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Las Begonias 475, piso 2, San Isidro Telf.: 411-1000 Fax: 324-3638
Pegar aqu
foto del titular
Foto tamao
pasaporte
Direccin:
Departamento:
Provincia:
Telfono:
Fax:
Nombres:
Fecha de nac.:
E-mail:
Edad:
Tipo de documento:
DNI
CE
Nacionalidad:
Estado civil: S C V D
Celular:
Domicilio:
Distrito:
Provincia:
Sexo: M F
N:
Otros:
Pasaporte
Otros:
Telfono:
Departamento:
Eleccin de plan
Titular, cnyuges e hijos hasta 18 aos:
*Hijos
entre 18 y 25 aos:
Padres:
Plan base
Plan adicional 1
Plan base
Plan base
Plan adicional 1
Plan adicional 1
Plan adicional 2
Plan adicional 2
Plan adicional 2
CRDITO
SCOTIABANK
Cuenta corriente
Soles
Tipo de cuenta:
Ahorros
Dlares
N
* Desde los 18 aos cumplidos hasta antes de los 25 aos y 11 meses.
** Siempre y cuando tu plan de salud incluya dicho beneficio.
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Solicitud de afiliacin
La filosofa del sistema de seguridad social es que todos los trabajadores y sus derechohabientes
tengan cobertura de salud, ya sea en EsSalud o en una EPS. Si un trabajador se afilia a una EPS,
tanto l como sus derechohabientes pierden la cobertura de capa simple en EsSalud y la trasladan a
dicha EPS. Por tal motivo, de no afiliarlos, quedaran desprotegidos. No obstante, si dichos
derechohabientes gozan de una cobertura de salud a travs del cnyuge que labora en otra entidad
empleadora, ya no resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS.
Dependientes
1 Apellido paterno:
Pegar aqu foto
dependiente
Foto tamao
pasaporte
1
Apellido materno:
Nombres:
Sexo:
Fecha de nac.:
Tipo de documento:
DNI
Estado civil: S C V D
CE
Pasaporte N:
Parentesco: Cnyuge
Hijo(a)
Conviviente
2 Apellido paterno:
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dependiente
Foto tamao
pasaporte
2
Apellido materno:
Nombres:
Sexo:
Fecha de nac.:
Tipo de documento:
DNI
Estado civil: S C V D
CE
Pasaporte N:
Parentesco: Cnyuge
Hijo(a)
Conviviente
3 Apellido paterno:
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dependiente
Foto tamao
pasaporte
3
Apellido materno:
Nombres:
Sexo:
Fecha de nac.:
Tipo de documento:
DNI
Estado civil: S C V D
CE
Pasaporte N:
Parentesco: Cnyuge
Hijo(a)
Conviviente
4 Apellido paterno:
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dependiente
Foto tamao
pasaporte
4
Apellido materno:
Nombres:
Sexo:
Fecha de nac.:
Tipo de documento:
DNI
Estado civil: S C V D
CE
Pasaporte N:
Parentesco: Cnyuge
Hijo(a)
Conviviente
5 Apellido paterno:
Pegar aqu foto
dependiente
Foto tamao
pasaporte
5
Apellido materno:
Nombres:
Sexo:
Fecha de nac.:
Tipo de documento:
DNI
Estado civil: S C V D
CE
Pasaporte N:
Parentesco: Cnyuge
Hijo(a)
Conviviente
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Solicitud de afiliacin
Observaciones
Todos los pagos de reembolsos va abono en cuenta se realizarn nicamente a la cuenta
detallada en el presente documento.
La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda del plan.
El N de cuenta debe ser el utilizado para transferencia a travs del mismo banco (no registrar
cuentas interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos:
- Banco Continental: la cuenta corriente o de ahorros debe tener 20 dgitos.
- Banco de Crdito: la cuenta corriente debe tener 13 dgitos y la de ahorro 14 dgitos.
- Scotiabank: la cuenta debe tener 10 dgitos.
La confirmacin del abono ser enviada a la direccin de correo electrnico indicada en el
presente documento.
Todos los reembolsos liquidados en fecha posterior a la afiliacin al abono en cuenta sern
pagados a travs de este medio hasta que el asegurado/cliente solicite su desafiliacin.
En caso el asegurado/cliente modifique el N de cuenta, la responsabilidad de informar a
RIMAC EPS, sobre dichas modificaciones recaer en el asegurado/cliente.
Declaracin de Salud
Titular solicitante, responda s o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente.
Has padecido o padeces y/o tus dependientes algunas de las
enfermedades descritas a continuacin?
Solicitud de afiliacin
Titular solicitante, responda s o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente.
Has padecido o padeces y/o tus dependientes alguna de las
enfermedades descritas a continuacin?
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Solicitud de afiliacin
Si alguna de las respuestas es afirmativa, srvete proporcionar informacin detallada.
N de la
pregunta
respondida
afirmativamente
Nombre completo
de la persona tratada
Diagnstico
de la
enfermedad
o dolencia
Fecha de la
atencin y lugar
(clnica, consultorio
o institucin)
Indicar si hubo
ciruga, tipo de
operacin y
estado actual
No
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Solicitud de afiliacin
Declaracin de Salud
Certifico que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son verdicas,
completas y se ajustan a la realidad, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad,
simulacin u omisin voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del
Plan de Salud, liberando de toda responsabilidad y compromiso a RIMAC EPS.
Asimismo, declaro tener conocimiento que RIMAC EPS se reserva el derecho de calificar el
riesgo en base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando
en cuenta los antecedentes mdicos, datos del archivo mdico, exmenes de laboratorio,
copia de historia clnica o cualquier documento mdico, con la finalidad de determinar las
condiciones que correspondan para el otorgamiento de cobertura de capa compleja, as como
la(s) preexistencia(s) de capa compleja que ser(n) excluida(s) de la cobertura.
En caso de declaracin falsa o inexacta, acepto reintegrar a RIMAC EPS el monto de los
gastos en los que esta hubiera podido incurrir por la atencin de mi(s) enfermedad(es)
preexistente(s) no declarada(s) o por la atencin de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) no
declarada(s) de cualquiera de mis derechohabientes legales.
Finalmente, autorizo a las clnicas y hospitales, as como a los mdicos tratantes, instituciones,
centros mdicos o laboratorios, para que suministren a RIMAC EPS cualquier informacin,
datos del archivo mdico, exmenes de laboratorio, copia de historia clnica o cualquier
documento mdico, inclusive los relacionados con el VIH SIDA, dispensndolos del secreto
profesional.
NOTA:
Es obligacin del titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas las preguntas
de la presente solicitud, caso contrario, esta no podr ser procesada y ser devuelta
como incompleta.
de
de 201
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