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Service des Urgences

Hpital F. Bourguiba
Monastir

Guide
des
Urgences
2me dition

Guide des
Urgences

me

dition

Auteurs
Dr. Semir NOUIRA
Chef de Service des Urgences
Hpital Fattouma Bourguiba - Monastir.

Dr. Riadh BOUKEF


Assistant Hospitalo-Universitaire
Hpital Fattouma Bourguiba - Monastir.

Dr. Wahid BOUIDA


Assistant Hospitalo-Universitaire
Hpital Fattouma Bourguiba - Monastir.

Remerciements

A tous nos Mdecins & Rsidents


du Service des Urgences - Hpital F. Bourguiba - Monastir
qui ont contribu activement l'laboration
de ce guide.
Mdecins :
Hamdne CHOUCHENE
Kamel LAOUITI
Hammadi CHOUCHNE
Sonia KHEDHER
Alia BELAID
Mounira SAHTOUT
Mohamed SASSI
Zohra SAIDANE
Mohamed Haj Amor
Hamida DRIDI
Hatem HASSAYOUN
Noureddine SOUISSI
Fathia HLILA

Rsidents :
Hamdi BOUBAKER
Wiem KERKENI
Latifa BOUDHIB

A toute l'quipe mdicale du Service d'Orthopdie.


Hpital F. Bourguiba - Monastir

Prface

Le Pr. S. Nouira et ses collaborateurs nous offrent dj une nouvelle


version de leur Guide Des Urgences, un an peine, aprs sa premire
dition.
Le remarquable succs de la premire dition tmoigne dune forte demande de
la part de nos tudiants et de nos jeunes collgues, mais aussi de la qualit
pdagogique de louvrage qui a pu se distinguer parmi le foisonnement de
recueils sur la mme matire, actuellement disponibles sur le march.
Cette nouvelle dition enrichie et actualise offrira sans doute aux jeunes (et
moins jeunes !) acteurs de la Mdecine dUrgence un outil encore plus
oprationnel.
Lhonneur qui mest offert travers la rdaction de cette prface est dabord une
occasion pour rendre hommage aux remarquables efforts des auteurs en les
encourageant pour de nouvelles ditions encore plus riches et encore plus
apprcies ; galement pour remercier chaleureusement les laboratoires GSK
pour leur inestimable contribution la promotion de la Mdecine dUrgence en
Tunisie.
Loccasion est galement propice pour observer que le Dr. Nouira et son quipe
apportent une prcieuse contribution lessor de la Mdecine dUrgence dans
notre pays, dsormais libre de lornire o elle tait tenue prisonnire : la
formation de comptences vis--vis de lune des plus difficiles missions de la
pratique mdicale.
S. BOUCHOUCHA
Service de Mdecine Intensive
CHU F. Hached - Sousse - Tunisie

Introduction

L'espoir puis la conviction de rendre service nos jeunes mdecins nous ont
permis d'aboutir la publication de la 2me dition du guide des Urgences, au terme
d'un effort soutenu pendant une anne. Sans manquer la modestie, nous pouvons dire
que l'accueil de la premire dition a dpass nos plus vives esprances et qu'il a
justifi lui seul, l'ide de la prparation de cette 2me dition. Mais la ncessit
d'une nouvelle dition n'apparatrait pas vidente si elle ne devait pas innover. Cette
innovation rside principalement dans l'enrichissement du cadre des pathologies
traites. Par ailleurs, l'volution de la science mdicale est rapide et une mise jour
des chapitres existants a t ncessaire tenant compte des dernires recommandations
des socits savantes.
Ce petit guide pratique et maniable est destin un trs vaste public, mais d'abord aux
jeunes mdecins et tudiants. Sa conception sous forme d'arbres dcisionnels et son
format conu pour tre immdiatement disponible, en ont fait le succs. Malgr la
rduction ncessaire du volume de ce guide, on s'est efforc de ne rien ngliger
d'essentiel. Nanmoins, le praticien et l'tudiant doivent tre avertis qu'ils ne
sauraient retrouver dans ce format rduit l'quivalant d'un manuel de mdecine
d'urgence.
Quelle gratitude ne doit on pas, du fond de notre cur, tous ceux qui y ont particip,
du principal collaborateur au plus jeune mdecin et infirmier de l'quipe du Service
des Urgences de l'Hpital Fattouma Bourguiba de Monastir. Au nom de tous les
collaborateurs, je remercie tous ceux qui nous ont encourag et apport leur soutien et
tout naturellement notre partenaire dans ce projet : les Laboratoires GSK.
L'ide de ce guide nous a enthousiasm et nous esprons que nos collgues partageront
quelque peu cet enthousiasme. C'est avec eux que ce guide sera perfectionn, innov et
rajeuni grce leurs critiques auxquelles nous sommes tout fait rceptifs.

Pr. Semir NOUIRA

Sommaire
CAT devant un arrt cardio-respiratoire (ACR)
CAT devant les tats de choc
CAT devant une douleur thoracique
CAT devant un dme Aigu du Poumon cardiognique
CAT devant les troubles du rythme graves
CAT devant une AC/FA aux urgences
CAT devant une urgence hypertensive
CAT devant un surdosage en AVK
CAT devant une syncope
CAT devant un accident vasculaire crbral (AVC)
CAT devant un tat de mal pileptique (EME)
CAT devant les cphales aux urgences
CAT devant une Insuffisance Respiratoire Aigue
CAT devant une crise d'asthme aigu
CAT devant une pneumopathie Aigu communautaire (PAC)
CAT devant une dcompensation aigu des
Broncho-Pneumopathies Chronique obstructive (BPCO)
CAT devant une intoxication aigu
CAT devant une acidoctose diabtique
CAT devant une insuffisance rnale aigu (IRnA)

Sommaire

CAT devant une colique nphrtique


CAT devant une douleur abdominale aigue
CAT devant un polytraumatis
CAT devant un Traumatisme Crnien
CAT devant une fracture diaphysaires de l'Adulte
CAT devant un traumatisme du coude
CAT devant un traumatisme du poignet
CAT devant les plaies de la main
CAT devant un traumatisme de la hanche
CAT devant un traumatisme du genou
CAT devant un traumatisme de la cheville
CAT devant une ostomylite aigu
CAT devant une arthrite septique
Surveillance d'un malade sous pltre
CAT devant une plaie au service des urgences
Interprtation de l'ECG aux urgences
Constantes Biologiques Usuelles
Mdicaments contre-indiqus au cours de la grossesse.

Abrviations
AA
AAG
ADTC
ACD
ACFA
ACO
ACR
AESP
AINS
AI + AA
AIT
Ant
ATB
ATCD
Au
AVC
AVK
AVP
BAB
BAV
BM
BP
BPCO
C. ext
Ca+
CAT
CCVT
CEE
CI
CMD
CMH
CPAP
DEP
DIOD
DL
DT
EDC
EER
EP
ESV
ETO

: Air ambiant
: Asthme Aigu Grave
: Antidpresseur tricyclique
: Acidoctose diabtique
: Arythmie Complte par Fibrillation Auriculaire
: Anti Coagulant Oraux
: Arrt Cardio Respiratoire
: Activit Electrique Sans Pouls.
: Anti-Inflammatoire Non Strodien
: Anti-inflammatoire + Antalgique
: Accident Ischmique Transitoire
: Antrieur
: Antibiotique
: Anctcdents
: Actonurie
: Accident Vasculaire Crbral
: Antivitamine K
: Accident de la Voix Publique
: Brachio-Antbrachial
: Bloc Auriculo-ventriculaire
: Brlures Mictionnelles
: Botte Pltre
: Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive
: Consultation externe
: Calcium
: Conduite Tenir
: Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique
: Choc lectrique Externe
: Contre indications
: Cardiomyopathie Dilate
: Cardiomyopathie Hypertensive
: Continous Positif Airway Pressure
: Dbit Expiratoire de Pointe
: Douleur, Impotence, dme, Dformation
: Douleur
: Douleur Thoracique
: Etat De Choc
: Epuration Extra Rnale
: Embolie Pulmonaire
: Extra Systole Ventriculaire
: Echographie Trans-Oesophagienne

EVA
Ext.
FA
FTR
FO
FR
FV
Fx
G. B
GCS
GDS
GNA
Gu
HBPM
HC
HED
HNF
HTA
HTAP
HTIC
HVG
ICA
IDM
IO
IOD
INR
IPD
IPP
IRA
IRC
IV
IVD
IVG
IVL
K+
LCA
LCP
LLE
LLI
MAC
Mdts
Mg++
MS
OAP
OMA

: Echelle Visuelle Analogique


: Extrieur
: Fibrillation Auriculaire
: Facteur de risque
: Fond d'il
: Frquence Respiratoire
: Fibrillation Ventriculaire
: Fracture
: Globules Blancs
: Glasgow Coma Score
: Gaz Du Sang
: Glomerulo-nephrite aigue
: Glucosurie
: Hparine Bas Poids Molculaire
: Hmoculture
: Hmatome extra durale
: Hparine non Fractionne
: Hypertension Artrielle
: Hypertension Artrielle Pulmonaire
: Hypertension Intra Crnienne
: Hypertrophie Ventriculaire Gauche
: Insuffisance Circulatoire Aigue
: Infarctus Du Myocarde
: Insuline Ordinaire
: Intubation Orotrachal
: International Normalized Ratio
: Inter Phalangienne Distale
: Inter Phalangienne Proximale
: Insuffisance Respiratoire Aigu
: Insuffisance Respiratoire Chronique
: Intraveineuse
: Intraveineuse Directe
: Insuffisance Ventriculaire Gauche
: Intraveineuse Lente
: Potassium
: Ligament Crois Antrieur
: Ligament Crois Postrieur
: Ligament Latral Externe
: Ligament Latral Interne
: Masque haute Concentration
: Mdicaments
: Magnsium
: Membre Suprieur
: dme Aigu du Poumon
: Ostomylite Aigu

OMI
P. N
P. R
PA
PAN
PBR
PCP
PFC
PL
Post
PPSB
PSE
RAo
RP
Rx
SCA
SC
Sem
SHU
SS
SV
TA
TAD
TAS
Tbc
TNT
TSV
Ttt
TV
UGD
USI
USIC
VAS
VG
VM
VNI
WPW

: dme des Membres Infrieurs


: Polynuclaire
: Polyarthrite Rhumatode
: Pression Artrielle
: Periartrite Noueuse
: Ponction Biopsie Rnale
: Pltre Cruro-Pdieux
: Plasma Frais Congel
: Ponction Lombaire
: Postrieur
: Prothrombine Proconvertine facteur
Stuart facteur antihmophilique B
: Pousse Seringue Electrique
: Rtrcissement Aortique
: Rtrcissement Pulmonaire
: Radiographie
: Syndrome Coronarien Aigu
: Sous cutan
: Semaine
: Syndrome Hmolytique Urmique
: Souffle Systolique
: Sonde Vsicale
: Tension Artrielle
: Tension Artrielle Diastolique
: Tension Artrielle Systolique
: Tuberculose
: Trinitrine
: Tachycardie Supra ventriculaire
: Traitement
: Tachycardie Ventriculaire
: Ulcre Gastro Duodnale
: Unit de Soins Intensif
: Unit de Soins Intensifs Cardiologiques
: Voix Ariennes Suprieures
: Ventricule Gauche
: Ventilation Mcanique
: Ventilation Non Invasive
: Wolf Parkinson Wight.

CAT devant un arrt


Cardio-respiratoire (ACR)
I. Introduction :
L'Arrt cardio-respiratoire est l'urgence la plus ultime, il se dfinit par la
disparition de toute activit cardiaque efficace. L'incidence de l'ACR est
estime 15 pour 100 000 habitants. La fibrillation ventriculaire est la
cause la plus frquente des ACR (environ 60 %). Les lments du diagnostic
d'ACR sont l'association d'un coma aractif la stimulation, l'absence de
respiration spontane et l'absence de pouls carotidien et/ou fmoral. Le
pronostic de l'ACR reste sombre, moins de 5 % survivent sans squelles
neurologiques majeures.
La premire rgle de la ranimation consiste gagner du temps.
Toute minute perdue fait perdre 10 % de chances de succs.

II. Conduite de la ranimation cardio-pulmonaire :


(Voir algorithme I, II, III).
Principales nouveauts : (Recommandations 2005)
1. Intrt du massage cardiaque externe (MCE) immdiat associ ou
non au bouche--bouche. Les insufflations ralises avant de
dbuter le MCE ne sont plus recommandes.
2. Augmenter la dure et diminuer les interruptions du MCE en
augmentant de 15 30 les compressions avant de raliser 2
insufflations : Ranimation cardio-pulmonaire (RCP) 30/2.
3. Lors d'une FV prolonge, une priode de 2 3 min de
MCE pralable au CEE amliore la survie.
4. Un seul choc est dlivr avec une nergie maximale au lieu des
salves de 3 chocs conscutifs qui ne sont plus recommandes. Aprs
le CEE, la RCP doit tre poursuivie pendant 2 minutes avant
l'analyse rythmique suivante.
5. Lintubation ne doit en aucun cas retarder ni gner la poursuite
du MCE. La ventilation au masque peut tre suffisante. Le rythme de
ventilation doit tre gard < 12/min.
6. L'intrt est croissant pour l'hypothermie modre maintenue
chez l'adulte inconscient dans les suites d'une fibrillation rcupre.
7. Chez l'enfant : La RCP un secouriste seul comportera un rapport
compression/ventilation de 30/2, la RCP 2 secouristes un rapport
de 15/2.

Algorithme I.
Arrt cardiaque

Dmarrer un MCE 30/2 pendant 2 min


(30 compressions suivies de 2 insufflations)
Ventilation l'Ambu + Oxygne
Brancher le dfibrillateur / cardioscope

Analyser le rythme

Pendant la RCP

Rythme choquable
FV / TV sans pouls

Voir Algo II
1 CEE
360 J monophasique*

Contrle des VA et ventilation :


- Aspiration oropharynge et trachobronchique.
- Intubation orotrachale.
Vrifier la position et le contact des
lectrodes
Une voie veineuse priphrique : Srum
physio.
L'administration des mdts est suivie d'un
bolus de solut avec lvation du MS pdt
20sec.
Aprs intubation : continuer la RCP
- Pas d'arrt du MCE lors de la ventilation.
- MCE : 30/2 (100 / min)
- Ventilation 10c / min.
Adrnaline 1mg toutes les 3 5 min.
Envisager autres traitements :
(alcalinisation, cordarone, atropine).
Rechercher et traiter une cause
potentiellement rversible.

Rythme
non choquable
Asystolie / AESP

Voir Algo III

Rechercher le pouls
+
analyser le rythme
Causes potentiellement rversibles (rgle 4H/4T)
1.
2.
3.
4.

Hypoxie
Hypo volmie
Hypo / Hyperkalimie
Hypothermie

1.
2.
3.
4.

Thrombose (coronaire, pulmo)


Tamponade cardiaque
Toxique
PneumoThorax suffocant

* le dfibrillateur bi phasique : base de courant alternatif et sinusodale offre la possibilit d'un CEE avec
moins denergie (150J) donc moins d'effets secondaires pour une mme efficacit voire plus.

Algorithme II.
FV / TV Sans pouls

RCP pdt 2min* + 1er CEE


360 J

FV / TV
2me CEE + RCP pdt 2min

Reprise d'une ACS**

cf
Ranimation
post arrt
circulatoire

FV / TV
Adrnaline 1mg IV
3me CEE + RCP pdt 2min

Asystolie/AESP
(Voir Algo III)

FV / TV
Cordarone 300 mg IV***
me
4 CEE + RCP pdt 2min

FV / TV
Cordarone150 mg IV
5me CEE + RCP pdt 2min

Envisager l'arrt de la ranimation

* Rduire au maximum le temps entre la suspension du MCE et la dlivrance du CEE.


** Reprise d'une activit cardiaque spotanne avec pouls.
***Si cordarone non disponible on utilise la Lidocane 1re dose : 100 mg IV, 2me dose : 50 mg IV.

Algorithme III.

Asystolie / AESP

FV / TV sans pouls
(Voir Algo II)

RCP 30:2 (2 min) +


Adrnaline 1 mg IV
toutes les 3-5 min

Atropine 1mg en IVD


toutes les 3 min
sans dpasser
la dose totale de
0.04 mg / kg (3mg)

Analyser le rythme

Asystolie ou AESP

Reprise d'une ACS

Envisager l'arrt de la
ranimation au del
de 30 min

Ranimation
post arrt circulatoire

Ranimation post arrt circulatoire :


Surveillance sous scope.
Contrle des VA et ventilation mcanique.
Contrle des facteurs favorisants ou dclenchants (mtaboliques,
mdicamenteux).
Il est recommand de faire une hypothermie modre et contrle
entre 32 et 34 C induite par la perfusion de srum physiologique
refroidi 4 C raison de 30 ml/Kg en 1heure.
Contrle strict de la glycmie en vitant les hypoglycmies.
Pas d'indication au bicarbonate de sodium en dehors des
hyperkalimies, des acidoses pr-existantes et des intoxications aux
ADTC.
viter l'hyperthermie.

Comment amliorer l'efficacit de la RCP dans les services


hospitaliers ?
Vrifier tous les jours le fonctionnement du dfibrillateur qui doit tre
mis sous tension de faon continue.
Vrifier la disponibilit de toutes les drogues ncessaires et la
prsence du gel conducteur.
Vrifier tout le matriel du chariot d'urgence (Ambu, bote
d'intubation).
Faire des manuvres rgulires de simulations
Pendant l'ACR viter le dsordre, une seule personne, gnralement
un mdecin senior, assume la responsabilit et dirige la ranimation
et prend les dcisions appropries.
Changer toutes les 2 min la personne responsable du MCE.

III. Quand faut il dcider de ne pas entreprendre ou arrter la


ranimation?
Il y a des situations o l'utilit de la ranimation cardio-respiratoire
doit tre discute avec un rfrent (ranimateur, mdecin traitant...).
C'est l'exemple de toute pathologie chronique invalidante (No un
stade dpass, pathologie neuromusculaire, BPCO, insuffisance
cardiaque, insuffisance rnale chronique...) et toute pathologie
aigu non rversible (AVC avec Glasgow coma score <9).
Il est impossible de donner un dlai prcis pour arrter une
ranimation.
Il faut savoir que certains facteurs sont de trs mauvais pronostic :
1. Dlai d'intervention qui dpasse les 5 min.
2. Dure de RCP > 20min
3. Sujets gs.
4.Co-morbidit (malade insuffisant rnal, insuffisant
respiratoire chronique, insuffisant cardiaque...).
En gnral, la dure moyenne d'une ranimation est de 30 min.
Elle doit tre plus prolonge chez un sujet jeune surtout s'il n'y a pas
d'antcdents pathologiques. Plus courte chez un patient ayant un ou
plusieurs facteurs de mauvais pronostic.

CAT devant les tats de choc


Introduction :
C'est un trouble circulatoire aigu et svre responsable d'une perfusion
inadquate des tissus et des troubles de l'oxygnation des organes
entranant des lsions tissulaires irrversibles.
La CAT doit tre rapide et mthodique :
1. poser le diagnostic de l'tat de choc.
2. dterminer le mcanisme et dmarrer le traitement.
3. traitement spcifique de l'tat de choc.

I. Poser le diagnostic de l'tat de choc :


Le diagnostic de l'EDC est un diagnostic clinique. Il doit tre port en
quelques minutes sur l'association frquente mais non obligatoire :
Hypotension artrielle (PAS < 80 mm Hg). Une TA normale
n'limine pas le diagnostic d'tat de choc.
Tachycardie avec pouls filant.
Des signes de vasoconstriction cutane : extrmits froides,
marbrures.
Oligo-anurie < 30 ml/h.

II. Dterminer le mcanisme du choc et dmarrer le


traitement selon le mcanisme :
1. Tout d'abord il faut pratiquer les gestes suivants :
Mettre une bonne voie veineuse et 2 si besoin (transfusion, besoin en
inotropes).
Mettre une sonde urinaire.
Surveillance sous scope.
Administrer de l'oxygne surtout si SaO2 < 90 %*.
* ne pas hsiter intuber et ventiler mcaniquement le
patient au moindre signe de dfaillance respiratoire ou de
troubles de la vigilance.
2. Remplissage :
Dcider s'il faut commencer par un remplissage vasculaire (RV) ou un
agent inotrope vasoactif

L'administration de liquide intraveineux reprsente le


traitement de base de la majorit des EDC. On peut utiliser des
solutions Cristallodes de type Na Cl 0,9 % ou des solutions
Collodes type plasmagel. Le srum glucos n'est pas un solut de
remplissage.
Situations o le remplissage peut tre dangereux :

IDM ou notion de douleur thoracique, arythmie svre,


des antcdents et des signes d'IVG ou fortiori d'OAP.
Dans l'IDM du VD le RV et au contraire indiqu.
Dans le cas o le remplissage parait risqu la pose d'un
cathter veineux central peut aider monitorer la
pression veineuse centrale (PVC) et pratiquer une preuve
de remplissage selon le schma suivant. Si on dispose
d'un saturomtre, l'existence de variations respiratoires de
la courbe de saturation (en accordon)est un bon signe
d'hypovolmie.

Perfuser en 10 minutes
200 cc si PVC < 8 cmHO2
100 cc si 8 < PVC > 14
50 cc si PVC > 14

Variation de la PVC en cours dpreuve

>5
Variation de la PVC en fin dpreuve

>5

2-5

<2

preuve
ngative
STOP

Attendre 10 min

<2

2-5

preuve
ngative
STOP

Solut de remplissage et indications


Exemple

Expansion
volumiques

Albumine

100 %

Brlures
Grossesse

Plasmagel

80 %

Hmorragie

Srum
physiologique

70 %

Dshydration
Choc anaphylactique

Ringer
lactate

25 %

Brlures
Hmorragie

Collodes

Cristallodes

Indications

3. Agents inotropes et vasoactifs :


Demble si vidence d'un :

1. Choc cardiognique : dobutamine.


2. Choc anaphylactique : adrnaline.

Secondairement si :

1. preuve de remplissage ngative


2. Choc septique aprs un remplissage
devenu inefficace (aprs valuation
de 2H environ).

Proprits pharmacologiques des principaux agents*


Coeur
b1

Vaisseaux
a
b2

Dopamine
++ +++
+++
0
Dobutamine
++ +++
Adrnaline
+ ++++
Noradrnaline

Indications

0
+
+

preuve de RV -

Choc septique

CI au RV
Choc anaphylactique

Doses
3 20 microgr/Kg/min
5 20 microgr/Kg/min
0,5 2 mg/h
0,1 1 mg/h

* Idalement, ces agents sont administrer la seringue lectrique avec un monitorage scopique.

Examens complmentaires de premire intention :


Nature

A la recherche de :

Iono sanguin

Dshydratation ; dyskalimie

Ure, cratinmie

Insuffisance rnale fonctionnelle


Saignement, hmoconcentration,
thrombopnie, leucopnie

NFS plaquettes
TP et TCK

Hmostase surtout si anticoagulants

ECG

IDM, arythmie, signes d'hyperkalimie

Radio thorax

Cardiomgalie, OAP, foyer

Gaz du sang

Acidose mtabolique (lactique).

III. Chercher ltiologie de l'tat de choc :


liminer un choc vagal
Gestes urgents
voix IV, SV, O2

EDC

Raction
allergique
(mdicament)

Oui

Choc anaphylactique

Non

Contexte de
dfaillance
cardiaque

IVD
+
Rx Nle

Oui

IVG
IDM

Oui

IVG +
Intoxication

Oui

Oui

IDM du VD
EP
Tamponnade

Non
Non

Hmorragie
digestive
Traumatisme*

Oui

UGD
Varices Oeso
Fx Fmur
Abdomen

Ncrose tendue
TV
Complications
mcaniques

Non
Scorpion
b-bloquants
Carbamates
Hyperkalimie

Non
Non

Dshydratation :
Plis cutans
Hmatocrite
Protidmie

Oui

Insuffis. Surrnal.
Gastroentrite
Acidoctose
diabtique

IVG +
Fivre

Oui

Myocardite

Non
Insuffis. Card. Terminale

Non

Foyer infectieux

Oui

Choc septique

* Fmur, bassin, saignement intra-abdominal.

Rech du foyer
Rx thx-ECBU,
cho., PL...

IV. Le traitement spcifique va dpendre de ltiologie:


1. Choc cardiognique :
Il s'agit le plus souvent d'un infarctus myocardique.
Le traitement par thrombolyse ou par angioplastie et chirurgie en
cas de complications mcaniques.
EP : fibrinolyse; anticoagulants.
Troubles du rythme : CEE + anti-arythmique.
2. Choc hypovolmique :
Le traitement consiste au remplissage vasculaire et transfusion si
hmorragie avec un geste d'hmostase.
Traiter une diarrhe.
Traiter un diabte dcompens, une insuffisance surrnalienne
3. Choc septique :
Antibiotiques et chirurgie si besoin (pritonite, abcs intra
abdominal, ).
4. Choc anaphylactique :
Outre le RV, adrnaline SC ou en IV (1 mg d'adrnaline dilu dans
10cc : 1cc (0.1 mg / 5min).

V. Surveillance :
PA, diurse, signes cutans, pouls.
Fonction rnale, kalimie, l'acidose mtabolique, lactate,
hmostase.
Objectif immdiat : PAS > 100 mm Hg, diurse > 50 cc / H,
amlioration des signes d'hypoperfusion priphrique.

CAT devant une douleur


thoracique
I. Introduction :
La DT reprsente 5 % des motifs de consultation aux urgences. Le diagnostic
de situations est variable allant d'une cause bnigne des urgences vitales
domines par 3 situations :
Le SCA
L'embolie pulmonaire
La dissection aortique.
Etiologie des DT

Cardio-vasculaire

50 (dont 35 % SCA)

Poumon

15

Psychogne

10

Paritale

Digestive

10

Diagnostic incertain

11

Dfinition d'un syndrome coronarien aigu : Ceci englobe toutes les


pathologies coronaires rsultant d'une ischmie myocardique aigue allant
de l'angor instable jusqu' l'infarctus avec ou sans lvation du segment ST.
Le SCA, regroupe ainsi des situations risque trs variable.
On distingue deux types de SCA :
1. SCA avec sus dcalage de ST (ST+ secondaire l'occlusion totale d'une
coronaire).
2. SCA sans ST+ (ou ST- secondaire une stnose partielle responsable
d'une souffrance myocardique).
Un IDM est dfini par un SCA ST+ dans au moins 2 drivations contigus
et/ou une lvation des CPK ; CPK MB et /ou Troponine > 0.1 UI.
Le problme en pratique est de savoir devant une DT s'il s'agit d'un SCA ou
non : c'est un vritable challenge diagnostique (jusqu' 10 % de faux ngatifs
et 40 % de faux positifs).
Deux impratifs :
1. Amliorer la performance diagnostique du SCA.
2. Trouver dans tous les cas une explication la DT une fois le SCA est
limin

II. Comment amliorer la performance diagnostique du


SCA

Signes qui la probabilit


du DG du SCA
L'irradiation de la DT vers les MS.
La transpiration, les nauses et
vomissements.
Crpitants etbruits de galop
Hypotension.

Signes qui la probabilit


du DG du SCA
L'influence de la douleur par la
position.
sa respiration et sa reproduction
la palpation.

Savoir d'emble qu'il existe deux groupes de signes :


Pondrs, ces signes peuvent tre regroups en score :

Score de DT
Localisation :
Rtro sternale
Prcordiale
Nuque, mchoire, pigastre

+3
+2
+1

Irradiation :
Les bras
Epaule, dos, nuque, mchoire

+2
+1

Caractristiques :
Brlure, enserrement,
Oppression, lourdeur
Picotement, lancinante

+3
+2
- 1

Svrit :
Svre
Modr

+2
+1

Influence par :
Natispray
Position
Respiration

+1
- 1
- 1

Syptmes associs :
Dyspne
Nause ou vomissements
Sueur

+2
+2
+2
+3

Histoire d'angor d'effort

Une classification du risque de SCA peut tre dduite partir de


ce score selon la quantification suivante :

Variables de la classification du risque de SCA


Score de DT > 10
DT + que deux pisodes dans les dernires 24 H
ATCDS de diabte
Age > 67 ans

Classe
Classe
Classe
Classe
Classe

0
1
2
3
4

=
=
=
=
=

0 pt:
1pt :
2 pt:
3 pt:
4 pt:

risque
risque
risque
risque
risque

1pt
1pt
2pt
1pt

trs faible de SCA


faible de SCA
intermdiaire de SCA
lev de SCA
trs lev.

III. Autres itiologies :


1. Embolie pulmonaire :
La DT est plutt d'installation brutale dans un contexte clinique
favorisant la maladie thrombo-embolique. Le score de WELLS va
permettre de classer le degr de probabilit clinique. Rechercher un
effet shunt sur la gazomtrie ainsi qu'une tachycardie sinusale.
L'aspect S1Q3 et de BBD n'est pas frquent et non spcifique.
2. Dissection de l'Aorte :
Ralise une DT d'installation brutale intense type de
dchirement retrosternale et qui irradie au dos au niveau interscapulaire descendant vers les lombes chez un patient hypertendu
qui prsente un pousse hypertensive suivie gnralement d'un tat
de choc. Rechercher un souffle d'IAO, asymtrie des pouls et de la TA.
Si la dissection aortique est voque il faut raliser en urgence un
angio-scanner ou une chographie cardiaque transoesophagienne.
3. Pricardite :
La DT est type de gne de dure prolonge qui s'exagre
l'inspiration profonde et diminue la position penche en avant. Elle
est souvent prcde d'un syndrome viral.
Une fois voque, il faut raliser une chographie cardiaque.
4. Les autres tiologies :
A. Cause digestive :
Sont assez frquentes (jusqu' 25% des causes de DT).
Reflux gastro-oesophagien : type de brlure retrosternale
provoqu par la variation posturale survenant aprs les repas.
Spasme oesophagien : douleur mdio-thoracique constrictive
simulant la douleur angineuse d'autant qu'elle est sensible la TNT.
Elle est dclenche par la dglutition brve et rcidivante, le
diagnostic se confirme par la manomtrie.
B. Cause paritale :
C'est une douleur superficielle reproduite par la pression paritale.
C. Cause psychogne :
Doit tre un diagnostic d'limination.

IV- Traitement aux urgences :


1. Syndrome coronarien aigu :
Cf. algorithme recommandations thrapeutiques.
2. Embolie pulmonaire :
Dmarrer l'hparine non fractionne avec un bolus 1mg/kg ou
HBPM (noxaparine 1mg/Kg x 2/j) et l'oxygnothrapie.
Devant une EP massive avec altration de l'tat hmodynamique
(mme chographique) dbuter un remplissage et discuter avec le
cardiologue de garde une ventuelle thrombolyse.

3. Dissection de l'aorte :
Devant une TA leve dmarrer le Loxen en IVSE ( partir d'une dose
de 3-4 mg/H) pour avoir une TAS < 110 mmHg, une analgsie efficace
permet aussi de contrler l'lvation de la TA.
Si le patient se prsente avec un tat de choc dmarrer un remplissage
et la mise sous drogue inotrope.
4. Pricardite :
Le traitement de l'inflammation et de la douleur par AINS : aspirine 3
4g /j ou un autre AINS; les corticodes sont laisss pour les formes
svres.

Algorithme I : CAT devant une DT


voquant une embolie pulmonaire
Douleur basi thoracique
Dyspne + FDR
thrombo-embolique

Faible ou modre

Score de WELLS*

Oui

D-Dimres < 500 UI/l

leve

EP -

Non
Positif

Echo doppler MI
Ngatif
Rx Thx anle
Scintigraphie
Rx pulm nle

EP +

Positif

Ngatif
Positif

Positif

Ngatif
Angio-scanner

Angio-scanner
Ngatif

Positif

Positif

Ngatif
FDR : Facteurs de risque

Echo doppler MI

EP -

* Score de WELLS

Ngatif

Scintigraphie

Une fois le patient est mis dans une classe de risque donne, l'investigation de
la DT se fera selon l'arbre dcisionnel suivant :

Algorithme II
DT
Evaluation clinique

Classe 0

Classe 1 - 2

ECG H0 NL

ECG + Enzymes
H0 - H6 H12 : Nl

Oui
Non

Classe 3

Non

Oui
Aptitude l'preuve
d'effort et absence de
contre-indication*

Douleurs non
coronariennes

SCA
Oui

Oui

Epreuve d'effort
positif

Voir alog. III


Non

Non
Non

SCA

Imagerie d'effort :
normale si disponible

Oui
Domicile

cf algorithme.
Dfinition FCA

* Contre-Indications et contexte d'ininterprtabilit


de l'preuve d'effort immdiate
Contre-indications de l'preuve d'effort immdiate :
ECG anormal ou modifi par rapport un ancien ECG
Elvation des marqueurs cardiaque H0 - H6 - H12
Etat hmodynamique instable
ATCD d'insuffisance cardiaque
Arythmie.
Epreuve d'effort ininterprtable :
BBG ou signes de HVG lECG
Les patients porteurs d'un Pace Maker.
N.B : les ATCD de cardiopathies ischmiques
ne sont pas des facteurs d'exclusion l'preuve
d'effort immdiate.

Algorithme II : CAT devant une DT


d'origine non coronarienne
Douleur non
coronarienne
Oui

Oui
Instabilit
hmodynamique

Non

Tamponnade
Embolie pulmonaire
Dissection de l'aorte

Echo cardiaque :
anormale

Oui

Non
Oui
Wells > 6

Wells > 6
IAortique
Frottement pricardique
Pouls symtriques

Non

Angio-scanner
Embolie
pulmonaire ?

Non
Non
Insuff Aortique
Pouls asymtriques

Angio-scanner
Dissection aortique ?

Oui
Cathtrisme droit
Autres causes

Douleur paritale

Oui

Ostochondrite
Nvralgie
intercostale

Oui

Pneumothorax
Pleursie

Non

Auscultation + Rx
pulmonaire anormale

Non
Pyrosis
Douleur exagre par le dcubitus
dorsal ou calme par les repas

Non
Douleur psychogne

Oui

Spasme
RGO

Algorithme IV :
Recommandations thrapeutiques :
Douleur thoracique
suggestive de SCA

Sous dcalage de ST
Modification de T

ECG : normal

Score 1 - 2*

SCA ST-

Score 3*

Aspirine
160 - 325 mg
Aspirine 160 - 325 mg
Hparine/HBPM
Risordan 2 - 3 mg/h **

Elvation de ST
BBG Rcent

Monitorage cardiaque.
Aspirine : 160 - 325 mg
Plavix : 300 mg puis 75 mg /j
Drivs nitrs 2 - 3 mg/hr
HBPM : 1 mg/Kg x 2/j

SCA ST+

* En attendant le diagnostic
dfinitif de SCA.
** Le Risordan est contre
indiqu en cas d'infarctus
du VD et/ou de TA basse.
USIC

*** CI absolues la thrombolyse :


ATCD hmorragiques rcents.
ATCD hmorragie crbrale.
AVC ischmique < 3mois.
Traumatisme crnien
grave < 3mois.
Allergie la streptokinase.
Noplasie ou malformation
crbrale.

Angioplastie primaire

Non

Monitorage cardiaque
Oxygnothrapie
pour SaO2 < 90 %
Aspirine 160 - 325 mg
Bolus d'hparine :
5000 U puis 1000 U/hr
Drivs nitrs 2 - 3 mg/h
(si pas de CI).

Plavix 600 mg Po

Non

Dlai < 6h
Pas de CI la thrombolyse***
Indisponibilit pour
angioplastie primaire.

Oui
Thrombolyse
HSHC : 100 mg en IVD
Streptokinase IV : 1,5 MU en 30 - 60 mn.

CAT devant un Oedme Aigu


du Poumon cardiognique
I. Introduction :
Dfinition :
L'OAP cardiognique correspond l'accumulation brutale et
anormale de fluides d'origine plasmatique dans les espaces et les
tissus extra-vasculaires (interstitium et alvoles).
Il rsulte d'une lvation de la pression capillaire pulmonaire (PCP).
L'OAP ralise un tableau d'insuffisance respiratoire aigu qui peut
engager court terme le pronostic vital.

II. Diagnostic positif : souvent facile


Interrogatoire :
Antcdents Cardiaques: valvulopathie, hypertension, cardiopathie
ischmique, CMD et souvent pas dantcdents pulmonaires.
Dyspne :
Le dbut est souvent brutal, tableau dramatique d'asphyxie aigu :
polypne superficielle, avec orthopne majeure, associe un
grsillement laryng, une toux et une expectoration abondante et
mousseuse.
Examen clinique :
La cyanose est un signe de gravit. L'auscultation pulmonaire :
rles crpitants dbutant aux bases mais parfois des rles sibilants,
tachycardie, galop proto-diastolique en cas d'IVG.

III. Examens complmentaires :


GDS :
Hypoxmie importante, acidose mtabolique et une hypocapnie.
La normocapnie et fortiori I'hypercapnie sont des signes de gravit.
Rx thorax :
ncessaire pour confirmer le diagnostic qui objective des
signes de surcharge allant du synd. interstiel au synd. alvolaire
diffus et bilatral.
ECG :
faire systmatiquement pour objectiver l'tiologie ou les
complications.

IV. Diagnostic de gravit :


puisement musculaire avec bradypne +++, cyanose.
Signes d'hypercapnie :
HTA systolique, sueurs profuses.
Troubles de conscience.
tat de choc :
Hypotension, marbrures des extremits, pleur intense, sueurs
profuses, tachycardie et polypne.

V. Traitement : (voir algorithme)


Oxygnothrapie :
Diffrents moyens :
Sonde nasale : 4 8 l/mn
MAC : 10 15 l/mn
Ventilation non invasive : CPAP ou VNI (avec aide inspiratoire)
Intubation et ventilation mcanique si ncessaire.
Drivs nitrs : Dbuter par des bolus de 3 mg en IVD rpts
toutes les 5min en fonction de la rponse et surtout de la tolrance
(viter si TAS < 110 mmHg dans ce cas utiliser la voie continu la
PSE).La voie sublinguale peut tre une solution au dbut en
labsence ne voie IV.
Diurtiques : Furosmide en IVD 40 80 mg renouveler 1 2 h si
pas de rponse surtout chez les insuffisants rnaux.
Inotropes : en cas d'tat de choc dbuter par la dobutamine
5 g/kg/mn augmenter progressivement si TA reste basse ; puis
associer la Dopamine 5 g/kg/mn et l'adrnaline si ncessaire.

MAC : masque haute concentration.


VNI : ventilation mcanique non invasive (au masque).

OAP
Cardiognique

IRA menaante ou
Arrt respiratoire

Oui

Non

Signes de choc
et/ou TA basse

Oui

Non

SaO2 < 90 %
OAP svre

Oui

Non

Intubation orotrachale.
ventilation mcanique.
Lasilix 40 mg en IVD.
Risordan 3 mg en bolus / 5 min
arrter si TAS < 110 mm Hg
et/ou amlioration (SaO2 > 96 %)
Admission en USI.
Drogue Inotrope : dbuter par
Dobutamine 5 g / kg / mn.
Si amlioration hmodynamique.
Risordan et/ou lasilix faible dose
Ventilation mcanique ou CPAP
Admission en USI.
MAC 10 15 l/mn ou CPAP
Lasilix 40 mg en IVD
Risordan 3mg en bolus /5min
arrter si TAS < 110 mm Hg
et/ou amlioration
(SaO2 > 96 % lAA)
Admission en USI.

OAP modr
O2 : 4 8 l/mn
Lasilix 40mg en IVD
Risordan 3 mg en bolus/5 min
Arrter si TAS < 110 mm Hg
et/ou amlioration
(SaO2 > 96 % lAA)

Amlioration SaO2 > 96 %


Absence de cardiopathie
ischmique ; TSV rduite ;
Antcdents dOAP

Non

Admission en Cardiologie

Oui

Sortie domicile
radaptation du traitement
et ttt de l'tiologie
RDV Cext Cardio

CAT devant les troubles


du rythme graves
I. Dfinition
Ce sont des troubles du rythme mal tolrs qui entranent un tat
hmodynamique instable voire mme un tat de choc; le risque de dcs est
imprvisible.
Les troubles du rythme graves les plus frquents sont les TV et les FV, qui
surviennent surtout sur cardiopathie ischmique, plus rarement les torsades
de pointes et l'ACFA sur WPW.

II. Diagnostic
Tachycardie Ventriculaire (TV) :
C'est une succession rapide d'extrasystoles ventriculaires, en nombre
au moins gal 3 une frquence > 100 bpm.
Clinique

Aspect ECG
Complexes QRS > 0.14Sec
monomorphes et suivis dondes T de
sens oppos dans les drivations
prcordiales.
Prsence de complexes de fusion et
ou de capture.
Dissociation auriculo-ventriculaire.

*Capture

*complexes de captures

Palpitation
Douleur angineuse
OAP
Lipothymie, parfois syncope,
convulsion.

Etiologie
Infarctus la phase aigu
(10-30 % des cas)
Myocardiopathies
Intoxication digitalique
Dysplasie arythmogne du VD

**Fusion

**complexes de fusions

Fibrillation Ventriculaire (FV)

Aspect ECG
Activit ventriculaire rapide
irrgulire, anarchique, prenant
un aspect oscillatoire, ou une
morphologie de fuseaux.

Clinique
Arrt cardio-respiratoire.
Etiologie
Infarctus la phase aigu
(FV cause de dcs dans 33 %
des cas).
Myocardiopathies.
Intoxication digitalique.

Torsades de pointes :
Elles correspondent une varit de tachycardie
ventriculaire polymorphe.

Aspect ECG
L'accs dbute par une ESV du
type R/T, prcoce.
Succession de complexes
ventriculaires larges, (phase rapide
et phase lente), de frquence
200-250 bpm.
L'amplitude de ces complexes
varie au bout de quelques
complexes, avec changement de
laxe lectrique.

Clinique

Syncope isole ou rpitition


Convulsions.

Etiologie
Bradycardies svres
Hypo k, l'hypo Ca et hypo Mg.
Syndrome du QT long
congnital.

Intoxication mdicamenteuse :
Quinidines
Antiarythmiques de classe III
Neuroleptiques et ADTC

ESV R/T prcoce

ACFA sur WPW


Aspect ECG

Clinique

La frquence ventriculaire est trs


leve = 250 bpm.

Palpitation

La morphologie des complexes


QRS peut parfaitement simuler un
bloc de branche.

Douleur angineuse

Alternance lectrique avec un


aspect en accordon.
Des complexes fins et larges
coexistent sur le mme trac.

OAP
Syncope

III. Problme des tachycardies complexes larges :


Le principal problme est de distinguer une TV dune Tachycardie supra
ventriculaire avec bloc de branche complet :
Clinique
En faveur dune TV :
Cardiopathie ischmique.
Manoeuvres vagales inefficaces.
Aspect ECG
Aspect de retard droit : (RD)
En faveur d'une TV :
En V1, R monophasique ou aspect QR ou QS.
En V6, R monophasique

V6

V1
Aspect
Normal
RD
TSV

ou aspect R/S < 1ou QR ou QS.


En faveur d'une TSV :

TV

Aspect triphasique en V1 ou V6

Aspect de retard gauche : (RG)


Onde R large en V1ou V2 = 0.04 sec.

Aspect
Normal
RG

Descente de londe S ou de londe QS


en V1 ou V2 prsentant un dcrochetage
ou un ralentissement.

V6

V1

En faveur dune TV :

TSV

TV

Intervalle ds le dbut du complexe


ventriculaire jusquau nadir de londe S en V1 ouV2 = 0.07 sec.
Onde Q en V6
En faveur dune TSV :
Aspect de BBG

CAT devant une FV

(cf. Cat devant un ACR : algoritme fv p)

CAT devant une TV


TV*

EDC (-)

EDC (+)

Lidocane 1mg / kg en IVD

Anesthsie gnrale**
CEE 200 j
si chec 200-300 j
si chec 360 j
Lidocane 1mg /kg en IVD
ou
Amiodarone 5 mg /kg
en IVL 30 min (PSE)

chec

Amiodarone 5 mg/kg
en IVL 30 min (PSE)

Succs

Succs

chec

chec

Anesthsie gnrale**
CEE 200 j
si chec 200-300 j
si chec 360 j

Amiodarone per os ++
dose de charge 30 mg/kg
dose dentrtien 2cp/j 5j/7

* Hospitalisation en urgence lUSIC dans tous les cas.

** Propofol (Diprivan) 1.5 2.5 mg/kg en IVL une vitesse de 4 ml (soit 40 mg) /10 sec.

CAT devant une Torsade de pointes


Torsade de pointes

Isuprel
+
Sulfate de Mg++
dose de charge 1 - 2 g en IVD
puis dose dentretien 1 - 3 g/24 h

Succs

chec
Entranement
lectro-systolique
120 bpm

Traitement tiologique

CEE
Anti-Arythmiques

Suppression
des drogues
incrimines

Hypokalimie

BAV

Syndrome
du QT long
congnital

K Cl

Pace
Maker

bloquant

CAT devant une AC/FA aux urgences


I. Introduction et Dfinition :
La fibrillation atriale est une tachycardie supraventriculaire caractrise
lctrographiquement par le remplacement de l'onde P constante en une
onde rapide et irrgulire qui varie dans sa dure et dans son amplitude.
Elle est associe une rponse ventriculaire irrgulire et rapide quand le
nodule de conduction atrio-ventriculaire est intact.
La FA affecte plus de 5% des personnes ges de plus de 60 ans et peut tre
un facteur indpendant de mortalit. La FA peut tre l'origine d'un AVC
embolique, mais le risque devient faible (0,8 %) si la FA est rcente< 48 H.

II. CAT devant une AC/FA :


Comme ailleurs, un bon interrogatoire et un bon examen physique seront
ncessaires :
Histoire :
Recherche des facteurs de risque (FDR) :
ge > 65 ans,
Diabte,
HTA,
Insuffisance cardiaque,
AVC
Consommation d'alcool.
Mdication (pro-arythmique).
Examen physique :
Signes d'une pathologie cardiaque avec symptmes d'une FA
(palpitation, dyspne, fatigue, polyurie).
Rechercher des signes dintoxication alcoolique ou coeur pulmonaire
chronique ou des signes d'une dysthyrodie.
Investigations :
ECG, Rx Thorax, NFS, INR, Iono sg, Ure, Glycmie, GDS, Enzymes
cardiaques, Fct Hpatique, Fct thyrodienne. Bien sr un abord
veineux et un monitorage sous scope est instaur.
Principes du traitement :
Les principes d'une prise en charge d'une AC/FA en urgence sont :
La frquence ventriculaire doit tre contrle si AC/FA avec rythme
ventriculaire rapide ( >100 / mm).
La frquence est considre contrle si elle est entre 60 et 80
bat t / min.
Anticoagulation : pour une prvention du risque d'AVC et
daccident embolique par migration du thrombus.
Les HBPM peuvent tre prescrites la dose de 1mg/Kg x 2/j.
Rduire les doses si :
Sujet obse > 100 kg.
Insuffisance rnale
Age > 75 ans. L'ge lui seul n'est pas une CI.
Si on craint le surdosage l'hparine non fractionne peut tre une

alternative ( dure daction plus brve) : Bolus 1mg/Kg suivit de


5mg/Kg/24h.
Certaines situations contre indiquent l'anticoagulations.
Dans ce cas le patient peut sortir domicile :
Score du risque hmorragique > 3 (Cf. surdosage aux AVK p)
Age > 75 ans avec des tares associes.
Hospitalisation :
Ncessaire pour instaurer le traitement anti coagulant et relais par
voie orale.
Ncessaire si autres indications associes.
En cas de difficults d'hospitalisation un traitement par HBPM en
ambulatoire peut tre envisage et relie par ACO.
FA DECOUVERTE RECENTE

Instabilit HD

Conditions stables

Cardioversion en urgence
CEE 200 360 J
Anesthsie : Etomidate : 0.3 mg / kg en IVL
Hypnovel : 2 8 mg en IVD

Contrle du rythme cardiaque avec :


Digoxine 0.5mg IVL +
So4Mg++4 amp/IVL (20 min)
en dehors d'IVG :
Diltiazem 0.3 mg/kg IVL ou Peros
Avlocardyl 1mg IVL renouveler
< 10mg en fonction TA et FC
ou association

Persistance de FA
ou conversion mais FA > 24h

Hospitalisation systmatique
Hparinothrapie en respectant
les contres indications

FA < 48h et absence


de facteur de risque

Cordarone peros
30 mg/kg

Conversion spontane
FA < 24h

FDR +

FDR -

Hospitalisation
+ Anticoagulant

Retour domicile avec


enqute tiologique
et valuation du risque
de rcidive + Aspirine

FA > 48h ou dure inconnue


ou facteurs de risques prsents
Cardioversion guide par ETO
ou Anticoagulant adquat pendant
3 semaines suivie par cardioversion
lectrique direct avec
ou sans antiarythmique.

CAT devant une urgence


hypertensive
I. Dfinition :
Dfinition uniquement clinique. Chiffres tensionnels levs entranant une
souffrance viscrale. Pas de niveau tensionnel prcis.
La notion d'urgence hypertensive n'est donc pas dfinie par un seuil
tensionnel, mais par une souffrance viscrale. Ce ci est distinguer de La
pousse hypertensive :
C'est la plus frquente.
Cphale, acouphne, vertige, phosphne.
Pas de souffrance viscrale svre.
Traitement simple peros.
Rechercher une cause de dsquilibre de la TA.
Adapter le traitement (pas de traitement IV).

II. L'impratif : rechercher l'atteinte de l'organe cible :


1. Neurologique :
Encphalopathie hypertensive :
Rare++.
Cphale, nause, vomissement (signe HTIC).
Altration tat de conscience, convulsion.
Scanner crbral: oedme crbral diffus (peut tre normal).
Accident vasculaire crbral :
C'est une urgence part.
Souvent llvation de la tension artrielle est une consquence et
non la cause.
Dg+ : Dficit neurologique d'installation brutale.
Rtinopathie hypertensive :
FO : rtinopathie stade III ou IV .
2. Cardio-vasculaire :
Syndrome Coronarien Aigu :
Douleur thoracique type angineuse + lvation de la TA.
Oedme aigu du poumon :
Devant une insuffisance respiratoire aigu d'installation brutale,
orthopne et des rles crpitants diffus aux 2 champs pulmonaires +
lvation de la TA.

Dissection de l'Aorte :
DT irradiant au dos, asymtrie pouls et/ou la TA + lvation de la TA
(patient souvent g et hypertendu).
Confirmation : ETO, angio-scanner, angio-IRM.
3. Rnale :
Insuffisance Rnale aigu :
Oligo-anurie.
Anmie (hmolytique),
Hmaturie,
Protinurie.
Confirmation biologique.

III. Principes du traitement


Il ne faut pas chercher normaliser systmatiquement la TA dans toutes les
situations.
La baisse doit tre graduelle ; titre indicatif : baisse pas plus de 25% de la
Pression Artrielle Moyenne pendant la premire heure. Elle peut tre plus
rapide en cas de dissection Aortique et dOAP.
Une baisse prcipite de la PA peut induire ou aggraver une ischmie rnale,
crbrale ou myocardique.
Un tel objectif ne peut tre atteint que par la voie IV la seringue lectrique
par un mdicament titrable.

En gnral :
Eviter l'Aldomet en cas d'AVC, les -bloquants en cas d'OAP. Favoriser
les drivs nitrs et les -bloquants en cas d'ischmie myocardique,
les diuretiques (Lasilix) en cas d'OAP (seule indication). La Nicardipine
(Loxen) peut tre donne pratiquement dans toutes les situations (sauf
en cas d'insuffisance coronaire cause de ses effets tachycardisants).

CAT devant une pousse


hypertensive
Pousse Hypertensive
PAS > 180 et /ou
PAD > 110 mmhg

Normalisation de la PA

Oui

aprs repos 10 min et/ou

HTA Labile

vrification tensiomtre

Non
Rechercher
dfaillance viscrale
Neurologique,
cardiaque ou rnale

Oui

Urgence hypertensive :
Traitement Urgent IV
Objectif : 25 % PAM 1re heure
normalis la TA au bout de 6 h

Non
Fond dil
Rtinopathie
stade III ou IV

Non
Crise Hypertensive :
Continuer le ttt habituel
Adresser au mdecin traitant

Oui

CAT devant une urgence hypertensive


HTA svre >

Dfaillance Neurologique

Encphalopathie

AVC

OAP

TDM crbrale en urgence

Oedme
Crbral

AVC**
Hmorragique

Traitement
Voie IV lente
(pas de bolus)
Loxen au PSE
vitesse 8 15 mg/h
sur 30 min
Relais : 2 4 mg/h
en adaptant
Les doses par
pallier de 0.5 mg

USI

Neurochirurgie?

AVC
Ischmique
O2 ou CPAP
Risordan
3 mg IVD/5min*
relais au PSE
3 4 mg/h +
Lasilix
1 mg /kg en IVD

Loxen

Abstention
Thrapeutique
Aux urgences

Neuro

*si PAS > 110 mmHg


** Exiger une PAS > 120 mmHg pour le traitement anti HTA

USIC

180/110 + complication viscrale

Dfaillance cardiovasculaire

SCA

Risordan 2 - 4 mg/h
( adapter toutes
les 5 - 10 min)

FO : stade 3 ou 4

Dissection Aortique

Loxen (cf .AVC)


ou
Trandate :
1mg/kg en Bolus IVD
renouveler aprs 10 min
Entretien
0.1 0.3 mg/kg/h

IEC ou bloquants

USIC

CCVT

Loxen
ou
Trandate

CAT devant un surdosage en AVK


I. Dfinition :
Le surdosage en AVK est dfini par un INR > 3. Il peut s'exprim par :
1. Hmorragie majeure : hmorragie crbrale, digestive ou
ncessitant une transfusion de + de 2 culots globulaires.
2. Hmorragie mineure : autres qu'une hmorragie majeure
(pistaxis, gingivorragie, hmaturie...).

II. Epidmiologie :
L'incidence annuelle des hmorragies sous AVK est estime 3-5% et celle
des hmorragies graves 0.6%.
La prdiction du risque hmorragique en ambulatoire est possible partir de
certains facteurs de risque indpendants notamment :
ge > 65 ans
ATCD d'hmorragie digestive.
ATCD d'AVC.
Autres pathologies associes.

III. Contre-indications des AVK :


Syndrome hmorragique datant de moins de 15 jours.
Trauma Crnien rcent grave.
Ulcre Gastro-Duodnal volutif.
3
Thrombopnie < 50 000/mm .
Hmophilie.
Insuffisance rnale svre.
Cirrhose hpatique dcompense.
HTA maligne.

IV. Interactions mdicamenteuses :


Certains mdicaments potentialisent l'effet des AVK :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

AINS, aspirine.
Cimtidine.
Allopurinol.
ATB.
Cordarone.
Hormones thyrodiennes.

V. CAT devant Surdosage en AVK :


Surdosage en AVK

Sortie domicile
Saignement

PFC
6 8 culots
ou
PPSB
10 20 UI/kg
+
Vit.K 10 mg
en 30'

Non

3 < INR < 5

Oui

Supprimer la prise
suivante et rduire
la dose de 25 %

Non
Hospitalisation*

Oui
Oui
5 < INR < 9

Oui
Saignement
majeur

Non
Hospitalisation
INR > 9

Non

Saignement
mineur

Arrt du ttt
INR quotidien
Reprendre le ttt
en rduisant de 25 %
lorsque l'INR est dans
la zone thrapeutique

Oui

Arrt AVK
Vit.K 3 5 mg en 30
INR 2 fois/j
Renouveler vitk
si besoin

Oui

* Hospitalisation si le risque hmorragique est intermdiaire ou important.

Score du risque hmorragique sous AVK


* Age > 65 ans
* Antcdents d'AVC
* Antcdents d'hmorragie digestive
* Infarctus du myocarde rcent ou
Hmatocrite < 30 % ou
Cratinmie > 130 mmol/ l ou
Diabte sucr

1point
1point
1point

1point

Risque
Faible
Intermdiaire
Important

Score
0
1 ou 2
3 ou 4

CAT devant une syncope


I. Introduction :
Il s'agit d'une perte de connaissance totale et transitoire, spontanment
rsolutive responsable d'une perte du tonus postural mais sans paralysie
rsiduelle, dbut et fin rapide avec retour une conscience normale. 1
3 % des consultations au service des Urgences. 6 % des admissions dans un
hpital gnral. Sujets gs : 80 % des cas chez les personnes de plus de 65
ans. Elle peut tre l'origine de traumatismes graves : 20 - 30 %. Tout le
problme dans la prise en charge d'une syncope et D'valu le degr
d'urgence qui est dict surtout par l'existence ou non d'une tiologie
cardiaque ( rechercher toujours).

II. Causes et classification :


A. Syncopes d'origine cardiaque

1. Troubles du rythme cardiaque :


BAV complet :
La syncope survient brutalement sans prodromes.
La syncope peut rsulter d'une pause ventriculaire ou d'un accs
de Torsade de pointes .
Le BAV complet est souvent intermittent : en dehors de la syncope,
l'ECG ne montre que des troubles mineurs de conduction AV ou
des anomalies de la conduction intra ventriculaire.
Tachycardie : supra ventriculaire ou ventriculaire : en supprimant la
contraction auriculaire et en abrgeant la dure du remplissage
ventriculaire il se produit une diminution du dbit cardiaque.
2. Obstacles sur les voies d'jection du VG :
RAO : la syncope est un signe de stnose serre.
Augmentation de la pression du VG au cours de l'effort stimulant les
mcanorcepteurs ventriculaires et induisant une vasodpression
rflexe.
CMH : ralise une obstruction sous aortique l'jection ventriculaire

gauche qui se majore l'effort.


Sujet jeune.
Souffle systolique au bord gauche du sternum.
Modification de l'ECG (HVG, Onde Q de pseudoncrose,
anomalies de la repolarisation).
3. Obstacles sur la voie d'jection du VD :
Ttralogie de Fallot (augmentation du shunt droite-gauche).
Rtrcissement pulmonaire.
HTAP primitive ou post-embolique.
4. Obstacles au remplissage des cavits cardiaques :
Tumeur cardiaque pouvant obstruer une cavit cardiaque droite
ou gauche et provoquer une syncope, en particulier l'effort ou aux
changements de position.
Diagnostic confirm par l'chographie.

B. Syncopes d'origine non cardiaque :


1. Syncopes vaso-vagales
Plus de la moiti des syncopes
Circonstances dclenchantes : station debout prolonge,
motion, douleur aigu, atmosphre chaude
Prodromes : sensation de malaise avec fatigue intense, pleur,
sueur, respiration plus rapide et plus ample.
Peut tre reproductible par le test d'inclinaison complte si
ncessaire par une perfusion d'isoprotrnol ou de nitroglycrine.
Le test : analyse de la raction de l'organisme lors du passage de la
position allonge la position incline.
2. Hypotension orthostatique :
Mcanisme frquent++ surtout chez les sujets gs..
En faveur : survenue lors du passage en orthostatisme
Des facteurs favorisants sont frquemment retrouvs notamment
iatrognes (diurtiques, vasodilatateurs...).
3. Insuffisance circulatoire crbrale :
En rapport avec une stnose serre de la carotide interne.
Cependant, un facteur aggravant est habituellement associ :
hypotension, diminution du dbit cardiaque.
La perception d'un souffle systolique l'auscultation de la carotide +
les donnes de l'chographie doppler permettent de la reconnatre
facilement.

4. Hyperventilation :
Sujets atteints de nvrose anxieuse +++.
La syncope est prcde par une sensation de fourmillement des
mains et du pourtour de la bouche, des avants bras.
Hyperventilation
Hypocapnie
VC artriolaire
crbrale
Diminution du dbit crbral.
5. Hypersensibilit du sinus carotidien :
Sujets gs, de sexe masculin +++.
Facteurs dclenchants : mouvements de la tte, pression sur le cou
Le diagnostic est confirm par le massage longitudinal bref (< 5sec)
de la carotide au niveau du sinus.

IV- Diagnostic differentiel :


Vertiges (antcdents ORL)
pilepsie (antcdents).
AVC (signes de localisation).
Coma (pas de rversibilit).

V. Conclusion :
Les syncopes doivent faire l'objet d'une enqute minutieuse.
Lorsque l'interrogatoire et l'examen clinique sont bien conduits, l'tiologie et
les facteurs favorisants ventuels (en particulier mdicamenteux) sont
retrouvs dans plus de 50 % des cas : la recherche d'une hypotension
orthostatique (diminution > 20 mm Hg de la PA systolique lors du passage de
la position couche la position debout) et le massage sino-carotidien
( cause vagale) doivent tre toujours lesprit.

Perte de
connaissance
brve

Dextro
Glycmie < 0,7 g/l

Oui

Non
Hospitalisation
Troubles de la conduction :
" TV ou TSV
" WPW
" Bradycardie :
BAV complet
Maladie de l'oreillette
" Brogada

HYPOGLYCEMIE

Hospitalisation

SS
Ausc Cardiovasc

Oui

Rao, RP
Stnose carotidienne
Tm Cardiaque

Non
ECG

Oui

Douleur thoracique :
IDM
EP
Hospitalisation

Non

Refaire l'interrogatoire :
Station debout
prolonge
Emotion violente

Oui

Synd. Vago-vagal

Non
Mesure de la TA
couch et debout :
diminution de
20 mm Hg de la TAS
et de 10 mm Hg
de la TAD

Retour domicile

Retour domicile

Oui

Hypotension
orthostatique.
Suppression des
mdicaments
hypotenseurs.
Prescription de
bas varices.

Non
Retour domicile
Massage
du sinus carotidien

Oui

Hypersensibilit
du sinus carotidien

Non
Retour domicile
Syncope isole

Oui

Exploration
lectrophysiologique

CAT devant un accident


vasculaire crbral (AVC)
I. Introduction :
3me cause de mortalit dans les pays dvelopps (4 5 millions de dcs/an),
l'AVC est dfini par l'OMS comme le dveloppement rapide de signes
cliniques localiss ou globaux de dysfonction crbrale avec des symptmes
durant plus de 24 heures et pouvant conduire la mort sans autre cause
apparente qu'une origine vasculaire.
La nouvelle approche des AVC est caractrise par 3notions importantes :
1. Intrt d'un diagnostic prcoce : (possibilit d'une thrombolyse
dans les 3 premires heures) ce qui ncessite une TDM rapide.
2. L'hospitalisation est indispensable : non seulement pour
dmarrer rapidement le traitement spcifique mais aussi les
thrapeutiques non spcifiques (contrle de la TA, T et Glycmie)
dont l'utilit est de plus en plus reconnue.
3. Reconnatre l'accident ischmique transitoire (AIT) : comme
un syndrome de menace o la tache majeure est de connatre
l'indication de l'hospitalisation et des investigations
complmentaires.
En pratique il faut :
Savoir reconnatre un AVC.
Runir les lments du pronostic.
Dcider l'hospitalisation et dmarrer le traitement.

II. Savoir reconnatre un AVC :


90 % des AVC se reconnaissent par ce
qui est appel en anglais le FAST .

F : Face
A : Arms (membres)
S : Speech (language)
T : Test

Dsignant le test qui recherche respectivement une atteinte de la motricit


de la face et/ou des membres, associe ou non un trouble du langage.
La brutalit de ces manifestations et l'absence de fivre associe un terrain
prdisposant (sujet g, facteurs de risque d'athrosclrose, cardiopathie
emboligne) tablissent le diagnostic dans la majorit des cas.

Cas particuliers des AVC chez les sujets jeunes :


1. Il faut voquer la possibilit d'une thrombophlbite crbrale (TPC) :
A - si antcdents d'aphtose bipolaire, uvite: maladie de Bechet
B - chez une femme sous oestroprogestatifs en post-partum.
2. Il faut penser un AVC hmorragique par rupture d'une
malformation vasculaire ou un AVC ischmique par dissection
carotidienne (notion de traumatisme cervical, Marfan).
3. De principe faire une exploration cardiaque la recherche d'une
cardiopathie emboligne.

III. Runir les lments du pronostic


De loin, le degr des troubles de la vigilance est l'lment le plus important.
Un GCS < 9 est un facteur de trs mauvais pronostic. A un degr de vigilance
gal, il y a 2 facteurs essentiels pour le pronostic :
1. Le mcanisme : l'hmorragie est plus grave que l'ischmie. Seul
le scanner crbral sans injection peut confirmer le diagnostic : une
hyperdensit spontane en cas d'hmorragie et une TDM normale
ou montrant une hypodensit en cas d'ischmie. A l'heure actuelle,
aucun argument n'est en faveur de la supriorit de l'IRM sur la TDM
dans la prise en charge des AVC.
Nanmoins, avant la TDM un certain nombre de donnes cliniques
peuvent aider dans cette distinction :
AVC hmorragique (20%)
Signes en faveur
Ethylisme chronique
Cphales importantes
Vomissements
Profondeur du coma
Raideur mninge
Pousse hypertensive
Mdicaments anticoagulants.

AVC ischmique (80%)


Signes en faveur
1. En cas d'AVC par occlusion d'une
artre : Cardiopathie emboligne
Arythmie AC/FA
IDM surtout antrieur tendu
Valvulopathie, aorte calcifie
Antcdents d'AIT
2. En cas d'AVC par baisse de la
pression de perfusion crbrale :
Hypotension artrielle quelle que
soit son origine.

2. Territoire : Savoir que dans


70 % c'est le territoire carotidien
(meilleur pronostic) et 30% le
territoire vertbro-basilaire (plus
mauvais pronostic). Dans ces
deux cas la TDM fait la lumire
sur la circulation concerne.

Territoire profond

Noyau
caud

Noyau
lenticulaire
Thalamus

Territoire
superficiel
A. crbrale
antrieure
A. crbrale
postrieure
A. chrodienne
antrieure
A. crbrale
moyenne

3. Les autres lments du pronostic ne pas ngliger :


Les maladies associes graves (cancer, SIDA, dpendance)
Les donnes de l'imagerie laissant prjuger une menace vitale :
Ischmie : tendue de l'hypodensit ;
Hmorragie : existence de sang dans le systme
ventriculaire ;
Pour les deux : effet de masse.

IV. Dcider l'hospitalisation et dmarrer le traitement :


L'hospitalisation ne se discute pas au moins durant les 3 premiers jours en
dehors de certaines situations particulires (patient trop grave).
IV. 1- O hospitaliser ?
Au service de neurologie si GCS > 12/15. Tout service de
mdecine gnrale o on peut monitorer et contrler la TA, la T et la
glycmie (voir aprs) peut galement accepter ces patients.
Au service de ranimation en cas de :
Troubles de la conscience (GCS < 12/15).
Signes d'insuffisance respiratoire aigu.
Signes d'instabilit hmodynamique.
L'absence de complications rversibles (dcompensation acidoctosique ou hyperosmolaire d'un diabte, traitement
anticonvulsivant, hypoglycmie, hypoxmie, hypotension) ainsi
qu'un coma profond (GCS < 9) doit nuancer l'utilit de la
ranimation.
IV. 2- Quels examens complmentaires ?
En urgence

Discuter aprs

NFS + plaquettes.

Echo doppler des vaisseaux du cou.

TP, TCK et plaquettes (Suspicion de


troubles de l'hmostase).

Echocardiaque trans-thoracique
voire trans-oesophagienne.

Glycmie, iono sanguin, ure


sanguine.

IRM crbrale.

ECG, radio du thorax.

Autres vise tiologique.

IV. .3- Traitement non spcifique :


Mesures gnrales :
S'assurer de l'tat des fonctions vitales
1. Libration des voies ariennes
suprieures, vrifier l'efficacit de
la ventilation en s'aidant de la
mesure de la saturation d'O2
ventuellement,oxygnothrapie
complmentaire lademande.
2. Contrler l'tat circulatoire
3. Sonde naso gastrique
4. Position semi-assise
5. Matelas anti escarres.

GTT :
Contrler les 3 variables
physiologiques suivantes :
G : Glycmie
T : Temprature
T : Tension Artrielle

Eviter les hyperglycmies : insulinothrapie uniquement si la


glycmie > 12 mmol/L mais attention l'hypoglycmie. La
perfusion doit tre base de srum physiologique (1500cc /24h).

Lutter contre l'hyperthermie : Paractamol si T > 38 C.

Contrler la TA :
Rythme de monitorage : prise de TA toutes les 30 min pendant
les 8 premires heures puis toutes les 2 heures pendant le reste
des 24 heures.
Il ne faut pas baisser brutalement la PA.
La pousse hypertensive ne sera activement traite que lorsqu'il
existe :
1. Une complication : IDM, OAP, insuffisance rnale aigu,
dissection aortique.
2. PA >220 /120 mmHg : traitement antihypertenseur par voie
parentrale en commenant par des doses initiales faibles ; on
peut utiliser le Loxen. Par exemple :
Dose initiale : 5 mg/h ; IV ; puis augmenter de 2.5 mg/h toutes les
5 minutes jusqu' max 15 mg/h.
Ne pas baisser la PA au dessous de :
180 de systolique et 105 mmHg de diastolique.
5 10 mmHg au cours des 4 premires heures.
15 % de la valeur initiale.

IV.4-Traitement spcifique :
AVC ischmique :
1. Aspirine : recommandation de grade A (150 300 mg/j ds les
1ers jours).
2. Hparine : en curatif si AVC sur thrombophlbite crbrale. En
prventif toujours indique (HNF ou HBPM). Prudence si infarctus
crbral tendu.
3. Thrombolytiques : pas d'indication en dehors d'un essai contrl.
4. Pas de place pour les corticodes et les vasodilatateurs.
AVC hmorragique :
Chirurgie : L'efficacit de l'vacuation urgente des hmatomes n'est
pas dmontre. Pas plus que celle des drivations du LCR en cas
d'hydrocphalie aigu.
Cas particulier de L'Accident Ischmique Transitoire (AIT) :
L'AVC ischmique est prcd d'un accident transitoire dans une proportion
substantielle (10-15%). L'incidence annuelle moyenne des AIT est d'environ
50/100.000. Le risque immdiat de survenue d'un AVC ischmique
constitu aprs un AIT a t souvent sous estim. Un patient sur 10 environ
risque d'avoir un AVC ischmique constitu dans les 7 jours qui suivent un
AIT.
En pratique 2 problmes se posent concernant l'AIT aux Urgences :
1. Comment le reconnatre (beaucoup de faux positifs et de faux
ngatifs).
2. Qui hospitaliser sachant qu'il ne faut pas hospitaliser
systmatiquement ni laisser partir tous les AIT.
1. Reconnatre l'AIT :
Ceci renvoie vers sa dfinition : Episode neurologique dficitaire de
survenue brutale caus par une ischmie focale du cerveau ou de la rtine
dont les symptmes ( FAST ) durent typiquement moins d'une heure.
2. Qui hospitaliser ?
Reconnatre les patients qui ncessitent une hospitalisation pour viter si
possible la survenue d'un AVC constitu est une question importante. Pour
un patient donn consultant aux urgences pour un AIT on devrait tre
capable de prdire cet vnement par l'examen clinique. Un score de
risque a t propos dans ce sens (appel score ABCD : voir arbre
dcisionnel). En pratique, un Score > 5 est une indication l'hospitalisation
d'un patient chez qui un AIT est suspect.
Traitement de l'AIT :
Aux Urgences : Anticoagulants si FA.
Aspirine 50 - 325 mg/j associ ou non la persantine
En service spcialis : Endartriectomie carotidienne si stnose > 70 %
(possible partir de 50%) ; voire actuellement l'angioplastie.

Suspicion
d'un AVC
FAST
AIT ?
(< 60 min)

Fast

Oui

Oui

ABCD > 5*
Non

Non

TDM crbrale
anormale

F : Face
A : Arms (membres)
S : Speech (language)
T : Test

Oui

Hyperdensit

Hospitalisation
Aspirine 150 - 325 mg/j
Doppler carotidien
RDV neurologique
dans la semaine

Oui

Hmorragie

Non
TDM crbrale
anormale

Non

Terrain : Athrosclrose,
cardiopathie emboligne
ou
TDM prcoce

Oui

Oui

Ischmie
Hospitalisation**
Mesures gnrales
TTG

Ischmie
Aspirine
HBPM prventive

Non
Patient jeune,
oestroprogestatifs
ou
Traumatisme cervical

Oui

IRM
anormale

Oui

Trombophlbite crbrale
dissection carotidienne
Hospitalisation
neurologie

Non
Non

RDV neuro

Epilepsie ?
Migraine ?

* SCORE ABCD :
Variables

Pondration

A : Age > 60 ans


B : Blood pressure (Pression Artrielle)
Systolique > 140 mmHg
Diastolique > 90 mmH
C : Clinical features (Signes cliniques)
Dficit moteur unilatral
Troubles du language sans dficit moteur
Autres signes
D : Duration (Dure des Symptmes)
> 60 min
10 et 59 min
< 10 min

1 pt
1 pt
1 pt
2 pts
1 pt
0 pt
2 pts
1 pt
0 pt

** Mesures gnrales : oxygnation ;


position semi assise ; voie d'abord IV.
TTG : contrler la TA, T et Glycmie.

CAT devant un tat de mal


pileptique (EME)
I. Dfinition :
C'est une crise d'pilepsie qui dure suffisamment longtemps ( 5minutes) ou
la succession rapproche de plus de 2 crises avec persistance en priode
inter critique de signes neurologiques et/ou des troubles de la conscience.
Le syndrome de menace est la survenue de crises en srie avec retour la
conscience en inter critique.
O L'EME est une urgence vitale du fait de :
1.L'anoxie crbrale qu'il engendre.
2.Retentissement sur les fonctions vitales en particulier la
respiration.
O Son incidence est de 40 / 100.000 habitants.
O La mortalit est environ 3 % chez l'enfant et peut dpasser 20 % chez
l'adulte.

II. Classification :
tat de mal pileptique

Crise gnralise

Crise convulsive :
Tonico-clonique
Tonique
Clonique

Crise non
convulsive :
Absence

Crise partielle

Crise convulsive :
Somato-motrice :
Bravais
jacksonienne

Crise non
convulsive :
Sensitive
Sensorielle

II. Dmarche de Prise en charge


re

tape : reconnatre l'EME

Le diagnostic est facile si la crise est convulsive :


Crise tonico-clonique gnralise ou crise partielle motrice.
Le diagnostic peut tre difficile si la crise est non convulsive :
Crise d'absence.
Crise partielle somato-sensitive.
Crise partielle somato-sensorielle.
EME larv.
L'EEG peut tre dans ce cas le seul recours. Mais auparavant liminer
d'autres diagnostics.

me

tape : carter les diagnostics diffrentiels


1. Syncope

Effet de la position
Pleur, sueurs
Perte durine
Inconscience
Traumatisme
Rcupration
Confusion post critique

Syncope

Crise pileptique

possible
frquents
rares

ngatif
rare

secondes
rare

habituelle
minutes
frquent

rapide
rare

lente
frquente

2. Autres mouvements anormaux :


Tremblements ou fasciculations (contexte de trouble mtaboliques
ou dintoxication).
3. Crise psychogne
O Manifestations motrices anarchiques polymorphes.
O Perte de connaissance totale et fluctuante entrecoupe de
priodes conscientes d'agitation, cris et pleurs.
O Dure de crise plus prolonge que celle des crises pileptiques.

3me tape : Conditionner le malade:


Une fois reconnu, l'EME ncessite une hospitalisation
systmatique.
PEvaluation de l'tat respiratoire, assurer la libert des voies
ariennes, oxygnothrapie et assistance respiratoire si
ncessaire.
PMesurer la TA, SpO2 e t la temprature.
PVoie veineuse priphrique et traiter une hypoglycmie
ventuelle.
PTraiter une hyperthermie.
PInjecter 100 mg de thiamine chez l'alcoolique connu.
PExamens biologiques (glycmie, iono sanguin, calcmie, GDS).

me

tape : Matriser les convulsions:


1er temps : EME dans les 30 premires minutes.
O Injection intraveineuse de benzodiazpine :
Valium : 0.2 mg / kg (voie intra rectale possible 0.5 1mg / kg).
Ou
Rivotril : 0.02 mg / kg
O Associer immdiatement un antipileptique d'action prolonge :
Gardnal : 10 mg/ kg en 10 min en IVL.
Renouveler la dose de benzodiazpine si la crise persiste aprs 10 min

me
2me temps : EME persistant au-del de la 30 min.
Renforcer la dose de gardnal par bolus de 5mg/kg sans dpasser
30 mg / kg la 1re heure.

re
3me temps : EME persistant au-del de la 1 heure.
Anesthsie gnrale par barbiturique avec ventilation mcanique.
Induction par thiopental 3 5 mg / kg IV.
Entretien 2.5 mg / kg / h.
En cas de rcidive augmenter le dbit par palier de 0.5 mg / kg/ h
aprs un bolus de 50 mg.

5me tape : Diagnostic tiologique


Interrogatoire
O Patient pileptique connu : chercher un facteur dclenchant
Arrt ou modification du traitement (le cas le plus frquent 41 %),
penser prlever du sang pour dosage des anti-pileptiques.
Interaction mdicamenteuse.
Infection intercurrente.
Jene.
Privation de sommeil.
Consommation d'alcool ou sevrage.
O EME inaugural
Chercher de principe :
Intoxication mdicamenteuse (tricycliques, neuroleptiques,
thophylline), CO, organophosphors.
Ailleurs un traumatisme crnien (mme ancien) ou des
antcdents de diabte ou autre dsordre mtabolique.
Examen clinique
Rechercher une infection.
Examen neurologique : signes de localisation ou mnings.
Rechercher une complication traumatique.
Examens complmentaires
Ionogramme sanguin, calcmie.
Analyses toxicologiques si contexte de TS.
PL en cas de contexte infectieux.
TDM et parfois IRM crbrale si prsence de signes de localisation
ou enqute tiologique ngative.

Particularits de la prise en charge de l'tat de mal


pileptique chez le nouveau-n et l'enfant
O Les EME sont le plus souvent lis une tiologie qu'il faut chercher.
O Quelques situations particulires sont souligner :
Toute convulsion fbrile comportant un ou plusieurs des critres
suivants ncessite une hospitalisation :
ge de survenue <1 an, crises focalises, antcdents familiaux
d'pilepsie, dure > 30 mn.
Un EME fbrile doit faire suspecter et traiter de principe une
encphalite herptique si les convulsions sont localises.
Les convulsions apyrtiques focalises ou non et sans tiologie
vidente, doivent faire rechercher un hmatome sous dural, des
troubles mtaboliques, une intoxication ou une pilepsie dbutante.

tat de mal pileptique


CAT

Conditionnement
du patient

Matriser
les convulsions

Persistance de la crise
> de 10 min

Non

Oui
Valium 0.2 mg / kg IV
OU Rivotril 0,02 mg / kg IV
+ Gardnal 10 mg / kg IVL
en 10 mn
Persistance de la crise
> de 30 min

Non

Libert des voies ariennes


Oxygnothrapie
ECG
Monitorage de la TA, FC, SpO2, FR, T
tat respiratoire
Voie veineuse
Glycmie
Bilan biologique (Na+, Ca++)
100mg de thiamine chez l'alcoolique.

Oui
Renouveler la dose
de Valium
ou de Rivotril

Persistance de la crise
> de 60 min

Non

Oui
Renforcer la dose de
gardnal 5mg / kg
( 30 mg / kg)

Persistance de la crise

Oui
Anesthsie
barbiturique*
+ Ventilation mcanique

Non

Hospitalisation
Relais peros

Ranimation
*Thiopental en bolus IV 5 mg / kg
entretien : 2,5 mg/Kg/h.

EME
Diagnostic
tiologique

pileptique connu

En dehors d'un contexte


de traumatisme rcent.
L'hypoglycmie doit tre
de principe carte immdiatement.
Oui

Chercher un facteur dclenchant*

Non
Intoxication

Oui

CO,
Tricycliques, Organophosphors
Neuroleptiques, Thophylline

Non
Fivre

Oui

Mningite
Mningo-encphalite
Abcs crbral

Non
Signes neurologiques
de localisation

Oui

Autre processus expansif intracrnien

Non
Trouble mtabolique

Oui

Hypocalcmie, Dysnatrmie

Non
pilepsie inaugurale
( Rechercher la notion
de trauma crnien ancien )
** cart de traitement
Interaction mdicamenteuse
Infection intercurrente
Jene
Privation de sommeil
Consommation d'alcool

CAT devant les cphales


aux urgences
I. Introduction :
Les cphales constituent l'un des premiers motifs de consultation mdicale.
Le diagnostic tiologique n'est pas toujours facile.
Le plus souvent fonctionnelles, elles peuvent dans certains cas traduire une
lsion sous jacente d'o le recours des examens complmentaires.

II. Examen clinique :


L'interrogatoire et l'examen physique doivent prciser :
1. Le caractre aigu ou chronique des cphales :
Une cphal aigue est plus grave qu'une cphal chronique
Les cphales aigus apparaissent avant 3 mois.
Les cphales chroniques voluent depuis plus de 3 6 mois.
Elles peuvent tre continues d'aggravation progressive ou
paroxystiques.
2. Les signes cliniques ayant une valeur d'orientation
pathologiques :
Anomalie de la TA.
Mningisme.
Asymtrie des pouls temporaux.
Signes focaux l'examen neurologique.
ORL : sinusite, otite.
Stomatologique / douleur et carie dentaire.
FO anormaux : raliser devant une cphale aigu.
3. Les signes de gravit :
Caractre aigu ou subaigu
Etat fbrile.
Notion de traumatisme crnien.
Cphales inaugurales aprs 50 ans.
Signes dhypertension intracrnienne (HTIC) :
flou visuel, vomissement en jet un dficit moteur et/ou sensitif.

Etiologies

Cphales aigus

Cphales chroniques

Vasculaire

Vasomotrice : infection ORL.


AVC hmorragique.
HED aigu.
Thrombophlbite crbrale.
HTA maligne.

Artrite temporale de Horton


(>50 ans, asymtrie du temporal,VS)
Migraine (unilat, pulsatile avec
l'activit physique).

Intracrnienne

Mningite infectieuse
Abcs du cerveau.

Tumeur crbrale
Hmatome sous-dural
Hmorragie sous arachnodienne
Syphilis.

Crnienne

Maladie osseuse de Paget


Tumeur osseuse mtastatique
SEP.

Extra crnienne

Ophtalmologique : trouble de rfraction,


uvite, glaucome.
ORL : otite moyenne, mastodite, sinusite
Stomatologique : lsion dentaire, linguale
ou pharyngienne.

Arthrose de la colonne cervicale


(nvralgie d'Arnold)
Arthrose de la colonne dorsale
suprieure.

Diverse

Intoxication : alcool, tabac, CO,


plomb, vasodilatateurs
Syndrome post-traumatique
Syndrome post PL
Mdicaments.

Anmie
Anoxie chronique
Mdicaments.
Cphales de tension ou
psychogne (non pulsatile, sans
rapport avec l'activit physique).

N.B.
Des cphales aigus d'origine mdicamenteuse sont observes souvant avec :
Indomtacine (Indocid), Nifdipine (Adalate), Cimtidine (Tagamet) et Atnolol
(Tnormine).
Les cphales chroniques d'origine mdicamenteuse sont dues principalement aux
drivs de l'ergot de seigle (Ergotamine ) et aux antalgiques.

III. Qui hospitaliser ?


Les Cphales aigus :
Mningite infectieuse
Hmorragie mninge
AVC
Thrombophlbite crbrale, signe de HTIC.
Les Cphales chroniques :
Pas d'hospitalisation en urgence sauf quelques exceptions : tat de mal
migraineux, maladie de Horton.

IV. Traitement :
1. Traitement symptomatique :
Si EVA > 70 : Perfalgan : 1g en IVD.
ou aspgic : 1g en IVL en 20 min.
Si EVA < 70 : AINS : exp : ktoprofne.
Si pas d'amlioration : Morphine 0,05 mg/kg en IVD
renouveler toutes les 5 min si persistance dune EVA > 50.

Cphales aigus
< 3 mois

Signes infectieux

Oui

Syndrome mning

Non
Non
Oui
TDM
crbrale normale

Non

Oui

Signes
neurologiques
focaux (+)
Mningite
infectieuse

Rx des sinus
Panoramique

PL

Non

Oui

AVC
ou Hmorragie
mninge

Infection
ORL
ou dentaire

Cphales pulsatiles
avec
l'activit physique

Hospitalisation
Surveillance de
24heures
Eventuelle IRM

Oui

Hospitalisation
en USI

Migraine
inaugurale

Non

Origine
mdicamenteuse

Cphales chroniques
> 3 6 mois

Evolution continue
d'aggravation
progressive

Non

Evolution
Paroxystique

Oui

Oui

TDM
crbrale
normale

Oui

Signes
neurologiques
focaux (+)

Non

Examen clinique et
Biologique normal

Non

Oui
Non

Tumeur crbrale
Hydrocphalie

Anmie
Troubles refraction*
Anoxie crbrale

Cphales
pulsatiles
avec l'activit
Oui

Non

Maladie
de Horton

Oui

Asymtrie
des pouls
temporaux
Non

Hospitalisation
pour ventuelle
IRM

*Adresser lophtalmologiste.

HTA
Anmie

Migraine
typique
Origine
mdicamenteuse
Psychogne

L'Insuffisance Respiratoire
Aigue
I. Introduction :
L'insuffisance respiratoire aigue (IRA) est la survenue brutale d'une
dfaillance du systme assurant les changes gazeux normaux ce
qui se traduit par une baisse secondaire d'O2 dans le sang artriel.
L'IRA est un motif frquent de consultation au service des urgences
(21 % d'aprs une tude nord-amricaine).
La conduite tenir repose sur 3 volets :
1. Faire le diagnostic positif et dbuter un traitement symptomatique
2. Chercher les signes de gravit et discuter l'indication de la
ventilation mcanique.
3. Rechercher l'tiologie pour entamer un traitement spcifique.

II. Physiopathologie : schmatiquement il faut distinger :


1.IRA hypercapnique le plus souvent secondaire une
dcompensation aigue d'une insuffisance respiratoire chronique
(IRC); dans ce cas le problme c'est de trouver le facteur
dclenchant (le plus souvent une tracho-bronchite).
2.IRA hypocapnique le plus souvent sur des poumons
antrieurement sains et dans ce cas le problme c'est de trouver
l'tiologie.
Dans tous les cas la priorit est au traitement symptomatique.
Dans les 2 cas les mcanismes de l'hypoxmie sont les mmes.

Effets shunt : VA/Q <1 (BPCO)

Shunt vrai : VA/Q=0


OPA (atlectasie)

Ventilation Alvolaire (VA)

VA = 0

.
Q normal

.
Dbit de perfusion (Q) normal

Ple veineux

Capillaire pulmonaire

.
Q normal

SaO2
Ple arteriel

.
Q normal

SaO2

.
Effet espace mort : VA > Q
(embolie pulmonaire)

Diminution de la diffusion
alvolo-capillaire (fibrose pulmonaire)
VA
. normale
Q normal
Epaississement de la
membrane alvolo-capillaire

VA normale
.
Q normal

.
Q

SaO2

.
Q normal

SaO2

Consquence de l'hypoxmie :
Augmentation du travail respiratoire.
Dcharge adrnergique.
Acidose lactique et possibilit de retentissement sur les organes nobles
(cur, cerveau).

III. Conduite tenir


1- Reconnatre IRA
Singes prcoces :

Signes tardifs :

Tachypne

Troubles de la conscience, cyanose*

Tachycardie

Hypotension, tat de choc

Tirage, transpiration

Bradypne

*La cyanose peut manquer en cas danmie et dintoxication au CO.

2- Mesures thrapeutiques immdiates :


Il est important de ne pas attendre
les signes tardifs pour agir
Laisser le malade dans la position qu'il adopte spontanment, en
rgle semi assise.
Vrifier la libert des voies ariennes suprieures.
Oxygnothrapie afin d'obtenir une saturation du sang en
oxygne > 90 %. L'absence d'hypercapnie chronique autorise
l'utilisation d'une fraction d'O2 leve sans risque; en cas
d'hypercapnie chronique il ne faut pas dpasser 3 L / mn.
En prsence de signes de gravit discuter l'indication de la
ventilation mcanique.
Monitorage : FC, FR, PA.
Voie veineuse priphrique

3- Chercher les signes de gravit:


Gazomtrique :

Clinique :
Balancement thoraco-abdominal
Cyanose
Difficult de parler
Hypotension et tat de choc
Signes d'insuffisance cardiaque
droite (s'ils n'existent pas auparavant)
Asterixis, coma
Bradypne, arrt respiratoire.

Hypoxmie profonde
(SaO2 < 70%)
Hypercapnie aigue
(sans hyper-basmie)
Acidose majeure (pH < 7.25).

4- Quand Indiquer la ventilation mcanique (VM) :


L'association de l'IRA une autre dfaillance vitale :
Trouble de la conscience
tat de choc

Intubation et VM

En dehors de ces situations discuter la VNI : surtout en cas BPCO,


ou en prsence de signes de lutte. dans tous les cas mieux vaut
indiquer la VM par exs que par dfaut.
En cas d'OAP mieux choisir la CPAP.
Contre indication de la VNI et CPAP :
Troubles de la conscience svre (CGS<12).
Encombrement.
tat de choc.
Lsion au niveau du massif facial.
5- Dmarche diagnostique : (cf. algorithme)
6- Traitements spcifiques :
En dehors de ces cas le traitement spcifique vient complter le
traitement symptomatique ; il dpendra de la cause.
Traitement broncho-dilatateur en cas d'asthme aig grave.
Traitement de l'OAP (diurtiques + drivs nitrs).
Drainage thoracique en cas de pneumothorax.
Dans certaines situations l'effet bnfique du traitement
spcifique peut par sa rapidit viter le recours l'intubation et la VM.

Dmarche diagnostique :

IRA

Cause ORL ?
(Cornage)

Oui

Inhalation de corps tranger


Epiglottite
Laryngite
Tumeurs des VAS

Non

ATCDS de BPCO

Oui

O2 bas dbit ou VNI


Arosols
Chercher un facteur
dclenchant

Non

Radio
Thorax normale

Oui

Voir algorithme n2

Non

Atteinte pleurale

Oui

Pneumothorax
suffocant
Pleursie abondante

Oui

OAP
Hmodynamique
Lsionnel

Non

Infiltrat Bilatral
parenchymateux

Non

Infiltrat unilatral
+ Fivre

Non

Atlectasie

Oui

Pneumopathie

IRA
Radio normale

Oui

Trouble de
la conscience
Non

Trauma crnien
Intoxication mdicamenteuse
AVC
Mningite, mningo-encphalite
Hmorragie mninge

Oui

Bronchospasme

Asthme aigu grave

Non
Oui

Score de WELLS
>6

Embolie pulmonaire

Non
Dficit
neuromusculaire

Oui

Test Prostigmine positif


Signes sensitifs=0

Non
Origine
psychogne

Oui
Myasthnie

Non
Guillain Barr
Autres

Points retenir :
Le diagnostic de l'IRA est clinique. Les gaz du sang ne sont
utiles que pour valuer la profondeur de l'hypoxmie et le
retentissement sur le pH.
L'indication de l'intubation est galement base sur des
critres cliniques. Il vaut mieux indiquer l'intubation par excs
que par dfaut.
La VNI doit tre prcoce en dehors de ses contre-indications
notamment l'tat de choc et le coma. Sa meilleure indication
est la dcompensation de BPCO. Dans l'OAP c'est la CPAP.
Trois traitements tiologiques peuvent tre salvateurs dans
l'immdiat : les broncho-dilatateurs, les drivs nitrs avec les
diurtiques, et le drainage d'un pneumothorax suffocant.

CAT devant une crise


d'asthme aigu
I. Identification des patients risque :
Caractre ancien et instable de l'asthme.
Plusieurs consultations aux urgences ou hospitalisations pour asthme dans
l'anne ou le mois prcdent.
Antcdent d'hospitalisation en Ranimation ventilation mcanique.
La consommation de 2 flacons ou plus d'arosol de 2 agonistes par mois.
Mauvaise observance du traitement prescrit.
Corticothrapie systmique en cours ou sevrage rcent.
Intolrance l'aspirine et/ou AINS.
Prsence d'une pathologie psychologique ou problmes psychosociaux.

II. Signes de menace d'AAG :


Augmentation de la frquence et de la svrit des crises.
Une moindre sensibilit aux thrapeutiques usuelles.
Des pisodes inter critiques de (+) en (+) symptomatiques.

III. Signes de gravit immdiate :


Crise ressentie comme inhabituelle avec volution rapide.
Difficult parler et tousser.
Orthopne, agitation, sueur, cyanose.
DEP <150L/min ; (DEP< 50 % de la valeur thorique).
GDS : PaO2 < 60mm Hg; PaCO2 > 45 mmg; SaO2 < 90 %.
Score de Fischel > 2.

Score de FISCHL
Paramtres

Score = 0

Score = 1

Frquence cardiaque
Frquence respiratoire
Pouls paradoxal (mm Hg)
DEP (L /min)
Dyspne
Contraction des muscles
respiratoires accessoires
Rles sibilants

< 120
< 30
< 18
> 120
Absente ou lgre
Absente ou lgre

> 120
> 30
> 18
< 120
Modre ou svre
Modre ou svre

Absents ou lgers

Modrs ou svres

Total

Asthme aigu grave


DEP < 150 l/mn et/ou
2 critres de Fischl

Intubation + VM
Hospitalisation
en ranimation

Oui

IRA menaante
ou arrt respiratoire
Non

Traitement initial
Nbulisations /20 min x 3
Ventoline : 1 cc (5 mg)
ou Bricanyl :1 ampoule de 5 mg/2ml
ou Adrnaline : 5 mg
+ Atrovent 0,5 mg/2 ml + 3 cc de srum j )

+ srum j
(total = 5ml)

+ O2 (6 8 L/min)
+ HSHC : 200mg en IVD
ou cortancyl 30mg peros

Rvaluation
aprs 1 2 heures

Non

Bonne rponse
Fischl < 1

Oui

Non

Retour au domicile
avec lettre au
mdecin traitant
Continuer le traitement
de fond habituel
Ajouter une cure courte
orale de corticodes
0,5 1 mg/kg/j pendant
5 10 jours
Antibiothrapie si
surinfection bronchique

Continuer les nbulisations (1 / h)


+ sulfate de magnsium : 2g
en 20min en IVL 3 fois/jour
+ HSHC : 200 300 mg/4h

Rvaluation
aprs 1 2 heures

Bonne rponse

Oui

Non
Hospitalisation :
En Pneumologie : Ajustement du traitement de fond
Si Fischl = 1 3 ou DEP = 50 70 % ou crise inaugurale
En Ranimation : Salbutamol en IVSE 0,5 mg/H
ou adrnaline en IV SE 0,2 mg/H
en les doses progressivement selon la rponse et la tolrance
Si Fischl 4 >ou DEP < 50 % ou PaCO2 > 42 mm Hg.

CAT devant une Pneumopathie


Aigu Communautaire (PAC)
I. Dfinition :
La PAC se dfinit par : un infiltrat parenchymateux sur la radiographie du
thorax et/ou auscultation pulmonaire compatible avec une pneumopathie
associ au moins deux des signes suivants :
Fivre > 38C ou Hypothermie.
Frissons.
Sueurs.
Toux d'apparition rcente + Expectorations.
Aspect modifi des expectorations chez le BPCO.
Gne ou douleur thoracique.
Dyspne.
Son caractre communautaire est voqu devant l'absence d'hospitalisation
dans les 14 jours prcdant le dbut de l'pisode.

II. Epidemiologie :
Streptocoque : 15 43 %.
Haemophilus Influenzae : 20 %.
Germes atypiques : 10 20 %.

III. Examens complmentaires :


1. Radiographie du thorax :
Indispensable pour retenir le diagnostic de PAC.
Identifie la maladie sous jacente.
Apprcie l'tendue des lsions pulmonaires.
Document de dpart pour le suivi.
2. Documentation bactriologique (non toujours ncessaire):
Hmoculture et examen cytobactriologique des crachats :
sont recommandes chez les patients prsentant des signes de
gravit.
Ponction pleurale : recommande si l'panchement est
suffisamment abondant (> 10 mm sur un clich de dcubitus
latral).
3. Bilan biologique :
Pour tout patient ayant des facteurs de risque ou des signes de
gravits le bilan biologique raliser : NFS, Iono, ure, Glycmie et
Gaz du sang artriel.

IV. Evaluation de la gravit : score de FINE

ge

Pathologies
associes
ou
antcdents

Examen
clinique

Examens
Complmentaires

Variables

Cotation

Homme

Nombre d'annes

Femme

Nombre d'annes -10

Vivant en institution

Nombre d'annes +10

Cancer

+ 30

Maladie hpatique

+ 20

Insuffisance cardiaque
congestive

+ 10

Maladie crbrovasculaire

+ 10

Maladie rnale

+ 10

Confusion ou altration
de l'tat de conscience

+ 20

FR > 30 cycles/min

+ 20

PA systolique < 90 mm Hg

+ 20

T < 35 C ou > 40 C

+ 15

Pouls > 125 bpm

+ 10

pH < 7,35

+ 30

Ure sanguine > 10,7 mmol/l

+ 20

Natrmie < 130 mmol/l

+ 20

Glycmie > 13,9 mmol/l

+ 10

Hmatocrite < 30%

+ 10

Epanchement pleural

+ 10

PaO2 < 60 mm Hg
ou SaO2 < 90 %

+ 10

Classe de risque

Score

Site de prise en charge

I - II

< 70

Domicile

III

71- 90

Hospitalisation brve 72

IV

91 - 130

Hpital

> 130

Ranimation

PAC
Signes de gravits
ou
Terrain risque
ou
Contexte Social*

Non

Prise en charge ambulatoire : FINE I


- Amoxicilline 3 g/ j / 10j
- Lettre de liaison mdecin traitant

Oui
Dtresse Vitale
ou
Atteinte Bilatrale
ou
FINE V (> 130)

Oui

Hospitalisation en Ranimation :
Augmentin
ou C3G
+ Macrolide ou quinolone

Non
Aucun signe de gravit
Et Facteurs de risque=3
ou
FINE IV (91-130)

Oui

Hospitalisation :
Amoxicilline + macrolide
(ou Levofloxacine).
Si suspicion d'inhalation :
Augmentin

Non

Facteurs de risque=2
ou
FINE III (71-90)

Oui

Non
* Contexte sociale dfavoris

Facteurs de risque : (voir algo).


Personnes ges (> 65 ans.)
BPCO ou IRC ; asthme ;
Pathologies noplasiques ;
cirrhose hpatique, AVC,
insuffisance rnale chronique ;
insuffisance cardiaque ; diabte
dsquilibr ; HIV.

Hospitalisation brve :
- Amoxicilline + macrolide
(ou Levofloxacine).
- Rvaluation 48 h

Prise en charge Ambulatoire


Voir FINE I

Critres de gravit :
T > 40 C ou < 35.
FR > 30 c/min.
Cyanose (SaO2 < 90 %).
Etat de choc : TAS < 90 mmHg
et/ou FC > 125 b/mn
Atteinte bilatrale ou multi
lobaire.
Trouble de la conscience.

CAT devant les dcompensations aigus


des Broncho-Pneumopathies
Chroniques Obstructives (BPCO)
I. Introduction :
Sur le plan nosologique la BPCO regroupe :
La Bronchite Chronique : toux et expectoration pendant 3 mois/an
et au moins 2 ans conscutifs.
l'Emphysme.
En plus des dfinitions de ces dernires on exige une dfinition fonctionnelle
respiratoire caractrise par un trouble ventilatoire obstructif partiellement
rversible.
La DDB et l'asthme sont exclus de ce cadre nosologique.

II. Diagnostic positif :


L'exacerbation des BPCO se manifeste par :
& de la dyspne.
& de la purulence des expectorations.
& du volume des expectorations.
& de la toux.
& du sifflement.
Diminution de la tolrance l'exercice.
Rtention hydro sode (oedmes).
Fatigue, confusion aigu.
La douleur thoracique et la fivre sont peu frquentes lors des exacerbations
de BPCO et doivent faire chercher autres tiologies.

III. Diagnostic de gravit :


1. Clinique :
Signes respiratoires :
Dyspne de repos, cyanose, SpO2< 90 %, usage des muscles
respiratoires, respiration paradoxale, FR > 25/min, toux inefficace.
Signes cardiovasculaires :
Tachycardie > 110 /min, troubles du rythme, hypotension,
marbrures, OMI.
Signes neurologiques :
Agitation, confusion, obnubilation, troubles de vigilance, astrixis.
2. Biologique :
Hypoxmie (PaO2 < 55 mm Hg en air ambiant).
Hypercapnie + Acidose respiratoire.

III. Classification :
Signes cardinaux :
Aggravation de la dyspne
volume des expectorations
purulence des scrtions.

Critres d'Anthonisen :
Type 1 : svre : 3 symptmes
Type 2 : modr : 2 symptmes
Type 3 : minime : 1 symptme

Diagnostic tiologique
Decompensation
BPCO

Causes videntes

Oui

Non
HTA, valvulopathie
coronarien
Insuffisant cardiaque

Infection systmique,
Pneumonie
Pneumothorax, Trauma
Mdicaments : diurtiques,
antitussifs, sdatifs, O2
Post opratoire

Oui

IVG

Non
Facteurs de risque
Thromboembolique
Installation rapide

Oui

Embolie pulmonaire

Non
Toux +++
Scrtions +++
Purulence +++

Oui

Trachobronchite

CAT dcompensation BPCO


Arrt respiratoire
Pause respiratoire, gasp
GCS < 13
Agitation psychique
Hypotension ou EDC

Oui

Ventilation Invasive
+ TTT mdical

Oui

Ventilation non Invasive


+ TTT mdical

Non
pH < 7,30
Signes de lutte

Non
Amlioration

Non

Oui
Oxygnothrapie + TTT mdical

Traitement Mdical
1re intention : -mimtiques + Atrovent
+ Corticodes (idem asthme)
2me intention : Thophylline.
Antibiotiques : si 2 critres d'Anthonisen
prsents.

Domicile

Oui

Amlioration

Non

*TMP-SMZ, CIPRO, AMX-Ac Clav

CAT devant
une intoxication aigu
I. Introduction :
Les intoxications aigus volontaires ou accidentelles sont une cause frquente
d'admission dans les services d'urgence. Elle impose :
1. Porter le diagnostic
2. Rechercher et traiter une dfaillance vitale.
3. Poser les indications thrapeutiques non spcifiques (vacuation du
toxique) et spcifiques en fonction du toxique.
Pronostic : bon si psychotropes, mauvais si CO et cardiotropes.

II. Diagnostic :
A. Diagnostic de l'intoxication :
1. Intoxication certaine
C'est le patient conscient ou sa famille qui rapportent la notion
d'intoxication.
2. Intoxication suspecte
Anamnse : notion de conflit, tentative de suicide, suivi
psychiatrique, exposition collective (CO).
Tableau clinique inexpliqu chez un jeune jusque l bien portant.
B. Diagnostic de gravit :
Il impose la recherche d'une dfaillance vitale : trouble de la
conscience, insuffisance respiratoire ou une instabilit
hmodynamique.
C. Diagnostic du toxique :
Syndrome

Sd cholinergique

Sd anticholinergique

Clinique

Toxique

Organophosphors,
Myosis, bradycardie, fasciculat,
hypersalivat, larmoiement, perte urinaire, carbamates
diarrhe, vomissement, confusion
Mydriase, Tachycardie, myoclonie, peau
sche rythmateux, rtention urinaire,
occlusion intestinale, dlire

Tachycardie, HTA, hyperpyrexie,


Sd sympathomimtique piloerect, hyperreflexie, convulsions,
trouble du rythme

Atropine, antihistamine,
antidpresseur,
antispasmodique
Amphtamine, cocane,
cafine, thophylline

NB. : l'analyse toxicologique des urines et du liquide de lavage est indique dans un but :
1. Diagnostic : si intoxication incertaine ou inadquation entre la clinique et l'effet
prvisible du toxique.
2. Thrapeutique : mthanol
3. Pronostic : paractamol

Intoxicat Aigu

COMA
Oui
Carbamates,
Ethanol, OP,
Barbiturique,
Opiac, Clonidine,

Non

Oui

Oui
Myosis

ECG
anormal

Non
Oui
Anticholinergique
Antihistaminique ADT,
Cocane, Dopa,

Mydriase
Non

QRS larges :
Antiarythmiques, ADT,
-, Chloroquine
QRS fins :
Opiacs, CO,
Phnothiazines
Bradycardie :
ICC, -,
Anticholiesterases,
Clonidine
TV :
ADT, Digitalique,
Antiarythmiques,
Thophylline
Torsade de pointe :
ADT, Sotalol,
Chloroquine

Non
Atropine,CO,
Cocane, ADT,
Hypoglycmie,
Amphtamine,
Thophylline,
Sevrage

Oui
Convulsion

Acidose
mtabolique

Non

Paracetamol,
INH

Oui

Oui

Ethylne glycol,
Mthanol,
Isoniazide, Salicyls,
ADO

Non

Insuffisance
hpatique
Non

IRA

Oui

Mtaux lourds,
ATB,
Hmolyse
Rhabdomyolyse

Non
Analyse
toxicologique
Reprendre lanamnse

ADT : antidpresseur tricyclique


ICC : Inhibiteur du canal calcique
TV : tachycardie ventriculaire
OP : organophosphors
ADO : antidiabtiques oraux

- : -bloquant
ATB : antibiotique nphrotoxiques
IRA : insuffisance rnale Aigue
INH : isoniazide

Examens complmentaires :
NFS, Iono, Ure, Gly, GDS, Rx thorax
ANALYSE TOXICOLOGIQUE si indique (voir plus haut).

III. Prise en charge


A. Traitement symptomatique :
Priorit : maintenir ou restaurer les fonctions vitales.
Mise en condition :
O2 selon la SpO2
Voie veineuse pripherique
Scope, ECG

Trouble de
la conscience
Correction d'une
hypoglycmie,
Flumaznil si
intoxication BZD
Naloxone si intoxicat
aux opiacs.

Corriger la
dfaillance
respiratoire

Corriger le collapsus
Remplissage
500 1000 ml

O2, SN, MHC,

DOBU, DOPA

Intubation si
ncessaire.

Etude hmodynamique
si doute sur IVG.

BZD : benzodiazpines

B. Traitement vacuateur :
Il est fonction de ltat de conscience, le dlai coul entre la prise
du toxique et la prise en charge et enfin la toxicit des produits
ingrs.

Contre
Indication

Indications

Moyens

Diminution
de l'absorption digestive
Lavage
gastrique
(L.G)

Charbon
activ :
CARBOMIX

Faucher de
36 F 40 F,
flacon pour
analyse
toxicologique,

50 g boire
en 15 mn, 1g/kg
(enfant)
* Alternative au
LG s'il est refus,

Max d'effet :
1 - 2 h aprs
l'intoxication

Diurse
osmotique
alcaline

* Celles du LG
en urgence
* Indication d'un
antidote per os

Diurse
saline

Epuration
extra rnale
Hmodialyse

68l
(G 10 % ~ Bicar) + 2 L Srum j / 24 h
KCl : 1,5 g/500 ml

* Barbituriques lents
et intermdiaires.

* Complment au LG
* Substances
carbo-adsorbables

CGS 12 chez un
patient non intub
Caustiques,
moussants
et ptroliers

puration rnale

* Salycils
(mannitol inutile)

Intoxication
par le lithium

Mtabolique : Hyer k+,


acidose, surcharge
Toxicologique :
paraquat, salicyls,
gardnal, lithium,
thylne glycol,
mthanol,
Odme pulmonaire,
HTA non controle,
insuffisance rnale
anurique.

Moment
de l'ingestion
< 1h
Oui

Chercher une
contre indicat
du LG

Non

Toxique absorb
par Carbomix
Oui

Carbomix

Non

Lavage gastrique

Oui

Non

Lavage intestinal

C. Traitements spcifiques : Antidotes ou chlateurs :


Le but de l'utilisation des antidotes est l'antagonisation cible de l'effet
du toxique dans le corps.
Produit toxique
Anticholinestrase
(OP et carbamates)

Posologie

Antidote
Atropine

Adulte : 0,25 0,5 mg IV rpter toutes les 10 min


jusqu' atropinisation (bouche sche, pouls normal,
absence de rles, mydriase), dose max < 2 mg/24h.
Enfant : dose 10 30 ug/kg/dose.
Dose max < 0,05 mg/Kg

Antivitamine K

Vitamine K

10 mg en IVL 30 min

-Bloquants

Glucagon,
Catcholamines

0,5 1mg SC, IM ou IV


peut tre rpte aprs 15 min

Benzodiazpines

Flumaznil
(Anexate)

0,2 mg IV en (30 sec), attendre 1 min.


Si pas de rveil renouveler 0,3 mg IV (30 sec) puis 0,5 mg
(30 60 sec) dose max < 3 mg.

Digitaliques

Fragments Fab

Ethylne glycol

4 mthyl purazole

Insuline

Glucose, Glucagon

CO

Oxygne hyperbare

Morphine (Opiacs)

Naloxone (narcan)

Bolus de 0,4 mg (1 Amp) IV rpt 3 x /5 min

Paractamol

N-Actyl cystine

* per os 140 mg/kg puis 70 mg/kg toutes les 4h


Jusqu' donner 17 doses (1330 mg/kg)
* IV Fluimucil inj(5g/25ml) 150 mg/kg en 15 min
puis 100 mg/kg en 20h.

Parathion

Contrathion
(Pralidoxime)

400 mg (2fl), puis 200 mg aprs 30 min, puis


200 mg /4 6 h sans dpasser 3g/24 h chez l'adulte.

CAT devant une acidoctose


diabtique
I. Introduction :
L'acidoctose, complication majeure du diabte, est une urgence
mtabolique potentiellement mortelle, due une carence aigu en insuline.

II. Diagnostic + :
1. Interrogatoire :
Diabte inaugural (polyurie, polydipsie+++, dl abdominale,
vomissement).
Arrt insulinothrapie...
Infection ? (toux, expectorations, BM,).
Chirurgie, corticodes, nutrition mal conduite
Grossesse...
2. Examen physique :
Conscience variable (Nle 20 %, obnubilation 70 %, coma 10 %).
Polypne, tachycardie.
Signes de dshydratation, collapsus...
Hypothermie / fivre.
Crampes musculaires, parfois agitation...
Signes neurologiques de localisation rechercher
systmatiquement.
3. Examens complmentaires :
Immdiatement :
Gu / Au ++ avec glycmie capillaire > 14 mmol/l (> 2.5 g/l) pour
confirmer le diagnostic.
A demander en urgence :
Iono sg + NFS.
GDS
ECG.
Eventuellement : (HC si T > 38.5, ECBU, Rx Thorax).

III. CAT :
La correction : Essentiellement 4 lments : la rhydratation,
l'insulinothrapie, la correction de la kalimie et l'alcalinisation.
Surveillance : Pouls, TA, FR, Diurse, Dextro, Gu, Au/1h, T, Iono
sg, Glycmie, GDS, ECG /4h.
Traitement : dune ventuelle cause de dcompensation
Exp : ATB si infection urinaire (60% des cas).
Hospitalisation : USI : Patient avec tat de choc ou coma. En
dehors dune de ces dfaillances, lhospitalisation en service de
mdecine simpose si : diabte inaugural, cause de dcompensation
infectieuse, niveau socio-conomique dfavoris, signes de
dshydratation avec ou sans insuffisance rnale.

Acidoctose diabtique
Dextro > 2.5 g/l
+ Glycosurie
+ Actonurie

Insulinothrapie
(Actrapid)

Hydratation

Etat de choc
hypovolmique

Oui

Remplissage
srum physio
et/ou Plasmagel

Non
Natrmie
corrige*

Voie IV
Dose de charge :
0.15 UI/Kg IVD
Dose d'entretien :
0.1 UI/Kg/h
(40UI dans 40cc S)
1 UI dans 1cc
Exp : 60 Kg
10cc en IVD
puis PSE vit 6
Continuer jusqu'
Dextro < 2.5 g/l

> 140 mmol/l


Srum hypotonique
0.45 % **

<140 mmol/l
Srum normotonique
0.9 %

Rythme de rhydratation :
500 ml/h
Jusqu' dextro < 2.5 g/l
Sans dpasser 4 5l/1re 24h

* Na+ mesure + glycmie mmol/l - 5


3
**Srum 0.45 % : srum 0.9 % + eau distille

Surveillance :
Chaque 1h : pouls, TA, Fr, ,
Diurse, Dextro, Gu, Au.
Chaque 4h :T, Iono sg, Glycmie,
GDS, ECG.

Potassium

Alcalinisation

- K+ < 3.3 mmol /l :


+40mmol K + /l
(3 - 4 Amp)

Voie IM
Dose de charge :
0.2 UI/Kg IVD
et 0.2 UI/Kg IM
Dose d'entretien :
0.1/kg/h en IM

Si pH < 7.0
5 amp NaHCO34,2 % en 2h

- 3.3 < K+ < 5.0 mmol/l :


+20-30 mmol K+/l
(2Amp)

Exp : 60Kg
12UI IVD+ 12UI IM
puis 6 UI/h en IM

- K+ > 5.0 mmol/l :


pas de supplment
en K+ et Iono/2h

Entretient :
- Si Dextro < 2.5 g/l : dbuter SG 5 %
Voie IV : Seringue lectrique disponible IO selon Dextro/h :

V0

V1 V2
1

1.2

V3
1.8

V4 V6

2.5

Voie S/C passage l'IO toute les 4h

0 UI

5 UI
1.2

8 UI
1.8

12 UI
2.5

15 UI
3

-Si Dextro < 1.8 g/l : dbuter SG 10 %


Traitement de l'tiologie : exemple ATB si infection urinaire

CAT devant une insuffisance


rnale aigu (IRnA)
I. Dfinition - Introduction :
Le syndrome humoral d'urmie aigu, comporte une accumulation
croissante des dchets azots que compltent obligatoirement au bout de 2
10 jours une hyperkalimie et une acidose mtabolique.
Une surcharge hydrosode peut s'y associer.
La cause la plus frquente d'IRnA : La ncrose tubulaire aigu.
La prise en charge d'une IRnA passe par 3 tapes :
Faire le diagnostic
Evaluer la gravit et entreprendre des mesures urgentes
Chercher l'tiologie et la traiter.

II. Epidmiologie :
IRnA : 1% des admissions l'hpital
Incidence moyenne de l'IRnA : 1/2000.
L'IRnA est troitement lie au sepsis (19 % des cas de sepsis modr, 51 %
des cas de choc septique).
Ncrose tubulaire aigu : Cause la plus frquente (80 % des IRnA).

III. Diagnostic positif :


Signes cliniques non spcifiques :
Digestifs : Nauses, vomissements, anorexie.
Neurologique : un syndrome confusionnel, une agitation, une
crise convulsive.
Cardiovasculaires : une augmentation de la pression artrielle.
Rtention hydrosode : oedmes priphriques, un OAP.
Ventilatoires : une dyspne d'acidose
Diurse :
Forme oligo-anurique (IRn fonctionnelle++).
Forme diurse conserve (Nphropathies tubulaires, certaines
nphropathies glomrulaires).
Biologie (sang) :
Crat > 120 mol/l.
Ure > 8 mmol/l.

Affirmer le caractre aigu :


NFS : vrifier l'absence d'anmie.
Calcmie : normale en cas d'IRnA (pas dhypocalcmie).
Imagerie : (cho ++).
Rein de taille normale ou augmente en faveur du caractre aigu de l'IRn.
(NB. : en dehors dune nphropathie diabtique, amylose, polykystose).
Diagnostic de gravit :
Les indications une EER urgente :
dme aigu du poumon.
Hyperkalimie svre : > 6,5mmol/l (avec signes de gravit
l'ECG).
Acidose svre : pH < 7,0.
Natrmie > 155 mmol/l ou < 120 mmol/l.
Intoxication mdicamenteuse associe avec toxique dialysable
(Salicyls, thylne glycol, mthanol.).
Drainage des urines en urgent : obstacle sur les voies excrtrices,
surtout dans un contexte de sepsis.

IV. Classification :
Insuffisance rnale aigu
Prrnale
ou fonctionnelle

Hypovolmie vraie : pertes


digestives, rnales, 3me secteur
Hypovolmie efficace : IC
decompense, syndrome
nphrotique, cirrhose
hpatique dcompense
Hypotension artrielle
avec EDC : hmorragie,
choc septique.
Causes mdicamenteuses :
IEC en cas de stnose
bilatrale des artres
rnales AINS en cas de
desyhdratation vraie ou
efficace.

Nphropathies
vasculaires :
SHU.
Hypertension maligne.
Obstruction des
artres rnales.

IRnA obstructive
ou post rnale

IRnA organique

Secondaire des lsions


(en dehors de la NTA)

Ncrose tubulaire
aigu (NTA)

Ischmique

Nphrotoxique

Exogne
ATB (genta)
Produit de
contraste iod
Cisplatin

Endogne
Mtabolique
(hyperuricmie)
Mylome
Rhabdomyolyse

Nphropathies
glomrulaires :
GNA post infectieuse.
GN rapidement
progressive.

Nphropathie
interstitielle aigu :
Infectieuse
Immunoallergique

V. Diagnostic tiologique :
Cause obstructive

IRnA organique

IRnA fonctionnelle

Clinique :
Rein unique
Colique nphrtique
Lithiase
Hmaturie
macroscopique,
TR en faveur d'un
adnome de la prostate.

Rx :
AUSP qui montre une
lithiase radio opaque.
Echo qui montre une
distension pylocalicielle
ou un calcul.

Clinique :
La prsence de signes
de dshydratation
extracellulaire
(collapsus, pouls acclr,
hypotension orthostatique).
La prsence d'un EDC
La prsence d'une oligurie
avec urines concentres
La consommation d'IEC
ou AINS.

Clinique :
Protinurie abondante,
voire syndrome nphrotique.
Hmaturie microscopique
ou macroscopique.
HTA, oedmes priphriques.
Contexte d'infection viscrale
ou ORL
Existence de signes
extra-rnaux : fivre,
arthralgie, purpura, livdo.

Arguments biologiques :
+
+
Na u / K u < 1
Ure u / Ure p > 8.

Arguments biologiques
Na+ u / K+ u > 1
Ure u / Ure p < 3

Arguments volutifs :
La correction de la cause
de l'hypoperfusion rnale
entrane la disparition
de l'IRn).

Arguments histologiques
(PBR).

VI. Traitement des IRnA :


IRnA
Ttt Surcharge hydrosode
(OAP).

Ttt tiologique
Ttt des complications
mtaboliques.

Restaurer la diurse.
Drainage des urines
en cas d'obstacle.

Hyponatrmie

Hyperkalimie

Lasilix : 500 1500mg/j


Si inefficace EER.

Ttt antibiotique
d'une infection.
Arrt des produits
nphrotoxiques.
Adapter les
posologies des
autres mdicaments.

Pronostic :

Volume quotidien =
500 ml
+ diurse journalire
+
Si Na < 120 mmol/l
Diminuer les
apports
hydriques
et prvoir une EER

Si K > 6,5 mmol/l :


++
Gluconate de Ca :
1 amp de 1g en IVL.
Bricanyl : 1 Nb renouveler
au besoin.
Bicar 14 : 500 ml perfuser en 1h.
Actrapid : 30 UI dans 200 ml SG 30 %
en 1h.
Prvoir une EER d'urgence.
+
Si K < 6,5 mmol/l :
Kayexalate : 20 60 g (1 3 cam)
+ Diurtiques.

Mortalit : 7 %.
Mortalit entre 50 et 80 % pour les patients prsentant une IRnA
associe une dfaillance multiviscrale.
Premire cause de mortalit pour les patients dialyss : le sepsis.
Insuffisance rnale rsiduelle : 8% des cas.
L'EER est dfinitive dans 2 % des cas.

CAT devant une colique


nphrtique
Dfinition :
La colique nphrtique peut se dfinir comme un syndrome douloureux
lombo-abdominal aigu rsultant de la mise en tension brutale de la voie
excrtrice du haut appareil urinaire en amont d'une obstruction.

I. Colique nphrtique simple :


Signes fonctionnels :
Douleur de la fosse lombaire unilatrale le plus souvent chez un
sujet jeune de sexe masculin et/ou antcdent de CN.
Mode d'installation : brutal.
Type : broiement.
Intensit : +++++.
Irradiation : Flanc, organes gnitaux ext.
Evolution continue avec renforcement paroxystique.
Facteur dclenchant : Voyages, dshydratation
Signes digestifs : nause, vomissement et constipation par ilus
rflexe.
Signes urinaires : Dysurie, pollakiurie et impriosit tmoignant
d'une irritation vsicale lors d'un calcul pelvien.
Signes physiques
Signe Giordano positif.

II. Diagnostics Diffrentiels :


Fissuration d'anvrysme de l'aorte ABD (sujet g hyper tendu).
Appendicite.
Cholcystite.
Colique hpatique.
Occlusion intestinale aigu.
Pancratite.
Torsion du kyste de l'ovaire.
Sigmodite.
Grossesse extra-utrine.

III. Formes Compliques :


Fbrile : fivre et frisson (risque septicmique et rnale).
Oligo-anurique : calcul obstructif bilatral ou sur rein unique avec
une diurse < 500 ml/24 h : c'est une urgence urologique.
Crise hyperalgique : crise douloureuse persistante et/ou
rcidivante malgr un traitement bien conduit.
Chez la femme enceinte : survient au 2me ou 3me trimestre risque
d'un accouchement prmatur et rupture prmature des membranes.

CAT
Colique
Nphrtique

re

Traitement 1 intention
AINS : 1Amp IM
(Exp : Ktoprofne ou piroxicam)
si CI : Paractamol 1g/IVL 10 min

CN Simple : Sortie domicile


Amlioration - Traitement de sortie :
(EVA < 30)
AINS peros en l'absence de CI
(exp : Ktoprofne cp 100 mg/j/5j)
+/- antalgique
- ASP + Echo en ambulatoire
- Lettre Consultation Ext Urologie

Aprs 20 min
EVA > 30

2me injection AINS


et/ou Morphine titr
par voie IVD*

Amlioration

Aprs 1h
EVA > 30 :
CN Hyperalgique
Fivre

CN Complique
Echographie rnale
+ Hospitalisation Urologie
F. Fbrile : ECBU + NFS +Hmoculture
F. Oligo-anurique : Fonction rnale
Crise Hyperalgique : morphine/4h
Femme enceinte : Hospitalisation
en gyncologie

Femme enceinte

Oligo- anurie

*Morphine titre dose initiale 0,05 mg/kg renouveler toutes les 5 mn.
(Exp : patient 60 Kg, 10 mg dilu dans 10cc, 3 cc

5 min

3cc

5 min

3cc).

IV. Recommandations aux patients non hospitaliss :


1. Surveiller les urines pour affirmer l'expulsion d'un ventuel calcul.
2. Buvez normalement en rpartissant bien les prises au cours de la journe.
3. Reconsulter aux urgences si : rcidive, apparition d'une hmaturie, d'une
fivre, frisson, vomissement, si pas durine pendant 24 heures.

CAT devant une


Douleur abdominale aigue
I. Dfinition
Les douleurs abdominales aigues sont dfinies par leur dure : moins d'une
semaine.

II. pidmiologie
Reprsente 5 10 % des consultations au service des urgences.
1 % de l'ensemble des hospitalisations.
La prvalence des affections responsables de douleurs abdominales
aigues varie en fonction du sexe et de l'ge.

< 50 ans > 50 ans

Homme

Femme

+++

Idem

Occlusion

+++

Idem

Diverticulose

+++

Idem

Pancratite aigue

++

+++

Cholcystite

+++

+++

Appendicite

III. Dmarche de prise en charge


Premire tape
Il y a 1 urgence qu'il faut rechercher d'emble : lhmorragie digestive
extriorise ou non qui peut engager le pronostic immdiat (pleur,
tachycardie, hypotension...). Ensuite la pritonite aigue et le syndrome
occlusif qui sont les 2 autres urgences rechercher systmatiquement.
Gnralement elles n'engagent pas le pronostic vital dans l'immdiat.
Deuxime tape : Le diagnostic tiologique.
L'interrogatoire +++ surtout pour identifier le caractre de la
douleur.

Orientation diagnostique
Sige

Si la douleur est diffuse, le sige o a commenc la


douleur oriente vers le diagnostic

Intensit et mode
de dbut

Une douleur brutale et intense oriente vers une pathologie grave


(perforation, GEU) l'exception de la colique nphrtique

Type :

Ulcre

Crampe
Coup de poignard

Irradiation : Posterieur
En bretelle
OGE

Perforation d'ulcre
Pancratite aigue (transfixiante)
Colique hpatique
Colique nphrtique

Exacerbation la Toux

Hernie trangle

volution : Permanente

Pritonite

Intermittente

Ulcre (3 temps).

Examen physique :
Conditions de l'examen +++ : patient allong, tte plat, jambes
semi-flchies, les mains le long du corps, avec une vessie vide.
L'examen abdominal doit tre toujours termin par un
examen gnral et un TR+++.

lments chercher
Inspection

Palpation

Percussion

Auscultation
Touchers
pelviens

Cicatrices abdominales
Tumfaction herniaire
Ballonnement abdominal
Sige de la douleur
Contracture, dfense
Orifice herniaire
Tympanisme
Matit
Disparition de la matit
pri-hpatique

Orientation diagnostique
ventration trangle
Hernie trangle
Occlusion intestinale
Organe atteint
Irritation pritonale
Hernie trangle
Occlusion
panchement
Perforation

Accentuation du pristaltisme
Diminution du pristaltisme
Souffle

Occlusion organique
Ilus paralytique
Masse vasculaire

Douleureux
Masse

Irritation pritonale
GEU

Les examens complmentaires - biologiques


Les examens gnraux : pour valuer l'tat du patient.
NFS : anmie aigue, hyperleucocytose, hmoconcentration.
Cratinmie : insuffisance rnale.
Glycmie : dcompensation d'un diabte.
Iono sanguin : Dysnatrmie, dyskalimie
GDS : acidose mtabolique, hypoxmie.
Les examens spcifiques : pour orienter vers l'tiologie.
Pancratite aigue :
Lipasmie > 3 x la normale : spcificit + sensibilit de 100 %
Amylasmie et l'amylasurie moins spcifiques (plus intressants
quand ils sont normaux pour liminer le diagnostic, mais les
pancratites graves peuvent tre associes une amylasmie
normale).
Appendicite
CRP peu d'utilit.
Pro-calcitonine en cours d'valuation.
Foie et voies biliaires
Transaminases (SGOT, SGPT), phosphatases alcalines,
biluribine, TP.
L'imagerie
ASP
justifi seulement devant une suspicion de :
Perforation digestive : (croissant gazeux).
Occlusions digestives : (niveau hydroarique).
chographie versus TDM
Le choix dpend de la pathologie suspecte et de la
prsentation clinique :

cho

TDM

Pancratite

+++

Appendicite

++

+++

+++

GEU

+++

Cholcystite

+++

CN

+++

Anvrysme de Ao

+++

Enfant

Sujet g

Sujet maigre

Sujet obse

Abdomen plat et mat

Tympanisme

Douleur localise

Douleur diffuse

Affection unique

Affections multiples

Sigmodite

Prsentation clinique

Il est vident que la fiabilit de l'chographie dpend de la performance


de l'chographiste.

Douleur
abdominale*
aigue

Pritonite
OIA
Infarctus msentrique
Non
Oui

tat de choc

Hmorragie :
Pleur, hmatmse...

Oui

Ulcre hmorragique
GEU
Rupture d'anvrysme Ao

Non
Oui
Pritonite

Contracture

Bloc opratoire

Non
Oui
OIA

volution favorable
aprs surveillance**

Oui

Occlusion
fonctionnelle

Non
Lavement baryt
ou
Chirurgie

Non

Oui
Cholstase
Cytolyse

Fivre

Non

Non
Signes urinaires

Oui

Oui
Non

Cholcystite aigue
Angiocholite

Oui
Douleur intense et brutale

Appendicite
Voir 2me algorithme

Pylonphrite

Pancratite aigue
Crise hyperalgique d'ulcre
Colique nphrtique
Kyste ovarien tordu

Non
* ECG systmatique si ge >40 ans
Colique hpatique
Dyspepsie

** Aspiration gastrique et traitement


dune ventuelle hypokalmie.

Suspicion
d'appendicite
aigue

Tableau typique

Oui

Appendicectomie

Oui

Non

Age <50 ans

Tableau atypique

Appendicite

Age > 50 ans

TDM
positive

Non

cho pelvienne

Pas d'appendicite
ou autre diagnostic

Douteuse

Mise en
observation

Sortie domicile
ou
Traitement tiologique

CAT devant
un polytraumatis
I. Introduction - Dfinition :
Un polytraumatis est un patient ayant au moins deux lsions traumatiques
dont une menace le pronostic vital ou encore un patient qui a souffert d'un
traumatisme violent quelles qu'en soient les lsions apparentes. Le
traumatisme c'est la premire cause de dcs chez les jeunes gs de 14 35
ans et le 4me cause tout ge confondu. L'amlioration de la prise en charge a
permis de diminuer la mortalit de 40 % (1970) 10 % (2000). Les meilleures
chances de survie sont obtenues quand les soins sont raliss dans la
premire heure Golden hour (50 % des dcs surviennent la 1re heure et
80% J1).

II. L'valuation de la gravit :


Repose sur 4 critres :
A. Variables physiologiques :
GCS = 3,
GCS, PA, SpO2
PAS < 65 mmHg
SpO2 < 80%.

gravit ++.

B. Mcanisme du traumatisme :
jection d'un vhicule, vitesse leve, importance de
dformation du vhicule, absence de casque ou de
ceinture, accompagnant dcd, chute > 6 mtres.
C. Lsions anatomiques :
Trauma crnien, atteinte mdullaire, trauma pntrant,
volet costal, fracas du bassin, brlure svre, inhalation de
fume associe, amputation, ischmie aigue d'un membre.
D. Terrain :
Age > 65 ans, comorbidit.
Grossesse (2, 3me trimestre).
Trouble de la crase sanguine.

III. Stratgie de prise en charge :


A RETENIR :
en quelques minutes.
L'hypoxie tue
La dtresse circulatoire tue en quelques heures.
Les lsions crbrales tuent en quelques jours.
DONC la stratgie impose des priorits :
Assurer une fonction ventilatoire efficace.
Stabiliser la fonction circulatoire.
Prserver la fonction crbrale.
Assurer la fonction respiratoire :
Clinique :
Rechercher des signes d'IRA (signes de lutte, cyanose,
polypne, emphysme sous cutane, silence auscultatoire).
Radio thorax :
Rechercher des fractures de ctes, un panchement pleural
Analyser la silhouette cardiaque (mdiastin : dissection de
l'aorte).
Traitement de l'IRA :
Oxygnothrapie : MHC ou intubation orotrachale si besoin.
Drainage d'un hmo ou pneumothorax (parfois laveugle en
extrme urgence).

ATTENTION
Avant toute intubation il faut mettre un collier cervical,
viter l'inhalation par la manuvre de SELLICK.

Stabiliser la fonction circulatoire :


Chercher les signes de dfaillance circulatoire.
La principale cause de dfaillance circulatoire chez le
polytraumatis est l'hmorragie (80 %).
Dterminer l'origine du saignement par la clinique, radiologie
(hmothorax, fracture du femur, bassin) et l'cho abdominale
(hmoperitoine). Certaines hmorragies extriorises sont
souvent sous estimes :

Plaies du cuir chevelu


pistaxis.

Estimation de la perte sanguine :


Fracture de l'humrus
500 ml
Fracture du tibia
1000 ml
Fracture du fmur
2000 ml
Fracture du bassin
500 5000 ml.
Traitement de la dfaillance circulatoire :
Voies d'abord vasculaire.
Remplissage : les collodes sont recommands en premier lieu,
viter le SG ou RL.
Drogues vasoactives si hypotension persiste malgr un
Remplissage vasculaire.
Hb < 7 g/dl (patient sain)
Transfusion si :
<10 g/dl (patient avec rserve
cardiaque limite).
Objectif :

PAS ~ 80 90 mm Hg
PAS ~ 100 120 mm Hg (si trauma crnien).

Hmostase chirurgicale :
Suture d'une plaie (si plaie trs saignante), thoracotomie si
hmothorax qui ramne d'emble 1500 ml ou un dbit de drain
> 300 ml/h, laparotomie si hmopritoine abondant associ
une instabilit hmodynamique (urgence absolue) et rduction
d'un foyer fracturaire.
Prserver la fonction neurologique :
valuation des troubles de la conscience (GCS), les pupilles et
les lsions cranio-encphaliques.
Le scanner crbral est systmatique si trauma crnien associ,
il doit tre refait H12 :
Si TDM initiale faite avant H3.
Ou aggravation de l'tat neurologique.
Rechercher une lsion mdullaire (motricit et sensibilit des
membres, Babinski.).
Rx rachis cervical doit tre ralise systmatiquement, rachis
dorso-lombaire si suspicion de lsion mdullaire.
Autres mesures :
Dbuter une sdation et une analgsie efficaces.
Lutter contre l'hyperthermie.
Maintenir la tte leve 30 du plan du lit.
Mannitol 20 % : 0,25 1 g / kg, en IV sur 20 mn.

Indications neurochirurgicales
Hmatome extradural symptomatique.
Hmatome sous dural avec dplacement de la ligne mdiane > 5 mm
Hmatome intracrbral > 15 ml avec effet de masse.
Rparation chirurgicale d'une embarrure ou d'une fracture ouverte du
crne.

2 lsions dont 1 menace


le pronostic vital.

Polytraumatis

Oui

IRA

Bilan radiologique
systmatique :
Rx thorax
Rx du rachis cervical
Rx du bassin
Echo abdominale.

Intubation orotrachale*

Non
Oui
Hmorragie
extriorise

Oui

Hmothorax
PNO compressif

Oui

ICA**

Hmostase chirurgicale

Non

Drainage

Non
Oui
Non

Hmopritoine

Laparotomie en urgence

Non
Fracture
bassin fmur

Oui

Rduction chirurgicale

Non
Oui
GCS 12

Oui
Bloc Opratoire

Non

Non
Traumatisme
violent***

TDM crbrale
HED/HSD
Embarrure

Non

Surveillance
USI

ne pas oublier collier cervical et penser l'exsufflation si silence auscultatoire ou


ampliation thoracique asymtrique.
** Dbuter un remplissage vasculaire.
*** jection d'un vhicule, grande vitesse, accompagnant dcd ou chute > 6m.

CAT devant un
Traumatisme Crnien
I. Introduction :
Les traumatismes crniens sont frquents et potentiellement graves tant court
terme (risque vital) qu' long terme (handicap). Ces lsions expliquent 50 70 %
des morts accidentelles et sont une des premires causes de dcs avant l'ge
de 20 ans.
L'hypoxmie est considre comme facteur primordial de risque pour la
catgorie des patients gs de moins de 40 ans. La prsence d'une hypotension
artrielle (PAS < 90 mm Hg) augmente la mortalit de 30 60 %. Quand
l'hypotension et l'hypoxie sont associes, la mortalit augmente jusqu' 75 %.

II. Conduite tenir aux urgences :


1. Evaluer les fonctions vitales.
2. Rechercher une lsion cervicale associe.
3. Traiter en fonction de la classe de gravit.
1- Evaluer les fonctions vitales :
Hmodynamique :
Maintenir une PAS > 100 mmHg. La solution cristallode de
choix est le NaCl 0.9 %. viter les soluts hypotoniques
(exemple le Ringer Lactate ou srum glucoss). La Dopamine
(5-20 g / kg / min) peut tre utilise si la PAS reste infrieure
90 mmHg malgr le remplissage. La noradrnaline (0,52 g / kg / min) pourrait tre l'ultime recours.
L'hypotension ou l'tat de choc est souvent hypovolmique. Il n'est
jamais secondaire un traumatisme crnien (chercher toujours une
cause associe thoracique, abdominale ou priphrique).
Respiratoire :
Oxygne si Sat < 90 %.
Intubation si GCS 8 (recommandation de grade B).
Neurologique :
valuer la conscience par le Glasgow Coma Score (GCS) ce
qui permet la classifications des TC :
GCS 13-15
GCS 09-12
GCS 8

:
:
:

TC lger
TC modr
TC grave

Cette classification doit tenir compte des facteurs pouvant interfrer


avec la vigilance : alcool, sdatifs, hypotension, hypoxmie
Le pronostic est plus mauvais quand les troubles de la vigilance sont
essentiellement lis aux lsions crbrales.
2- Rechercher une lsion cervicale associe :
Prcaution lors de la mobilisation cervicale. Mise du collier cervical
si :
Cervicalgie spontane ou douleur inter-pineuse la
palpation.
Dpression inter pineuse anormale.
Signes neurologiques :
Abolition d'un rflexe.
Dficit sensitif ou moteur au niveau des membres.
GCS 12.
3- La prise en charge en fonction de la classe de TC :
3.1. TC lger
Dans ce cas deux questions sont poses :
1. Quand hospitaliser.
2. Quand faire une TDM ?
TDM si *
Embarrure
Fracture de la base du crne :
Otorrhe, rhinorrhe.
Hmatome priorbitaire bilatral
Fracture de l'orbite : paralysie
oculomotrice, ccit (section nerf
optique)
Fracture du rocher : otorragie,
surdit, paralysie faciale priph.
Signes de localisation : asymtrie
(tonus, moteur, sensitif,)
GCS : 13-14
En cas de GCS 15 le scanner
crbral est indiqu si :
Amnsie OU crise convulsive.

Hospitalisation 24 h
pour surveillance**
Cphales progressives
Intoxication (alcool,)
Histoire du TC peu prcise
Vomissements ou perte
de connaissance initiale (PCI)
ge < 2 ans, maltraitance
Il faut surveiller surtout le GCS, l'tat
des pupilles et les rflexes photo
moteurs (toutes les heures pendant
les 6 premires heures).

* Ces situations sont aussi des indications l'hospitalisation en neurochirurgie.


** Normalement dans toute structure hospitalire o le GCS peut tre surveill
des intervalles rapprochs.

3.2. TC modr :
Systmatiquement :
Hospitalisation en ranimation ou neurochirurgie.
TDM crbrale et Radio du rachis cervical : face (bouche ouverte)
et profil.
Surveillance ( GCS, FC, PA et FR ).
Lutte contre l'HTIC : maintenir une normocapnie
( PaCO2 35 et 40 mm Hg ).
Prvenir les convulsions par (Gardenal 200 mg / j peros ou Dpakine
30 mg / kg / j ou Phnytone 20 mg / kg) si :

GCS < 10
Contusion crbrale
HSD ou HED
Embarrure ou plaie pntrante
Convulsion
Maintenir une SatO2 90%
Lutte contre l'hyperthermie et l'hyperglycmie
Maintenir la tte leve 30 du plan du lit.
Mannitol 20 % : 0,25 1 g / kg, en IV sur 20 mn si PAS 100mm Hg.

3.3. TC grave :
Intubation systmatique :
beaucoup de prudence si suspicion de lsions cervicales associes
+++.
Induction squence rapide :
Etomidate 0,2 0,4 mg / kg (ampoule de 20 mg / 10cc) + clocurine
2 mg / kg (ampoule de 100 mg / 2cc).
Sdation :
La sdation est prconise ds la prise en charge initiale des TC
graves.
Fentanyl (100 / 2cc) 0,3 0,5 g / kg / min + Hypnovel
(25 mg/5 ml) 0,03-0,1 mg/kg/h. cette sdation doit tre controle.

Lutte contre l'HTIC


Prvention des
consquences
Imagerie

Un scanner normal n'limine


pas une HTIC.
Idem
Le scanner doit tre refait
TC modr
H12 du TC :
Si TDM initiale faite avant H3
ou aggravation de l'tat neuro.

Indications neurochirurgicales :
Hmatome extradural symptomatique.
Hmatome sous-dural avec dplacement de la ligne mdiane > 5 mm.
Hmatome intracrbral > 15 ml avec effet de masse.
Rparation chirurgicale d'une embarrure ou d'une fracture ouverte.

Pronostic :
Les lments de mauvais pronostic :
Age >60 ans ou < 2 ans.
GCS 9.
Mydriase.
Polytraumatisme.
Absence des rflexes du tronc crbral.
Lsion crbrale non oprable.
En cas d' HED le pronostic dpend essentiellement de la rapidit
de l'intervention chirurgicale. Celle-ci reste envisageable mme
si le CGS est trs bas.

*Collier cervical si :

Traumatisme
crnien
Stabiliser le patient
Srum j si TAS 100 mmHg
O2 si Sat 90 %
Immobilisation cervicale
au moindre doute*

Cervicalgie.
Contracture para vertbrale.
Douleur inter pineuse la palpation.
Dpression inter pineuse anormale.
Signes neurologiques :
Abolition d'un rflexe.
Dficit sensitif ou moteur
GCS 12.

Intubation + VM
Induction
squence rapide
Sdation

Oui

GCS 8
TC grave
Non

TDM crbrale
Rx du rachis cervical
cho abdominale
Rx thorax et bassin

Oui

GCS 9-12 TC modr

Non
Lutter contre HTIC
GCS 13-15
TC lger

USI

Embarrure
ou Fracture de la base**
ou Signes de localisation
**Fracture de la
base du crne :
Otorrhe
Otorragie
Rhinorrhe
Hmatome
pri-orbitaire bilatral
Paralysie oculomotrice
Ccit
Surdit
Paralysie faciale priph.

Oui

Non

Hospitalisation au
service de neurochirurgie

Anormale
Convulsion
ou
Amnsie

Oui

TDM
crbrale

Surveillance
domicile
Aprs H3

Normale
Non
Avant H3

Non
Surveillance
domicile

Cphales progressives
Intoxication (alcool,)
Histoire imprcise du TC
Vomissements
Maltraitance < 2 ans
PCI

Oui

Surveillance hospitalire
de 24 h

CAT devant une fracture


diaphysaire de l'Adulte
Introduction :
Ce sont les fractures qui intressent les os longs. Elles ne posent pas de
problme de diagnostic et leur traitement est trs souvent chirurgical.
Frquentes chez l'adulte, leur mcanisme est gnralement un choc direct
violent (AVP) ou indirect associant flexion et torsion (chute).
Le dplacement est constant et les complications cutanes sont frquentes
surtout dans les fractures des deux os de la jambe. Le syndrome des loges en
est une autre complication craindre surtout dans les premires heures
ncessitant une aponevrotomie urgente.
Les complications gnrales sont domines par l'tat de choc apanage
surtout des fractures du fmur.

CAT
I. Principes gnraux :
Diagnostic facile; selon le trait de fracture on les classe :

1.
Transversale

2.
oblique ou
Spirodale

3.
Communitive

4.
double
tage

5.
me
Avec 3
fragment

1. Immobiliser provisoirement par une attelle et calmer la douleur.


2. Demander une radiographie de l'articulation sus et sous jacente.
3. Toute plaie souille sera dsinfecte et une srothrapie et vaccination
antittanique seront institues.
4. L'immobilisation pltre est indique uniquement si fracture simple, non
dplace et stable. Quand la fracture est communitive, ouverte,
dplacement important ou chevauchement (Figure) le traitement est
chirurgical.

II. Particularits :
Membre suprieur :
Humrus :
Rechercher une paralysie radiale (main tombante, hypsthsie).
Le traitement est chirurgical si fracture transversale, spirode, ou du
1/3 inf.
Attelle pltre directionnelle + Mayo clinic ou pltre BAB pondant
si fracture du 1/3 moyen stable. Le BAB doit tre en flexion 90.

Les Os de l'avant bras :


1. Fracture des deux os :
Mme non dplace le traitement est toujours chirurgical car risque
majeur de dplacement secondaire sous pltre et pseudarthrose
plus tard.
2. Fracture isole dun os :
Le traitement est une rduction si Fx simple. Mais il peut tre
chirurgical d'emble si :
Fx radius (1/3 moyen) associe une luxation de l'extrmit
infrieure du cubitus qu'il faut systmatiquement rechercher.
Fx du cubitus associe une luxation de la tte radiale (Fx de
Monteggia).
Membre infrieur :
Fmur :
Le traitement est toujours chirurgical.
Compte tenu de la violence du traumatisme penser rechercher :
Une luxation fracture de la hanche.

Une fracture du col du fmur.


Une entorse du genou.
Une atteinte du nerf sciatique (hypoesthsie de la face ext. de la
cuisse).
Une atteinte de l'artre poplite (rechercher systmatiquement les
pouls poplit et pdieux).
En plus :
Risque de saignement important (jusqu' 1.5-2 L parfois).
Risque d'EP (prvention systmatique par HBPM).
Le deux Os de la jambe :
Le traitement est chirurgical sauf si Fx d'un seul os non
dplace ; le traitement dans ce cas est le PCP o le genou doit tre
30, le pied 90 tout en gardant les orteils libres.

Risque important de phlbite+++


Informer le malade du risque thrombo-embolique, conseiller de
surveiller et d'viter l'appui.

Autres points retenir :


Rx de contrle aprs pltre systmatique.
Une douleur sous pltre doit faire suspecter une phlbite, une infection,
un syndrome des loges, un dplacement secondaire.
Tout pltre l'origine de douleurs doit tre immdiatement fendu.
Si le soulagement n'est pas immdiat, l'ablation du pltre est la rgle d'or
respecter, ceci permet en outre l'examen clinique complet.

CAT devant un traumatisme


du coude
I. Introduction :
Le traumatisme du coude reprsente jusqu' 25 % des traumatismes.
La luxation est plus frquente chez l'enfant alors que chez l'adulte les fractures
prdominent.
Lsions nerveuses
(radial, mdian ou cubital).
Les 3 complications redouter sont :
Les compressions et lsions artrielles.
Syndrome de Volkman (pltre serr).

II. Repres anatomiques :


Humrus
Condyle

Mdial
Latral
Fosse
coronode

Epicondyle
latral

Fosse
olcranienne

Epicondyle
latral

Epicondyle
mdial
Trochle

Capitulum

Olcrne

Processus coronodes
Incisure
radiale
de l'ulna

Sillon
du nerf ulnaire
Radius

Ulna
En extension :
vue antrieure

En extension :
vue postrieure

Epicondyle
externe

Epicondyle
interne
olcrne

angle a

Flxion coude

Extension coude

Toute dformation de ces repres tmoigne de l'existence d'une luxation ou d'une Fx dplace.

Ailleurs l'inspection peut montrer


des signes indirects de Fx ou de luxation
De mme la palpation peut aider reprer le
sige de la douleur et de la Fx ventuelle pouvant
ainsi orienter la radio

III- Type de fractures :

Fracture sus
et inter condylienne

Fracture du
condyle interne

Fracture du
condyle externe

CAT

Traumatisme
du coude

DIOD* =0
EVA < 30%

Oui

Domicile : AI + AA

Non
Trait de Fx**
Rx F + P

Oui

Algorithmes des fractures

Non
Chercher
une Luxation

Non
Entorse du coude
Echarpe du coude pdt 30 j
AI+ AA
RDV aprs 48 H.

Oui

Coude stable

Oui

BAB 21 jours
AI + AA
RDV aprs 48 H

Non
Hospitalisation
Traitement chirurgical

* DIOD : Douleur, Impotence, Oedme, Dformation


** Attele + glaage + analgsie au besoin.

Fracture
distale
de
l'humrus

Traitement
chirurgical

Non

Enfant

Oui
BAB 30 j
Non
AI + AA
RDV aprs 48 H

Fractures
dplaces

Oui
Admission
Traitement
chirurgical

Fracture
du col
du radius*

Adulte

Oui

Non
Enfant.
Fracture
dplace

Traitement
chirurgical

Non
Oui

Rduction
sous
analgsie

Non
Oui
BAB 21 j
AI + AA
RDV aprs 48 H

*Pour la fracture de la tte radiale non dplace, une attelle pendant 10 jours est suffisante.
Le traitement est chirurgical en cas de dplacement.

Fracture de lextrmit
suprieure du Cubitus

Oui
Fracture de l'olcrane

Dplace

Oui

Traitement
chirurgical

Oui

BAB 21 j
AI+ AA
RDV 48H

Non
BAB 45 en flexion
35 j

Non

Oui
Avec luxation

Fracture du sommet coronode

Non
Echarpe simple
10 jours

Non

Oui
Fracture de la base coronode

Oui
Dplace

Traitement
chirurgical

Non
BAB 21 j
AI+ AA
RDV aprs 48H.

Autres points retenir :


Toute rduction doit tre suivie d'une radio de contrle.
Un pltre circulaire peut tre confectionn condition d'tre bien
garni, surveill pendant les 48 72 h qui suivent et doit tre enlev en
cas d'intolrance (risque de Syndrome de Volkman).
Un BAB est confectionn 90 (sauf pour l'olcrane).
En prsence d'dme prcoce mettre une attelle en attendant sa
rsorption.
En prsence de plaie laisser une fentre.
Les fractures articulaires doivent toujours tre rduites par traitement
chirurgical.

CAT devant un traumatisme


du poignet
I. Introduction :
Peut tre l'origine de fractures et/ou luxations (beaucoup plus rares)
touchant l'extrmit infrieure des deux os de l'avant bras, et ou les os du carpe.
Les fractures de l'extrmit infrieure du radius sont de loin les plus frquentes,
souvent par un mcanisme d'hyperextension ou hyper flexion. Chez l'enfant,
cette fracture doit tre cherche de faon minutieuse car peut passer inaperue.
La fracture du scaphode (70 % des fractures carpiennes) est la fracture la plus
grave sur le plan fonctionnel ; mconnue elle peut voluer vers la
pseudarthrose et la ncrose. Des incidences spciales sont parfois ncessaires
pour mettre en vidence cette fracture.

II. Repres anatomiques :


Le poignet est un complexe articulaire, comprenant l'articulation
avant-bras et carpe, les articulations du carpe et les articulations
carpo-mtacarpiennes.

1. Extrmit infrieure
du radius
2. Tte du cubitus
3. Articulation radio
cubitale infrieure
4. Stylode cubitale
5. Scaphode
6. Semi-lunaire
7. Pyramidal
8. Pisiforme
9. Trapze
10. Trapzode
11. Grand os
12. Os crochu
13. Mtacarpiens
14. Lignes graisseuses.

A. Colonne externe ou radiale (5, 9, 10).


B. Colonne mdiane (6, 11).
C. Colonne interne ou cubitale (7, 8, 12).

Face

80

a = 80

Profil

80

b = 80

Chaque fois que les angles (a ; b)


sont modifis il faut chercher
systmatiquement une fracture
et/ou luxation.

CAT
Traumatisme
du poignet

DIOD*
EVA > 30

Non

Retour domicile
AA AINS Attelle

Oui
Trait de Fx
(Rx Poignet F+P)**

Non

Suspicion de
Fx scaphode***

Non

Luxation semilunaire Non


ou radio carpienne

Oui

Oui
Hospitalisation
Rduire en urgence
sous AG

BAB prenant le pouce.

Oui

Oui
Fx de l'extrmit
infrieure du radius
et/ou cubitus

Non

Fx scaphode
(Incidence scaphode)
si besoin

Non

Non
Fx du grand os
Oui
Manchette pltre 40j
AI+ AA
RDV dans 48h

Oui

Non
Fx articulaire
et/ou extra articulaire
complique****

Fx extra articulaire
dplace

Oui
Hospitalisation
Chirurgie

Non

BAB :
21j cubitus, 40j radius
AI+ AA
RDV dans 48h.

Oui
Echec

Tenter une rduction avec


analgsie aux urgences.

* DIOD : dformation, impotence ; oedme ; douleur.


** Mettre une attelle et pratiquer une analgsie +
glaage.
*** Douleur sur le bord radial du poignet ou la
palpation de la tabatire anatomique (fig).
La Fx du scaphode peut n'apparatre qu'aprs un
dlai (jusqu' 15 j).
****Ouverte ou communitive.

Fracture
du scaphode

Succs

Palpation
de la tabatire
anatomique

CAT devant les plaies de la main


Introduction :
Motif frquent de consultation aux urgences. C'est souvent un accident de
travail ou un accident domestique. La prise en charge doit viter les squelles
fonctionnelles parfois handicapantes (complications vasculaires ; nerveuses
et/ou osto-tendineuses) : toute atteinte nerveuse ; vasculaire et/ou
tendineuse est une urgence chirurgicale.

CAT
D'emble :
Visualiser et examiner la plaie.
Dsinfecter.
Faire l'hmostase.
Analgsie si besoin.
Rechercher une atteinte vasculaire : - Pleur
- Froideur
- Pouls capillaire (allong > 3s)
Rechercher un trouble de la sensibilit :

1-Nerf ulnaire
2-Nerf mdian
3-Nerf radial

Les zones hachures correspondent


aux territoires o il est prfrable de
chercher les troubles de la sensibilit.

Les territoires sensitifs de la main

Rechercher un trouble de la motricit :


Examen des flchisseurs :
Doit distinguer une lsion du flchisseur commun superficiel (FCS)
d'une atteinte du flchisseur commun profond (FCP) du doigt bless.

FCS

FCP

Insertion distale sur


la base de P2

P2

P3

IPD

Action

P1

Insertion distale sur


la base de P3

Mc

IPP

Lsion

Lsion

Action

Technique

Technique

Maintenir les autres


doigts en extension.

Maintenir le doigt
bless examiner entre
pouce et index.

Demander de flchir le
doigt bless ou bien P2.

Flexion de l'IPP

Demander de flchir P3.

Absence de
Flexion de l'IPP

Absence de
Flexion de l'IPD

Flexion de l'IPD

Exploration et suture
chirurgicale en urgence

Particularits du pouce :
1. A son propre flchisseur.
2. La lsion du flchisseur du pouce
gravit fonctionnelle ++.
3. L'impossibilit de faire le geste dcrit sur la photo
ci contre traduit une lsion du flchisseur propre du pouce.
Examen des extenseurs :
Schmatiquement les tendons extenseurs de la main se divisent en 3 groupes :
Extenseurs communs des doigts (ECD).
Extenseur propre de l'index (EPI) consolid par une branche de l'ECD.
Extenseur propre du pouce (EPP) form par 2 branches :
Court extenseur du pouce (CEP).
Long extenseur du pouce (LEP).

Examen de l'index

Examen des autres doigts

La difficult de vaincre le
flexum de P3 sur P2 signe
la lsion de l'EPI.

L'impossibilit de tenir
l'index et l'auriculaire tendu
signifie la lsion de l'ECD.

Examen du pouce

La lsion du CEP compromet l'extension de P1 sur M1. (Fig. A).


L'impossibilit d'tendre P2 sur P1 traduit une lsion du LEP (Fig. B).

Remarques :
Les plaies des tendons extenseurs sont de meilleur pronostic que les
plaies des tendons flchisseurs car elles n'entranent que rarement une
raideur des doigts.
Un testing normal ne peut exclure formellement une section tendineuse :
une section parfois sub-totale du tendon peut ne pas entraner de dfaut
de mobilit.

Suite de la CAT :
Demander une Rx centre sur le ou les doigts atteints et non une Rx de toute
la main si suspicion d'une lsion osseuse .
Traiter la plaie : si contours nets il faut la suturer si non adresser au bloc.
Srothrapie : selon les recommandations.
L'antibiothrapie : n'est pas systmatique si la lsion est rapidement prise en
charge ; par contre, au-del de la 6me heure la plaie doit tre considre comme
souille et une antibiothrapie est justifie en plus du parage per-opratoire.
Particularit de la rimplantation digitale :
La rimplantation est envisageable dans un dlai < 6h
Rinage au srum. Les colorants sont proscrire.
Pansement compressif (pas de garrot, ligature proscrire).
Enveloppe tanche environne de glaon (contact direct proscrire).

CAT devant un traumatisme


de la hanche
I. Introduction :
Tout traumatisme de la hanche peut entraner une fracture de l'extrmit sup.
du fmur, fracture du cotyle et / ou luxation de la hanche.
La fracture du cotyle est plus frquente chez les jeunes (traumatisme violent) et
se manifeste par une impotence fonctionnelle complte. Le diagnostic ncessite
une Rx du bassin face + hanche face (parfois incidence spciale ncessaire :
alaire ou obturateur). La luxation est rare.
Le traitement de la fracture est toujours chirurgical pour l'extrmit sup du
fmur, orthopdique pour les fractures du cotyle.
En cas de fracture, le pronostic vital peut tre menac (saignement).
La ncrose de la tte du fmur est la complication la plus redoutable de la
fracture du col (vascularisation terminale).

CAT

*Attention, Vrifier :
le toit du cotyle
(incidence )
ailes iliaques
branches
Ischio-pubiennes.

Traumatisme
de la hanche

DIOD = 0
+ EVA < 30 %

Oui

Domicile
AI + AA

Non
Rx bassin face
+
Hanche face et profil
normale

Oui

Domicile
AI + AA*

Non
**Risque de ncrose
de la tte fmorale.

Fracture de l'extrmit
suprieure du Fmur

Oui

Non
Fracture du cotyle
Fracture branche ischiopubienne
Disjonction symphysaire > 8 mm

Fracture du col
Fracture du massif
trochantrien
Hospitalisation
+ Chirurgie

Oui

Hospitalisation
Ttt Orthopdique

Non
Luxation
Non
Domicile
AI + AA

Oui

Hospitalisation
et rduction
avant la 6me Heure**

CAT devant un traumatisme


du genou
I. Introduction :
La violence du traumatisme dans les fractures du genou explique la frquence
des lsions cutanes (fractures ouvertes articulaires exposant au risque
d'arthrite) et la frquence des lsions traumatiques distance. Au cours des
entorses, la lsion du LCA est plus frquente et plus grave que celle du LCP car
elle est gnralement associe d'autres lsions.
Le traitement des fractures du genou est presque toujours chirurgical.
70 %

Fracture (AVP+++)

30 %

Traumatisme
du genou

Oui

DIOD = 0
EVA < 30 %

Entorse
(accident de sport +++)

Domicile
AI+AA

Non
Oui

Radio face + profil


Signes de fracture*

Fx tibiale
et/ou fmorale
et/ou rotule dplace.**

Non

Analgsie
Attelle
Admission
pour Ttt CH

Non

Oui
Genou douloureux
et examen difficile
signes de gravit.***

Glaage + attelle
Domicile
AI + AA + HBPM
Contrle dans 7 j

Douleur
localise
Rotule

Oui

Rx dfil
fmoro-patellaire
30 et 60

Non

Non
Mouvements
de latralit
et/ou
Tiroir****

Oui

Oui

Genouillre
AI + AA + HBPM
Contrle dans 7 j

Fx rotule Non
non
dplace

Oui

Non
AI + AA
Domicile

PCP 1mois
AI + AA + HBPM
Contrle dans 48h.

*Glaage + attelle amovible + analgsie


** Vrifier systmatiquement l'existence d'un tassement tibial et l'intgrit des
pines tibiales.
***Signes de gravit :
- Craquement
- Sensation de dbotement
- Gonflement immdiat
- Drobement (instabilit)
**** Mouvement de translation antro-postrieur du genou (figure)

Autres points retenir :


1. Un tiroir :
mouvements de translation du genou

Ant
Post

lsion du LCA.
lsion du LCP.

2. Les mouvements anormaux :


Les mouvements de latralit, les tiroirs (antrieur ou postrieur)
sont difficiles chercher sur un genou rcemment traumatis,
il faut donc recourir un examen distance du traumatisme
(aprs une semaine).
3. Il faut revoir systmatiquement un PCP dans les 48H.

CAT devant un traumatisme


de la cheville
I. Introduction :
La cheville est de loin l'articulation la plus expose au traumatisme avec une
nette prdominance des entorses en particulier chez le sujet jeune. En cas de
fracture, il s'agit le plus souvent d'une fracture mallolaire. Les fractures de la
mallole interne sont plus frquentes et plus graves que les fractures de la
mallole externe; leur traitement est trs souvent chirurgical. Par contre, le
traitement des entorses est souvent orthopdique.

II. Rappel anatomique :


Les ligaments ont un rle fondamental dans la stabilit de la cheville assure
notamment par les ligaments latraux.
L'axe bimallolaire est oblique en bas et en dehors, en cas d'horizontalisation
il faut toujours chercher une lsion osseuse ou ligamentaire.

Axe bimallolaire

LLI
LLE
Astragale
Calcanum

CAT
Traumatisme
de la cheville

DIOT = 0
+ EVA < 30 %

Oui

Retour domicile
AINS
Antalgique
Glaage

Non

Trait de Fracture*
(Radio de la cheville
face + profil)

Oui

Algorithme 2
(Fracture)

Non

Examen impossible
ou signes de gravit **

Oui

Entorse grave
BREF***
AI + AA + HBPM
Botte pltre J3
pendant 21 j

Non

Tiroir antrieur (> 7mm)


Varus quin (> 12)
(Photo)

Oui

Non
Entorse bnigne
Strapping 15 j
Appui progressif

*** BREF :
Bandage
Repos
Elvation
**Craquement.
Froid (glaage).
Gonflement rapide.

> 12

Tiroir antrieur

*Attelle
Glaage
AA si besoin

Varus quin

CAT
Traumatisme
de la cheville
Algorithme II
(Fracture)

Fx ouverte
et/ou
Fx de l'astragale

Oui
Chirurgie

Non
Oui

Fx de la
mallole Ext.

Botte pltre
6-8 semaines
AI + AA + HBPM

Non
Fx bimallolaire
ou
Fx mallole
interne dplace

Non
PCP 8-12 semaines
AI + AA + HBPM

Oui

Succs
Oui
Rduction
sous analgsie*

PCP 8-12 semaines


AI + AA + HBPM

Echec

Chirurgie

*nest pas envisageable si fracture communitive.

Autres points retenir :


Eviter les manuvres dynamiques avant la radiologie.
L'option du traitement orthopdique n'est autorise que si la
rduction est parfaite. En effet, le PCP expose la raideur et
l'arthrose du genou.
Si fracture de la mallole interne isole, toujours faire radio du
genou la recherche d'une fracture de l'extrmit sup du pron.
L'association fracture mallolaire ext. et lsion du LLI est considre
comme une fracture bi mallolaire PCP.

CAT devant une


osteomyelite aigu
I. Introduction :
C'est une infection hmatogne de l'os rencontre surtout chez l'enfant.
Chez l'adulte sa prsentation est subaigu ou chronique et gnralement
secondaire une plaie ouverte ou une surinfection du tissu mou. 2 fois plus
frquente que l'arthrite, l'OMA sige gnralement prs du genou, loin du
coude (fmur, tibia, genou, hanche). Le rachis et le pied ne sont pas
pargns (adulte). Les germes en cause sont varis : staphylocoque (60 %),
streptocoque (15 %) et BK (5 %), aucun germe n'est retrouv (20 %).
Le diagnostic est clinique :+++
Toute douleur osseuse localise plus fivre est une OMA jusqu' preuve du
contraire ; une antibiothrapie antistaphylococcique immdiate est alors
imprative. Tout retard au diagnostic conduit vers la chronicit et les
squelles handicapantes.

II. Diagnostic :
Diagnostic positif :
Clinique : douleur osseuse localise + fivre leve > 39C.
Il y a souvent une notion de traumatisme qui risque d'garer le
diagnostic (+++).
L'chographie : est pathologique dans les 3/4 des cas
(dcollement et/ou abcs sous prioste). Trs utile dans les
localisations profondes (bassin, paule). Scintigraphie osseuse : si
doute.
La radio : est normale au dbut.
Diagnostic diffrentiel :
Arthrite :
Ici la mobilisation mme douce est impossible.
Phlegmons et abcs des parties molles :
Dans tous les cas l'chographie fait la diffrence.

CAT
Attelle, hospitalisation et repos.
Analgsie si besoin.
Antibiotique par voie IV aprs HC : Oxacilline 200mg/Kg
+ Gentamycine 3 mg / Kg pendant 3 Sem puis Oxacilline par voie
orale pendant 2 mois.
Chirurgie si abcs sous priost l'chographie.

Attelle
Hospitalisation
Analgsie si besoin

Douleur osseuse
+ fivre

Echographie Normale

Oui

Admission
Antibiothrapie

Oui

Antibiothrapie
Chirurgie

Oui

voir algorithme
arthrite

Oui

Phlegmons
Abcs

Non

Abcs sous priost

Non

Epanchement articulaire

Non

Parties molles anormales

Non

Retenir
le diagnostic
dOMA*

Oui

Antibiothrapie

* confirmation par scintigraphie si possible voire refaire cho et Rx plus tard.

Points retenir :
Devant toute douleur osseuse prendre la temprature rectale (Enfant+++).
Toute douleur osseuse localise + Fivre = OMA.
L'existence d'une notion de traumatisme ne doit pas garer le diagnostic.
Une chographie normale n'limine pas le diagnostic.
Le doute du diagnostic ne doit pas retarder l'antibiothrapie.

CAT devant une


arthrite septique
I. Introduction :
Manifestation lie la prsence d'un germe (le plus souvent un staph) dans
l'articulation responsable d'une raction inflammatoire aigu avec synovite
et panchement intra articulaire purulent, riche en polynuclaires
neutrophiles altrs.
Incidence :
1 / 10.000
7 / 10.000 si facteurs de risques.
Localisation :
-Genou
: 50 %.
-Hanche
: 20 %.
-Epaule + cheville
: 12%.
- Autre
: 18%.
Les risques :
Immdiat choc septique, secondairement squelles articulaires, ankylose et
troubles de croissance des membres chez l'enfant.

II. Facteurs de risque :


Locaux :
Antcdents d'arthrite septique.
Prothse articulaire.
Traumatisme.
Infection extra articulaire et
juxta-articulaire
Ponction articulaire
(aprs infiltration corticode).
Altration articulaire : arthrose,
PR.

Gnraux :
Toxicomanie intraveineuse.
Drpanocytose.
Traitement immunosuppresseur
ou corticode.
Ages extrmes.

CAT
1. Reconnatre l'arthrite :
Le diagnostic est essentiellement clinique ; chaleur locale +
volume de l'articulation, mobilisation douloureuse voir
impossible+++.
Confirmation : ponction aide par l'cho (surtout si hanche et
paule).
Rechercher les facteurs de risque.
La radio est normale pendant les 15 premiers jours.

2. Reconnatre l'tiologie infectieuse :


Signes non spcifiques :
Syndrome infectieux. des GB.
Signes spcifiques : donnes de la ponction articulaire :
Liquide trouble et purulent. Formule PN altrs.
Donnes de l'hmoculture. Examen direct : dans les 2/3 des cas c'est
un cocci G+ (Staph ou strepto).
Staph : 50 %
Strepto : 15 %
Culture des germes : Bacille G (-) : 10%
Tbc : 5%
Pas de germe : 20 % (arthrite Bactrio ngatif).

3. Eliminer les diagnostics diffrentiels :


OMA.
Arthrose.
Infection juxta articulaire.
Pour l'arthrite de la hanche : Appendicite aigue, psotis.
4. Le traitement :
Traitement non spcifique :
Attelle d'immobilisation.
Analgsie si ncessaire.
Admission.
Traitement spcifique :
L'antibiothrapie est dbute en urgence ds la ralisation des
prlvements vise bactriologique.
L'ATBpie initiale doit tre double :
<3 ans : Cefotaxime (100 mg/Kg) + Fosfomycine (100 mg/Kg).
3 ans : Penicilline M (100 - 200 mg/Kg/j) + Gentamycine
(2 - 3 mg/Kg/j).
La dure recommande du traitement est gnralement de 6 semaines.
Par voie intraveineuse pendant 15 jours puis relais par voie orale.

CAT
Suspicion
d'arthrite*

Oui
Localisation hanche

Oui
Echo
panchement

Non

Hospitalisation**
TDM

Oui
Non

Si autres localisations
essayer ponction :
epanchement

Non

Echo
Oui
panchement

Non

Oui
Ponction guide

Oui

Liquide trouble, purulent


GB > 2000 /mm

liminer :
OMA
Phlegmon
Penser refaire
la ponction et l'Echo

Non

Oui

Antibiothrapie

Prsence
de cristaux

Oui

Goutte
Chondrocalcinose

* Impotence fonctionnelle.
+ Douleur la mobilisation.
+ Signes inflammatoires.
Facteurs de risques.
L'hospitalisation est souvent indique
** liminer une apendicite aigue ou un psotis.

Non

PR
Connectivite
Vascularite

Surveillance d'un
malade sous pltre
I. Introduction :
La surveillance d'un malade sous pltre obit des rgles strictes dont le
non-respect engage lourdement la responsabilit du praticien.

II. Principes gnraux de surveillance :


Les plaintes du patient ne doivent pas tre sous-estimes.
1. Tout malade sous pltre doit tre contrl dans les 24 - 48 h qui
suivent pour dtecter temps les signes d'intolrance qui sont :
prurit, irritation ou brlure ( prendre au srieux si persistance).
2. Les signes d'alarme prcoce : la douleur, oedme.
L'apparition de cyanose des extrmits ou pleur, insensibilit et
odeur dsagrable qui se dgage du pltre signe un mauvais
pronostic (cest trop tard).
Un pltre circulaire ne doit jamais tre pratiqu sur un
membre dmati+++.
Tout pltre mal support doit tre fendu, cart, bivalv et si cela
ne suffit pas, enlev.

III. Complications locales :


Lies souvent un dfaut de confection du pltre.
1. Escarres par compression cutane (saillies osseuses).
2. Plaies et irritations cutanes : par frottement pouvant s'infecter.
3. Compressions nerveuses ; l'exemple le plus frquent est celui du
nerf fibulaire commun (Bote Pltre).
4. Compression vasculaire surtout aux plis de flexion.
5. Syndrome des loges li la compression musculaire et l'ischmie
artriolaire qui en rsulte et le syndrome de Volkmann (par
rtraction des flchisseurs des doigts l'avant bras).
6. Complications infectieuses surtout en cas de fracture ouverte ou
une fracture ostosynthse.

IV. Complications gnrales :


En particulier les complications thromboemboliques en cas d'immobilisation
pltre au membre infrieur, surtout si l'appui est interdit.
D'une faon gnrale une douleur sous pltre doit faire suspecter une
phlbite, une infection, un syndrome des loges ou un dplacement
secondaire.

V. Problme particulier des rsines synthtiques : (pltre amricain):


Leurs indications sont les immobilisations post-opratoires, ou le relais d'un
premier pltre conventionnel.
Elles sont dconseilles comme moyen dimmobilisation de premire
intention.

Consignes donner au malade :


La coopration du patient est indispensable. Un certain nombre de
consignes respecter doivent lui avoir t clairement expliques :
Respecter le temps de schage, soit 24 48 h selon l'paisseur du
pltre, avant d'exercer toute sollicitation mcanique.
Ne pas mouiller ou immerger le pltre, ce qui le fragiliserait.
Ne pas introduire de corps tranger sous le pltre (aiguilles
tricoter).
Ne pas vernir le pltre, ce qui empcherait l'vaporation naturelle
et entranerait une macration.
Surlever le membre immobilis les premiers jours pour rduire
l'dme.
Effectuer des contractions musculaires isomtriques rgulires et
mobiliser les articulations laisses libres, pour prvenir
l'amyotrophie et les complications thromboemboliques.
Prciser au patient s'il peut poser le pied au sol (pour une
immobilisation du membre infrieur) et qu'il doit consulter au
moindre signe anormal.

Recommandation pour la dure


de l'immobilisation pltre

Membre
suprieur

45 jours

30 jours
Membre
infrieur
60 jours
90 jours

90-180 jours

21 jours
90 jours

60 jours

60 - 90 jours

45 - 90 jours
21 jours

CAT devant une plaie


au service des urgences
I. Dsinfection :
1. Le lavage des mains est un pralable +++.
2. La tenue du mdecin : Il est obligatoire de porter une bavette,
un callot et des gants striles.
3. Lavage de la plaie au srum physiologique recommand
dans tous les cas.
4. Dsinfection par un antiseptique BETADINE.
5. L'utilisation des drivs alcooliques est contre indique dans
l'antisepsie des plaies.

II. Antibiothrapie :
Il n' y a aucune place pour l'antibiprophylaxie systmatique dans le
traitement des plaies.
Il n'y a pas lieu de faire des prlvements bactriologiques systmatiques.
Les facteurs de risque ncessitant une antibiothrapie pour une dure de
3 5 jours sont les suivants (recommandation grade C) :
Dlais prolongs de prise en charge.
Prsence de souillure.
Prsence de corps trangers.
Plaies par morsures.
Plaie par crasement ou lacration.

Ischmie locale.
Immunodpression.
Diabte.
Ages extrmes.

III. Prvention du ttanos :


Situation vaccinale

Risque modr*

Risque important**

Vaccination complte
et certaine

Rien

Rien

< 5 ans

Rien

Rien

5 10 ans

Rien

Rappel

> 10 ans

Rappel

Vaccination incomplte

Revaccination

Vaccination absente
ou douteuse

Vaccin + immunoglobulines
250 UI

Rappel + immunoglobulines
250 UI
Rappel + immunoglobulines
250 UI
Vaccin + immunoglobulines
250 UI

* Plaie minime, ulcration cutane.


** Plaie profonde avec corps tranger, brlures, plaie souille, plaie avec gangrne.

IV. Prvention du risque rabique* :


J0 : deux doses de vaccin
J7 : 3me dose de vaccin
J21 : 4me dose de vaccin
J90 : 5me dose de vaccin

Prvention
du risque
rabique

Non
Animal enrag ou
errant ou mort
ou perdu de vue

Oui

Non
Plaie de la tte,
du cou, des extrmits,
des membres,
des organes gnitaux
externes ou profonde
ou multiple

J0 : srum+vaccin
Plaie de la tte, du cou,
J3 : vaccin 2me dose
Oui
des extrmits, des membres,
J7 : 3me dose de vaccin
des organes gnitaux externes
J14 : 4me dose de vaccin
ou profonde ou multiple
J28 : 5me dose du vaccin
J90 : 6me dose de vaccin

Oui

J0 : srum + vaccin
J3 : vaccin 2me dose
J7 : attendre le rsultat de
l'observation de l'animal

Non
J0 : deux doses de vaccin
J7 : attendre le rsultat
de l'observation de l'animal
*Protocole du Ministre de la Sant Publique.

VI. Analgsie :
Les indications de l'analgsie dpendent de la nature, de la
localisation, de l'tendue, de la profondeur de la plaie et du terrain.
Anesthsie locale :
Indications : exploration des plaies superficielles, le lavage
et la suture des berges.
Application pralable de pommade de EMLA sous un
pansement occlusif, avec une dure de contact raccourcie
(5-10min) avant suture...
Analgsie locale par infiltration de LIDOCAINE (il convient
d'attendre un minimum de 2 min) avant d'explorer la
plaie.
Analgsie systmique :
Morphine intraveineuse titre : 1 ampoule de 10 mg dilue
dans 10 cc : 3 cc/3mg /3 min IVD renouveler si
besoin (EVA > 50). Dose max < 20 mg.

Dcisions pratiques :
1. Quand faut il appeler le chirurgien ? :
Si atteinte d'lments nobles ou doute lsionnel.
Plaie hmorragique malgr un pansement compressif.
En prsence d'une plaie contuse, souille ou ancienne, la fermeture
ne peut tre envisage qu'aprs parage et lavage minutieux.
2. Quand il ne faut pas suturer ? :
Pertes de substance cutanes ou mise nu d'lment nobles.
Plaies par morsures.
Plaies souilles haut risque infectieux : souillure par fcs,
exsudat purulent.

Interprtation de
l'ECG aux urgences
L'ECG est la somme de l'activit lectrique (potentiel d'action) de toutes les
cellules myocardiques.

I. Indications d'ECG :
On peut tre amen demander un ECG dans des situations cliniques
multiples :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dpistage de cardiopathie
ischmique en prsence
de facteurs de risque
Contexte de troubles
mtaboliques (IRnale,
dyskalimie, acidose).
Examen pr anesthsique
Mdecine sportive.

7.

Douleur thoracique.
Syncope.
Palpitation.
Pace Maker.
Dtresse vitale :
tat de choc, IRA, coma.
Arrt cardiaque.

8.

9.
10.

II. Plan d'interprtation :


ECG normal :
5 mm
0.2sec

5 mm
0.5mV

1 mm=0.04sec
25 mm/sec

P-R
segment

P-R
interval

1 mm=0.1mV
10 mm/mV

S-T
segment

Q
S
QRS
interval

S-T
interval
Q-T interval

Dure (sec)
P (dpolarisation des oreillettes)

< 0.12 (> 0.12 HAG bloc inter


auriculaire)

PR

0.12 0.20

< 0.04 (si > 0.03 ncrose ?)

QRS (dpolarisation des


ventricules, de l'endocarde
vers l'picarde)

0.08 0.10 0.
10 - 0.12 sec bloc incomplet
> 0.12 bloc complet

QT (phase II du potentiel d'action) 0.4 x RR 0.04

Amplitude (mm)

Axe

< 2 mm (> 2.5 mm HAD)

20 80

DI + D2 + D3 > 15
(sinon microvoltage)

- 30 + 110
< - 30 axe gauche
> 110 axe droit

Un ECG doit toujours tre interprt selon un ordre habituel. Par exemple :
Frquence cardiaque.
Rythme cardiaque.
Axe du cur.
Hypertrophie cavitaire.
Conduction.
Repolarisation.

FRAHCrep
(formule magique!)

F. Frquence cardiaque :
La frquence normale : 50 - 100/minute.
Calcul de la FC : 300/nombre de grands carreaux sparant 2 QRS.
Vrifier toujours la vitesse de droulement du papier avant
toute interprtation de la FC (vitesse normale : 25mm/s).
Penser au bloc auriculo-ventriculaire si FC < 50b/min.
Toute tachycardie >150b/min doit faire voquer une TV ou
une TSV sauf chez le nouveau-n ou le nourisson.

R. Rythme :
Normalement le rythme est rgulier et sinusal (avant chaque QRS il y'a
une onde P).
Toute arythmie est une fibrillation auriculaire jusqu' preuve
du contraire.
A ne pas confondre avec l'arythmie respiratoire qui
saccompagne toujours d'une onde P sinusale.
A. Axe du cur :
La dtermination de l'axe se fait sur les drivations
frontales. L'axe normal du cur est dirig vers le
bas et la gauche : entre 0 et 90.
Il est parallle la drivation la plus ample, oppos
la drivation la plus ngative et perpendiculaire
la drivation isolectrique.
Un axe gauche doit faire chercher une HVG, un BBG, un
HBAG ; possible chez un obse.
Un axe droit doit faire chercher une HVD, un BBD, un HBPG;
possible chez un longiligne.

H. Hypertrophie cavitaire :
HAD

HAG

Onde P
Amp.
> 2,5 mm

Onde P
> 2,5 mm

OD

OD OG

dure

BPCO+++

OG

dure

valvulopathie mitro-aortique +++

HVG*

HVD

Sokolow (S en V1+ R en V5) >35 mm.


Systolique (HTA) : Sous dcalage T
ngative en V5, V6 ou DI, VL).
Diastolique (IM Ou Iao) :
onde T amples pointues en V5, V6.

R/S>1 en V1 et V2 ; R/S<1 en V5 et V6
Systolique (BPCO) : sous dcalage ST
ou T ngative.
Diastolique : critres de BBD.

* Vrifier toujours l'amplitude de l'ECG ; un RM ne donne jamais une HVG

C . Conduction :
Intra-ventriculaire : Bloc de branche (QRS large > 0,08 S)
BBD :

BBG :

R exclusive ou M en V1
en V1, V2

qs en V1 avec M en V5 et V6
En V5, V6

ou

RSR ou rSR
R large et crochet

Un BBD est physiologique dans 90%.


Possible en cas d'EP ou BPCO.

En V5, V6

rsR ou RsR

Un BBG est pathologique dans 90 %.


Cardiopathie ischmique ou CMD+++.

Auriculo-ventriculaire
BAV type I :
PR constant
> 0,20 ms

P
QRS

P bloque

P
QRS

BAV II Mobitz I :
Allongement de
PR jusqu' onde
P bloque.
BAV II Mobitz II :
Onde P bloque
de faon inopine.

P
QRS

BAV complet :
Dissociation
auriculo-ventriculaire.

Penser une intoxication mdicamenteuse


devant tout BAV (Bta-Bloquants, antiarythmiques), ou une cardiopathie
ischmique (IDM infrieur).
Doser la kalimie devant un BAV.
Un BAV de premier degr est le plus
souvent asymptomatique. S'il est
symptomatique, un holter peut se justifier
(BAV 2me ou 3me degr paroxystique).
Tout BAV symptomatique quelque soit son
degr devra bnficier d'un EES.
Un BAV complet mme asymptomatique
doit bnficier d'une SEES.
Rechercher un BBG associ devant un BAV
de 1er degr (Bloc tri fasciculaire), EES si
symptomatique.

R. Repolarisation :
Un trouble de repolarisation est synonyme d'ischmie myocardique aprs
avoir limin les autres causes de troubles de repolarisation secondaires
(surtout BBG ou HVG).
Un trouble de repolarisation peut s'exprimer par un sus dcalage ST (lsion
sous picardique), un sous dcalage ST (lsion sous endocardique), une
onde T ample et symtrique (ischmie sous endocardique) et une onde T
ngative (ischmie sous picardique) :

Un sus dcalage ST est considr comme significatif quand il est suprieur


1mm dans les drivations frontales et 2 mm en prcordiales.
Ces modifications devraient classiquement se situer dans un territoire bien
systmatis ou dans deux drivations contigus.

DI

DII

AVL

inferieur
DIII
AVF

V1
septal
antrieur
V2
V3

V4

Territoire infrieur (coronaire


droite ou circonflexe).

V5
V6

Territoire antrosepto-apical
( l'IVA).

lateral

Territoire latral (circonflexe).

On ne peut pas liminer de faon formelle une ischmie


myocardique en prsence de trouble de repolarisation
secondaire une HVG.
Le sous dcalage ST d'origine ischmique est souvent
descendant ou d'aspect raide.
Le sus dcalage d'origine ischmique est souvent raide ou
convexe.
Un sus dcalage concave n'est pas en faveur d'une origine
ischmique.

Important :
L'onde Q d'IDM : est une anomalie ECG qui apparat environ la 24me
heure. Elle doit respecter certaines caractristiques pour tre considre
comme pathologique :
Onde Q " large " (> 1 mm), critre le plus important.
Onde Q profonde (> 1/3 du QRS).
Onde prsente dans au moins 2 drivations conscutives,
correspondant un territoire myocardique.
Une onde Q en antroseptal est toujours pathologique (IDM
ancien, BBG).

Les 10 derniers points retenir :


1.

Trouble de repolarisation prcoce :


Sus-dcalage concave de 1 3 mm de V2 V4
chez le sujet jeune, chez le vagotonique, souvent
de sexe masculin (2%). A ne pas confondre avec
un sus dcalage ischmique (le plus souvent
convexe).

2.

Syndrome de Brugada :
Trouble de la repolarisation caractris par la
prsence d'une morphologie de BBD et d'un
sus-dcalage convexe vers le haut de ST dans les
drivations V1 et V2 (jeune avec notion de mort
subite familiale). Le ST commence du sommet de R'.
A ne pas confondre avec un sus dcalage ischmique.

3.

Critres du diagnostic d'IDM en cas de BBGC :


Critres

Score

Sus dcalage ST = 1mm avec avec QRS positif


Sous dcalage ST = 1mm en V1, V2 ou V3
Sus dcalage ST = 5mm avec avec QRS ngatif
Probabilit d'IDM :
Forte: Score > 5.

4.

Moyenne : Score 2-4.

5
3
2

Faible : Score < 2.

Drivation ralis penser faire V7, V8 et V9 quand onde T(-) ou


sous dcalage ST en V1 et V2

5.

En cas d'IDM infrieur, complter systmatiquement l'ECG par les


drivations droites (V3R - V4R)

6.

Une pseudo Q de ncrose peut se voir en cas de : EP (D3), CMH,


BBG (aspect QS en V1 - V2).

7.

Un Pace maker se traduit lectriquement par un aspect de BBGC


qui peut masquer un IDM .

8.

D'autres situations cliniques peuvent donner des troubles de la


rpolarisation : l'hypokalimie, l'hyperkalimie et
l'imprgnation digitalique qui peut donner un sous dcalage ST
cupuliforme.

9.

Retenir la triade diagnostique du syndrome de Wolff Parkinson


White :
QRS largi (> 0,12 sec)
Espace PR court (< 0,10 sec)
Onde Delta au dbut du complexe QRS. En cas de TSV
sur WPW : recourir au manuvres vagales afin de
ralentir le rythme et essayer de visualiser l'onde Delta.
Ne jamais donner les digitaliques en cas de WPW (Risque de FV).

10.

Un microvoltage (<5 mm dans une drivation frontale ou <10 mm


en prcordial). Il doit faire penser essentiellement une pricardite,
obsit ou un emphysme.

Constantes Biologiques Usuelles


Constantes biologiques

Acide urique

Homme
Femme
enfant

Amylase

Origine

Unit
conventionnelle

Sang

40-70 mg /l
35-60 mg /l
15-40 mg /l

Urine

250-700 mg/24h

Sang

Urine

Albumine

Sang

Alcool thylique

Sang

Bicarbonate
Bilirubine

Plasma

Totale
Conjugue

Calcmie

Cratinine

Glucose

LDH
NFS

Hmatocrite Homme
Femme
Hmoglobine
Homme
Femme
GR
Homme
Femme
VGM
TCMH
CCMH
GB
PNN
PNE
PNB
Lym
Mono
Plaquettes

25-28 mmol/l

Sang

5-17 mol/l
< 4 mol/l

Plasma

90-105 mg/l

0,25
40,1

2,25-2,6 mmol/l

2,58
0,387

3,8-6,5 mmol/l
0,9-1,5 mmol/l
3,1-4,4 mmol/l
0,15-0,31 mmol/l

Sang

Sang

Homme
Femme

238-420 mol/l
5,95
0,168 208-360 mol/l
90-240 mol/l
0,006 1,5-4,2 mol/24h
168
86-268 UI/l
127-1310 UI/l
14,5
550-730 mol/l
0,069
Seuil lgal
< 10,8 mmol/l
1,71
0,584

Sang

D-Dimres
CPK
CPK MB
Troponine I
Myoglobine

Seuil lgal
< 0,4 g/l
25-28 mEq/l

Unit du SI

3-10 mg/l
< 2,4 mg/l

Cholestrol
HDL
LDL
VLDL

38-50 g/l

Facteurs de
conversion

1,5-2,5 g/l
0,35-0,6 g/l
1,2-1,7 g/l
0,05-0,12 g/l
Nle < 500 ng/l (Elisa)
5-50 UI/l
<3%

0,08-0,58 mol/l
<3%
Nl< 0,01 UI/l

Sang
Sang

Nle <100 g/l

Plasma

7-13,5 mg/l
5-12 mg/l

Urine

14-26 mg/Kg/24h

124-230
mmol/kg/24h

Sang

A jeun 0,7-1 g/l


60 mn < 1,6
90 mn < 1,4
120 mn <1,2

3,9-5,5 mmol/l
< 9 mmol/l
< 8 mmol/l
< 7 mmol/l

LCR

0,5-0,7 g/l

Sang

< 240 UI/l


40-52 %
35-47 %

Sang

13,5-17 g/100 ml
12-15 g/100 ml
4,2-5,5 106/mm3
3,7-5 106 /mm3
83-98 3
27-32 pg
32-36 %
4000-10000/mm3
52-68 %
1-3 %
<1%
25-40 %
3-8 %
150-500 x 103 /mm3

8,85
0,113

5,56
0,18

60-120 mol/l
45-106 mol/l

2,8-3,9 mmol/l

Constantes biologiques

Origine

Unit
conventionnelle

Sang

280-300
mosmol/kg d'eau

280-300
mosmol/kg d'eau

Urine

500-1000
mosmol/kg d'eau

500-1000
mosmol/kg d'eau

7,38-7,45
75-100 mmHg
35-45 mmHg
22-26
95-99 %

7,38-7,45
10-13,3 kPa
4,7-6 kPa
22-26
95-99 %

20-80 UI/l

36-150 mol/l

Osmolarit

GDS pH

PaO2
PaCO2
HCO3
SaO2
Phosphatase alcaline
Ionogramme :

Sodium
Potassium
Chlore

CRP

Sang

Sang

Ure

Unit du SI

138-142 mEq/l
3,5-4,5 mEq/l
100-110 mEq/l

Urine

Na+ : 100-300 mEq/l


K+ : 40-100 mEq/l

Sang

< 12 mg/l

Sang

< 30 UI /l
< 30 UI /l

Sang

0,1-0,5 g/l

16,65
0,06

1,6-8,25 mmol/l

Urine

10 -40 g/l

16,65
0,06

166-666 mmol/l

Transaminases

ASAT : SGOT
ALAT : SGPT

Facteurs de
conversion

<0,24 mol/l
<0,24 mol/l

re

VS

Sang

TP

Sang

TCK

Sang

Electrophorse des protides


Protides totaux
Albumine
a 1 globulines
a 2 globulines
b globulines
d globulines

Sang

ECBU
Hmaties
Leucocytes
Bactries

Urine

1 h < 15 mm
2me h < 25 mm
Nl > 70 %
Sous AVK : 25-35%

INR Nle =1
Sous AVK : 2 4.5

< = 6 secondes
60-80 g/l
60 %
3-6 %
6-10%
8-12 %
12-20

35-50 g/l
2-4 g/l
4-8 g/l
6-9 g/l
7,5-16 g/l

Normal
< 5/mm3
< 5/mm3
< 103/mm3

Formule de Cockroft et Gault


Clairance cratinine (ml / min) =

{(140 - ge) x Poids} x K / cratinmie

K=

1,24 (homme) ou 1,04 (femme)

Poids en Kg

Cratinmie en M

Liquide Cphalo-rachidien
Mningite purulente

Aspect louche, trouble, purulent


Protinorachie augmente >1 g/l
Chlorurorachie : normale ou diminue
Glucorachie diminue < 50% de la glycmie
PNN altrs > 500 / mm3

Mningite virale

Aspect normal
Protinorachie normale ou augmente
Chlorurorachie : normale
Glucorachie normale
Lymphocytose 100-500 / mm3

Mningite tuberculeuse

Aspect normal ou trouble


Protinorachie augmente > 1 g/l
Chlorurorachie : diminue
Glucorachie diminue < 0, 3 g/l
Lymphocytose 50-300 / mm3

Hmorragie mninge

Aspect rouge puis xanthochromique


Protinorachie augmente
Chlorurorachie : normale
Glucorachie normale
Hmaties nombreuses.

Liquide de ponction articulaire


Normal
Transparence

Non inflam.
(Groupe I)

Transparent Transparent
Clair

Couleur

Jaune

Inflammatoire
(Groupe II)

Infectieux
(Groupe III)

Trouble

Trouble

Jaune/blanchtre Jaune verdtre Hmorragique


Variable

Viscosit
Leucocytes
(par l)

Hmorragique
(Groupe IV)

< 200

200 - 2000

2000-100 000

> 100 000b

Erythrocytes

Polynuclaires

< 25 %

< 25 %

50 %

>75 %

Id sang

Cultures
bactriologiques

Ngative

Ngative

Ngative

Positive

Ngative

Concentration
du glucose
par rapport
au sang

Id

Id

< 75 %

Etiologies

envisager

PR, SPA, RAA


Arthrose
Goutte
Traumatismes Chondrocalcinose
LED

Id

Infections
bactriennes

Traumatismes
AVK
Trouble de
l'hmostase

chelle de Glasgow
Ouverture des yeux : E
-

spontane
la commande
la douleur
pas d'ouverture

4
3
2
1

Rponse motrice : M

Rponse verbale : V
-

oriente
confuse
inapproprie
incomprhensible
pas de rponse

5
4
3
2
1

la commande verbale
localise
flexion retrait
flexion dcortication
extension dcrbration
pas de rponse

Marqueurs enzymatiques
de ncrose myocardique :

Normales
(ng/ml)

Se %

Sp %

0-3

50

90

Myoglobine

< 70

80

80

c TnT

< 0,1

60

80

c TnT

< 0,1

30

90

CK-MB

Causes de troponine leve :

OAP
Myocardite
Syndrome coronarien aigu
Embolie pulmonaire massive
Pricardite.
Insuffisance rnale/Hmodialyss.

6
5
4
3
2
1

Classification de la NYHA
(New York Heart Association)
Classe

(0)

II

III

IV

Effort pour
Le stade 0 Absence de SF SF pour les
SF lors des
SF au repos
lequel les
n'existe pas
mme pour
efforts
efforts lgers aucun effort
signes
dans la
les efforts
importants
de la vie
n'est possible
fonctionnels
classification
importants
mais non
quotidienne.
sans gne.
apparaissent
NYHA : il
(des efforts
inhabituels. Absence de SF
(dyspne et/ou correspondrait exceptionnels Tous les efforts
au repos.
douleur
au sujet
peuvent
lgers de la
angineuse,
cur sain)
entraner des
vie
accessoirement
symptmes)
quotidienne
fatigue ou
sont effectus
palpitations)
sans gne.

Peak Flow

Rapport de Tiffeneau : VEMS /CV = 80 5%


Troubles obstructifs : Tiffeneau < 40 % (car VEMS et CV )
Troubles restrictifs : Tiffeneau normal (car VEMS CV )

Formules de base
1. Natrmie corrige en fonction de la glycmie :
Na+ corrige = Na+ mesure + (Glycmiemmol/l/ 3)
2. Fraction excrtrice de sodium :
% FE Na+ = (Na+ U / Na+ P) / [(Crat U / Crat P)x 100)]
3. Le dficit liquidien en cas d'hyper natrmie :
H2O (Litre) = 0,6 x Poids (kg) x [(Natrmie mesure / 140) - 1]
4. Osmolarit
Osmo = 2 (Na+ + K+) + (Ure sg / 2,8) + (Gly /18)
Nl : 280 - 296 mosmol
La diffrence entre la valeur mesure et la valeur calcule (trou osmolaire) indique
l'existence de substances osmotiquement actives : thanol, mthanol ou thylne glycol.
5. Trou anionique : TA
TA = Na+ - (Cl- + HCO3-) [Nl : < 16 mmol/l].
6. Gradient alvolo-artriel :
PAO2 = FiO2 (PB - 47) - PACO2 [FiO2 + 1-FiO2 ].
R
= 149 - PACO2 x 1.25
7. Pression artrielle moyenne PAM :
PAM = (Pression systolique + 2 Pression diastolique) / 3
8. Relation pCO2 - pH : Une variation (D) de la pCO2 de 10 mmHg entrane une
variation du pH de 0,08.

Transfusion en urgence
Rgles de base : Respecter la compatibilit ABO et Rhsus standard. Ne
jamais transfuser un malade un antigne contre lequel il possde
l'anticorps
Sujet du groupe

Antigne globulaire

Anticorps sriques

A
B

A
B

anti-B
anti-A

anti-A et anti-B

AB

AB

A
A
O

AB

AB

B
B
Malade du groupe
O
A
B
AB

Donner du
O
A
B
AB

Ou dfaut du

O ne portant pas la mention isogroupe


O ne portant pas la mention isogroupe
O (ou A ou B) ne portant pas la mention isogroupe

Dans le systme Rhsus Standard (D).


Malade Rh D Positif (85 % des cas) peut tre transfus en Rh Positif.
N.B.: Il est possible de transfuser du sang Rh D - un malade Rh D + (en
l'absence, bien sr, d'incompatibilit dans un autre systme).
Malade Rh D Ngatif (15 % des cas) ne peut tre transfus que par Rh D
Ngatif.

Indice de masse corporelle


(Body Mass Index : BMI)
Indice de Masse Corporelle (IMC)

Femme

Homme

Maigre

< 19

< 20

Acceptable

19-25

20-25

Surpoids

25-30

25-30

Obse

30-40

30-40

Obsit maladie

> 40

> 40

Poids (Kg)

BMI=IMC= Poids (Kg) / Taille (m)

Homme

Taille (cm)

Mdicaments de lurgence
contre-indiqus au cours
de la grossesse
I. Cardiologie
A. Antiagrgants plaquettaires
Nom pharmaceutique
Ac acetyl salicylique

Nom commercial

2me trimestre

CI

CI

3me trimestre

Aspirine

CI

Flurbiprofne

Cebutid

Ticlopidine

Ticlid
Cleridum
Perkod
Persantine
Protangix

Dipyridamol

1er trimestre

CI

B. Thrombolytiques
Nom pharmaceutique

Nom commercial

1er trimestre

Streptase

CI

Alteplase

Actilyse

Urokinase

Urokinase

Streptokinase

2me trimestre

3me trimestre

CI

CI

CI

CI

CI

CI

1er trimestre

2me trimestre

3me trimestre

C. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion


Nom pharmaceutique
Captopril
Enalapril
Ramiprril

Nom commercial
Lopril
Ecazide
Renitec

CI

Triatec

D. Anticoagulants oraux
Nom pharmaceutique
Acenocoumarol

Nom commercial

1er trimestre

Sintrom

2me trimestre

3me trimestre

CI

E. -stimulants
Nom pharmaceutique
Isoprenaline

Nom commercial
Isuprel

1er trimestre

2me trimestre

3me trimestre

2me trimestre

3me trimestre

CI

F- Les antiarythmiques de classe III


Nom pharmaceutique
Amiodarone

Nom commercial
Cordarone

1er trimestre

CI

II. Maladies infectieuses :


A. Macrolides
Nom pharmaceutique
Clarythromycine
Azitromycine

Nom commercial

1er trimestre

2me trimestre

3me trimestre

Zeclar

CI

Zithromax

B. Lincosamides
Nom pharmaceutique

Nom commercial

Clindamycine

Dalacine

Lincomycine

Lincocine

1er trimestre

2me trimestre

3me trimestre

CI

C. Antihelmintique
Nom pharmaceutique
Albendazole

Nom commercial

1er trimestre

Zentel

D. Cyclines
E. Quinolones
F. Fluoroquinolones

2me trimestre

3me trimestre

CI

CI durant toute la grossesse

III. Nphrologie :
Nom pharmaceutique
Triamtrne

Nom commercial
Cycloteriam
Isobar

Hydrochlorathiazide

Moduretic

Spironolactone

Aldactone

1er trimestre

2me trimestre

3me trimestre

CI

IV. Neurologie :
Nom pharmaceutique
Pusotifene
Dihydroergotamine

Nom commercial

1er trimestre

Samigran

CI

2me trimestre

Dihydroergotamine
Seglor
Ikaran
CI

Ergotamine

Gynergene

Oxerotone

Nocertone

V. Rhumatologie :
AINS sont contre-indiqus partir du 6me mois de la grossesse

3me trimestre