Criterios de Gibbs.19
6.1.3 Descartar signos clnicos y analticos de corioamnionitis:
Los criterios de corioamnionitis clnica en la actualidad vigentes son los descritos
por Gibbs, Con el fin de identificar los signos de infeccin se recomienda un control
diario de las constantes vitales maternas. Existe gran variabilidad en la literatura
sobre la capacidad predictiva de parmetros analticos como la leucocitosis o la
protena C reactiva para la prediccin de la corioamnionitis. En este estudio se
considera que la sensibilidad y la tasa de falsos positivos de la leucocitosis para la
deteccin de una corioamnionitis vara del 29-47% y del 5-18% respectivamente. La
especificidad de la protena C reactiva es del 38-55%. Es decir, son pruebas con
una bajo valor predictivo y, por tanto, no son costo-eficaces. 45
Fiebre materna (>37,8C)
Mas 2 o ms de los siguientes signos
Irritabilidad uterina
Leucorrea maloliente
Taquicardia materna (>100 latidos/minuto)
45 Gibbs R, Blanco J, St Clair P, Castaneda Y. Quantitative bacteriology of
amniotic fluid from women with clinical intra amniotic infection at term. The
Journal of Infectious Disease 1982; 145(1):1-8.

Taquicardia fetal (>160 latidos/minuto)

Leucocitosis (>15.000 cel/mm3)
La valoracin del volumen de lquido amnitico tiene escaso valor predictivo
positivo para el diagnstico de un resultado adverso. A pesar de que un ndice de 6
lquido amnitico <5 cm o una columna mxima de lquido amnitico <2 cm se han
relacionado a un intervalo hasta el parto ms corto y a un mayor riesgo de
morbilidad neonatal (dificultad respiratoria), el oligoamnios no se ha asociado a un
mayor riesgo de infeccin materna o neonatal. 46 En cuanto a la valoracin
ecogrfica del crvix, la evidencia de un crvix corto, a pesar de ser factor de riesgo
de parto en 7 das, es un hallazgo raro en la Ruptura Prematura de Membranas
pretrmino, Por ello, ni la valoracin del volumen de lquido amnitico, ni la
valoracin del crvix son herramientas diagnsticas de primera eleccin en el
manejo de esta patologa. A pesar de un perfil biofsico bajo (6 o menos) se ha
asociado con mayor riesgo de infeccin, esta prueba presenta una elevada tasa de
falsos positivos y falsos negativos y no se dispone de estudios randomizados que
comprueben su validez para la prediccin de la infeccin. El Doppler al parecer
tampoco aporta informacin adicional y presenta una capacidad predictiva limitada.
En mujeres con ruptura prematura de membranas Existe una infeccin
intraamnitica, definida como cultivo de lquido amnitico positivo, en el 30-60% de
estas, En estos casos, la infeccin se considera la causa y no la consecuencia de
la Ruptura Prematura de Membranas. Sin embargo, el cultivo positivo y los factores
inflamatorios acompaantes se relacionan con lo siguientes: peor pronstico
perinatal, mayor tasa de prematuridad, sepsis neonatal, dificultad respiratoria,
enfermedad crnica pulmonar, hemorragia intraventricular y parlisis cerebral.
La amniocentesis tiene la capacidad de detectar la infeccin subclnica antes de la
aparicin de la corioamnionitis clnica y de la sepsis fetal, dando la oportunidad de
intervenir con un tratamiento antibitico apropiado, o de finalizar la gestacin
dependiendo de la edad gestacional y del germen, o de plantear con seguridad una
Conducta expectante si el cultivo de lquido amnitico es negativo. 47

46 Mercer B, Rabello Y, Thurnau G, Miodovnik M. The NICHD-MFMU antibiotic

treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on
pregnancy outcome. American Journal Obstetrics and Gynecology 2006;
194(2):438-45.
47 Tsoi E, Fuchs I, Henrich W, Dudenhausen JW, Nicolaides KH. Sonographic
measurement of cervical length in preterm prelabor amniorrhexis. Ultrasound
Obstetrics and Gynecology. 2004 Oct; 24(5):550-3.

6.2 CORTICOSTEROIDES
Se ha demostrado que los corticosteroides reducen la morbilidad perinatal y la
mortalidad de los nacimientos con ruptura prematura de membranas. 48 Se revis
este meta anlisis y se encontr que la administracin de corticosteroides despus
de la Ruptura Prematura de Membranas en pacientes pretrmino, frente ninguna
administracin, reduce el riesgo de sndrome de dificultad respiratoria (20 frente a
35,4 por ciento), hemorragia intraventricular (7,5 frente a 15,9 por ciento), y la
enterocolitis necrotizante (0,8 frente a 4,6 por ciento) sin evidenciarse aumento en
el riesgo de infeccin materna o neonatal. Ya que los corticosteroides son efectivos
para reducir la morbilidad y mortalidad perinatal, es importante que los mdicos que
atienden este tipo de patologa deban entender la dosificacin y las indicaciones
para la administracin de corticosteroides durante el embarazo. Los tratamientos
ms recomendados y utilizados incluyen:
Betametasona intramuscular 12 mg cada 24 horas durante dos das.
Dexametasona intramuscular 6 mg cada 12 horas durante dos das.
Se ha recomendado la administracin de corticosteroides antes de la semana 30 y
32 de gestacin, logrando la viabilidad fetal, en este estudio no se evidencia
infeccin intraamnitica. El uso de corticosteroides entre las semanas 32 y 34
sigue siendo motivo de controversia. No se ha recomendado La administracin de
corticosteroides despus de la semana 34 de gestacin, a menos que haya certeza
de inmadurez pulmonar fetal por amniocentesis. Se ha demostrado que el uso de
corticoides disminuye la incidencia de Sndrome de Dificultad Respiratoria,
hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante en aproximadamente 50 %
de los casos si se les da a gestantes con membranas intactas antes de las 34
semanas de gestacin.31 Se ha observado que el efecto beneficioso mximo se
alcanza entre 24 y 48 horas despus de la administracin de la primera dosis, y
este efecto se mantiene durante al menos 7 das, existe evidencia de que algn
beneficio clnico se puede lograr dentro de 4 a 6 horas luego de su administracin.
Un beneficio similar ha sido confirmado en los embarazos complicados con Ruptura
Prematura de Membranas pretrmino antes de 32 semanas. 49 Aunque, no existen
pruebas suficientes para demostrar una respuesta beneficiosa similar en
48 Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in
the setting of preterm rupture of membranes? American Journal Obstetrics and
Gynecology. 2001; 184:1319.

embarazos complicados con Ruptura Prematura de Membranas pretrmino que se

encuentren entre las 32 y 34 semanas de gestacin, tampoco se encontr ningn
beneficio al uso de corticosteroides prenatales de rutina despus de las semana 34
de gestacin, los ciclos mltiples de esteroides no han sido recomendados ya que
no se cuenta con la suficiente evidencia que muestra un beneficio adicional sumado
a esto porque existe preocupacin sobre los efectos adversos en el crecimiento
fetal y en el desarrollo neurolgico a largo plazo. Sin embargo, una dosis o dosis a
repeticin se debe considerar si el curso inicial se complet antes de las 28 a 32
semanas de gestacin.
6.3 ANTIBITICOS
El uso de antibiticos en pacientes con Ruptura Prematura de Membranas puede
reducir las infecciones neonatales y prolongar el perodo de latencia, en este
estudio se report que las pacientes tratadas con antibiticos despus de la
Ruptura Prematura de Membranas pretrmino, en comparacin con aquellas que
no recibieron antibiticos cursaban con una reduccin de: endometritis posparto,
corioamnionitis, neumona neonatal, sepsis neonatal, y hemorragia intraventricular.
Se ha recomendado un rgimen de antibiticos para despus de la Ruptura
Prematura de Membranas pretrmino, en este estudio se utiliz una combinacin
de antibiticos en el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano,
consistente en la administracin intravenosa de 2 gramos de ampicilina y 250 mg
de Eritromicina cada seis horas durante 48 horas, seguido por 250 mg de
amoxicilina y 333 mg de Eritromicina cada ocho horas para un periodo de cinco
das. Se report que las mujeres que recibieron esta combinacin de
medicamentos era ms probable que continuaran con su gestacin durante tres
semanas ms a pesar de la interrupcin de los antibiticos despus de siete das.
Se ha recomendado administrar antibiticos apropiados para intraparto
estreptococos del grupo B profilaxis a las mujeres que son portadoras, aunque
estos pacientes han recibido previamente un tratamiento de antibiticos despus de
la Ruptura Prematura de Membranas pretrmino. 50
Se realiz un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo en la maternidad de
Guanabacoa en el ao 1999. El estudio fue formado por 45 pacientes, las que
presentaron ruptura prematura de membrana en embarazos pretrmino, el objetivo
49 The effect of antenatal steroids for fetal maturation on perinatal outcomesinterim draft statement. National Institute of Health Consens Statement Online.
1994; 12(2):124.

de este estudio fue identificar la respuesta al tratamiento con antimicrobianos,

Dentro de las variables estudiadas, la infeccin vaginal fue la enfermedad que ms
se asoci (con el 31,1 %) a la Ruptura Prematura de Membranas. La va del parto
fue vaginal en el 75,5 %. El Apgar que predomin (88,8 %) fue de 7-9, con recin
nacidos vigorosos. El 46,6 % de los recin nacidos no present complicacin. De
igual forma, el 77,7 % de las madres no presentaron complicacin. De esta manera
es como se concluye que el uso combinado de Penicilina y aminoglucsidos
favorece el resultado final para los casos con ruptura prematura de membranas y
prematuridad.4
6.4 TRATAMIENTO TOCOLTICO
Existen pocos datos para determinar si el tratamiento tocolitico se indica despus
de la Ruptura Prematura de Membranas pretrmino. Se han demostrado mediante
varios estudios que el uso de los corticosteroides y antibiticos son beneficiosos
cuando se administra a pacientes con Ruptura Prematura de Membranas, pero no
existen estudios de estas terapias combinadas con toclisis. Se ha observado que
el tratamiento tocolitico puede prolongar el perodo de latencia durante un corto
tiempo, pero no parece mejorar los resultados neonatales debido a que no se
cuentan con los suficientes datos, no es razonable administrar un tratamiento corto
de toclisis despus de la Ruptura Prematura de Membranas pretrmino mas la
iniciacin de los antibiticos y la administracin de corticosteroides, aunque esto es
controvertido. No se recomienda el tratamiento tocolitico a largo plazo en pacientes
con Ruptura Prematura de Membranas.51
Los agentes tocolticos de uso general incluyen nifedipino, atosiban, ritrodrine y la
indometacina o sulindac. Se debe tener en cuenta, contraindicaciones y efectos
secundarios de estos medicamentos. El sulfato de magnesio ha entrado en desuso
ya que en la literatura reciente se ha demostrado que este medicamento no ha
sido ms eficaz que el placebo, pero asociado con un mayor incremento en el
50 Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenburg RL, Das AF, Ramsey RD, et
al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature
rupture of the membranes. A randomized controlled trial. JAMA. 1997; 278:989
95.
51 Fontenot T, Lewis DF. Tocolytic therapy with preterm premature rupture of
membranes. Clin Perinatology. 2001; 28:78796 vi.

riesgo de muerte fetal y peditrico, es por esto que Ha llegado el momento de dejar
este medicamento como un agente tocolitico.52
6.4.1 ANTAGONISTA DE CANALES DE CALCIO:
NIFEDIPINO
Es un antagonista del calcio que inhibe la afluencia de iones de calcio en las
clulas del miometrio y otros, por lo tanto reduce la contractibilidad muscular.
Se realiz un estudio no controlado con placebo, se revisaron 12 ensayos
controlados aleatorios que cont con la participacin de 1.209 mujeres y concluyo
que el uso de nifedipino fue asociada con una reduccin en el nmero de retraso
del trabajo de parto durante 7 das (RR 0,76, IC del 95%, 0,60 a 0,97) y antes de
las 34 semanas de gestacin (RR 0,83, IC del 95%: 0,69 a 0,99). Al parecer, para
reducir la frecuencia del sndrome de dificultad respiratoria, enterocolitis
necrotizante, hemorragia intraventricular y la ictericia neonatal y un menor nmero
de efectos adversos maternos que los beta-mimticos. La disnea, edema pulmonar,
infarto de miocardio, hipotensin grave, la hipoxia y la elevacin de enzimas
hepticas haban sido asociados con el uso de nifedipino. Se realiz un estudio
local donde se demostr que slo el 2% tena hipotensin materna grave pero que
luego regresaron a la normalidad.53
ATOSIBAN
Es un antagonista competitivo de los receptores de oxitocina se une a los
receptores en el miometrio y la decidua, evitando as el aumento de la liberacin
intracelular de calcio. El atosiban ha demostrado tener una eficacia similar en
prevenir el parto prematuro en comparacin con los beta-mimticos, pero con
efectos secundarios maternos menores. Una revisin reciente de 6 ensayos de
Cochrane mostr que atosiban no redujo la incidencia de parto prematuro o
mejorara los resultados neonatales en comparacin con el placebo, se analiz en
52 Grimes DA, Nanda K. Magnesium sulfate tocolysis: time to quit. Obstetrics
and Gynecology 2006; 108:986-9.
53 Chan LW, Sahota DS, Yeung SY, Leung TY, Fung TY, Lau TK, Leung TN. Sideeffect and vital sign profile of nifedipine as a tocolytic for preterm labour. Hong
Kong Medical Journal 2008 ;( 14):267-72.

este estudio que el uso de este frmaco se ha asociaba con un aumento de la

mortalidad infantil, con un riesgo relativo de 6,15 (IC 1,39 -27,22 95%). Este
fenmeno no se observ en otros estudios. Atosiban aument el nmero de nios
que nacieron con bajo peso, sin embargo tuvo menos reacciones maternas al
frmaco. Atosiban tiene licencia en el Reino Unido para el tratamiento de la
amenaza de parto pretrmino. Sin embargo, la Administracin en pases como
Estados Unidos no ha sido aprobada por la FDA, debido a que se reportan
estudios donde se asocia con mayor riesgo de muerte fetal. 54
6.4.2 BETA-MIMTICOS:
RITRODRINE
Ritrodrine es uno de los agentes tocolticos utilizados. Este frmaco se une a los
receptores -2 en la superficie de los miocitos y provoca la relajacin del miometrio
por estimulacin del AMP cclico. Sin embargo, tambin tiene un efecto estimulante
sobre los receptores -1 que se encuentran en el corazn, el hgado, el pncreas, y
el rin, lo que genera los efectos secundarios. El uso prolongado de este
medicamento podra inducir a la baja regulacin de los receptores - 2 lo que
quiere decir, ms efectos secundarios, se analiz un meta-anlisis con ensayos
controlados aleatorios sobre la administracin intravenosa de clorhidrato de
ritrodrine en comparacin con placebo se report que las pacientes con ritrodrine
tuvieron un menor riesgo de parto prematuro. Sin embargo, los efectos adversos
maternos incluyeron dolor de torcico, disnea, taquicardia, palpitaciones, temblor,
dolor de cabeza, hipopotasemia, hiperglucemia, nuseas y vmitos, no se
reportaron congestin nasal. No se encontr diferencias en la tasa de mortalidad
perinatal y neonatal. El tratamiento no tuvo efecto sobre la morbilidad neonatal,
tales como dificultad respiratoria, sndrome de Down, parlisis cerebral, y
enterocolitis necrotizante.55
6.4.3 ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.
54 Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. New England Journal
of Medicine 2007; 357(5):477-87.
55 Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S.
Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database System Revised.
18 ;( 4). 2004.

AGENTES (AINES): INDOMETACINA / SULINDAC

Las prostaglandinas son importantes productos intermedios de las muchas vas que
conduzcan a un parto prematuro espontneo. La eficacia de los AINES radica en su
capacidad para interrumpir las acciones de las prostaglandinas en varios sitios de
la cascada que desencadenan el trabajo de parto prematuro. La indometacina es
actualmente el frmaco anti-inflamatorio no esteroideo ms comn utilizado en el
tratamiento del parto prematuro. Se realiz una revisin 13 ensayos por parte de
Rey J, concluyo finalmente que el uso de indometacina tena menor incidencia de
parto prematuro en comparacin con el placebo y otros tocolticos principalmente
los betamimticos y el sulfato de magnesio. Por otra parte, ya que eran muy pocos
el nmero de casos, no se contaba con informacin suficiente para tomar
decisiones sobre su uso y el papel en la mujer con trabajo de parto prematuro.
Sumado a esto, ha aumentado la preocupacin por la seguridad del medicamento
para el recin nacido. Se observ como resultado en expuestos a la indometacina
el cierre prematuro del ductus arterioso en un porcentaje entre el 10 a 50% ms
frecuente en gestaciones posteriores (> 32 semanas) 0,27. En este estudio se
revis un meta-anlisis donde la indometacina tuvo un efecto prenatal que se
asoci con un aumento del riesgo de leucomalacia periventricular (RR 2,0; CI 1.3
-3.1 95%) y enterocolitis necrotizante (RR 2,2; IC 95% 1,1 - 4,2) se concluy que
se necesita un estudio ms grande para establecer la eficacia y la seguridad de
este frmaco.56
6.5 TRATAMIENTO BASADO EN LA EDAD GESTACIONAL
6.5.1 34 a 36 semanas
En la revisin de este artculo se recomienda evitar la idea de prolongar el
embarazo. El anlisis de varios estudios han demostrado que la induccin del
parto es claramente beneficiosa en o despus de la semana 34 de gestacin. En
este artculo se revis un estudio que muestra que el manejo conservador entre 34
y 36 semanas de edad gestacional, termin en un aumento del riesgo de
corioamnionitis.57 Otro estudio
de 430 mujeres con ruptura prematura de
membranas revel que no hubo mejora en la morbilidad neonatal grave o leve
despus de 34 semanas de gestacin. Aunque los corticosteroides no estn
56 Amin SB. Sinkin RA. Glantz JC. Metaanalysis of the effect of antenatal
indomethacin on neonatal outcomes. American Journal Obstetrics and
Gynecology 2007; 197:486.e1-10.

indicados despus de 34 semanas de gestacin se recomienda indicar antibiticos

adecuados para profilaxis del estreptococo grupo B y deben considerar el
transporte materno a un centro especializado en el cuidado de los recin nacidos
prematuros, si es posible. Se concluy adems que la ruptura prematura de
membranas no es una contraindicacin para el parto vaginal. 10
6.5.2 32 A 33 SEMANAS
En este estudio se concluy que las pacientes con Ruptura Prematura de
Membranas con 32 33 semanas de gestacin que presenten madurez pulmonar
documentada, debe considerarse la induccin del trabajo de parto y la realizacin
de la amniocentesis sumado a la atencin a los recin nacidos prematuros. 58 Se
concluy que prolongar el embarazo despus de la documentacin de la madurez
pulmonar innecesariamente aumenta la probabilidad de amnionitis materna, la
compresin del cordn umbilical, la hospitalizacin prolongada e infeccin neonatal.
Tambin se concluye que no se cuentan con los suficientes datos para orientar la
atencin de las pacientes que no documentan madurez pulmonar, Se debe estimar
el riesgo del sndrome de dificultad respiratoria y otras secuelas de un parto
prematuro, frente al riesgo de la prolongacin del embarazo, como la sepsis
neonatal y los accidentes del cordn umbilical. Se considera que se debe
administrar un ciclo de corticosteroides y antibiticos a los pacientes que no
documentada madurez pulmonar fetal y considerar iniciar el trabajo de parto 48
horas despus, o llevar a cabo una cuidadosa evaluacin de bienestar fetal,
observar la infeccin intra-amnitica e inducir el trabajo de parto a las 34 semanas,
sumado a esto se deber Consultar con un neonatlogo y un mdico con
experiencia en el tratamiento de la Ruptura Prematura de Membranas pretrmino
ya que esto resulta ser beneficioso tanto para la madre como para el feto. Si la
paciente cursa con cuadro clnico de amnionitis se recomienda iniciar tratamiento
antibitico de amplio espectro, y todas los pacientes deben recibir adecuada
profilaxis durante el parto para estreptococos del grupo B, si est indicado. 12
57 Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W, Ramsey PS. Preterm premature rupture of
membranes: is there an optimal gestational age for delivery? Obstetrics and
Gynecology 2005; 105:127.
58 Ehernberg HM, Mercer BM. Antibiotics and the management of preterm
premature rupture of the fetal membranes. Clin Perinatology journal 2001;
28:80718.

6.5.3 DE 24 A 31 SEMANAS
Se analiz en este estudio que inducir la labor de parto antes de 32 semanas de
gestacin puede dar lugar a una elevada morbilidad y mortalidad neonatal. Si no se
presenta infeccin intra-amnitica, se deber tratar de prolongar el embarazo hasta
34 semanas de gestacin. Se ha visto que a pesar de estos esfuerzos, muchos
pacientes inician trabajo de parto una semana despus de la ruptura de
membranas.59 Se deber tener en cuenta las contraindicaciones para el manejo
conservador las cuales incluyen la corioamnionitis, desprendimiento prematuro de
placenta, y la prueba de bienestar fetal anormal. Si no existe ningn tipo de
contraindicacin se deber administrar un ciclo de corticosteroides y antibiticos y
realizar una evaluacin del bienestar fetal mediante el control o la ecografa fetal.
Posterior a esto se deber realizar el traslado a un centro asistencial capaz de
atender a los pacientes con Ruptura Prematura de Membranas antes de 32
semanas de gestacin, en este estudio se demostr la utilidad de continuar
diariamente, si est indicado la monitorizacin fetal durante las contracciones y el
bienestar fetal debido a la compresin del cordn umbilical que es comn esta
complicacin se encontr entre un 32 a 76 % en pacientes con Ruptura Prematura
de Membranas con 32 semanas de gestacin, por lo tanto, al menos la
monitorizacin fetal diaria se indica en estos casos. 60 Sumado a esto observar de
cerca la taquicardia fetal o maternal, temperatura oral superior a 100.4 F (38 C),
contracciones regulares, dolor uterino, o leucocitosis, son posibles indicadores de
amnionitis. El uso de corticoides puede dar lugar a un recuento leucocitario elevado
si se les da un plazo de cinco a siete das de la Ruptura Prematura de Membranas.
Si se sospecha el diagnstico de una infeccin intrauterina, pero no se ha
establecido, la amniocentesis se puede realizar para detectar un nivel de glucosa
disminuida o una bacteria Gram positiva. Para los pacientes que llegan a la
59 Schucker JL, Mercer BM. Midtrimester premature rupture of the membranes.
Seminary of Perinatology 1996 ;( 20):389400.
60 Smith CV, Greenspoon J, Phelan JP, Platt LD. Clinical utility of the nonstress
test in the conservative management of women with preterm spontaneous
premature rupture of the membranes. The Journal Reproductive Medicine 1987 ;
( 32):14.

gestacin 32-33 semanas, la amniocentesis para madurez pulmonar fetal y el inicio

de trabajo de parto despus de la documentacin de la madurez pulmonar, pruebas
de infeccin intra-amnitica o en 34 semanas de gestacin deben ser
considerados.10
6.5.4 ANTES DE 24 SEMANAS
Se document en este estudio que un gran porcentaje de pacientes con ruptura
prematura de membranas inician trabajo de parto luego de una semana cuando se
produce antes de 24 semanas de gestacin, con un perodo medio de latencia de
seis das.61 Se estim que los neonatos que nacieron bajo estas condiciones
podran sufrir numerosos problemas a largo plazo como enfermedad pulmonar
crnica, anormalidades neurolgicas del desarrollo, hidrocefalia y parlisis cerebral.
Tambin puede conducir al sndrome de Potter, lo que resulta en deformidades de
presin de las extremidades y la cara e hipoplasia pulmonar. La incidencia de este
sndrome se relaciona con la edad gestacional en la que se produce la ruptura y el
nivel de oligohidramnios. Se report que el 50% de los nacidos con ruptura
prematura de membranas a las 19 semanas de gestacin o antes, se ven afectados
por el sndrome de Potter.62 Las pacientes deben ser informadas y asesoradas
sobre los resultados, los beneficios y riesgos de la conducta expectante.
6.6 PROTOCOLO DE MANEJO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
SEGN LA EDAD GESTACIONAL (SECRETARIA DISTRITAL SALUD).
6.6.1 Determinacin de la edad gestacional
Al igual que el manejo que se vio anteriormente, en nuestro medio tambin el punto
clave es definir la edad gestacional de la paciente. Con la informacin de la ltima
regla confiable, el seguimiento ecogrfico del embarazo y el examen fsico de la
paciente debe definirse la edad gestacional y clasificarla en uno de los siguientes
grupos:
61 Schutte MF, Treffers PE, Kloosterman GJ, Soepatmi S. Management of
premature rupture of membranes: the risk of vaginal examination to the infant.
American Journal Obstetrics and Gynecology 1983 ;( 146):395400.
62 Rotschild A, Ling EW, Puterman ML, Farquharson D. Neonatal outcome after
prolonged preterm rupture of the membranes. American Journal Obstetrics and
Gynecology 1990 ;( 162):4652.

Embarazos por encima de las 36 semanas.

Embarazos entre las semanas 26 y 35.
Embarazos antes de las 26 semanas.
Con base a esto se definir la conducta ms apropiada a seguir.
6.6.2 EMBARAZOS POR ENCIMA DE LAS 36 SEMANAS
Las pacientes con esta edad gestacional deben ser llevadas a trabajo de parto lo
ms antes posible. En este caso el manejo conservado tiene pocas ventajas ya que
el feto tiene completa o casi completa la madurez pulmonar. Dentro de este
contexto el punto de discusin es la va del parto: si el crvix es favorable la
induccin debe hacerse sin contratiempos; ya que si no se lleva a cabo, la
posibilidad de una cesrea se hace mucho mayor. El tiempo de espera en estos
casos no debe ser mayor a 24 horas. Despus de este tiempo y con pruebas de
bienestar fetal adecuadas, debe desembarazar la paciente. En la mayora de
revisiones bibliogrficas muchos de los autores recomienda que debe iniciarse el
antibitico una vez se hallan superado las 12 horas de perodo de latencia. El
antibitico de eleccin es la ampicilina a dosis de 1 gr cada 6 horas IV durante las
primeras 24 horas de tratamiento y luego continuar con ampicilina o amoxicilina 500
mg VO cada 6 horas por 7 das.
6.6.3 EMBARAZOS ENTRE LAS SEMANAS 26 Y 35
A este grupo de paciente se le califica con posibilidad de manejo expectante o
conservador intrahospitalario, en institucin que cuente con unidad de cuidados
intensivos neonatal, bien sea segundo o tercer nivel de atencin. El manejo en esta
etapa busca prolongar el embarazo, previniendo las complicaciones inherentes al
parto pretrmino, se observ que el manejo ms adecuado en este grupo es:

Hospitalizar, canalizar vena, tomar laboratorios: cuadro hemtico, VSG,

PCR, parcial de orina con sonda y urocultivo, monitora fetal y ecografa
obsttrica.

Iniciar esquema de maduracin pulmonar cort con Betametasona 12 mg IM

cada 12 horas por 2 dosis, o Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4
dosis.

Iniciar esquema antibitico con Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas asociado a

Eritromicina 500 mg VO cada 8 horas. Este esquema debe ser aplicado por

10 das, despus de los cuales si la paciente sigue embarazada se

suspende y se deja sin antibitico hasta que se produzca el parto.

Realizar control diario de cuadro hemtico, VSG, PCR y monitora fetal

(segn criterio mdico), tratando de identificar cualquier cambio que
signifique riesgo materno y/o fetal para as desembarazar.

Realizar perfil biofsico dos veces por semana con el fin de controlar el ndice
de lquido amnitico y evaluar cercanamente el bienestar fetal, tratando de
identificar riesgos.

En la revisin de esta gua de manejo se encontr que el objetivo se dirige a

prolongar el periodo de latencia, que se ha demostrado que cuando puede llevarse
a 7 das o ms, las complicaciones inherentes a la prematurez en la unidad de
recin nacidos se superan mucho mejor. En este contexto, si se tienen en cuenta
las indicaciones absolutas para desembarazar ya anteriormente mencionadas y se
sigue un control estricto de los parmetros de infeccin y de evaluacin del
bienestar materno-fetal (leucocitosis, aumento de la PCR, monitora fetal no
reactiva y perfil biofsico bajo o actividad uterina espontnea), obtendremos un
grupo de pacientes selecto que puede beneficiarse de este esquema de
tratamiento.
6.6.4 EMBARAZOS ANTES DE LAS 26 SEMANAS
Las gestaciones entre las 20 y 26 semanas con Ruptura Prematura de Membranas
son consideradas con muy mal pronstico perinatal, existen casos que reportan de
60% a 90% de mortalidad perinatal. En nuestro medio la mortalidad perinatal se
encuentra en cifras superiores al rango que se ha mencionado.
En este grupo se considera que el manejo debe ser de forma individualizada, y e
este mismo contexto se deber plantear una serie de decisiones para abordar cada
caso en particular. Aproximadamente 50% de las madres tendrn corioamnionitis,
50% parto por cesrea y 16% de los sobrevivientes tendr secuelas a largo plazo.
Hasta este momento no se cuenta con un manejo que sea capaz de mejorar la
evolucin de estos embarazos; lo que s se requiere en estas pacientes es un
manejo en institucin que cuente con unidad de cuidados intensivos neonatales. 19
6.7 COMPLICACIONES

6.7.1 Infeccin: puede presentarse como septicemia, neumona o infeccin del

tracto urinario o infeccin local (onfalitis o conjuntivitis), se ha encontrado como
principal causa de muerte la infeccin del lquido amnitico que genera neumona
neonatal, seguido de sndrome de dificultad respiratoria.
Son significativamente mayores las tasas de corioamnionitis y endometritis a las 12
y 16 horas de ruptura de las membranas. Se observ que aumenta
significativamente despus de 8 horas de Ruptura Prematura de Membranas el
riesgo de presentar una hemorragia post-parto. Se analiz dentro de esta revisin
un estudio donde la tasa de sepsis neonatal fue de 0,3 % de 0 a 6 horas, un 0,5 %
de 6 a 18 horas, un 0,8 % en 18 a 24 horas, y 1,1 % despus de 24 horas. 63
6.7.2 Parto pretrmino: se incluyen todas aquellas complicaciones asociadas al
parto pretrmino, tanto en el perodo neonatal inmediato, como despus del egreso
hospitalario, displasia broncopulmonar, sndrome de dificultad respiratoria,
hemorragia intraventricular sepsis y enterocolitis necrotizante.
6.7.3 Estado fetal insatisfactorio: cuando sucede ruptura prematura de
membranas es ms frecuente el prolapso del cordn su incidencia es de 1.5%.
Cuando se presenta oligohidramnios la comprensin del cordn umbilical es ms
comn, Adems es ms frecuente la disfuncin uterina.
6.7.4 Sndrome de deformacin fetal: ocurre en la ruptura prematura de
membranas muy prolongadas en gestaciones muy tempranas como complicacin
fetal final, presentndose malformaciones por compresin en la cara y
extremidades fetales y lo ms importante hipoplasia pulmonar.
6.7.5 Abruptio placentae: Riesgo de abruptio incrementado en 4 veces en estas
pacientes.63

63 Herbst A, Klln K. Time between membrane rupture and delivery and

septicemia in term neonates. Obstetrics and Gynecology 2007; 110:612.

Figura 3 algoritmo de manejo ruptura prematura de membranas

6 METODOLOGA

6.1 MONOGRAFA DE COMPILACIN:

Este tipo de monografa realiza la eleccin del tema, se analiza y se hace una
redaccin critica de la bibliografa que se haya encontrado segn el tema
seleccionado, se tiene en cuenta los diferentes puntos de vistas de los autores y se
procede a presentar una opinin personal luego de la revisin exhaustiva, no se
realizara una monografa investigativa ya que esta aborda un tema nuevo y poco
estudiado con un aporte novedoso lo cual no corresponde al tema a tratar,
tampoco se realizara una monografa de anlisis de experiencias ya que no se
revisaran las experiencias o se realizara comparacin de las mismas para sacar
una conclusin lo cual no es objeto del siguiente trabajo.
6.2 OBTENCIN DE LA INFORMACIN
Se realizara un bsqueda en la literatura mdica utilizando los siguientes trminos
fetal membranes, premature rupture y Manejo expectante en ruptura prematura
de membranas en pacientes pretrmino se incluirn artculos de revisin tanto
ingls como en espaol y se restringir estudios publicados desde 1990 hasta la
fecha actual.
6.3 CRITERIOS DE INCLUSIN:
Se seleccionara estudios retrospectivos y prospectivos que evalen los resultados
maternos y fetales frente a la ruptura prematura de membranas en pacientes
pretrmino donde se describiera el manejo expectante manejo expectante ruptura
prematura de membranas en pacientes pretrmino, se proceder a realizarse una
anlisis a partir de las diferentes practicas intrahospitalarias, para as realizar una
serie de conclusiones para comparar e inferir el mejor manejo frente a esta
patologa mediante un proceso investigativo y as obtener conclusiones finales.
6.4 CRITERIOS DE EXCLUSIN:
Se excluir aquellos estudios donde se utiliza el manejo para pacientes a trmino,
ruptura prematura de membranas en embarazos gemelares, embarazos con

patologas congnitas fetales o estudios donde se utilicen mtodos alternativos

como amniocentesis entre otros.

7 CONCLUSIN

1. El manejo mdico expectante debe ser considerado en las pacientes que

presenten ruptura prematura de membranas y en las cuales no se evidencie
signos clnicos de infeccin materna ni fetal con edades gestacionales entre
24 y 34 semanas.
2. El periodo de latencia y la edad gestacional son factores determinantes para
el pronstico y posterior manejo de esta patologa con el fin de definir si
existe la posibilidad o no de terminacin del embarazo.
3. Cuando la ruptura prematura de membranas ocurre en el 2 trimestre es decir
embarazos < 24 semanas con tratamiento expectante, la tasa de
supervivencia neonatal se asocia positivamente con la cantidad de lquido
amnitico y la edad gestacional al momento del diagnstico.
4. Una de las ventajas ofrecidas por el manejo intervencionista es que acorta el
perodo de latencia de tal manera que evita la mayor exposicin a la
infeccin y por tanto que el feto no slo tenga que luchar contra la madurez
si no que agregado a esto tenga que luchar tambin contra la sepsis.
5. Es importante ofrecer pautas para prolongar el embarazo siempre y cuando
no se presenten signos clnicos de infeccin materna o sufrimiento fetal para
as poder llevar acabo un adecuado desarrollo pulmonar evitar
complicaciones relacionadas con la prematurez.
6. Debido a los mltiples estudios con pobres resultados perinatales, se debe
considerar la terminacin del embarazo como una opcin para la paciente. Si
se decide continuar el embarazo, la presencia de amnionitis es el factor
crtico ms importante que determinar la terminacin de ste.

7. Estudios como el de Sims et al. concluyeron que, en los casos de Ruptura

Prematura de Membranas no complicada, el manejo expectante es
globalmente beneficioso hasta las 28-33 semanas de gestacin, un margen
que sigue siendo muy amplio.
8. En un trabajo realizado para evaluar las consecuencias de la corioamnionitis
clnica se encontr una mayor morbilidad neonatal en los casos de infeccin
materna establecida, pero dichos resultados se observaron nicamente para
edades gestacionales superiores a las 30 semanas.
9. valorando la mortalidad a los 2 aos de una conducta expectante inferior o
superior a 48hcon el estudio de Pasquier et al. Se mostr que para fetos de
menos de 30 semanas, un tiempo de espera inferior a 48h se asocia a
mayor mortalidad, mientras que para fetos de ms de 30 semanas la
supervivencia era mayor si la latencia era menor de 48h.
10. Comparado con el manejo expectante, la induccin del trabajo de parto est
relacionada con pequeas reducciones en la mortalidad materna, tasas de
infeccin neonatal y reduccin de los costos de tratamiento, pero no ha
mostrado incremento en el parto por cesrea
11. Las pacientes en las cuales se inicia manejo expectante se benefician si
logran llegar a las 33 semanas de gestacin.
12. El tratamiento inicial en una paciente que presenta sospecha de ruptura
prematura de membranas pretrmino debe centrarse en la confirmacin del
diagnstico, por medio de la validacin de la edad gestacional,
documentacin de bienestar fetal, y decidir sobre el modo nacimiento ,lo que
a su vez depende de edad gestacional, la presentacin fetal, y el examen
cervical, se deben tener en cuenta las contraindicaciones para realizar un
manejo
13. En embarazos con feto viable (34 semanas) existe una contraindicacin
relativa para la continuacin en el manejo conservador, debido al alto riesgo
de infeccin ascendente.
14. El manejo conservador en embarazos pretrmino complicados por ruptura
prematura de membranas deber ser a supervisado en el Hospital ya que no
es viable predecir con precisin los embarazos que desarrollarn

complicaciones asociadas a esta patologa como infeccin, prolapso del

cordn umbilical compresin o desprendimiento de la placenta.
15. A partir del momento que se presenta una lesin en las membranas que
afecte su continuidad, lo ms recomendable en estos casos cuando el
riesgo de infeccin ascendente es mayor al riesgo de prematuridad es
efectuar el nacimiento.
16. El manejo conservador no un impacto negativo para la calidad de la
supervivencia, la probabilidad de supervivencia aumenta a un ritmo ms
rpido con ruptura prematura de membranas despus de la semana 22 de
gestacin.
17. La amniocentesis es adecuada para detectar la infeccin subclnica antes
del inicio de la corioamnionitis clnica y de la sepsis fetal, permitiendo la
intervencin con un tratamiento antibitico apropiado, o de finalizar la
gestacin dependiendo de la edad gestacional y del germen, o de plantear
con seguridad una Conducta expectante si el cultivo de lquido amnitico es
negativo.
18. El uso de corticosteroides disminuye la morbilidad perinatal y la mortalidad
de los nacimientos con ruptura prematura de membranas, la administracin
de corticosteroides despus de la Ruptura Prematura de Membranas en
pacientes pretrmino, frente ninguna administracin, reduce el riesgo de
sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, y la
enterocolitis necrotizante sin evidenciarse aumento en el riesgo de infeccin
materna o neonatal.
19. Las pacientes tratadas con antibiticos despus de la Ruptura Prematura de
Membranas pretrmino, en comparacin con aquellas que no recibieron
antibiticos cursaban con una reduccin de: endometritis posparto,
corioamnionitis, neumona neonatal, sepsis neonatal, y hemorragia
intraventricular. El uso combinado de Penicilina y aminoglucsidos favorece
el resultado final para los casos con ruptura prematura de membranas y
prematuridad.
20. Se ha observado que el tratamiento tocolitico puede prolongar el perodo de
latencia durante un corto tiempo, pero no parece mejorar los resultados
neonatales debido a que no se cuentan con los suficientes datos, no es

razonable administrar un tratamiento corto de toclisis despus de la

Ruptura Prematura de Membranas pretrmino mas la iniciacin de los
antibiticos y la administracin de corticosteroides, aunque esto es
controvertido. No se recomienda el tratamiento tocolitico a largo plazo en
pacientes con Ruptura Prematura de Membranas.
21. Se considera que se debe administrar un ciclo de corticosteroides y
antibiticos a los pacientes que no documentada madurez pulmonar fetal y
considerar iniciar el trabajo de parto 48 horas despus, o llevar a cabo una
cuidadosa evaluacin de bienestar fetal, observar la infeccin intra-amnitica
e inducir el trabajo de parto a las 34 semanas.
22. La induccin del trabajo parto antes de la semana 32 de gestacin se
encuentra relacionada con una elevada morbilidad y mortalidad neonatal.
Cuando no se presentan signos de infeccin intra-amnitica, se recomienda
tratar de prolongar el embarazo hasta la semana 34 de gestacin, sin
embargo pese a estos esfuerzos, la mayora de las pacientes inician trabajo
de parto una semana despus de la ruptura de membranas.

BIBLIOGRAFA

1. Ren RZ, Fresia CB, Marcia SS, Jorge AT, Anglica LH.
Fisiopatologa de la rotura prematura de las membranas
ovulares en embarazos de pretrmino, revista chilena
obstetricia y ginecologa 2004; 69(3): 225-338.
2. Lpez F, Ordez S. Ruptura prematura de membranas fetales:
de la fisiopatologa hacia los marcadores tempranos de la
enfermedad, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa
2006; 57(4): 125-180.
3. Botero J, Jbiz A, Henao G. Obstetricia y Ginecologa texto
integrado. 2008; 8: 237-239.

4. Martnez V, lvarez V. Uso de antimicrobianos en pacientes con

rotura prematura de membranas y embarazo pretrmino,
Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa 2002; 28(2):75-9.
5. Villanueva L, Contreras A, Pichardo M, Rosales J, Perfil
epidemiolgico del parto prematuro, Revista de Ginecologa y
Obstetricia Mxico 2008; 76(9):542-8.
6. Faneite P. Enfoques del parto pretrmino y la medicina
genmica, Revista Colombiana Salud Libre 2011; 10: 62 -72.
7. Frankiln J, Espitia DH. Diagnstico y tratamiento de la
corioamnionitis clnica, Revista colombiana de obstricia y
ginecologa 2008; 59(3): 231-237.
8. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the
membranes, neonatal consequences. Seminary Perinatology.
1996; 20(5): 375-80.
9. Ruptura prematura de membranas. Boletn Prctico del Colegio
Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) 2007; 80(2): 2.
10. Mercer BM. Preterm Premature Rupture of the Membranes.
Obstetrics Gynecology 2003; 101: 178-193.
11. Caldern J, Vega G, Velsquez J, Morales R, Vega AJ. Factores
de riesgo materno asociados al parto pretrmino, Revista
Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social 2005; 43 (4):
339-342.
12. Medina T, Hill A. Preterm Premature Rupture of Membranes:
Diagnosis and Management, Florida Hospital Family Practice
Residency Program 2006; 73(4):659-664.
13. Lugones M, Ramrez M. Premature membrane rupture,
interesting features for a primary health care. Revista Cubana
Medicina General Integral. 2010; 26(4): 15-18.
14. Ovalle A, Martnez M, Gmez R, Giglio S. Microbiologa aislada
en la rotura prematura de membranas pretrmino. Relacin con
morbilidad infecciosa materna, neonatal e intervalo rotura de
membranas parto. Revista chilena de ginecologa y obstetricia.
1995; 60(4): 252-62.
15. Gmez R, Romero R. Pathogenesis of preterm labor and
preterm premature rupture of membranes associated with intra
amniotic infection. Infectious disease. Clin North Am 1997;
11(1): 135-76.
16. Shigyo C, Kobashy L, Lucen A, Aliaga R, cultivo de lquido
amnitico en pacientes sometidas a cesarea en el instituto
materno perinatal, Ginecologa y Obstetricia. 1993; 39 (16):
115-129.

17. Athayde N, Romero R, Maymon E, Gmez R, Pacora P, Yoon B,

Edwin S. Interleukin 16 in pregnancy, parturition, rupture of fetal
membranes, and microbial invasion of the amniotic carity.
American Journal Obstetrics and Gynecology 2000; 182: 13541.
18. Rosen T, Schatz F, Kuczynski E. Thrombin-enhanced matrix
metalloproteinase-1 expression: mechanism linking placental
abruption with premature rupture of the membranes. Matern
Fetal Neonatal Medicine 2002; 11(1): 11-17.
19. Gonzlez H, Nitola M, Gua de manejo Ruptura prematura de
membranas, Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C.
Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa (ASBOG); Pag:
1-14.
20. Jazayeri A, Trupin S, Talavera F. Premature Rupture of
Membranes, Medscape, Updated: Feb 20, 2013.
21. Naeff, A Soss et al . Premature Rupture of the Membranes at 34 to
37 weeks gestation: Aggressive versus conservative management.
American Journal Gynecology and Obstetrics 1998,178 (3):178-185.

22. Aaron B, Errol R. Contemporary Diagnosis and Management of

Preterm Premature Rupture of Membranes, Revista de
Obstetricia y Ginecologia 2008; 1(1):11-22.
23. Soraisham AS, Singhal N, McMillan DD. A multicenter study on
the clinical outcome of chorioamnionitis in preterm infants.
American Journal Obstetrics and Gynecology 2009; 200:372.
24. Alvarado j, Chaguendo J, Gua de Atencin Clnica Ruptura
Prematura de Membranas. Hospital Universitario San Jos de
Popayn. Pag: 1-10.
25. Ferguson SE, Smith GN, Salenieks ME, Windrim R, Walker MC.
Preterm premature rupture of membranes: nutritional and
socioeconomic factors. Obstetrics and Gynecology international
2002; 100:1250-6.
26. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, Gibbs RS, et al. Risk factors
for preterm premature rupture of fetal membranes: a
multicenter case-control study. American Journal Obstetrics and
Gynecology 1990; 163:130-7.
27. Moore RM, Mansour JM, Redline RW, Mercer BM, Moore JJ. The
physiology of fetal membrane rupture: insight gained from the
determination of physical properties. Placenta 2006;27:1037-1.
28. Mercer BM, Goldenberg RL, Iams JD, et al. The preterm
prediction study: analysis of risk factors for preterm premature

rupture of the membranes. Journal of the Society for

Gynecologic Investigation 1996; 3:350A.
29. Lamont RF. Recent evidence associated with the condition of
preterm prelabour rupture of the membranes. Current opinion
Obstetric Gynecology 2003; 15: 91-9.
30. Vzquez J, Vzquez C, Rodrguez P. Epidemiologa de la rotura
prematura de membranas en un hospital ginecoobsttrico.
Revista Cubana Obstetricia Ginecologa.2003; 29(2):220-223.
31. ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of
membranes. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists 2007 Apr;109(4):1007-19.
32. Davidson K. Detection of premature rupture of the
membranes. Clinical Obstetrics and Gynecology 1991;
34(4):715-22.
33. Smith RP. A technique for the detection of rupture of the
membranes: a review and preliminary report. Obstetrics and
Gynecology 1976; 48:172-176.
34. Kenyon S, Boulvain M. Antibiotics for Preterm Premature
Rupture of the Membranes. The Cochrane Library Number 4,
2001.
35. RCOG Green-top Guideline No. 44 Royal College of
Obstetricians and Gynecologist 2006.
36. Harding JE, Pang J,Knight DB, Liggins GC. Do antenatal
corticosteroids help in the setting of preterm rupture of
membranes? American Journal Obstetrics and Gynecology
2001; 184:1319.
37. Mercer B. Preterm premature rupture of the membranes:
current approaches to evaluation and management. Obstetrics
and Gynecology Clinics of North America 2005; 32: 411-28.
38. Nelson L, Anderson R, O'Shea T, Swain M. Expectant
management of preterm premature rupture of the membranes,
American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1994;
171(2):350-6; discussion 356-8.
39. Mercer B, Crocker L, Boe N, Sibai B, Induction versus
expectant management in premature rupture of the membranes
with mature amniotic fluid at 32 to 36 weeks: a randomized
trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1993;
169(4):775-782.
40. Beltrn M, Rebolledo M, Garavito A, Herrera M. MedUNAB,
caso clnico Manejo mdico expectante ambulatorio de
pacientes con ruptura prematura de membranas. Experiencia

de la Unidad de Medicina Materno Fetal de la Clnica Reina Sofa.

2005; 8:113-117.
41. Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W. Chorioamnionitis
increases neonatal morbidity in pregnancies compllicated by preterm
premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol.
2005;192:1162-6.

42. Buchanan SL, Crowther CA, Levett KM, Middleton P, Morris J.

Planned early birth versus expectant management for women
with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37
weeks gestation for improving pregnancy outcomes. (Cochrane
review). La Biblioteca Cochrane. 2010;3.
43. Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR,
Goldenberg RL, Das AF, Meis PJ, Moawad AH, Iams JD,
Vandorsten JP, Paul RH, Dombrowski MP, Roberts JM, Mc Nellis D.
The impact of digital cervical examination on expectantly
managed preterm rupture of membranes. American Journal
Obstetrics and Gynecology 2000; 183(4):1003-7.
44. Carlan S, Richmond L, OBrien W. Randomized trial of
endovaginal ultrasound in preterm premature rupture of
membranes. American journal Obstetrics and Gynecology.1997;
89(3):458-61.
45. Gibbs R, Blanco J, St Clair P, Castaneda Y. Quantitative
bacteriology of amniotic fluid from women with clinical
intraamniotic infection at term. The Journal of Infectious Disease
1982; 145(1):1-8.
46. Mercer B, Rabello Y, Thurnau G, Miodovnik M. The NICHDMFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of
initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. American
Journal Obstetrics and Gynecology 2006; 194(2):438-45.
47. Tsoi E, Fuchs I, Henrich W, Dudenhausen JW, Nicolaides KH.
Sonographic measurement of cervical length in preterm
prelabor amniorrhexis. Ultrasound Obstetrics and Gynecology.
2004 Oct;24(5):550-563.
48. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal
corticosteroids help in the setting of preterm rupture of
membranes?. American Journal Obstetrics and Gynecology
2001; 184:1319.
49. The effect of antenatal steroids for fetal maturation on
perinatal outcomes-interim draft statement. National Institute of
Health Consens Statement Online 1994; 12(2):124.

50. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenburg RL, Das AF,
Ramsey RD, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant
morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A
randomized controlled trial. JAMA 1997;278:98995.
51. Fontenot T, Lewis DF. Tocolytic therapy with preterm
premature rupture of membranes. clin perinatology journal
2001;(28):78796.
52. Grimes DA, Nanda K. Magnesium sulfate tocolysis: time to
quit. Obstetrics and Gynecology 2006;108:986-9.
53. Chan LW, Sahota DS, Yeung SY, Leung TY, Fung TY, Lau TK,
Leung TN. Side-effect and vital sign profile of nifedipine as a
tocolytic for preterm labour. Hong Kong Medical Journal 2008;
(14):267-72.
54. Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. New
England Jornal of Medicine 2007;357(5):477-87.
55. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal
S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane
Database System Revised 18 ;(4). 2004.
56. Amin SB. Sinkin RA. Glantz JC. Metaanalysis of the effect of
antenatal indomethacin on neonatal outcomes. American
Journal Obstetrics and Gynecology 2007;197:486.e1-10.
57. Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W, Ramsey PS. Preterm
premature rupture of membranes: is there an optimal
gestational age for delivery?. Obstetrics and
Gynecology
2005;105:127.
58. Ehernberg HM, Mercer BM. Antibiotics and the management
of preterm premature rupture of the fetal membranes. Clin
Perinatology journal 2001 ;( 28); 80718.
59. Schucker JL, Mercer BM. Midtrimester premature rupture of
the membranes. Seminary of Perinatology 1996 ;( 20):389400.
60. Smith CV, Greenspoon J, Phelan JP, Platt LD. Clinical utility of
the nonstress test in the conservative management of women
with preterm spontaneous premature rupture of the
membranes. The Journal Reproductive Medicine 1987;(32):1
4.
61. Schutte MF, Treffers PE, Kloosterman GJ, Soepatmi S.
Management of premature rupture of membranes: the risk of
vaginal examination to the infant. American Journal Obstetrics
and Gynecology 1983;(146):395400.
62. Rotschild A, Ling EW, Puterman ML, Farquharson D. Neonatal
outcome after prolonged preterm rupture of the membranes.

American Journal Obstetrics and Gynecology 1990 ;( 162):46

52.
63. Herbst A, Klln K. Time between membrane rupture and
delivery and septicemia in term neonates. Obstetrics and
Gynecology 2007; 110:612.