UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR

HOSPITAL UNIVERSITRIO JOO DE BARROS BARRETO

CURSO DE MEDICINA
DISCIPLINA TCNICA CIRRGICA E CIRURGIA
EXPERIMENTAL

Nutrio em Cirurgia

Prof. Fabiel S. Vendramin

Nutrio em Cirurgia
O estado nutricional do paciente de
fundamental importncia na sua capacidade
de recuperao aps o trauma cirrgico.

Paciente Cirrgico
Fatores agressores

Jejum pr e ps-operatrio.

Trauma cirrgico

Jejum pr-operatrio

Evitar broncoaspirao durante a anestesia.

Perodo: idade, patologia, tipo de alimento
esvaziamento gstrico.
Rotinas: 12h.; 10h.; 8h.; 6h.; 4h.
Tempo excessivo do ponto de vista metablico.

Jejum pr-operatrio

Lquido

claro, rico em CH, at 2h antes da

cirurgia.
* Menos sede e fome
* Maior bem estar para o paciente
* Reduz a ansiedade e o estresse
* No aumenta a estase gstrica
* Melhora a secreo de insulina no ps-operatrio

Jejum ps-operatrio
Paradigma (ultrapassado?)

leo adinmico.
Distenso abdominal e vmitos.
Fstulas digestivas.
Perodo: 3 a 4 dias (esperar RHA; eliminao de gases).
Dieta escalonada e progressiva.

Efeitos na nutrio

Jejum

pr-operatrio

Jejum ps-operatrio

Dieta escalonada

Piora do estado nutricional

(aumenta o tempo de internao)

Jejum ps-operatrio
Quebrando o paradgma

Alimentao precoce (12 a 24h).

Metanlise Cochraine.
Evidncia tipo A.
Aumenta a sensibilidade (e diminui a resistncia)
ps-operatria a insulina.
Diminui a perda de Nitrognio.
No altera a mortalidade.

Fatores agressivos decorrentes da

cirurgia

Perda

de sangue, plasma, exsudato.

Perda de gua e eletrlitos no leo.

Processo de reparao tecidual.

Resposta Neuro-endcrina
Trauma
Cirrgico

Hipotlamo

Hipfise
Hormnios catablicos
Supra renal, tireide, pncreas

Conseqncia da m-nutrio no
paciente cirrgico

Reparao tecidual deficiente.

Diminuio da imunidade celular e humoral.
Propenso a infeco.
Maior sensibilidade do fgado aos agentes txicos.
Deficincia funcional de diversos rgos e sistemas.

A protena o nutriente mais importante, como executora

de todas as funes orgnicas, sejam enzimticas, estruturais ou
imunolgicas

Vantagens da alimentao precoce

Melhor

sntese de albumina e globulinas;

Melhor cicatrizao;

Menos complicaes infecciosas;

Melhora o fluxo esplncnico;

Estimula a motilidade intestinal;

Reduo da resposta metablica (fase
anablica mais precoce);

Avaliao Nutricional

Medidas antropomtricas

Exames laboratoriais

Testes imunolgicos

Medidas antropomtricas

Pregas cutneas;
Circunferncia do brao;
Relao peso/altura;

Pregas cutneas

Relacionada ao acmulo de gordura;

Reflete os estoques adiposos do organismo;

Circunferncia muscular do brao

 Indicador do compartimento muscular

esqueltico e do compartimento protico
corporal.

Relao peso/altura

Varivel

mista;

Massa muscular, panculo adiposo e
nvel de hidratao;

Possibilidade de interpretao
erronia (edema no desnutrido);

Mtodos de Avaliao
Nutricional
ndice de Massa Corporal (IMC)
 um ndice relativo de massa corporal, til
tanto para adultos como crianas.

ndice de
Peso (kg)
Massa =
Altura (m) 2
Corporal
(IMC)

Classificao:
 Desnutrio: < 18,5 kg/m2
 Normal: 18,5 - 24,9 kg/m2
 Obesidade leve: 25 - 29,9 kg/m2
 Obesidade moderada: 30 - 39,9 kg/m2
 Obesidade grave: > 40 kg/m2

Parmetros Bioqumicos

1.
2.

3.

Albumina (acima de 3,5 g/ml).

Transferrina (acima de 200 mg/ml).

Outros:
- Uria de 24h (Catabolismo protico total).
- Excreo de creatinina em 24h (Massa
muscular global).

Parmetros Bioqumicos
1. Albumina

na presena de desnutrio crnica

2. Transferrina

Sua rpida troca e reservas reduzidas fazem

dela um indicador mais sensvel nas
alteraes agudas do estado nutricional.

Avaliao da funo imunolgica

 Baixa Contagem Total de Linfcitos

 Anergia a testes cutneos com antgenos
comuns
(PPD; Mantoux; Caxumba). Ppula > 5mm.
 Alta sensibilidade
 Baixa especificidade

Avaliao da Imunidade

A desnutrio protico-calrica est associada a

uma queda da imunidade humoral e celular.
O teste mais utilizado a Contagem Total de
Linfcitos
% linfcitos x leuccitos
C.T.L. =
100




Depleo leve: 1200-2000 cls/mm3

Depleo moderada: 800-1199 cls/mm3
Depleo grave: < 800 cls/mm3

Tratamento Diettico pr e psoperatrio

Conhecimentos nutricionais;

Necessidades bsicas;

Aspectos do paciente cirrgico;

Necessidades bsicas

GUA

So necessrios pelo menos 500 ml/ dia de excreo

urinria para eliminar a carga de solutos.

As perdas insensveis so de 500 a 1000 ml/ dia . O

metabolismo endgeno produz 300 ml/dia de gua.

necessrio um consumo de 2000 a 3000 ml/dia para

produzir 1000 a 1500 ml/ dia de urina.

Deve-se adicionar 150-200 ml/dia para cada grau

centgrado de temperatura acima dos 37c.

Fatores que aumentam as necessidades

hdricas

Aumento da transpirao

Aumento da temperatura corporal e da

freqncia respiratria

Perdas insensveis por diarria, vmitos, dreno,

etc.

Desidratao ou hiper-hidratao

Necessidades dirias
Valor calrico
total

40 Kcal/Kg/dia

Protenas

10 a 15%

Lipdios

25 a 30%

Carboidratos

50 a 60%

Aspectos dietticos para o paciente

cirrgico

Aumento de protenas: 1-2 g/Kg/dia; AAe.

Aumento das calorias: >3.000 Kcal; maior parte
por CH (restaura mais rpido o glicognio heptico).
Quantidade moderada de Ac. Graxos: AGE
(polinsaturados) de cadeia mdia (digesto mais
fcil).

Vias de nutrio

Oral

Enteral

Parenteral

Fatores associados ao planejamento do

suporte nutricional

Idade

do paciente

Estado pr-mrbido

Durao do jejum

Grau de agresso cirrgica

Previso de retorno a dieta oral

Tipos de dietas orais no ps-operatrio

Lquida: caldo de carne, ch, suco, gua.

Lquido-pastosa (leve): sopas e caldos, gelatina,
caf com leite, mingau.
Pastosa (branda): sem frutas e verduras ou
outros alimentos ricos em resduos.
Normal (livre): sem restries
Dietas elementares: dietas comerciais de mais
fcil absoro por dispensar os processos de
homogeneizao, emulsificao e digesto
enzimtica

Via oral/enteral

Mais

fisiolgica, prtica e econmica;

Mantida a capacidade do fgado de captar,
processar e armazenar os nutrientes;

Estimulao imunitria;

Evita translocao bacteriana;

Componentes da dieta enteral

Fatores a se considerar na NE

Proteo

pelo estmago em relao a

carga osmtica;

Secreo cida do estmago evita
contaminao bacteriana;

Absoro de vit. B12 no leo terminal;

Absoro de Ca e Fe no duodeno;

Secreo de IgA pelo fgado estimulada
pela dieta enteral;

Objetivos da nutrio enteral

Suprir

as necessidades nutricionais do
organismo utilizando as reas funcionais
do intestino;

Caso no se possa fazer a nutrio
totalmente por via enteral, administrar
pelo menos 20% das necessidades
calrico/proticas atravs dela;

Opes de administrao pela via

enteral

Sonda gstrica;
Sonda duodenal;
Gastrostomia;
Jejunostomia;

NUTRIO EM CIRURGIA
Sondas nasoenterais

Finas, maleveis e com peso de mercrio na

extremidade distal.
Calibre interno varivel de 0,6 a 1,0 cm,
comprimento de 50 a 110 cm.

NUTRIO EM CIRURGIA
Vantagens do uso de sondas nasoenterais

Boa tolerncia
Manuteno da crdia fechada;
Posicionamento fcil;
Orifcios prximos a extremidade distal;
Possibilidade de confirmao
Permite ingesto oral

NUTRIO EM CIRURGIA

Desvantagens

Alto custo

Sonda nasoenteral
Tcnica de introduo

Anestesia;
Lubrificao;
Guia;
Passagem pela narina at orofaringe;
Deglutio;

NUTRIO EM CIRURGIA

Introduo lenta 50 cm;

Retirada do guia;
Teste;
Fixao da sonda;
Radiografia;
Prescrio da dieta.

Princpios da administrao de NE

Iniciar com dieta hiposmolar;

Aumentar inicialmente a osmolaridade e depois
o volume;
Melhor tolerabilidade quando utiliza o estmago;

Tipo de Dietas

Naturais:

Fceis de obter, menor custo,

validade de 24h;

Elementares:

fcil absoro, maior custo;

Dietas especiais

Imunodepresso: aumenta glutamina e arginina.

Insuf. respiratria: aumenta lipdios e reduz CH.
Insuf. renal: aumenta AAe e reduz eletrlitos.
Insuf. heptica: aumenta AA ramificado e reduz
AA aromticos.
Trauma/estresse: aumenta AA ramificados e
glutamina.

Dietas Enterais

Necessidade de Suporte Nutricional

Consegue fazer VO

NO

SIM

Nutrio Enteral

Dietas Naturais

Dietas Elementares

Nutrio Parenteral

Nutrio Enteral

Obstruo alta do TD;

Longa permanncia

SIM

No

Refluxo GE;
Risco de Broncoaspirao

Estomias
(Gastrostomia / Jejunostomia)

No

SIM

Sonda Nasogtrica

Sonda Nasoduodenal
ou Nasojejunal

Formas de infuso
Contnua

Intermitente

Vantagens

* Melhor absoro
* Maior tolerncia
* Atinge mais rpido a meta
funcional
* Menos complicaes
gastrointestinais

* Simula nutrio oral

* Permite deambulao
* Baixo custo

Desvantagens

* Maior custo
* Necessidade de BI

* Maior risco de aspirao

* Retardo no
esvaziamento gstrico

Complicaes da administrao enteral

Mau posicionamento do cateter: broncoaspirao;

Administrao rpida/hiperosmolar: diarria,

desidratao, distrbios HEL, hiperglicemia;

Peneumatose intestinal: perfurao.

Gastrostomia
(Stamm Senn)

Gastrostomia
(Stamm Senn)

Nutrio Parenteral

Vias de Administrao da NPT

Cateter na VCS:puno da jugular interna ou

subclvia; disseco da veia axilar.

Cateter endovenoso permanente (Broviac ou

Hickman).

OBS: Uso exclusivo para NPT

Nutrio Parenteral

Nutrio Parenteral

Nutrio Parenteral: indicaes

Tratamento Primrio

Eficcia demonstrada:

Fstulas cutneas gastrointestinais

Insuf. Renal (NTA)
S. do Intestino Curto
Grandes queimados
Insuf. Heptica

Eficcia no-demonstrada:
D. Crohn
Anorexia nervosa

Nutrio Parenteral: indicaes

Tratamento de Apoio

Eficcia demonstrada:

Enterite actnica aguda

Perda de peso pr-operatria
leo prolongado
Toxicidade quimioterpica

Eficcia no-demonstrada:
Grandes perdas por feridas
Suporte respiratrio prolongado

Nutrio Parenteral: indicaes

reas sob estudo

Cncer

Sepse

NPT no tratamento de pacientes

com S. do Intestino Curto

Uma

Em

das maiores indicaes da NPT;

pacientes com grandes perdas

intestinais muitas vezes a nica forma de
mant-lo vivo atravs de NPT (NPT
domiciliar);

NPT no tratamento de Fstulas

digestivas

Aumenta

o fechamento espontneo
(diminuio do dbito e tendncia a
cicatrizao);

Diminui a mortalidade;

Se o fechamento no ocorrer, o paciente
fica em melhores condies para a
cirurgia;

Tempo de fechamento 6 a 8 semanas;

NPT no tratamento de Molstias

inflamatrias (RCUI, D. Crohn)

Enteropatias

difusas:

Recupera a massa corporal;

Recupera a capacidade imunolgica e de
cicatrizao;

Enteropatias

localizadas:

Induz a remisso;
Reduzir a necessidade de CE;
Preparo para cirurgia;

Complicaes da Nutrio Parenteral