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INDICADORES DE RESULTADOS

Antecedentes

La Direccin General de Evaluacin del Desempeo (DGED) contina dando seguimiento


a los objetivos intermedios de los sistemas nacional y estatales de salud, a travs de la
construccin y difusin de los Indicadores de Resultado (IR) aprobados por el Consejo
Nacional de Salud. La construccin y difusin de los IR-2003 responde a la necesidad de
desagregar la informacin que permita el anlisis y comparacin del desempeo de las
entidades federativas, y forma parte de las actividades regulares de la DGED para fortalecer
los procesos de rendicin de cuentas dentro del sector salud.
En esta ocasin, la publicacin de los IR-2003 se fortaleci con los comentarios y
sugerencias vertidos en la encuesta de satisfaccin con los IR, que respondieron en
diciembre 2004 los Directores de Planeacin de las Secretaras Estatales de Salud. Como
consecuencia de lo anterior, en esta edicin de los IR se incluyen, por una parte los
resultados 2003 de 54 de los 57 indicadores establecidos, y por la otra se pone a disposicin
del pblico en general la base de datos utilizada para su construccin, a fin de proporcionar
las cifras correspondientes al numerador y denominador de los indicadores que aqu se
presentan, as como los criterios de agregacin utilizados y las fuentes de informacin
consultadas.
Por otra parte, dentro del apartado de condiciones de salud, en las ediciones previas se
publicaban tasas estandarizadas --a partir de la poblacin mundial estndar-- para algunos
indicadores de mortalidad; sin embargo, y con base en las sugerencias recibidas, en esta
edicin se presentan tanto las tasas estandarizadas como las tasas observadas para esos
indicadores, lo cual brinda mayores elementos a las entidades federativas para el anlisis y
comparacin de estos indicadores. Finalmente, durante la construccin de los IR 2003
relacionados con los atributos de calidad tcnica e interpersonal y de aceptabilidad, se
adecuaron algunos indicadores a las caractersticas de los sistemas de informacin
relacionados con el monitoreo de los Indicadores de la Cruzada Nacional por la Calidad de
los Servicios de Salud, con lo cual ahora se reporta informacin sobre: el porcentaje de
recetas surtidas en forma completa a la 1era vez en unidades de primer nivel ; porcentaje
de usuarios a los que el mdico explic sobre su estado de salud en el primer nivel de
atencin y porcentaje de usuarios que consideran bueno el trato recibido en el 1er nivel de
atencin .
Esperamos que esta informacin cumpla con los objetivos establecidos y sirva de canal
para la retroalimentacin con los interesados en el desarrollo de las actividades de
evaluacin. Los comentarios o dudas pueden ser enviadas al Dr. Francisco Garrido Latorre,
Director de Evaluacin de Servicios de Salud o al Mtro. Jos Antonio Tapia Cruz,

Subdirector de Evaluacin de Servicios No Personales de Salud, a los siguientes correos


electrnicos: fgarrido@salud.gob.mx y jatapia@salud.gob.mx
Dr. Octavio Gmez Dantes
Director General de Evaluacin del Desempeo
Secretara de Salud.

Marco Conceptual
Las evaluaciones en el sector salud tradicionalmente se han dirigido a medir estructuras, procesos
y/o resultados de servicios, programas y polticas. Estas evaluaciones han permitido medir el
cumplimiento de metas operativas y, en ocasiones, cuantificar el impacto de los servicios,
programas y polticas sobre algunos indicadores simples de salud y servicios de salud. Sin
embargo, el cumplimiento de las metas operativas no supone el xito de un servicio, un programa o
una poltica, y la suma de sus logros no necesariamente constituye un fiel reflejo del desempeo
agregado de un sistema de salud. Los sistemas son, por definicin, distintos a la suma de sus
partes.
Por estas razones resulta necesario complementar las evaluaciones de los servicios, programas y
polticas con evaluaciones dirigidas a medir desempeo de los sistemas nacional y estatales de
salud. Esto significa bsicamente cuantificar el grado en el que se estn alcanzando los objetivos
intermedios y finales de estos sistemas.
El propsito de este documento es presentar un marco conceptual para la evaluacin de las
acciones que se realizan dentro del sector salud en Mxico. Este marco busca servir de referencia
para: i) la evaluacin de los servicios, programas y polticas; ii) la evaluacin de los objetivos
intermedios de los sistemas de salud, y iii) la evaluacin de los objetivos ltimos de los sistemas de
salud.
Cabe sealar que en este esfuerzo se recuperan propuestas de muy diversas fuentes: organismos
internacionales (Organizacin Mundial de la Salud, Organizacin Panamericana de la Salud,
Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos), ministerios de salud e instituciones
pblicas de salud (Health Canada, Canadian Institute for Health Information), firmas consultoras
(Abt Associates), iniciativas de carcter mixto (Partnership for Health Reform) y diversos grupos
acadmicos.

Objetivos de los Sistemas de Salud

De acuerdo con Murray y Frenk, los objetivos finales, bsicos,


medulares o intrnsecos de los sistemas de salud son tres: mejorar
la salud de la poblacin; ii) ofrecer un trato adecuado a los
usuarios de los servicios de salud y iii) garantizar seguridad
financiera en materia de salud. (1) Se trata de objetivos intrnsecos
en tanto que son deseables en s mismos.(I)

La razn de ser de todo sistema de salud es mejorar la salud. Esto


implica alcanzar el mejor nivel posible de salud para toda la
poblacin durante todo el ciclo de vida, lo que a su vez supone
contar con un sistema de salud efectivo. Sin embargo, en
ocasiones se puede proteger o mejorar la salud promedio de la
poblacin atendiendo de manera desproporcionada las
necesidades de ciertos grupos privilegiados. Esto no es deseable.
El sistema de salud, por lo tanto, tiene tambin la responsabilidad
de reducir las desigualdades, mejorando preferentemente la salud
de aquellos que estn en peores condiciones. En este sentido el
sistema de salud debe ser tambin equitativo.
Garantizar un trato adecuado significa ofrecer servicios de salud
en un marco que respete la dignidad de las personas, su
autonoma y la confidencialidad de la informacin. Esto es vlido
tanto para los servicios curativos como para los servicios ofrecidos
a travs de campaas preventivas o de promocin de la salud. El
trato digno tambin supone la posibilidad de elegir al mdico
tratante o la clnica de primer contacto en la que se desea recibir la
atencin, disponer de servicios generales presentables en las
unidades de salud, esperar tiempos de espera razonables por una
consulta o una intervencin, y tener acceso a redes de apoyo
social, sobre todo durante las estancias hospitalarias.
Finalmente, la seguridad financiera implica la existencia de
esquemas de financiamiento de los servicios de salud que sean
justos es decir, que el que menos tenga menos pague y que
protejan a la poblacin contra gastos desproporcionados por
motivos de salud. La seguridad en el financiamiento se mide
evaluando el grado de progresividad del gasto en salud y
calculando el porcentaje de hogares que cada ao incurre en
gastos catastrficos por atender la salud de sus miembros.(II)
Hay otros importantes objetivos de los sistemas de salud, como la
disponibilidad de insumos, el acceso y la utilizacin de los
servicios, y el uso eficiente de recursos, entre otros. A estos
objetivos, sin embargo, se les ha denominado instrumentales,
porque son deseables slo en la medida en que contribuyen a
mejorar las condiciones de salud, el trato adecuado o la seguridad
financiera; es decir, en la medida en que contribuyen a alcanzar los
objetivos intrnsecos o medulares del sistema de salud.
De acuerdo con el esquema de Frenk y Murray, los objetivos de un
sistema de salud se alcanzan mediante el desempeo de cuatro
funciones bsicas: la prestacin de servicios, el financiamiento de
dichos servicios, la rectora del sistema y la generacin de
recursos para la salud (Figura 1).

Figura 1. Funciones y objetivos de un sistema de salud

Figura 2. Atributos deseables de un sistema de salud.


Evaluacin en el Campo de la Salud
La evaluacin es un procedimiento de anlisis sistemtico que juzga la pertinencia, la eficiencia, los
progresos y los resultados de un sistema, una poltica, un programa o una serie de servicios
especficos. Comprende, adems, una serie de conclusiones y propuestas de accin para el futuro.
Est guiada por un marco conceptual y metodolgico que determina la seleccin y generacin de la
informacin ms relevante. Su objetivo fundamental es determinar en qu medida se estn
alcanzando o se alcanzaron los objetivos propuestos y qu podra explicar las diferencias entre los
logros obtenidos y lo que se pudo haber alcanzado.
La evaluacin constituye un instrumento poderoso para fortalecer la toma de decisiones informadas
en todo el ciclo gerencial: define necesidades, contribuye a la supervisin de actividades, identifica
desviaciones de los procesos y mejora las actividades de planeacin, entre otras cosas. Asimismo,
permite identificar y consolidar las mejores prcticas institucionales, y es tambin un instrumento
de aprendizaje en la medida que los resultados de la evaluacin se comparten y se utilizan para

mejorar el desempeo de los servicios, los programas y los sistemas. Finalmente, la evaluacin es
uno de los instrumentos esenciales de la rendicin de cuentas.
En ausencia de evaluaciones sistemticas y rigurosas, las instituciones de salud caen en la deriva:
reproducen inercias y vicios administrativos, desperdician recursos, logran resultados magros y
deterioran su relacin con los usuarios.
La evaluacin debe distinguirse de la supervisin o vigilancia. Esta implica la observacin peridica
y dinmica de una o varias actividades orientadas a conseguir un objetivo especfico. La
supervisin permite corregir y ajustar, en el momento, los insumos y recursos necesarios para la
consecucin de las metas previstas. La evaluacin, por su parte, cuantifica ex-post el nivel de logro
obtenido poniendo en perspectiva todos aquellos elementos relevantes que se desplegaron en su
consecucin.
Las herramientas fundamentales de las evaluaciones son los criterios y los indicadores. Los
criterios son parmetros de la estructura, procesos y resultados de los servicios, programas,
polticas o sistemas que nos permiten hacer un juicio sobre la bondad de estos ltimos. Como
ejemplos podemos mencionar la suficiencia de recursos humanos en una unidad de cuidados
intensivos (estructura), la realizacin de ciertos procedimientos esenciales en una consulta externa
(proceso) o los daos a la salud en una programa de salud reproductiva (resultados). Los
indicadores, por su parte, son variables que permiten especificar la magnitud o frecuencia de esos
parmetros de estructura, proceso o resultado: nmero de enfermeras por cama en una unidad de
cuidados intensivos, toma de la presin arterial en una consulta externa para adultos o nmero de
muertes maternas por unidad de poblacin blanco.
Tradicionalmente las evaluaciones en el sector salud se han ubicado en el mbito de las funciones,
en particular en la esfera de la prestacin, y se han centrado en medir el logro de los servicios y
programas. A travs de indicadores simples, se ha medido el grado en que se alcanzan los
llamados objetivos de estructura y proceso de los servicios y programas (disponibilidad de
infraestructura y equipo, disponibilidad de personal de salud, cumplimiento de metas en la
prestacin de servicios) y el impacto de dichos servicios y programas sobre ciertas condiciones de
salud (tasa de fecundidad, incidencia de sarampin, incidencia de diarreas, prevalencia de
hipertensin, prevalencia de diabetes mellitus).
El cumplimiento de las metas de los servicios o los programas, sin embargo, no garantiza el
mejoramiento de las condiciones de salud. Asimismo, el impacto positivo sobre ciertas condiciones
de salud (tasa de fecundidad, morbilidad del sarampin), debido al fenmeno de los riesgos en
competencia, no garantiza tampoco un impacto positivo sobre las condiciones agregadas de salud
(mortalidad infantil, esperanza de vida).
El reto ahora, por lo tanto, es sumar a las evaluaciones de los servicios, programas y polticas, las
evaluaciones dirigidas a medir el grado en que se estn alcanzando los objetivos intermedios y los
objetivos ltimos del sistema de salud.
Evaluacin de los Objetivos Intermedios y Finales de los
Sistemas de Salud
En la definicin de los indicadores de seguimiento de los objetivos intermedios y finales de los
sistemas de salud se parte de dos propuestas conceptuales. En el caso de los objetivos
intermedios se parte de la propuesta del Canadian Institute for Health Information (CIHI). En el
caso de los objetivos finales se retoma la propuesta de Murray y Frenk antes citada.
Evaluacin de los Objetivos Intermedios

El CIGI identific tres mbitos con fines de evaluacin de su sistema de salud: i) determinantes de
la salud; ii) condiciones de salud y iii) desempeo del sistema de salud. Para darle seguimiento a
los determinantes de las condiciones de salud monitorea indicadores ambientales e indicadores de
condiciones y estilos de vida. Para darle seguimiento a las condiciones de salud utiliza indicadores
de morbilidad, discapacidad y mortalidad. Finalmente, para darle seguimiento al desempeo del
sistema echa mano de indicadores de recursos, accesibilidad, cobertura, calidad y eficiencia.
Desde nuestro punto de vista, estos tres grandes mbitos se traslapan con los atributos deseables
de los sistemas de salud. Los determinantes de las condiciones de salud se identifican sobre todo
con el atributo de anticipacin. En el grupo de condiciones de salud se puede ubicar el atributo de
efectividad. Finalmente, en el grupo del desempeo del sistema se pueden ubicar los atributos de
accesibilidad, calidad, eficiencia y sustentabilidad (vase Cuadro I).
As, para darle seguimiento a los determinantes de las condiciones de salud se propone utilizar
indicadores de anticipacin, como los relacionados con estilos de vida (tabaquismo, alcoholismo,
obesidad), condiciones de vida (escolaridad, agua potable, infraestructura sanitaria) y ambiente
(aire, ambiente laboral). Para las condiciones de salud se propone utilizar indicadores de
efectividad, como los relacionados con natalidad (tasa de fecundidad), morbilidad (IRAs,
hipertensin), discapacidad y mortalidad (mortalidad infantil, mortalidad materna).(III) Finalmente,
para el desempeo del sistema se propone utilizar indicadores de accesibilidad (abasto de
medicamentos, atencin del parto, control de vectores), calidad (tiempos de espera, certificacin de
unidades), eficiencia (consultas por consultorios, cirugas por quirfano) y sustentabilidad (gasto en
salud).
Hay dos atributos ms que permean a los anteriores y que un sistema debe tener: ser equitativo y
tener perspectiva de gnero. Aqu se propone evaluar la equidad midiendo las brechas que
pudieran existir en los valores de los indicadores de condiciones de salud, insumos y servicios
entre los distintos grupos de poblacin,. La perspectiva de gnero se puede evaluar desagregando
por gnero los valores de los indicadores que lo permitan.

Evaluacin de los Objetivos Finales


Como ya se seal, Murray y Frenk consideran que los objetivos
intrnsecos o finales de los sistemas de salud son tres: mejorar las
condiciones de salud, ofrecer un trato adecuado y garantizar
proteccin financiera.
En el caso de las condiciones de salud, la OMS propone utilizar
indicadores que resuman la mayor cantidad posible de eventos de
atencin a la salud. Dentro de los indicadores sintticos que se
habrn de utilizar se incluyen la esperanza de vida saludable
(EVISA), la esperanza de vida al nacer, la supervivencia de los
menores de cinco aos y la mortalidad de los adultos. En todos estos
casos el indicador dar cuenta tanto del nivel promedio alcanzado
por la poblacin bajo estudio como de su distribucin entre los
distintos grupos de la sociedad.
Para la evaluacin del trato se propone utilizar un ndice propuesto
por la OMS el ndice de trato adecuado, que incluye mediciones
de trato digno, autonoma, confidencialidad en el manejo de la
informacin, atencin pronta, calidad de los servicios generales,
acceso a redes de apoyo y eleccin del proveedor de la atencin en
el primer nivel.

Atributos del
Sistema

Grupos de Indicadores

Determinantes de las condiciones de salud

Estilos de vida

Anticipacin

- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Obesidad

Condiciones de vida

- Agua potable
- Infraestructura
- sanitaria
- Escolaridad

Ambiente

- Ambiente laboral
- Aire
- Agua
- Alimentos

Condiciones de salud

Morbilidad

Discapacidad

Mortalidad y Natalidad

- Hipertensin
- DM
- IRAs
- Diarreas

-Discapacidades

- Fecundidad
- EVN
- Mortalidad infantil
- Mortalidad materna
- Mortalidad por DM
- Mortalidad por cncer

Desempeo del sistema de salud

Insumos

Accesibilidad

- Medicamentos
- Camas
- Infraestructura
- Mdicos

Calidad tcnica

Calidad

- Infecciones postquirrgicas
- Mortalidad
intrahospitalaria
- Certificacin unidades
y profesionales

Productividad

Eficiencia

- Consultas/mdico
- Cirugas/quirfano

Suficiencia del gasto

Servicios personales

- Atencin prenatal
- Atencin del parto
- Vacunacin
- Planificacin familiar
- Servicios de segundo
nivel

Servicios no personales

- Control de vectores
- Regulacin sanitaria

Calidad interpersonal

Aceptabilidad

- Tiempos de espera
- Informacin al paciente
- Consentimiento
informado

- Satisfaccin de los

Eficiencia

% gasto dedicado a
administracin

Equilibrio del gasto

usuarios

Sustentabilidad - Gasto en salud % PIB


- Gasto pblico en salud
como % del gasto
pblico total
- Gasto per capita en
salud

- Gasto pblico/gasto
privado
- Aportacin federal /
aportacin estatal
- Gasto atencin curativa /
gasto atencin preventiva

Evaluacin Comparativa de los Sistemas de Salud


Desde nuestro punto de vista es recomendable que la evaluacin de los objetivos intermedios y
finales de los sistemas estatales de salud tenga un carcter comparativo para as estimular el buen
desempeo y promover el aprendizaje compartido.
Sin embargo, para evitar comparaciones desventajosas se deben medir tanto los logros como el
desempeo. El logro se refiere exclusivamente a la magnitud del cambio observado en el valor de
los indicadores durante un periodo determinado; por ejemplo, la reduccin de la probabilidad de
morir en menores de 5 aos durante un lapso de tiempo definido, que se expresa como porcentaje
de cambio o como diferencia entre las cifras iniciales y finales. El desempeo, por otra parte, es
una medida relativa de eficiencia que compara el nivel de logro alcanzado en relacin con los
recursos empleados.
As, en el caso de los indicadores que den seguimiento a los objetivos intermedios, las
comparaciones se pueden hacer atendiendo a los logros de sistemas subnacionales con
condiciones estructurales similares; por ejemplo, entre sistemas de estados o provincias con
niveles similares de desarrollo. En el caso de los indicadores que darn seguimiento a los objetivos
finales, se puede utilizar una medida de desempeo el ndice de desempeo del sistema de salud
propuesto por la OMS, por ejemplo que tome en cuenta tanto los recursos generales con los que
cuenta cada unidad subnacional como los niveles de gasto en salud.
--------------------Notas
I. En general hay consenso respecto a que el mejoramiento de las condiciones de salud de una poblacin constituye el objetivo
ltimo o intrnseco fundamental de un sistema de salud. No existe el mismo nivel de consenso en relacin con los otros dos
objetivos trato adecuado y seguridad financiera. Hay quienes, con ciertas diferencias, los reconocen como objetivos finales o
medulares (OCDE, Hsiao et al), pero hay quienes los consideran objetivos instrumentales. No obstante estas diferencias, parece
haber acuerdo respecto de la necesidad de darles seguimiento, ya sea que formen parte del grupo de objetivos finales o parte del
grupo de objetivos instrumentales.
II. La progresividad del gasto en salud se refiere al porcentaje del gasto de los hogares que se dedica a atender las necesidades de
salud. Un gasto es ms progresivo mientras mayor es la contribucin relativa al gasto en salud de los hogares de mayores ingresos.
Por su parte, los gastos catastrficos en salud son aquellos gastos que los hogares se ven obligados a hacer para atender sus
necesidades de salud y que impactan de manera negativa la satisfaccin de otras necesidades bsicas, como la vivienda, la
alimentacin o la educacin.
III. Los indicadores de condiciones de salud son, en sentido estricto, indicadores de unos de los objetivos finales de los sistemas de
salud. Sin embargo, para los fines de este marco se ubican en el terreno de los objetivos intermedios. No obstante, para distinguirlos
de los indicadores de objetivos finales, aqu se incluyen, en su gran mayora, indicadores simples de salud, mientras que en la
evaluacin de los objetivos finales slo se incluyen indicadores agregados (esperanza de vida, esperanza de vida saludable).

Bibliografa
1. Murray C, Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bull WHO 2000;78(6):717-731.
2. Knowles JC, Leigthen C, Stinson W. Indicadores de medicin del desempeo del sistema de salud. Washington, D.C.: Iniciativa
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3. Partnership for Health Reform. PHR Project Final Report 1995-2001. Bethesda, MD: Partnership for Health Reform, Abt
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Berman PA, Reich MR. Encauzando la reforma del sector salud. Santiago de Chile: Bitrn & Asociados, Instituto del Banco Mundial,
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5. Bettcher, DW, Sapirie S, Goond EHT. Essential public health functions: results of the international Delphi study. World Health Stat
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