LAPORAN KASUS I

ENDOFTALMITIS OS

Ida Ayu Arie Krisnayanti

H1A 010 038

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2014

BAB I
PENDAHULUAN
Endoftalmitis merupakan peradangan berat yang terjadi pada seluruh jaringan
intraokular yang biasnya diakibatkan oleh infeksi. Penyebaran infksi penyebab
endoftalmitis dapat melalui dua jalur yaitu eksogen dan endogen. Trauma
penetrasi dan post operasi intraokular merupakan penyebab penyebaran infeksi
secara eksogen sedangkan penyebaran infeksi secara endogen melalui penyebaran
hematogen dari umber infeksi lain dalam tubuh misalnya pada sepsis. Gejala
endoftalmitis biasanya berupa mata terasa nyeri, tajam penglihatan menurun
sampai menghilang, mata berwarna merah, membengkak dan terasa penuh, serta
terlihat adanya hipopyon. Pemberian antibiotika serta menjaga higienitas mata
dapat mencegah terjadinya endoftalmitis. Apabila telah terjadi endoftalmitis, dapat
dilakukan tindakan eviserasi atau enukleasi.

BAB II
LAPORAN KASUS
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. N
: 38 tahun
: Perempuan
: Petani
: Islam
: Sumbawa
: Joroh Tengah, Sumbawa
: 30 Agustus 2014

2. Anamnesis
A. Keluhan Utama:
Mata Kiri Terasa Sakit
B. Keluhan Tambahan :
Mata kiri sakit, bengkak, disertai rasa gatal
C. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien rujukan RSUD Sumbawa datang ke poliklinik Mata RSUP NTB
dengan keluhan mata kiri terasa sakit. Pasien mengaku bahwa 1 bulan
yang lalu terdapat benda asing yang masuk ke mata kiri pasien. Pasien
mengaku saat pasien bekerja memisahkan padi dari kulitnya dengan cara
memukul-mukulkan padi pada papan, terdapat beberapa gabah padi yang
terpental kemudian memasuki mata kiri pasien. Kemudian setelah mata
kiri terkenan gabah, karena terasa nyeri dan berair pasien mengaku
menggosok-gosok mata kirinya hingga keluar darah. Pasien langsung
dibawa oleh keluarganya ke RSUD Sumbawa. Selama perjalanan dari
tempat kejadian hingga RSUD Sumbawa, pasien mengaku tidak
dilakukan tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan pada mata
kirinya. Pasien mengaku diberikan obat tetes mata serta 2 jenis pil, satu
jenis pil diminum 3 kali sehari dan harus dihabiskan serta pil jenis lainnya
diminum apabila ada timbul rasa sakit. Pasien mengaku setelahnya tidak
pernah kontrol lagi ke RSUD Sumbawa, namun seminggu kemudian
pasien berobat ke pengobatan tradisional sasak dan diobati dengan cara
mata kiri pasien disembur air oleh dukun. Setelah 3 minggu berobat ke
2

pengobatan tradisional sasak, pasien mengaku tidak ada perbaikan pada

mata kirinya. Mata kiri pasien dirasakan semakin sakit, lalu pasien
kembali berobat ke RSUD Sumbawa pada tanggal 26 September 2014,
dari RSUD sumbawa dirujuk ke BKMM kedian dari BKMM dirujuk ke
RSUP Prov. NTB.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit mata
Pasien mengaku mata kirinya sudah tidak bisa melihat sejak umur 15
tahun. Penglihatannya menghilang secara tiba-tiba tanpa didahului
adanya penyakit pada mata sebelumnya. Pasien juga mengaku
sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien.
F. Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat (-)
G. Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat untuk keluhan kehilangan penglihatan

pada mata kirinya dahulu

.
3. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran/GCS
: Compos mentis / E4V5M6
B. Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 96 kali/menit
Frekuensi Napas
: 22 kali/menit
: 36,7 O C

Suhu
C. Status Lokalis
No
1.

Pemeriksaan
Visus

Mata Kanan

Mata Kiri

6/6 sc

Light perseption (-)

3

Light projection

2.

Posisi Bola Mata

3.

Gerakan bola mata

4.

Palpebra
Superior

5.

Palpebra
Inferior

Ortoforia

Eksoftalmos

Baik ke segala arah

Terhambat dalam
pergerakan

Edema

(-)

(-)

Hiperemi

(-)

(-)

Pseudoptosis

(-)

(-)

Entropion

(-)

(-)

Ektropion

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Hiperemi

(-)

(-)

Entropion

(-)

(-)

Ektropion

(-)

(-)

+ 8 mm

+ 5 mm

6.

Fissura palpebra

7.

Konjungtiva
Palpebra
Superior

Hiperemi

(-)

Sulit dievaluasi

Sikatrik

(-)

Sulit dievaluasi

proptosis

(-)

(+)

Konjungtiva
Palpebra
Inferior

Hiperemi

(-)

(+)

Sikatrik

(-)

(-)

Konjungtiva
Bulbi

Injeksi
Konjungtiva

(-)

Sulit dievaluasi

Injeksi Siliar

(-)

Sulit dievaluasi

Massa

(-)

(-)

Edema

(+)

(+)

Berwarna putih, tidak

ditemukan injeksi
sklera

Berdungkul-dungkul
tampakan seperti ada
masa didalam bola
mata

8.

9.

10. Sclera

11. Kornea

12. Bilik Mata

Depan

13. Iris

14. Pupil

15. Lensa

Bentuk

Cembung

Sulit dibedakan
dengan bagian lain
mata

Kejernihan

Jernih

Tidak jernih,
bercampur nanah

Permukaan

Licin

Tidak licin

Sikatrik

(-)

(-)

Benda Asing

(-)

(-)

Kedalaman

Kesan dalam

Susah dievaluasi

Hifema

(-)

(-)

Hipopyon

(-)

(+)

Warna

Coklat

Susah dievaluasi

Bentuk

Bulat dan regular

Susah dievaluasi

Bentuk

reguler

Susah dievaluasi

Refleks cahaya
langsung

(+)

(-)

Refleks cahaya
tidak langsung

(+)

(-)

Kejernihan

Jernih

Susah dievaluasi

Iris Shadow

(-)

Susah dievaluasi

Subluksasi

(-)

Susah dievaluasi

Dislokasi

(-)

Susah dievaluasi

Kesan normal

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

16. TIO

Palpasi

17. Funduskopi

Refleks Fundus

4. Foto Mata Pasien

BAB III
IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS
1. Identifikasi Masalah
Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan.
Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah:
SUBJECTIVE
a. Nyeri pada pada mata kiri disertai rasa gatal dan bengkak
b. Riwayat kemasukan benda asing pada mata kiri, mata kiri terasa nyeri
kemudian
berdarah
Gambardigosok
1. Matahingga
kiri pasien
tampak kornea
c. Riwayat berobat matakeruh
ke dukun, mata kiri pasien disembur air oleh
dukun
d. Penglihatan pada mata kiri pasien hilang tiba-tiba sejak umur 15 tahun
OBJECTIVE
a. Pemeriksaan status lokalis pada mata kiri didapatkan :
visus mata kiri : light perseption (-)
posisi bola mata kiri eksoftalmus
konjungtiva palpebra inferior hiperemi
konjungtiva bulbii edema
sklera berdungkul-dungkul tampakan seperti ada masa didalam

bola mata
kornea bentuk sulit dibedakan dengan organ lainnya, tidak jernih

dan bercampur nanah, permukaan tidak licin

tidak terdapat reflaks pupil, baik langsung maupun tidak langsung.

2. Analisa Kasus
1. Mata kiri terasa sakit, terasa bengkak dan gatal disebabkan oleh reaksi
peradangan yang terjadi pada mata kiri, merangsang saraf di sekitar
Gambar 2. Mata kiri pasien
sehingga menimbulkan rasa sakit dan gatal. Bengkak disebabkan
meningkatnya aliran darah akibat pelebaran pembuluh darah oleh mediator
inflamasi
2. Riwayat kemasukan benda asing pada mata kiri kemudian digosok hingga
berdarah. Adanya rangsangan benda asing pada kornea menyebabkan rasa
nyeri akibat abrasi di kornea sehingga memicu pasien untuk menggosokgosok matanya hingga kelur darah, hal ini kemungkinan terjadi akibat
benda asing yang masih terdapat di dalam mata mengiritasi daerah lainnya
yang mengandung vaskular pada mata, misalnya pada konjungtiva dan

episklera yang mengandung banyak pembuluh darah. Adanya kontak

masuk bakteri dari luar akibat kemasuka benda asing disertai perdarahan
pada mata pasien memicu terjadi infeksi pada mata kiri.
3. Pasien tidak pernah kontrol ke RSUD Sumbawa dan riwayat berobat ke
dukun, higienitas yang tidak terjamin memperparah infeksi yang telah
terjadi sebelumnya pada pasien
4. Hilangnya persepsi cahaya pada mata kiri pasien sudah terjadi sejak umur
15 tahun terjadi secara tiba-tiba tanpa gejala awal sebelumnya.
Kemungkinan terjadi abasio retina pada pasien. Sehingga tidak terdapat
refleks pupil langsung dan tidak langsung.
5. Konjungtiva bulbii edema dan konjungtiva palpebra superior terjadi
hiperemi disebaban oleh reaksi peradangan yang sedang berlangsung
memberikan rasa sakit pada mata, pasien sering menggosok-gosok
matanya sehingga terjadi iritasi
6. Eksoftalmos pada bola mata kiri dan sklera berdungkul kemungkinan
terdapat masa di belakang bola mata
7. Bentuk kornea sulit dibedakan dengan organ lainnya, tidak jernih dan
bercampur nanah, permukaan tidak licin. hal ini menandakan telah terjadi
kerusakan pada kornea berkaitan dengan riwayat kemasukan benda asing
sebelumnya yang menyebabkan abrasi di kornea kemudian akibat
higienitas yang tidak baik terjadi infeksi kemungkinan terjadi ulkus pada
kornea kemudian ulkus pecah dan menginfeksi daerah intraokular lainnya
seperti viteous yang merupakan media yang baik bagi pertumbuhan
bakteri.

A. Assessment
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat
pada pasien mengarahkan pada endoftalmitis. Diagnosa ini dipilih karena
pada pasien ditemukan gejala umum pada endoftalmitis yaitu rasa sakit, mata
terasa bengkak, kornea berwarna keruh, terdapat nanah di bola mata dan
riwayat kemasukan benda asing pada mata kiri.
Diagnosis Kerja:
- Endoftalmitis
7

Diagnosis Banding:
-

Panoftalmitis

B. Planning
A. Usulan Pemeriksaan Lanjutan
- Pemeriksaan USG
Pemeriksaan USG dilakukan untuk menilai anatomi mata hingga ke
segmen posterior. Memastikan kesan adanya masa pada mata bagian
belakang bukan merupakan suatu kegananasan.

B. Tatalaksana
- Tatalaksana Medik
Antibiotik topikal untuk mencegah infeksi sekunder
Antibiotik sistemik untuk mencegah infeksi sekunder
- Tatalaksana Operatif
Operasi pengeluaran seluruh isi bola mata (Eviserasi)

C. KIE
- Pasien diberikan informasi bahwa, pasien menjaga kebersihan mata
dengan mengganti perban mata setiap hari, menjaga kebersihan tangan dan
-

tidak mengucek mata untuk menghindari infeksi sekunder pada mata.

Pasien diberikan informasi bahwa pemberian obat-obatan tetes mata dan
obat minum yang diberikan harus dipakai secara rutin dan diminum sesuai

aturan untuk menghindari terjadinya infeksi sekunder.

Pasien diberikan informasi bahwa, dapat dilakukan prosedur pembedahan.
Namun walaupun nantinya sudah dilakukan pengobatan dengan operasi,
penglihatan pada mata kiri pasien tidak akan normal kembali karena

kerusakan yang menyeluruh telah terjadi pada mata kiri pasien.

Kesehatan mata kanan pasien harus dijaga dengan baik karena satusatunya modal penglihatan yang tersisa pada pasien

D. Prognosis
Prognosis pada pasien ini, meliputi :
Prognosis pengelihatan (ad functionam)
Prognosis pengelihatan pasien dubia ad malam.
Prognosis nyawa (ad vitam)
Prognosis nyawa pasien dubia ad bonam.

BAB IV
RINGKASAN AKHIR

Pasien seorang perempuan berusia 38 tahun datang dengan keluhan mata kiri
terasa sakit disertai rasa bengkak dan gatal. Pasien memiliki riwayat kemasukan
benda asing yaitu gabah padi pada mata kiri 1 bulan yang lalu, mata kiri terasa
nyeri kemudian digosok hingga berdarah. Terdapat riwayat berobat mata ke
dukun, pengobatan berupa mata kiri pasien disembur air oleh dukun. Penglihatan
pada mata kiri pasien telah hilang sejak umur 15 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus mata kiri : light perseption (-), posisi
bola mata kiri eksoftalmus, konjungtiva palpebra inferior hiperemi, konjungtiva
bulbii edema, sklera berdungkul-dungkul tampakan seperti ada masa didalam bola
mata, kornea bentuk sulit dibedakan dengan organ lainnya, tidak jernih dan
bercampur nanah, permukaan tidak licin, serta tidak terdapat reflaks pupil, baik
langsung maupun tidak langsung pada mata kiri pasien. Pasien didiagnosis dengan
endoftalmitis, rencana pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan USG. Rencana
tatalaksana untuk pasien adalah tatalaksana medis berupa pemberian antibiotik
topikal serta antibiotik sistemik untuk mencegah penyebaran infeksi sekunder.
Prognosis penyakit mata dan visus pasien dubia ad malam.

10

DAFTAR PUSTAKA

Bradford C. 2004. Basic Ophtalmology. 8th Edition. San Fransisco-American

Academy of opthalmology.
Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia
Kernt and Kampik. 2010. Endophthalmitis: Pathogenesis, Clinical Presentation,
Management, and Perspectives. Department of Ophthalmology, Ludwig
Maximilian University. Munich, Germany
Olver, J and Cassidy, L. 2005. Ophthalmology at a Glance. Blackwell Science
Riordan, Paul dkk. 2011. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum, Jakarta; EGC

11