Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Petunjuk Pengisian
Isilah label komposisi keluarga dengan benar.
Pilihlah jawaban yang paling tepatdengan memberi tanda
Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan memilih.
Mengisi titik-titik sesuai pertanyaan.
Umur
L/P
Tingkat
pekerjaan
pendidikan
agama Ket.
( ) 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan ibuselama kehamilan saat ini ( khusus trimester 111 )
( ) < 9 kg
( ) 9-12 kg
( ) > 12 kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari :
( ) 3x Makanan pokok + ringan
( ) 3 x Makanan pokok, tanpa seling
( ) 3 kali
( ) teknik menyusui
3. Apakah ibu pernah member kolostrum / susu pertama kali keluar pada bayi
segera melahirkan
( ) Ya
( ) Tidak
4. Sampai usia berapa Anak diberi ASI ekslusif :
( ) 4 bln
( ) 6 bln
5. Sampai usia brapa anak diberi ASI :
( ) 6 bulan
( ) 6-12 bulan
( ) 12-18 bulan
( ) 18-24 bulan
6. Keluhan ibu / diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui :
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA ( 0-5 TAHUN )
(tanyakan pada keluarga apakah Balita mempunyai KMS, dan lihat interpretasinya)
Penjelasan :
N = Normal
T = Tidak normal
M = Garis merah K = Garis kuniung
O = Overweight ( garis kuning diatas hijau )
BL = Belum lengkap ( usia belum mencukupi )
H = Garis hijau
L = Lengkap
TL = Tidak lengkap
Na
ma
ana
k
Um
ur
B
B
N/
T
Jenis imunisasi
B
C
G
D
P
T
1
D
P
T
2
D
P
T
3
K
et
.
P
O
L
I
O
1
P
O
L
I
O
2
P
O
L
I
O
3
P
O
L
I
O
4
C
A
M
P
A
K
H
E
P
A
T
I
T
I
S
1
H
E
P
A
T
I
T
I
S
2
H
E
P
A
T
I
T
I
S
3
TL
BL
L
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) ya
( ) tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini :
3. Apa yang dilakukan untuk mengatasinya :
( ) kepelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) alternative
L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
(PHBS)
1. cara keluarga mengelola sayuran sebelum dimasak :
( ) dipotong lalu dicuci
( ) dicuci baru dipotong
2. cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak :
( ) tertutup
( ) terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai :
( ) ya
( ) tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok
( ) ya
( )tidak
5. Bagaimana cara keluarga membuang sampah ( limbah rumah tangga )
( ) ditumpuk
( ) dikubur
( ) dibakar
( ) diambil petugas
6. Bagaimana keluarga membuang liombah WC
( ) Septi tank
( ) Got
( ) Kali / sungai
( ) Lain lain,sebutkan ..
7. Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih :
( ) PAM-ledeng
( ) Sumur
( ) Sungai
( ) Pompa air listrik
7. Berapa jarak air dengan septi tank :
( ) < 10 m
( ) > 10 m
8. Bagaimana keadaan air rumah :
( ) Berasa
( ) Berbau
( ) Berwarna
( ) Ada endapan
( ) Tidak berasa, tidak bewarna, dan tidak berbau
9. Kebiasaan keluarga mandi :
()<2x
()>2x
( ) Licin
( ) Tidak licin
( ) kurang
( ) kotor
( )kolam
( )lain-lain.