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Clinique Chiropratique Ste-Croix Dr Michel Aumont, chiropraticien D.C. Dre Céline Beaudet, chiropraticienne D.C.

Clinique Chiropratique Ste-Croix

Dr Michel Aumont, chiropraticien D.C. Dre Céline Beaudet, chiropraticienne D.C.

Formulaire d’ouverture : Information sur le patient

Nom :

date :

Noms des parents (si le patient est un enfant) :

Genre : F / M

Date de naissance :

/

/

Rue :

Ville :

Code Postal

 

Téléphone :

O Cellulaire / O travail

Courriel :

Qui vous a référé à nous?

(poste

)

Occupation :

Quelle est la raison principale de votre visite? Cette condition sera discutée avec le docteur.

O

Je consulte en prévention

O

Je consulte pour améliorer mon mieux-être

O

J’ai des problèmes de santé

O

J’ai de la douleur à certains endroits

Indiquez sur le schéma ci-dessous, la location de votre douleur.

O J’ai de la douleur à certains endroits Indiquez sur le schéma ci-dessous, la location de
Clinique Chiropratique Ste-Croix Antécédents familiaux Dr Michel Aumont, chiropraticien D.C. Dre Céline Beaudet,

Clinique Chiropratique Ste-Croix

Antécédents familiaux

Dr Michel Aumont, chiropraticien D.C. Dre Céline Beaudet, chiropraticienne D.C.

Y a-t-il des personnes dans votre famille ayant les conditions suivantes :

O

AVC

O

Arthérosclérose

O

Arthrite rheumatoïde

O

Cancer

O

Cholestérol élevé

O

Diabète

O

Haute pression

O

Maladies cardiaques

O

Maladies psychologiques

O

Problèmes circulatoires

O

Autre :

Précisez la relation

Famille

 

Âge

En

Problèmes de santé Précisez si différent de ci-dessus

Décédé(e) Âge et cause

bonne

santé

 

Votre père

 

O

 

O

Votre mère

 

O

 

O

Enfants

Nom :

O

 

O

Enfants

Nom :

O

 

O

Enfants

Nom :

O

 

O

Enfants

Nom :

O

 

O

Clinique Chiropratique Ste-Croix Formulaire pédiatrique Dr Michel Aumont, chiropraticien D.C. Dre Céline Beaudet,

Clinique Chiropratique Ste-Croix

Formulaire pédiatrique

Dr Michel Aumont, chiropraticien D.C. Dre Céline Beaudet, chiropraticienne D.C.

date de l’examen :

Nom de l’enfant :

Date de naissance :

Nom du père :

Nom de la mère :

Téléphone :

Nombre de frère(s)

Nom du pédiatre ou médecin :

Adresse courriel :

sœur(s)

Référé à la clinique par :

Antécédents à la naissance

O

Naissance naturelle (durée

)

O

Détresse respiratoire

O

Épidurale ou provocation médicale

O

Arythmie cardiaque

O

Césarienne

O

Cyanose

O

Cordon ombilical enroulé

O

Jaunisse

O

Ventouses/ Forceps

O

Complications pendant la grossesse? Lesquelles :

 

O

Score APGAR :

Prend-t-il des médicaments en ce moment ? O / N

O

Antibiotiques

O

Anti-douleurs

O

Pompe respiratoire (ventolin ou autres)

O

Anti-anxiolytiques (Ritalin)

O

Médicaments non-prescrits

O

Autres :

A-t-il des tubes tympaniques? O / N

Vitamines ou suppléments alimentaires? O / N Si oui, lesquels :

Porte-t-il des orthèses ou talonnettes? O / N

Sac à dos

Sommeil

Heures de sommeil

Consomme-t-il beaucoup de :

O

Lourd

O

Dos

O

1-3

O

Sucreries

O

Léger

O

Coté

O

4-6

O

Boissons gazeuses

O

Porté sur une

O

ventre

O

7-9

O

Produits laitiers

seule épaule

O

10 et +

Clinique Chiropratique Ste-Croix Fait-il du sport? O / N Si oui, lesquels : A-t-il reçu

Clinique Chiropratique Ste-Croix

Fait-il du sport? O / N Si oui, lesquels :

A-t-il reçu des vaccins? O / N Si oui, lesquels et quand :

Votre enfant a-t-il les problèmes suivants :

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O

Asthme

O

Étourdissements ou vertiges

O

Scoliose Sinusite Saignements de nez Stress Tendinite Troubles de l’attention

O

Allergies

O

Évanouissements

O

O

Arthrite

O

Fatigue

O

O

Amygdalite

O

Hyperactivité

O

O

Bronchiolite

O

Hyperthyroïdie

O

O

Coqueluche

O

Indigestion

O

O

Constipation

O

Maux de bras

O

Troubles cardiaques

O

Coliques

O

Maux de cou

O

Varicelle (âge?) Autres :

O

Démangeaisons

O

Maux de dos

O

O

Dépression

O

Maux de jambes

O

O

Diabète

O

Maux de tête

O

Diarrhée

O

Mauvaise posture

O

Difficultés d’apprentissage

O

Méningite

O

Migraines

O

Eczéma

O

Mononucléose

O

Épilepsie

O

Otites

O

Éruptions cutanées

O

Psoriasis

Traumatismes

O

Malposition utérine

O

Blessures

O

Chutes

O

Coups

O

Fractures

O

Accident de véhicules

Consentement

Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes et je consens aux examens, traitements chiropratiques et radiographies nécessaires de mon enfant.

Nom du parent (en lettres moulées) :

Signature du parent :

Date:

Clinique Chiropratique Ste-Croix Dr Michel Aumont, chiropraticien D.C. Dre Céline Beaudet, chiropraticienne D.C. Examen

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Examen fait par :

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ASSOCIATION DE PROTECTION CHIROPRATIQUE CANADIENNE

Consentement éclairé à un traitement chiropratique

FORMULAIRE L.Q

Il existe des risques associés aux techniques de thérapie manuelle employées par les docteurs en chiropratique. Ainsi :

a. Bien que cela soit rare, certains patients peuvent ressentir une aggravation temporaire de leurs symptômes ou subir des foulures ou des entorses musculaires ou ligamentaires à la suite d’une telle thérapie. De plus, bien que cela ne soit pas fréquent, on a parfois observé des côtes fracturées;

b. Des cas d’accident vasculaire cérébral (AVC) ont été signalés en association avec une visite chez un docteur en médecine ou un chiropraticien. Toutefois, aucune étude ou preuve scientifique n’a établi de relation de cause à effet entre un traitement chiropratique et l’AVC. Les études les plus récentes indiquent plutôt que ces patients ont consulté le médecin ou le chiropraticien alors qu’ils en étaient aux premiers stades d’un AVC. Autrement dit, l’AVC était déjà en cours. Nous vous informons de cette association alléguée parce qu’un AVC peut causer des troubles neurologiques graves et même la mort. Il est cependant extrêmement improbable qu’un ajustement des cervicales supérieures entraîne de telles lésions;

c. De rares cas de lésions aux disques ont été signalés suite à un ajustement des vertèbres cervicales ou lombaires, bien qu’aucune preuve scientifique n’ait démontré que ces lésions soient causées par des ajustements vertébraux ou par un autre traitement chiropratique;

d. Des cas peu fréquents de brûlures ou d’irritation cutanée ont été signalés en association avec l’utilisation de certains types de thérapie électrique offerte par certains chiropraticiens.

Je reconnais avoir lu ce formulaire de consentement et j’ai discuté avec mon chiropraticien (ou on m’a donné l’occasion de le faire) de son contenu, de la nature et du but du traitement chiropratique en général (y compris les ajustements vertébraux), des possibilités de traitement et de recommandations relatives à mon état.

Je consens au traitement chiropratique qui m’est recommandé par mon chiropraticien, y compris à tout ajustement vertébral.

J’accepte que le présent consentement s’applique à tous mes soins chiropratiques, présents et futurs.

Tarification (sujet à des changements avec préavis)

 

Ouverture de dossier et examen chiropratique………………………………………………………………….…… 50$

Examen pour les enfants (moins de 12 ans)…………………………………………………………………….Sans frais

Radiographies……………………………………………………………………………………………………………………75-150$

Ajustement chiropratique……………………………………………………………………………………………………… 35$

Date :

 

Nom (en lettres moulées) :

Signature :

Nom du témoin :

Signature :