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MDULO IV.
CUIDADOS TERAPUTICOS EN GERIATRA.
MDULO IV.
CUIDADOS TERAPUTICOS EN GERIATRA.
UNIDAD DIDCTICA 1:
NUTRICIN ENTERAL.
CONTENIDOS TERICOS.
1. Conceptos de nutricin enteral y nutricin parenteral.
La nutricin enteral (NE) es la tcnica de soporte nutricional por la cual se aportan
sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo a cualquier nivel suficiente para la
digestin y absorcin de nutrientes. Se indica, en general, en pacientes que no pueden
cubrir sus necesidades de nutrientes con la ingesta oral diaria pero tienen un aparato
digestivo con buen funcionamiento.
La nutricin parenteral (NP) es el aporte de nutrientes al organismo a travs de una
va venosa. Este tipo de nutricin se utiliza cuando el aparato digestivo o bien no
funciona correctamente o bien interesa mantenerlo en reposo durante un tiempo. Tiene
un coste ms elevado y un mayor nmero de complicaciones derivadas de la colocacin
del catter en la va que, por lo general, requiere que sea una va venosa central.
Hoy en da a menos que haya una indicacin especfica para la NP, se prefiere como
primera opcin de soporte nutricional la NE.
Por sonda
Va oral
Quirrgicos
(gastro-enterostomas)
Nasogstricos
No quirrgicos
(nasoentricos)
Nasoduodenales
Nasoyeyunal
Sonda nasoentrica
Sonda de gastrostoma
Los materiales ms frecuentemente utilizados son el PVC (para administraciones de 10 14 das) y la silicona (administraciones ms largas: 2 - 3 meses).
El sondaje nasogstrico es la tcnica de eleccin en la mayora de los casos ya que es el
ms sencillo y permite administrar la alimentacin tanto en bolo (mayor cantidad en
menor tiempo) como de forma continua.
Guantes estriles.
Lubrificante hidrosoluble.
Gasas.
Fonendoscopio.
Procedimiento.
La insercin de la sonda debe hacerse, si es posible, sin la presencia de familiares y otros
pacientes. No olvidemos nunca el derecho a la intimidad de todo ser humano.
-
Introducir la sonda por la fosa nasal y pedir al paciente que trague o tome unos
sorbos de agua.
Hacer progresar la sonda sin maniobras violentas hasta la seal que previamente se
haba marcado. Si comienza a toser se retira la sonda y se empieza de nuevo.
Comprobar la situacin del extremo de la sonda, bien inyectando aire a travs de ella
y auscultando con el fonendoscopio aplicado en la zona gstrica, o bien aspirando
suavemente para comprobar la salida de jugo gstrico. Si la sonda es radio opaca se
podr verificar su posicin mediante radiografa simple de abdomen.
Limpiar con alcohol la piel de la nariz y fijar la sonda con esparadrapo hipoalrgico.
paciente
con
sonda
de
gastro-
Comprobar a diario que la piel del estoma (orificio cutneo por donde se introduce la
sonda) no presenta irritacin, inflamacin o secrecin.
Lavar el estoma cada da utilizando agua y jabn o solucin desinfectante.
Cambiar a diario el esparadrapo hipoalrgico que fija la sonda a la pared abdominal a
varios centmetros del estoma.
Vigilar la posible prdida de alimento o jugo digestivo a travs del estoma y mantener
la zona siempre seca. Si hay escape, ste se debe limpiar inmediatamente y colocar
una gasa alrededor de la sonda que se cambiar tantas veces como sea necesario.
Verificar peridicamente la posicin de la sonda; para ello, traccionar la sonda
suavemente hacia arriba hasta notar el tope interno, que es el baln inflado o la
pestaa de silicona. Al cogerla entre los dedos, sta deber girar sin dificultad en el
interior de estmago.
El disco de plstico, que es el soporte externo de la sonda, puede levantarse un poco
para limpiar mejor la zona del estoma, pero sin tirar de l.
Comprobar peridicamente la integridad del baln que se encuentra al final de la
sonda y cuya misin es impedir que sta se desplace fuera del estmago o intestino.
Para ello, aspirar con una jeringa a travs del orificio externo ms pequeo y
comprobar que el volumen aspirado es el correcto. A continuacin, volver a inyectar el
contenido.
Los pacientes sometidos a nutricin enteral tienen la idea de que deben permanecer
completamente inmviles para evitar que la sonda se les desplace o se les caiga. Esta
idea totalmente errnea. Se les debe animar a que, si su estado general lo permite, se
movilicen en la cama, se levanten y deambulen.
Si el paciente est inmovilizado por su enfermedad, se practicarn los cambios posturales
cada 2 3 horas, como parte de los cuidados generales del enfermo encamado.
Si la situacin del paciente lo permite, puede ducharse siempre que se tenga la
precaucin de cerrar la sonda con los tapones. No es conveniente sumergir la sonda en
Suplementos
Mdulos
Peptdicos
Normoproteicos
Hiperproteicas
Segn osmolalidad.
Expresa la concentracin de una disolucin. Las dietas de osmolalidad baja tienen
menos complicaciones gastrointestinales y se toleran mejor.
Botella de cristal
Tambin se presentan en polvo. Por ello, antes de la administracin del producto deber
diluirse en agua. Se mezclarn X gramos de producto en polvo en Y ml de agua,
previamente hervida y tibia. Se completar con agua tambin hervida y tibia hasta un
volumen total de X+Yml. La mezcla resultante ha de ser homognea, sin presencia de
grumos (NO deben usarse ni trmix ni batidoras).
El preparado en polvo viene generalmente en latas que deben mantenerse en lugar
limpio, seco y fresco, evitando fuentes de calor.
Una vez reconstituida la dieta, debe conservarse en la nevera en un recipiente bien
limpio y cerrado lo ms aislado posible del resto de los alimentos. No se debe utilizar la
mezcla si lleva ms de 24 horas preparada. En este caso, se desecha y se prepara otra
similar.
PREPARADOS
COMERCIALES
LQUIDO
Suplementos
(uno o ms nutrientes
complementos de la
dieta oral)
POLVO
PUDDING
BOTELLAS
CRISTAL
FORMAS
CULINARIAS
10
11
INTERMITENTE
CONTINUA
Goteo lento
Gravedad
Bomba de infusin
12
13
14
15
anterior. Para ello, se debe aspirar el contenido gstrico antes de cada toma. Si ste
fuera superior a 150 ml, se suspender la toma hasta la siguiente. Si se trata de una
infusin continua, se aspirar cada 4 - 6 horas. Si el contenido es superior al 10
20% de lo administrado en una hora, se suspender la dieta durante 2-3 horas.
Estreimiento. La propia inmovilidad del paciente es causa de estreimiento. A ste
puede contribuir tambin una dieta pobre en fibra y un aporte insuficiente de agua.
16
17
Ejercicios de AUTOEVALUACIN.
1.
2.
En
qu
consiste
la
nutricin
enteral?
Cules
son
las
vas
de
administracin de la NE?
3.
4.
5.
6.
7.
18
8.
9.
19
En
qu
consiste
la
nutricin
enteral?
Cules
de
administracin de la NE?
3.
20
4.
21
8.
Se sospechar en todo paciente con NE que de forma sbita comienza con tos y
trabajo respiratorio importante.
Puede llevar al enfermo a una infeccin respiratoria y neumona por
broncoaspiracin.
Se trata de una situacin de urgencia.
22
GLOSARIO DE TRMINOS.
Alimentacin continua: administracin de una frmula de nutricin enteral durante 16-24
horas diarias.
Alimentacin intermitente: aquella forma de administracin que consiste en tomas de 60
minutos, aproximadamente, de 4-6 veces al da.
Alimentacin por bolo: aquella forma de administracin con jeringa durante algunos minutos
de 4 a 6 veces al da.
Broncoaspiracin: aspiracin de contenido slido o lquido al rbol bronquial.
Deshidratacin: prdida excesiva de agua por los tejidos corporales.
Dieta equilibrada: aqulla cuyo contenido proteico se sita entre el 12-15% del total calrico,
su contenido en grasas 30-35% y un 50-55% de carbohidratos.
Dieta estndar: frmula enteral normoproteica, normocalrica, isotnica y de bajo residuo.
Dieta hiperproteica: dieta en la cual las protenas aportan el 20% o ms de las caloras totales.
Dieta normoproteica: las protenas aportan entre el 12-15% de las caloras totales.
Dietas peptdicas: frmulas de nutricin que aportan las protenas fragmentadas.
Dietas polimricas: frmulas de nutricin que aportan las protenas sin fragmentar.
Electrolitos: minerales cargados positiva o negativamente que mantienen el equilibrio elctrico
e hdrico del organismo. Los seis ms importantes son: sodio, potasio, cloro, calcio, fosfato y
magnesio.
Fibra: parte de los vegetales que no es digerible por el intestino humano.
Hiperhidratacin: exceso de agua en el organismo.
Hipertnica: toda disolucin con osmolalidad superior a la de la sangre (300 mOsm/kg H2O).
Isotnica: disolucin con osmolalidad similar a la sangre.
Mdulos: preparados de nutricin enteral que contienen un solo tipo de nutriente.
Necrosis: muerte de un tejido.
Normocalrica: frmula de nutricin enteral que tiene una calora por mililitro.
Nutricin enteral: administracin de nutrientes al tracto gastrointestinal.
Nutricin parenteral: administracin de nutrientes por va intravenosa.
Oligoelementos: elemento esencial para la nutricin necesario en pequeas cantidades.
Osmolalidad: forma de expresar la concentracin de solutos permanentes en una disolucin. Es
el nmero de partculas osmticamente activas.
P.E.G: Gastrostoma endoscpica percutanea. Sonda de silicona fijada al estmago para
administracin de nutricin enteral a travs de ella.
23
Peritonitis: inflamacin del peritoneo que es la cubierta serosa que cubre el abdomen y se
refleja en las vsceras contenidas en l.
Residuo gstrico: fluido que permanece en el estmago tras el vaciado gstrico.
Suplementos: preparados de nutricin enteral en las que predomina un tipo de nutriente. No
son completas.
Unidades French: unidad de medida del calibre de las sondas.
24
BIBLIOGRAFA.
Soporte nutricional, encuesta en un equipo interdisciplinario. Nutricin Clnica 2000;
20:11-19. De Luis D, Cabezas G, Terroba C, Aller R, Cuellar L. Nutricin Clnica. 2000.
Nutricin y valoracin del estado nutricional del anciano. Genua Goena M. MATIA
Fundazioa. 2001.
Malnutricin en el anciano. Gil Gregorio, P. Coleccin clnicas geritricas. Madrid:
Editores Mdicos S.A. 1999.
Manual de Nutricin. Montserrat Sanahuja Yll, Xavi Planet Gell, Roser Trallero
Casaas. Novartis Consumer Health S.A. 2002.
Problemas Nutricionales en la ancianidad en el mundo desarrollado. Alim Nutr Salud
1997; 4:10-16. Rivera Casado JM. Artculo Cientfico. 1997.
Nutricin enteral. Aspectos relacionados con la enfermera. Enfermera Integral Vol 54.
Tarragn Sayas M, Corella Calatayud JM, Marcos Cabezo V, Martnez Moran F.
Enfermera Integral. 2000.
Manual de Nutricin Enteral en Atencin Primaria. SENPE (Sociedad Espaola de
Ntricin Parenteral y Enteral).2002.
Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermera del Hospital Reina
Sofa de Crdoba. rea de Enfermera. Hospital Reina Sofa. Unidad de Enfermera.
2001.
Soporte en Nutricin Enteral. Molina Cantero JM, Carranque Chaves G, Carpintero
Avellaneda JL, Reina Artacho C. www.uninet.edu/tratado/c0508i.html
Auxiliar de Enfermera. Tcnicas Bsicas de Enfermera. Higiene del medio hospitalario
y limpieza del material. Evangelina Prez de la Plaza, Ana M Fernndez Espinosa.
McGraw Hill / Interamericana de Espaa, S.A.U. 2000.
25
UNIDAD DIDCTICA 2:
RECOGIDA DE PRODUCTOS BIOLGICOS PARA ANALIZAR.
CONTENIDOS TERICOS.
1. Las muestras de productos biolgicos para analizar.
Concepto, tipos y normas generales de actuacin.
1.1. Concepto y tipos de muestras de productos biolgicos
para analizar.
Consideramos muestras de productos biolgicos a aquellas sustancias corporales
que son susceptibles de ser analizadas para llegar a un diagnstico acertado sobre el
paciente y decidir sobre el tratamiento correcto.
Por regla general, estas muestras son recogidas por el personal de enfermera, aunque
algunas obtenciones especficas las realiza el propio mdico; tal es el caso, por ejemplo,
de la muestra de lquido cefalorraqudeo.
En el anlisis de muestras distinguimos tres etapas bien diferenciadas:
-
Analtica: una vez la muestra ha llegado a laboratorio, sta es estudiada por los
tcnicos y especialistas que elaboran un informe con el resultado del anlisis.
Las muestras de producto biolgicos para analizar pueden ser de distinto tipo segn
su procedencia. As, tendramos:
-
Muestras de orina.
Muestras de sangre.
Muestras de heces.
Muestras de vmitos.
Muestras de esputo.
Muestras de exudados:
.
Exudado nasal.
Exudado farngeo.
Exudado conjuntival
Exudado tico.
Exudado uretral.
Exudado vaginal.
Exudado de heridas.
en
la
recogida
Si es urgente o no.
Cada hospital tiene su propio sistema de organizacin pero, de forma general, dos son
los medios de transporte ms empleados:
.
Entrega en mano: una vez extradas las muestras, una persona se encarga
personalmente de su transporte al laboratorio.
Tubos neumticos: son grandes cilindros forrados con goma espuma que
constituyen un sistema complejo de tuberas que van desde los distintos servicios
del hospital al laboratorio.
Durante el transporte debe evitarse la salida del contenido, por lo que debemos
asegurarnos de que el recipiente est cerrado de forma correcta; o bien utilizar un
doble recipiente.
La mayora de las bacterias resisten bien las temperaturas bajas, por lo que los
productos pueden mantenerse en la nevera durante unas horas.
Cuando las bacterias recogidas en la muestra son muy escasas o se presupone que
tienen una escasa viabilidad y la toma no puede enviarse al laboratorio en el plazo de
unas horas, se usarn medios para transportarlas tales como el medio Stuart o Amies
que preservarn a las bacterias presentes en la muestra. Este procedimiento consiste
en transportar la muestra tomada en unas placas impregnadas de una sustancia que
es la que proporciona un tipo especial de medio.
En casos de envo por correo, siempre se seguirn las normas existentes para el
transporte de productos biolgicos peligrosos.
Material necesario.
-
Guantes desechables.
Cua o botella.
Procedimiento.
-
Si el paciente puede realizar la recogida por s mismo, explicarle la tcnica para que la
lleve a cabo. Si no es as, el auxiliar se colocar los guantes y colocar la cua o
botella al paciente.
Debe desecharse la primera parte de la miccin para que se lave la uretra por
arrastre. A continuacin, se colocar el bote para que la orina caiga directamente en
l, hasta llenarlo.
Material necesario.
-
Guantes desechables.
Equipo para realizar el aseo de los genitales del paciente: cua, agua, jabn y gasas
estriles.
Equipo para obtener la muestra con el paciente sondado: pinzas, jeringa, aguja,
antisptico y gasas.
Procedimiento.
-
Si no puede levantarse:
.
Si el paciente tiene puesta una sonda vesical, la recogida debe hacerse directamente
de la sonda:
.
Para la obtencin de esta muestra, en ambos casos debemos pinzar el sistema con
unas pinzas unos 10-15 minutos antes para que se acumule la orina en el interior de
la sonda y no caiga a la bolsa colectora.
-
Material necesario.
-
Guantes desechables.
Procedimiento.
-
Material necesario.
-
Lanceta estril.
Guantes desechables.
Gasas.
Povidona yodada.
Procedimiento.
-
Elegir la zona de puncin y dar un pequeo masaje sobre ella para calentarla y
aumentar su vascularizacin.
10
Presionar la zona de puncin para hacer hemostasia; es decir, para provocar el cese
del sangrado.
Material necesario.
-
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Esparadrapo hipoalergnico.
Povidona yodada.
Procedimiento.
-
Palpar de nuevo la arteria, pero esta vez la inmovilizamos entre nuestros dedos ndice
y medio.
11
propia presin arterial. Dos mililitros de sangre son suficientes para esta
determinacin.
-
Retirar la aguja y presionar fuertemente sobre la zona para hacer hemostasia. Las
punciones sobre arteria tienden a sangrar ms que las que se realizan en vena porque
la presin arterial es mayor que la venosa.
Compresor.
Povidona yodada.
Esparadrapo hipoalergnico.
Guantes desechables.
12
Procedimiento.
-
Poner el compresor unos centmetros por arriba de la flexura del codo y pedir al
paciente que abra y cierre la mano enrgicamente 3 4 veces. Si la zona elegida es
alguna de las otras que hemos mencionado, el compresor lo colocaremos unos
centmetros por encima de esa zona.
Palpar la vena (a diferencia de las arterias, las venas no tienen pulso) y aplicar
povidona.
Perforar la piel con un ngulo de 45 y el bisel de la aguja hacia arriba, aspirar con el
mbolo de la jeringa y obtener la muestra.
Retirar la aguja y hacer compresin sobre la zona, que se cubrir con algodn y
esparadrapo.
Repartir la sangre de la jeringa entre los tubos que deben estar correctamente
identificados con los datos del paciente y enviarlos al laboratorio.
13
Tomado de Diccionario MOSBY de Medicina y Ciencias de la Salud. Editorial DOYMA LIBROS, S.A.
14
Guantes desechables.
Cua.
Procedimiento.
-
Con el depresor o la cucharilla del frasco, si la tiene, coger una muestra e introducirla
en el frasco. Cerrarlo y mandarlo al laboratorio correctamente etiquetado.
15
Guantes desechables.
Batea.
Gasas.
Procedimiento.
-
Si no lo est, colocarlo en decbito lateral para evitar que haga alguna aspiracin.
16
Guantes desechables.
Toalla o gasas.
Etiquetas de identificacin.
Procedimiento.
A) Si el paciente est consciente.
-
Indicar al paciente que se enjuague la boca para evitar contaminacin con grmenes
de la flora habitual.
Pedirle que inspire profundamente 3-4 veces y que, en la ltima, tosa con fuerza para
expulsar el contenido bronquial.
17
18
El paciente debe colocarse en decbito lateral, al borde de la cama, con las piernas y la
cabeza muy flexionadas (posicin fetal).
Es una tcnica que debe realizarse en rigurosas condiciones de asepsia.
Guantes estriles.
Paos quirrgicos.
Procedimiento.
-
El mdico realizar la puncin con el trocar y, al retirar el fiador, que es una gua
interna que lleva el trocar, saldr el LCR. Posteriormente, recoger la muestra en el
frasco estril y tras, su identificacin, la enviar al laboratorio; retirar el trocar y
limpiar la zona.
19
Todo
el
material
necesario
para
un
sondaje
nasogstrico
nasoentrico
Guantes desechables.
Procedimiento.
-
Aspirar contenido con una jeringa a travs de la sonda, verterlo en el frasco estril
debidamente identificado, y enviarlo al laboratorio.
Retirar el sondaje.
Frasco estril.
Procedimiento.
-
21
Guantes estriles.
Gasas.
Antisptico.
Etiquetas identificadoras.
Procedimiento general.
El procedimiento para la obtencin de muestras de exudado va a tener peculiaridades
segn el exudado en s, pero la tcnica es similar en todos los casos:
-
Acomodar al paciente.
22
zona
debe
limpiarse
previamente
con
solucin
salina
estril
para
evitar
23
CUADRO RESUMEN
DE LAS ACTUACIONES DEL PERSONAL SANITARIO
EN LA RECOGIDA DE MUESTRAS DE PRODUCTOS BIOLGICOS
TIPO DE MUESTRA
ORINA
SANGRE
HECES
Auxiliar
VMITOS
Auxiliar
Paciente consciente: Auxiliar.
ESPUTO
L.C.R.
CONTENIDO GASTRO DUODENAL
LQUIDO SEMINAL
EXUDADOS
Auxiliar
Auxiliar
Mdico
DUE y Auxiliar
DUE
Auxiliar
Paciente
Mdico o DUE
Auxiliar
24
Ejercicios de AUTOEVALUACIN.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Explica las ventajas, si las tiene, del sistema de extraccin de sangre con
vaco frente al convencional.
25
8.
9.
26
Definicin:
Las muestras de productos biolgicos para analizar son sustancias corporales
susceptibles de ser analizadas para llegar a un diagnstico acertado sobre el
paciente y decidir sobre el tratamiento correcto.
Etapas en el anlisis de muestras:
2.
Analtica: una vez la muestra ha llegado a laboratorio, sta es estudiada por los
tcnicos y especialistas que elaboran un informe con el resultado del anlisis.
27
6.
Explica las ventajas, si las tiene, del sistema de extraccin de sangre con
vaco frente al convencional.
Ventajas:
8.
Se ahorra en material.
Tras la extraccin de sangre arterial: hacer bastante presin sobre la zona para
crear hemostasia, ya que tienden a sangrar ms que las extracciones venosas.
Tras la puncin lumbar: el paciente debe guardar reposo en decbito supino y con el
cabecero de la cama sin levantar.
10. Di si es verdadera o falsa la siguiente afirmacin:
28
GLOSARIO DE TRMINOS.
Cefalea: dolor de cabeza.
Coprocultivo: anlisis microbiolgico de una muestra de heces.
Diuresis: cantidad de orina emitida en un determinado intervalo de tiempo.
Espculo vaginal: instrumento dotado de dos palas que se usa para la exploracin visual de la
vagina.
Fiador: gua interna del trocar.
Flora: microorganismos que viven en o dentro del cuerpo para competir con los microorganismos
causantes de enfermedad.
Germen: cualquier microorganismo.
Germen aerobio: microorganismo que necesita oxgeno para subsistir.
Germen anaerobio: microorganismo que existe en ausencia completa o casi completa de
oxgeno.
Hemocultivo: anlisis microbiolgico de una muestra sangunea.
Hemostasia: detencin de la hemorragia mediante un procedimiento o sustancia que detiene el
flujo de sangre.
Heparinizado: que contiene una sustancia que impide su coagulacin.
Indeleble: que no puede borrarse.
Lanceta: cuchilla de punta muy corta que se utiliza para obtener una muestra de sangre capilar.
Lquido cefalorraqudeo: lquido que protege y circula a travs del cerebro y meninges.
Muestras biolgicas: sustancias corporales susceptibles de ser analizadas en un laboratorio.
Trocar: instrumento puntiagudo que se utiliza para perforar la piel y la pared de una cavidad con
el fin de aspirar lquidos, instilar un medicamento o para guiar en la colocacin de un catter
blando.
Urocultivo: anlisis microbiolgico de una muestra de orina.
Vasectoma: intervencin quirrgica para la esterilizacin masculina que consiste en la
extirpacin bilateral de una parte del conducto deferente.
29
BIBLIOGRAFA.
Auxiliar de Enfermera. Tcnicas Bsicas de Enfermera. Higiene del medio hospitalario
y limpieza del material. Evangelina Prez de la Plaza, Ana M Fernndez Espinosa.
McGraw-Hill/Interamericana de Espaa, S.A.U. 2000.
Enciclopedia prctica de Enfermera. R.B.A. Proyectos Editoriales, S.A. Editorial
Planeta S.A. 1985.
Diccionario MOSBY de medicina y ciencias de la salud. Mosby Doyma Libros, S.A.
Mosby Doyma Libros, S.A. 1995.
Tcnicas de Enfermera Clnica. A. Arranz, C Guillamas, et al. Editorial Editex. 1994.
Fundamentos de Enfermera. Conceptos, Proceso y Prctica. Kozier et al. McGrawHill/Interamericana de Espaa, S.A.U. 1999
Recomendaciones
de
la
Sociedad
Espaola
de
Enfermedades Infecciosas y
30
UNIDAD DIDCTICA 3:
DRENAJES.
CONTENIDOS TERICOS.
1. Conceptos de drenaje y de drenado.
Consideramos drenaje a todo elemento colocado dentro de las heridas que tiene como
fin facilitar la evacuacin de colecciones lquidas o gaseosas que se pudieran formar en la
misma.
Al ser un objeto que introducimos en las heridas, ha de tener determinadas
caractersticas, como el ser flexible, suave y no irritante. Adems, siempre deber
colocarse de modo que no comprima estructuras vecinas.
Habitualmente, se utilizan en los cuidados post-operatorios con el propsito de facilitar la
salida de fluidos y evitar que el cmulo de stos origine complicaciones.
Adems, tambin se puede aprovechar la existencia de un drenaje para introducir a
travs de l antibiticos, sustancias de contraste, aire, etc.
Por otra parte, entendemos por drenado a la sustancia lquida o gaseosa que se
acumula en la herida y que es conveniente que se expulse al exterior; es decir, que es
necesario drenar.
Solamente el mdico estar facultado para indicar cundo colocar a un paciente un
drenaje o cundo retirarlo.
El tipo de drenado puede ser:
-
Pus.
Exudado asptico, que es estril y proviene de una cavidad cerrada. Por ejemplo,
exudado asptico del peritoneo, que es la membrana que recubre toda la pared
Entendemos por tejidos disecados durante la ciruga a aqullos sometidos al trauma quirrgico (separados,
cortados,...) que despus, durante un cierto tiempo, sangran un poco. Es necesario permitir la salida de esta
sangre a travs de los drenajes.
2. Tipos de drenajes.
Existen numerosas clasificaciones de drenajes, segn los diferentes criterios que se
utilicen. Entre estas clasificaciones destacamos las siguientes:
-
intervencionista.
cerrados: cuando se adaptan a una bolsa colectora que es la que recoge el fluido
drenado.
Gas: en este caso, estamos ante una entidad clnica llamada neumotorax.
Verter lquido antisptico en una cazoleta y con una torunda de gasa enganchada en
una pinza pintar la zona de forma centrfuga, con el centro en el punto en que se va
realizar la incisin.
Ofrecer al mdico el tubo de drenaje elegido y ste lo introducir a travs del orificio
creado.
La pleura o doble membrana que rodea a los pulmones tiene una presin negativa entre sus dos hojas que es
necesario para el mecanismo de la respiracin.
El tubo se fijar a la piel con hilo de sutura para evitar su desplazamiento y se cubrir
con un apsito.
Fotos: Cedidas por el Dr. D. Toms Guzmn (H.U. Virgen Macarena. Sevilla) y por la Dra. D Cristina Garzn.
Fijacin del tubo del drenaje aspirativo torcico a la piel con hilo de sutura.
Fotos: Cedidas por el Dr. D. Toms Guzmn (H.U. Virgen Macarena. Sevilla) y por la Dra. D Cristina Garzn.
Fotos: Cedidas por el Dr. D. Toms Guzmn (H.U. Virgen Macarena. Sevilla) y por la Dra. D Cristina Garzn.
Durante el acto quirrgico, es el mdico el nico facultado, en todos los casos, para
colocar los drenajes.
El pleur-evac.
El pleur-evac es una forma comercializada de drenaje pleural o torcico. Consiste en
una unidad de plstico desechable que consta de tres cmaras:
-
Cmara de coleccin: a ella llega el drenaje del paciente. Est formada por tres
columnas graduadas donde se puede leer fcilmente la cantidad de drenaje que hay
en cada momento. Tiene una zona que sirve para tomar muestras sin que sea
necesario interrumpir el proceso. Esta zona o pequeo diafragma debe limpiarse con
solucin antisptica antes de proceder a la toma de una muestra.
Cmara de sello hidrulico: consta de un sello de agua que acta como vlvula de
seguridad, evitando que el aire vuelva de nuevo al paciente.
Cmara de aspiracin: en ella fijamos la fuerza con la que queremos aspirar mediante
una columna de agua que debe ser de 20 cm (salvo que el facultativo a cargo d
indicacin en contra). A medida que el agua se evapora, disminuye la fuerza de
aspiracin, por eso debemos ir rellenndola. Esta cmara tiene que burbujear
continuamente, ya que ello indica un buen funcionamiento el sistema.
TIPOS DE DRENAJES
SEGN SU FINALIDAD
Teraputicos:
Profilcticos:
Hacer un corte hasta el centro de varias gasas y situarlas alrededor del drenaje
superponindolas.
Colocar un apsito estril encima de las gasas pequeas y fijarlo con cinta
adhesiva no alergnica.
Procedimiento.
-
En los drenajes con aspiracin, ste se retirar con cuidado pero en un solo tiempo. Si
estaba conectado a una bolsa de vaco, se procurar que sta siga con vaco mientras
se retira el drenaje; y si estaba conectado a un sistema de aspiracin, se mantendr
sta para permitir que se recojan los lquidos del trayecto de salida.
Acomodar al paciente.
10
11
Ejercicios de AUTOEVALUACIN.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
12
Drenaje: todo elemento colocado dentro de las heridas que tiene como fin facilitar
la evacuacin de colecciones lquidas o gaseosas que se pudieran formar en la
misma.
Drenado: sustancia lquida o gaseosa que se acumula en la herida y que es
conveniente que se expulse al exterior (se drene).
2.
4.
Pus.
Drenaje profilctico: se coloca para evitar que se forme una coleccin tras la
intervencin quirrgica.
13
14
GLOSARIO DE TRMINOS.
Asptico: estril.
Dislacerar: separar.
Drenaje: extraccin de lquidos o fluidos de una cavidad corporal.
Entidad clnica: patologa, enfermedad.
Escopia: mtodo de visualizacin del interior de una cavidad u rgano corporal mediante un
instrumento ptico iluminado.
Fluido: cualquier lquido o gas capaz de fluir y ajustar su forma a la del recipiente.
Hemtico: que contiene restos de sangre.
Intercostal: espacio comprendido entre dos arcos costales.
Maceracin: reblandecimiento de la piel por exposicin prolongada a la humedad.
Percutneo: realizado a travs de la piel.
Peritoneo: membrana que cubre la pared abdominal y se refleja en las vsceras contenidas en
l.
Pleura: membrana serosa que rodea al pulmn. Est constituida por dos capas que dejan entre
ellas una cavidad llamada pleural.
Profilctico: de carcter preventivo.
Retrgrado: que se mueve en direccin opuesta a la que se considera como normal.
Valsalva: es una maniobra que consiste en una espiracin forzada con la va area cerrada.
15
BIBLIOGRAFA.
Cuidados pre y postquirricos en Enfermera. Nursing photobook. M. Beidler S,
Kennedy N, M. Kroner, D. Skinner S, Stiklorius C, K. Thopson R. Ediciones Doyma
Libros S.A. 1986.
Auxiliar de Enfermera. Tcnicas Bsicas de Enfermera. Higiene del medio
hospitalario y limpieza del material. Evangelina Prez de la Plaza, Ana M Fernndez
Espinosa. McGraw-Hill/Interamericana de Espaa, S.A.U. 2000.
Tcnicas de Enfermera Clnica. A. Arranz, C Guillamas, et al. Editorial Editex. 1994.
Enfermera mdico quirrgica. Rosa Priz et al. Ediciones DAE (Difusin Avances de
Enfermera). 2001.
Tratado de patologa quirrgica. D.C. Sabinston. McGraw-Hill/Interamericana de
Espaa, S.A.U. 1994.
Tratado
de
patologa
clnica
quirrgica.
H.
Durn
Sacristn.
McGraw-
16
UNIDAD DIDCTICA 4:
TCNICAS DE ASISTENCIA EN LOS CUIDADOS DE ENFERMERA.
CONTENIDOS TERICOS.
1. Tcnicas de asistencia en los cuidados de enfermera.
Una de las funciones del personal auxiliar es la de participar en la aplicacin de tcnicas y
cuidados de enfermera al paciente. En algunos casos, su labor consistir en colaborar
con el DUE en la realizacin de estas tareas; en otros, ser la de desempear por s solo
la tcnica de que se trate; pero en todos los casos deber poseer los conocimientos
necesarios sobre del procedimiento en cuya ejecucin participa.
Las tcnicas ms frecuentes en la prctica diaria de la atencin al paciente son:
Toma de constantes vitales (temperatura corporal, tensin arterial, pulso y frecuencia
respiratoria): por medio de su registro, se valora el estado del paciente.
Administracin de frmacos: una parte del acto mdico consiste en la prescripcin de
frmacos dirigidos a curar o mejorar la situacin de enfermedad. El personal auxiliar
ejerce labores de preparacin, comprobacin (frmaco indicado, dosis prescrita, hora
correcta, identidad del paciente...) y, en algunos casos, reparto y administracin.
Canalizacin y cuidados de vas venosas: existen ocasiones en las que es precisa la
infusin en el sistema venoso de frmacos, lquidos o sangre. El tipo de va a canalizar
y su tcnica va a depender de la situacin del paciente, del tipo y tiempo previsto de
duracin del tratamiento, etc. La tcnica de acceso a la va venosa la realiza el DUE o
el mdico; el personal auxiliar colabora y asiste en el procedimiento y en los cuidados
posteriores del paciente.
Cuidados al paciente traqueostomizado y ostomizado: existe un subgrupo de
enfermos que, por su patologa, presentan orificios creados artificialmente mediante
tcnica quirrgica que comunican una parte del organismo con el exterior (aparato
respiratorio, digestivo, urinario, etc.) Estos enfermos necesitan unos cuidados
especiales (higiene del orificio de traqueostoma, cambio de cnula, aspiracin de
secreciones bronquiales, higiene del estoma, cambio de bolsa de colostoma...) que,
en algunos casos, son llevados a cabo por el personal auxiliar.
El personal auxiliar colabora en la realizacin de todos los procedimientos de enfermera.
A veces, los lleva a cabo por s mismo; otras, desarrolla una importante labor de apoyo al
resto del personal sanitario (mdico y DUE) en la puesta en prctica de estas
actuaciones.
2. Constantes vitales.
2.1. Conceptos bsicos.
Cuando el cuerpo no funciona correctamente existen cambios mesurables (es decir,
medibles) en una serie de parmetros que llamamos signos o constantes vitales, los
cuales nos permiten valorar el estado de un paciente con rapidez. Estos signos vitales o
constantes vitales son:
-
Temperatura corporal.
Respiracin.
Pulso.
Tensin arterial.
Como norma general, en el mbito hospitalario se realiza una medicin de cada una de
estas constantes vitales o signos cada 12 horas y sus resultados se recogen en una
grfica. No obstante, si el mdico lo estima oportuno, estas mediciones se realizarn con
mayor frecuencia.
Al registrar en la grfica las cifras obtenidas en la medicin se debern tener en cuenta
las siguientes normas generales:
-
Aunque hay cambios en los valores de los signos vitales entre una persona y otra, e
incluso entre una misma persona dependiendo de la hora del da, de la tensin nerviosa,
de la actividad fsica realizada, de la enfermedad concomitante, etc., los valores promedio
de los mismos son:
TEMPERATURA:
PULSO:
Clasificacin de la hipertermia.
Existen varias formas de clasificacin de la hipertermia o pirexia:
Fiebre continua: cuando las oscilaciones de temperatura entre distintas horas del da
son siempre inferiores a 1C.
Fiebre recurrente: cuando se alternan das de fiebre con das de apirexia (es decir, de
ausencia de fiebre).
Termmetro.
Gasas.
Solucin desinfectante.
Grfica de constantes.
Procedimiento.
-
Lavarnos las manos y preparar el termmetro. Si no estaba listo, limpiarlo con una
gasa impregnada en solucin desinfectante y asegurarnos de que tiene bajada la
temperatura. Luego, se enjuagar en agua fra para quitar el sabor de la solucin
desinfectante y se secar.
Preguntar al paciente si hace poco tiempo que ha ingerido bebidas muy fras o
calientes. Si es as, esperar unos diez minutos antes de medir la temperatura.
Con suavidad, colocar el bulbo del termmetro bajo la lengua, pedir al paciente que
cierre los labios y dejarlo actuar unos 5 minutos.
Termmetro.
Gasas.
Solucin desinfectante.
Hoja de registro.
Procedimiento.
-
Lavarnos las manos y preparar el termmetro. Si no estaba listo, limpiarlo con una
gasa impregnada en solucin desinfectante y asegurarnos de que tiene bajada la
temperatura.
Sacar el brazo del enfermo del pijama. Si la axila est hmeda de sudor se deber
secar con una toalla.
Gasas.
Desinfectante.
Lubricante.
Hoja de registro.
Procedimiento.
-
Lavarnos las manos y preparar el termmetro. Si no estaba listo, limpiarlo con una
gasa impregnada en solucin desinfectante y asegurarnos de que tiene bajada la
temperatura.
Con una mano, separar los glteos y con la otra introducir el bulbo en el recto unos 3
centmetros.
Sacar el termmetro, limpiarlo suavemente con una gasa para hacer la lectura y
anotar el resultado en su hoja de registro.
2.3. La respiracin.
El cuerpo humano necesita para la supervivencia un suministro constante de oxgeno.
Con la respiracin, el aire penetra en los pulmones y se obtiene el oxgeno, el cual pasa a
la sangre y de ah a las clulas corporales, a la vez que se elimina el dixido de carbono.
Cada movimiento respiratorio comprende dos fases:
-
El centro que regula la respiracin se encuentra en el cerebro en una zona llamada bulbo
raqudeo.
En condiciones normales, la frecuencia respiratoria es de 16-20 por minuto y se puede
medir porque con cada ciclo respiratorio el trax se expande de forma perceptible.
Cuando la persona inspira, el pecho se agranda; y cuando espira, el pecho se hace ms
pequeo.
Para medir la frecuencia respiratoria de un paciente, ste debe estar en decbito supino
y hemos de observar el pecho subir y bajar con cada respiracin. Tambin puede
valorarse poniendo una mano sobre su trax y sintiendo los movimientos.
Al anotar la frecuencia respiratoria de un enfermo, tambin debemos registrar si el
paciente presenta dificultad para respirar.
10
11
Material necesario.
-
Procedimiento.
-
Mirar el trax del paciente y contar el nmero de elevaciones del pecho durante un
minuto. Si son muy poco perceptibles podemos ayudarnos del fonendoscopio.
2.4. El pulso.
El pulso refleja el bombeo de la sangre desde el corazn hasta las arterias. Este bombeo
genera una onda pulstil que es perceptible al presionar la arteria sobre un plano seo.
Hay tantas pulsaciones como contracciones cardacas.
El centro regulador del pulso se encuentra tambin en el bulbo raqudeo.
12
Temperatura: con la fiebre aumenta el pulso. Por cada grado de temperatura por
encima de lo normal, la frecuencia del pulso sube unas 10 pulsaciones.
Emociones: ansiedad, dolor y miedo son algunas de las emociones que aceleran el
pulso.
Ritmo: si estn separados los latidos por espacios de tiempo iguales decimos que el
pulso es rtmico; en caso contrario, decimos que es arrtmico.
Intensidad: es la fuerza de la sangre en cada latido. Si la fuerza es escasa y se
comprime fcilmente con los dedos, decimos que el pulso es dbil.
13
Hoja de constantes.
Procedimiento.
-
El paciente debe estar en una posicin cmoda, con el brazo extendido y relajado.
14
Tomar la mueca y localizar el pulso radial con nuestros dedos 2 y 3; nunca con el
pulgar, ya que este dedo tiene latido propio.
Fonendoscopio.
Hoja de constantes.
Procedimiento.
-
15
Hipertensin arterial: los valores de la tensin del enfermo estn por encima de los
valores normales establecidos para su edad.
Hipotensin arterial: los valores que presenta la tensin arterial del enfermo estn
por debajo de los valores normales establecidos para su edad.
16
Esfigmomanmetro.
Fonendoscopio.
Hoja de constantes.
Procedimiento.
-
El paciente debe estar en una postura cmoda (sentado o acostado) y con un brazo
descubierto.
Enrollar el manguito alrededor del brazo por encima de la flexura del codo.
Palpar con nuestros dedos ndice y corazn (no con el dedo pulgar) hasta localizar la
arteria braquial.
Cerrar la vlvula del bulbo e insuflar aire para inflar el manguito hasta que la aguja
del manmetro suba por encima de 170-180 mm Hg.
17
Dejar salir el aire lentamente aflojando de forma muy suave la vlvula del bulbo.
A medida que se contina aflojando el manguito, la presin del mismo sobre el brazo
sigue disminuyendo.
Una vez identificadas ambas fases de Korotkoff, aflojar por completo la vlvula del
bulbo y retirar el manguito del brazo del paciente.
VALORES PROMEDIO
En axila o ingle: 36.5 37 C.
TEMPERATURA
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Termmetro:
De vidrio.
En recto: 37 37,7 C.
De papel o plstico.
Electrnico.
PULSO
RESPIRACIN
15 20 por minuto.
Esfigmomanmetro:
Aneroide.
TENSIN ARTERIAL
Diastlica: Entre 70 90 mmHg.
De mercurio.
Electrnico.
18
19
3.2. Farmacocintica.
Como decamos arriba, la Farmacocintica es el conjunto de procesos que experimenta el
frmaco en el organismo desde el momento de su administracin. Estos procesos son:
Absorcin: se define como absorcin al conjunto de pasos que experimenta el
frmaco desde que se administra hasta que llega al torrente sanguneo. Depende de
la forma farmacutica (comprimido, jarabe, supositorio...) y de las propias
caractersticas del frmaco, que harn que se absorba con mayor o menor rapidez. Si
administramos un frmaco por va intravenosa no habr absorcin, ya que va
directamente al torrente sanguneo.
Distribucin: una vez que el frmaco llega al torrente sanguneo, debe dirigirse a los
rganos diana.
Metabolismo: su objetivo es inactivar el frmaco una vez que ste ha ejercido su
accin. De esto se encargan los enzimas que se encuentran, fundamentalmente, en el
hgado
Excrecin: es la expulsin del frmaco o sus metabolitos al exterior. Las vas de
excrecin son:
-
20
3.3.2. Clasificacin
del
medicamentos.
los
efectos
adversos
de
los
21
3.4. Presentacin,
preparacin
medicamentos.
administracin
de
Emulsin: sistema que consta de dos lquidos que no se mezclan, uno de los cuales
se dispersa en el otro en forma de pequeas gotas.
Elixir: lquido claro que contiene alcohol, agua, edulcorante y sabores y se utiliza
como vehculo para la administracin de frmacos. No es tan viscoso como el jarabe.
Solucin: mezcla de una o ms sustancias que estn disueltas en otra. Las molculas
disueltas se encuentran dispersas de forma homognea.
22
Aerosol: gas presurizado que contiene una medicacin nebulizada en partculas finas
y destinadas a la teraputica por inhalacin.
Slido
Lquido
Parenteral
Rectal
Vaginal
Tpica
Presentacin
Comprimido
Cpsula
Polvo
Suspensin
Jarabe
Emulsin
Elixir
Solucin
Solucin
Supositorio
Solucin
Ovulo vaginal
Solucin
Crema
Crema
Pomada
Locin
Pasta
Polvo
Aerosol
Solucin
Lilimento
23
Cargar el frmaco con una jeringa; en este ltimo caso, la jeringa se colocar, una
vez cargada, hacia arriba y se leer la medida desde el borde superior hasta el
mbolo. Si se ha cargado demasiado, el exceso se desecha; en ningn caso se
retorna a la botella.
Se cubre el cuello de la ampolla con una gasa para proteger los dedos de un
posible corte.
Se inserta la aguja en la ampolla y se tira del mbolo hacia atrs para cargar la
jeringa.
24
Tirar hacia atrs del mbolo de la jeringa hasta que la cantidad de aire en el
interior sea igual que la cantidad de lquido a extraer del vial.
Insertar la aguja en el centro del tapn e inyectar el aire en el vial, lo que crear
una diferencia de presin que facilitar la extraccin de la medicacin.
la fecha de la prescripcin.
la va de administracin;
25
la prescripcin de la medicacin;
26
Procedimiento.
-
Preparar la medicacin.
27
3.5.3. Va rectal.
La va rectal se utiliza cuando el paciente est inconsciente o cuando no tolera el
medicamento por va oral. Tambin es muy habitual su empleo entre la poblacin infantil.
Sus inconvenientes son la incomodidad de administracin y su absorcin irregular.
Se utiliza esta va para supositorios, pomadas rectales y enemas. Por norma general, los
supositorios se mantendrn refrigerados, ya que se funden a temperatura ambiental.
Procedimiento.
-
Preparar la medicacin.
Si se trata de un supositorio, extraerlo del envase. Con una mano separar las nalgas y
con la otra introducirlo atravesando el esfnter anal interno.
28
Indicar al paciente que intente retener el medicamento y apretarle las nalgas hasta
que desaparezca el deseo de defecar.
Balas de oxgeno: son cilindros de acero que contienen oxgeno a una presin mayor a
la atmosfrica. Estn provistas de una esfera que indica el volumen de gas que hay en
su interior y cundo hay necesidad de reemplazarlas.
29
La mascarilla consta de una parte de plstico que se adapta a la nariz y boca y que
se sujeta a la cabeza del paciente mediante una goma. Tambin las hay
adaptables a la traqueotoma. Sus inconvenientes son las molestias para hablar y
comer y la gran sequedad de mucosas que producen.
-
Procedimiento.
-
Proteger las orejas del paciente con una gasa para que no le haga dao la goma de
sujecin.
30
Procedimiento.
-
Introducir la boquilla del inhalador en la boca del enfermo y pedirle que cierre bien los
labios.
31
3.5.5. Va tpica.
En este caso, el medicamento se aplica directamente sobre la piel o mucosas. En funcin
del sitio de aplicacin, distinguimos la va cutnea, la oftlmica, la tica, la nasal y la
vaginal.
Se administran de esta forma cremas, geles, pomadas, lociones, gotas...
3.5.6. Va cutnea.
Consiste en la aplicacin del frmaco directamente sobre la piel.
Procedimiento.
-
32
3.5.7. Va oftlmica.
Consiste en la aplicacin de gotas o pomadas en la conjuntiva ocular. Constituye una va
muy absorbente, por lo que debemos tener cuidado cuando se administren as
determinados frmacos, ya que pueden producir intoxicaciones por su absorcin
sistmica.
Procedimiento.
-
Con una gasa impregnada en suero estril limpiar las pestaas y prpados del
paciente.
Pedir al enfermo que incline la cabeza hacia atrs y, con el dedo ndice de la mano no
dominante, tirar del prpado inferior hacia abajo suavemente. Con la mano
dominante, verter las gotas del colirio en el saco conjuntival inferior, cerca del ngulo
interno del ojo. Si se trata de una pomada oftlmica, la extendemos empezando
desde el ngulo interno del ojo en el saco conjuntival inferior hasta el ngulo externo.
Pedir al paciente que cierre los ojos y limpiar el exceso de medicacin con una gasa.
3.5.8. Va tica.
Esta va se utiliza para instilar gotas en el conducto auditivo.
Procedimiento.
-
33
Introducir las gotas prescritas en el conducto auditivo procurando no tocar nada con
el recipiente.
Pedir al paciente que mantenga esa posicin durante unos minutos y tapar el
conducto auditivo con una torunda de algodn o gasa.
3.5.9. Va nasal.
Esta va se utiliza para instilar gotas y pulverizaciones.
Procedimiento.
-
Instilar las gotas dentro de la mucosa nasal con ayuda del cuentagotas o pulverizador,
evitando que toque las paredes nasales, y pedir al paciente que respire por la boca
para evitar el estornudo.
34
3.5.10. Va vaginal.
Se utiliza para la administracin de frmacos en forma de cremas, vulos,... que tienen
capacidad anestsica, antisptica...
Procedimiento.
-
Con una mano, separar los labios mayores dejando visible la vagina; y con la otra,
introducir el vulo o el aplicador con la crema. A continuacin, retirar el aplicador y
limpiar el exceso de medicacin.
3.5.11. Va parenteral.
Consiste en la inyeccin del frmaco en el organismo mediante un sistema de jeringa y
aguja, palomilla o catter.
Incluimos dentro de la va parenteral la administracin:
-
intradrmica;
subcutnea;
intramuscular;
intravenosa;
intra-arterial.
35
Material necesario.
-
Guantes.
Batea.
Algodn.
Antisptico.
Compresor.
37
Procedimiento.
-
Una vez identificada la vena, efectuar la puncin con el bisel hacia arriba. Al atravesar
la pared de la vena saldr sangre a travs de la aguja.
5. Va intra-arterial.
Consiste en la administracin del medicamento directamente en la arteria (la tcnica para
detectar la arteria es la misma que cuando se explicaba el procedimiento de gasometra
arterial). Se utiliza, fundamentalmente, para administrar sustancias radiopacas en
procesos de diagnstico.
El DUE ser normalmente el encargado de la administracin de medicamentos, aunque
es frecuente que el personal auxiliar sea el que se ocupe de la administracin de stos
cuando la va indicada es la oral, rectal y tpica.
38
Ventajas
Inconvenientes
Absorcin lenta en situaciones de emergencia.
Automedicacin fcil.
Oral
Sublingual
Rectal
Tpica
el
tracto
de
diarrea
No suelen causar
alrgicas severas.
reacciones
Intravenosa
El
frmaco
presenta
disponibilidad inmediata tras su
administracin; es la va de
eleccin en situaciones de
emergencia.
Algunos
medicamentos slo
pueden administrarse por esta
va.
Intramuscular
Se pueden
altas.
administrar
dosis
Subcutnea
Fcil
autoadministracin
de
insulina para los pacientes
diabticos.
La absorcin del frmaco es
rpida.
39
4. Procedimientos de Enfermera.
4.1. Cateterismos.
El cateterismo consiste en canalizar una va vascular (venosa o arterial) mediante un
catter, que es un tubo hueco y flexible, llamado mandril, que aloja en su interior una
aguja. Este procedimiento permite introducir frmacos, administrar sueroterapia,
hemoderivados, nutrientes, etc., en el torrente sanguneo sin necesidad de coger
constantemente nuevas vas al paciente.
Existen en el mercado distintos tipos de catteres. El uso de uno u otro va a depender de
la va venosa elegida, el lquido a perfundir, el tiempo previsto de permanencia del
catter, la edad del paciente y la gravedad clnica, entre otros factores. Por ejemplo, si
vamos a utilizar la va para administrar gran cantidad de fluido o nutricin parenteral, es
mejor que canalicemos una va central por el riesgo de colapso de una vena ms
pequea.
Ser el mdico, en todos los casos, el que decida qu va de acceso es la ms adecuada.
Si la canalizacin a realizar es de una va central, ser el mdico quien la lleve a cabo.
Material necesario.
-
Batea.
Compresor.
Algodn o gasas.
Solucin antisptica.
Catter adecuado.
40
Sistema de conexin que une el catter con la bolsa de suero o medicacin. Viene
provisto de una llave que regula la velocidad de perfusin.
Palo de suero.
Procedimiento.
-
Preparar los materiales necesarios y la medicacin o fluido a administrar por esta va.
Efectuar la puncin con el catter. Una vez dentro de la vena, extraer la aguja y dejar
el mandril alojado en el interior de la vena. Para evitar movilizaciones, lo fijamos con
esparadrapo.
41
Tomado de Diccionario MOSBY de Medicina y Ciencias de la Salud, Editorial DOYMA LIBROS, S.A.
42
4.2. Traqueotomas.
4.2.1. Concepto y objeto.
El trmino traqueotoma deriva del griego y significa abrir la traquea.
La historia de la traqueotoma es casi tan antigua como la historia de la humanidad. En el
tratado mdico hind Rig Veda (2000 a.J.C.) y en el egipcio Papiro de Eber (1500 a.J.C.)
ya se encuentran referencias a este procedimiento. Existe incluso una leyenda que
cuenta que Alejandro Magno salv de la muerte por asfixia a un soldado suyo que haba
aspirado un hueso hacindole en la garganta una incisin con su espada. Sin embargo,
no es hasta mediados del S. XIX que la traqueotoma forma parte de las tcnicas
quirrgicas habituales.
Las indicaciones actuales de la traqueotoma son diversas, aunque siempre basadas en la
obstruccin de la va area. Son causas de obstruccin: tumores en las vas respiratorias
altas, alteraciones neurolgicas que impiden la apertura de las cuerdas vocales para dejar
paso al aire, inflamaciones severas de la va area o aspiracin de cuerpos extraos muy
voluminosos que puedan provocar obstruccin completa de la va area y ser motivo de
insuficiencia respiratoria severa. En unidades de cuidados intensivos tambin est
indicada cuando se prev que el paciente va a necesitar ventilacin asistida durante un
tiempo prolongado.
43
44
4.2.2.2. Procedimientos
traqueotoma.
especiales
de
enfermera
del
paciente
con
Dos son los procedimientos especiales del paciente portador de una traqueotoma:
cambio de cnula y aspiracin de secreciones bronquiales.
Cambio de cnula.
Es muy importante mantener limpia la cnula y la piel circundante. Esto a veces es difcil
de lograr debido al cmulo de moco y secreciones bronquiales.
Por norma general, las gasas que rodean el traqueostoma y las cintas de sujecin
debern cambiarse cada vez que sea necesario.
Material necesario.
-
Cnula.
Gasas.
Guantes.
Solucin antisptica.
Tijeras.
Pinzas.
Cepillos de limpieza.
Procedimiento.
-
Extraer la cnula interna hacindola girar en sentido contrario a las agujas del reloj.
45
Con ayuda de un cepillo, limpiar la cnula con el lquido antisptico y enjuagarla con
suero fisiolgico.
Lubricante hidrosoluble.
Guantes.
Equipo de aspiracin.
46
Procedimiento.
-
Apagar el aspirador, recoger los materiales, quitarnos los guantes y lavarnos las
manos.
Acomodar al paciente.
Esta tcnica la realiza, al igual que el cambio de cnula, el DUE. El personal auxiliar
colabora en el procedimiento ayudndole y preparando y reponiendo los materiales.
4.3. Ostomas.
4.3.1. Concepto y objeto.
La ostoma es un procedimiento quirrgico que consiste en la creacin de un orificio
(estoma) para permitir el paso al exterior de heces u orina; o bien para la
administracin de nutricin enteral (esta ltima indicacin se revisa en el captulo de
Nutricin enteral).
Las ostomas se pueden realizar para corregir un defecto anatmico o para solucionar
una obstruccin (tumoral, inflamatoria...) Cada procedimiento se denomina segn el sitio
anatmico de la ostoma; por ejemplo, se llama colostoma cuando el estoma sirve para
47
evacuar el contenido del colon; ileostoma, cuando sirve para evacuar el contenido ileal;
nefrostoma,
cuando
sirve
para
evacuar
el
contenido
de
la
pelvis
renal;
48
Ser de material resistente que no permita la salida de heces por rotura al manipularla.
Material necesario.
-
Guantes.
Bolsa de ostoma.
Procedimiento.
-
Limpiar el estoma con agua y jabn y retirar los restos del adhesivo de la bolsa
anterior con aceite de oliva (NUNCA con alcohol).
49
Retirar el plstico de la bolsa nueva y ahuecarla un poco con los dedos para que no
haga succin. Luego, colocarla sobre la piel abdominal rodeando el estoma; si se trata
de una bolsa de doble pieza, ajustarla a la que previamente se haba adherido a la
piel periestomal.
50
Material necesario.
-
Cono.
Guantes.
Lubricante.
Procedimiento.
-
Terminado este proceso, por regla general se produce la evacuacin en unos 20-30
minutos.
51
52
Ejercicios de AUTOEVALUACIN.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
53
8.
9.
54
Descripcin
Va de administracin
Aerosol
Cpsula
Comprimido
Crema
Elixir
Emulsin
Jarabe
Linimento
Locin
Pasta
Polvo
Pomada
Solucin
Supositorio
Suspensin
55
TABLA 4
Descripcin
Forma de
presentacin
Lquido claro que contiene alcohol, agua, edulcorante y sabores y se utiliza como
vehculo para la administracin de frmacos. No es tan viscoso como el jarabe.
Sistema que consta de dos lquidos que no se mezclan, uno de los cuales se
dispersa en el otro en forma de pequeas gotas.
Mezcla de fluidos de consistencia densa para aplicar sobre la superficie cutneo mucosa.
22. Est
contraindicada
la
aspiracin de secreciones
en el paciente
24. Cmo
interviene
el
personal
auxiliar
en
los
procedimientos
de
enfermera?
57
PULSO
RESPIRACIN
TENSIN ARTERIAL
2.
3.
Fiebre ligera:
Entre 38 y 38.5C.
Moderada:
Hasta 39.5C.
Alta:
Hasta 40.5C
Muy alta:
Fiebre remitente:
Fiebre intermitente:
Fiebre recurrente:
58
5.
7.
Ausencia de respiracin.
Ortopnea
Disnea
Respiracin dificultosa.
Respiracin asmtica
Bradipnea
59
8.
9.
Taquicardia
Pulso arrtmico
Pulso bigeminado
Pulso trigeminado
Ambos procedimientos:
reloj con segundero;
- hoja de constantes;
- bolgrafo.
Para medir el pulso apical: adems de lo anterior, un fonendoscopio.
-
No, no es vlido. En pacientes con pulso rtmico est permitido medir el pulso
durante 30 segundos y luego multiplicar por dos. En pacientes con pulso arrtmico
debe medirse durante 60 segundos para no falsear el resultado.
11. En qu unidades se mide la tensin arterial?
En milmetros de mercurio.
12. Explica qu son la tensin sistlica y la tensin diastlica.
Factores:
Volemia: volumen de sangre circulante por las arterias. Al aumentar la volemia
aumenta la tensin arterial.
Resistencia perifrica: oposicin que ofrecen las arterias al paso de sangre a travs
de ellas. Un aumento de la resistencia supone un aumento de la tensin arterial.
60
Alteraciones:
Hipertensin arterial: los valores de la tensin de enfermo estn por encima de los
valores normales establecidos para su edad.
Hipotensin arterial. los valores que presenta la tensin arterial del enfermo estn
por debajo de los valores normales establecidos para su edad.
14. Define los siguientes conceptos:
Farmacologa:
Frmaco:
Medicamento:
Excipiente:
61
Descripcin
Va de administracin
Aerosol
TPICA
Cpsula
ORAL
Comprimido
ORAL
Crema
VAGINAL / TPICA
Elixir
ORAL
Emulsin
ORAL
Jarabe
ORAL
Linimento
TPICA
Locin
TPICA
Pasta
TPICA
Polvo
ORAL / TPICA
Pomada
TPICA
Solucin
Supositorio
RECTAL
Suspensin
ORAL
Oral:
La automedicacin es fcil.
- Es posible la recuperacin del frmaco mediante el lavado gstrico.
Rectal:
-
62
No.
Ostoma es un concepto ms amplio; incluye a todo orificio cutneo creado
quirrgicamente.
Colostoma es un tipo de ostoma que se localiza en colon para permitir la salida al
exterior del contenido del mismo.
21. Puede ser motivo de aislamiento y conflicto psicolgico para el paciente
el ser portador de una colostoma? Qu papel juega el personal sanitario
en el proceso de adaptacin del paciente portador de colostoma?
S. Ser portador de una colostoma implica muchos cambios en la vida del paciente:
de ndole higinico, de evacuacin, de autocuidados, de mayor dependencia de los
dems... Implica un cambio de imagen y una inseguridad en las relaciones
interpersonales que lo empujarn a una fase de aislamiento hasta que ocurra la
autoaceptacin de la nueva situacin.
El personal sanitario, durante su ingreso hospitalario, juega un papel fundamental
en este aspecto. Una buena informacin al paciente y familiares es el principio del
fin de muchas dudas y miedos. Hemos de ponerle en contacto con asociaciones
cercanas, si las hay, de pacientes con el mismo problema, etc. y ofrecerle nuestra
ayuda siempre que sea necesario.
22. Est
contraindicada
la
aspiracin de secreciones
en el paciente
No. Es una tcnica, adems, muy frecuente en este tipo de pacientes por su
tendencia a retener secreciones respiratorias y su mayor dificultad para expulsarlas.
23. Cmo se sujeta la cnula de traqueostoma?
interviene
el
personal
auxiliar
en
los
procedimientos
de
enfermera?
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GLOSARIO DE TRMINOS.
Angioedema: tumefaccin aguda, de corta duracin, indolora que ocurre en el tejido celular
subcutneo y partes blandas de cara, cuello o extremidades y generalmente est desencadenada
por fenmenos alrgicos.
Blister: doble lmina de aluminio o plstico, con cavidades para alojar comprimidos.
Broncoespasmo: contraccin anormal de la musculatura de los bronquios que origina un
estrechamiento y obstruccin de las vas respiratorias.
Bulbo raqudeo: parte del cerebro que contiene en su interior los centros reguladores de la
respiracin y cardaco. Su lesin suele ser mortal.
Cianosis: coloracin azulada de la piel y las mucosas que traduce deficiente oxigenacin.
Concomitante: al mismo tiempo.
Decbito supino: posicin de tumbado horizontalmente sobre la espalda.
Esfigmomanmetro: instrumento empleado para registro indirecto de la tensin arterial.
Espiracin: acto de expulsar el aire de los pulmones.
Estenosis: rea de estrechez.
Fonendoscopio: instrumento utilizado para la auscultacin. Dispone de dos auriculares
conectados mediante tubos flexibles a un diafragma que se coloca sobre la piel del trax del
paciente para or los sonidos cardacos y respiratorios.
Hipotlamo: porcin del sistema nervioso central que controla, entre otras actividades, procesos
endocrinos, temperatura corporal, sueo, apetito.
Hipotermia: temperatura corporal inferior a 35C.
Inspiracin: acto de tomar aire en los pulmones.
Ostoma: creacin de un orificio o estoma de forma quirrgica para permitir la salida al exterior
de heces u orina o bien para administrar nutricin enteral.
Prefundir: Introducir lenta y continuamente un lquido, como la sangre o una sustancia
medicamentosa, por va intravenosa o en el interior de rganos, cavidades o conductos.
Periestomal: piel circundante al estoma.
Pruriginosa: que provoca picor.
Tratamiento etiolgico: tratamiento de la causa.
Urticaria: erupcin cutnea pruriginosa.
Volemia: volumen de sangre circulante.
64
BIBLIOGRAFA.
Enfermera mdico quirrgica. Rosa Priz et al. Ediciones DAE (Difusin Avances de
Enfermera). 2001.
Administracin de medicamentos y tratamiento intravenoso. Jimnez V, Andrs C,
Bells MD, et al. Ediciones Doyma Libros S.A. 1991.
Enciclopedia prctica de Enfermera. R.B.A. Proyectos Editoriales, S.A. Editorial
Planeta S.A. 1985.
Manual de soporte vital avanzado. Comit espaol de RCP.M. Ruano, N. Perales et al.
Ediciones Masson, S.A. 1996.
Manual del estudiante de auxiliar hospitalario. Nueva Editorial Interamericana.
Tcnicas de Enfermera Clnica. A. Arranz, C Guillamas, et al. Editorial Editex. 1994.
Auxiliar de Enfermera. Tcnicas Bsicas de Enfermera. Higiene del medio hospitalario
y limpieza del material. Evangelina Prez de la Plaza, Ana M Fernndez Espinosa.
McGraw-Hill/Interamericana de Espaa, S.A.U. 2000.
Manual Merck de Geriatra. Rivera Casado J.M. et al. Ediciones Doyma Libros
S.A.1992.
Cuidados pre y postquirricos en enfermera. Nursing photobook. M. Beidler S,
Kennedy N, M. Kroner K, D. Skinner S, Stiklorius C, K. Thopson R. Ediciones Doyma
Libros S.A. 1986.
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UNIDAD DIDCTICA 5:
PREPARACIN QUIRRGICA.
4
4
5
6
7
8
CONTENIDOS TERICOS.
1. Ciruga: concepto y clasificacin.
La ciruga es la rama de la Medicina que se dedica a curar mediante la realizacin de
incisiones en el organismo.
La clasificacin de la ciruga puede hacerse atendiendo a varios criterios: objetivo,
necesidad, modalidad y caractersticas del tejido a intervenir.
En funcin de la necesidad.
Ciruga opcional: no es esencial para la vida. Ej. ciruga esttica.
Ciruga programada: es necesaria para el paciente pero puede demorarse en el
tiempo. Ej. cataratas.
Ciruga urgente: debe hacerse con rapidez por ser necesaria para salvar la vida. Ej.
hemorragia interna, perforacin de vscera hueca,...
En funcin de la modalidad.
Ciruga menor: intervenciones en las que no se abre ninguna cavidad interna, se
realiza con anestesia local y, habitualmente, no requiere sala de reanimacin.
Ciruga mayor: intervenciones en las que s se abre cavidad y requieren de
anestesia general y sala de reanimacin postquirrgica.
Ciruga de alta precoz: en ella el paciente no permanece ingresado ms de tres
das tras la intervencin.
Ciruga mayor ambulatoria: el paciente marcha a casa en el mismo da de la
intervencin.
2. El proceso quirrgico.
2.1. Concepto y etapas del proceso quirrgico.
El proceso quirrgico es el conjunto de actos mdicos y cuidados de enfermera
realizados a un paciente que va a ser intervenido por presentar una patologa cuya
solucin es quirrgica.
Consta de tres etapas claramente diferenciadas:
Etapa preoperatoria: es la etapa del proceso quirrgico comprendida desde que se
decide la intervencin hasta que el paciente entra en quirfano.
Etapa intraoperatoria: es la intervencin quirrgica propiamente dicha.
Etapa postoperatoria: comienza cuando el paciente sale de quirfano y termina en el
momento de su alta hospitalaria.
Por otra parte, entendemos por asistencia perioperatoria al conjunto de cuidados que
recibe el paciente antes, durante y tras la intervencin quirrgica.
La situacin del paciente es distinta en cada una de estas etapas, requiriendo de una
atencin especfica por parte del personal sanitario que ha de ofrecer en cada uno de
estos momentos una asistencia de calidad.
Bioqumica en sangre.
Bioqumica de orina.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Estudio preanestsico.
El riesgo quirrgico.
Cualquier patologa del paciente que altere los efectos del agente anestsico elevar los
riesgos. Para asignar un riesgo, el anestesista tiene en cuenta varios factores: edad,
patologas concomitantes, tipo de ciruga (grado de destruccin de tejidos, hemorragia,
va de abordaje, tcnica empleada...), entre otros.
As obtenemos los siguientes niveles de riesgo:
Clase I: paciente sano sometido a ciruga electiva.
Clase II: paciente con enfermedad leve.
Clase III: paciente con enfermedad grave que limita su actividad pero no es
invalidante.
Clase IV: paciente con enfermedad incapacitante que supone un riesgo vital
constante.
Clase V: paciente moribundo con expectativa vital menor a las 24 horas, con o sin
operacin.
2.2.5
Material necesario.
-
Solucin jabonosa.
Gasas o esponja.
Tijeras.
Guantes.
Toalla.
Procedimiento.
-
Ponernos los guantes y mojar la piel con el agua jabonosa con ayuda de gasas o
esponja.
Estirar la piel con una mano y con la otra rasurar con la maquinilla procurando no
realizar ningn corte.
Cubrir las necesidades del enfermo desde que sale de quirfano hasta que marcha a
su domicilio.
Una vez finalizada la operacin, el personal auxiliar suele acompaar al paciente a la sala
de reanimacin, recoge el material y limpia el instrumental quirrgico.
10
Esta sala est situada cerca de quirfano y de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Su tamao vara en funcin del nmero de quirfanos del hospital y de las intervenciones
practicadas a diario.
ACTIVIDAD
RESPIRACIN
Profunda y tose.
Disnea.
No respira solo.
CIRCULACIN
CONCIENCIA
Despertar completo.
Responde a la llamada.
Ninguna respuesta.
COLORACIN
Rosa.
Plida-amarillenta.
Ciantica.
Nota: Cuando el paciente tiene 7 ms puntos en esta escala, se considera que puede
ser trasladado a la sala de hospitalizacin.
11
constantes vitales;
nivel de conciencia;
patrn respiratorio;
sensacin de escalofros;
12
existencia de dolor;
Tras esta valoracin inicial, se elaborar un plan de cuidados integral que garantice,
durante la hospitalizacin y hasta el momento del alta a domicilio, la satisfaccin de
necesidades fundamentales y ofrezca unos cuidados de calidad.
Se insistir especialmente en:
Funcin respiratoria: aspirar secreciones cada vez que sea necesario, ya que su
cmulo puede favorecer una infeccin respiratoria; animar al paciente a que tosa y
haga respiraciones profundas.
Funcin cardiovascular: toma de tensin arterial y pulso (este control se realizar
por turnos de trabajo del personal; es decir, maana, tarde y noche, aunque si es
preciso se realizarn con mayor frecuencia); vigilar drenajes por si existe prdida
excesiva de sangre; disminuir el riesgo de aparicin de alteraciones circulatorias,
como es la formacin de trombos que pueden ocluir un vaso sanguneo (enfermedad
tromboemblica).
Ansiedad y dolor: administrar analgsicos y valorar resultados; dispersar los miedos
y temores; escuchar activamente y dar seguridad en los momentos de desnimo;
ofrecer ayuda psicolgica especializada en los casos en que sea necesario.
Estado nutritivo: cuidados de la sonda nasogstrica si la tiene; ofrecer la dieta en
pequeas cantidades hasta ver tolerancia; aadir a la dieta suplementos si estn
indicados; instruir al paciente y familiares de la importancia de una correcta
alimentacin para una recuperacin favorable.
Eliminacin: cuidados de la sonda urinaria si la tiene; vigilar la diuresis y controlar el
balance hdrico; administrar enemas o laxantes para prevenir el estreimiento
agravado por la inmovilizacin.
Movilidad: promover la movilizacin precoz y progresiva segn lo indicado por su
mdico responsable.
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FUNCIN
RESPIRATORIA
ESTADO
NEUROLGICO
APARATO
DIGESTIVO
SISTEMAS DE
DRENAJE
SUEO-VIGILIA
ANSIEDAD Y DOLOR
ESTADO NUTRITIVO
ELIMINACIN
MOVILIDAD
CUIDAR LA HERIDA
QUIRRGICA
14
15
orotraqueal
la
aspiracin
de
contenido
gstrico
son
factores
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Miedo a morir: tanto por su enfermedad como por el acto quirrgico o sus
complicaciones.
Miedo a la nueva situacin social: mayor dependencia de los dems, baja laboral,...
Averiguar cules son sus expectativas ante la ciruga, corrigiendo aqullas que sean
irreales.
17
18
Ejercicios de AUTOEVALUACIN.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
19
8.
9.
20
3.
Aplicando un poco de crema en la cara interna del brazo del paciente. Esperar unos
20 minutos para ver si durante ese tiempo presenta sensacin de picor, quemazn o
la zona enrojece. Si es as, retirar rpidamente la crema y optar por otra forma de
depilacin.
21
4.
No. Esta fiebre tan precoz suele ser una respuesta normal del organismo a la
agresin quirrgica. La fiebre de origen infeccioso suele comenzar a partir del tercer
da.
10. Enumera las complicaciones ms frecuentes en el periodo postoperatorio.
-
Fiebre.
Complicaciones de la herida: hematoma, dehiscencia, infeccin.
Infecciones respiratorias.
Infecciones urinarias, retencin aguda de orina, insuficiencia renal.
Arritmias cardacas, alteraciones en el control de la tensin arterial, infarto
agudo de miocardio.
22
23
GLOSARIO DE TRMINOS.
Analgesia: alivio de la sensacin dolorosa.
Anamnesis: recopilacin de los datos mdicos de un paciente.
Anestesia: ausencia de sensaciones normales, especialmente la sensibilidad para el dolor.
Anestesia epidural: proceso por el que se consigue una anestesia de la regin pelviana,
abdominal y genital mediante la inyeccin de un anestsico en el espacio epidural de la columna
vertebral.
Apsito: vendaje limpio o estril que se aplica directamente sobre un tejido herido o enfermo
para protegerlo.
Catter: tubo hueco y flexible que puede introducirse en un vaso o cavidad corporal para extraer
o introducir lquidos.
Consentimiento informado: permiso obtenido del paciente para la realizacin de una
determinada prueba o tcnica.
Dehiscencia: rotura del cierre de una herida.
Depresor: instrumento, como el que se aplica a la base de la lengua para dejar libre la cavidad
farngea, usado para hundir.
Destruccin tisular: destruccin de tejidos vivos.
Drenaje: tubo o apertura de otro tipo empleado para extraer aire o lquido de una cavidad
corporal o herida.
Electrocardiograma: registro grfico de la actividad elctrica del corazn.
mbolo: cuerpo extrao, volumen de gas o partcula que circula por la corriente sangunea y
puede ocluir un vaso.
Enfermedad tromboemblica: trastorno en el que un vaso sanguneo se encuentra obstruido
por la presencia de un trombo.
Hematoma: cmulo de sangre extravasada en los tejidos de la piel o en un rgano.
Hipoproteinemia: niveles bajos de protenas en sangre.
Oxigenoterapia: cualquier procedimiento en el que se administra oxgeno al paciente para
aliviar la hipoxia.
Postoperatorio: etapa posterior a la intervencin quirrgica.
Preanestesia: es una valoracin realizada por el anestesista del paciente previa a su
intervencin. Permite clasificar al paciente en funcin del riesgo quirrgico.
Preoperatorio: etapa previa a la intervencin quirrgica que se extiende desde el momento en
que se decide la intervencin hasta el traslado a quirfano.
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BIBLIOGRAFA.
Instrumentacin quirrgica. Principios y Prctica. Fuller et al. Editorial Panamericana
1998.
Enfermera mdico-quirrgica. Breare et al. Harcourt Brace de Espaa 1999.
Enfermera mdico-quirrgica. Brunner et al. Mac Graw Hill 1997.
Clasificacin de las intervenciones en enfermera. Mc Closkey. Sntesis 1999.
Unidad de Cuidados Postanestsicos. Feeley et al. Harcourt Brace de Espaa 1998
Vol.2.
Tcnicas de enfermera: Manual ilustrado. Wieck et al. Mc graw Hill, 1996.
Complejo hospitalario de Albacete. Historia clnica de la UCMA 1997.
Auxiliar de Enfermera. Tcnicas Bsicas de Enfermera. Higiene del medio hospitalario
y limpieza del material. Evangelina Prez de la Plaza, Ana M Fernndez Espinosa.
McGraw-Hill/Interamericana de Espaa, S.A.U. 2000.
Tcnicas de Enfermera Clnica. A. Arranz, C Guillamas, et al. Editorial Editex. 1994.
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