Guia Tecnica de Evidencias 2015-1

Secretara de Salud
Comisin Nacional contra las Adicciones

Centro Nacional para la Prevencin y el Control de las Adicciones
EVALUACIN DE CRITERIOS DE CALIDAD SEGN LA NOM-028SSA2-2009 PARA ESTABLECIMIENTOS RESIDENCIALES
RECONOCIMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS RESIDENCIALES QUE

BRINDAN SERVICIOS DE TRATAMIENTO Y REHABILITACIN A
LAS ADICCIONES
Gua Tcnica de Evidencias para los Reactivos de la

Cdula de Criterios de Calidad segn la NOM-028-SSA22009, Para la Prevencin y el Control de las Adicciones
Secretara de Salud
SECCIONES
I.
EVIDENCIA DOCUMENTAL:
CRITERIO DE EVALUACIN
EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

Evidencia: Aviso de funcionamiento sellado por la autoridad legal competente.
Cuenta
con
aviso
funcionamiento.
de
Cuenta
con
responsable
sanitario mdico.
Observaciones: Verificar la existencia del documento y enviar copia del documento que
corresponda al establecimiento.
Evidencia: Aviso de responsable sanitario sellado por la autoridad legal competente.
Observaciones: Verificar la existencia del documento y enviar copia del documento que
corresponda al establecimiento.
Evidencia: Documento que constate el nombre del responsable legal del
establecimiento.
Cuenta con responsible legal.
Observaciones: El nombre del responsable legal se encuentra sealado en el acta

constitutiva y/o en el aviso de funcionamiento.
En caso de haber quedado como incumplimiento este punto, enviar copia de la hoja
donde est requisitado el nombre del Responsable Legal.
Evidencia: Organigrama actualizado por escrito.
Cuenta con organigrama del

establecimiento.
Cuenta con Clave nica de

Organizaciones (CLUNI).
Observaciones: El organigrama deber sealar nombre y cargo del personal. Verificar

que ste se encuentre en un lugar visible y enviar copia del documento actualizado.
Evidencia: Documento oficial que concuerde con el nombre y direccin del
establecimiento actual (excepto establecimientos pblicos).
Observaciones: Enviar copia de la CLUNI del establecimiento.
Evidencia: Registro que concuerde con el nombre y direccin del establecimiento actual.
Cuenta con Registro Federal de

Contribuyentes (RFC).
Observaciones: En el caso de pertenecer a alguna agrupacin o red de organizaciones

civiles (p.ej. Drogadictos annimos, CRREAD, CIDA, Perla de Occidente, etc.) se podr
presentar el RFC de la agrupacin a la que el establecimiento pertenece.
Enviar copia del RFC del establecimiento o de la Red de Organizaciones Civiles a la que
pertenece.
Cuenta con un directorio de

instituciones y servicios de
salud para la referencia de los
usuarios en casos de urgencia.
Evidencia: Documento actualizado de instituciones de atencin mdica (impreso o

electrnico), que contenga nombre, direccin y telfono de instituciones de salud,
validado (firmado y/o sellado) por el STCECA.
Observaciones: El documento debe hacer referencia a dependencias de salud, como:
hospitales, centros de desintoxicacin, etc.
Enviar copia del documento validado por el STCECA.
Cuenta
con
arquitectnico.
plano
Evidencia: Existencia del plano arquitectnico que concuerde con la distribucin actual
del establecimiento.
-1-
Secretara de Salud
Observaciones: Las instalaciones deben concordar con el documento presentado, slo

se contarn planos actualizados. Obras en construccin todava no debern estar
dibujadas como reas funcionales del inmueble.
Las instalaciones marcadas en el plano debern concordar con las caractersticas de la
poblacin que atiende (sexo y grupo etario), por ejemplo sealar dormitorios para
hombres y dormitorios para mujeres y stas instalaciones debern concordar como lo
seale el plano.
Evidencia: Existencia de notificaciones al SISVEA enviadas y selladas o firmadas, de los
ltimos dos meses.
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Notifica mensualmente al
SISVEA los casos atendidos.
10
Cuenta gua operativa de

referencia y contrarreferencia
a otros establecimientos.
II.
Observaciones: Enviar copia del formato firmado de entrega de los reportes de casos al
SISVEA u oficios dnde se notifique la entrega de dichos reportes. Ambos formatos
debern presentar sello o firma de recibido por la instancia pertinente (jurisdiccin
sanitaria, CAPA, STCECA, ETC.).
Evidencia: Gua operativa de referencia y contrarreferencia.
Observaciones: Enviar copia nicamente de la cartula del documento.
ORGANIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO:

CRITERIO DE
EVALUACIN

Evidencia: Documento por escrito validado (sellado y /o firmado) por el STCECA.
11
Cuenta con descripcin del

modelo de tratamiento
(programa de trabajo).
Observaciones: Verificar el documento por escrito y aprobado por el STCECA que

contenga la especificacin de los procedimientos de intervencin teraputica y de
rehabilitacin, con la explicacin de cada una de las fases de tratamiento: introduccin
o antecedentes, ingreso y valoracin/evaluacin del usuario, intervencin individual,
grupal o familiar, manejo mdico, manejo especializado, cierre y/o egreso y valoracin
de seguimiento.
12.1 Evidencia: Verificar la existencia del reglamento oficializado en un lugar visible.
Observaciones: En caso de que el reglamento presentado se haya encontrado sin
oficializar deber enviarse copia del mismo donde se constate que est ha sido
oficializado.
12
Cuenta
interno.
con
reglamento
En caso de que la sugerencia haya sido colocar el reglamento en un lugar visible, se
deber validar, en la copia del documento, que est se encuentre a la vista de los
usuarios.
12.2, 12.3, 12.4, 12.5, 12.6 y 12.7 Observaciones: Enviar copia del reglamento con la
especificacin correspondiente al incumplimiento descrito en el reporte de resultados.
-2-
Secretara de Salud
Evidencia: Documento por escrito.

13.1
Manual
procedimientos.
de
Observaciones: Verificar la existencia del manual de procedimientos que contenga
elementos de identificacin y de contenido (introduccin, antecedentes, marco

jurdico o administrativo, objetivo, funciones, organigrama, descripcin del
procedimiento, materiales y anexos).
Enviar copia del documento.
Evidencia: Comprobar que el responsable de psicologa que labore en el
establecimiento, sabe cules son sus funciones y verificar si concuerdan con su perfil de
referencia.
Observaciones: El personal de psicologa que labora en el establecimiento, deber
describir al menos dos de sus funciones, en caso de no entrevistar al personal, se podrn
verificar sus funciones en el manual de procedimientos.
13
13.2 - 13.5 Funciones del

personal
En caso de entrevistar al personal, enviar documento oficial del STCECA dirigido al

Director General del CENADIC, en donde se valida el conocimiento de las funciones.
En los casos donde se verifiquen las funciones con el manual de procedimientos, enviar
copia de la cartula del manual y de las hojas con la descripcin correspondiente a este
apartado.
13.2, 13.3, 13.4 y 13.5 Observaciones: Aplicar los mismos lineamientos para los
reactivos referentes a las funciones del personal de consejera, responsable mdico y
director o responsable del establecimiento.
14.1. Cuenta con los criterios

de
exclusin
sobre
padecimientos
que
no
pueden atender en lugar
visible.
Evidencia: Cartel, cuadro, poster, etc. de los criterios de exclusin sobre padecimientos
que no se pueden atender en un lugar visible.
Observaciones: Enviar copia del documento y aval del STCECA donde confirme que la
informacin est colocada en un lugar visible.
Evidencia: Verificar que el centro realiza una evaluacin de preseleccin para
determinar si el usuario es candidato al tratamiento.
14.2
Evaluacin
preseleccin
de
Observaciones: Verificar en diferentes expedientes, que el centro implementa una

evaluacin para determinar si el usuario es candidato al tratamiento que brindan.
Enviar copia de al menos 3 documentos, que hayan sido empleados para las
valoraciones, pueden ser: entrevista, hoja de ingreso, lista checable, instrumentos
psicolgicos, etc. El STCECA deber enviar su aval en dichos formatos, validando que
stos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.
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Evidencia: Comprobar si los criterios de exclusin del establecimiento concuerdan con

lo observado al interior del establecimiento.
14.3 Cumplimiento de los
criterios de exclusin
Observaciones: Observar durante diferentes visitas y en expedientes, que el

establecimiento no alberga usuarios que cumplan alguno de los criterios de exclusin
del establecimiento.
Enviar de manera oficial aval del STCECA donde se describa que el establecimiento no
admite usuarios que cumplan sus criterios de exclusin.
14.4.
Usuarios
con
condiciones psiquitricas
Evidencia: Comprobar que el establecimiento no admite usuarios con condiciones

psiquitricas primarias al consumo de sustancias.
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Secretara de Salud
Observaciones: Observar durante diferentes visitas y en expedientes, que el

establecimiento no alberga usuarios cuya condicin psiquitrica sea primaria a la
enfermedad o enfermedades relacionadas con la adiccin.
Enviar de manera oficial aval del STCECA donde se describa que el establecimiento no
admite usuarios con condiciones psiquitricas primarias al consumo de sustancias.
15
III.
Existe en el rea de admisin

un cartel con los derechos de
los usuarios.
Observaciones: Enviar copia del documento y aval del STCECA donde confirme que la
informacin est colocada en un lugar visible.
RECURSOS HUMANOS:
16
Evidencia: Cartel, cuadro, poster, etc. de los derechos del usuario en un lugar visible.
Responsable
del
establecimiento (adicto en
recuperacin) que tenga dos
aos como mnimo de
abstinencia en el consumo de
sustancias psicoactivas y en su
proceso de rehabilitacin.
(EXCLUSIVO AYUDA MUTUA
/ MIXTOS).

Evidencia: Expediente o constancia de egreso de algn tratamiento, antidopings
recientes y realizados de forma peridica durante los ltimos dos aos, medallas y/o
placas que avalen dos aos como mnimo de abstinencia.
Observaciones: Enviar copia de al menos alguna de las evidencias mencionadas, donde
se aprecie claramente el nombre del responsable del centro.
Las fotos de aniversarios o constancias emitidas por el mismo establecimiento al que
pertenece el responsable, no son vlidas.
Evidencia: Verificar que el personal involucrado en el proceso teraputico (terapeutas
y consejeros que brinden al menos una sesin de consejera y/o terapia a la semana)
ha recibido capacitacin en materia de tratamiento de adicciones.
Observaciones: Enviar copia de los documentos como constancias de talleres, cursos,
seminarios, diplomados, especialidades y/o ttulos de posgrado que avalen estudios en
materia de tratamiento de adicciones.
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El personal que implementa

el modelo de tratamiento ha
recibido capacitacin.
Se requieren mnimo dos documentos oficiales de al menos el 50% de los consejeros

y/o terapeutas activos del establecimiento y que este documento no exceda una
vigencia de ms de dos aos de anterioridad.
En caso de estar estudiando algn doctorado maestra, especialidad o diplomado
relativo al tratamiento de adicciones, se podr enviar slo copia del comprobante de
estudios. En caso de ser estudios terminados, deber enviarse copia de la constancia
de estudios y/o ttulo o cdula de los mismos.
No sern vlidos cursos de temas bsicos como: prevencin, conceptos bsicos de
drogas, etc. Ni asistencia a congresos, seminarios, foros, etc.
18
18.1 y 18.2 El personal es

suficiente para proporcionar
intervencin individual a los
usuarios de manera semanal
Evidencia: Se deber verificar con el cronograma de actividades, organigrama y manual

de procedimientos que el nmero de profesionales/consejeros es suficiente para llevar
a cabo al menos una intervencin individual a la semana con cada usuario.
Observaciones: El criterio que deber considerarse es que el personal que labora 7
horas diarias puede atender a un mximo de 30 usuarios a la semana (6 por da).
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Secretara de Salud
Enviar listado de personal suficiente con horarios y das que labora en el centro a la
semana, con el aval del STCECA que corrobora que el personal labora bajo el perfil
descrito y en los horarios establecidos.
Evidencia: Existencia de un documento de cdigo de tica y conducta.
19
El establecimiento cuenta con

cdigo de tica y conducta.
Observaciones: Que el documento corresponda a un cdigo de tica de conductas y

valores con los que debe comportarse el personal del establecimiento.
Enviar copia del documento escrito y actualizado.
20
20.1 y 20.2 El establecimiento

cuenta
con
personal
capacitado para atender
casos de emergencias.
Evidencia: Verificar a travs de constancias, diplomas, certificaciones, que al menos un

personal de la plantilla del establecimiento, se encuentre capacitado en primeros
auxilios.
Observaciones: Enviar copia de los documentos (constancias, diplomas, certificaciones)
del personal capacitado, avalado por el STCECA donde corrobora que el personal labora
en el centro y que ste se encontr presente al momento de realizar diferentes visitas.
IV. PROCESO DE ATENCIN INGRESO, ADMISIN, DIAGNSTICO Y REFERENCIA:

CRITERIO DE
EVALUACIN
EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS Y SUGERENCIAS

Evidencia: Verificar el registro de ingresos con los siguientes puntos:
21
21.1 y 21.2 Registro de

Ingresos
Fecha de ingreso
Datos generales del usuario (nombre, edad, sexo)
Tipo de ingreso
Nombre del familiar
Tutor o representante legal que lo acompa y alguna direccin y telfono
para avisos.
Observaciones: Enviar copia del registro de ingresos de al menos el ltimo mes, con
todos los puntos sealados. Con el aval del STCECA donde corrobora que el registro de
ingresos es coincidente con el nmero de usuarios internos en el centro.
No se aceptarn como vlidas copias de la portada de la libreta donde se registra o
fotografas del formato donde est contenido dicho registro,
Evidencia: Verificar al azar en 3 expedientes las solicitudes, por escrito, de los usuarios
donde se hace constar el motivo de la solicitud (consentimiento informado firmado por
el usuario). El documento deber contener obligatoriamente:
22
22.1 y 22.2
Ingreso
voluntario:
carta
de
consentimiento informado.
Nombre del establecimiento

Fecha de emisin
Autorizacin del servicio brindado
Nombre y firma del usuario
Nombre y firma del responsable o encargado.
En el punto 22.2, menores de edad, deber contener adems nombre y firma del padre
o tutor.
Observaciones: Enviar copia de al menos 3 cartas de consentimiento informado
firmadas por usuarios adultos ingresados de manera voluntaria. El STCECA deber
-5-
Secretara de Salud
validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada

usuario.
22.3 Menores de edad en

situacin de abandono:
avisos al M.P. o autoridad
legal competente.
Evidencia: En caso de que el menor se encuentre en situacin de abandono, verificar

los avisos al Ministerio Pblico o a la autoridad legal competente, firmados y/o sellados
de recibido. El documento deber contener los siguientes puntos: nombre del
establecimiento, fecha de elaboracin, datos generales del usuario (nombre completo,
edad, sexo), acto notificado, datos de la agencia del ministerio pblico a la que se
notifica (o autoridad legal correspondiente), nombre completo y firma del
mdico/responsable que realiza la notificacin, si fuese el caso, tambin deber
describirse lesiones que presente el menor.
Observaciones: El aviso de internamiento involuntario de un menor en situacin de
abandono a otra instancia que no fuere el M.P., se har vlido, siempre y cuando se
trate de una autoridad legal competente y cuente con sello y/o firma. Instancias como
Cruz Roja, DIF, SEDESOL, no se consideran vlidas para este punto.
Enviar copia de las notificaciones selladas y/o firmadas de recibido, donde se de aviso
a la instancia legal pertinente sobre el ingreso del menor interno. El STCECA deber
validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada
usuario.
Ingreso Involuntario
23.1
El
ingreso
y
permanencia
en
establecimiento de ayuda
mutua es estrictamente
voluntario.
Evidencia: Los establecimientos de ayuda mutua, segn la NOM028-SSA2-2009, no

debern realizar ingresos de tipo involuntario. El STCECA deber constatar que as
suceda y oficializar su aval.
Observaciones: Enviar de manera oficial la descripcin de que el establecimiento de
ayuda mutua no alberga usuarios de manera involuntaria, mencionando a travs de
cuantas visitas, entrevistas y/o revisin de expedientes se valid la informacin.
(EXCLUSIVO AYUDA MUTUA)

Nota: Los establecimientos de ayuda mutua, segn la NOM028-SSA2-2009, no debern
realizar ingresos de tipo involuntario. Cuando esto suceda se deber contar con la
indicacin mdica, la solitud de ingreso y las notificaciones a la autoridad legal
competente.
23
23.2 Indicacin
mdico.
de
un
Evidencia: En el caso de los ingresos involuntarios, se deber contar con la indicacin

de un mdico, ya sea el responsable sanitario del centro o un mdico externo, donde
se haga explcito que es necesario el ingreso a un tratamiento residencial, pues la
adiccin pone en riesgo su integridad fsica y/o la de terceras personas. El documento
deber contener los siguientes puntos:
Lugar y fecha en la que se emiti
Nombre completo del usuario
Impresin diagnstica del mdico
Motivo por el que se requiere la atencin residencial
Nombre, firma y cdula profesional del mdico.

Observaciones: La indicacin de un mdico para el internamiento involuntario deber
detallar el motivo por el cual es necesario el ingreso del usuario a un tratamiento
residencial y no nicamente constatar su adiccin y contener todos los puntos
descritos.
Enviar copia de al menos 3 indicaciones mdicas de ingresos involuntarios. El STCECA
deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico
de cada usuario.
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Secretara de Salud
23.3 Solicitud de ingreso

involuntario firmado por un
familiar, representante legal
o tutor.
Evidencia: Verificar la solicitud de ingreso involuntario firmado por el familiar

responsable, tutor o representante legal. El documento deber contener los siguientes
puntos: lugar y fecha en la que se emiti, nombre completo del usuario, consentimiento
del familiar para que el usuario ingrese al establecimiento, responsable, tutor o
representante legal, parentesco con el usuario y nombre completo y firma del
responsable o encargado.
Observaciones: Documento escrito firmado por familiar y/o representante legal, con
todos los puntos descritos.
Enviar copia de al menos tres formatos de ingresos involuntarios con la firma del
familiar y/o representante legal del usuario. El STCECA deber validar que dichos
formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.
Evidencia: El establecimiento debe notificar la estancia involuntaria al Ministerio
Pblico o autoridad legal competente. Las notificaciones deben realizarse en un plazo
no mayor a 24 hrs posteriores a la admisin y deben estar firmadas y/o selladas de
recibido. El documento deber contener los siguientes puntos: nombre del
establecimiento, fecha de elaboracin, datos generales del usuario (nombre completo,
edad, sexo), acto notificado, datos de la agencia del ministerio pblico a la que se
notifica (o autoridad legal correspondiente), nombre completo y firma del
mdico/responsable que realiza la notificacin, si fuese el caso, tambin deber
describirse lesiones que presente el usuario.
23.4 Notificaciones al M.P. o

autoridad legal competente.
Observaciones: Las notificaciones de ingreso involuntario a otra instancia que no fuere

el M.P, sern tomadas como cumplimiento, siempre y cuando se trate de una autoridad
legal competente (como: Procuraduras de Justicia, Policas Federales o Estatales,
Jueces, etc.) y cuenten con sello y/o firma de recibido.
La evidencia de las notificaciones a la autoridad podr tomarse como vlida slo en
caso de que la notificacin exceda las 24 horas pero no supere las 72 horas a partir de
la fecha de ingreso.
Enviar copia de al menos tres notificaciones a la autoridad legal competente. El STCECA
deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico
de cada usuario.
Evidencia: Verificar la solicitud de la autoridad legal competente.
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Ingreso Obligatorio.
Observaciones: Dichas solicitudes debern ser emitidas nicamente por autoridades

legales competentes (Jueces, PGR, PGJ, Polica, M.P, etc.) Instancias como el DIF, Cruz
Roja, etc. no sern consideradas para dicho fin, ya que ests son referencias.
Enviar copia de solicitudes de ingresos obligatorios emitidas por autoridades legales. El
STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente
clnico de cada usuario.
25
Valoracin mdica.
Evidencia: Comprobar que el establecimiento lleva a cabo valoraciones mdicas,

durante las primeras 48 horas, despus del ingreso del usuario. Las notas mdicas
debern contener fecha de realizacin, datos generales del usuario y descripcin del
estado de salud del usuario.
Observaciones: Se deber corroborar en el expediente del usuario y registro de ingreso,
que el usuario fue valorado por un mdico a su ingreso, sern vlidas aquellas notas
mdicas que coincidan con el ingreso y hasta 48 horas despus.
-7-
Secretara de Salud
Enviar copia de al menos 3 valoraciones mdicas elaboradas en las primeras 48 horas.

El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el
expediente clnico de cada usuario.
Evidencia: Espacio exclusivo para realizar procesos de desintoxicacin, que contenga,
al menos el 80% del mobiliario y equipo adecuado:
Servicio de desintoxicacin.
26
26.1 rea exclusiva para la

desintoxicacin.
Camilla
Porta suero
Anaquel de medicamentos
Asientos
Baumanmetro
Estetoscopio
Resucitador manual
Lmpara de haz
Bote de basura
Manejo de Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos (RPBI).
Observaciones: Corroborar si el establecimiento lleva a cabo procesos de

desintoxicacin o slo es una etapa de observacin del sndrome de abstinencia.
Enviar fotografas donde se aprecia el espacio fsico completo del rea de
desintoxicacin y del mobiliario, con el aval de STCECA para confirmar que el
establecimiento cuenta con dicho espacio.
Evidencia: Existencia de un manual, protocolo o gua para el servicio de desintoxicacin,
que se apegue a procedimientos clnicamente probados.
26.2 Manual o protocolo

para realizar el proceso de
desintoxicacin.
Observaciones: Las guas o protocolos que se presenten debern estar apegados a

estndares clnicos establecidos. Estos documentos generalmente se dividen por tipo
de sustancias y contienen apartados para la descripcin de la farmacologa de la
sustancia, mecanismos de accin, tratamiento del sndrome de abstinencia, dosis
farmacolgicas recomendadas, evaluacin y diagnstico, entre otros aspectos. No se
requieren libros sobre el tema de adicciones sino guas de protocolos establecidos para
el procedimiento de desintoxicacin biolgica avalados por instancias de salud o
relativas al tema de adicciones, como: CIJ, Hospitales, NIDA, NIAAA, OMS, CONADIC.
El documento utilizado como gua de desintoxicacin deber contener bibliografa de
referencia y detallar los procedimientos por tipo de sustancia.
26
Enviar copia del documento avalado por el STCECA.

Evidencia: Datos y cdula profesional del mdico que apoya el proceso de
desintoxicacin y/o personal capacitado (enfermera, tcnicos en urgencias mdicas,
etc.).
26.3 Datos del responsable
mdico del proceso de
desintoxicacin.
Observaciones: El mdico que apoya el proceso de desintoxicacin puede ser el

responsable sanitario o un mdico externo a la institucin.
Enviar copia de la cdula del mdico que apoya en el proceso de desintoxicacin con el
aval del STCECA.
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Secretara de Salud
Evidencia: Documento escrito que haga constar que se inform cules sern los costos
totales por los servicios ofertados, firmado por el usuario y/o familiar o representante
legal.
Formato de transparencia de
costos
27.1 Escrito donde se
inform sobre los costos del
tratamiento.
27
Observaciones: El costo del tratamiento podr estar indicado en diversos formatos

(consentimiento informado, nota de ingreso, registro, etc.), y deber estar
forzosamente firmado por el familiar / responsable o por el usuario.
Enviar copia de al menos tres formatos que contengan el dato del costo del servicio
firmado por el usuario o familiar. El STCECA deber validar que dichos formatos se
encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.
Evidencia: Documento escrito firmado por el usuario y/o familiar o representante legal
donde se detalle el monto pagado por los servicios que reciben. Sern vlidas notas o
recibos de pagos, hojas de remisin, bitcora de pagos.
27.2 Verificar la existencia de

un control de pagos por
servicios.
Observaciones: Documento firmado.

Enviar copia de al menos tres formatos que contengan el monto pagado del servicio
firmado por el usuario o familiar. El STCECA deber validar que dichos formatos se
encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.
Formatos
confidencialidad.
de
28.1 Carta compromiso de

confidencialidad y secreto
personal.
Evidencia: Verificar que el establecimiento implementa una carta compromiso por

parte del responsable o personal del establecimiento donde se asegure que toda
informacin proporcionada por el familiar o el usuario se mantendr bajo normas de
confidencialidad y secreto personal.
Observaciones: Puede ser un documento que enuncie ambos puntos o tener la
descripcin en documentos diferentes. Documento firmado por el responsable y/o
personal del centro y por el usuario y/o familiar o representante legal.
Enviar copia de al menos tres formatos firmados. El STCECA deber validar que dichos
28
28.2 Carta compromiso del

establecimiento
donde
enuncie que no se podr
llevar a cabo grabaciones de
audio, video o fotografas, sin
consentimiento.
Evidencia: Verificar que el establecimiento implementa una carta compromiso por

parte del responsable o personal del establecimiento donde enuncie que no se podr
llevar a cabo grabaciones de audio, video o fotografas, sin explicar su finalidad y previo
consentimiento informado, firmado por el usuario y/o familiar o representante legal.
Observaciones: Documento firmado por el responsable y/o personal del centro y por
el usuario y/o familiar o representante legal.
Enviar copia de al menos tres formatos firmados. El STCECA deber validar que dichos
-9-
Secretara de Salud
V. PROCESO DE ATENCIN EXPEDIENTE CLNICO:

CRITERIO DE
EVALUACIN
EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS Y SUGERENCIAS

Evidencia: Mueble, archivero con los expedientes organizados de acuerdo a alguna
clasificacin interna que permita su fcil localizacin, ejemplos: por nombre, por
folio, por fecha de ingreso, por ingresos recientes y egresos, etc.
Espacio fsico para guarda de

expedientes clnicos.
29
29.1 y 29.2 Verificar la existencia

de un espacio fsico restringido
para guardar los expedientes
clnicos de los usuarios.
Observaciones: El espacio fsico para guarda de expedientes deber estar organizado

y colocado en el rea para valoraciones mdica, espacio para consultas psicolgicas
y/o espacio para consejera o en el rea del responsable del establecimiento. Dicho
sistema ser de uso exclusivo del consejero, psiclogo, mdico y responsable del
establecimiento y deber ser de acceso restringido, puesto que es informacin
confidencial.
Enviar fotografa donde se aprecia el espacio fsico con el aval de STCECA para
confirmar que el establecimiento cuenta con dicho espacio.
Expediente Clnico que contenga

lo estipulado en la NOM-004SSA3-2012.
hojas de ingreso o reingreso con
todos los datos.
30.2 Historia Clnica.

(EXCLUSIVO
MIXTOS/PROFESIONALES)
30
Evidencia: Verificar en el expediente hojas de ingreso o reingreso. El documento

deber contener los siguientes puntos: fecha y hora en la que se emiti, datos
generales del usuario (nombre, sexo, edad), motivo de consulta, descripcin general
del estado de salud, datos del familiar/representante legal, nombre y firma del
responsable/personal del centro.
Observaciones: Enviar copia de al menos tres notas de ingreso o reingreso con el aval
del STCECA, que constate que dichos formatos se encuentran contenidos en los
expedientes de los usuarios, con todos los puntos descritos.
Evidencia: Verificar en el expediente la historia clnica del usuario. El documento
deber contener los siguientes puntos:
Ficha de identificacin
Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales (patolgicos y no patolgicos)
Padecimiento(s) actual(es)
Tratamientos previos
Exploracin fsica
Diagnsticos o problemas clnicos
Nombre, firma y nmero de cdula profesional del mdico.

Observaciones: Enviar copia de al menos 3 Historias Clnicas de usuarios, con todos
los puntos sealados. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren
contenidos en el expediente clnico de cada usuario.
30.3 Exmenes de laboratorio

mnimos indispensables.
(EXCLUSIVO
Evidencia: Documento original o copia de los resultados de los exmenes mnimos

indispensables (biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina),
sealados en la NOM-025-SSA2-1994, Para la Prestacin de Servicios de Salud en
Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica.
Observaciones: Enviar copia de los exmenes de laboratorio de al menos tres
usuarios. El STCECA deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en
el expediente clnico de cada usuario. Con la realizacin de uno slo de stos
exmenes se har vlida la evidencia.
- 10 -
Secretara de Salud
30.4 Descripcin de la Impresin

diagnstica
mdica,
plan
teraputico y pronstico mdico
del caso.
Evidencia: Verificar que algunos de los documentos del expediente contenga la

informacin referente a la impresin diagnstica mdica, plan teraputico y
pronstico mdicos.
(EXCLUSIVO
PROFESIONALES)
Observaciones: Enviar copia de los documentos de al menos tres usuarios. El STCECA

deber validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente
clnico de cada usuario.
MIXTOS/
30.5 y 30.6 Nota clnica que

indique que la condicin mdica
est controlada, en caso de
pacientes con comorbilidad
mdica
o
comorbilidad
psiquitrica.
Evidencia: Verificar en el expediente la nota clnica que indique que la condicin

mdica est controlada, en caso de pacientes con comorbilidad mdica o
comorbilidad psiquitrica, detectados durante las entrevistas o a travs de la
observacin. El formato donde se asienta la comorbilidad deber contener:
Descripcin de la condicin mdica

Descripcin de la prescripcin de frmacos
Datos generales del mdico (nombre, cdula profesional y firma).
Observaciones: Enviar copia de las notas de al menos tres usuarios. El STCECA deber
validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de
cada usuario y que contengan todos los puntos sealados.
Notas de evolucin
31.1 Verificar las notas de
evolucin psicolgicas.
(EXCLUSIVO
PROFESIONALES)
MIXTOS/
31
31.1 Verificar las notas de

evolucin de consejera, que
contengan todos los puntos.
(EXCLUSIVO AYUDA MUTUA/
MIXTOS)
Evidencia: Verificar las notas de evolucin psicolgicas que contengan

obligatoriamente los siguientes puntos: datos generales del usuario, fecha en la que
se emiti, objetivo de la sesin, resumen de la sesin, plan teraputico y nombre,
firma y nmero de cdula profesional del psiclogo.
Observaciones: Los expedientes debern contener las notas de evolucin
respectivas, segn el modelo de tratamiento que implementa el centro. Esas notas
debern ser semanales.
Enviar copia de tres notas de evolucin donde el STCECA valide que dichos formatos
se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.
Evidencia: Documento escrito que contenga obligatoriamente los datos generales
del usuario, la fecha, los aspectos que se trabajaron con el usuario y el nombre y
firma del consejero.
Observaciones: Los expedientes debern contener las notas de evolucin
respectivas, segn el modelo de tratamiento que implementa el centro. Esas notas
debern ser semanales.
Enviar copia de tres notas de evolucin donde el STCECA valide que dichos formatos
se encuentren contenidos en el expediente clnico de cada usuario.
Evidencia: Documento escrito (notas clnicas, recetas, exmenes) que contenga
obligatoriamente los siguientes puntos:
32
En caso de que existan

enfermedades fsicas, el paciente
recibe consultas mdicas.
Fecha y hora en que se otorga el servicio

Datos generales del usuario (nombre, edad, sexo)
Motivo de la atencin
Diagnsticos o problemas clnicos
Tratamiento y pronstico
Nombre, cdula profesional y firma del mdico
Observaciones: Enviar tres comprobantes de consultas mdicas. El STCECA deber

validar que dichos formatos se encuentren contenidos en el expediente clnico de
cada usuario.
- 11 -
Secretara de Salud
VI. SATISFACCIN DEL USUARIO:

Proporciona un servicio de
quejas y sugerencias para
usuarios y familiares.
Evidencia: Existencia de un buzn de quejas y sugerencias para usuarios y familiares

colocado en un lugar visible y accesible para usuarios y familiares.
33.1 Verificar la existencia de un

buzn de quejas y sugerencias
en un lugar visible.
33
33.2 Verificar la existencia de un
sistema
de
control
y
seguimiento a las quejas y
sugerencias, que se lleve a cabo
por un rea o dependencia
externa.
Observaciones: Enviar fotografas del buzn con el aval del STCECA donde se constate
que ste se encuentra en un lugar visible.
Evidencia: Documento escrito (constancia, convenio o documento oficializado) que

avale que el centro cuenta con una instancia especfica encargada de registrar y dar
seguimiento a las quejas y sugerencias. Esta instancia deber ser externa a la
institucin (contralora social, gestor de calidad, aval ciudadano).
Observaciones: En el caso de los establecimientos pblicos este punto se implementa
a travs de un rea especfica del gobierno estatal. Las instancias privadas podrn
presentar evidencia a travs de otras redes de tratamiento, asociaciones civiles u
organizaciones no gubernamentales, conformadas legamente; as como el gobierno
estatal o el STCECA.
Enviar copia del documento escrito oficializado.
VII.
INFRAESTRUCTURA:

Evidencia: Existencia de un rea donde se reciba e informe a usuarios y familiares.
34
rea de recepcin-informacin.
Observaciones: El rea no necesariamente es exclusiva para dicho fin, si se cuenta

con un espacio para recibir y brindar informacin de primer contacto acerca del
tratamiento brindado, se tomar como vlida.
Enviar fotografa donde se aprecia el rea completa con el aval de STCECA para
rea exclusiva para dormitorios

35.1
rea
destinada
exclusivamente para que los
usuarios duerman.
35
35.2 El espacio entre cada cama
es mnimo de 40 cm.
35.3 Sealizaciones adecuadas

para identificar el uso del rea.
Evidencia: Existencia de rea exclusiva para que los usuarios duerman.

Observaciones: El rea es exclusiva para dicho fin.
Enviar fotografa donde se aprecie el rea completa, con el aval de STCECA para
confirmar que el establecimiento cuanta con dicho espacio.
Evidencia: Existencia de un espacio de 40 cm entre cada cama (colchoneta o lo que
aplique).
Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecia el rea con la separacin
adecuada con el aval de STCECA para confirmar que as sta distribuido el espacio.
Evidencia: Existencia de sealizaciones o letreros debidamente colocados.
- 12 -
Secretara de Salud
Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecia las sealizaciones debidamente

colocadas con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con
dichos letreros.
En
establecimientos
con
poblacin mixta, los dormitorios
se encuentran separados por
sexo.
36
36.1
Los
dormitorios
se
encuentran
visiblemente
separados para su uso por
hombres y mujeres.
Evidencia: Los dormitorios debern estar claramente separados, separaciones con

mantas o cortinas no es vlido.
Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecie el rea completa y la separacin
clara, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuanta con dicho
espacio.
Evidencia: Existencia de sealizaciones o letreros debidamente colocados por sexo.

para identificar el uso de los
espacios para cada sexo.
En caso de atender diferentes

grupos de edad (nios/as,
adolescentes,
adultos/as,
personas adultas mayores), los
dormitorios estn separados por
grupo etario.
37
37.1
Verificar
que
los
dormitorios se encuentran
visiblemente separados por
grupo de edad.
37.2 Verificar que en los
dormitorios
existan
las
sealizaciones adecuadas para
identificar el uso de los espacios
para cada grupo etario.

colocadas, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con
dichos letreros para cada espacio.
Evidencia: Los dormitorios debern estar claramente separados por grupo de edad.
clara, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuanta con dicho
espacio.
Evidencia: Existencia de sealizaciones o letreros debidamente colocados por grupo

etario.
colocadas, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con
dichos letreros.
Evidencia: Verificar la existencia de espacios individuales para guardar objetos
personales de acuerdo a la capacidad instalada del centro.
38
Espacios
individuales
para
guardar objetos personales.
Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecia los espacios individuales y que

coincida con la capacidad instalada del centro, con el aval de STCECA para confirmar
que el establecimiento cuenta con dichos espacios.
Evidencia: El rea de sanitarios deber ser suficiente para la capacidad instalada del
establecimiento.
Sanitarios.
39
39.1 Existencia de un espacio

exclusivo destinado a sanitario
por cada 6-8 usuarios.
Observaciones: Deber existir, al menos, un sanitario por cada 6-8 usuarios. Por
ejemplo un centro con capacidad instalada para 50 internos, aunque al momento de
la visita slo cuente con 30 usuarios, deber tener instalados 6 o 7 sanitarios. Este
reactivo est basado en la NOM-197-SSA1-2000.
confirmar que el establecimiento cuenta con espacios suficientes.
- 13 -
Secretara de Salud
Evidencia: Sealizaciones claramente colocadas.

39.2
Sealizaciones
para
identificar el uso de los
sanitarios.
En
establecimientos
con
poblacin mixta, los sanitarios
se encuentran separados por
sexo.
40
40.1 Sanitarios visiblemente

separados para su uso por
hombres y mujeres.
Observaciones: Las sealizaciones pueden indicar el uso para baos y regaderas.

Enviar fotografa donde se aprecie las sealizaciones con el aval de STCECA para
confirmar que el establecimiento cuenta con ellas.
Evidencia: Verificar que los sanitarios se encuentren visiblemente separados para su

uso por hombres y para mujeres.
clara, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuanta con
sanitarios separados por sexo.
Evidencia: Sealizaciones claramente colocadas.

para identificar el uso de los
espacios para cada sexo.
Observaciones: Las sealizaciones pueden indicar el uso para baos y regaderas,

pero con la distincin clara de ser para hombres o para mujeres.
Enviar fotografa donde se aprecie las sealizaciones con el aval de STCECA para
confirmar que el establecimiento cuenta con ellas.
Evidencia: El rea de regaderas deber ser suficiente para la capacidad instalada del
establecimiento.
41
Las regaderas son suficientes y se

encuentran
en
espacios
independientes
Observaciones: Deber existir, al menos, una regadera por cada 6-8 usuarios. Por
ejemplo un centro con capacidad instalada para 50 internos, aunque al momento de
la visita slo cuente con 30 usuarios, deber tener instalados 6 o 7 regaderas. Este
reactivo est basado en la NOM-197-SSA1-2000.
confirmar que el establecimiento cuenta con regaderas suficientes.
42
En
establecimientos
con
poblacin mixta, las regaderas
se encuentran separadas por
sexo.
Evidencia: El rea de regaderas para hombres y mujeres se encuentre visiblemente

separada.
clara, con el aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuanta con
regaderas separadas para cada sexo.
Evidencia: Existencia de un rea exclusiva para preparar los alimentos sin lea, o en
su defecto, contar con estufas ecolgicas.
43
Cuenta con rea de cocina.
Observaciones: El rea de cocina, nicamente ser utilizada para dicho fin. En caso
de contar con cocina de lea, sta deber contar con el sistema de ventilacin
adecuado, que no afecte la salud de los usuarios, el uso de estufas ecolgicas se
tomar como vlido. Una estufa ecolgica suele ser de tabique o adobe y las
caractersticas principales son: la reduccin del consumo de lea y la expulsin del
humo de la combustin hacia el exterior a travs de un tubo de metal conectado a la
parrilla.
confirmar que el establecimiento cuenta con esta infraestructura y que adems la
utiliza, el ejemplo es que hay centros que cuentan con cocina pero siguen cocinando
con lea. El aval del STCECA corrobora que esta prctica de cocinar con lea no es
empleada.
- 14 -
Secretara de Salud
Evidencia: Existencia de un rea donde se sirvan y consuman alimentos.
44
Cuenta con rea de comedor.
Observaciones: Aunque el rea destinada para comedor tambin sea utilizada para
otros fines (p.ej. terapias grupales, juntas, etc.) se tomar como vlida.
Evidencia: Existencia de un rea destinada a actividades recreativas.
45
Cuenta con un rea

actividades recreativas.
para
Observaciones: El rea destinada a las actividades recreativas, podr ser utilizada

para otros fines y se tomar como vlida siempre y cuando sea tambin utilizada para
realizar actividades deportivas y/o ldicas.
Evidencia: Existencia del consultorio para llevar a cabo las valoraciones mdicas, que
cuente con al menos el 80% del siguiente mobiliario e instrumentos:
46
Cuenta con un consultorio para

llevar a cabo las valoraciones
mdicas.
Lavabo
Botiqun de urgencias
Asientos para el mdico y paciente
Mueble para escribir
Mesa de exploracin
Cestos para bolsa de basura y residuos peligrosos (RPBI)
Estetoscopio
Estuche de diagnstico
Bscula con altmetro
Termmetro
Baumanmetro
Torundero / toallas alcoholizadas
Observaciones: rea de valoraciones mdicas, exclusiva para dicho fin

Enviar fotografas donde se aprecia el espacio fsico completo y del mobiliario, con el
aval de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con el espacio
equipado.
Evidencia: Existencia de un rea para psicoterapia o consejera individual.
47
Cuenta
con
rea
para
psicoterapia
o
consejera
individual.
Observaciones: El rea de psicoterapia individual podr ser utilizada para otros fines,
como entrevistas de ingreso, observacin.
Enviar fotografa donde se aprecia el rea completa, con el aval de STCECA para
Evidencia: Existencia de un rea para psicoterapia o consejera grupal.
48
Cuenta
con
rea
para
psicoterapia o consejera grupal.
Observaciones: El rea de psicoterapia grupal podr ser utilizada para otros fines,
como son: comedor, actividades recreativas, terapias alternativas.
Enviar fotografa donde se aprecia el rea completa, con el aval de STCECA para
49
Cuenta con botiqun de primeros

auxilios.
Evidencia: Botiqun vigente que contenga obligatoriamente dos materiales

antispticos, dos de curacin, un medicamento de cada rubro mencionado y un
instrumental (segn NOM.005-STPS-1998).
- 15 -
Secretara de Salud
Cuenta con rea de resguardo y

control de medicamentos con
acceso restringido a usuarios.
50.1 rea exclusiva para
resguardo de medicamentos
controlados
con
acceso
restringido y limitado al mdico.
Antispticos: yodo, clorhexidina, suero o solucin salina, jabn.

Material de curacin: gasas, compresas, apsitos, aplicadores, algodn,
abatelenguas, vendas elsticas.
Medicamentos: analgsicos, antipirticos (fiebre), antihistamnicos,
antidiarreicos.
Instrumental: termmetro, baumanmetro.
Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecie el botiqun, con el aval de STCECA

para confirmar que el establecimiento cuenta obligatoriamente con los puntos
sealados.
Evidencia: Existencia de un rea o mobiliario exclusivo para el uso de guarda de
medicamentos controlados, con evidencia clara de la restriccin al mismo.
Observaciones: El espacio utilizado por el establecimiento para guardar
medicamentos deber contar con una restriccin fsica que asegure que los usuarios
no pueden acceder a ninguno de estos frmacos. Ejemplos de restricciones fsicas
pueden ser: candados, chapas, cadenas, etc.
Enviar fotografa donde se aprecie el rea de control de medicamentos, con el aval
de STCECA para confirmar que el establecimiento cuenta con dicho espacio y que
adems se encuentra restringido.
Evidencia: Verificar que todos los medicamentos tengan una fecha de caducidad
vigente y no se encuentran fuera de sus empaques originales.
50
50.2 Los
medicamentos
controlados
con
acceso
restringido deben estar vigentes
y en sus empaques originales.
Observaciones: Revisar cada uno de los medicamentos, no debern estar caducados

ni fuera de sus empaques originales; es decir, vaciados en pastilleros, frascos, bolsas,
etc.
Enviar fotografa donde se aprecie caducidad vigente de medicamentos, con el aval
de STCECA para confirmar que el establecimiento cuida el estado de los
medicamentos.
50.3 Bitcora o registro para el

manejo
y
control
del
medicamento (controlado y
venta libre).
Evidencia: Bitcora o registro para el manejo y control de medicamentos, en la que

se especifique la fecha de administracin, el tipo de medicamento suministrado y el
nombre, firma y cargo de la persona responsable.
Observaciones: El registro deber describir los puntos sealados.
Enviar copia del registro de los ltimos 3 meses, con el aval de STCECA confirmando
que el establecimiento lleva a cabo esta actividad.
VIII. SEGURIDAD Y PROTECCIN CIVIL:

Evidencia: Existencia de un extintor con caducidad vigente.
Extintores de emergencia.
51
51.1 Extintores con fecha

caducidad vigente.
de
Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecie la fecha de caducidad de los

extintores o el recibo de la empresa que realiz la recarga, el recibo deber mostrar
fecha de recarga, direccin del establecimiento y nmero de extintores recargados.
- 16 -
Secretara de Salud
51.2 El nmero de extintores

corresponde con la amplitud de las
instalaciones.
Evidencia: El centro deber colocar al menos un extintor por cada 300 mts cuadrados
de superficie o fraccin, a una altura no mayor de 1.50 mts., medidos desde el nivel
del piso hasta la parte ms alta.
Observaciones: Enviar fotografa donde se aprecie la cantidad de extintores y aval del
STCECA con las medidas de la superficie del centro, para corroborar la
correspondencia entre el nmero de extintores y la amplitud del centro.
Evidencia: Verificar documento oficial que avale la capacitacin para el manejo de los
extintores (constancia, certificacin o diploma.
51.3 Verificar documento oficial

que avale la capacitacin para el
manejo de los extintores.
Observaciones: Al menos un miembro del personal del establecimiento deber estar

capacitado en el manejo de extintores, la evidencia es el documento escrito
oficializado, puede estar dirigido al centro o a alguno de los responsables y ser de una
empresa privada.
Sealizaciones de seguridad.
52.1 Pasillos y reas comunes
cuentan con los sealamientos
necesarios para la adecuada
circulacin.
52
52.2
reas
de
seguridad
debidamente sealadas.
52.3
Ruta
debidamente
obstculos.
53
54
de
evacuacin
sealada y sin
El nmero de usuarios admitidos

no excede la capacidad del
establecimiento.
El establecimiento cuenta con

lineamientos
de
seguridad,
proteccin y vigilancia de los
usuarios por escrito
54.1 Programa interno validado
por Proteccin Civil.
Evidencia: Verificar que existan los sealamientos claros y visibles en pasillos y reas
comunes.
Observaciones: Enviar fotografas donde se aprecie los sealamientos claros y
visibles, con el aval del STCECA que se encuentran debidamente colocados.
Evidencia: Verificar las reas destinadas para resguardo en caso de incendios, sismos,
terremotos o inundaciones con sealamientos claros y visibles.
Observaciones: Enviar fotografas donde se aprecie los sealamientos claros y
visibles, con el aval del STCECA que se encuentran debidamente colocados.
Evidencia: Verificar la existencia de una ruta de evacuacin en caso de incendios,
sismos, terremotos o inundaciones con sealamientos claros y visibles.
Observaciones: Enviar fotografas donde se aprecie la ruta y los sealamientos claros
y visibles, con el aval del STCECA que se encuentran debidamente colocados. La ruta
no debe ser obstruida por ningn objeto o construccin.
Evidencia: El nmero de usuarios no debe exceder la capacidad instalada en el
establecimiento.
Observaciones: Enviar documento donde el STCECA de su aval para confirmar que el
establecimiento no excede su capacidad.
Evidencia: Verificar la existencia de un programa interno validado por Proteccin
Civil.
Observaciones: Documento escrito oficializado, con una vigencia no mayor a 2 aos,
firmado por el responsable de proteccin civil y con nombre y direccin del
establecimiento
- 17 -
Secretara de Salud
Evidencia: Constancia, diploma, certificacin de al menos una persona en los ltimos

5 aos.
54.2 Responsable de proteccin
civil que haya tomado cursos de
seguridad y proteccin civil.
Observaciones: Constancia, diploma, certificacin, de al menos una persona en los

ltimos 5 aos. El responsable de proteccin civil deber estar presente al momento
de la visita.
Enviar copia(s) del(los) documento(s) avalado(s) por las instancias mencionadas y con
el aval del STCECA que constate que la persona responsable se encuentra presente
en el centro al momento de las diferentes visitas.
IX.
SERVICIO DE ALIMENTACIN:
La alimentacin suministrada a los

usuarios es balanceada, de buen
aspecto, en cantidad suficiente.
Evidencia: Documento que contenga la descripcin del men alimentario semanal

elaborados y/o validados por un profesional de la salud.
55.1
Existencia
de
mens
alimentarios
semanales
elaborados y/o validados por algn
profesional de la salud.
55.2 Los alimentos del da de la

visita corresponden con lo
sealado en el men alimentario.
55
55.3
Utensilios
higinicos
adecuados para la elaboracin de
los alimentos.
55.4 Buen
aspecto
de los
productos para la elaboracin de
los alimentos.
55.5 Cantidad suficiente de los

productos para la elaboracin de
los alimentos.
Observaciones: Los mens pueden estar firmados por algn profesional de la salud
que no sea mdico, como: nutrilogo, enfermero, dietista, etc.
Enviar copia de los mens semanales firmados por un profesional de la salud.
Evidencia: Los alimentos preparados durante las diferentes visitas corresponden con
lo sealado en los mens.
Observaciones: Enviar fotografas de los alimentos preparados con el aval del STECA
de que as se implementa la alimentacin de los usuarios.
Evidencia: Utensilios de cocina higinicos.

Observaciones: Enviar fotografa de los utensilios higinicos con el aval de STCECA
para confirmar las condiciones de limpieza de los instrumentos de alimentacin.
Evidencia: Los productos alimenticios tienen buen aspecto, no caducos ni
descompuestos.
Observaciones: Enviar fotografa de los alimentos con el aval del STECECA para
confirmar que los alimentos se encuentran en buen estado no caducos ni
descompuestos.
Evidencia: La cantidad de los productos alimenticios son suficientes para el nmero
de internos.
Observaciones: Enviar fotografa de los alimentos con el aval del STECECA para
confirmar que los alimentos son suficientes de acuerdo al nmero de usuarios en el
establecimiento
- 18 -
Secretara de Salud
X. CONDICIN FSICA DEL ESTABLECIMIENTO:


Evidencia: Limpieza, funcionalidad integral y ventilacin de las siguientes reas:
56
65
Verificar la condicin fsica de las

siguientes reas:
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
Recepcin
Espacio de medicamentos
Cuarto de valoracin mdica
Sala de terapia
Dormitorios
Comedor
Cocina
rea de actividades recreativas
Sanitarios
Regaderas
Observaciones: Enviar fotografa que compruebe la limpieza, funcionalidad o

ventilacin del espacio correspondiente, con el aval del STCECA para confirmar que el
establecimiento cuenta con las caractersticas antes descritas en sus espacios.
XI.
PROCESO DE EVALUACIN DEL USUARIO:

Durante
valoracin/evaluacin
establecimiento:
la
el
66.1 El centro indaga y

documenta el patrn de
consumo.

documenta la historia de
consumo del usuario.

Evidencia: En el expediente del usuario deber estar contenida la informacin del
patrn de consumo del usuario en algn cuestionario, entrevista, tamizaje, valoracin
(tipo de droga, das de consumo, frecuencia de consumo, va de administracin, etc.).
Observaciones: Enviar copia del documento de al menos tres usuarios y contar con el
aval del STCECA para comprobar que dicha informacin se encuentra contenida en el
expediente.
Evidencia: En el expediente del usuario deber estar contenida la informacin de la
historia de consumo del usuario
aval del STCECA para comprobar que sta se encuentra contenida en el expediente.
66
documenta la evaluacin del
nivel de dependencia del
usuario.
(EXCLUSIVO

documenta las razones del
consumo.
Evidencia: Mediante instrumentos de evaluacin (l que aplique el centro), se

documenta cul es el nivel de dependencia de cada usuario.
Observaciones: Enviar copia del documento (instrumento) de al menos tres usuarios y
contar con el aval del STCECA para comprobar que stos se encuentran contenidos en
el expediente.
Evidencia: En el expediente del usuario deber estar contenida la informacin de las
razones de consumo del usuario en algn cuestionario, entrevista, tamizaje, valoracin.
aval del STCECA para comprobar que la informacin se encuentra contenida en el
expediente.
- 19 -
Secretara de Salud

documenta las consecuencias
del consumo (individuales,
familiares, sociales, etc.).
XII.
Evidencia: En el expediente del usuario deber estar contenida la informacin de las

consecuencias del consumo del usuario en algn cuestionario, entrevista, tamizaje,
valoracin.
aval del STCECA para comprobar que la informacin se encuentra contenida en el
expediente.
PROCESO DE REFERENCIA DEL USUARIO:

El establecimiento cuenta con un

proceso de referencia y realiza
como mnimo:
Evidencia: Hoja de referencia escrito que contenga obligatoriamente: fecha de

referencia, datos del usuario (nombre completo, edad, sexo, domicilio), motivo del
envo, diagnstico, nombre y domicilio del establecimiento al que se refiere, nombre y
domicilio del centro que refiere, nombre, firma y cargo del personal que realiz la
referencia.
67.1 Existencia de una hoja de

referencia
debidamente
requisitada a cualquier otro
servicio de atencin mdica.
Observaciones: Debido a que ya existe una Gua de referencia y contrarreferencia

avalada por la Secretaria de la Salud, es conveniente emplear el formato que ah se
especifica. Dado que todos los establecimientos cuentan con criterios de exclusin, no
se aceptar como evidencia vlida documentos que constate que el establecimiento no
ha realizado referencias.
Enviar copia de hojas de referencia de tres usuarios, con aval del STCECA de que se
implementa el proceso de referencia.
67
67.2 Existencia de un registro y

control de referencias.
Evidencia: El registro y control de referencias puede ser fsico o electrnico y deber

contener:
Fecha en que se realiz referencia
Datos del usuario
Motivo del envo
Datos del establecimiento al que se refiere y
Nombre, firma y cargo de la persona que realiz la referencia (en caso de ser
electrnico, se omite la firma).
Observaciones: Enviar copia del registro o control de referencias, con aval del STCECA
que se implementa dicho registro.
Evidencia: Registro u otro documento donde constate que el establecimiento realiz un
seguimiento de los usuarios referidos.
67.3 El establecimiento realiza un

seguimiento de los usuarios
referidos.
Observaciones: El seguimiento puede ser va telefnica, correo electrnico o presencial.

Se requiere la bitcora donde se registre la informacin obtenida.
Enviar copia del documento avalado por STCECA que se implementa un seguimiento a
las referencias que realiza el centro.
- 20 -
Secretara de Salud
XIII. CONTINUIDAD DE ATENCIN Y TRATAMIENTO:

Evidencia: Verificar la existencia de una carta compromiso que enuncie administrar los
medicamentos en las dosis y horarios prescritos.
68.1 Carta compromiso donde

el establecimiento
se
compromete a dar continuidad
del tratamiento mdico.
Esta informacin debe estar contenida en el expediente del usuario, en una carta
compromiso, contrato de ingreso o reingreso, hoja de ingreso.
Observaciones: La informacin deber estar firmada por el responsable del
establecimiento para certificar su compromiso de dar continuidad a los tratamientos
prescritos a los usuarios.
68
Enviar copia de documentos escritos de tres usuarios en donde se describe el compromiso
de dar continuidad del tratamiento mdico, con aval del STCECA que esta informacin se
encuentra incluida en el expediente clnico del usuario.
Evidencia: Bitcoras, hojas mdicas.
68.2 Verificar que en caso de
una situacin mdica, se haya
suministrado el medicamento
necesario.
Observaciones: Enviar copia de documentos escritos, de al menos tres usuarios, en donde

se refleje que se suministr el medicamento requerido por el usuario, con aval del STCECA
que esta informacin se encuentra incluida en el expediente clnico del usuario.
Evidencia: Hojas o valoraciones mdicas, recetas, notas de interconsulta.
69
70
Toda medicacin es prescrita

por un mdico.
Documento por escrito que haga

constar que se brind al familiar
y/o
responsable
legal
informacin relativa al estado
de salud del usuario.
Observaciones: Verificar que exista la hoja de indicaciones con datos del mdico (nombre,
firma y cdula profesional), en los casos de usuarios con alguna condicin mdica.
Enviar copia de documentos escritos de tres usuarios, con aval del STCECA que esta
informacin se encuentra incluida en el expediente clnico del usuario. En caso de no
existir tres usuarios con alguna condicin mdica, enviar lo existente.
Evidencia: Verificar la existencia de una bitcora con informacin relativa al estado de
salud general del usuario, con nombre y firma del familiar/responsable que recibe dicha
informacin.
Observaciones: Enviar copia de documentos escritos de tres usuarios, con aval de STCECA
que esta informacin se encuentra incluida en el expediente y que la firma del familiar
coincide con la firma que se encuentre en algn otro documento del expediente clnico.
XIV. PROCESO TERAPUTICO:

71
72
El establecimiento dispone de
un programa de tratamiento,
con componentes teraputicos
que favorecen la abstinencia de
los usuarios. Los puntos a
verificar son:
un cronograma diario de
actividades para el usuario
Evidencia: Cronograma impreso documentado y visible que contenga la especificacin de

actividades diarias con un horario especfico y personal responsable de las actividades.
Observaciones: Revisar que el cronograma este descrito para cada da de la semana, con
horarios especficos para realizar cada actividad.
Enviar copia del documento escrito y validado por STCECA que as lo llevan a cabo.
- 21 -
Secretara de Salud
71.2
Verificar
que
las
actividades descritas en el
cronograma concuerden con lo
observado al momento de la
visita.
Evidencia: Observar si los usuarios se encuentran realizando las actividades sealadas en

el cronograma
Observaciones: Cotejar el cronograma con lo observado durante la estancia en el
establecimiento, a travs de las diferentes visitas.
Enviar documento escrito y validado por STCECA indicando que as lo llevan a cabo.
71.3 Comprobar que el centro

implementa
sesiones
individuales
de
terapia
psicolgica, mnimo una vez
por semana.
(EXCLUSIVO
MIXTOS
/
PROFESIONALES)
Evidencia: Observar que en el cronograma se detallen espacios para sesiones individuales

de psicologa y que ests se llevan a cabo segn lo establecido.
71.4 Comprobar que el centro

implementa
sesiones
individuales de consejera,
mnimo una vez por semana.
(EXCLUSIVO AYUDA MUTUA /
MIXTOS)
Evidencia: Observar que en el cronograma se detallen espacios para sesiones individuales

de consejera y que ests se llevan a cabo segn lo establecido.

un plan de tratamiento
psicolgico.
(EXCLUSIVO MIXTOS /
PROFESIONALES)

un
plan
de
consejera
individualizado.
(EXCLUSIVO AYUDA MUTUA /
MIXTOS)
Verificar la aplicacin de los

siguientes componentes:
71.7 Componente
teraputico de metas y plan de
vida.
71.8 Componente
teraputico de recreacin y
manejo del tiempo libre.
71.9 Componente teraputico
de ejercicio fsico.
71.10 Componente
teraputico de espiritualidad.
71.11 Componente
teraputico de relacin de
pareja.
71.12 Componente
teraputico de reinsercin
social.
71.13 Componente
Observaciones: Cotejar el cronograma con lo observado y referido por los usuarios.

Observaciones: Cotejar el cronograma con lo observado y referido por los usuarios.

Evidencia: Observar que en los expedientes de los usuarios se encuentre un formato de
plan de tratamiento psicolgico personalizado, de acuerdo a los resultados de la
evaluacin y de las necesidades especficas de cada usuario.
Observaciones: Enviar documento escrito de tres usuarios y validado por STCECA de que
ste se encuentra en el expediente clnico del usuario.
Evidencia: Observar que en los expedientes de los usuarios se encuentre un formato de
plan de consejera individualizado, de acuerdo a los resultados de la evaluacin y de las
necesidades especficas de cada usuario.
Observaciones: Enviar documento escrito de tres usuarios y validado por STCECA de que
ste se encuentra en el expediente clnico del usuario.
Evidencia: Material documental que evidencie que el establecimiento trabaja los
componentes teraputicos citados. Esta informacin podr estar contenida en notas de
evolucin, instrumentos o ejercicios que se encuentran en expediente clnico del usuario.
En el caso de los componentes de ejercicio fsico y espiritualidad se pueden omitir
documentos escritos en el expediente y lo que se deber verificar es que estas actividades
se encuentren descritas en el cronograma. Para el componente de reinsercin social
(oficios, actividades escolares, etc.) se deber verificar el cronograma y los objetos
resultados de estas actividades (manualidades, artesanas, diplomas).
Observaciones: Expediente Clnico de los usuarios con los ejercicios teraputicos
relativos a alguno de los componentes sealados.
Enviar copia de los ejercicios teraputicos de tres usuarios con el aval del STCECA de que
se encuentra en el expediente clnico del usuario.
Enviar copia de las actividades descritas en el cronograma de actividades (las que
apliquen) con el aval del STCECA de que as se llevan a cabo.
Enviar copias de los documentos y/o fotografas de las actividades realizadas para el
componente de reinsercin social con el aval del STCECA de que as se llevan a cabo en el
- 22 -
Secretara de Salud
teraputico de prevencin de
recadas.
71.14 Componente
teraputico que favorezca la
participacin de la familia.
72.1 Habilidades sociales:
comunicacin asertiva,
desarrollo de vnculos con
personas significativas.
72.2 Habilidades cognitivas:
toma de decisiones, solucin
de problemas, pensamiento
crtico.
72.3 Habilidades
emocionales: control del
enojo, control de la ansiedad,
manejo de la tristeza, manejo
de la frustracin.
establecimiento.
Evidencia: En caso de atender poblacin mixta, se debe contar con un programa que
describa actividades teraputicas especficas para cada sexo. La evidencia ser el modelo
de tratamiento y/o manual de procedimientos por escrito.
73
Estrategias y componentes
teraputicos por sexo.
Observaciones: El Modelo de tratamiento debe especificar las estrategias teraputicas

particulares que se aplican para hombres o mujeres con evidencia sustentada en las
mejores prcticas clnicas para el sexo al que va dirigida la intervencin.
Enviar copia del Modelo y/o Manual del tratamiento que incluya esta descripcin avalado
por el STCECA.
Evidencia: En caso de atender poblacin de diversos grupos de edad, debe contar con un
programa que describa actividades teraputicas especficas para cada grupo. La
evidencia ser el modelo de tratamiento y/o manual de procedimientos por escrito.
74
Estrategias y componentes
teraputicos por grupo de
edad.
Observaciones: El Modelo de tratamiento debe especificar las estrategias teraputicas

particulares que se aplican para adolescentes, nios o adultos mayores con evidencia
sustentada en las mejores prcticas clnicas para la poblacin a la cual va dirigido el
tratamiento.
Enviar copia del Modelo y/o Manual del tratamiento que incluya esta descripcin avalado
por el STCECA.
XV.
PROCESO DE EGRESO DEL USUARIO:

75
75.1 y 75.2 Hoja de egreso.

Evidencia: Hoja de egreso que contenga obligatoriamente los siguientes puntos:
Datos generales del usuario
Fecha de egreso
Motivo o tipo de egreso
Nombre, firma y cdula profesional del mdico o nombre, firma y cargo del
responsable del centro que elabora la hoja.
En el punto 75.2, menores de edad, deber contener adems nombre y firma del padre
o tutor.
- 23 -
Secretara de Salud
Observaciones: Documento escrito en los expedientes de los usuarios.

Enviar documento escrito de tres usuarios y validado por STCECA de que la hoja de
egreso se encuentra en cada expediente clnico de usuarios egresados.
76.1 Ratificacin o rectificacin
del diagnstico CIE-10.
(EXCLUSIVO
MIXTOS
PROFESIONALES)
76.2 Pronstico del usuario.

(EXCLUSIVO
MIXTOS
PROFESIONALES)
76
76.3 Hoja de referencia
debidamente requisitada a un
centro ambulatorio para el
seguimiento del usuario.
76.4 Documento por escrito

donde consta que el usuario,
familiares y/o representante
legal fueron informados del plan
de egreso.
(EXCLUSIVO
MIXTOS
/
PROFESIONALES)
77
Seguimiento de casos.
Evidencia: La informacin puede estar en la hoja de egreso u otro documento del

expediente alusivo al egreso del usuario.
Observaciones: Enviar copia del documento escrito de tres usuarios y validado por
STCECA de que la informacin se encuentra en el expediente clnico del usuario.
Evidencia: La informacin puede estar en la hoja de egreso, notas clnicas u otro
documento del expediente alusivo al egreso del usuario.
Observaciones: Enviar copia del documento escrito de tres usuarios y validado por
STCECA de que la informacin se encuentra en el expediente clnico del usuario.
Evidencia: Documento escrito que contenga obligatoriamente los siguientes puntos:
Fecha de referencia
Datos del usuario (nombre completo, edad, sexo, domicilio)
Motivo del envo
Diagnstico
Nombre y domicilio del establecimiento que refiere
Nombre, firma y cargo del personal que hace la referencia.

Observaciones: En caso de que el usuario reciba seguimientos en el mismo
establecimiento, verificar que existen documentos probatorios de las valoraciones
(entrevistas, notas de evolucin, reportes de seguimiento).
Enviar copia del documento escrito de tres usuarios y validado por STCECA de que se
encuentra en el expediente clnico del usuario.
Evidencia: Hoja de egreso/ plan de egreso firmada por el usuario y/o familiar o
representante legal.
Observaciones: Todos los documentos sobre el egreso del usuario debern estar
contenidos en el expediente clnico del usuario.
Enviar copia del documento escrito de tres usuarios y validado por STCECA de que se
encuentra en el expediente clnico del usuario.
Evidencia: Documentos y/o instrumentos que hagan constar el seguimiento y
valoracin del caso en un periodo de 1 - 6 meses una vez finalizado en internamiento.
Pueden ser entrevistas, notas de evolucin o reportes de seguimiento en el expediente
clnico.
Observaciones: La hoja de egreso o una lista de asistencia no son constancia de
seguimientos. Se debe comprobar que el establecimiento lleva a cabo un seguimiento
y valoracin a cada usuario que monitoree los avances o dificultades que ste ha tenido
a partir de su egreso.
Enviar copia de los documentos de tres usuarios con el aval del STCECA de que estos as
se realizan y se encuentran en el expediente clnico del usuario.
- 24 -

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Observaciones: Verificar la existencia del manual de procedimientos que contenga

elementos de identificacin y de contenido (introduccin, antecedentes, marco

13.2 - 13.5 Funciones del

En caso de entrevistar al personal, enviar documento oficial del STCECA dirigido al

14.1. Cuenta con los criterios

Observaciones: Verificar en diferentes expedientes, que el centro implementa una

Evidencia: Comprobar si los criterios de exclusin del establecimiento concuerdan con

Observaciones: Observar durante diferentes visitas y en expedientes, que el

Evidencia: Comprobar que el establecimiento no admite usuarios con condiciones

Observaciones: Observar durante diferentes visitas y en expedientes, que el

Existe en el rea de admisin

EVIDENCIA Y OBSERVACIONES ESPECFICAS

El personal que implementa

Se requieren mnimo dos documentos oficiales de al menos el 50% de los consejeros

18.1 y 18.2 El personal es

Evidencia: Se deber verificar con el cronograma de actividades, organigrama y manual

El establecimiento cuenta con

Observaciones: Que el documento corresponda a un cdigo de tica de conductas y

20.1 y 20.2 El establecimiento

Evidencia: Verificar a travs de constancias, diplomas, certificaciones, que al menos un

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22.3 Menores de edad en

Evidencia: En caso de que el menor se encuentre en situacin de abandono, verificar

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(EXCLUSIVO AYUDA MUTUA)

Evidencia: En el caso de los ingresos involuntarios, se deber contar con la indicacin

Lugar y fecha en la que se emiti

Nombre completo del usuario

Impresin diagnstica del mdico

Motivo por el que se requiere la atencin residencial

Nombre, firma y cdula profesional del mdico.

23.3 Solicitud de ingreso

Evidencia: Verificar la solicitud de ingreso involuntario firmado por el familiar

23.4 Notificaciones al M.P. o

Observaciones: Las notificaciones de ingreso involuntario a otra instancia que no fuere

Observaciones: Dichas solicitudes debern ser emitidas nicamente por autoridades

Evidencia: Comprobar que el establecimiento lleva a cabo valoraciones mdicas,

Enviar copia de al menos 3 valoraciones mdicas elaboradas en las primeras 48 horas.