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Estefana Dapollonio
Francisco Farfn
Docente:
ndice
Diarrea Aguda
Diarrea Crnica
Definicin
Definicin
Epidemiologa
Epidemiologa
Factores de Riesgo
Cuando sospecharla?
Etiologa
Estudio
Tratamiento
Etiologa
Diarreas Agudas
Definicin
OMS:
presencia de 3 o ms
Deposiciones lquidas o
acuosas, > de tres en 24 horas
y dura < de 14.
La disminucin de la
consistencia es ms importante
que la frecuencia.
Epidemiologa
Un nio experimentar entre uno y tres episodios de diarrea aguda por
ao, en los tres primeros aos de vida.
La diarrea es un problema importante, por:
Su impacto en la salud infantil general.
Su relacin con la desnutricin.
La alta demanda de atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones
que la caracterizan.
La diarrea aguda, entre nosotros, es una enfermedad tpicamente
estacional, con muy pocos casos en invierno y una elevada demanda de
atenciones en verano.
PUC. Diarrea Aguda. Manual de Gastroenterologa Peditrica.
Epidemiologa
Corresponde a la segunda causa de mortalidad en nios menores de 5
aos, casi totalmente a expensas de pases en desarrollo.
1/5 nios muere por diarrea - 1.5 millones al ao.
Mueren ms nios por diarrea que por SIDA, Malaria y Rubeola juntos.
UNICEF/WHO, Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done, 2009
MINSAL. Diarreas agudas en menores de 5 aos. Situacin epidemiolgica, enero- junio, 2013 .
Epidemiologa
Factores de riesgo
AMBIENTALES
Ingesta agua o alimentos
HUESPED
menores de 5 aos)
crudas).
Desnutricin
Enfermedades de base
Deficiencias inmunolgicas
Factores genticos
Virus:
Etiologa en Chile
Rotavirus (29,5 %)
Norovirus (24,1%-9
Adenovirus (2,7%)
Astrovirus (5,4%)
27%
Bacterias (23,3%)
E. coli enterohemorrgico 026:H (2,3%)
Aeromonas caviae (2,3%)
E. coli enteroagregativo no tipificable (7,0%)
E. coli entero-patgeno no tipificable (11,7%)
8%
12%
Parsitos (8,2% )
Blastocystis hominis
Endolimax na-na
Cryptosporidium spp.
MINSAL. Diarreas agudas: Situacin epidemiolgica, Semanas 1 - 19, 2012.
30%
24%
Rotavrus
Ms frecuente entre 6-18 meses.
Vacuna rotavirus eficacia 83% en prevenir hospitalizacin.
Incubacin: 2-3 das
Sntomas: Comienzo brusco. Vmitos, diarrea acuosa, dolor abdominal,
fiebre. Puede causar deshidratacin.
Transmisin: Fecal-oral
Duracin: 4-7 das. Autolimitada. Suele asociarse a IRA (20-40%)
Diagnstico: antgenos virales en heces (ELISA) y RCP.
Norovirus
Produce clnica moderada, menor hospitalizacin. Brotes epidmicos.
Incubacin: 12-48 horas.
Clnica: Asintomtico, vmitos, diarrea acuosa sin sangre, dolor abdominal,
nauseas. Deshidratacin menor.
E. Coli
Sntomas: Segn el cepa causante, la diarrea puede tener caractersticas
Shigella
Grupo Etreo: 1-4 aos de edad.
Incubacin: 1-7 das.
Sntomas: Fiebre, dolor abdominal y diarrea acuosa (Disenteria)
Complicaciones:
Generales: bacteremia, trastornos metablicos, enfermedades neurolgicas,
artritis reactiva, SHU.
Vibrio Cholerae
Sntomas: Dolor abdominal, vmitos y diarrea acuosa profusa agua de
arroz, asociada con deshidratacin moderada-grave.
Salmonella
Incubacin: 1 a 3 das
Transmisin: Fecal-oral, agua y alimentos contaminados: huevo, leche.
Clnica: Fiebre, CEG, nuseas, vmitos, dolor abdominal clico, tenesmo y
disenteria. Provoca bacteremia.
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Clostridium Difficile
Sospecha en pacientes con diarrea que han recibido antimicrobianos las
Cryptosporidium
Incubacin: 12-14 das,
Clnica:
Asintomtica
Deposiciones diarreicas acuosas, dolor abdominal, fiebre, nuseas,
vmitos, signos de deshidratacin, baja de peso.
Duracin: 1-20 das, autolimitada.
Transmisin: Persona-persona, alimentos y aguas contaminadas.
Diagnstico: PSD.
Fisiopatologa
Fisiopatologa
La diarrea ocurre cuando hay:
Deterioro o disminucin de los mecanismos de absorcin.
Aumento de la secrecin
Las causas de Diarrea se pueden clasificar en:
Osmtica: malabsorcin (lactosa o dao de clulas intestinales en Rotavirus, Shigella), altera
gradiente osmtico y retencin de lquidos.
Anamnesis
Duracin de la enfermedad
Caractersticas de las deposiciones: consistencia, frecuencia el ltimo da,
presencia de sangre.
Nmero de vmitos.
Presencia de fiebre, tos, convulsiones u otros sntomas.
Tipo y cantidad de alimentos y lquidos tomados durante la enfermedad.
Diuresis, peso.
Medicamentos y vacunas.
Si asiste a jardn infantil, viajes recientes.
OPS. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud, 2008.
Examen Fsico
Estado general y nivel de conciencia.
Grado de deshidratacin
Peso al ingreso.
Signos de gravedad:
Distensin abdominal marcada
Edema
Fiebre alta
Hematoquecia
OPS. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud, 2008.
Grado de Deshidratacin
OPS. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud, 2008.
Grado de Deshidratacin
OPS. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud, 2008.
Indicaciones Coprocultivo
Diarrea aguda en paciente con factores de riesgo:
<6 meses
Diarrea severa que no cede a tratamiento sintomtico
Shock sptico
Deposiciones con sangre
Diarrea prolongada en inmunosuprimidos
Antecedentes de viajes recientes
Comorbilidades
Estudios epidemiolgicos:
Programas de vigilancia
Guiraldes, E. Diarrea Aguda en nios. 2013.
OPS. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud, 2008.
Plan A
Primera regla: dar al nio ms lquido del habitual para prevenir la
deshidratacin.
Lquidos adecuados: SRO, agua de arroz salada, yogur con sal, sopas
Edad
Dar luego de
cada deposicin
Volumen diario
< 2 aos
50-100 ml
500 ml
2-10 aos
100-200 ml
1000 ml
> 10 aos
lo que desee
2000 ml
Plan A
Segunda Regla: administrar suplementos de Zinc (10-20 mg) durante 10-14 das.
Su administracin al comienza reduce la duracin y gravedad del episodio as como
el riesgo de deshidratacin.
Raciones pequeas c/3-4 horas x 6 veces. Una vez detenida la diarrea, agregar una
comida por 2 semanas.
Plan B
Cantidad de SRO necesaria:
!
!
!
!
!
Si desea mas SRO, y no hay signos de sobrehidratacin, dar ms.
Alternar con lactancia materna o agua si usa SRO de 90 mmol/L de Na.
Mostrar a la madre como preparar el SRO.
Reevaluacin a las 4 hrs y luego realimentar y suplemento de Zn.
OPS. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud, 2008.
Indicaciones Plan C
Deshidratacin severa, con o sin signos de shock
Fatiga extrema, estupor, coma
Vmitos incontrolables
Oliguria prolongada o anuria
Distensin abdominal excesiva
Plan C
Terapia IV con SRL o SF:
!
!
!
Cuando pueda beber (3-4 hrs en lactantes y 1-2 hrs en paciente mayores) dar
SRO a 5 ml/kg/hr.
Reevaluar c/15-30 min hasta encontrar un pulso radial fuerte, luego c/1-2 hrs
para confirmar que est mejorando hidratacin, una vez completada la terapia IV
revaluar y decidir plan segn deshidratacin.
OPS. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud, 2008.
Farmacoterapia
Racecadotrilo:
Inhibidor especfico de la encefalinasa intestinal que ejerce una accin antisecretora fisiolgica.
Reduce la duracin de la diarrea, la probabilidad de que la duracin de la misma sea inferior a 48 h, la tasa de gasto
fecal a las 48 h y el nmero de evacuaciones, con un perfil de seguridad similar al de los pacientes trata- dos con
placebo, y se considera un frmaco coste-efectivo.
Zinc:
Evidencia slida que permite recomendar el zinc como coadyuvante en el manejo de la GEA en mayores de 6 meses.
En menores de 6 meses, considerando el riesgo de vmito y el posible riesgo-beneficio, se concluye que se
necesitan ms estudios para justificar la suplementacin de zinc en menores de 6 meses.
Esmectita:
Es un silicato natural hidratado de aluminio y magnesio con accin absortiva sobre toxinas, bacterias y ro- tavirus
que se utiliza ampliamente para tratar la diarrea aguda en varios pases.
Antibiticos
Shigella:
Parenteral: Ceftriaxona: 50mg/kg/da IV o IM x 5 das (Mx. 1,5g/da)
Oral: Ampicilina: 100mg/kg/da c/6 hrs x 5 das (Mx. 4 g/da) o
Doxiciclina: 4-6 mg/kg (dosis nica)
Colera:
Azitromicina: 20 mg/kg x 1 vez
Eritromicina: 40 mg/kg/da c/6 hrs x 3 das
Ciprofloxacino: 20 mg/kg x 1 vez
Fleisher, G. Evaluation of diarrhea in children. UpToDate, 2014.
Contraindicados
Antibiticos ! slo en casos especiales
Antiemticos ! Ondansetron, metoclopramida, domperidona
Antidiarreicos ! Loperamida, difenoxilato, bismuto
Antiespasmdicos ! Viadil
Adsorbentes ! caolinpectina
Probiticos
Lactobacillus rhamnosus GG:
1 sachet c/8 hrs x 3 das.
Saccharomyces boulardii:
1 sobre c/12 hrs x 3 das.
OPS. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud, 2008.
Indicaciones de Hospitalizacin
Deshidratacin grave (> 10%).
Apariencia sptica o alteraciones hidroelectrolticas significativas.
Vmitos incoercibles.
Incapacidad de manejo familiar.
Fracaso teraputico o empeoramiento de la diarrea o de la deshidratacin.
Diarrea en pacientes de riesgo:
< 3 meses
Inmunosuprimido
Comorbilidad: alteracin neurolgica.
Guiraldes, E. Diarrea aguda en nios, 2013.
Medidas de Prevencin
Lavar bien las manos con agua y jabn al manipular y preparar alimentos, antes de comer y
despus de ir al bao o mudar a los lactantes.
Beber siempre agua potable. Si no se dispone de ella, hervirla al menos 3 minutos, dejar enfriar y
almacenar.
Diarrea crnica
Definicin
Volumen de
deposiciones >10gr/kg/
Segn OMS 3 o ms
evacuaciones de
da en lactantes y nios
menores
deposiciones lquidas o
acuosas en 24 horas
Consistencia y volumen
30 das
frecuencia deposiciones
se extiende por ms de
de deposiciones >
Epidemiologa
mundial.
Fisiopatologa
Absorcin de nutrientes
Labor eficiente y regionalizada a nivel del intestino (enterocitos)
Proceso de digestin y absorcin en forma secuencial
Casi totalidad de procesos en intestino delgado
Digestin
Reacciones qumicas y enzimticas
Llevada a cabo a nivel luminal por enzimas liberadas (salivales, pancreticas, hepticas) o a nivel de
membrana
Absorcin
Resultado de digestin pasa desde el lumen intestinal hasta la sangre a travs del epitelio intestinal.
Transporte activo, difusin pasiva y difusin facilitada
Duodeno
Iones divalentes como fierro, calcio y vitaminas
hidrosolubles
Yeyuno
Grasas y azcares
Ilen
Sales biliares y vitamina B12
Colon
Absorbe agua y ELP que no lo hicieron en el ID
Entendido esto
Sntesis de enzimas
Falla en la sntesis y/o excrecin de enzimas
lipolticas, proteolticas e hidrolasas
Sales biliares
Sindrome colestsico, mala digestin de grasas
por disminucin luminal de sales biliares
Motilidad intestinal
Sistema nervioso central y autnomo +
hormonas gastrointestinales + factores
endoluminales
Diarrea
Absorcin
incompleta de agua,
Secrecin
lumen
En general poder
osmtico aumentado
que retiene agua en
lumen
Diarrea osmtica
Intolerancia a la lactosa
por dficit de lactasa
Lactosa ingerida no es
y permanece en el lumen
absorbida en su totalidad
bacteriana intestinal
osmtico
Diarrea secretoria
Sobre activacin de la
Desencadena diarreas
Trastornos de la
motilidad
Hipermotilidad
Hipomotilidad
Estasia y
sobrecrecimiento
bacteriano
Etiologa
Canales, P. Allende, F. Diarrea crnica en el nio, Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2): 179-184
Canales, P. Allende, F. Diarrea crnica en el nio, Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2): 179-184
Intolerancia a la lactosa
Galactosa + glucosa, necesidad
de lactasa sintetizada en
enterocitos ubicados en
yeyuno e ileon proximal
secrecin de lquidos y EL
osmtico
respiracin
Primaria: a) defecto de
Secundaria: atrofia de la pared
intestinal, lesin del enterocito.
Intolerancia transitoria
maduracin en RNPT.
B) Defecto congnito,
Enfermedad celiaca
Condicin permanente
Lesin caracterstica de
ingesta de gluten en
expresin de una
provocada por la
pacientes suceptibles
La lesin es
intestino delgado y es
gradualmente reversible
enteropatia autoinmune
gluten
Enfermedad Celiaca
Giardia Lamblia
Se presenta en nio
Contagio por va fecaloral
sano, pero es ms
frecuente y persistente
en pacientes con
inmunodeficiencias
Tratamiento con
forma de trofozoito o de
quistes. Con 3 muestras
se diagnostica el 80%
autolimitada con
Causa ms frecuente de
acelerado, asociados a
hiperosmolares y reduccin de
conservada
potencialidad de iatrogenia.
Buen pronstico, no se
indica medicacin
aos. Presentan de 3 a 6
Evaluacin diagnstica
Historia clnica
Examen fsico
Examen de laboratorio
- Edad de inicio
- Evaluacin nutricional
- Bsqueda de signos
De forma progresiva y en
- Cambios alimentarios
carenciales en piel y
- Caractersticas de las
deposiciones
- Patrn de defecacin
-exantemas cutneos,
- Presencia o ausencia de
dolor abdominal
- Antecedentes familiares
otros
(enfermedad celiaca,
intolerancia a la lactosa,
alergias alimentarias)
plicomas
Deposiciones
Mala absorcin de grasas
Carcter cambiante de la consistencia sin aparicin de productos patolgicos y con restos de alimentos parcialmente digeridos
Otros datos
Exmenes
generales
Exmenes
especficos
Exmenes especficos
Tratamiento
Medidas generales
Medidas especficas
- Estabilizar si requiere
innecesarios o prolongados)
Destinadas a resolver el
proceso diagnstico.
Referencias
Salazar-lindo, E. et a. Gua de prctica clnica ibero-latinoamericana sobre el manejo de la
gastroenteritis aguda en menores de 5 aos: tratamiento farmacolgico. An Pediatr
(Barc). 2014;80(Supl 1):15-22.
UNICEF/WHO, Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done, 2009
MINSAL. Diarreas agudas en menores de 5 aos. Situacin epidemiolgica, enero- junio,
2013 .
Sociedad Argentina de Pediatra. (2003). Consenso Nacional: Diarrea Aguda en la
Infancia, actualizacin sobre criterios de diagnstico y tratamiento
Gilger, M.A. Pathogenesis of acute diarrhea in children. UpToDate, 2014.
OPS. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud, 2008.
Fleisher, G. Evaluation of diarrhea in children. UpToDate, 2014.
Balfour, R. Probiotics for gastrointestinal diseases. UpToDate, 2014.