Hospital General de Zona # 17

Universidad de Monterrey
Internado Pregrado

Sndrome de Inmunodeficiencia adquirida

Mdulo de Medicina interna Marzo-Abril 2015

Alejandro Antonio Garca Garca

matrcula: imss 97291116 udem 161659
Profesor: Dr. Mario Alberto Ugalde Fernndez

Monterrey, Nuevo Len a 24 de Febrero de 2015

FICHA DE IDENTIFICACIN

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Nombre: DLF
Gnero: Masculino
Edad: 44 aos
NSS: 43366929502m1079OR
Ocupacin: desempleado, previo trabajo conductor de triler (desde los 16
aos)
Fecha de Nacimiento: 23/Abril/1970
Fecha de Ingreso: 05/Marzo/2015
Edo. Civil: Casado
Escolaridad: Secundaria completa
Religin: Catlico
Lugar de nacimiento: Monterrey, NL.
Motivo de consulta (04/03/2015)
Hipertermia no cunatificada
Alteracin de la conducta, agitacin psicomotriz
Antecedentes Heredofamiliares

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Diabetes Mellitus: Madre

Hipertensin Arterial: Negada. Cardiopatas: Negada Oncolgicos: Negados
Abuelos desconoce
Papa falleci a los 70 aos con problemas de prstata e insuficiencia renal
La madre portadora de DM2 falleci a los 80 aos por edema pulmonar.
Hermanos 1 hermano fallecido en ciruga digestiva sin referir por que
padecimiento.
2 hermanos vivos
Esposa sana
2 hijos sanos
Antecedentes Personales No Patolgicos

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Caractersticas de la Vivienda: Casa propia de infraestructura urbana,

cuenta con todos los servicios intradomiciliarios.

COMBE: Negado
Zoonosis: Negado
Hbitos Alimenticios: Dieta no balanceada, rica en grasas y carbohidratos.
Actividad fsica: Sedentaria
Hbitos de higiene: regular.
Refiere desvelarse mucho
Tabaquismo: desde los 13 aos (1 cajetilla por da aproximadamente.)
Etilismo: Ocasional, sin llegar a la embriaguez
Caf consumo diario
Alergias: Ranitidina
Toxicomanas: consumo de diversas drogas y sustancias estimulantes,
esposa desconoce las sustancias especificas. (Cantidad y frecuencia de
consumo.
Inmunizaciones: incompleta
Transfusiones: negado
Antecedentes Personales Patolgicos

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Patologas: niega enfermedades crnico degenerativas.

-2013 fue a donar sangre y le detectaron VIH + en donde fue canalizado al
servicio de infectologia de la HGZ 6 donde acudi a 6 consultas y dejo de
acudir.
Traumatolgicos: Negados
Quirrgicos: Negados
Hospitalizaciones:
HGZ # 17 ( 15- 17 febrero 2015)
HGZ # 33 ( 17 febrero- 03 Marzo 2015)
Internamiento HGZ#17
(15 - 17 Febrero 2015)

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Masculino de 49 aos de edad.

inicia su padecimiento el da 14/02/2015 al presentar alrededor de las 21:30
hrs disartria, afasia, desviacin de la comisura bucal a la derecha,
desorientacin, dficit neurolgico, ansiedad, agitacin psicomotriz, marcha
lateralizada hacia la derecha.
conducta con agresividad y labilidad emocional adems de referir parestesias
en brazo derecho y ayer en la tarde noche manifest ansiedad sbita con
alteracin de lenguaje tortullante posteriormente agresividad es trado a
urgencias , refiere ya haba presentado dermatosis debido a relacin de un
medicamento previo y de nuevo a su llegada paso desconoce a que
medicamento.
El paciente a su valoracin en urgencias se encuentra con sedacin Ramsey 3
(dormido que obedece respuestas) con midazolam y propofol se intenta colocar
sonda nasogstrica con agitacin evidente intentado levantarse de la cama
pupilas isocoricas con respuesta lenta a la luz 3mm - 2mm, afebril

Trax con dermatosis eritematosa en axilas huellas de rascado e brazos

Saturando al 90% no sindrome pleuropulmonar establecido.
abdomen sin compromiso en ayuno
extremidad en miembro con dermatosis en miembro inferior
paraclinicos hb 14.3 hto 419 leucocitos 8700 plaquetas 244.000 tp 14.7
glucosa 113 creatinina 0.82 k 3.9 na 139
datos de alteracin neurolgica no definida con agitacin hemiparesia, afasia
sin falla orgnica adicional.
En urgencias bajo efecto de sedaccin y en estado combativo con respiracin
dificultosa, se decide intubacin endotraqueal para manejo de sedacin
profunda y spoyo ventilatorio
Se le realiza puncin lumbar (16/02/15) con uso de antibiotico (ceftriaxona,
vancomicina y aciclovir)
El resultado del citoquimico (17/febrero-2015) reporta aspecto agua de roca
celulas 194 con 96% mononuclear y 4% PMN, LDH 22U/l Protenas totales 52.2
mg/dl, glucosas 124 m g/dl, cloro 125, ph 8.5, gravedad especifica 1.010.
El reporte del TAC muestra dilatacin del sistema ventricular e imagen
hipodensa en regin de hemisferios cerebelosos. Se solicita valoraion ,
pendiente resultado de cultivo de LCR.
Se envo a la clnica 33 al departamento de neurologa por probable
neuroinfeccin.

Internamiento HGZ#33
(17 Febrero - 03-Marzo 2015)

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Ingresa paciente masculino en estado confusional con antecedente de

seropositividad para VIH a su ingreso con puncin lumbar mostrando datos de
meningoencefalitis, la cual responde a DOTBAC, se extuba en su segundo da
de estancia y se maneja con oxgeno por puntas nasalas, la evolucin se
presenta con mejora clnica, se queda pendiente el resultado y confirmacin
del VIH por Western Blot
TAC de crneo contrastado con hipodensidad frontal y occipital derecha
compatible con tuberculoma.
medicamentos utilizados : DOTBAL
diagnostico final meningoencefalitis fimica
cita en un mes a neurologia
Pendiente saber resultado de Western Blot para VIh
Medicamentos
- Onlazapina 10 mg 1/2 tableta por la noche por 1 mes cada 24 horas
- Omeprazol 20 mg 1 tableta por la maana por 1 mes
- Nitrofurantoinan 160 mg 1 tableta cada 6 horas por 10 das
- Fentoina 100 mg 1 tableta cada 8 horas
- DOTBAL 2 tabletas cada 12 horas por 6 meses

Padecimiento actual

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Paciente masculino de 44 aos recin egresado el 03/03/15 de la clnica 33 por

diagnostico y tratado por meningoencefalitis fmica por 2 semanas y con
prueba ELISA positiva para VIH.
Acude a urgencias por iniciar el da 04/Marzo por fiebre cuantificada ya
cuantificada a su llegada a urgencias de 38C, con desorientacin en tiempo,
espacio, con agitacin psicomotriz, y con habla incoherente
En urgencias recibe tratamiento con: ceftriaxona cada 12 horas y
metilprednisolona
Ingresa el da 05/03/15 a piso de medicina interna ya afebril con debilidad en
hemicuerpo derecho y disminucin en la sensibilidad, sin afectacin motora.
Al momento se encuentra consciente, desorientado en tiempo y lugar, afebril
refiere uresis presente, sin haber evacuado.

Interrogatorio por Ap. Y Sistemas.

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Aparato digestivo. Refiere halitosis, boca seca,

Niega dificultad en la masticacin, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito,
(hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo,
hemorragias. Preguntado y negado
Aparato cardiovascular. Refiere sncope
Niega disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, Cianosis edema
y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos, lipotimia, cefalea, etc)
Aparato respiratorio. Niega Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis,
vmica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Niega Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria,
polaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia,
chorro, enuresis, incontinencia).
Aparato hematolgico. Niega datos clnicos de anemia (palidez, astenia,
adinamia y otros), hemorragias,adenopatas, esplenomegalia
Exploracin Fsica

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Signos Vitales: TA 120/80, FC 74 lpm, FR 20 rpm, Temp. 36.5 C

Paciente se encuentra somnoliento, consciente, poco cooperador, desorientado

en tiempo.
se encunetra un pacinete masculino con edad aparentemente a la cronolgica,
, consciente, tranquilo, desorientado, no obedece ordenes, con mala
hidratacin oral. Neurolgico sin aparente problemas motores, con dislalia
leve.
Piel tersa y seca, con datos de compromiso neurolgico refiriendo hemiparesia
en hemicuerpo derecho, mucosa oral con mal estado hdrico, cuello cilndrico,
trquea central, no adenomegalas a la palpacin, trax con precordio rtmico,
sin otros agregados
Crneo normocefalo, movil, cabello delgado de adecuada implantacin,
pestaas bien implantadas.
Pupilas normorreflexicas, nariz recta, sin aleteo nasal, mucosa nasal
deshidratada.
Labios delgados, simtricos con mucosa bucal deshidratada con presencia de
lesiones en paladar y labios.
Cuello normolineo , movimientos de lateralizacin y flexin adecuados, sin
presencia de ganglios, no presenta datos de ingurgutacin yugular, tiroides y
cartlagos mvlles sin alteraciones, traquea en linea media
Movimientos de amplexin y amplexacin normales, con hiperalgesia en zona
anterior superior de torax izquierdo, no presencia de tirajes costales.
Murmullo vesicular , no hay presencia de crepitantes, sibilancias con roncantes
bilaterales difusos probablemente diferidos por respiracin forzada, sin otros
ruidos agregados.
Ruidos cardiacos ritmicos , de buena intensidad no hay presencia de soplos ni
otros ruidos agregados.
El abdomen la inspeccin se encuentra abdomen globoso, a expensas de
panculo adiposo, a la auscultacin ruidos intestinales presentes en todos los
cuadrantes, timpanico generalizado, presenta dolor a la palpacin profunda en
fosa iliaca unicamente izquierda, no se encuentran visceromegalias.
A la percusin se encuentra mate en todos los cuadrantes.
Extremidades superiores. Eutrficas, integras, movimientos descontrolados con
buen estado muscular.
Extremidades inferiores. Eutroficas, integras, con lesiones hiperpigmentadas
bilateralmente sin edema
Genitales sin datos patolgicos.

Evolucin en piso
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VIERNES 06/MARZO/2015
Masculino de 44 aos de edad con diagnsticos de meningoencefalitis probable
secundario a tuberculosis cursando su 2 da de estancia intrahospitalaria.
Tiene prueba inicial de VIH (+) pendiente Western blot confirmatorio.
Desde su ingreso a urgencias con evacuaciones liquidas abundantes con
coloracin verdosas fetida.
A la exploracin fsica neurolgicamente consciente, desorientado en 3 esferas
con discreta rigidez de nunca, plido con deshidratacin de piel y mucosas, en
paladar presenta lesin que asemeja mucormicosis, trax con crepitantes finos
bilateral.
abdomen blando, depreciable y no doloroso.
Laboratorios iniciales
Leucos 8.81, hb 13.1, plaq 108
Glu 114.0 creat 0.84 K 3.8 Na 131
Tele de torax: infiltrado reticular difuso, opacidad en apice derecho
Dxs Neuroinfeccin
Probable Tuberculos pulmonar
VIH (+) pendiente confirmatorio
Ajuste de manejo de antibitico, inicio antimictico.
Solicito coprocultivo y coporolgico, nuevo TAC de cerebro y trax. IC a ORL
para valoracin de mucormicosis de paladar.
aislamiento
Paciente se reporta en estado muy grave.

07/ MARZO/ 2015

Masculino de 44 aos cursando su 3 da de estancia intrahospitalaria.
con Dx de Neuroinfeccin fmica + tuberculosis pulmonar/meningea + VIH +
Deshidratacin.
TA 140/90, FC 90 lpm, FR 22 rpm, temperatura 36C
Hemodinamicamente estable , somnoliento, mucosas orales deshidratadas ++
+, sin aceptar dieta via oral, ni medicamentos.
Con campos pulmonares con escasos crepitantes bilaterales. La saturacin de
oxgeno es de 95% por pulsosimetro. Abdomen blando depresible, peristalsis
presente. No edema en extremidades.
Laboratorios:
Glicemia capilar actual en 78mg

Plan se modifican soluciones IV, continua con antibiotico, laboratorio de

control, colocacin
de sonda nasogstrica, para alimentacin y sonda foley.
paciente se niega al consumo de medicmanto y alimento se sugiere colocacin
de sonda nasogstrica sin embargo se difiere colocacin revisar evolucin del
paciente
08/MARZO/2015
Paciente masculino de 44 aos cursando su 4 da de estancia intrahospitalaria.
con diagnsticos de neuroinfeccin fimica mas probable tuberculosis pulmonar
menngea mas VIH + deshidratacin
Signos vitales: TA 110/60, FC 80 lpm, FR 20 rpm, T 36C
Se encuentra al este da afebril, consciente, tendencia a la somnolencia,
mucosas orales deshidratadas, acepta poca dieta via oral, desorientado en
tiempo y lugar.
Abdomen blando depresible con presencia de peristalsis
Uresis no cuantificada adecuadamente. Glicemia capilar actual en 108 mg
Plan Hidratacin, vigilancia neurolgica, vigilancia hemodinmica, se reporta
grave y se informa a familiar (esposa)
09/MARZO/2015
Paciente en su quinto da de estancia hospitalaria
En estado muy somnoliento y polipneico
se documenta glucopenia.
saturacin al 92% sin oxigeno
Se confirma prueba de Western blot.

MARTES 10/MARZO/2015
Paciente en su sexto da de estancia hospitalaria
Con cambio a rea de aislamiento
Con resultado Western blot positivo
Encontrndose inquieto, desorientado
Presentando evacuaciones melnicas
Mucosas mal hidratadas
Sin estertores ni sibilancias
Abdomen asignolgico
Extremidades sin edema
Se descarta broncoscopa y toma de BAAR por tratamiento con DOTBAL, el
cual altera el resultado, se sugiere continuar por 12 meses por la tuberculosis
menngea y valorar el uso de antiretrovirales.
Se planea continuar con el mismo manejo.
ESTUDIOS DE LABORATORIO

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Biometria hematica 05/03/15

Leucocitos----------------------9.81
Eritrocitos ----------------------4.42
Hemoglobina ------------------13.1
Hematocrito -------------------37.5
Plaquetas -----------------------168
Neutrofilos ---------------------68.9%
Linfocitos -----------------------24.1%
Quimica Sanguinea 06/03/15
Glucosa---------------------114
(75-105)
Creatinina-----------------0.84
(0.6-1.3)
Potasio ---------------------3.8
(3.50-5.10)
Sodio -----------------------131.0
(136-145)
Biometria Hematica 06/03/15
Leucocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
Neutrofilos
Linfocitos
Quimica Sanguinea 06/03/15
Glucosa
81
Creatinina
0.54

8.28
10.8
10.8
106
79.8%
14.1%
(75-105)
(0.6-1.3)

Potasio
3.2
Sodio
136
Biometria Hematica 06/03/15
Leucocitos
7.37
Hemoglobina
11.7
Plaquetas
141
Neutrofilos
6.35
Linfocitos
0.43
Neutrofilos
86.1%
Linfocitos
5.88%
Quimica Sanguinea 06/03/15
Glucosa
93
Urea
20.8
BUN
9.70
Creatinina
0.70
Colesterol total
121.0
Trigliceridos
168.0
Bilirrubinas --- Normales (Total 0.7)
PFHs 06/03/15
Proteinas totales
6.2
Albumina
2.9
Globulinas
3.3
Relacion A/G
0.9
TGP
45.0
TGO
47.0
Fosfatasa Alcalina
66.0
LDH
192
Albumina
2.9
Gasometria venosa 07/03/15
BE
-3.1
HCO320.9
S02
88
TCO2
21.9
pCO2
33
pH
7.41
pO2
54
Biometria Hematica 07/03/15
Leucocitos
4.03
Hemoglobina
10.3
Hematocrito
31.3
Plaquetas
101
Neutrofilos
2.73
Linfocitos
0.809
Neutrofilos
67.7%
Linfocitos
20.1%
Gasometria arterial 09/03/15
BE
-3.8
HCO319.5
SO2
98
PCO2
28

(3.50-5.10)
(136-145)

(6.1-7.9)
(3.5-5.0)
(10-40)
(10-42)
(30-90)
(91-180)
(3.4-4.8)

pH
7.45
pO2
92
Quimica Sangunea 09/03/15
Glucosa
2255 (se sugiere enviar nueva muestra)
Creatinina
1.21
Potasio
3.7
Sodio
133.0

ESTUDIOS DE GABINETE

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Una pasada de 28 feb-15

Tele de torax (05/03/2015 )
Radiografia de torax con aumento de la trama vascular , rotada sin datos de
infiltrado para hiliar, con tejidos blandos adecuados, hueso con buena
densidad, corazn en forma y tamao adecuado.

Tomografa axial computarizada de crneo simple (06/03/2015)

Se realiza Tomografa axial computarizada de crneo en cortes axiales y
reconstrucciones en coronales y sagitales identificndose los siguientes
hallazgos:
Tejidos blandos sin alteraciones
Tejidos seos conservados
Adecuada diferenciacin de sustancia gris y blanca, sin evidencia de lesiones.
No se identifican lesiones slidas ni qusticas.
nicamente leve asimetra en densidad haca lbulo occipital derecho
apreciando sutil hipodensidad 26 uh mal definida que pudiera estar en relacin
a diagnostico de envo sin ser concluyente.
Lnea media conservada
Sistema ventricular conservado
Se identifican calcificaciones en plexos coroides y glndula pineal como
variantes
Conclusin:
Estudio dentro de lo normal
Tomografa axial computarizada de torax simple (06/03/2015)
Hallazgos
Estructuras oseas de columna dorsolumbar de aspecto normal
glndula tiroides de tamano y densidad normal sin presencia de alteraciones.
Existen placas de ateromas calcificados aisaldos en cayado de aorta.
Cavidades cardiacas sin alteraciones.
Se visualizo adenopatas en regin mediastinal e hiliar
Ambos pulmones con adecuada expansin se visualizo imagen consolidacin y
en vidrio deslustrado hacia segmento superior de lobulo inferior izquierdo,

apreciando imagen de cavitacin con pared gruesa de 2.5 cm con

engrosamiento pleural adyacente y otra imagen semejante medial de 1.7 cm.
El hgado de forma, tamao y densidad normal, sin lesiones focales, no se
detecto dilatacin de vias biliares intrahepaticas.
El bazo de tamao, densidad y forma normal.
Vesicula biliar sin alteracin
Ambos riones de tamao y forma normal sin alteracin en su densidad, no se
detecto quistes o ectasias precaliciales.

TRATAMIENTOS

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05/03/15
1. Dieta normal
2. Sol hartman 1000cc p/8hrs
3. SVPT y CGE
Semifowler
Sujecion gentil a cama
06/03/15
1. Dieta en papilla asistida x familiar
2. Sol mixto 1000cc + 1 kcl p/12 hrs
3. Omeprazol 40mg Iv c/24 hrs
Vancomicina 1gr iv c/12 hrs (0)
Meropenem 1gr iv c/12 hrs (0)
Fluconazol 100mg iv c/12 hrs (0)
Dotball 2tab vo c/12 hrs
Ketorolaco 30mg iv c/12 hrs
Haldol 5 mg iv en cuadro de agitacion
DFH 125mg iv c/8 hrs
Olanzapina 5mg iv c/8hrs
DPS 1gr iv c/8 hrs
Paracetamol 1gr vo c/8hrs
4. CGE y SVPT
02 3lts x min PPN
5. TAC de craneo y torax urgente
Hemoculivo en caso de pico febril
BH QS ES
IC ORL
07/03/15
1.Dieta licudada 1500 kcal x SNG cuartos co tecnica de residuos

2. Sol mixto 1000cc + 1kcl pasar en sol fisio 1000cc a goteo rapido
3. omeprazol 40mg iv c/24 hrs
Vancomicina 1gr iv c/12 hrs (1)
Meropenem 1gr iv c/12 hrs(1)
Fluconazol 100mg iv c/12 hrs (1)
Dotball 2tab vo c/12 hrs
Ketorolaco 30mg iv c/8 hrs PRN
Aloperidol 5mg iv c/8hrs
DFH 125mg iv c/8hrs
Olanzapina 5mg vo c/12 hrs
DPS 1gr iv c/8hrs
Paracetamol 1gr vo c/8hrs
4. SVPT y CGE
Colocar S. Foley y SNG
Cuantificar uresis x turno y anotar
Labs ordinarios
08/03/15
1. dieta papilla normal asistida por familiar
2. Sol mixto 1000cc + 1kcl pasar 125cc
3. omeprazol 40mg iv c/24hrs
Vancomicina 1gr iv c/12 hrs (2)
Meropenem 1gr if c/12 hrs (2)
Fluconazol 100mg iv c/12 hrs (2)
Dotbal 2tab vo c/12 hrs
Ketorolaco 30mg iv c/8 hrs PRN
Aloperidol 5mg iv c/8 hrs PRN
DFH 125mg iv c/8hrs
Olanzapina 5mg vo c/12 hrs
Dipirona 1gr iv c/8hrs
Paracetamol 1gr vo c/8hrs
4. SVPT y CGE
Semifowler
02 3lts x min PRN
Cuantificar uresis x turno y anotar
09/03/15
1.Dieta molida 1500kcal en 1500 liquida, dar en 40s
2. sol. Glucosada 10% 1000cc p/12hrs
3. omeprazol 40mg iv c/24hrs
Vancomicina 1gr iv c/12 hrs (3)
Meropenem 1gr iv c12 hrs pasar en h horas (3)
Fluconazol 100mg iv c/12 hrs (3)
Dotball 2fb vo c/12hrs
Dfh 125mg iv c/8hrs
Olanzapina 5mg vo c/12hrs
Dipirona 1gr iv en caso de fiebre
Paracetamol 1gr vo c/8hrs
4 CGE y SVPT
Sujecion gentil de extremidades

02 3lts x min PPN

Bh, QS, ES, GV urgentes
10/03/15
1. Dieta licuada 1500 kcal en 4 tomas
2. solucin fisiologica 0.9% 84ml/hora
3. medicamentos
-sucralfato 1 gr molido por sonda nasogastrica VO cada 8 horas postprandial
-Haloperidol 5mg IV cada 8 horas
Valproato de Magnesio 200 mg por soonda nasogstrica cada 12 horas
Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas
Vancomicina 1 gramos IV cada 12 horas (4)
Dotbal 2 tabletas cada 12 horas
DFH 125 mg IV cada 8 horas
Olanzapina 10 mg molida por SNG cada 24 horas PRN
Dispiridona 1gr IV en caso de fiebre.
Paracetamol 1 gr VO cada 8 horas.
4 SVPT CGE
-aislamiento via aerea
Semifowler 45
5- Laboratorios: BH QS ES PFH TP TTP
6 BAAR 3 muestras
7 Interconsulta a Neumologa, dermatologa
8. slibour fomentos cada 12 horas en costras/ posterior cleoquinol crema cada
12 horas por 3 semanas
9 . Colutorios de agua con bicarbonato cada 8 horas
10- Interconsulta a clnica de VIH