ANAMNESIS

I.

Datos de filiacin
Apellidos y nombres
:
Edad
:
Sexo
:
Fecha de nacimiento
:
Lugar de nacimiento
:
Nmero de hermanos
:
Lugar entre hermanos
:
Domicilio
:
Grado de instruccin
:
Ocupacin
:
Centro de estudios
:
____________________________________________________
Lugar de evaluacin
Fecha de evaluacin
Fecha actual
Evaluador (a)
Supervisor

II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.

:
:
:
:
:

Motivo de evaluacin
Problema actual
Historia familiar
Niez
Educacin
Trabajo
Cambios de residencia
Enfermedades y accidentes
Vida sexual
Hbitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud frente a la enfermedad
Sueos

Se debe tener en cuenta que las preguntas que se realicen en cada

apartado desde Historia Familiar hasta Sueos, deben estar orientadas a
contextualizar el problema actual y buscar el o los porqu que expliquen las
causas del problema.

Csar Vsquez Olcese

Nicols Valle Palomino
Roberto Olazbal Boggio

REPORTE DE EVALUACIN PSICOLGICA

I. Datos de filiacin
Apellidos y nombres
Edad
Sexo
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Nmero de hermanos
Lugar entre hermanos
Domicilio
Personas con las que vive
Grado de instruccin
Ocupacin

:
: (aos, meses)
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Lugar de evaluacin
Fechas de evaluacin
Fecha actual
Evaluador (a)
Supervisor (a)

:
:
:
:
:

(Se puede agregar u omitir aspectos segn necesidad)

II. Motivo de evaluacin
Depende de la situacin. Por ejemplo, si es una prctica de un curso
en el que se evala una prueba solamente, se consignar lo siguiente:
Prctica del curso de _________________________
Si fuera el caso de que es una evaluacin de profesional solicitada
por un paciente o terceros (mdico, juez, profesor, etc), se debe transcribir
literalmente o al pie de la letra lo que el paciente, el referente (mdico, juez,
etc) o el informante (padre, conviviente, enamorado, etc.) manifiestan como
motivo para la evaluacin, para lo cual se usarn comillas. Procurar ser algo
detallados, a fin de facilitar al lector del informe una idea clara acerca de la
queja de la persona que consulta
III. Observaciones generales
Descripcin fsica del medio ambiente.
Descripcin fsica del examinado.
Observaciones de conducta durante el desarrollo de la evaluacin.

Csar Vsquez Olcese

Nicols Valle Palomino
Roberto Olazbal Boggio

IV. Instrumentos psicolgicos utilizados.

Mencin de los Instrumentos: mencionar los instrumentos utilizados con
el nombre completo y correcto.
V. Presentacin de resultados.
(Segn el instrumento psicolgico aplicado)
VI. Conclusiones
Redactadas de manera breve (una o dos lneas por recomendacin) y
sugeridas con una intencin realista, de acuerdo a la prueba aplicada.
VII. Recomendaciones

Reporte elaborado por:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Estudiante de Psicologa

Reporte revisado por:

Nombre de docente.
Pimentel, de del 2012

Csar Vsquez Olcese

Nicols Valle Palomino
Roberto Olazbal Boggio