LAPORAN PENDAHULUAN

GANGREN DIABETIK
I.

Konsep Dasar Gangren Diabetik

A. Pengertian
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati
atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan
oleh infeksi. Gangren diabetik adalah luka yang merah kehitam-hitaman dan berbau
busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar ditungkai
(Askandar, 2001).
Gangren adalah jaringan nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan oleh
adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplai darah
terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang lama, perlukaan (digigit
serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degeneratif (arteriosklerosis) atau
gangguan metabolik diabetes mellitus.
Gangren adalah akibat dari kematian sel dalam jumlah besar, gangren dapat
diklasifikasikan sebagai kering atau basah. Gangren kering meluas secara lambat
dengan hanya sedikit gejala, gangren kering serimh dijumpai di ekstremitas umumnya
terjadi akibat hipoksia lama. Gangren basah adalah suatu daerah dimana terdapat
jaringan mati yang cepat peluasannya, sering ditemukan di oragan-organ dalam, dan
berkaitan dengan infasi bakteri kedalam jaringan yang mati tersebut. Gangren ini
menimbulkan bau yang kuat dan biasanya disertai oleh manifestasi sistemik. Gangren
basah dapat timbul dari ganggren kering. Gangren gas adalah jenis gangren khusus
yang terjadi sebagai respon terhadap infeksi jaringan oleh suatu jenis bakteri aerob
yang di sebut klostridium gangren jenis ini paling sering terjadi setelah trauma,
ganggren gas cepat meluas ke jaringan di sekitarnya sebagai akibat di keluarkannya
toksin-toksin oleh bakteri yang membunuh sel-sel di sekitarnya. Sel-sel otot sangat
rentan terhadap toksin ini dan apabila terkena akan mengeluarkan gas hidrogen
sulfide yang khas, gangren jenis ini dapat mematikan.
Gangren diabetik adalah nekrosis pada jaringan perifer yang disebabkan oleh
diabetes melitus. Gangren ini sering menjadi masalah yang lama dan sulit

terselesaikan saat seseorang yang mempunyai penyakit diabetes melitus sudah

terdapat adanya nekrosis pada jaringan tubuhnya. Pada gangren diabetik paling sering
didapatkan pada tungkai.
Gangren diabetik di temukan pada sekitar 4% di Indonesia, ganggren diabetik
merupakan dampak jangka lama arterios kleropis dan emboli thrombus kecil. Infeksi
dan luka sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis.
1. Angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga
mekarisme radang jadi tidak efektif.
2. Lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri patogen.
3. Terbukanya pintas arteri-vena di sukkutif, aliran nutriyen akan memimtas tempat
infeksi.
B. Klasifikasi Gangren Kaki Diabetik
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :
Derajat 0
: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
Derajat I
Derajat II
Derajat III
Derajat IV
Derajat V

kelainan bentuk kaki seperti claw,callus .

: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua
golongan :
1. Kaki Diabetik akibat Iskemia (KDI)
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati
(arterosklerosis) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
-

Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.

Pada perabaan terasa dingin.

Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.

Didapatkan ulkus sampai gangren.

2. Kaki Diabetik akibat Neuropati (KDN)

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari
sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem
kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
C. Etiologi Gangren Kaki Diabetik
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi
menjadi endogen dan faktor eksogen.
1. Faktor endogen :
a) Genetik, metabolik
b) Angiopati diabetik
c) Neuropati diabetik
2. Faktor eksogen :
a) Trauma
b) Infeksi
c) Obat
D. Patofisiologi dan Pathway Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat
hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1.

Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan
jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang
berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis,
tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi
sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan
kerusakan dan perubahan fungsi.

2.

Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua
protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi
pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro
maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor faktor
disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah
angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk

terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan

sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa
terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga
akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu
yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan
terganggunya

aliran darah

ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada

pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya
sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah
yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari,
denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut
akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta
antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering
merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau
neuropati,

sehingga

faktor

angiopati

dan

infeksi

berpengaruh

terhdap

penyembuhan atau pengobatan dari KD.

E. Manifestasi Klinik
Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga gangren panas karena
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan,
dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik
pada telapak kaki.
Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedang secara
akut emboli akan memberikan gejala klinik 5 P ( Pain, Paleness, Paresthesia,
Pulselessness, Paralisis ) dan bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran
klinik menurut pola dari Fontaine :

Stadium

Tanda dan Gejala Klinik

Asimptomatik atau gejala tidak khas

II

Klaudikasio intermiten (sehingga jarak

tempuh memendek)

III

Nyeri saat beristirahat

IV

Manifestasi kerusakan jaringan karena

anoreksia (sekresi, ulkus)

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat
menurut Wagner. Pada derajat 0 kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat
neuropati. Pada derajat I terdapat tukak superficial, derajat II tukak lebih dalam, dan
derajat III tukak dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan/atau
osteomielitis. Pada derajat IV terjadi gangren jari dan derajat V gangren kaki.
Berdasarkan jenis gangrennya gejala-gejala ini dibedakan :
1. Pada gangren kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa :
a) Sakit pada daerah yang bersangkutan.
b) Daerah menjadi pucat, kebiruan dan berbecak ungu.

c) Lama-kelamaan daerah tersebut berwarna hitam.

d) Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu).
e) Bila diraba terasa kering dan dingin
f) Pinggirnya berbatas tegas
Dan akhirnya perasaan nyeri/sakit lambat laun berkurang dan akhirnya
menghilang. Gangren kering ini bisa lepas sendiri dari jaringan yang utuh.
2. Pada gangren basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:
a)

Bengkak pada daerah lesi.

b) Tejadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya
kehitaman.

c)

Dingin.

d)

Basah.

e)

Lunak.

f)

Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau sama sekali.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Tes GDA (Gula Darah Acak), untuk mengetahui menderita Diabetes
Mellitus/tidak
2. Biopsi, pengambilan sedikit jaringan untuk pemeriksaan Lab
3. Tes urine untuk mengetahui albumin dan keton
4. Tes darah, untuk mengetahui:
a) Glukosa darah
b) Aseton plasma
c) Asam lemak bebas
d) Osmolitas serum

5. Elektrolit, untuk mengetahui kandungan K+ dan Na+

6. Pemeriksaan Sinar-X, untuk mengetahui:
a) Gas gangren
b) Fraktur patologis
c) Osteomilitis
G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan gangren kering :
a) Istirahat di tempat tidur.
b) Kontrol kadar gula darah dengan diet, insulin, atau obat anti diabetik.
c) Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangren, tetapi harus dengan
indikasi yang sangat jelas.
d) Perbaiki sirkulasi guna mengatasi atau mencegah angiopathy dengan
pemberian obat-obtan anti platelet agregasi seperi aspirin, dipyridamol atau
pentoxyvillin.
2. Penatalaksanaan gangren basah :
a) Istirahat di tempat tidur.
b) Kontrol gula darah denga diet, insulin atau oral anti diabetik.
c) Debridement
d) Kompres atau rendam dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin.
e) Beri topical antibiotik.
f) Beri antibiotik sistemik yang sesuai kultur atau dengan antibiotik spectrum
luas.
g) Untuk mencegah angiopathy dapat diberi obat anti platelet aggregasi seperti
aspirin, dipiridamol atau pentoxyvillin.
3. Tindakan pembedahan
Tindakan pembedahan biasanya berupa :

a) Amputasi segera
b) Debridement dan drainage, setelah tenang maka tindakan yang diambil
mungkin :
(1) Amputasi selektif.
(2) Skin/arterial graft

Indikasi amputasi
a) Febris terus menerus.
b) Regulasi diabetes mellitus sulit dicapai (kadar gula darah > 300 mg%).
c) Osteomyelitis pada gambaran radiology.
d) Selulitis cenderung ke atas.
e) Infeksi pada gangren yang menyebabkan keadaan umum semakin memburuk.
f) Faal ginjal semakin menurun.

II.

Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Aktivitas
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, kram otot, tonus otot
Tanda

menurun, ganguan tidur.

: Takikardi pada saat istirahat, penurunan kekuatan otot.

2. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi dan diabetes mellitus, ulkus pada
ekstremitas dengan penyembuhan yang lama.

Tanda

: Takikardi, perubahan tekanan darah, nadi menurun, kulit panas dan

kering.

3. Integritas Diri
Gejala : Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
Tanda

berhubungan dengan kondisi.

: Ansietas.

4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuri), rasa nyeri, infeksi saluran kemih.
Tanda : Urine encer, poliuri, urine berbau.
5. Makanan/Cairan
Gejala : Nafsu makan meningkat/menurun, haus.
Tanda : Kulit kering, nafas bau buah (aseton).
6. Neurosensori
Gejala : Pusing.
Tanda : Mengantuk, kejang.
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri ekstremitas, abdomen yang tegang atau nyeri.
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi tampak sangat berhati-hati.
8. Pernapasan
Gejala : Batuk, bernapas bau keton.
9. Keamanan
Gejala : Kulit kering, ulkus kering.
Tanda : Demam, kulit rusak, menurunnya kekuatan umum, paralisis.

B. Pengkajian Luka

Lokasi & letak luka

Status infeksi

Stadium luka

LUKA GANGGREN DIABETIK

Status neurologi

Bentuk & ukuran luka

Status vaskuler

1. Lokasi dan Letak Luka:

Pengkajian

lokasi dan letak luka penting sebagai indikator terhadap

kemungkinan penyebab tejadinya luka dan memudahkan edukasi pada pasien,

sehingga kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik.
Misalnya : pasien datang ke rumah sakit dengan letak luka pada ibu jari kaki,
kemungkinan penyebabnya adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit
sehingga terjadi penekanan oleh sepatu. Kejadian luka dapat diminimalkan
dengan tidak menggunakan sepatu yang sempit.
2. Stadium Luka :
Secara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut:
a) Berdasarkan anatomi kulit ( Pressure ulcers panel, 1990)
(1) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan
dermis paling atas.
(2) Pull thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subkutan.
Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan
epidermis yang hilang.
Stadium II: Hilangnya lapisan epidermis atau lecet sampai batas
dermis paling atas.
Stadium III: Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan
subkutan.

Stadium IV: Rusaknya lapisan subcutan hingga otot dan tulang.

b) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands wounncare consultant
society,1984) :
(1) Red ( Merah) : merupakan jaringan sehat, granulasi atau epitilisasi,
vaskuler baik mungkin luka akan berwarna pink, merah, merah tua.
(2) Yellow ( kuning) : Luka berwarna kuning muda, kuning kehijauan,
kuning tua ataupun kuning kecoklatan, merupakan jaringan mati yang
lunak, fibrinolitik, dan avaskulerisasi.
(3) Black ( Hitam): jaringan nekrotik dan avskularisasi.
c) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetik) :
(1) Superficial ulcers :
-

Stadium 0: Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik, tetapi

dengan bentuk tulang kaki yang menonjol / charcot arthropathies.

Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga dermis & kadang

tampak tulang menonjol.

(2) Deep Ulcers :

-

Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo

disertai goa.

Stadium III: Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar abses atau

infeksi hingga tendon

(3) Ganggren :
Stadium IV

: Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik (ganggren).

3. Bentuk dan Ukuran Luka :

Pengkajian bentuk dan ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 3
dimensi atau dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan proses
penyembuhan luka. Hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk dan
ukuran luka adalah alat ukur yang tepat, hindari infeksi nosokomial bila alat
ukur tersebut digunakan berulang kali.

Misalnya : Jika mengukur kedalam luka / goa pada luka, gunakan alat ukur
kapas lidi / pinset steril

sekali pakai ( selanjutnya

ukur dg meteran

&

dokumentasikan).
a) Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi
Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan dengan
mengkaji panjang, lebar dan kedalamam luka, hal ini wajib dilaksanakan
oleh perawat untuk menilai ada atau tidaknya goa ( sinus trackat atau
undermining) yang merupakan ciri khas luka ganggren diabetik. Ukur
kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas atau pinset steril
dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah jarum jam.
12
11

10

3
8

4
2 cm di jam 6
7

5
6

Keterangan:

2 cm

cm
3 x 2 cm : panjang 3 cm x lebar luka 2 cm
1 cm : adalah kedalaman luka

4. Status Vaskuler
a) Palpasi

: lokasi goa yang terdapat di jam 6 dengan kedalaman luka 2

Status perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan
dorsalis pedis untuk menilai ada atau tidaknya denyut nadi (arteri dorsalis
pedis). Pada pasien dengan lanjut usia (lansia) terkadang sulit diraba, jalan
keluarnya dapat menggunakan alat stetoskop ultra sonic dopler.
b) Capillery Refill
Merupakan waktu pengisian kapiler dan di evaluasi dengan memberi
tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki (ektremitas bawa, setelah
tampak kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku.
Pada beberapa kondisi menurunnya

atau bahkan hilangnya deng nadi,

pucat, kulit dingin merupakan indikasi iskemia (arteri insufgiciency) dengan

capillary refill lebih dari 40 detik.
Capillery repill Tim ( dasar memperkirakan kecepatan aliran darah/
perfusi)
-

Normal : 10-15 detik.

Iskemia : 15- 25 detik

Iskemia berat: 25- 40detik

Iskemia sangat berat: lebih dari 40dtk

c) Edema
Merupakan penilaian

ada atau tidaknya edema dengan melakukan

penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol umumnya pada
tibia malleolus. Kulit atau jaringan yang mengalami edema tampak lebih
coklat kemerahan atau mengkilat, adanya edema menunjukkan gangguan
aliran darah balik vena.
Tingkat Edema
0 0,6 cm : + 1 ( medle)
0,6 1,2 cm: + 2 ( moderate)
1,2 2,5 cm: +3 ( severe )
d) Temperatur Kulit

Temperatur pada kulit memberi informasi tentang kondisi perfusi

jaringan dan fase inflamasi serta merupakan variabel penting dalam menilai
adanya peningkatan atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan
(rangsangan tekanan). Cara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi
atau menempelkan

punggung tangan pada kulit sekitar luka dan

membandingkan dengan kulit bagian lain yang sehat.

5. Status Neurologi
Pengkajian status neurologi penting pada pasien diabetes mellitus untuk
menilai fungsi motorik, sensorik, dan saraf otonom. Pada motorik lakukan
inspeksi pada bentuk kaki seperti jari - jari telapak kaki yang menonjol, adanya
kallus karena penekanan secara terus menerus yang dapat menjadi luka.
Penilaian sensorik dapat berupa baal, kesemutan, dilakukan dengan cara
melakukan palpasi atau sentuhan pada jari - jari satu persatu , telapak kaki dan
anjurkan pasien untuk memejamkan mata, hal ini dilakukan untuk menilai
sensitivitas pada ekstremitas bawah, selanjutnya penilaian otonom dilakukan
dengan cara inspeksi pada kaki secara seksama terhadap adanya kekeringan,
luka atau lecet kulit terkelupas akibat berkurangnya pengeluaran keringat
(kekeringan).
6. Infeksi
Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan mikroorganisme patogen
yang paling sering muncul pada luka ganggren & merupakan jenis luka kronis
yang terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut
telah terinfeksi. Luka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara:
a) Infeksi Sistemik :
Pada pemeriksaan laboratorium, adanya peningkatan jumlah leukosit
(lekositosis) lebih dari batas normal, dan peningkatan atau penurunan suhu
tubuh.
b) Lokal Infeksi

Tampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak sedap, penurunan

vaskularisasi, adanya jaringan nekrotik atau slough, eritema atau kemerahan
pada kulit sekitar luka, terba hangat atau panas dan nyeri tekan setempat.
Infeksi dapat meluas dengan cepat hingga tulang (osteomylitis) dapat dilihat
dengan X-rays) atau bahkan adanya krepitasi pada daerah luka
mengindikasikan adanya gas ganggren ( sangat berbahaya & menular)
sehingga perawat wajib waspada, gunakan alat pelindung diri saat
pengkajian luka. Pemerikasaan kultur pus atau darah merupakan
rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter.
Teknik Pengambilan Kultur Pus

Cuci luak dg Nacl0,9%& diamkan 5-10 mnt sampai cairan eksudat keluar
Lakukan teknik pengambilan pus dg zig-zag ( 10X swab) dg tehnik steril ( dg l
Simpan dlm tempat steril & segera kirim ke laboratorium

Zigzag teknik

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya atau menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang kurang.

6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya

kadar gula darah.
7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
8. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu
anggota tubuh.
10. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
D. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya atau menurunnya aliran
darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan

: Mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.

Kriteria Hasil

: - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik

No

Tindakan

Rasional

.
a.

Ajarkan

b.

mobilisasi
darah
Ajarkan tentang faktor-faktor yang Meningkatkan

pasien

untuk

melakukan Mobilisasi

meningkatkan
melancarkan

sirkulasi
aliran

dapat meningkatkan aliran darah: darah balik sehingga tidak terjadi

Tinggikan kaki sedikit lebih rendah oedema.
dari jantung
waktu

( posisi elevasi pada

istirahat

),

hindari

penyilangkan kaki, hindari balutan

ketat, hindari penggunaan bantal, di
c.

belakang lutut dan sebagainya

Ajarkan tentang modifikasi faktor- Kolestrol tinggi dapat mempercepat
faktor resiko berupa: Hindari diet terjadinya

arterosklerosis,

merokok

tinggi

kolestrol,

menghentikan

teknik

relaksasi, dapat

kebiasaan

menyebabkan

merokok, vasokontriksi

dan penggunaan obat vasokontriksi

dalam

pemberian

pembuluh

darah,

relaksasi untuk mengurangi efek dari

stress.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Pemberian

d.

terjadinya

vasodilator

akan

vasodilator, meningkatkan dilatasi pembuluh darah

pemeriksaan gula darah secara rutin sehingga

dan terapi oksigen ( HBO ).

perfusi

jaringan

dapat

diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula

darah secara rutin dapat mengetahui
perkembangan dan keadaan pasien,
HBO untuk memperbaiki oksigenasi
daerah ulkus/gangren

2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.
Tujuan

: Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil

: 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

2. Pus dan jaringan nekrosis berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau khas gangren berkurang.

No
.
a.

Tindakan

Rasional

Kaji luas dan keadaan luka serta Pengkajian yang tepat terhadap luka
proses penyembuhan

dan

proses

penyembuhan

akan

membantu dalam menentukan tindakan

b.

selanjutnya
Rawat luka dengan baik dan benar : merawat luka dengan teknik aseptik,
membersihkan luka secara abseptik dapat menjaga kontaminasi luka dan
menggunakan

larutan

yang

tidak larutan yang iritatif akan merusak

iritatif, angkat sisa balutan yang jaringan granulasi tyang timbul, sisa
menempel pada luka dan nekrotomi balutan

jaringan

nekrosis

dapat

jaringan yang mati

Kolaborasi dengan

c.

pemberian
kultur pus

dokter

insulin,

menghambat proses granulasi

untuk Insulin akan menurunkan kadar gula

pemeriksaan darah, pemeriksaan kultur pus untuk

pemeriksaan gula darah mengetahui jenis kuman dan anti biotik

pemberian anti biotik

yang

tepat

untuk

pengobatan,

pemeriksaan kadar gula darahuntuk

mengetahui perkembangan penyakit
3. Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan

: Rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil

: 1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau

hilang.
2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk
mengatasi atau mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.
(S: 36 37,50 C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg,
RR : 18 20 x /menit).

No

Tindakan

Rasional

.
a.

Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi Untuk mengetahui berapa berat nyeri

b.

nyeri yang dialami pasien

yang dialami pasien
Jelaskan pada pasien tentang sebab- pemahaman pasien tentang penyebab
sebab timbulnya nyeri

nyeri yang terjadi akan mengurangi

ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama dalam

c.

Ciptakan lingkungan yang tenang

melakukan tindakan
Rangasangan yang

berlebihan

dari

lingkungan akan memperberat rasa

d.

Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

nyeri
Teknik distraksi dan relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan

pasien
Atur posisi pasien senyaman mungkin Posisi yang nyaman akan membantu

e.

sesuai keinginan pasien

memberikan kesempatan pada otot

untuk relaksasi seoptimal mungkin

Lakukan massage dan kompres luka Massage
dapat
meningkatkan

f.

dengan BWC saat rawat luka

vaskulerisasi

dan

pengeluaran

pus

sedangkan BWC sebagai desinfektan

g.

Kolaborasi

dengan

dokter

yang dapat memberikan rasa nyaman

untuk Obat obat analgesik dapat membantu

pemberian analgesik

mengurangi nyeri pasien

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan

: Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang

optimal.

Kriteria Hasil

:1. Pergerakan paien bertambah luas.

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan
kemampuan (duduk, berdiri, berjalan).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap
sesuai dengan kemampuan.

No

Tindakan

Rasional

.
a.

Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan Untuk mengetahui derajat

b.

otot pada kaki pasien

otot-otot kaki pasien
Beri penjelasan tentang pentingnya Pasien mengerti pentingnya aktivitas
melakukan aktivitas untuk menjaga sehingga

dapat

kooperatif

kekuatan

dalam

kadar gula darah dalam keadaan tindakan keperawatan

c.

normal
Anjurkan

pasien

menggerakkan/mengangkat
d.

untuk Untuk melatih otot otot kaki sehingg

berfungsi dengan baik

ekstrimitas bawah sesui kemampuan

Bantu pasien dalam memenuhi Keterbatasan mobilitas fisik cenderung
kebutuhannya

membuat

klien

kesulitan

dalam

memnuhi kebutuhannya sehingga harus

e.

diberikan bantuan
Kerja sama dengan tim kesehatan Analgesik dapat membantu mengurangi
lain: dokter ( pemberian analgesik ) rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih
dan tenaga fisioterapi

pasien

melakukan

aktivitas

bertahap dan benar

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J., 2000. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta: EGC
2000. Diagnosa Keperawatan. Edisi. 8. Jakarta: EGC
Corwin, Elizabeth. J, 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

secara

Doengoes. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Mansjoer, Arif., et all. 2006. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI: Media
Aescullapius.
Price, Anderson Sylvia. 2003. Patofisiologi Ed. I. Jakarata: EGC
Sjamsul Hidayat R. De Jong Wim. 2009. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2004. Buku ajar keperawatan medika-bedah Brunner dan Suddarth.
Edisi 8.. Jakarta: EGC.
Sudoyo, Aru.W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Jakarta: FKUI