Defectos congnitos

Se describe como un defecto congnito toda aquella anormalidad de estructura

anatmica visible al examen clnico del recin nacido, o posterior al nacimiento,
cuando se hace patente el defecto funcional de un rgano interno afectado
anatmicamente, por ejemplo cardiopatas, defectos renales o del sistema
excretor, defectos de las vas biliares, de las vas digestivas, etc.
Estos defectos pueden ocurrir de forma aislada, o como defectos congnitos
mltiples, y la mayora de las veces sus factores causales son interpretados como
enfermedades genticas.
DEFECTOS CONGNITOS Y MORFOGNESIS
Los defectos congnitos, en sentido general, ocurren durante la morfognesis, en
el periodo embrionario, desde la tercera semana hasta la octava semana con
prolongacin hasta la semana 12 del desarrollo, ya que hay estructuras como el
cerebro, los dientes, los genitales, los rganos de la audicin y de la visin, y los
pliegues de flexin de las manos y pies, que se extienden ms all de las ocho
semanas.
Hay al menos cuatro tipos de problemas o patognesis que afectan la
morfognesis generando los defectos congnitos, ellos son:
1. La pobre formacin de un tejido debido a defectos genticos propiamente
dichos y que ya han sido estudiados, pero en los cuales la anormalidad gentica
afecta a genes involucrados en el desarrollo. Son a estos tipos de defectos
congnitos, a los que se les denomina malformacin.
2. Efecto de fuerzas inusuales sobre los tejidos genticamente bien formados, a
estos defectos congnitos se les denomina deformidad.
3. Ruptura de tejidos y red de vasos sanguneos genticamente bien formados y
que se conocen como disrupcin.

4. Un cuarto tipo de problema de la morfognesis se conoce como displasia y se

refiere a la organizacin anormal de las clulas de un tejido. Las displasias tienen
un origen gentico.

DESARROLLO EMBRIONARIO DE LAS EXTREMIDADES

Los brotes de las extremidades superiores hacen su aparicin en el da 24, de la
cuarta semana del desarrollo, a nivel de las somitas cervicales C5 a C8.
Cuatro das despus, (da 28) aparece el brote de las extremidades inferiores, a
nivel de las somitas lumbares L3 a L5.
Estos brotes surgen por el engrosamiento y formacin de una masa de
mesnquima nuclear, procedente del mesodermo lateral correspondiente, esta
masa celular mesenquimatosa se encuentra cubierta por ectodermo, en el cual se
desarrollan cambios con actividad celular inductiva.
Para el da 33, se pueden distinguir en las extremidades superiores las placas de
las manos, antebrazos y hombros, mientras que en las extremidades inferiores
solo se distinguen los brotes en forma de aletas.
El da 37, en la placa de las manos se distingue la placa digital que dar origen a
los dedos y se observa un incremento en la longitud de las extremidades. En las
inferiores se comienzan a distinguir los muslos, las piernas y la placa del pie.
Para el da 38, en las extremidades superiores, se hacen visibles los rayos
digitales y el engrosamiento radial de la placa digital. Ya para estos das comienza
a ocurrir la apoptosis que har posible la independencia de los dedos. En las
extremidades inferiores se observa un incremento de longitud y se evidencia
perfectamente la placa de los pies.
Ya en el da 44, en la placa digital, se observan escotaduras entre los rayos de los
dedos, el codo es obvio, mientras que en las extremidades inferiores se
evidencian los rayos digitales, pero an no se individualizan.

Alrededor del da 47, las extremidades superiores se han alargado, se evidencia

perfectamente

sus

partes

anatmicas,

incluyendo

el

progreso

de

la

individualizacin de los dedos, se mantiene el antebrazo en flexin horizontal. Los

dedos de los pies (artejos), aun no se encuentran individualizados.
En el da 52 se aprecia encorvamiento de las extremidades superiores, ya los
dedos estn libres y en sus yemas se aprecian engrosamientos o "pads" tctiles
donde se formarn las huellas digitales. Las manos estn ligeramente flexionadas
en sus muecas y se proyectan hacia la lnea media corporal, frente a la
eminencia cardiaca, pero los dedos de ambas manos no se tocan aun. Por su
parte, las extremidades inferiores han crecido, y los pies se aproximan a la lnea
media y ya comienzan a individualizarse los artejos.
En el da 56 tanto las extremidades superiores como las inferiores estn
definitivamente formadas. Las manos entrelazan los dedos en la lnea media y los
pies se tambin se tocan en la lnea media.
RESUMEN DEL DESARROLLO DE LAS EXTREMIDADES

Los esbozos de las extremidades aparecen hacia el final de la cuarta

semana como elevaciones leves en la pared corporal ventrolateral. Los
esbozos de las extremidades superiores aparecen aproximadamente 2 das
antes que las de las extremidades inferiores. Los tejidos de los esbozos de
las extremidades derivan de dos fuentes principales: mesodermo y

ectodermo.
La CEA ejerce una influencia inductora en el mesnquima de la extremidad
que promueve el crecimiento y desarrollo de las extremidades. Los esbozos
de las extremidades crecen mediante proliferacin del mesnquima en su
interior. La apoptosis (muerte celular programada) es un mecanismo
importante en el desarrollo de las extremidades, por ejemplo, en la
formacin de las hendiduras entre los radios digitales.

Los msculos de las extremidades derivan del mesnquima (clulas

precursoras migenas) originario de los somitas. Las clulas formadoras
de msculo (mioblastos) forman las masas musculares dorsal y ventral.
Los nervios entran en los esbozos de las extremidades despus de la
formacin de las masas musculares. La mayora de los vasos sanguneos
de los esbozos de las extremidades surgen como esbozos a partir de

arterias segmentarias y drenan en las venas cardinales.

Al principio, las extremidades en formacin se dirigen hacia abajo, ms
adelante en direccin anterior y, por ltimo, rotan sobre sus ejes
longitudinales.

Las

extremidades

superiores

inferiores

rotan

en

direcciones opuestas y en grados diferentes.

La mayora de las anomalas de las extremidades estn causadas por
factores genticos aunque muchos defectos de las extremidades son
consecuencia probablemente de una interaccin entre factores genticos y
ambientales (herencia multifactorial).

Origen embrionario de los tejidos y estructuras componentes de

las extremidades

Huesos y cartlagos articulares, tendones cpsulas articulares, ligamentos y

vasos sanguneos, proceden del mesodermo lateral.

Msculos extensores y flexores, de los miotomas diferenciados de las
somitas cervicales y lumbares, que llegan al brote de las extremidades por

migracin.
Melanocitos y clulas Schwann del ectomesnquima de las crestas
neurales, en tanto que los nervios son prolongaciones de las neuronas
medulares de origen ectodrmico.

Bases moleculares del patrn de formacin

La organizacin espacial de la diferenciacin de clulas y de tejidos que tienen

lugar en el proceso de la morfognesis de los rganos y finalmente del cuerpo
como un todo.
Patrn de formacin de las extremidades:
En los brotes de las extremidades, una clula puede "conocer" su posicin con
respecto a tres ejes:
1. Eje longitudinal: Hombro-brazo-antebrazo-mueca-mano.
Cadera-muslo-pierna-tobillo-pie.
2. Eje crneo caudal: Orientacin del primer dgito (craneal) y del quinto dgito
(caudal).
3. Eje dorsoventral: Extensin (dorsal); flexin (ventral).
La condensacin mesodrmica nuclear, adquiere capacidad de formacin de
extremidades, en respuesta a seales mediadas por el factor de crecimiento de
insulina I (IGF-I) y por la insulina.
Este fenmeno molecular determina la aparicin de una organizacin celular de
induccin en la regin apical del ectodermo, que cubre al brote y que recibe el
nombre de cresta ectodrmica apical (AER). Por otra parte, se forman los factores
de crecimiento fibroblstico (FGFs), en especial el FGF-8, sintetizado en estas
propias clulas en va de diferenciacin y que definen subgrupos celulares, que se
hacen competentes para formar una regin denominada zona de actividad de
polarizacin (ZPA) de las extremidades superiores e inferiores respectivamente,
cuya funcin es la de definir la orientacin cfalo caudal.
A su vez AER produce nuevos FGFs tales como los FGF1, FGF2, FGF 4 y FGF 8,
que tienen dos funciones: mantener el crecimiento y establecer el eje prximodistal.
Las funciones de cada uno de los FGFs y de sus receptores, est comenzando a
comprenderse.

Otros productos proteicos involucrados son los genes HOX (9 al 13) del grupo D.
El HOX D 13, tiene su accin en manos y dedos (metacarpos y falanges), pero a
su vez los metacapianos y la falanges solo se forman normalmente si, adems,
estn presentes las protenas de los genes HOX D12 , 11, 10 y 9. En la formacin
de la fila distal de los huesos del carpo actan los productos proteicos de los
genes HOX 9 al 12, el cbito, el radio y la fila proximal del carpo se forman bajo la
accin de los productos proteicos de los genes HOX D 11, 10 y 9, el hmero por
las protenas de los genes HOX D 10 y 9 y finalmente la escpula se forma por la
accin de la protena expresada por el gen HOX D 9.
Experimentos relacionados con la formacin del eje crneo-caudal o cfalo-caudal
han evidenciado que ste se determina por la accin de morfgenos, entre los que
se encuentra el cido retinico (vitamina A). Estos morfgenos difunden para
formar un gradiente que determinar la posicin de cada dgito. Una alta
concentracin de morfgeno, inducira la formacin del quinto dedo y la
disminucin gradual de concentracin, los dedos cuarto, tercero, segundo y
primero, es decir una direccin de gradientes de mayor a menor en el sentido
caudal-ceflico.
El desarrollo seo comienza en el da 33 por un mesnquima precursor, a partir
del cual comienza a ocurrir la condrificacin, unos das ms tarde (el da 40 del
desarrollo) ya comienza la osteognesis propiamente dicha.
ETIOLOGA AMBIENTAL DE DEFECTOS CONGENITOS
La cantidad de procesos moleculares y celulares, su organizacin y regulacin
temporal, puede verse alterada por la accin de agentes extraos, que pueden
producir reacciones celulares incomunes o gradientes de sustancias, que pueden
modificar la accin especfica de morfgenos y como consecuencia, provocar
defectos de diferentes grados de severidad en el desarrollo embriofetal, aun
cuando la estructura y funcin del genoma recin formado, se encuentre intacto,
como para lograr una anatoma y funcin bioqumica y fisiolgica normal en el
recin nacido.

Estas sustancias o agentes extraos, pueden tener diferentes acciones y cuando

actan en el periodo comprendido entre la fecundacin y la segunda semana
(preimplantacin) de la gestacin, pueden ocurrir dos opciones: eliminacin del
cigoto antes de que la mujer incluso advierta su embarazo, o un grado de
afectacin celular tal, que conlleve a la prdida de clulas que comienzan a
producirse a partir de los primeros periodos post fecundacin (segmentacin), en
cuyo caso, generalmente no tiene lugar ningn efecto.
En este periodo la prdida de algunas clulas no tiene implicaciones en el futuro
desarrollo embriofetal, ya que an no hay una diferenciacin celular especfica.
Entre la tercera y octava semanas del desarrollo, e incluso para algunos rganos
hasta la semana 12, en que se completa la organognesis, la accin de agentes
extraos o sustancias en este periodo de la gestacin, pueden interferir con los
procesos

celulares

de

proliferacin,

crecimiento

migracin

apoptosis,

modificando sustancialmente los procesos de induccin y diferenciacin. Las

anormalidades generadas sern defectos congnitos mayores y menores dando
lugar en ocasiones a defectos congtnitos mltiples.
El efecto de un agente que tiene acciones desfavorables como teratgeno, se
expresa en un amplio espectro que se debe a:
1. La dosis del agente y el tiempo de exposicin al mismo,
2. Las semanas de gestacin en el momento de la exposicin,
3. La susceptibilidad de la madre y del producto al agente debido a variaciones
genticas y metablicas,
4. Interaccin con otros factores ambientales.

Agentes teratgenos exgenos

Los agentes teratgenos con estas caractersticas se clasifican atendiendo a su

naturaleza en:

Biolgicos.
Qumicos.
Fsicos.

Biolgicos: Son agentes infecciosos que atacan al producto embriofetal en el

tero, provoca inflamacin de tejidos en diferentes grados de desarrollo y ocasiona
en muchas ocasiones, muerte celular no programada, la patognesis de la
mayora de sus efectos, si no todos se deben a disrupcin de los tejidos formados
en el momento de su aparicin.
Estos agentes incluyen:
Virus y dentro de este grupo los ms frecuentes son el virus de la rubola, el
citomegalovisus, poliovirus, herpes simples, varicela zoster, SIDA, entre otros
muchos.
Los efectos de estos agentes son muy similares: microcefalia calcificaciones
cerebrales, convulsiones, dficit auditivo y visual (diversos grados de afectacin
ocular), prematuridad, crecimiento intrauterino retardado.
Bacterias, en este grupo la sfilis, micoplasma, listeriosis, etc.
Parsitos, Aunque se conocen varios parsitos que cruzan la barrera placentaria
solamente se conoce que infecte al feto el toxoplasma, que produce sntomas
similares a los que ocasionan los agentes virales, en especial coriorretinitis.
Qumicos. Los agentes qumicos son un grupo importante de sustancias con
efecto teratognico pero para su anlisis pueden agruparse en tres clases:
Qumicos ambientales, en los que se destacan aquellos que contaminan el
ambiente como los componentes mercuriales, pesticidas.

Las drogas no prescriptivas, como el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas

como la cocaina, mariguana, opiacios y frmacos comunes, no prescriptos como
los salicilatos, la talidomida, etc.
Drogas prescriptas, como agentes anticancergenos, anticuagulantes, antibiticos
aminoglicsidos

(estreptomicina,

gentamicina),

anticonvulsivantes

como

trimetadiona, fenoteina, barbitricos, entre los ms importantes, el cido retinoco,

entre otros muchos.
Los agentes qumicos interfieren la accin de procesos moleculares impidiendo el
desarrollo de los mecanismos celulares ya explicados.
Fsicos. Las radiaciones ionizantes son el ejemplo ms conocido. Los estudios
realizados al exponer animales a altos niveles de radiaciones de este tipo, han
sugerido que solamente dosis de energa tan altas como 200 rads tiene la
capacidad de producir crecimiento intrauterino retardado, daos del SNC
incluyendo microcefalia, y defectos oculares.
El periodo de mayor sensibilidad est alrededor de la segunda y quinta semanas
despus de la concepcin. Los altos niveles de radiaciones se presentan en
tratamientos especficos, no as para exmenes radiolgicos incluso del tipo de las
pielografias renales, sin embargo todo tipo de estudio que implique radiaciones
debe evitarse durante el embarazo o al menos analizarse riesgo contra beneficio.
Por otra parte, las radiaciones ionizantes, adems del riesgo como teratgenos
tienen riesgos como agentes mutagnicos y cancergenos.
El otro agente fsico que puede tener accin como teratgeno es el calor. Las altas
temperaturas afectan el desarrollo del SNC tales como defectos de migracin y de
cierre del tubo neural. Los baos de sauna, los trabajos en los que la mujer
embarazada tenga que exponerse a altas temperaturas muchas horas al da, o
incluso eventos febriles (temperaturas superiores a 1.5 grados por encima de la
temperatura habitual) son factores de riesgo.

Los teratgenos caracterizados como tales, cuando actan en el primer trimestre

de la gestacin, ocasionan defectos mltiples especficos que permiten ser
reconocidos por su expresin desde el punto de vista mdico como sndromes
tales como fetal por rubola, por alcoholismo, por efectos del calor etc.

DEFECTOS CONGNITOS DE LAS EXTREMIDADES

La etiologa de los defectos congnitos de las extremidades como para cualquier
otro tipo de defecto congnito, puede ser gentica o ambiental (teratgenos). Los
defectos genticos a su vez, pueden ser monognicos, cromosmicos o
multifactoriales, mientras los ambientales pueden ser por el efecto teratognico de
medicamentos (como la talidomida), drogas, fsicos como el calor y biolgicos por
inflamacin de clulas o tejidos en fase de diferenciacin.
Tambin, hay que tener en cuenta defectos congnitos uterinos maternos que
impidan el movimiento fetal y esto determine compromiso sanguneo, que afecte el
desarrollo de los vasos sanguneos transitorios para la formacin de una parte de
la extremidad, o como elemento disruptivo por disminucin del flujo sanguneo,
comprometiendo el riego sanguneo de una parte de la extremidad atrapada
mecnicamente por el defecto uterino en cuestin.
Se ha propuesto una clasificacin atendiendo al tipo de defecto:

Defectos por reduccin de extremidades, como la amelia y las meromelias,

las oligodactilias.
Defectos por duplicacin, que da lugar a las polidactilias.
Defectos por deficiencia de muerte celular programada, como las

sindactilias.
Defectos que originan gigantismos parciales de las extremidades, o de

partes de ellas.
Defectos que originan acortamiento simtrico de las cuatro extremidades,
como las displasias seas.

Ejemplos:

BRAQUIDACTILIA
El acortamiento de los dedos (de la mano o del pie) es consecuencia de la
reduccin de longitud de las falanges. Esta anomala suele heredarse con patrn
dominante y a menudo se asocia a estatura baja.
POLIDACTILIA
El trmino dedos supernumerarios se refiere a la presencia de un nmero mayor
de dedos de lo habitual en la mano o el pie.
Es frecuente que el dedo adicional no est formado al completo y carezca de
desarrollo muscular. Si afecta a la mano, el dedo adicional suele ser medial o
lateral ms que central. En el pie, el dedo adicional suele ser lateral. La polidactilia
se hereda con patrn dominante.
SlNDACTILIA
La sindactilia es la anomala ms frecuente de la mano o el pie. La sindactilia
cutnea (una membrana simple entre los dedos) es la anomala ms frecuente de
las extremidades. Es ms frecuente en el pie que en la mano (vase figura 16-14C
y D). La sindactilia cutnea se debe a un fallo de involucin de las membranas
entre dos o ms dedos. La sindactilia sea (fusin de los huesos o s/nostos/s)
aparece cuando no se forman las hendiduras entre los radios digitales y, por tanto,
los dedos no se separan. La sindactilia es ms frecuente entre el tercer y el cuarto
dedo de la mano y entre el segundo y el tercero del pie. Tiene una herencia
dominante simple o recesiva simple. Se ha detectado un caso de sinpolidactilia
(sindactilia y polidactilia) causado por mutaciones en la regin NH2-terminal no de
enlace al ADN del gen HoxD13.

Algunas anormalidades del desarrollo que pueden producir estos defectos:

Detencin del desarrollo (falla en los componentes)

Fallas en la diferenciacin de componentes primordiales.
Duplicacin de componentes.
Sobrecrecimiento.
Hipoplasia (poco desarrollo).
Anormalidades de la apoptosis celular.
Defectos focales (por disrrupcin).
Anormalidades generales del esqueleto por displasias, como ocurren en la
osteognesis imperfecta y otros trastornos genticos que afectan el
desarrollo seo incluyendo errores congnitos del metabolismo de tipo
lisosomal.

DEFECTOS CONGNITOS DEBIDOS A FUERZAS MECNICAS

El trmino deformacin indica moldeado anormal de una parte anatmica,
determinada por fuerzas mecnicas inusuales.
La deformidad se reconoce por perdida de la simetra de la alineacin, posicin
anormal o configuracin distorsionada, cuando ocurre depus de la organognisis,
no presenta defecto tisular subyacente. Los tejidos genticamente anormales, sin
embargo, son ms susceptibles a deformacin.
Cuando las deformidades ocurren en etapas fetales del tercer trimestre, son
usualmente reversibles y la magnitud del defecto ocasionado depender de la
intensidad de la fuerza y del tiempo en que sta se mantuvo.
Ejemplo:
PIE ZAMBO CONGNITO
Toda deformidad del pie que afecte al astrgalo (hueso del tobillo) se denomina
talipes o pie zambo. El tipo ms frecuente es el pie equino varo. El pie zambo es
una anomala relativamente frecuente que afecta aproximadamente a 1 de cada
1000 nacidos. Se caracteriza por una posicin anormal del pie que impide el
apoyo en carga. La planta del pie est girada en direccin medial y el pie est
invertido. El pie zambo es bilateral en el 50% de los casos aproximadamente y es

el doble de frecuente en el sexo masculino. Se desconoce su causa. Aunque se

cree que el pie zambo est causado por una posicin anormal o restriccin del
movimiento de las extremidades inferiores del feto dentro del tero pero no est
demostrado. Parece que el pie zambo tiene un patrn hereditario multifactorial.
Por esto, toda postura intrauterina que provoque una posicin anormal de los pies
puede causar pies zambos si el feto presenta una predisposicin gentica para
esta deformidad.
Generalmente las deformidades se producen por fuerzas extrnsecas sobre el feto
como:

Presin por gemelar.

Presin por anomalas uterinas.
Compresin por disminucin del lquido amnitico.

Existen tambin factores intrnsecos que no corresponden analizar en este

material como anormalidades neurolgicas o renales.
DEFECTOS CONGNITOS DEBIDO A DISRUPCIONES
Este fenmeno de disrupcin es el resultado de un proceso disruptivo que altera
estructuras ya formadas. Se describen un amplio rango de alteraciones de este
tipo, que en sentido general abarcan: alteraciones de forma y configuracin,
divisin de partes usualmente no divididas, fusin de partes usualmente no
fusionadas y prdidas de partes previamente presentes.
Las causas de disrupciones son usualmente ambientales y pueden dar lugar a
prdida, genticamente programada, de suplemento sanguneo.
Los agentes disruptivos incluyen estrs mecnico severo y se agrupan en:

Bandas amniticas.
Infecciones virales intrauterinas.
Isquemia de cualquier causa.