EVOLUCION CLINICA GENERAL

DATOS DE FILIACIN.
NOMBRE: Arlys Prez Ramos
EDAD: 36 aos
SEXO: Masculino
DOCUMENTO: C.C 73595468
TELFONO: 3205157007
FECHA DE NACIMIENTO: 7 Diciembre de 1979
FECHA Y HORA DE INGRESO: 22/05/2015, 2:00 PM
RGIMEN: Subsidiado
EPS: Cajacopi ARS
LUGAR DE NACIMIENTO: Lomas de arena
LUGAR DE PROCEDENCIA: Lomas de arena
LUGAR DE RESIDENCIA: Lomas de arena
FUENTE: Paciente
HISTORIA CLNICA REALIZADA POR: Uras Hernndez Lpez
FECHA Y HORA DE LA EVOLUCIN: 28/05/2015 11:00:00 AM
LUGAR DONDE SE REALIZ LA HISTORIA CLNICA: Hospital
Universitario Del Caribe.
PROBLEMA
Paciente de 36 aos de edad, que se encuentra hospitalizado en las
instalaciones del Hospital Universitario del Caribe, aproximadamente
hace 6 das, despus de ingresar al servicio de urgencias, remitido desde
santa catalina, por cuadro clnico de aproximadamente 3 horas de
evolucin consistente en quemadura facial secundario a un accidente de
fuego por mala manipulacin de gasolina al encender una estufa razn
por la cual se remiti al presente centro hospitalario.
Al momento del ingreso al paciente se le realizaron una serie de
paraclnicos y exmenes, los cuales arrojaron como importancia niveles
de Hemoglobina de 11,3 mg/dl probablemente por las regulares

condiciones musculo nutricionales del paciente VS destruccin de

hemates por la quemadura.
Se realiz interconsulta con ciruga plstica y reconstructiva los cuales
han dado a entender que lo ms probable es que no vayan a operar, que
est en proceso de cicatrizacin y que el paciente debe seguir con el
mismo tratamiento que lleva.
SUBJETIVO
El paciente refiere haber dormido bien, ms sin embargo en algunos
momentos de la noche se despertaba porque tena ganas de rascarse la
cara y se la tena que lavar para presentar mejora del sntoma. Refiere
presentar mejora de los sntomas con respecto a das anteriores, es
decir, menos presencia de ardor y dolor. Actualmente, manifiesta que la
cara solo le arde cuando se aplica Sulfadiazina de plata.
OBJETIVO
SIGNOS VITALES:
PRESION ARTERIAL: 115/85 mmHg
FRECUENCIA CARDIACA: 75 LATIDOS POR MINUTOS
PULSO: 75 PULSACIONES POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RESPIRACIONES POR MINUTO
TEMPERATURA: 36.4C, EN AXILA
EXAMEN FSICO: En el trax se ausculta ritmo cardiaco normal, en el
aparato respiratorio se escucha murmullo vesicular normal, sin ruidos
agregados, se encuentra consciente, orientado en tiempo, lugar y
persona, con reflejos normales, coordinacin buena, memoria presente
de largo y corto plazo, no hay alteraciones de la esfera mental.
ANLISIS
Paciente en la cuarta dcada de la vida en tratamiento por quemadura
facial grado II. Se analiz la posibilidad de intervencin quirrgica por
Ciruga plstica. Sin embargo, debido a la buena evolucin del paciente
ya no es necesaria la intervencin e incluso lo ms probable es que en
algunos das se le est dando el alta. Ahora bien, se debe continuar con
el mismo tratamiento que tena hasta el momento, es decir, lagrimas
artificiales (Alcohol polivinilico), Sulfadiazina de plata,
Vitamina
C,
Vitamina E, Dipirona, Tramadol, Cefazolina.

Al da de hoy el paciente no tiene rdenes mdicas de exmenes o

paraclnicos. Con respecto a su cuadro clnico y patologa se observa
buena mejora. A causa de lo anterior, seguir con el mismo tratamiento
es lo ideal con el objetivo de asegurar una buena cicatrizacin, evitar las
infecciones oportunistas y el dolor.

PLAN

Dieta corriente y abundante liquido

Bao con Jabn Johnson de cara
Gotas lagrimales (Alcohol polivinilico) 4 gotas cada 6 h
Sulfadiazina de plata aplicar 4 veces al da en rea afectada
Vitamina C 1gr cada 6 h VO
Vitamina E por 400 UI al da VO
Dipirona 2.5 gr cada 5 h va IV
Tramadol 100 mg va IV cada 8 h
Cefazolina 1 gr intravenoso cada 6 h