CNCER COLORECTAL

DR. DARO A. VARONA L

Residente cuarto ao Ciruga Peditrica
Universidad del Valle
DR. ABRAHAM KESTEMBERG
Cirujano de Colon y Recto
Departamento Cirugia
Hospital Universitario del Valle

INTRODUCCIN
Mientras en otros pases como Estados Unidos de Amrica, el cncer colorrectal ocupa el
segundo lugar en incidencia, en nuestro pas ocupa el cuarto lugar tanto en hombres
como en mujeres, precedido del cncer de estmago, pulmn y prstata en aquellos y de
mama, crvix y estmago en stas ltimas; elevndose as del noveno lugar que ocupaba
segn los dato del seguro social en el perodo de 1.967-1.971.
Vemos as, que la incidencia va en aumento lo mismo que el riesgo de tener cncer
colorrectal; lo cual nos impone la necesidad de buscar mecanismos de prevencin y
deteccin temprana, en especial para la poblacin de ms de 50 aos de edad, que es el
grupo etareo cuando aumenta este riesgo.
Todo esto nos lleva a buscar factores de riesgo con el fin de descubrir tempranamente las
lesiones que potencialmente se puedan malignizar. Estos factores son:
1. Edad.

2. Presencia de plipos.
3. Previa existencia de cncer colorrectal.
4. Enfermedad intestinal inflamatoria.
5. Poliposis adenomatosa mltiple.
6. Carcinoma colorrectal hereditario no plipsico.
Los estudios existentes en otros pases desarrollados como Estados Unidos, han
relacionado la mayor incidencia con factores alimentarios, como mayor consumo de
grasas y protenas y el menor consumo de fibra.
DETECCIN TEMPRANA
Para lograr este objetivo tenemos que identificar personas de igual riesgo a la poblacin
general y personas con riesgo mayor, es decir, riesgo mas alto que la poblacin general.
PERSONAS CON RIESGO IGUAL A LA POBLACIN GENERAL (Riesgo Promedio)
1. Prueba de Sangre oculta en heces:
Varios estudios controlados y no controlados muestran que esta prueba realizada de una
forma adecuada y seguida de estudios complementarios como colonoscopia o colon por
enema de doble contraste, ha logrado reducir la mortalidad de los pacientes con cncer
colorrectal, a la vez que han encontrado tumores ms localizados y menos avanzados.
2. Sigmoidoscopia
Tiene la ventaja de ofrecer una visin directa del colon izquierdo si se usa en
sigmoidoscopio flexible de 60 cm. Con ste se pueden detectar lesiones polipoideas o an
lesiones con cambios neoplsicos. Se puede tomar biopsia de las lesiones y
complementar con colonoscopia total si se encuentran plipos de ms de 1 cm de
dimetro, si son adenomatosos o si se encuentra evidencia de cncer, o hay multipes
plipos.
3. Combinacin de sigmoidoscopia y sangre oculta en heces:
Todava no existen estudios controlados que justifiquen la conducta de combinar las dos
pruebas para detectar tempranamente el cncer colorrectal. Los estudios existentes de

nivel 3 de evidencia sugieren reduccin importante de la mortalidad, al detectar tumores

ms tempranos adems de mejorar la sobrevida.
4. Colon por enema y colonoscopia
No hay ninguna evidencia que justifique el uso de estos dos estudios como herramientas
de screening en el cncer colorrectal.
5. Tacto rectal
El screening hecho por tacto rectal no ofrece beneficios en la reduccin de la mortalidad ni
en la deteccin temprana del tumor. Tiene los inconvenientes de que no puede hacerse un
adecuado muestreo y que no puede detectar tumores que estn lejos de su alcance,
dejando una parte del colon desprotegida de su investigacin.
PERSONAS CON RIESGO ALTO DE CNCER COLORRECTAL
Entre mayor sea el riesgo de la persona de tener el cncer, ms se beneficiar al hacerse
las pruebas recomendadas anteriormente. El alto riesgo implica tener familiares cercanos
con cncer colorrectal o plipos adenomatosos.
DIAGNSTICO
El diagnostico se basa principalmente en:
1. Historia clnica.
2. Examen fsico.
3. Estudios complementarios.
Como es de esperarse, la historia clnica es el factor ms importante al aportarnos una
alta certeza diagnstica que nos permite seguir con los estudios adicionales. En ella se
deben investigar los antecedentes personales identificando factores como sangrado
digestivo bajo, cambios en el hbito intestinal, perodos de diarreas que se han tratado
con antiparasitarios repetidamente y que se han asociado con factores como la edad o la
prdida de peso.

Los tumores del colon derecho presentan ms manifestaciones de sangrado, mientras

que los del colon izquierdo, sigmoides y recto, ms manifestaciones obstructivas.
Ante la alta sospecha clnica, el Gold Standard en el diagnstico de cncer colorrectal es
la endoscopia digestiva baja, que ofrece los siguientes beneficios:
1. Visin directa de todo el colon.
2. Posibilidad de tomar biopsias.
3. Identificar otras lesiones asociadas.
Su sensibilidad y especificidad para detectar las lesiones tumorales es mayor que otros
estudios radiolgicos como el colon por enema de doble contraste, la escanografa o la
resonancia nuclear magntica, aunque el colon por enema puede usarse de forma
complementaria a la colonoscopia cuando por alguna razn no pueda avanzarse el
colonoscopio hasta el ciego, aumentando as la certeza diagnstica obtenida con la
colonoscopia incompleta.
TRATAMIENTO
Las diferentes modalidades de tratamiento van desde el no hacer nada (en casos
avanzados), donde cualquier intervencin no mejora ni la sobrevida ni la calidad de vida
del paciente, colocando en una balanza los beneficios del tratamiento contra la morbilidad
que l mismo genera; hasta tratamientos quirrgicos complejos, asociados o no con
terapia adyuvante, es decir, radio y/o quimioterapia.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La meta final de tratar el cncer de recto es mejorar al paciente de los sntomas o
potenciales sntomas originados por el tumor a la vez que se logra curar la enfermedad;
otra meta importante es reducir la morbilidad y maximizar la calidad de vida del paciente.
Todo esto implica hacer una reseccin del tumor.
Las modalidades quirrgicas son muy diversas dependiendo de la localizacin del tumor
en el recto, es decir, recto alto, medio o bajo; del tamao del tumor, del estado de la

enfermedad y del grado de malignidad. Se requiere entonces hacer una adecuada

evaluacin preoperatoria para tomar la mejor decisin quirrgica que cumpla con los
objetivos delineados al comienzo.
Dentro de los objetivos del cirujano debe estar (en la medida de lo posible) realizar un
procedimiento quirrgico que preserve los esfnteres, con el fin de mantener al mximo la
fisiologa de los mismos; reducir la morbilidad que genera la presencia de una colostoma
y en definitiva mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es importante anotar que los
pacientes a quienes se les ha realizado un procedimiento definitivo como reseccin
abdominoperineal o colostoma de Hartmann definitiva no estn exentos de quejas que
van desde incomodidades en el manejo de la ostoma y alteraciones cutneas por
inadecuado manejo de la misma, hasta infecciones de la boca anastomtica.
Modalidades teraputicas quirrgicas
a. Reseccin local
Antes de que Miles se decidiera por realizar su procedimiento genricamente llamado
reseccin abdominoperineal, l haba optado por realizar tratamiento quirrgico del cncer
de recto con resecciones locales, lo cual llev a una alta tasa de recidivas del tumor con
sus consecuentes complicaciones; se dio cuenta que en la reseccin local no tena control
sobre la extensin locoregional en tejido graso y adenopatas adyacentes, lo cual resolvi
con la reseccin abdominoperineal. Sin embargo, se le atribuye su tasa de recidivas a una
inadecuada estadificacin que fuera consecuente con el procedimiento realizado.
La reseccin local est limitada a los estados no avanzados de la enfermedad menores
de 4 cm de dimetro, los que comprometen no ms del 40% de la circunferencia del recto,
a los que no tienen ndulos perirectales palpables y son mviles al tacto rectal.
Los estudios existentes tienen la dificultad de ser retrospectivos y no permiten hacer una
comparacin ptima entre la efectividad de la reseccin local y la reseccin
abdominoperineal. A pesar de esto los datos en la actualidad estn a favor de la reseccin
local para el tratamiento de lesiones favorables.

Los tres tipos de abordajes de reseccin local son:

1. Trans-anal.
2. Trans-coccgea.
3. Trans-esfintrica.
Siendo la ms frecuentemente usada la trans-anal, dada sus facilidades tcnicas,
comparada con las otras dos.

b. Reseccin local ms terapia adyuvante

Como es posible que la reseccin local deje enfermedad microscpica en los tejidos
vecinos y eventualmente mrgenes de reseccin positivas, se ha adicionado a este
tratamiento la terapia adyuvante con radio y/o quimioterapia para disminuir la tasa de
recurrencia local. La radioterapia sola ha disminuido la tasa de recurrencia local pero no la
sobrevida global; no as la combinacin de radio y quimioterapia que ha mejorado los dos
parmetros.
Las tasas de recurrencias locales con este tratamiento combinado van desde 0% a 11%
en lesiones T1 y T2; entre 0% y 18% en lesiones T3. Las tasas de sobrevida van desde
66% a 100% dependiendo de la penetracin del tumor y si recibieron o no tratamiento
adyuvante.
Los tumores asociados con altas tasas de recurrencias son aquellos mal diferenciados,
los que tienen invasin linftica y vascular y los que han quedado con bordes de
reseccin positivos. El tamao del tumor y la presencia de lceras no se asocian con
pobre control local. Nuevamente, la dificultad con estos estudios es que son
retrospectivos, con diseos no ptimos e inconsistentes mecanismos de seguimiento a
largo plazo.
Existen dos estudios prospectivos (Bleday et al. Y Ota et al), los cuales concluyeron que la
reseccin local combinada con radioterapia es una opcin viable para pacientes con
cncer de recto bajo, aunque se recomienda que se hagan seguimientos ms

prolongados. Se demostr que podra obtenerse similar control local de la enfermedad y

tasas de sobrevida que con la reseccin abdominoperineal.
c. Reseccin anterior baja con anastomosis colo-anal
La ventaja de este abordaje es que tiene un mejor control quirrgico de la anatoma y
puede resecarse el tumor, el mesorecto y otros tejidos como ndulos linfticos cerca del
tumor; a su vez que evita dejar una colostoma permanente y preservar los esfnteres;
prcticamente la nica contraindicacin de este procedimiento es si el tumor se extiende a
travs de la pared intestinal hacia el esfnter o los msculos elevadores del ano. Las tasas
de recurrencia y la sobrevida a cinco aos son comparables con la reseccin
abdominoperineal.
En general, los pacientes quedan satisfechos con su funcin evacuatoria y control de
esfnteres, aunque no en el 100% y la frecuencia de evacuacin intestinal va en algunos
reportes de hasta 3 veces diarias y en otros a ms de cinco veces al da.
d. Reseccin anterior baja con bolsa colo-anal
Las molestias funcionales que pudiese presentar la anastomosis coloanal sin bolsa se han
disminuido con la anastomosis con bolsa; entre estas estn una menor frecuencia de
evacuaciones por da y menor urgencia rectal. En la actualidad con las modernas tcnicas
de anastomosis con elementos mecnicos, se ha permitido una mayor seguridad en la
construccin de la bolsa coloanal, teniendo tasas de filtracin bajas.
e. Reseccin abdomino-perineal
Este tipo de reseccin es un procedimiento definitivo que se puede usar con intento
curativo o paliativo en el paciente con enfermedad que compromete los esfnteres y/o
msculos elevadores del ano en el primer caso o en el paciente con enfermedad
avanzada en el segundo caso. Anteriormente se realizaba para pacientes con lesiones en
el recto bajo, pero dada la morbilidad y el impacto emocional sobre los pacientes,
adicionado esto a mejores tcnicas de diagnstico y estadificacin preoperatoria, la

reseccin anterior baja ha tomado su lugar y la ha desplazado en el tratamiento

quirrgico.
Esta tcnica consiste en realizar un abordaje tanto abdominal como perineal, permitiendo
una reseccin amplia del rea tumoral no solamente del recto mismo, sino de los tejidos
vecinos comprometidos como la grasa perirectal, los ganglios y los esfnteres; el paciente
queda con una colostoma definitiva.
Las indicaciones para la reseccin abdominoperineal son:
1. Compromiso de esfnteres y msculos elevadores del ano.
2. Fijacin plvica con extensin a rganos vecinos.
3. Tumores localizados a menos de 2 cm de la parte ms superior del anillo anorectal.
f.

Colostoma de Hartmann

Es un procedimiento realizado con intenciones paliativas, entendiendo como reseccin

paliativa de un tumor aquella que deja tumor macroscopicamente visible en el organismo.
Tanto la colostoma de Hartmann como la reseccin abdominoperineal entran dentro de
los procedimientos paliativos y debe hacerse una adecuada escogencia del paciente para
definir cul de las dos tcnicas realizar. Las consideraciones a tener son: La funcin
cardiovascular del paciente y el riesgo quirrgico, lo que implica sopesar la mejora
sintomtica sobre la morbilidad y mortalidad del procedimiento. La presencia de la herida
perineal y la repercusin que sta tiene sobre la deambulacin temprana y las
complicaciones

del

reposo prolongado

tambin

cuentan

para la

eleccin

del

procedimiento.
En resumen, los beneficios de la colostoma de Hartmann como procedimiento paliativo
son la ausencia de complicaciones de la herida perineal, y el menor dolor postoperatorio.
EL FACTOR CIRUJANO
Es importante tener en cuenta que el xito de un procedimiento quirrgico no solo va
ligado al estado de la enfermedad y a factores inherentes al paciente mismo. La

experiencia del cirujano conlleva tambin un papel importante, ya que existen varios
factores que determinan el xito postoperatorio; tales son:
1. La habilidad del cirujano para adherirse a los principios generales de la oncologa
quirrgica.
2. Estos factores son:
Manejo cuidadoso del tumor.
La tcnica de aislamiento sin tocar - no-touch.
Ligando el intestino por fuera de los extremos del tumor para evitar diseminacin
intraluminal.
Cambio de instrumentos y guantes despus de la manipulacin del tumor.

TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
Es conocida como terapia adyuvante o neoadyuvante, ya sea que se suministre despus
o antes de la ciruga.
Tiene dos modalidades:
1. Radioterapia.
2. Quimioterapia.
1. Radioterapia
Cuando se suministra antes de la ciruga tiene la intencin de disminuir el estado de la
enfermedad para permitir una ciruga menos compleja y menos incapacitante, logrando
disminuir la recurrencia local, pero no se ha demostrado que mejore la sobrevida.
En los estudios hechos para la radioterapia postoperatoria, se vio que lograba disminuir la
incidencia de la recurrencia plvica, pero no mejor la sobrevida. Se usa en casos de
pacientes con alto riesgo de recurrencia local y se recomienda para pacientes con estado
II y III.

La radioterapia es un buen complemento para los pacientes a quienes se les ha hecho

una ciruga con presevacin de esfnteres, es decir, reseccin local o reseccin anterior
baja con anastomosis coloanal con bolsa o sin bolsa.
2. Quimioterapia
La quimioterapia sola no ha demostrado mejorar la sobrevida en los pacientes con cncer
rectal.
3. Tratamientos combinados
Ninguno de los regmenes no quirrgicos por s solo ha podido demostrar mejora en la
sobrevida de estos pacientes. Pero al combinarlos existe evidencia de que s la ofrecen.
Los medicamentos usados son 5-fluorouracilo, Leucovorn y Metil CCNU.

MANEJO ACTUAL DEL CNCER DE RECTO (NORMA)

Estado 0
Dado lo superficial de estas lesiones, el tratamiento local con polipectoma con frecuencia
es suficiente, dejando para lesiones ms grandes la reseccin local.

Estado I (T1 o T2, N0, M0).

El tratamiento de eleccin es la reseccin anterior baja, con o sin anastomosis coloanal,
dejando la reseccin abdominoperineal para lesiones que comprometan los esfnteres
anales.
Para lesiones pequeas, de menos de 3 cm de dimetro, localizadas entre 8 a 10 cm del
margen anal y de baja malignidad, se recomienda la reseccin local completa de la masa,
acompaada de radioterapia postoperatoria en caso de tumores T2 o T3, sin diseminacin
linftica y con mrgenes de reseccin libres.
Estados II y III (T3 o T4, N0, M0) y (T1, o T2 o T3 o T4, N1-3, M0)

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Las dos opciones quirrgicas son la reseccin anterior baja y la reseccin

abdominoperineal. Esta ltima indicada cuando hay compromiso de esfnteres anales o la
lesin est a una distancia menor de 2 cm del borde superior del esfnter interno.
Por lo anterior deducimos que la reseccin anterior baja queda destinada a lesiones que
se encuentran a 2 cm del borde superior del anillo anorrectal. Se realiza la anastomosis
coloanal con o sin bolsa, idealmente con sutura mecnica; algunos cirujanos optan por
dejar colostoma de proteccin pensando en el riesgo de filtracin de la anastomosis.
El manejo quirrgico debe acompaarse de radio-quimioterapia postoperatoria en caso de
encontrar lesiones en la pieza patolgica T3, N1-3, es decir, estados III a o b. En caso de
haberse hecho ecografa trans-anal y de haber encontrado esta estadificacin, la radioquimioterapia debe darse preoperatoriamente, ofreciendo as menos morbilidad, menos
toxicidad y una mayor probabilidad de preservacin de los esfnteres.
Estado IV (T1 a 4, N1 a 3, M1)
Se considera aqu el tratamiento quirrgico paliativo ya sea con derivaciones tipo
colostoma de Hartmann o reseccin abdominoperineal y reseccin aislada de rganos
metastatizados, como hgado, pulmn y ovarios.

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