UNIVERSIDAD

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

NACIONAL
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

DE PIURA

DPTO. ACADMICO:CLINICO-QUIRURGICO

HISTORIA CLINICA

AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA
RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO
CLIMTICO

CURSO:
CIRUGA
DOCENTE: DR. MOYA CHARCAPE ANSELMO
ALUMNO: GALLARDO BAYONA IAN
1
VII CICLO

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA
Hospital
Servicio
Cama
Condicin

I.

:
:
:
:

ANAMNESIS:
Tipo
Fecha de H. C. :
Hora
Fuente

:
:
:

FILIACIN:

Apellidos y Nombres
:
Edad
:
Fecha de nacimiento
:
Sexo
:
Raza
:
Estado civil
:
Ocupacin
:
Grado de instruccin :
Idioma
:
Lugar de nacimiento
:
Lugar de procedencia
:
Religin
:
Persona responsable :
Forma de ingreso
:
Fecha de ingreso por emergencia
Hora de ingreso por emergencia

ENFERMEDAD ACTUAL

:
:

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Sntomas y signos principales:

Tiempo de enfermedad:
Tipo de enfermedad:
Forma de inicio:

RELATO CRONOLGICO:

Datos negativos de importancia:

Tratamiento recibido:

FUNCIONES BIOLGICAS

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Apetito:
Sed :
Orina
:
Deposiciones
Sueo
:
Peso :

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES GENERALES

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Nivel socioeconmico
Nivel socioeconmico:
Ingreso familiar aproximado:
De la vivienda
Residencias anteriores:
Vivienda actual
Material:
Servicios:
Habitaciones:
Nmero de habitantes:
Contacto con animales:
Exposicin a txicos:
Alimentacin
Lugar:
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:

Calidad:
Cantidad:
Intolerancias alimentarias:
Apetito habitual:

Hbitos
Deportes y ejercicios:
Hbitos nocivos (alcohol, tabaco, caf, drogas):
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:
Antecedentes prenatales:
Gestacin (patologa):
Control prenatal:
Antecedentes postnatales:
Parto y edad gestacional :
Peso y talla al nacer:

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Lactancia:
Edad en la que dio sus primeros pasos:
Edad en que menciono sus primeras palabras:
Grupo sanguneo
:
Inmunizaciones
:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Enfermedades congnitas:
Enfermedades propias de la infancia:
Parotiditis:
Rubola:
Sarampin:
Tos ferina:
Varicela:
Hepatitis:
Tifoidea:

Enfermedades:
Quirrgica
:
Traumticos
:
Alergias
:
Transfusiones
:
Intoxicaciones
:
Hospitalizaciones previas:
Estudios de laboratorio previo:
Automedicacin:

ANTECEDENTES PERSONALES EPIDEMIOLGICOS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Mam:
Pap:
Hermanos:
Hijos:

REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS

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SNTOMAS GENERALES:
Apetito
Sed
Fiebre
Escalofros
Prdida de peso
Astenia
Malestar general

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:
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:
:
:

PIEL Y ANEXOS
Cambios de color
:
Cambios de textura
:
Cambios de humedad
:
Lesiones
:
Prurito
:
Edema
:
Masas cutneas y subcutneas :
Cambios en el cabello
:
Cambios en las uas
:
LINFATICOS
Linfadenomegalias :
CABEZA

Cefalea
:
Mareos
:
Vrtigos
:
Traumatismos

OJOS

Dolor
Visin alterada
Diplopa
Lagrimeo
Fotofobia
Prurito
Epfora

:
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:

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Exoftalmos

Dolor
Prurito
Audicin alterada:
Acfenos
:
Secreciones
Otorragia
Tinnitus

:
:

Olfacin
Obstruccin nasal
Secreciones
Epistaxis
:
Congestin

:
:
:

ODOS

:
:
:

NARIZ

GUSTO, BOCA, FARINGE Y LARINGE

Dolor y/o ardor

Ulceraciones
Gingivorragia
Halitosis
:
Sequedad
:
Dientes
Cambios en la voz

Dolor
Bocio

:
:
:

:
:

CUELLO
:
:

APARATO RESPIRATORIO Y CARDIACO

Dolor torxico
Tos / esputo
Hemoptisis

:
:
:

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APARATO

Sibilancias
Disnea
Cianosis
Edema
Palpitaciones
Soplos cardiacos
Sincope

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:
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:
:

DIGESTIVO:
Dolor abdominal
Disfagia
:
Aerofagia
Regurgitaciones
Pirosis
Indigestin
Intolerancia a alimentos
Nuseas y vmitos
Distensin abdominal
Flatulencia
Estreimiento
Diarrea
Hematemesis
:
Melena
Sangrado rectal
Prurito rectal
Emisin de parsitos :
Palidez

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:

APARATO URINARIO:

Dolor lumbar
Oliguria
Nicturia
Color de orina
Disuria
Polaquiuria

:
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:
:
:
:

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Miccin imperiosa
:
Retardo de miccin
:
Retencin urinaria
Incontinencia urinaria :
Litiasis urinaria

:
:

APARATO GENITAL

Prurito genital
Dolor

:
:

SIST. MSCULO ESQUELTICO:

Dolor seo
:
Dolor muscular
:
Debilidad muscular
:
Dolor articular
:
Hinchazn y/o deformacin articular:
Limitacin de la motilidad articular
Calambres

:
:

SISTEMA NERVIOSO:

Cambio de conducta
Alteraciones de la memoria
Alteracin del nivel de conciencia
Cefalea
Sincope
Memoria
Alt. Del juicio
Alt. Del carcter
Alt. Del sueo
Convulsiones
Paresia
:
Parlisis
Movimientos involuntarios

:
:
:
:
:
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:
:
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:
:

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II.

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Alteraciones de sensibilidad
Ataxia
Alteraciones del lenguaje

:
:
:

EXAMEN FISICO
A. EXAMEN GENERAL
* Signos vitales
Temperatura:
Pulso:
Frecuencia cardiaca:
Presin arterial:
Frecuencia respiratoria:
*

Apariencia general del paciente

*

Estado general

Estado mental

Piel y anexos:
Piel
Inspeccin
* Paciente de sexo masculino, de raza mestiza,
sin signos de ictericia, no se aprecia palidez,
no se aprecia cianosis.
* Hay presencia de edema en mano izquierda,
hemicara derecha y regin temporo-parietal
derecho.
* Se aprecia hematomas en hemicara derecha.
* No se muestra piel queloide.
Palpacin
* Lisa, normohidratado
Cabello
* Cabello de color negro.

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* Buena implantacin.
* En cuanto a la cantidad es regular
* No presencia de pitiriasis en cuero cabelludo
* No se aprecia seborrea.
Vello
En cuanto al trax
* No presenta
En cuanto al abdomen
* No presenta
En cuanto a la regin inguinal
* No se inspeccion
En cuanto a los miembros inferiores
* Conservado
En cuanto al vello axilar
* Conservado
Tejido celular sub cutneo
* Conservado.
Uas
Del miembro superior
* No se aprecia coloracin ciantica
* Llenado capilar menor de 2 segundos
* Superficie lisa, sin presencia de estras
* Estado de higiene adecuado
* No se aprecia onicorrexis
* No se aprecia onicofagia
* No se aprecia uas en vidrio de reloj
Del miembro inferior
* No presencia de hematomas.
* Regular estado de higiene.
* Superficie rugosa
* No se aprecia onicorrexis.
Ganglios linfticos:
No se aprecian ni se palpan
* Ganglios occipitales
* Ganglios cervicales
* Ganglios sub maxilares
* Ganglios supraclaviculares
* Ganglios Sub lingual
* Ganglios axilares
* Ganglios inguinales
B. EXAMEN REGIONAL

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CABEZA
CRNEO
Inspeccin
Forma: normocfalo (a excepcin del edema
generado por la Fx temporo-parietal derecho)
Movimientos: Con limitacin debido al dolor.
Simetra: S
Cuero cabelludo: Conservado, no presenta
seborrea.
Palpacin
Exostosis: No
Hundimiento: No
Dolor: No

CARA
Inspeccin
Simtrica, msculos con buen tono, surco de la
frente que se acentan con la mmica facial.
Sin fascies caractersticas
Presencia de hematomas en hemicara derecha.
Realiza movimientos gesticulares simtricos con
dificultad.
Ojos: (Slo se pudo examinar ojo izquierdo)
Cejas: conservadas.
Pestaas: conservadas.
Aparato lacrimal: no epfora
Globo ocular: no presenta nistagmos.
Conjuntiva: Conservada
Esclertica: Conservada
Cornea: No presenta pterigin
Pupilas: --- Iris: Conservado de acuerdo a edad
Reflejos pupilares: presenta reflejo foto
motor no se pudo evaluar
reflejo
consensual.
Agudeza visual: conservada
Campo visual: conservado
Fondo de ojo: No evaluado
Nariz: Simtrica, tabique en posicin central, fosas
nasales permeables.

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Odos: Pabellones auriculares sin deformidad, no

presenta dolor a la palpacin.
Boca y faringe:
Mucosa: No se aprecia palidez, no se
aprecian cianticas
Labios: De coloracin rosada, no se aprecian
ulceras
Encillas: Se aprecia edema en el lado
derecho.
Lengua: Lengua saburral, forma, tamao y
color conservada, no se aprecian ulceras;
presenta
movimientos
en
todas
las
direcciones.
vula: No se encuentra hipertrofiada; no se
aprecian pulsaciones, ni infamacin.
Amgdalas: No se apreci inflamacin.
Reflejo nauseoso: S presenta
CUELLO
Inspeccin: simtrico, ancho y corto, dificultad para
ejecutar movimientos de rotacin y extensin, no se
aprecia la trquea desviada; no se aprecia barba; no se
aprecia rigidez de nuca; no se aprecia ingurgitacin
yugular.
Palpacin: no se palpa tiroides; no se palpan ganglios

APARATO LOCOMOTOR
MIEMBRO SUPERIORES:
Hombros:
-No se aprecia deformaciones
-Presenta dolor a la palpacin en hombro
derecho
-Realiza movimientos limitados en miembro
superior izquierdo.
-Reflejo conservado.
Codos
-No se aprecian deformaciones
-No presenta dolor a la palpacin

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-Reflejo conservado
Muecas
-No se aprecian deformaciones
-No presenta dolor a la palpacin
-Realiza movimientos direccionales con dificultad
en ambos muecas.
-Reflejo conservado
Manos
-Presenta edema en toda la mano izquierda.
-No presenta eritema palmas, se encuentran
normotrmicas.
-No se percibe mano de predicador, mano en
garra ni mano pendular.
-No se aprecian tofos.
-No se aprecia temblor fino.
-Realiza los movimientos con dificultad.
-Reflejo conservado

MIEMBROS INFERIORES:
Presenta poca vellosidad
No presentan un movimiento involuntario
Percibe palpacin
Babinski negativo
Realiza movimientos voluntarios sin dificultad
Reflejos conservados

TRAX Y PULMONES
Inspeccin
Normo-configurado segn su biotipo, plano, simtrico
sin abombamientos ni retracciones, no lesiones en la
piel, no tiraje, respiracin de tipo torcica.

Palpacin
Buena expansibilidad torcica comprobada con las
maniobras vrtice-vrtice, base-base en el plano
anterior. Vibraciones vocales conservadas.

Percusin
Sonoridad pulmonar conservada.

Auscultacin

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Murmullo vesicular conservado, no presenta ruidos

agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR

Inspeccin: Latido de punta no visible en el 5to espacio

intercostal, lnea media clavicular.
Palpacin: choque de punta no palpable, sin presencia
de frmitos.
*

*
*

Exploracin arterial
Radial
: Frecuencia 68 puls./min., rtmicos,
regulares, simtricos, sincrnicos. Intensidad
II/IV. Pared arterial lisa.
Poplteo: Rtmico, regular, simtrico, sincrnico
de intensidad II/IV.
Pedial: Rtmico, regular, simtrico, sincrnico de
intensidad II/IV.

Exploracin venosa
* No presenta ingurgitacin yugular. No presenta
vrices.
Percusin: se percibe matidez en la regin cardiaca
Auscultacin: Ruidos cardiacos de buen tono,
intensidad y timbre. No desdoblamientos ni soplos.
ABDOMEN

Inspeccin
No se aprecian estras, no se aprecian circulacin colateral.
No se aprecian tumoracioness, no se presenta vello.
Forma de abdomen globoso.

Palpacin

Percusin

Abdomen blando, depresible, no doloroso, bazo

no palpable, hgado no palpable.
Matidez en flanco izquierdo.

Auscultacin
Ruidos hidroareos aumentados en mesogastrio.

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SISTEMA NERVIOSO
FUNCIN CEREBRAL:
Se encuentra orientado en espacio, persona y en
tiempo
Estado emocional adecuado
Memoria a largo plazo conservado
Memoria a corto plazo conservado
No presenta problemas en el lenguaje

PARES CRANEALES:
-I par: Presenta permeabilidad de las fosas nasales,
percibe olores
-II par: no presenta dificultad para enfocar de lejos
-III, IV y VI par: realiza movimientos con los globos
oculares en todas las direcciones. (Slo ojo izquierdo
evaluado)
-V par: presenta movimiento y sensibilidad
-VII par: realiza movimientos de la mmica facial con
dificultad.
-VIII par: escucha el sonido del tic tac en ambos odos
-IX y X par: Presenta reflejo nauseoso
-XI par: Inspeccin de cuello y nuca no se observan
asimetras.
Tono
y
fuerza
muscular
de
los
esternocleidomastoideos conservados.
-XII par: la lengua realiza todos los movimientos y
presenta fuerza.

FUNCIN MOTORA:
Movimientos disminuidos en miembro superior
derecho, reflejos osteotendinosos y coordinacin:
conservados
Fuerza muscular: Disminuido en miembro superior
derecho.
Tono muscular disminuido en miembro superior
derecho.

Movimientos involuntarios:
o Convulsiones: No
o Calambres: No
o Fasciculaciones: No
o Tics: No
o Movimientos coreicos: No
o Atetosis: No

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o Temblores: No
o Mioclonias: No
o Distonias: No

Reflejos:
Osteotendinosos o profundos:
Ceflicos:
Orbicular de los parpados: ++
Maseterino: ++
Miembro superior:
Bicipital (C5, C6): ++
Miembro inferior:
Rotuliano o patelar (L2, L3, L4): ++
Aquleo (S1): ++
Cutneos o superficiales
Farngeo o nauseoso: Nauseoso presente.
Cutaneoabdominales: Presentes
Cremasteriano (u homlogo en la mujer): No
explorado
Babinski: Ausente
FUNCIN SENSITIVA:
Sensibilidad fina leve conservada y al dolor
conservada.
Discrimina sin dificultad estmulos tctiles con los ojos
cerrados.

COORDINACIN ESTTICA, DINMICA Y MARCHA

Coordinacin esttica: No explorada.
Coordinacin dinmica: No presenta dismetras frente
a maniobra dedo dedo, ndice-ndice, ndice nariz.
Marcha: No explorada.

SIGNOS MENNGEOS

Rigidez de nuca
: Ausente
Signo de Kerning
: Ausente
Signo de Brudzinski: Ausente

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