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ESQ

CLINICO
D ir ector Ci entifico de la Serie
Esqu emas C linico -Visuales:
Profeso r C. Rey- Joly

© 1987 Pri rnera Edi ci6n

© 1988 P rimer a Ed ici6 n

Edi cion es D o ym a, S.A .

Travesera de G racia, 17- 21. 0802 1 Ba

Reserv ado s rod o s los de rechos . N ing


pu blicaci6n puede ser rep ro d ucida , tr
nin gun a for ma 0 medio alg uno, elect
inc1uycnd o las foto copi as, graba cio ne
siste m a de recuperaci6 n de alm acenaje
sin e1 pe rm iso escrito del titular del C

ISB N : 84-7 592- 182-5

D ep osito legal: B. 43884-87

Irnp reso en Esp ana por EGEDSA

Publicacion auto rizada par


el Ministeri
como sopo rte valido SVP N .o 1.031

CARD
J. P
Servicio de
de la Sa
B

J.J. Pe
M

ED ICIO N
Barcelo na , Mad rid, Bu
mayor
como a
D r. A.
de Cui
Dr. F:
Servic
Dr. A.
de Rad
Dr.].
Servic
D ra. M
Serv ic
Dr. G.
Unida
Infecci
m edicas con stituye una exc
con ocimiento y entendimie
patologicos .
Can los esquemas clinico-v
estudiante de los ultimos cu
resid ente durante su forrna
incluso eI esp ecialista, pued
(texto breve pero esencial y
perrnitan reconocer en poc
caracteristicos que identific
ocasiones sera una lesion cu
de una alteracion toracica,
febril a el aspe cto de una de
rapida mente localizara men
sind rome, sin lugar a dudas
olvidado. Otras veces , una
caracteristicas clinicas mas
atencion qu e consigan el m
que se trata cada entidad no
lector 10 podra comprobar,
puesta al dia de los distintos
elaborado.
La intencion de esta serie
es, pues, otra que la de prop
de la manera mas facil y iiti
esta obra va dirigida. No es
exhausti vo de una determin
de aproximar de la m ejor fo
cientifico el diagnostico de
caracteristicos de di versas e
Las bases fisiop atologic
en cada caso de las nue
co ntem p lan en esta obr
5 Valvulopatias, 32

6 Card io pa tias ccn gen

7 Mi o cardiopatfas, 82
/

8 En fer me dades del p

9 E ndoca rd itis infecci

10 Co r pu lm on ale, 98

11 Arritmia s, 102

12 T u mores card iacos ,

13 E n fer rncda dcs de la


ex plo raciones co m pleme ntarias.
La cxpl o racion del coraz6n no deb e
La ins pecc i6 n , la palp aci6n del tora
faciJitarn os da tos im portantes so bre
hallamos.

Inspeccion, Aunq ue no m uy expre


manifiesto el aspec ro del enferm o (
asi como las carac teris ticas del puls
yugular, latido caro tidco salton de

Palpacion. Pu ede ser muy exp resi


n ormal m en te en lin ea medioclavicu
Su despl azam ient o pu ede indi car h
enco ntramos un impulso hip erdina
ante un a dilataci6n ve ntricular (fig .

Pulsos. Los pul sos radial, pedio y


en la ex ploracion basica y la ausenc
puis os br aqu ial, carotfdeo, po pliteo
pulso revela la po sible exis tencia de

Auscultacion, La ausc ultacion es


estudiar a un pacient e cardio pata. N
separados por la sisto le (figs. 2, 3).
ccrnponentes pero no rm alm entc se
cierre de las valv ulas mi tr al y rricu
fisiologi co po r la asinc ro nfa del cie
cs piracion y cerra ndose duran te la
pres en cia de un bloqueo de ram a iz
EI seg undo ru ido tien e dos co m po
pulm on ar. Fisiol6gicam ent e tiend e
pr esencia de bloqu eo de rarna dere
espi raci6n. En la hipert ension art er
expensas del cierre a6 rtico . Si la hi
pulrnonar es el que se encuentra au
normal (no rma l en nifios y j6venes
ventricular, hab itu alrnente izquierd
hallazgo es exce pcio nal, es, casi sie
la contracci6n auric ular pero se ori
12
de volum en (insu ficiencia mi t ral 0
insuficienc ia a6 rt ica).

Fig . 2. C ompo nen tes del p ri m er y


seg un do rui d os ca rdiaco s (vease
te xt o).

Fig . 3 . T ercer y cua rto ruido s


(ve ase texto).
14
Fig. 4. Tercer ruido normal en un jo

Fig. 5. Sop lo
sist6lico tipo
eyecci6n norm al.
3. Poscarga. Un aum ento imp orta
direet am ente de la pr esion sisroli ca,
perifericas) caus a una IC de tip o an

4. Frecuencia cardiaca. Pu ede pro


ya sea pOl' brad icardia int ensa (qu e
taquicardi a severa (en la que la disrn
resultados hern odinamicos sim ilares
Una disrn inuci on prolon gada del ga
renal. El sistema renina-angio tensin
reten ci6n hidrosalina y elim inac ion
un aurnen to del tone simpatico , con
ello condu ce a la aparicion de IC cli
El co razo n posee recu rsos suficiente
cardiaco: pOl' ejemplo, un aurnento
producira un aumento de la contrac
Starlin g (fig . 1). Sin embargo, hay
mi ocardicas no pueden distende rse
pr esion de llenad o ocasi on ara una c

Etiologia, clinica y exploraci6


La clinica de la IC es cl conj unto de
en m arch a de lo s mecan ism os de co
dernandas he modi na m icas del orga n
La IC retrograd e produ ce una con g
primer caso hay una IC de recha, en
la pr ecarga esta au me ntada en tod o
su grade m axim o, la IC puede dar
puede hablarse de shock cardiogenic

Etiologia
C ualq uier cardio patia pu ed e pro du c

Alteraciones del miocardio. Infar


y con gestiva, y otras , com o las secu
etcetera .

Sobrecarga ventricular . Pued e ser


S obrecarya ventricular iz quierda de pre

16
card iaca, la curv a se aplana .

Fig . 2. Ingu rg itaci6 n yug ular


en una enfer m a Jov en con
miocardio patia co nge st iva e
insuficiencia cardi aca
co nges tiva refra ctar ia.

Fig . 3. M edici6n de la
presi6n venosa por
inspecc i6 n de las venas del
cue llo. AE : an g ulo esternal
de Loi s. AB: altura de la
ingurgit aci6 n yug ular
(no r ma l ent re 3 y 4 em ).
taquiarritmias (por acortamienta de

Cllnica
Disnea. Generalmente es evolutiva
esfuerzos); puede ser subita (disnea
grado maximo, aparece con el decu
relacion con la congestion pulmona

Edema. Se produce por congestion


Cuando el edema esta generalizado

Exploraci6n
En la insuficiencia ventricular izqui
inspiratorios en las bases pulmonare
estasis. En su maxima ex presion pr
caracteristico «en olla hirviente» . N
y sibilancias por broncospasmo sec
A la auscultacion cardiaca pueden o
(galope protodiastolico) y cuarto ru
permanece sentado (ortopnea), pue
simpaticotonia; la presion arterial e
En la insuficiencia cardiaca derecha
expresion, siempre acompaii.ado de
dolorosa a la presion; sin estos sign
perifericos debe ponerse en duda.

Ingurgitaci6n yugular. Es visible exte


venosa (fig. 2). Si con el enfermo r
inspiracion, puede hablarse de ingu
una linea a nivel del angulo esterna
pulso yugular. Es normal hasta 4 e
auricula derecha y el citado angulo
Hepatomeoalia. Se produce por cong
siempre es blanda y dolorosa a la p
hepatoyugular exagerado; si es cron
Radiol6gicamente es constante la exis
congestion pasiva e hipcrtension en
dilatacion de las venas lobares supe
edema intersticial por aumento de l

18
Fig. 4. Insu ficiencia ventricular izqui
hipertensio n venoc apilar: hilio s ing ur
derr ame cisura l derecho y derr arne p

Fig . 5. Varon de 55 afios con valvu lo


mit ral y ao rtica, portado r de una do
prot esis de Bjor k-Shi ley . lnsuficienc
cardiaca congestiva: derr am e cisural
sim ulando una turno racio n (tu mo r fa
Lineas de Ker ley .

h ip o x ia y eli m in ar la ans ied ad del p


Oxigeno. D e be ad rni nis t ra rse a alto
Morfina . De 3 a 10 m g , ade rna s de
ve nosa y d ismin uy e el re torno ven
red ucir las resist en cias vasculares p
hip oten sio n 0 shoc k, ni tampo co e
o bst ructiva cro nica,
Diureticos. Los d iu reticos d e acc ion
d ism in uyen la presio n d e la auricul
d iu re tica ; ella se debe a su accion v
Sangria blanca. Aplicacion de torn iq
rotacion es cada 10 0 15 minutos. D
(ent re 100 y 500 ml) esta practicarn
D igital. La d igital no se utiliza en e
an t iar rit mi co en aq uello s casos en l
del E A P .
Vaso dilatadores. Por vi a in t rav enosa
y con m onitorizacion he m od inarn ic
Nifedipina. La s ublin g ua l pucde ser
de la senc illez de s u m an ejo y sus p
co r regirse los facto res pr ecipitantes
etce te ra) .

Insuficiencia cardiaca cronica. N


de IC cro n ica. E I t ratamienr o de ba
tipo h igicnico- diete ticas : restriccion
p o sprandial) y restriccion de liquid
Digital. Tiene una indicaci6n clara
fibrilaci6 n aur icular. Es preciso aju
Diurit icos. So n utilcs al disminui r la
esta n especialmen te indicados lo s d
cu ida do cu ando es n ecesaria u na b u
co nst rictiva, tapo n amiento , mio car
restri ctiva y esteno sis a6 rtica).
Vasodilatadores, Si co n d ig ital y d iu
afiad irse un va so di lata dor , ya sea v
pr ecarga es ta n m as ind icad os en lo s
no r m al. Si es te es bajo , deb en em p

20
Fig . 7. El mismo
caso desp u es del
tr atarniento ton ica
cardiaco y di ur eti co :
desap arici6n del
derrame cisural;
per sist en lo s sig nos
de hi per tension
ve noca pilar pulmon ar
(redis t ribucion y
lin eas de K erl ey).

Fig . 8. Edem a agu do de pulm on. Va


Cardiomega lia irn p o rran te, edema in
habl a en es to s casos d e HTA esenc
hipert en sa puede encont rarse un pr
tension ales; se habla cnton ces d e H
p rodu cen HTA, tal es como la pato
incl uso la ya tro genica (po r cjem plo
m ineralco rt ico ide s co n accio n siste
tensiona les, si se ab so rb en en su fici
sisternicos , pr oducien do un cuadro
so lo un 5 % d e tod as las HTA sec
curative .

Estudio y diagn6stico del pa


Seg u n su se verid ad , la HTA pued e
pers isten tem en te entre 90 y 104 m m
105 y 114 m m H g) y sev era (tensio
valo res deben enco n tra rse en, al m
o b ten erse en co nd iciones d e repo so
no es tan eleva dos de un a for m a pe
u nas cifras elevad as; en este casu ha
se pres en tc una cornpli cacion m edi
card iopa tia isquemica, parol o g ia va
insufi cien cia renal) aum enta d e form
d iffcil sa be r cuando y como debe i
lo s estudios mas recient es parecen
tr at ami ent o p uede ser ben eficio so .
T ras el diag nos tico de H T A en un
clasi ficacic n de ntro d e tr es g rande s
so lo una elcvacion per sist ente de la
ana litica; en el g ra do II la HTA ya
pu edc objetivar una afectacion o rga
elcv acion tensional se clasifica com
p resen tac io n de la HTA es la ur gen
como aq uella eleva cion de las cifras
a m enace la vid a del pa ciente.
Es im po rt an te des cartar un a H T A
de fini tiva seg un el pr oceso de ba se
vasc ulo rrena l en pacicntes j o ven es,
elevacio n severa y qu e no resp onde
hallazgo de lin soplo vas cular abdo
an te cedentes de pielon efri tis cron ic

22
Fig . 1. Va ro n de 60 afios co n hiperte
C ardio meg alia a exp ensas del vent ric
de hiperten sion venocapilar pulmon a

..-JLJL
01 7\r-

~
011
---L
VL

~:,
~flr

Fig . 2. Electrocard iog rarna corresp o


ventricular izqui erd o : AQRS desviad
R alta en precordiales izqu ierd as, cam
negativa en 01, VL, VS y V6 (sob re
la ex istenc ia de sed ent arismo, de m
dis lipe m ias 0 de cua lq uier otro pr o
di rcctarn ente co n la HT A, pued a s
ind ep endiente y afiadido a la propi

Clinica y exploraci6n
La HTA no causa por sf mi sm a nin
gene ra da ra el cuadro co rres po ndie
insu ficienc ia cardiaca, a la q ue se Il
posca rga (capitulo 2). Los primero
ser los pr odu cid os por el fallo vent
cu arto ruid o, de un refuerzo del co
palpaci6 n de un latido de punta im
rnostrar un a silueta cardiaca norma
co n elong aci6 n aortica y signos de
ECG mu estra signos de crecimient
sist6 lica (figs. 2, 3). El examen del
en el estudio de todo paciente hipe
fo rma incruenta, las modificacione
hi pertensivo. La informacion que n
severidad de la retinopatia hipcrten
y tratami ento de cualquier paciente

Tratamiento
Un co nt ro l correcto de la HTA ret
cardiovasculares, renales y retin iana
tratarn iento dism in uya significativa
isq uem ica, aunq ue faltan estud ios c
H T A, co mo por ejem plo los anta g
pacicnte deb e ser consc iente de q ue
es para tod a la vida y qu e no debe
no rm alicen las cifras ten sion ales.
No m /as higib lico-dieteticas. La co rrec
sede ntaris mo, del estres laboral, la
fisico m od erad o so n normas mu y i
farmaco l6g ico se dis po ne de un am
seg uir las lineas generales de la OM
1. En un a primera fase son pr eferib
(pro prano lol, m eropron olol, atenol
y lo s diureticos (clortalidona, hidro

24
de crecimiento ventri cul ar
izquierdo y con cam bio s de la
repola rizacion en d eriv acion es
izquierda s. T en sion art erial
210/120 mmH g .

Fig . 4. Fondo de ojo d e un en fer rno


en ferm edad hi perten siv a. Pu ed e o bs
hacen v isible s (flechas in ferio res) po
de las arterio las esta au rne n tado (<< ar
G un n: la artc rio la bo rra la corrien te
mas de 60 aii.os, sustitu yendo a los
su stitu tivo s de los bloqueadores bet
(diabete s, insu ficiencia respiratoria)
Finalm en te, la ripida abso rci6n de
(partic ularmen te la nifedipina) los h
ni fedipina utilizada de esta manera
in cru ento y util para dismi nu ir la p
sin efcc to s sec undarios .

26
a rte na l de Jar ga e vo luci6 n.

Fig . 6. Edema retini ano y papi lar.


Papi! a ligeramente levant ada por el
edem a, co n bordes mal definidos, c
hem or ragi as «en llam a» q ue la
circund an , ex udados algodo nosos. E
hallazgo de estas alt er acion es co ns ti
un sig no de mal pr on 6stico .

Fig . 7. Hem orragi as retin ianas y


exudad os algodo nosos en un hiperte
sev ero, diabetico, de larga evo luci6n
La clasificaci6n en g ra dos de I a IV
y dep ende del g rade de in capacitaci

Exploraci6n. La ex plo raci6n fisica


reposo .

ECG. E I ECG de reposo es m uy u


co n el dol or) de la repo larizac io n. U
alteraciones , tarn bien llam adas prirn
desniv elacion del ST (onda de lesi6
inversio n de la o nda T (signo de isq
altc racio nes so b re el registro EC G
an at6 mica de la isquem ia 0 de la les
isquemia subepicdrdica cuando hay on
subendocdrdica cua ndo la onda T es s
La lesion subepicdrdica da lu gar a una
q ue la lesion subcndocdrdica (su bdesn

Angina espontanea 0 de repo


La clinica no tiene caus as desen cade
transitori as y un estud io EC G de 2
ej em pJo clasico es la angin a «in vert
estudios co m ple men tar ios ut iles so
ga m mag rafia co n talio .

Infarto de miocardio
Una isquem ia pr olon gad a e irre ve r
necr osad a dep end e de la art eria ocl
sernaria) pue den producirse co m pli
cardiaca, 10 que oca sio na su m ayor

Dolor. Es el tfpico ang inoso de lar


co n el rep oso ni con los nitri to s su
vegetativ e (palid ez, sudacion , na us
perd ida de co nc ienc ia. La rnuer te s
sinto rnato logfa es va riable; el in fart
mas en dia betico s (20 %) . Asf, so lo
miocardio . Las enzimas esta n siem

28
, ~
'oiiiIr­

Fig. 1. Isquemia subepidrdica lateral:


Lesion subepicardica anterior: elevaci
45 aries con infarto anteroseptal recie
darse tam bien en cases de anger sin i

Fig. 2. A) Gran onda de


lesion su bepicardica
coincidiendo con un dolor
anginoso. B) Norrnalizacion
del trazado al cabo de poco,
minutos. Se trata de un
anger espontaneo tipo
Prinzmetal.

.---
D

~
Fig. 3. lnfarto DI
posteroinferior en fase
aguda: lesion subepidrdica
en DII, DIll y VF (elevacion
del ST); lesion
subendodrdica en VL, VI y

~
V2 (descenso del ST),
imagen especular del infarto
de cara posterior.
"""-
01

~
011
Fig . 5. Infarr o de
mi ocard io anrerior
extenso en fase ag uda :
gra n cu rv a de lesion en
todas las pr ecord iales y
en 01 y VL, lesio n
sube ndocard ica en O Il,
~
n u: y V F (imagen
es pecu lar).

~.

01

Fig. 6 . E I mi sm o casu de
la fig u ra an terior en fase
de croni cidad : QS en ~
precordi ales dercchas y 011
persisten cia de la lesion
subepicardi ca en tod as las
precordi ales (segmenro
ST elev ad o). La
~
pe rsistencia de un
seg me nto ST eleva do a 0 111
traves del tiem po sugiere
la exis tenc ia de
ane ur isma ven tricu lar.
pue de soslaya rs e en la m ayoria d e
un a ex plo rac io n in va siva, co n la co
aba rata rnicn to d e costos . Su s res ul
co n los d e la hcmodina rnica. N o o
asoc iad o a va lv u lo pa t ia, debe prac
co n valvulop at ia co n mas de 55 ari
mujeres, csta tarn bi en indicada un a
ang o r.

Estenosis mitral
Es t rcc hez del o rificio mitral sicm p
comisu ras, fibros is y engrosa m ic n

Clinica
La disnea cs el pr ime r y mas frecu
(E M) , secun dari a a la hipcrtensio n
es de b ida al aum ento de la presion
es fue rzo y p ro g resiva, con exace rb
respiratori as, taqui arritrnia , esfu er z
d isne a paro x fst ica y eJ edema ag ud
de d isnea.
E n ocasiones, la aparic io n subita d
ve nt ricu la r elev ad a (ha b itualmente
p ue d e provo car una c risis de disne
que desa pare ce al brad ica rd iza r al p

lu speccion y palpacion
La ins pe ccion d a po co s d at os, q u iz
(en roj ccu m cn to de lo s po rn ulos ). S
fenomenos ausc u lta to rio s de la E M
ex p resio n de la in tcn sidad del arras
La tension art eria l baja, aunqu e pu

/ut scultacion
La auscultacion es la clave del di ag
m it ral, sisto le lim pia si n o ex is te in
chasq u ido de ap ertura de spu es del
de baja fr ecuen cia) m as 0 rrien os la
presistolico (desapa rece en fa fib ril

32
Fig . J. Va lvu la mi tra l este no tica calc
lo s rnu scul o s papi lares han si do extir

Fig . 3. Radi o g rafia de una est en o sis


Sin cardiom egalia ev idente. Creci rnie
la auricul a izq u ier da (te rcer arco izq u
do ble co nto rno inferior de recho). Sig
hi per te nsion veno cap ilar pulmona r
(re di srri bucion pulmonar, lineas de K
tip o B en se no cos to d iafrag rnatico de
(lP) 0 so plo d e G ra harn-Steell (poco
funcion al (m uy fr ecuente).

Radiologic
La AI esta d ilat ad a (esta cavida d n o
co ntorno in ferio r dercch o ; dilat acio
eventual ede m a inter st icial (lin eas B
HAP, el seg un d o a rco izq uierdo (tr
agrandado (mas visib le en perfi l izg

Elecrrocardiograma
No se co rr elacio na exactarn en te co n
irnportantes: a) Ond a P mitral: en D
nega tivida d > 0,04 scg . b) Fi b ri lacio
si no ha y re perc usio n sob re el V D ,
(fig. 5) .

Fonocardiograma
Po ca util id ad en la ac tua lid ad . En la
ar ras tre d iast oli co de la E M .

Ecocardiograma
Existen t res crirerios p ara el di ag n o
1. En grosamiento de la va lv u la m it
2 . Pen d iente EF a plana da (ape rtura
pe rsist en cia d el grad icnre a favor de
3. Mo vim iento parad oj ico de la va l
Ad ern as, la a rn pl itud d e ap ertu ra es
es ta d ilar ada co n un dia rne t ro m a yo
dil at ad o c ) V D (fig . 2) .

Cateterismo
No es necesario pa ra el d iag nos tico
in su ficien cia m itral asocia da, par a m
a rea orific ial, m edir p resiones en la
resi stencias p ulrno nares .

Insuficiencia mitral
La insuficiencia m it ra l (1M ) pu ed e p

34
Fig . 6. Eco cardiograma m od o M de
po st erior no se opone a la ant erior d
A la d erecha de la imagen , la aorta
d ilat ada . En la pa rte su perio r de la f
presistoli co .

Fig . 7. El so plo ho losisto lico de la


in sufi cien cia m itra l tien e su origen en
g ra die nte de p resion ent re el ventric u
izquierdo y la aur icula d erech a (zo na
co lo rea d a) d urante la sis tole ; es impo
desd e qu e se ab re la va lv ula m it ral.
PYle presion ven tr icul o izquierdo. P
p resion auricula izq uie rd a.
Prolapse valvular: d egcnc racion mi
exage ra da de las cuerdas tend ino sa
pu ede dar en muj eres mu y del g ad a

Clinica

Se ha de di stin gu ir la 1M cr oni ca d

1M cronica
E s la form a hab itu al. La disnea es
ea rac teristicas q ue en la EM . EI au
deb e aq uf a in suficien cia ventricul a
esta cavid ad .
lnspeccion y palpation , Latid o de pu
se xt o esp acio interco stal izqu ier d o
desviacion de la punta es debid a al
Fr emito sist oli co fr ecuente dep end
so plo d e 1 a 6, el frernito ap ar ece
P ulso ge ne ra lm en te no rm al. P resio
Auscultacion, P ri m er r ui do a pagado
h ol o sist ol ico de regur gitaci on en pu
lntensidad varia b le, habitualment e
(fi g . 7).

1M aguda
Po co fr ecu en te. Se cun d aria a en do
mu scul o pa pila r. C uad ra ag ud o , a
pulrnon . EI so plo , de ex istir, es at
ru id o). G en era lmen te cu ad r o de sh

Radiologia

1M cronica . C recim ien to AI y VI ,


tarnbien de l Y D . Signos d e HV C P
(fig s. 8, 9).

l M agllda. E d ema ag u do d e p ulmo


li\tI ligera. N ormal .

Electrocardiogroma
1M cronica , C rec im ien to d e la A l y
(entre 30° y - 30°); S profunda en
VL, V5 y V6 . Ti empo de d efl exi o

36
Fig. 8. Radio gr affa que m uest ra un a
cardiomegalia imp o rrant e a ex pensas
cavidades izquierd as. Dob le co nto rn
derecho. Sign os de hi pert ension ven
pulmonar.

Fig . 10. Ec ocardi o gr am a mod o M d


ins uficiencia mit ral poscomisur ot orn
aplanada (imagen en «pista de esqui »
dilat ado , h ipermo tilidad de las pared
precedi d o 0 n o de cli c en el pr ol ap

Ecocardioorama
Poco ut il par a el di ag no stico y cua
dilatacion de cavidad es y la sobrec
tabique y par ed li bre) . A ctu alrnen
y cuantificacion d e la 1M (fig . 10).

Cateterismo
Util para d et er mi n ar el g rade y el
y p ara co mp roba r po sib les lesione
y a rte rial pu lm onar.

Doble lesion mitral


La doble lesion mitra l (D LM) sie m
frecu ente qu e la 1M aislada y men
valv ulopatia ao rtica y/ o tricuspi de

Clinica
D isnea de las m isrnas car acteristica
trastorno fisiop at ol o g ico es el mis
datos. La presio n art er ial es n o rma

Auscultation
Primer ruid o de inten sid ad v ariab l
la 1M pred omin an te. So plo h o los i
dia st oli co con refuer zo p resisto lico

Rndiolooia
C recim ien to d e A I m a yo r q ue en
pu ed e ha be r cr ec imiento del V D .
g rad e de e vo luc io n (fig . 11) .

Electrocardioy rama ,
Crecim ien to de AI y VI. EI AQ RS
pr ed o rn inante (figs . 12, 13).

Fonomecanocardioy rama
Registra lo s d at o s de a m bas lesion

38
~
~
DI

-JH~ ~
DII

"-"'JL-JL.-
Dill ~
Fig. 12. Electro cardi o gr ama en ritm o
rnuestra un crecim iento imp ortance d
difasicas en VI y V2). Sig nos de crec
profunda en VI, V2 Y V3, qR en V6

;
Fig. 13. Electr ocardiogr arn a de un a d
irre gul ar. ausencia de ondas P, creci m
Conoenita . Se estudia en el capitul
Bicuspide. La valvula bicuspide se
produce estenosis si se calcifica.

Reumdtica. Suele acornpanarse de


Senil calcijicada, Propia del viejo.
en ocasiones adquiere especial gra
general, buen pron6stico a pesar

Clinica
La estrechez del orificio a6rtico cr
(fig. 15), 10 que origina hipertrofi
presi6n). Cuando este gradiente e
aparecen los sintomas: disnea de e
sincope (35 %).

Inspeccion y palpation
Latido de punta no desviado, vig
frernito sist61ico en foco a6rtico.

Pulso
Es caracterfstico, parvus y tardus.
alta, por disminuci6n del volume

Auscultacion
Clave para el diagn6stico: soplo s
foco a6rtico; se propaga bien a pu
EA ligera el soplo se parece al no
severa el soplo es intenso y de gr

Radiologfa
Coraz6n de tarnafio normal, a vec
hipertrofia. Dilataci6n de la aorta
postesten6tica). En fases avanzada
haber crecimiento del VI Y signos

Electrocardiograma ,
Ondas P normales. AQRS no des
profunda en precordiales derechas
descendido y T negativa (sobreca
ser normal (fig. 17).
40
Fig. 15. El gradien te de presi6n sisto
el vent ricul o izquierdo y Ia aorta (zo
color eada) apa rece en el momento en
abre la valv ula a6rtica, despues de la
con tracc i6n iso rnetrica, por 10 que e
origen del so plo de esteno sis a6 rtic a
separado del primer ruido . Su for m a
ro m bo ida l en rel aci6n co n el g radien
varia durant e la sisto le; cua nto mas s
la estenosis m as larg o sera el so plo,
puede alcanzar el com pon ent e a6 rtic
segu ndo ruido .

Fig. 16. Fonocardiograma y


pul so de una estenosis
a6 rtic a m u y importante
(gr adiente de 120 mmHg).
Determin a cl gradi ente sist ol ico ao
ventri cul ar (fraccion de eyeccion).
lo s 55 an os de ed ad en el ho m bre y

Insuficiencia aortlca
La ins u fic ienc ia ao rtica (IA ) pucdc
asc ende n te 0 por en fer m edad in trfn
vana.

Dilatacion de la aorta ascendente: med


sffilis, d iseccion ag u da co n 0 sin an
Eujermedad valvular: fie bre reumi t i
traurn at ism o (raro ). E n la fiebre re
aso ciarse a valvul op at ia mitral; la e
la bicusp ide puede oc asio n ar una IA
cierto, ya que ocasio nalm ente pu ed

Clinica
fA cronica
Es la m as frec uen te. Puede m anten
has ta 25 afios. El ven tri culo izq ui e
(so b reca rga diastoli ca), 10 qu e prod
ca vidad . El primer sin to m a es la d
rap id amente co n de te r ioro importa
d e un os 5 afio s. Pued e d eb u rar co n
pulm6n.
Si es discr eta puede perm anec er as
pued e d estruir la va lv ula y la IA a
es m en os fre cuc n te en la IA qu e en
(suele aso cia rse a bradicardia ).
lnspeccion y palpation , Punta desv ia
m uy evidente , latido de punta h ipe
co rrelac io na co n la seve rida d de la
alta y m inima baj a (di feren cial am
IA irnportante.
Auscuttacion. So plo d ias t6 lico en fo
inten sid ad vari abl e, en tre 1 y 3 so b
decrecien te, se au sculra mej or co n
en ferm o sen tado 0 de pie. N o se c
Se o ye siempre un so plo sist6 lico

42
--'\r--+-
Dill
r-lL
VF

Fig. 17. El ectr o cardi o g rarn a de una e


crecim ien to ven tricu lar Izq u ierdo (5
pre cordiales izqui erd as V4, VS y V6)
OIl , VF y preco rdi ales V4, VS Y V6)

·1

Fig. 18.
Ecocardiogr am a
del mism o caso .
Ecos dens os
d entro d e la a8,rla
que sug leren
ca lcificac io n
va lv ular.
Ventricul o
izqui er do
hi pert ro fiado .

Fig. 19. La presion ao rtic a (P Ao) co n


d iferenc ial am plia y la presion vent ri
izq uierda (P VI) pre sentan un g rad ien
diastol ico (zo na co lo rea da ) que g ua rd
co n la int en sida d del so plo . El soplo
de creciente en la in suficien cia ao rt ica
acuerd o co n la p ro gr esiva d isrn inu cio
gradiente hasta que se igualan la PA o
PVI.
En la IA di scr et a es no rm al. En la
crec im ien to ven tricu lar izq uierdo :
en preco rd iales izq uier das. La so br
moderada po r o ndas Q imp or tante
elevaci6n del ST y T po sitiva en p
se invierte en pr ecord iales izquierd
inrrinseca en V6 sup erior a 0,045 s
AI (figs . 21, 22).

Fonomecanocardioora/r IO
So plo sist6lico tipo eyecci6 n. So pl
despu es del seg un do ruido. Pulso c
pu lso bide riel/s. N o tien e ut ilidad e

Ecocardiograma
D ilat aci6 n del V [ co n hiperm otilid
de vo lu rnen) . Fluuering di ast61ico d
iitil para el seg ui m iento de la IA (f

Cateterismo
Util para valor ar eI gra do y tipo de
de eye cci6 n) y desca rta r lesion es as
despues de los 55 afios en el ho m b
angor. .
fA aguda
Se produce po r rotura de la va lvul
en la 1M ag ud a, suel e m anifestar se
au scult ar un soplo diastolico inte ns

Doble lesi6n a6rtica


Ca si sie m p re es de o rige n reurni ti
de valvulopati a mitral; co n rncnos
va lv ular, a m enu do so bre un a ao rt
pr od ucen estenosis. La so brecarga
prcdo rnin ante.

Clinica
La disn ea tiene las mi srnas caracter

44
Fig. 20. Radi o gr afia de un paciente d
Cardiomegalia irnpo rtan te a ex pensas
di scretos de hiperrension venocapilar

--J~
DI ~

~U~ ~
DII VL

~
~ VF

Fig. 21. Electr o car dio gr ama de un va


moderada. C recirniento discreto del v
en pre cordiales izquierdas . Extrasistol
la lesion ao rtica).
Radiologia
Puede ser normal en lesiones discr
crecimiento ventricular izquierdo.

Electrocardiograma
Es de poca utilidad para valorar la
Q en precordiales izquierdas va a f
de la repolarizaci6n en precordiales
aisladas (fig. 25).

Fonomecanocardiograma
Registra el «vaiven. auscultatorio:
precoz. EI carotidograma puede se
tardus en la EA predominante y bis

Insuficiencia trlcuspidea
La insuficiencia tricuspidea (IT) pu
frecuente) y aguda (rara).

IT [uncional. Se produce por dilata


origen; habitualmente en la valvul
IT organica. Puede ser: a) congenit
b) adquirida, de origen reumatico,
IT aguda. Es rnuy rara. Sindrome
endocarditis de los drogadictos.

Clinica
En la IT funcional, generalmente
clfnico es cl de esta, que evolucion
ventricular derecha, IT. En estc m
AD, con dilataci6n de estas cavida
posible ascitis, etc. Puede existir h
La inspecci6n y palpaci6n proporc
yugular con onda A prornmente (
fibrilacion auricular). Se palpa cl v
dolorosa a la presi6n con eventual

Radiologia
Crecimiento de cavidades derechas

46
E xiste un e9 m po ne n te de es te nosis
izq uie rdo : A Q RS a 0°, S p ro fu nda
pr ecordiales es tan tornad as a 1/ 2 em
derivaeiones izq u ie rd as (Dr , VL , V

Fig . 23. Fo no eardi o grama y pul so


de un a insufi eien eia ao rtica sev era .
So plo sistolico tipo eyeeci6n y so p
pr ot orn esod iastol ico deereciente.
Pulso con ascenso rapido con
melladura en el vertice por rnuesca
anacrota evid ente .

Fig . 24 . Eeoea rdiogra ma m o d o


M de un a insufieieneia a6rtiea
se vera. Plutteri/lg m u y eviden te
de la valvul a m itr al anterior.
Dilataci6n del ven tricu lo
izq u ier do co n h iperrn o tilida d
del tabi qu e y de la par ed
po sterio r. EI pul so art erial est a
g rabado mostran do un ascenso
ripido y un a m eseta co n dob le
onda. E n la pa rte superior a la
izquierd a de la figura,
fo noeard io gr am a: soplo
sisto lico tip o eyecci6n y so plo
pr ot od iastol ico de alt a
fr ecu en cia y poca int en sid ad .
(fig . 27).

Fonomecanotardioorama
So plo carac te ristico que aurncnta en
p ro mi nente q ue puede borra r el cola

Ecocardioora nia
Sobrecarga ve n t ricu la r derech a (d is m
m o vim ien to del tabiqu e). EI es tudio
di ag n osti co y cua n tificac io n de la IT

Cateterismo
Uti] para d isting ui r la IT organica de
pu lmona r reba sa lo s 60 mmHg sugie
los 40 m mHg s ug erira IT o rgani ca.

Estenosis tricuspidea (ET)


Es po co fre cu ent e, organica y d e o ri
(DLT ) y sie m p re de EM; nunca se p
las m ismas co n sid eracio nes fisio pat o

Clinica
No su ele dar sfntom as por sf m isma
es fue rzo. Pu ed e sos pec harse un a E T
lesion mit ral que se co ns ide ra irnpor
tol er an cia; en cs te caso apa rece c reci
ve n tric u lo der ech o d e tarn afio norm

lnspeccion y pnlpacion
L a inspeccio n y palpacion son muy
pal pa b le; onda A prominente, pr esis
en fib rilac io n aur icula r. Cu and o Ja H
cue llo es po co demostrativo. H ep at o

A uscultacion
Ide ntica a la EM, en eJ foco tri cu sp i

Radioloo!«
Se mej ante a la IT. Si la E T es aislad

48
Fig . 25 . E lec rro cardio grama corres
predomi nio de la insufic icncia . Cre
desviad o a la izqui erda (- 30°). S p
izq uierdas , C ambio s sccundarios d e
precordi ales estan to m ad as a 1/2 er

Fig. 26. Ra d iogr afia de una pacient


insuficien cia tr icuspfdea fu ncio nal.
auricul a izqu ier d a. T ercer arco izqu
tronco de la pulm onar (hipcrtcns i6n
p ro mi nent e por d ilataci o n de la aur
una zo na d e m a yor de nsidad (d o bie
h iperten sion venocapilar y arter ial
Valvulopatlas multiples
Es mu y fr ecuente la afect acion, casi
Las figu ras 30 y 31 rnu estran la rad i
valvu lopa tfas m itral ao rtica y tricusp
triple.

Tratamiento de las valvulopat


Si el pac ien te esta asintornatico no s
profi laxis an tibacteria na sie m p re qu
espe cialm ente en m an ipulaciones 0
parti cularmente valido pa ra los caso
o tr icu spf dea).
La disne a de esfuerzo d e la EM pue
existe fibrilacion auricul ar, digital; a
(varap am il, amiodaron a, etc .) . La d
En o tr as valvulopatias. la di snea sup
se pr ecisara digitalizacion adem as d e
es im po rta n te se neccsit aran inotro p
una in di cacion concre ta en el trata m
fibri laci on auricular (cap itulo 2).

Tratamiento quirurgico . En la E
pr oduce sinto rnas. En las restantes v
valvul ar. En la valvul opatia aorti ca
ind icat iva de cirugfa. La aparicio n d
tratam iento quirurgi co 10 mas rapid
cierto en la EA.
E s m as di ffcil concret ar cl m omenta
E x ist en paramctros q ue pueden ayu
diarnetro ecocardiogd fico relesistoli
co nsid cr ars e qu irurgica a pesar de q
pu nt o d e vista clini co , si la presion
exi st en cam bios en la rep olarizacion
de la onda T en pr ecordiales izquier
super ior al SO %, la IA es quirurgic
sist 6li co tr ansaortico su perio r a 60 m
pa ciente este asin to rna tico .

50
~ ~~
VF
0111

Fig. 27. E lect rocardiograrn a del m is


po r fibri lacion au ricu lar. AQ RS mu
cav ida de s de rechas: co m plejo peque
y ven tr icu lar d erecha , on d a S hast a

--..r­ ~

0~1r"- -v
VR

-"4-­
011
~

-..I"i­ --
0 111 VF

Fig. 28 . E lec trocardio g rarna de un a


esteno sis tr icu spfdea co n discre ta reg
la au ricula derech a: on d a P ancha y
d erechas Ia o nda P es d ifasica co n co
VI , r empas tada con S y T positiva
52
Fig. 29. Radiografia de la misma en
muestra un crecimiento muy import
la auricula derecha (prominencia del
inferior derecho por auricula derech
aneurismatica). Existe un tercer arco
izguierdo prominente debido a la di
de la auricula izquierda. Los campos
pulmonares aparecen relativamente
predominio de la hipertensi6n arteri
pulmonar.

Fig. 31. El mismo caso en perfil


izguierdo. Se yen las tres
protesis (tipo Bjork). Las
paredes de la auricula izguierda
estan calcificadas.
ostium secundum, de loc alizacion me
ven ose , en la parte m as alta del tab
desembocadura de la vena cava, as
ano rnala de un a 0 de las dos venas
la desem boc ad ura ·I e la vena cava
coro na rio , pudiendo fo rm al' parte
cxiste seno coron ari o co n una vena
dren a en la aur icula izqu ierda. Es
localizacion baja , que cs un defecto

Comunicaci6n interauricular ti
Es la for ma ma s hab itu al de la CIA
un a sob recarga de vo lu rnen de la A
pOI' hiperaflujo.

Clinica. EI pacien te pu ede perman


co n cier ta pr op ension a las infeccio
empieza a dar sinto mas: d isnea de
(to do muy inespecffico).
Aban don ada a su evo lucion , apare
del ventriculo der ech o , insuficienc
cir cu ito . La enferrned ad vasc ular p
pulrnon ar pOI' circuito invertido (d
Eisenmenger, que es raro .
La ins pecci o n y la palp itacion ev id
derech o, no siern pre aprecia ble.
A llsCH ltacioll. El dato clave, aunq ue
del seg undo ruido pulrnon ar, fijo.
aume n to del flujo sec un da rio a la
Radiolog fa. Suele ser m uy ex pres iv
tod o de la auric ula, co n arco infer
der ech o , arco pulmon ar pro rninen
de las a rte rias pulm on ares co n pul
(figs . 2, 3).
Electrocardiograma. Es pr acticamcn
rama derech a como cxpresion de
dc rccho . AQRS entre 0 y 18()0; da
secundum de l ostium prlmuin en el q
alrededor de - 30°, pOI' hemi bloqu

54
Fig . 2. Rad iog rafia de to rax de un va
ad u lto co n co rn un icac io n in rerauricu l
ostium secund um . C rec im ien to del ve n
de recho y de la au ricu la derech a, aum
la circu lacio n pulmon ar por hi per aflu
pu lmonar pro mi nen ce, arterias pu lm o
dilatad as (hipe rpulsariles a escop ia). L
es norm al.

Fig . 4. Elect ro card io g ram a de un nin


u na co rnu nicacio n in terau ric ula r tipo
secundum. C rec im ien to au ricula r d erec
blo qu eo de ra rna derec ha.
Comunicaci6n interauricular ti
Se t rata de una forma incom pleta d
de lo cali zacion baj a en el septo inte
pOl' hendidura d e la va lv u la se pta l
altura qu e la t ric us pide (10 no r m al
las CC y es m as frec ue nte en la ru
EI trast orno fisio pat ol ogico es eI m
la clin ica y la cxpl o racion so n id cn
m as cxp res ivos . EI ECG es el d ato
a la izqu ierd a en t re - 300 y - 900 p
de la rama izq uierda del h az de H i
auri cul ov entricular d e primer g ra d
quiru rg ico , tec ni carnente m as dific
valv ula mit ral por un a p ro tesi s, si

Comunicaci6n interventricular
La co rn unicacion interven tricula r (
un orificio anornalo en el tab iqu e i
aislada 0 forman do par te de si tuac
tr ansposicion de los g ra n des vasos
parte alta y medi a de l tabiqu c, en
alta y poste rio r (ma lform ac iones d
m uscu la r del tabiq ue .
EI paso de sa ng re de l V I al VD de
de la circu lacio n pulmon ar y un a s

Clinica. La CIV peque na cs asi nto


tip o rcgurg ita cion de m axim a ausc
a m cnudo co n fre rni to, es un dato
so p lo en la C IV no sc co rrelaciona
re lacion in versa.
La C l V m odcrad a 0 scvera ramb ie
ca tarral res piratoria . La palpa cion
izqui erd o h ipc rc inctico (so b recarga
So plo hol osistolico ya descriro , rnc
pu ed e ser p ro tomcsos istolico 0 inc
a ambos ve n t ricu los pOl' desar roll o
d esdob la m iento amp lio d el seg u nd

56
Fig. 5, Electro car diograma de un ad u
prim um . C recimiento aur icular de rech
de ra ma derech a y hemibl oqu eo ante r

Fig . 6. Ecocard iograma bidi me nsio na


(flecha). La auricula izqui erd a (AI) y
de la auricu la de recha (AD ) y del ven
Ecocaidioorama, En modo M, po co
cl dcfec to interventricul ar y el D o
Estudio hemodiiu un ica . Es uti l para
valo rar las resist en cias vascu lares p
ano rna lias asociadas y localizar la u

Tratamiento. La CIV pu ede dar


se contro la con tratarni ento m ed ic
es po ntancam en te. EI trar arnient o q
los signos y las infeccion es respira
tanto ma s si desarrollan estenos is
co m plicac io n frecuent e en estos ca

Persistencia del conducto artcr


Rep rcscnta un 10 % de todas las C
co nd ucto arterioso no sc cierra de
viven pOl' encirna de los 4.000 me
veces may o r. La rub eol a pu ed e se
EI co rto circuito izquierd a-d er ech a
so breca rga de volumen de la ar te r
y de la ao rta ascendente.

Clinica. La PCA pcqueu a es asin


so plo mc so sisrolico que rcb asa cl
co nt inuo) . La PCA m od cr ad a 0 se
el seg undo 0 terc er m es de la vida
es ponta nea men te (desar ro llo de hi
co m pensa do ra). La m al forrn acion
carac te ristico . La inspeccion y la p
hip erdinamico y eventual frcmito
difer en cial amplia. EI dato clave 10
contin uo en region infraclavicul ar
m as fuc rte (( so plo en m aquin aria »
co rre lacio na co n la severi da d de la

R adiolooia . La radi ol o gi a pu ede no


izquierd o, prorninencia di scr eta de
aumc n rada por hipcrfluj o (fig . 13)

58
izquierdas (V4, V5 Y V6).

f ig. 8. Rad io g rafia de una


eom unicaci6 n
int erventri cular mod er ada.
C recim iento d iscre to del
ventriculo izq uierdo, areo
pulmonar algo prominen te,
circ ulaei6n pul monar
modera d arnen te aurnenta da .
Todo poco ex presivo .

...J..--J__
0111
-Jk
VF
.

Fig. 9. Comunicaci6 n int ervent ricula


crccim icnto di scret e del vent rfculo iz
di scretamente elevado y T positiva e
alcan za la sit uacio n de Eisenmen ger
contrain d icada. •

Obstruccion al £1ujo anrerogrado


Estenosis aorlica
Exiten tr es tipos d e esteno sis aorti c
la obstru ccion: va lvul ar (en fo rm a d
co mis uras) , su bv alv ular (an illo fib ro
su pra va lv ula r (ani llo esteno tico por
E s frecu en re, m as en va ro n es (4 :1) ,
malfor m aciones aso ciad as.
EI gra di ente sistolico de presion t ra
co rnpcnsado ra, m anten iendose el ga
el g ra d ien te su pera los 75 mmH g 0
co nsi de ra critica en el nin o, aun cua
particular mente g rave en el ne on at e
urgenr e,

Clinica. En n ines y ado lesccn tcs la


co n la seve rida d d e la E A . Lo s si n to
esfue rzo , an ge r y sfnco pe (el ultim o
Polpacion. Se pone de m anifiesto la
aorti co en relacion co n la intensid ad
izquierdo sos teni do .
Pulso. Puede se r normal 0 tardus, de
y el femo ra l por si ex is tiese coartac
Auscull aci6n. Es definit iv a: clic sist o
lcvc 0 mode rada; so pl o sistolico t ip
in te nsidad y la longi t ud, q ue reb asa
co mponen te ao rtico se a paga , se co
seve ridad de la obs tr uccio n (fig . 16

Radiolog£a. Puede ser no r m al ya q ue


ra yo s X (fig . 17).
Eiectroca rdioorama. No sue Ie g ua rda
en la EA cri tica. En la EA mu y sev
izquier d o co n cam bi o s de la rep ola
(fig . 18) .

60
Jtv~
Fig. 10. Comu nicaci6 n interventricu
crecirn iento bivc nt ricular: AQR S ind
en V1. RS en prec o rd iales de V2 a V

;rt- v
f
d+v7

Fig . 11. C o m unicaci6 n int erven tricu


Elect ro cardiog rarna qu e muestra un
+1 10°, R alta en VR , qR en VI co n
pa ran go nables a los de la he rno d ina

T ratamiento. H ay q ue cvi ta r es fue


corn pctitivos . D ebe realiza rse pro fil
la EA es sev er a (h abit ualm en te con
oper arse : comisu roto m ia b ajo circ ul
se r buenos a lar go plazo. L as es te n o
in fravalv uJares deben o pe ra rse sie m

Coan acion aortica


La coa rtacio n aor tica (CA) es un a c
lo s case s po r d ebajo de l na cim iento
nacimiento del co nd uct o a rt er io so .
es hab it ua l en m ujeres co n sindrom
La obs t rucci6n del flujo aortico a ni
deb ajo d e la subclavia izqu ierda, pro
superio r del cu er po; en los raro s cas
izq uie rda cxistira una d ife rencia ten

C li n ica . La C A no p resen ts sin to m


a rter ial tien e repercusi6n h em c d ina
ep istaxis; la claud icac io n inter m it en
pi ern as es in frecu en te . Pu ed e apa rec
encefalopatfa hiper tcns iva , ta nto en
ventricu la r izq ui erda cs rara an tes d
La inspecciou y la palpacion pu eden e
fr emi to) y caro tfdeo in terno ; co n el
palpab le en la espa lda . EI pulso es fu
ausen te en ex tr em idades inferiores .
o ina p rec iable en las cx t rcmidades i
Aliscli/facio" . Se aus cu lta un so p lo si
re specto de l primer ruido , en bo rde
es pald a (regi o n in terescapu lar izq uie
sop los co rrespondien tes. E n c cas io n

Rad iolog ia. C re cim icn to ventric u l


claudicaci on ventricular izquierda,
j o ven es. Son caracter isticas las eros

62
izquierda.

Fig . J 3. Persistencia del co nduc to a


R adi o g rafia con cr ecim ie nt o du d o so
ve nt riculo iz q u ie rd o y d iscret o bi pe
pulrn on ar . Poco dem osrrariva.

I ~
--JlA-J'l .
01

Fig . 14.
Elect ro cardiog ram a
d e una n in a d e 10
afios co n pe rsisrcnc ia
d el cc n d uc to
arte rioso co n flujo
rn o d er ado .
Crecimien to
ve n tricular izq uicrdo :
A QR S a 0°, q R e n
D 1, V L, V5 Y V6 , S
p rofun da e n Vl y
V ? , R alta en V5 y

V 6.

Tratamiento. Sie m pre qui rur gico.


la int ervcn cion si existe IA ariadida, g

Coartacion aortica del lactante


Existe una form a de C A de localiza
izquierda y qu e pr odu ce insufic ienc
meses de edad . EI tr at am ient o debe

Estenosis pulmonar
Existe n d iv er sas fo rrnas de cstenosis
valv ular, pOl' fusio n de los velos val
m enos fr ecuen tes la infundi bular y l
N os refer ircm os aq ui a la forma val
a la eycccio n ventricular derech a pro
cavida d, co n hiper trofi a de la mi sma
manten er inicialm en te un gas to card
insu ficien cia card iaca der echa y el g
pu lm o nar pu ed e lIegar a desapar ccer

Clinica. Pu cd e ma ntene rse asin torn


independientem en te de su seve ridad
insuficiencia card iaca derecha , q ue e
haber disn ea, ni ange r, ni sfnco pes s
Inspeccion y palpacion. On da a y ug ul
sostenido pOl' hi pertro fia ve ntricular
intensidad del so plo . En insuficienci
importan te, sie m pre m as peq ucna q
A uscuuacion, Se ausc ulta un so plo si
seg undo ruido a paga do en el foco p
retrasa y alcanza el co m po ne nte a6 r
pul rnon ar inau d ib le (seg undo ruid o
ruido. C ua ndo hay insufi cienci a car
ex trern ida des inferio res, de m u y m a
soplo ho losisto lico de IT.

Radioloo ta. Suele ser m u y util. Norm


el ta mafio del VD pue de ser normal
que ap arece d ilatado . Di laracio n pos
vascula rizacion pul m on ar disminuid

64
/

Fig . 16 . Fon ocardiograma d.


una esteno sis a6 rt ica
im po rtante (g rad ien te de
60 m m H g). So plo
ro mboida l qu e se inicia
sepa rado del p rimer ru ido
alcan zando el com po ne nte
a6 rtico del seg undo ru ido .
No se evideneia d ie
sist6 lico .

Fig . 17. Esten osis ao rtica


mode rada en una m ujer d e
25 alios. Silue ta ea rdiaea no
ag rand ada , di scr era
pr o minen eia de la ao rta
ascend enre (di latacio n
postesten or ica) y eireulaei6n
pul m on ar nor m al.
anos la ond a T es nega tiva en preco
edades mas avanzad as a partir de al
ad ultos, la pr esen cia de una EP mu
o nd a T en pr ecor diales derc chas ind
derech a, deno rninad a «tipo barr era»
Ecocardioorama. El m od o M mu estr
sig nos es pccfficos el aumen to de gr
Y la dilata cio n de la arte ria pulrnon
especifieo al dernostrar engrosami e
apertura (fig. 26).
Estudio hemodindnuco. D emu estr a el
dato clav e para el diag n6 stico . En c
20 mmHg (en la EP lcve ~ 50 m m
y 100 mmH g, en la EP severa je 10
La presio n tclcdiastoli ca del V D suc
pu cdc ser nor m al si no cxiste insu f
gradiente dismin uye y pierd e su va
para valo rar cl en g ro sam ien to y la
dilatacion posteste not ica de la arte r
cases. T arnb ien ev ide ucia la hi pert r
mu y evidente , asi co mo una posibl

Tratamiento. Es q uirurgico , si la
pacientes sin to m aticos la ciru gia de

Cardiopatias conqenltas clan


E n las cardio pa tias co ngenitas (C C
arterial y ven osa, po r la exi stencia
transposicion de las grandes art eri a
pulm onar del VI.
Vamos a con siderar aq uellas q ue se
suelen diag nost icarse m as tardia me

Cardiopatias con sintomas y cia


Ex isten fun dam ental mente cinco si

1. Ventrieu lo izqu ierdo hipo plasico


2. T rans po sicio n de los g randcs va
3 . At resia pulrnon ar .

66
Fig . 18. Electr o car dio gr ama de una n
/
(g rad ienre de 130 mmH g) . Crecim ie
pro funda en precordiales der cch as, R
(to rnad as a 1/2 cm).

Fig . 19 . Ecoca rd iograma


bi dimens ional de u na ao rta
bivalva (flecha). A ) abier ta, B)
cer rada .
C lin ica . E n lo s prirneros d ias de la
respir atorio (la anox ia durante la v i
in testinal de l fero . que expulsa me c
aspi ra) . La cianosis, aun q ue d iscrct
h ipe repne a, ri tm o de ga lo pe y seg u

Radiologia. Cardiomegalia, vascular


relaci6 n del ta rn afi o de l fo ramen ov
e isq ue mia pc rifer ica. Pued en o bser
respira torio.
Electrocardiograma . Pu ede apa recer c
sugiera crecim ien to d e cav ida des de
co n qR en V1 y rS en V6.
Ecocardiograma. D emuestra el agr an
ause ncia 0 di sm inu ci6 n del izquierd
ao rtica 0 amb as (fig. 27) .

Tratamiento. En realidad no hay


especializado s, puede adminis trarse
de im pedi r el cier re del co nd ucto a
cirugia pa liati va, terapeu tica no rut

T ransposicion de los gmndes lJasos


La ao rta sale del ven tric ulo anarom
ve ntrfculo ana torn icarnc n te izqu ier
insu ficien cia card iaca y cianosis int
que desarr oll a rapidamen te aci dos is
escasa, la hipo xia y la acidosis m et
cu an tia de ambas condi cio na tarnbi

Clinica. Po cos sig nos pero mu y e


seg u ndo ru id o fuerte y un ico .

Radiologia. Cardiomega lia glo ba l c


de hu evo , con med iastino su perio r
Ecocardioorama . Es d iag nos tico: las
po sicio n in vertida.
Elea rocardiograma . Pue d e ser nor m a
morfologia QS en D I y signos d e

68
ca rdio rnega lia a ex pe nsas de l ve n rric
izquier d o, hen did u ra d e la ao rta de sc
po r de b aj o del cayado q ue co rr espo n
lug ar de la con srriccion (sig n o d e la
rnuescas en las costillas e n SLi borde i
proximal por di lat acio n de las arteria
inter costales (sign o d e Ro esler).

Fig. 22. Fono ca rd io gr a m a d e un a est


pulrnonar en Lin va r6n d e 19 anos . S
e ye ccio n , ro m bo id al, lar g o . A ) Fo co
pu lrn o n ar: n o se in scribe e l clic sis ro
seg u n do ruido estab a a pag ad o. B) Pu
so p lo, rran srn it ido d e fo co ao rtico , e
rn en or int e n sidad y m as corte ; eI seg
ruido se in scr ib e se pa rado del so p lo.

Fig . 23. Esten osis pu lrn o nar


impo rrante . Radi o gra fia qu e
m uest ra un a silueta card iaca de
cam ano normal, arc o pu lrnona r
p ro mi nc n re (d ila rac io n
po ste s rcno rica ) y circul aci6n
p u lm o n ar disrni nui d a (campos
pulmonarcs claro s) .
En es ta ma lforrnacion las venas sist
nodule sin usa l estane n su po sic io n
auri c uloven tri cu lares , las a rte ri as co
ra m as de l haz de H is es trin en pos ic
ventriculo ana tornicarncn te d erech o
d el ven tricu lo ana to mica mente izqu
Se asocia es pec ialmen te con CI V co
auric ulo v entricul ar cs ge ne ralm ente
al lad o de rec ho.
Las fig uras 30 y 31 mu estran .un ele
cara ctc ristica d e la tr ans po sicio n co
/s ltevaciones heniodinainicas, D epcnd e
qu e la cl ini ca sera m uy va ria ble d ep
Diagllostico. Pa ra s u di agnos tico es
per m ire lo cali za r ana ro m icarn en te l
d er ech a co n las par cd es lisas y e l de
tra be culad as; d el primero emer g e la
la an o rn alia d e las va lv u las . La co ro
frecuen tes anomalias d e las a rter ias

A tresia pulmonar
S610 ex iste u n a sa lida q ue es la aor
t raves de l co nd uc to a r te rio so , cu ya
nacido. La AD dre na en la A l a t ra
u na C IA .

Cl inica. A lo s po co s dias d e nace r


cianos is ra pidamen te p ro gresi va p u
es ta per m ea bl e.
P ue d e ex istir un sop lo de IT, un so
su perv ivcncia su pe ra los 4 m eses) ,
es u n ico y fuerte (d aro pat o g no rn o

Radioloo ia. Ca rd io mega lia con circ


ca rac te rfs tica la pres en cia d e un a rn
(ausenc ia del t ro nco d e la pul m o n a
Elcctrocardioy rarna . O nda P pulmon
pr ecord ial es d er echas y R en las iz
au men ra n lo s po te nciales derec hos )

70
01

. .. . . ...
.
n
-·- lJL ~
0"' ·. v»

Fig . 25. E lect ro cardi ogra rn a de una e


m m H g), en lin nin o d e 5 alios. C rec
+ 150°, Rs co n T positi v a en V1, RS

Fig . 26. E co ca rd iogram a


bidimension al de un a
este nos is pu lm on ar m u y
impo rtaru e (flecha) . a:
aorta ; in : in fu ndibulo del
ve n tric ulo de rec ho ; ap:
arteria pu lm onar q ue
ap ar ece d ilatad a.
tr an sposici6 n d e los grandes vasos,
c lfn ico de la at res ia tricuspidca es s
la su pe rv iven cia del conducto arter
las arr er ias bronquiaJes (fig. 33).

D renaje lJ enoso pulmonar anomalo tot


T o d as las ven as pulrnonares drenan
las cavas , en la auricu la derccha 0 e
pu lrn onar va a pa ra r en ultimo terr
o va l permeab le 0 un a CIA, la sang

Cl in ic a , Si eJ d ren aj e pu lmonar no
prim eros df as d e la vi da co n cia nos
suele hab e r so p los y el tarn an o d el
Si las ve nas p ulrnona rcs son per m e
sin to m as cm pi eza n m as tarde , al red
di snea . pa ra de scmbo car ell u n cua
3 m eses. EI V D es en to nces facilm
cJic y so plo s isro lico o casiona l y d e
p u lmo n ar .

Radiologia . E n la ra diografia el co ra
circulacio n pulmo n a r. Es tipica la i
cav as su perio res (fig. 34) .
Electrocardioorama. E I ECG es el m i
pu lmo nares, m o str and o c rec im ie n t
blo qu eo d e ra ma d e recha 0 bien R
el d rcnaje pulrno nar la on da Pes a
Ecocardiogra ma. M ues tra agran dami
tabique, tr o nco d e la ar te ria pulrno
sig rn o ideas qu e sugie ren hipert ensi

Tratamiento. D e be hace rsc tr atam


co rregir qu irur gicam ent e el d efcct o

T mllcus
E n es ra auo rna lia ex istc u na salid a
C IV . D e es te t ronco , q ue cs eJ ar te
qu e en un 25 % d e lo s case s es d er
p ued e se r in co rn petente, 10 qu e ag r

72
Fig . 28. Radio gr afia de un lactan te co
t ranspos ici6 n de lo s gr andes vasos.
C ardio rn eg alia g lo bal co n eI caract eris
aspe cto ov alado ; plerora pulmon ar.

D~rI(1/~ ~VR

,"~~
D~L-L.J ~~
Fig . 29. Electro car diograrna de un lac
vasos. Onda s P acu m in adas, AQ RS h
p record iales izq uier d as (secuencia de a
sucle ser d erecho.

Elearo cardioorama . Creci m iento bi


A veccs R alta en V I 0 b loq u eo d
(fig . 35).

Ecocardioo rama, Raiz aortica iin ica,


cie rre asirn etrico 0 excen tr ico .

Tratamiento . El tra tami ento d e


m edico. La co rrcccio n qu iru rg ica

C a r d i o p a tf as corigenitas cianoti
Enfermedad de Ebstein
Se"t ra ta de u n a an o m alfa d e la ins
va lv ula r esta en sit uacio n co rr ec ta
po ste rio r, se inse rta n par de bajo d
ventricu la r d er echa . La valv a an te
valv ula r. Se pr od uce asi un a a t rial
p u ede q ued ar limitado a su carna r
insu ficiente y e x is te un a C IA 0 u n
asocia co n frecuenc ia co n un sind r
frec ue n ca co n E P , C IV y C IA .

C lin ic a . La g ra v ed ad d e la lesio n
valvu la tri cuspide y d el cor toc irc u
g rave (A D g iga n te y ausen cia de
ins uficiencia card iaca de rech a se cu
d erc ch a . E n el rec ien n acid o , co m
y el cortoci rcuito seran m as acu sa
precoz ment e, pero que, despues ,
d esa pa rec e a veces de fo rm a es pec
La evo lucion d e la en ferm ed ad es
neona tal hasta la rgas su per vi ven ci
La disnea es d iscre ta. N o se pal pa
ex isten cia d e varios ruid o s: prim e
tricuspideo , te rcer y cu art o r uid o
d e IT. Lo s ru id o s sue len ser fuerte

lRadiologfa . E s caracteristica: ca rd i
la A D falt an d o el arco p ulm onar
(fig . 36) .

74
Fig. 30 . Ele ctro car d io g ram a de un '
Crecim ient o ventricula r izq uierdo :
q en 0 1 y VL . a pesar del crec im ie
Qr en V 1. Q pro fun da en V2 y V3;
espejo del tej id o de eand ucc i6 n (vca
vent ricu los no se realiza co mo no rrn

Fig. 31. Ra di o grafia de una nina co


tr an sp osi ci6n de los g randes vasos c
con ea m unicaci6n inter ventri cul a r.
caracteris tico es la au sencia de a rt eri
pulm on ar (a use ncia del seg un d o are
sus titui do po r un a conca vi dad) . La
identifica bien fo rm an do el borde su
izquierdo de la silueta ca rd iaca. Plet
pulmonar.
Tratamiento. E I de la insuficie nc ia
q uiru rg ico pu ed e co mp or ta r la sus t
pr6tesis.

Tetra/og{a de Fallot
Reprcsenta el 10 % d e las card iopat
mas frecuent e. Se ca racreriza pOl':
1. Estenosis pulrnon ar: infu nd ibula
casos extrcmo s pu ed e ex istir atresia
de la lesion.
2. Comuni caci6n in terventri cular, g
3. Aorta d ext ro pu esta, cab algando
4. Hipertrofi a ven tricular d erech a.
C uando coexis te com unicaci6 n in te
La dextrop o sici6n ao rtica qu e reco g
cianosis, qu e suele apa recer m as 0 m
intensa en relacion co n eI g rad o de
di sminu ci6n de las resistencias pulm
VD a la aorta. La hip ertro fia ven tri
pulmonar.
En los primer o s afios d e la vida la
pOl' no existir co rt o circ uito d erech a
pulmonares son inferi o res a las siste
posteriormente, la cianosis se haec
grado de ob stru cci6n d el VD (tet ra
valvular pulmon ar (fo rma ex trem a)
pulmonar, 0 con C I V pcqu ena (tril

Clinica. Di sn ea y fatigabi lida d al e


dere ch a-i zqui erd a du rant e el ejerc ic
ox fgeno (el n ino sue le ado ptar la p
resistencias siste m icas y eI fluj o pul
La cian o sis m as 0 men os pr ecoz e i
Iesi6n suele apa recer en eI seg u ndo
perd ida d e co nc iencia y co n v ulsio n
edad, aparecien d o , d es pues d el llan
debidas a un aum en to de la o bstruc
creeque respon den a u na depresion
hipoxia y acid o sis m et aboli ca que s
oxfgeno aurn entan, al m ism o tiernp

76
Fig . 34. Radiografia
caracteristica de un dr en aj e
venoso pulmonar total an 6 m alo.
C ard io m eg alia global , au rnen to
de la circu laci6n pulmona r e
im agen en "8,, por la dilat aci6n
de ambas ven as cavas supe no res .

Fig . 35 . Elec troca rd iog rama de un tr


las de riva cio nes p reco rdia les (est i n t
caracteristicas variab les seg un el niv
foco pulmo nar si la este nos is es v al
es infundibular. La in tensidad del s
de la lesio n . Si ex istc PC A se au scu
anastomosis a tr aves de las arteri as
continuo d e local izac ion d ifusa en e
E xiste con frec ucnc ia poli citemi a se
cua ndo su pera el 75 % aparec cn tra
no rm al en u n n ifi o ciano tico su gier
te ra peu tica co n h ie rro .

Radiolooia. Sin cardiomega lia, pun t


co ncavo (cora zo n «en bo ra» 0 «en z
extrem os puede haber circ ulacion b
casos el arco ao rtico es derecho (fig
ElectrocardiograIII a. O ndas P pulrnon
crec im ien to ven tricular derech o (R
en V2, y en V3 co n T pos itiva , q R
VR). Cu an do se asoci a PCA co n ci
(forma ro sad a), despues de pr act ica
puede mostrar signos de crecim ien t
Ecocardioorama , Mu estr a la C IV en
cabalgando sobre esta C IV y d ilatad
diffcil, la v alvul a pul m onar. La AI
lesi6n (fig . 42).
Hemodindmi ca . Permite valor ar y ub
presion es del V D (suelen ser igual e
ve n tricular es de asc ens o rapid o a p
co n facilidad por la C IV .

Tratamiento. Ad rnin istracion d e h


ser no rm al en p resencia de cia no sis
resp on d en al tr atarn ien to co n bloq u
poli citem ia con hcmato crito mu y e
peric dicas.
El tra tamien to q uir u rg ico esta siem
cr isis de ano xia y acidos is m etab o li
aorta y la pu lm on ar. Exi sten dite re
Fistula tipo Blalock-Tau ssig . Anastom

78
D~r-
Fig. 37. An o m ali a de
Ebstein.
Electrocardiogram a
.A..t--J\
DII
con ondas P de g ran
voltaje qu e tr adu cen
el agran damiento de
la auricul a der ech a.
Bl o qu eo de ram a
d erec ha difuso ,
atipico .

Fig . 38 . Rad io g rafia de u na tet ralo gi


Fall er. N o existc card io me ga lia evi d
arco m ed io c6 nca vo (este nos is pu lrn
infundibul ar). El arco ao rtico esta en
situaci6n nor m al, a la izq ui erd a.
C orrea iol1 completa. Co nsiste en cerr
pul m o nar y, si es necesario , del tro
hacer preco zmente 0 si es preferibl e
nino erez ca. Depen dc, en g ra n parte
p racti qu e . Si las arteria s pulmonar e
d eb e rcalizar se siempre un a o pcraci
gcn era lmcn te) qu e q uiza contribui ra
posibilid ad de correccion cornplct a

80
u n AP a - 20°, u n AQR5 tipo
5 1, 5 2, 5 3 , R final e n VR, R
e mpastada con S pequcna y
T neg a tiv a e n Vl, R 5 co n T
po sitiva en pr eco rd iales V 2, V3
Y V4, gR s con
T po sitiva en V5 y V6.

Fig. 41 , Ele ct rocard iog ra m a del


Il1 lSmO cas o de spu es d e u na
in te rv enci6n correctora . H a
aparecido un bloqu eo completo
d e rama d er ech a sec u n d a rio a la
venrriculo tom ia d cr echa.

Fig . 42 , Ecocardi og ra rn a
bidim ensional de un a tet ralogia
de Fall er. La aorta (A o) ca ba lga ,
a crav es de un a co rnunicacio n
interventricu lar (e IV ), so b re el
ven tr iculo derecho (VD) y el
ven triculo izquier d o (V I).
hip er tcn sicn a rte rial siste rnica , pos i
in mun ol o gi cas, favorecen su a paric

Clinica
Se car ac te riza por una in su ficien cia
q ue en p rin cip io resp ond e bien aJ t
co n re cafdas ca d a vez m as frecu ente
irrev ersible. La mu c rt e su b ita pu ed
rnanifcst acion sue lc se r u na ca rd iom
aparece di sn ea, cr isis d e ed e ma ag u
in su ficien cia card iac a co ng est iva .
EI p u lso es normal 0 de bil po r el b
pr o rn in entcs; la tido d e p u n ta hi per c
izqu ie rd a, por fu era d e la linea m ed
ventricu lar d erech o .

Radiologia
Es muy util p ara el d iagnostico : ca
~fig. 1). EI estu d io co n radio isotope
olTa para el an.ilisis d e la circ u laci o
ECC. Suele scr mu y a berrad o, d e
crecirniento de cavidad cs izq u ierda s
trastornos de conduccion y d ive rs a
Ecocardioorama. Es muy util pa ra eI
las cavidades y el es tad o d e la fun ci
Estudio hemodinamico. Su ele ser po co
descartar la cardiopatfa isqu ernica (
a la insuficiencia ca rd iac a. La fracc i

Tratamiento
E I tratarni cnto es el d e la insufi cien
deben adminis tr ars e precozrn cn te. E
firmes al tr as pl ante ca rdia co .

Miocardiopatfa hipertr6fica
E xiste un a a bu nda n te sino nimia p a
diferentes as pectos a na to mi co s. La
tabiqu e (hi pe rtro fia se p tal as irne tric
pa red an ter io r y po st er io r d el ventr

82
Fig . I . M iocar di o pat ia co ngest iva d ila
hiper tensio n venocapi lar pulmo nar. V
arte ria l y alcoholismo.

-dlr ~~

~
011 ~

----v
0111 ~
Fig. 2. Electro cardio gr am a corresp on
ventricular izquierd o , tr ast o rn o de co
y abe rrad o s, ex rrasisto les ve nt ricula re
to rn adas a 1/2 cm .)
La inspecci6n es poco demostrativa;
punta hipcrcineticodc localizaci6n
(es un dato importante).
A la auscultaci6n suele haber un so
variable, meso 0 pansist6lico debid
o a insuficicncia mitral; aumenta c

Radiologia. La silueta cardiaca suele


pulmonares, aunque en casos avan
ECC. Proporciona hallazgos varia
frecuente es el crecimiento de cavi
repolarizaci6n hasta cierto punto e
Q de variable localizaci6n, bloque
frecuente. En la MH apical aparece
negativas, profundas (> 10 mm) e

Ecocardiograma. Es eI rnetodo de el
La relaci6n tabique-pared posterio
desplazamiento anterior de la valva
especifico tiene un gran valor diag
los latidos extrasist6licos. Para alg
obstrucci6n y crea el gradiente de
una pendiente EF lenta y onda A g
del VI.

Hemodindmica. No es necesaria para


un grado de especificidad y sensibi
la morfologfa del VI que proporci
un abombamiento del contorno su
musculos papilares; en sisrole la ca
en la punta. Puede visualizarse el S

Pronostico y tratarniento
La evolucion de la enfermedad es
producir anger, sincopes 0 muerte
general mente a arritmias, es coher
antiarrftmicos: los bloqueadores be
de salida del VI por disminuci6n d
obstante, ser ia la de prevenir las ar
La amiodarona disminuye la incide

84
Fig. 3. Miocardiopatia congestiva d
la gran dilatacion del ventriculo izq

J;ig. 4. Miocardiopatia hipertr6fica.


AQRS izquierdo, S profunda en V
VF, QS de VI a V3 simulando un
esta alterada con ondas T ncgativas
sistematizaci6n. (Las precordiales V
E s un a cn t id ad d iscutida y de dificil
ase mej a a la peri carditis constrictiva
ins ta ura cio n de otro tipo mas defini

86
Fig . 5. R adi og raffa de l mi smo cas o d
peq uena , y no cx isten signo s de hipe

15 em II II I II III
Fig . 6. Mioca rd iopa tia hipertr6 fica 1
mu estr a 1a h ipe rt ro fia del rabiq ue (5)
(PP) con m ayor m o tili dad . E I ven tri
visua liza n las v.ilvul as en Sll in terior.
ge n u pectoral 10 alivia. E s d istinto
modi fica con la po sici on, la tos y

Exploracion. Pu ed e de scu b rirse un


p rcsc n ta rse d erram e pe ricard ico ) q
em peza r an tes d el p ri m e r ru id o y
va ria r de ca rac re risticas en po cas h

Radioloy ia. C ua ndo el d er ram e es


de la sil ueta ca rd iaca (fig s . 1, 2), q
p ulrn o na r es nor m al 0 esta dis m in
EI ECG tfp ico m uest ra una disrni
difusa de la r ep ol a ri zacion (fig. 3).

Ecocard ioyrama . Es d iag no stico , ya


de de rram e pe ricard ico (m en o s d e

A naiitica. M uestr a leu co ci to sis no r


linfo cit o sis . Las C K so n no r m ales

Taponamiento
E n el tapon a m icnto se p rcsenta dif
un derramc peri cardi co. Hay dos
ventricular) sine qua lion para su di
se rio ; la m agni tud d el d erra m e es
con q ue se in st au ra: un d crra me p
mu y g rav e.

Taponamiento agudo
Pu ed e p rodu cirse en la per icarditi s
d isecc io n aortica ag uda, neo plasia ,
un catcteris m o, etc. U n de r ra m c e
un taponamiento fat al po r shock c

C linica
Se en cuentra d isn ea, taq uica rd ia, h
pequ en a, pu lso d e bi l y parad6j ico
Radiolooia. Su ele se r nor m al.

ECG . Se o bserva bajo voltaje y a l


apl anad as. A veces hay a lte rna nc ia

88
Fig . 2. Cardio me ga Jia
ex t rema que co rr espond e a
una plu ri valvulopa tia , q ue
no debe co n fund irse co n u n
derrarne pe rid rd ico . Se
delimitan los di stintos
con to rnos car d iacos .
C irc ulaci6n pu lmo nar
au rnen tada por estasis. Existe
tam bien derrarn e peridrdico
(tra sud ad o). Muj er de 30
alio s co n do ble lesion mitral
aor tica y tr icusp idea.

DI VR
- ' '" ~

VL
~~.~

Dill VF
_I~
~---

Fig . 3. Electroca rd io g ra m a cor respon


ge neralizado co n ou da T ap lanada en
C/{niCII
R eflej a la difi cul tad del reto rn o ve
distension peri cardic a (calm a tam b
taquicard ia exccsiv a con lo s esfue
hepatomeg alia y asci tis. A veces s
pericard ico » separado de l seg u nd o

Radioloyia. Se aprecia u n agrandam


con campos pu lrnonares claros 0
ECC. Muestra bajo vo ltaje y tra s
generalizad o .

Ecocardio ora ma. E s d iagnos tico , al

Pericarditis constrictiva
Ex isren d o s forrnas bien dife renci
(fig. 7), de du racion en tre va rias s
de lar ga d uracion y q ue se aco mp

Pericarditis subag uda


Se de be a fibro sis per icardica, p re
tapona m icn to cro nico , pero su eti
constrictiv a, por 10 que el tratarni
(pericardiect o m fa). La clinica y los
del tapon am ient o cro nico .

Pericarditis cr o n ica
P rcse n ra co m o da te importa n te la
dc tec ta rad iol og ica y ecoca rdiog ra
pre sion venosa elcvad a, ing urgi ra
puede liega r a se r l1l uy important
un tercer ruid o y no exis te derram
restrictiva, aunqu e en esta no hay
discreta q ue no ex istc en la peri ca

Tratami ento de las pericarditis


C on frecu en cia no se ha lla la caus
al pacien te de forma sinto ma rica:
anriinflarnarorios, y son los farma
per icarditis aguda . Los corticoides

90
Fig . 4. Ecoca rdiog rama bidimensiona
VD: ven tr icu lo derec ho . VI: ventricu

PM.-
J'--- I'--_
A _.J---

~-~
- ~~~
1'I" ,~
. . .' ~
. ~.
- . . f

Fig . 5. Eco cardi o g ram a modo M . D e


y des pues de la pericardi o centesis. EI
92
Fig . 6. Derrarne peri cardico cro n ico
Radiog rafia q ue muestra di scr ete
agrandarniento de la siluera cardi aca
adivinarse una zona de menor dens i
periferi a de la silu eta q ue cor res po nd
derrame y q ue es in esp ecifi co ). Pa ci
de 60 afios qu e fue som etid o a mani
resucitacion pr o vo cand ole un
he mopericardias ,

Fig . 8. Pericardi tis conscrictiva . Rad


o bserva la calcificacio n pericar dica.
so plo no o rgani co pOl' cl es tado feb
Se p recisan hem o cu ltivo s re pe tid o s.
ern bo los scp ticos , la existen cia de h
presen cia de es ple no rnega lia d eb en
so bre va lvu la en p rin cip io no r ma l.
un p roceso g rav e .

E.!. subaguda sobre valvulas


Sobre una v alvul a pat ol o gi ca y dura
«fisiologica» (po r cj ernp lo, al cepill
que se encu entran en el to rr ente san
en d ocard io , fo rrn and ose asi el foco
pe ro co n una gran po te nc ia d e ad he
enterococo s y o t ro s est rep to co co s (
en que es tan ase n tados y fo r man ve
e m bo liza cion septica . E n este caso
(excep tuando el Streptococcus aurcus)

Clfnica
Aparece fiebr e pe rsisten te y sudacio
esplen o m ega lia , ma nc has d e J an ewa
la palma de la m an a 0 del pie) , pan
en la punta de lo s d ed o s) a veces co
Los emboles se p ticos p ucde n llegar
15 % de los cua les se halla en el ter
mism os ernbol o s pu ed en afec tar al
ce reb ral m edi a co n la corrcs po n d icn
neu rolo gi cas (fig . 4).

E.!. sobre protests valvulares


En terrninos abso lu te s la E I so b re p
las complicacio nes m as se rias q ue p
precoz si ap arece de n tro de lo s 2 pr
tardia si aparece despu es. La E I tard
similares a la EI so b re valv ula nativ
En las formas p reco ces lo s ger m en e
co ag ulasa n egati ve s. co rine baet erias
co n tarnin acion pr o ced e de la p ro tes

94
Fig. 2. M anchas de J an ew ay
en la planta del pie.

Fig . 3. Pa na dizo s de Osler


so b re el pu lpej o de los ded os
de la m an o.
la misrna .

T r atamiento
D eb e basa rse en el resultad o d el he
rei mp lantaci6 n de la pr6 te sis.

E.I. de los drogadictos


Suele tra rars e de una E I d e cavi da d
em bo le s scp tico s en el pul m o n , vis
Au nqu e en la m ayorfa de los caso s
pu ed e afec ta rse la m itral y la ao r ta,
ge r m cn es resp o nsables var ian en re
m uc has veces se tr ata de ge rmene s
Staphylococcus aureus, la Candida, cl
en te roc ocos.

E l d iagn6st ico es dificil po r la ause


res pir atori os p ue de n confun di rse co
forrnas , los an teceden tes y el h ern o
di agn 6s tico . Ta rnb ien el eco card iog

Tra t arrriento

D ep ende de l ge rll1en en con trad o . A


la tr icuspid e por una pr6tesis .

La en do card it is b rucelar rn erece un


razo n es: su frecu en cia en lo s paises
casos en Espana), po r su es pecial g
ca rdi aca con gestiv a y por la reb cldi
t ratamiento med ico y q ui rurgi co pr
desa r rollarse y pode rn o s en con t ra rn

£1 con hemocultivo negativo

E xisten alg u no s cas o s co n c1inica de


b ru celar , ya m en cionada ; o tras ca us
que no cr ecen en cultiv os (po r su v

96
Fig . 5. Ecocardiograma
m od o M . Endocarditis
infecciosa sobre val vula
mitral nat iva. Se ap rc cian
ve rrug as a nivel de la valv a
pos te rio r (V M P) . VMA :
Valva m itra l ant erior . PP :
pared po st erior. SEP:
rabi qu e in terven tric ula r.

Fig . 6. Eco card io g ram a bidim cn sio


en doc ard itis par Streptococcus viridan
V D :ventriculo dc rc cho . A: ao rt a. A
Cor pulmonale cr6nico
E ste cuad ro es ta ocasionado po r d ife
intrin secas, tales co mo la b ron co neu
pu lm o nar pr im aria 0 no ; tarnbien so
obs t ru ccion de las vias ae reas alta s (
/
co ngenitas d e la orofaring e, etc.) y,
pr odu zca hip erten sion pulrnonar. A
evolu cion ar a hacia un a insuficienci a

Radiologia
La radi ol o g ia d ep en de de la neu m op
aprecian la p rorninen cia de las ra mas
am bos hilio s; el arco me dic progres
la arte ria pulmona r, de sus ramas y
de recho , y en las fases ava nz ad as, la
derechos (fig . 2) .
EC C . M ues tr a crecimi ent o de ca vid
ecoca rd io g ram a.
Eco ca rdioo ramn, La o b tencio n d e b ue
frontera» q ue represen tan las altera c
entre el tran sdu cto r y el corazon) .
EI laboratorio propo rcio na datos p ro
policitemia, hi po xi a, hi percap nia, et

Cor pulmonale agudo


La causa m as frecuen te es el tr o mb o
sospechar ante un a clinic a d e d o lor t
y disnea, a ve ces esp ut os hem op toi c
sugesti vos de sob recarga ventricular
so breca rga de rcc ha ag ud a, q ue p ro d
circu lacion sisternica con hip o tens io
pu d iend o m orir el en fer mo en po co
clinica desc rita

Radiologia
La rad iol o gia pu ed e ser no rm al en la
p rodu ce un infarto pulmon ar, puedc
pulmona r de forma tr iang ular de bas
EC C . Pu ede ser no rm al 0 rno st rar s
sig nos especfficos , au nqu e poco con

98
~Ir-r-r-r -v\
VR
01

~lJJLNLJJl
011
llTl
VL

.;JW~l
-MU
0111 VF

Fig. 3. Electro cardiogr ama tipicp d


de cavidades derechas: AP 90°, AQ
qR en V1, V2 Y V3; RS en V4, V5
hipertension arterial pulm onar irnp o
vaso d ilatad o res (hid ralac ina, nifedi
art eri al p ulrn on ar: aiin no se h a de
fa rm accs.
E l co r pulmonal e ag ud o po r tr o m
m edidas de so po rte, requ erira d esc
prolongado de tiem po . EJ t ratarn ie
cat ereri zacion) , 0 parenteralm en te,
resu ltados a v eces esp ecta culares . D
dorado de un id ades pr e parada s.

100
(rSr' en VI , 5 ernpastada en D
codas las derivaciones
preco rd iales). Varon de 60
afio s obeso co n fractura de
femur y vendaj e de yeso;
cuad ro de di snea subita, do lor
toracico y expecto racion
D
-
hem o ptoica discreta . B) EI
mi srno caso al cabo de 24
horas. N ormalizaci6 n del -
0 Di
tr azado . A.QR5 a 0 •

desaparici6 n del bloqueo de


ra m a der echa .

Fig . 5. T ro mboemboli sm o
pu lmonar rna sivo, que afect a la
ar ter ia pulm o n ar der echa y su s do s
r am as p rincip ales.

Fig. 6 . Arteri ografia pu lrnon ar en


un caso de tro mboc rnbolismo
pu lmonar ma si vo . Oblite raci 6n de
tod as las ram as de la arteri a
pulmonar.
E s frccuentc que el ritmo sinusal
j 6ven es, en los que la distancia R
su pe rio r al 10 %). Es 10 que se d
sea , desde .el punto de vista clinic
n ormal , generalmente relacionad o
T arn po co las frecuencias inferiore
ar ritrn ias en sentido estricto : dura
ejercicio se desencaden a, normalm
se ria pa to l6gico, precisarnente, el
A sf p ues, ar rit rni a no quiere de cir
m isma, pat ol ogia ; las ex tras isto le
mu ch as personas.
Sin e m ba rg o, las arritm ias cons ti
card io pa tias. puest o que so n la ca
o rigen ca rd iaco (en gen era l, fibril
ya qu e au nq ue in ciden en co razon
aun , un a fun cion co n t rac til sa t isfa
tra ta rnien ro es ese n cial,

O tra s v eces, aunque no peli gro sa


grade d e incapacidad en el enferm
ejemp lo la taquicar dia paroxistica

Clinica
Aunque para el diagn6stico de un
elec t ro ca rd ic g rarn a (ECG), es pos
ana m n esis cuidadosa. Hemos de t
tr an sitorias y no existir en el mor
Ad emas , el diagnostico de un tra s
tr at ami cnto , deben considerarse d
ve n tricu la res en una persona sana
tr at arni e nt o , m ientras q ue si inc id
rni o cardi o pueden ser caus a de rn
ventricul ar.
Tres pr eguntas son cla ves en la an
en su ritrn o ca rd iaco:
1. C6 mo a pa rec en y c6 mo termi
2 . C ua l es la frec uenc ia ca rd iac a (
3. Si es reg ular 0 irreg ular.

102
Fig . 1. A ) Brad icardia sinusal en un a
B ) Ar ritrni a sinusal durant e el suefi o
(electrocardiogram a co ntinuo de 24 h

Fig . 2. A ) Bloq ueo aur iculov ent ricul


auricu lo vent ricular de seg undo grado
progresivarnent e hasta q ue se blo q uea
grade tipo M o bitz II: so lo una de cad
aur iculo ventricular de tercer gr ado 0
vent ricular 58/m in. E) Bloqu eo sinoa
es perariamos la aparicio n de ot ra o nd
de H olter , ECG intracavitario , est
C lasi ficamos las arri tm ias en bradia
rapid o) .

Bradiarritmias
. Bloqueos
Los bloqu eos (B) so n tra st orn os d
cardiaco. Pueden ser de prim er o, s

Bloqueo de primergrado
Se trat a de una sim ple prol o ngacio
frecuente es el aur iculoventricular
(> 0,2 0 seg ) (fig. 2 A).

Bloqueo de segundo grado


Algun im pulso no pasa la zo na blo
Wenckeb ach 0 M ob itz I y el M obi
cada im pulso se co nduc e con di fic
totalm ente y v uelvc a e m peza r el c
progresiv o: el bloqu eo se inst aura
anterio rid ad el tiempo de condu cc

Bloqueo de tercer grado


Se deno m inan bloqu eos com pletos
zona bloq ueada (fig. 2 D, E). N os
que pueden ser sinoauriculares 0 a

Bloqueo sinoauricular (BS A) . E


en el EC G , del par a sin usal, por 10
diagnost icarse el de seg undo g rade
pro gresivo del int ervalo P-P hast a

Bloqueo auriculoventricular (B
I ya descr ito y b) BA V de segu nd o
Son los m as frecu entes. Se car act e
tres es co nduc ida a los ventrfcul os
estado int errnedio en tre el BA V de
may o rfa de las ondas P no «con d u

104
--l\,--
01
tv-

Oil
V V-

0111

Fig. 4. Bloq ueo auricu lov entri cular c


au ricular 80/min; frecuenc ia ventricu

Fig. 5. Bloq ueo aur iculove ntric ular c


auricular 7S/ m in . El QRS es esrrecho
asintom iti co .
fascic u lo de H is, el QR S es anc ho
30-40 por minuto (co ns ti tu ye eI 80
(fig s. 2 D, 4, 5).
Clinica. La semio lo gfa clini ca d el B
so b re t o d o co n la frec ue n cia ca rd ia
pucde SCI' asin ro rn at ico, co mo en e
m uc ho s afios (fig . 5).
C ua nd o la frecuen cia ca rd iaca es m
posthi sian os, el paciente rcfi e re ma
ve rt igos) y sincop es 0 crisis d e Sto
por ia ause ncia de una sisto le 0 pO
astenico y puede a pare ce r ins u fici e
Sin embargo , a pesar de la br ad ica
ca rd iaco acep table pOl' au ment o de
pr esi6n a rt e rial sist 6 lica elevad a.
E l B A V com pleto p uede d iag n o st
o n das A «cano n» en el pul so yug u
normal 0 baja, pr im er ruido fu erte
co n tracc i6n a uricu lar co n la ventri

Eleetrocardiograma.
1. O nd as P con fr ecue ncia n o r m a
compl ej o Q RS.
2 . Co m plejo QRS habi t ualm ente
considerablerne nre m enor a la de l
3 . La fr ec uencia ca rd iaca es sie rn p

Bloqueos de rama
E I sist ema de co nd ucci6 n int raven
derech a, ra ma izqui erda y di v ision
su bd iv isi6 n pos te ri o r. C uan do el
-ramas sc p ro d uce el blo q ueo corre

Bloqueo de rama derecha (B R D


Pued e da rse en corazo nes sa n o s, s
ap a re ce r en la e m bo lia p ulmonar (
101) ; exi ste siemp re en la com unic
un in fa rt o de m ioc ard io; con m en
o 10 pr ovoca el cir uj ano al prac tica

106
Fig. 6. Bloqueo de rama derecha de l
term inal ernp astada en VR , RsR' en

-"
011

Fig . 7. Bloqueo de rarna


izquie rd a. AQRS de svi ado a
la izq uierda, QRS an cho co n
muescas en su venice
(0, 16 seg) . Las der iva cion es
pr ecordiales est an torn ada s
a 1/2 em.

-J...­
01

ooy-v
amr-vc
Fig. 8. H emibloqueo an ter ior en la ra
OJ y VL , R ern pastad a en Dr y VL,
hip erten so y con cardi opatia isq ue rni
y V6 tip o isqu emia).
Caracterlsticas
1. QRS an ch o , sup e rior a 0, 12 se g
2 . R so la, sin q ini cial, con mu esca
D I, V L Y V 6 .
3 . Rep ol arizaci6n sec unda ria: RS-T
T ncgat iva, asim etr ica (fig . 7).
En la forma in comple ta el Q RS es
Y V6 co n e m pas ta m ien to inicial, si
izq uie rd o co n sobrec a rga sis t6 lica) .

H emibioqueos
P ued e se r an te rio r (b lo q ueo de la su
del haz de Hi s) y po steri o r (blo q ue
izq ui e rda de l h az de H is) .

Hemibloqueo anterio r (H A R I) .
car d iopatia isq uerni ca 0 m ioca rd iop
p o r calc ifi caci6n del anillo ao rtico 0
h ip e rte n si6n ar te rial (po r lo s ca rn bi
ca rn ara de salid a d el ve nrrfcu lo izqu

Ca racteristicas
1. AQRS h ip cr d es vi ad o a la izq ui e
2 . q R en DI y VL, co n tiemp o de
scg u nd os en VL (en V6 la de flex i6 n
sugie re c recim ie n to ve n t ric ula r izq u
3 . Ern pastarnientos 0 m ell adura s en
4 . S an ch a y em pastada en V5 y V
5 . Q RS d e duraci6n no rm al 0 disc
(fig . S).

H emibloqueo posterior (H P R I) .
aislada; su ex iste nc ia s ug ier e ca rd io
co ro n aria de recha .

Caracteristicas
1. A Q RS des v iad o a la der echa (en
2 . R alt a en DII , D III Y V F.

108
Fig . 9. H em ibloq ueo post erio r de la
con e m pastamien tos en D II, D llI Y

Fig. 10. H emi bloq ueo ante rio r de r


es ta hi pe rde svi ad o a la izq uier da. Ex
gr ado (P-r = 0,24 seg). Se tr at a de
e insu ficien cia ao rtica sev era, o perad
4. R con ernpast amientos en DI y

Bloqueo de rama derecha asocia


frecuente que el anterio r pero de pe
alreracion mi o cardica difu sa (rnioca
y alreracio n important e del siste ma

C aracteristicas
1. B RD (RsR' en VI).
2. AQRS desvi ado a la derccha (en
3. M orfologfa de l QRS en D Il, DI
(R alta co n ernpas ta mie nto s en su r
VF ~ 0,055 seg) .
4. Au sencia de criterios electricos 0
izq uierdo.

Ritmos rapidos
In cluimos en este apartado los ritm
pr opi amente dicho s (taquiarritmias)
ano rnalos y las arr itm ias ve nt ricula

Ritrnos auriculares anomalos. L


im pulso cardiaco no nac e de l node
un a o nda P de mo rfolog ia ano rnala
estirn ulo nace de un foc o situado ce
y es dificil detect arla, requir iendose
ot ro ECG anter ior del paciente.

Extrasistoles auriculares, Son latid os


la auricula izqu ierda 0 de la aur icul
nor males. En la valvulo patia mitral
pu cden pre ced er a la inst auracion d

C aracteristicas
1. O nda P de rnorfologfa ano rna la.
2. Ellatido ecto pico est a adelantado
sinu sal: su mo rfologia es sernejante
3. Pausa compensad or a postextrasi
Las ex trasisto les se pre sentan en oca
una cx trasisto le cada dos 0 tres lat id

110
Fig. 11. A) ExtrasistoJes auriculares
y C) trigeminadas.

rr1f1!V'1f1I1f1

~(fl~oYrn
~111!frYr(tf
V3

Fig. 12. Taguicardia paroxistica sup


de 55 afios con sindrome de Wolf-P
auric ulas como si pro cede del nodo

Fluter auricular. Foco irr itable q ue d


minuto. H abitualrn ente un o de cada
cuatro (co nd ucc ion 4:1) pasan po r l
alcanza ndo los ve nt ric ulos .
Es una arr itmia qu e aco rn paria siem
va lv uloparia mitral, corn unicac ion i
veces aparece tam bien en el tra nsc u
ident ifica perfectamente en la deri va
regul ares (ondas F) a 300 por minu
sie rra ». EI QR S es normal y su frcc
(bloq ueo 2:1) 0 de 75 por minu to (
va riable) (figs . 13, 14 A) .

Fibrilacion auricular (FA). Se produc


irregu lar y caotica , con una frecuen
E I no do A V no pue de conducir est
po r mi n uto , po r 10 que los vencricu
irregu lar, pero nunca superior a los
(haz de H is, rama izquierda y derec
arrit m ia se denomina tambien «arri
Causas
1. Crecim iento de la auricula izquie
2. E nfermedades que producen fibr
Las enfe rme da des mas frecuentes so
cardiopatia isqu ernica 0 hipertensiva
Caracteristicas
1. Ritmo irreg ular.
2 . O nd ulacio n irregul ar en la linea
m usc u lar, so bre todo en en ferm os c
sabre la linea de base; en esto s caso
3. QRS y T nor males , aunq ue ca n

Arritmias v entriculares
Extrasistoles ventriculares . So n latid o
un foco irri ta ble localizad o en cualq
Son frecuent es en tod as las ca rdio pa
ag uda del in far to de m iocard ia, pud

112
V

~
V2

~V

Fig . 13 . Flur er auri cul ar 2:1 co n u na fr


de una mujer de 45 afio s op erad a de es

Fig. 14. A ) Flu tcr auri cu lar en deri va


aur icul ar rapida (160 /m in ). C) El mis
(90/ min).
pOl' des carga s regu lares y frccu en te
de reen trad a sig uicn d o un circ ui to
La frecu enc ia pued e se r rapi d a (200
E l FIVes sie m p re r.ipi do . La au r ic
d el no do SA (70-8 0 par m in ut e ); l
retr6g rada d e lo s latidos ventr icula
Caracteristicas
1. Co m p lej os Q RS q ue sc su ceden
m o rfo logfa ab errada .
2 . O nd a P de frecuencia m as len ta
d efl ex io n es sob re el QRS (fig s. 15,
frecue nt e) pued e se r nec esario el re
der echo. Esto es irn portan re en alg
su p ravent r icular co n bloqu eo d e ra
derecha ); en estes caso s el co m p lej
taq uica rd ia v ent ricula r. E sta situ aci
un a ta q uicard ia su p raven t ricular de
Diagllostico d!(erellcial
1. D emost raci6 n d e o nda P (se pu
2 . O bservac i6 n an tes 0 despues de
m o rfolog ia id en tica a lo s de la taq u
3 . Existen cia d e latidos de fu sio n ,
lat ido sin usal y el taqu icardico . Se
lo gr a lleg a r al vent riculo en el m om
descar ga d e un fo co ect6 p ico .

Lo s casos mu y prc b lcm aricos d eb e


(hisio g ram a).

Fibrilacion ventricular, E n la fibri lac


coord in ado s pOl' d esp ol arizacion irr
(figs . 17, 18).
La FV es caus a fre cucn te de rn ue rte
mio card io, 0 co m o fen 6 m eno term
por far rn acos (in to x icac i6 n di g italic
elec t ro lit icos . hip ote r m ia 0 elcc t roc

S indrome de Wol(-Parkillsoll- White


EJ sin d rome d e'Wo lf- Parki nso n - W
elec t ro card iog ra fico qu e en oc asio n

114
aberrados. Sob re el.QRS pueden de
o nda P (diffciles de visua lizar). Elect
m iocardiopatia conges tiva .

~vf\v
~Wwm
Fig . 16. ln fart o agudo de miocardio
raqui cardia ven tri cular auto lim itada.
Bradiarritmias
La bradicardia sinusal y el bloqueo
sintomas. En casos agudos con rep
atro pina (parasimpaticolitica), 0,01
isoprenalina (simpaticornirnetica) a
bastan entre 1 y 4 [.lg/min). Pueden
colocacion de un marcapaso que id
cual es tecnicarnente diffcil por la in
intraauriculares.
En el BA V completo la terapeutica
marcapaso. Si aparecen crisis de Sto
implantarse 10 mas rapido posible (
Los marcapasos pueden ser externo
Constan de un pila 0 bateria que al
que se transmiten hasta el corazon
intracavitariarnente por via venosa
prirnera tecnica es la mas utilizada,
actualidad los marcapasos son todo
cierta frecuencia), los hay programa
arios (pilas de Iitio). Ultimarriente h
estimular secuencialmente la auricu
La mortalidad por los marcapasos e
cierta morbilidad (perforacion ventr
estirnula, flebitis, decubitos en la bo
etc.) suresultado a largo plazo es e

Taquicardias
Taquicardia sinusal
No debe trararse salvo que este oca
cardiaca 0 respiratoria, anemia, hip
tratado. Si coincide con estados de
bloqueadores beta a pcquenas dosis
Extrasistoles auriculares 0 ventriculares
circunstancias que para la taquicard

Taquicardias supraveniriculares
EI episodio agudo suele responder
masaje del seno carotfdeo (solo de
compresi6n de los globos oculares,
estimulaci6n farfngea, etcetera.

116
=[\M
-
Fig. 17. Infart o ag udo de miocardio co
- Fibrilaci6 n ventricular a pesar del m ar
Var6n de 70 afios.

J))lM)WrJN

Fig. 18. Infart o agud o de m iocard io .


Fallecimient o .
Putter auricular
Las crisis ag udas a veces son diffc
para el tratarnient o del Outer aur ic
50 % de los casas la arr itm ia revi
sinusal.
El verapamil 0 el p ro pranolol aso
pueden ser ut iles, La quinidina, fa
casos, no debe ad m in istrarse en el
utilidad un a vez conseguida la rev
EI Outer auric ular se tolera bien so
frecuencias entre 70 y 80 por min
que debe ser tra tada siem pre; si n
cardioversi6n es rnuy eficaz.

Fibrilacion auricular
EI objetivo pr im ordi al en la arritm
ventricular, qu e pue de se r mu y ra
La digo xin a intravenosa (0,50 m g
pr esen cia de WPW). EI verapa m il
am iodaro na, to das por via o ral, a
o ralmente, como dos is un ica) solu
llegan a lo grarse frecuencias acept
En casas de fibrilacion auricular r
cardioversi6n , procedimiento que
au ricular idiop atica 0 secundaria a
tr ast orn o endoc rino . Si la fibril aci
au ricula izqu ierd a g rande , la arrit
es mej or hacer un tr atamiento a p
en estes casos) para rnantener frec

T'aouicardia y j llller ventriculares


Son frecuentes en la fase aguda de
muerte (fig . 23) , po r 10 que el enf
una Unidad Coronaria. Cuando s
m od o:
1. Mani obra de Valsalva: masaj e
de tos fuert e tam bien la deti ene.
2. Golpe precordial vigo roso y se
ven tricular, por 10 que no se reco
electrico .

118
Fig . 20. El m ismo caso una vez
desaparecido el WPW mediante
la adrninistracion de ajmalina..
trazado podria ser norma l.
aunque las ondas P son
bim odales en algu nas
derivaciones. Varon de 40
con estenosis mit ral ligera.

01

-.-.i
VF

Fig . 21. O tro caso de sin dro me de W


corresponde el electrocardiogr am a de
Fibrila ci6n ventriwlar
Precisa siemp re cardiovers i6n elec
hasta 300-400) . Se trata, pues, de u
se pro d uce en un enfermo ingresad
La fibrilacio n ve ntric ular eq uivale
siste m atiza rse:
1. El diagnostico tiene que hacerse
con ausencia de pul so central (3-4
queden lesiones cerebrales irr evers
2. Coloca r al enfermo en decu bito
proc ura ndo ma nte ne r las vias resp
respiracio n boca a boca) .
3. Masaje cardiaco externo; se inic
sig ue co n cornp resic n to racica rftr
4. Intubacion .
5. C o rreg ir la acidos is (infusion de
6. E l tra tarnient o de fin itivo es la c
400julios (fig . 17).
C uando la parada es sec unda ria a l
(infa rto de rnioca rdio, traumatism
prob ab ilidades de ex ito so n escasas

120
- (Ilecha).

= I~WWJMVW~
-

N~M8rr
_.- Fig . 23. Infarto agud o de mi ocardio
frccuen res. C risis de taqu icard ia y fl
_ enferm o . Exi stia bloq ueo de rama d
pudiendo bloquear las va lv ulas m itr
au sc ultaci6n (sugie ren , por reg la ge
tricusp id ca, variand o scgun la posic
sin co pe (po r blo queo del o ri ficio m
posicio n, fiebre inespccifica y em bo
tu m o r; si se encuentra n en la auricu
el cuad ro puede ser sim ilar al de un
car di aca derecha int rata ble . Pue de h
EI m etod o di agn 6st ico d e elecc ion e

Sarcoma . Entre lo s tumores ca rdia


(20 % ). Puede lo cali zar se tant o en a
so br e to d o pericard ico 0 e ndoca rd ic
a la descrita para el m ix o ma , adc rn a
pleur a, m ediastino , traq uea, b ronqu

Tumores cardiacos metastas


S6 10 un 10 % dan sfnt o mas. Debe
pacicnte neo plasico en el qu e aparec
clinicas comenta das en los o tros ap a
fib rilacio n 0 Outer au ricular de di fic
co m pleto 0 bloqu eo de ram a, asf co
pericardico hemord gico (es el halla
exis ti r quistes hidati d ico s (fig. 3).

Tratamiento
Su clini ca suele ser sec un daria a obs
trata m ient o sera quirurg ico , excepto
resecabl es, tales co mo el ca rcino ma
est o s caso s pued e inten tarse tratami
ex iste tap o namiento pe ricardico rec
qui mio tera picos en el sac o pericardi
to tal del pc rica rd io. El pronosti co e

122
Fig . 2 . Eco cardio g rarn a m od o
M qu e muestr a ecos den sos
de ntro de la cavidad au ricular
izq uierda, corres po nd icn tes a un
m ix o rna.

Fig . 3. Rad iografla qu e rnu est ra


una card io rncga lia irnportan te
co n borde izquierd o for rnado
por varia s prom inencias y
campos pu lrnon ares d at o s. Se
trat a d e u na muj er de 45 afios
co n hida tid o sis peri cardi ca.
descend en ce, term inando a nivcl de
Tipo II (5- 10 %). Se limita a la ao r
Tipo III (20- 25 %). Se ini cia en la
subclavia izquierd a, pudiendo alcan

Clinica
EJ dol or to racico, su bito e int en so
espalda (disecci6 n de la ao rta desce
lumbar seg un la localizaci6n . A m e
di ferencial co n el infarto de m iocar
A veces el dol o r puede produ cir sin
clinica neurol6gi ca. Los pulsos rad i
femorales. Ha y so plo de lA en un 2

Radiologia
Es poco dem os trativa, pudi en do ex
posterio r .

Angiograjra. P ro porcio na el di ag n6s


media y la intima ) y la v erdadera, v

Aneurisma de la aorta toraclc


Se trata de una dil at acion de la ao rt
seg m en ta ria (aneurisrna sacular). La
d isecci6 n ag uda. Po r su localizaci6 n
1. Aneurism a del sene de Valsalva
2. An eu risma de la aor ta ascendent
Marfan , sifilis 0 art eriosclerosis).
3. A neu ris m a del caya do y de la ao
casi siempre.

Clinica
Los an eu rism as del sene de Va lsalv
ro m pen en la A D , VD Y mas raram
insu ficiencia card iaca co ngestiva . A
caracterfstico.
Los de la ao rta ascend ent e produ ce
Los del caya do y aorta descendente
vec inos (d isfag ia, tos seca, estr id or
diag n6st ico suele ser cas ua l.

124
d ireccion es.

Fig . 2. D isec ci6n a6 rt ica en


un caso de ane ur isrna del
vasa ; se ap recia Ia d ob le luz
lIen a de sa ng re .

Fig . 3. C lasi ficaci6 n de la


dise cci6 n agu da de la aorta
(vcase text o).
d esaceleraci6n . En general, se p rod
arte ria subclav ia; en 'raros cases en
p ro vo car un a hemorragia m ortal s
rompe, suelen pr ovocar un falso a
susceptibles de trata m ien to quiru rg

Clinica
Si se produ ce u n hemot6rax m asiv
la muerte fulrnin ante. En gen er al,
interescapular, a veces disneico y c
ex tre m id ade s su periores y sign os n
cuello 0 de la m edu la (paraplejia) .

Radiologia
En el 90 % de lo s casos se ap recia
contorno de la aorta difumin ad o c
td quea haci a la derecha. Sin sig no
rad io grafias sucle n tomarse co n el
falsas imag cn es.
Allgiograjia. E s el unico medic par
de la ao rta desccnd en te prox im al.

126
Fig . 4. Rad iografia de
t6r ax qu e m uestra una
g ran d ilaracio n
an eu risrnatica de la aorta.

Fig . 5. Arteriografia d el
mi sm o caso . No siem p re
la radiol og ia es tan
ex presiva, siend o a
m enudo m uy difici l la
detecci6 n rad io grafica de
un aneurisrna.