REPUBLIQUE FRANAISE

18 Dcembre 2007

Lettres aux professionnels de sant

Pharmacovigilance

Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traits par

bisphosphonates
Information destine aux chirurgiens dentistes, aux stomatologues, aux chirurgiens maxillo faciaux, aux
mdecins gnralistes, hmatologues, oncologues, rhumatologues, ORL, dermatologues, et radiologues.
Madame, Monsieur,
Les bisphosphonates (BP) agissent en ralentissant le remodelage osseux, principalement par inhibition de
l'activit des ostoclastes. Administrs par voie intraveineuse (IV), les BP sont indiqus dans la prise en charge
des mylomes multiples, la prvention des complications osseuses de certaines tumeurs malignes avances,
et le traitement des hypercalcmies malignes. Les BP constituent par ailleurs le traitement le plus largement
prescrit dans des maladies bnignes avec au premier rang le traitement de lostoporose postmnopausique
chez les femmes haut risque de fracture, le traitement de lostoporose masculine, de lostoporose corticoinduite. Ils sont dans ces indications principalement administrs par voie orale faible dose, lexception de
lAclasta (zoldronate) et de Bonviva (ibandronate) (Cf. annexe 1).
Depuis 2003, des publications signalent un effet indsirable grave imputable aux bisphosphonates (BP) :
l'ostoncrose de la mandibule et/ou du maxillaire (ONM) (Cf. annexe 2). En juillet 2005, lagence europenne
du mdicament (EMEA) et lAfssaps ont inform les prescripteurs de ce risque et mis des recommandations
concernant la prescription de bisphosphonates administrs par voie intraveineuse.
Depuis, de nombreux cas dONM continuent dtre rapports chez des patients traits par BP. Dans la trs
grande majorit des cas, ces patients taient traits par BP IV dans le cadre dune pathologie maligne.
Cependant, quelques publications rapportent galement des cas dONM chez des patients traits par BP dans
le cadre du traitement de lostoporose.
LONM, dont le diagnostic est souvent retard, est dintensit douloureuse variable, difficile traiter et peut
entraner des squelles. Il ny a pas, lheure actuelle, de traitement curatif. Il est donc important que les
prescripteurs de BP, ainsi que les chirurgiens dentistes, les stomatologues et les chirurgiens maxillo-faciaux,
soient informs des risques de complications bucco-dentaires et osseuses graves qui existent pendant et aprs
un traitement par BP et qu'ils en informent leurs patients.
LAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, en collaboration avec un groupe dexperts
comprenant des cliniciens, des stomatologues, des chirurgiens maxillo-faciaux et des chirurgiens dentistes a
labor des recommandations concernant la prise en charge bucco-dentaires des patients traits par BP. Ces
recommandations concernent trois situations :
1. patients candidats un traitement par BP ;
2. patients traits par BP sans vidence dONM ;
3. patients traits par BP atteints dune ONM avre.
Ces recommandations sont des lignes directrices et seront mises jour rgulirement afin de prendre
en compte les dernires donnes scientifiques concernant cette complication du traitement par les BP.

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Stratgies / Recommandations
1. PATIENTS CANDIDATS A UN TRAITEMENT PAR BISPHOSPHONATE
a. Chez les patients devant recevoir un BP dans le cadre de pathologies malignes, il est
indispensable :
- De raliser un bilan bucco-dentaire : celui-ci sera pratiqu par un chirurgien dentiste ou un
stomatologue.
- De raliser un bilan radiologique : le panoramique dentaire devra tre complt par des clichs
rtroalvolaires voire un dentalscanner en cas de doute concernant un foyer infectieux.
Il est prfrable de ne dbuter le traitement par BP, si ltat clinique du patient le permet, quune fois la
situation dentaire assainie : il faut effectuer les soins dentaires ncessaires, liminer tous les foyers
infectieux, attendre la cicatrisation des muqueuses et, dans la mesure du possible, la cicatrisation osseuse
complte (120 jours).

b. Chez les patients devant recevoir un BP dans le cadre dune ostoporose/maladie Paget,
il est recommand :
Deffectuer un bilan bucco-dentaire, suivi des soins dentaires ncessaires. Ces soins ne doivent pas
retarder linstauration du traitement par BP chez les patients risque lev de fractures.

2. PATIENTS TRAITES PAR BISPHOSPHONATE SANS EVIDENCE DOSTEONECROSE

a. Chez les patients recevant un bisphosphonate dans le cadre de pathologies malignes, il
est indispensable de :
Raliser un suivi bucco-dentaire : celui-ci sera pratiqu par un spcialiste tous les 4 mois et au moindre
symptme bucco-dentaire, en collaboration avec loncologue.
Dpister et traiter les foyers infectieux par des gestes aussi peu agressifs que possible pour los, le
parodonte et la muqueuse. Il convient :
De limiter les extractions aux dents non conservables (mobilit de stade 3 ou prsence de foyer
infectieux actif) :
.
sans arrter le traitement par BP,
.
sous anesthsie locale ou locorgionale, sans vasoconstricteur,
.
sous traitement antibiotique la veille de lextraction puis jusqu cicatrisation complte (value
cliniquement et radiologiquement),
.
rgulariser la crte alvolaire et
.
suturer les berges de faon hermtique
Denvisager de confectionner une attelle parodontale pour stabiliser les dents dont la mobilit est de
stade 1 2, plutt quune extraction ;
Dviter lextraction en prsence dune dent avec carie dlabrante mais sans mobilit pathologique,
en ralisant un traitement de racine (en coupant la couronne de la dent au ras de la gencive), et en
reconstituant la dent avec les techniques conventionnelles en prenant la prcaution de ne pas altrer
les tissus environnants ;
De contre-indiquer les traitements parodontaux chirurgicaux ;
De contre-indiquer limplantologie. En revanche, la prsence dimplants dj intgrs dans la
structure osseuse naugmente pas le risque dONM ; ils doivent tre conservs.

b. Chez les patients recevant un bisphosphonate dans le cadre dune ostoporose/maladie

Paget, il est recommand :
de raliser un suivi bucco-dentaire : celui-ci sera pratiqu par un chirurgien dentiste ou un
stomatologue au moindre symptme bucco-dentaire et, comme recommand dans la population
gnrale au minimum une fois par an

Deffectuer les avulsions dentaires, lorsquelles sont ncessaires, sous traitement antibiotique et de la
faon la moins traumatisante possible. La chirurgie ncessaire sera ralise en vitant de lever un ou
des lambeaux dpaisseur totale ; sil existe des problmes de fermeture de la plaie on privilgiera un
lambeau dpaisseur partielle pour prserver au mieux la vascularisation de los sous-jacent.
Les donnes actuellement disponibles ne permettent pas de considrer que la prise de BP pour une
ostoporose est une contre-indication la mise en place dun implant dentaire.
Recommandations gnrales concernant les patients sans vidence dostoncrose, avant ou pendant un
traitement par bisphosphonate IV ou oral (situations 1 et 2):
-

Les soins dentaires peuvent tre effectus en ville ou lhpital.

Le chirurgien dentiste est invit questionner le patient afin de sassurer que celui-ci a t correctement inform du

Le patient doit tre inform de la ncessit de signaler toute mobilit dentaire ou toute douleur, gonflement, ou

risque dONM et de la ncessit de maintenir une bonne hygine dentaire.

inflammation de la muqueuse gingivale son chirurgien dentiste ou son (ses) mdecin(s).

3. PATIENTS ATTEINTS DUNE OSTEONECROSE AVEREE

a- Le patient doit tre imprativement adress un service hospitalier de chirurgie maxillo-faciale, dORL
ou dodontologie. Dans lattente de la prise en charge hospitalire, il est recommand de :
.
raliser un bilan radiologique (panoramique dentaire) afin dapprcier limportance de la ncrose et
la prsence ventuelle dun squestre
.
viter tout geste chirurgical,
.
traiter mdicalement la douleur,
.
poursuivre une hygine bucco dentaire stricte.
b- Des rinages quotidiens laide dune solution antiseptique (chlorhexidine aqueuse 0,1%) sont
recommands en prsence dulcrations avec zone dos ncrotique visible en bouche.
c- Les traitements chirurgicaux ne doivent s'envisager qu minima. Il conviendra de prfrer une chirurgie de
propret : rgularisation des bords traumatisants les tissus mous environnant, limination de squestre mobile.
En cas de fractures et lorsque la ncrose osseuse envahit largement la mandibule, il faut viter les
reconstructions par greffes osseuses libres ou pdicules. Aprs rsection de los ncrotique au voisinage de
la fracture, un fixateur externe peut tre envisag ou mieux, une plaque de reconstruction avec des ancrages
visss les plus loigns possibles de la zone de ncrose.
d- Il est ncessaire dinformer le mdecin prescripteur de la complication du traitement par biphosphonates. La
poursuite du traitement par BP doit tre dcide au cas par cas par le mdecin prescripteur.

LAfssaps rappelle que tout effet indsirable grave ou inattendu doit tre signal au centre rgional de
pharmacovigilance dont vous dpendez (coordonnes sur le site internet de lAfssaps www.afssaps.sante.fr et
dans le cahier complmentaire du Vidal).
Je vous remercie de diffuser largement cette information au sein des quipes mdicales concernes.
Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, lassurance de ma considration distingue.

Jean MARIMBERT

ANNEXE 1 : Biphosphonates commercialiss en France

DCI

Princeps

Voie administration

Indications

Biphosphonates / 1re gnration

Etidronate

Didronel

Orale

Clodronate

Clastoban Orale/IV
Lytos
Orale
Tiludronate Skelid
Orale
Biphosphonates / 2me gnration
Pamidronate Aredia
IV
Alendronate Fosamax Orale
Fosavance
Biphosphonates / 3me gnration
Risdronate Actonel
Orale
Bonviva
Orale, IV
Ibandronate Bondronat IV
Zometa
IV 1 injection /mois
Zoldronate Aclasta
IV 1 injection/an

Ostoporose
Onco-hmatologie
Maladie de Paget
Onco-hmatologie, Maladie de Paget
Ostoporose

Ostoporose, Maladie de Paget

Ostoporose
Onco-hmatologie
Onco-hmatologie
Ostoporose, Maladie de Paget

ANNEXE 2 : Gnralits sur les ostoncroses de la mchoire (ONM)

Dfinition dune ONM due un traitement par bisphosphonates (BP)
Une ONM due un BP peut tre dfinie par les 4 caractristiques suivantes :
a)

Traitement par BP antrieur ou en cours.

b)

Lsion de la muqueuse au niveau de la rgion maxillo-faciale mettant nu los ncros, et persistant depuis plus de 8

c)

Absence dantcdents de radiothrapie dans la rgion maxillaire.

d)

Absence de localisation mtastatique au niveau de la zone dONM.

semaines.

Incidence des ONM sous BP

Des donnes publies concernant lincidence des ONM chez les patients atteints de pathologie maligne traits par BP IV
mentionnent des chiffres trs variables (entre 0,8% et 12%). Cependant, il est important de noter quil sagit dtudes
rtrospectives portant sur de petits effectifs (1, 2).
Concernant lostoporose et la maladie de Paget, lincidence des ONM sous BP per os est trs mal connue. Toutefois, des
publications mentionnent que le risque de survenue dune ONJ est bien plus faible que celui observ chez les patients
traits par BP IV dans le cadre dune pathologie maligne et serait estime 1 cas sur 100 000 patient-annes (3-5).
Les facteurs de risque :
- lis au BP : puissance de laction inhibitrice sur la rsorption osseuse du BP, doses utilises, rythmes dadministration et
dure du traitement (1, 2, 5 - 8).
- lis au patient : chirurgie alvolo-dentaire (2, 7), antcdents de maladie dentaire inflammatoire.
- dmographiques et systmiques : ge, race caucasienne, type de cancer (risque plus lev dans le mylome multiple que
dans le cancer du sein, et que dans les autres types de cancer, cancer associ une ostopnie/ostoporose (1, 2).
- autres: hygine buccale mdiocre, chimiothrapie et traitements par corticostrodes, alcool, tabac.
Rfrences
1. Durie BGM et al. Osteonecrosis of the jaws and BP. N Engl J Med 2005; 353:99-102.
2. Hoff AO et al. Osteonecrosis of the jaw in patients receiving intravenous BP therapy. J Clin Oncol 2006; 24:8528
3. Ruggiero et al. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of BP: review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62:527-34.
4. Marx et al. BP-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: Risk factors, recognition, prevention and treatment. J
Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1567-75.
5. Khosla S et al. Biphosphonates-associated osteonecrosis of the jaw : Report of a task force of the American Society for Bone and
mineral Research. JBMR 2007; 22(10) : 1479-91.
6. Bamias A et al. Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with BP: Incidence and risk factors. J Clin Oncol 2005; 23: 8580-7.
7. Badros et al. Osteonecrosis of the jaw in multiple myeloma patients: Clinical features and risk factors. J Clin Oncol 2006; 24: 945-52.
8. Mayo clinic consensus statement for the use of bisphophonates in multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2006;81:1047-53.
9. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on BP Related Osteonecrosis of the Jaws. J Oral Maxillofac
Surg 2007; 65:369-76.