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1 s-a7 6-A-1

Scoliose
idiopathiquedeI'adulte
lM Vital
B B iot
F V ad ier
F D iord
lP Cla ve rie

!t.!:.:i..ii'- t'ageadulte,on peut observerdes scolioses


idiopathiques
(ou mieuxprimitives)et desscolio
dgnrotives,
qui dans Ies cas typiques,n'apparaissentqu'aprsIa fin de Ia croissance.
s, les scolio
idiopathiquesgravesdiminuent en frquencedu fait d'une meilleureprise en charge thrapeutique,le
s c o /i o s e sd g n ro ti vesaugmentent du fqi t du vi ei l l i ssementde l a poput at ion. Sur I e pla
anqtomopathologique,
Ies courburesprincipalesidiopathiquesvont s'enraidir,et lescontre-courburs
o
zonesionctionnellestre touchespar lesmcanismesd'arthrose.Lesscolioses
dgnratives
essentiellem
l o m b q i re sv o n t p e u s' aggraversur Ie pl an angul ai re,mai s souvent se compl i q uerde com pr essio
n e u ro l o g i q u e s .L e v i ei l l i ssementnaturel muscul ai re et neurol ogi que vi end a ggr aver I es lsion
ostoarticulaires.
L'quilibre
sagittalmaintenantbientudien prenanien compteta p1sitiondu bassin,de
honcheset des genouxpeut tre svrementaltr ovec dport du sujet vers I'avnt. Lesconsquen
cliniquessont d'ordre esthtique,douloureusesqvec des rachialgiesde multiples causes,pariois de
c o mp l i c a ti o n sn e u ro l ogi ques,surtout dans l e cadre des scol i oses
dgnroti v es;I es com plicot io
respiratoiressont beaucoupplus rares. Des scoresd'voluationopprciontqualit de vie et retentisseme
fonctionneldoiventtre oppliqus cespatientscomplexes.Sur Ie plan radiogrophique,Iesclichsen charg
deboutet de profilpermettentde mesurerla scoliose
et sonretentissement
donsle ptonsagittal.Lesclichs
correctionoident Io dcisionthrapeutique,notamment chirurgicale.Sqccoradiculographie
couplea
sc1nnerou imageriepar rsonancemagntiquenuclairesont proposes,pour reconnatreune ceus
compressive
une ventuelleradiculalgie.Les testsd'infiltration radiculaire,une explorotionlectriquebie
conduite,permettentde bien localiserla radiculalgie.Sur Ie plon thrapeutique,le traitementconseriqteur
touiourssa place : il comprendle traitement mdical appliqu une lombalgie banale, Ia rducotion,e
dans les cos les plus svresI'orthopdieconservatrice.La chirurgie,protiqu-eaprs un bilan onesthsiq
gmpletet une descriptioncomplteet clqiredesovantageset risquesau patient,comprendun rcmpso
librationentre Ies vertbresantrieuresou/et postrieures,une instrumentationelle qussiqntrieureou/e
postrieureavec greffe osseuse.Les indicationsdpendentessentiellement
de I'ge de l'adulte, de lr
topographie de lq dformation et des signes d'oppel sur Iesquelson veut agir (rochialgie, dsquitibr
radiculalgies).Lesrsultatsdoivent tre volusgrce des scoresen couis de validqiion. Le taux de
complicotionsn'est pas ngligeable: ellessont dominespar l'infection, la pseudarthroseet Ies dos plat
postoprotoiresqui peuventconduire des chirurgiescomplexesde repriseavecostotomies.
A 2002 EditiansScientifiques
et MdicolesElsevierSAS.Tousdroitsrserves.

Mots'cls: scoliosede l'adulte, scolioseidiopathique,scoliosedgnrative,rodiculalgies,Iombalgie


dsquilibresagittol, troitement orthopdique,traitement chirurgicol,cyphoscotiose,
cyphos
arthrognique.

Int ra d u ctio n
La scoliose de l'adulte (sujet qui a atteint Ia maturit osseuse) peut
tre idiopathique (ou mieux primitive) et s/aggrave notamment
aprs la mnopause en rgion lombaire; des lsions dgnratives
se surajoutent aux lsions scoliotiques. On peut, en thorie,

leqn-Mqrc Vital : Professeur des Universits, praticien hospitqlier.


leon-Pierre Cldverie : Praticien hospitalier.
Frqnois Diard: Professeur des Universits, praticien hospitqlier, seNice de rodiologie, hpitol Tripode,
3 3076 Bordeaux cedex, Fronce.
Unit de pqthologie rachidienne, hpitol Tripode, j3076 Eordeoux, France.
Berndd Biot: Chef de Service, Mdecine Physique et Radoptotion, centre des Mqssues, 92, rue E. Locord,
69005 Lvon. France.
Franois Vodiet: Chirurgien orthopdiste, centre aquitain du Dos, clinique St Mqrtin, ol!e des Tulipes,
33648 Pe55accedex, Fron.e.

Toute rfrence cet article doit pofter lo mention


Aoporeillocomoteur, 15-876-A-1 0, 2002, 24 p.

rapprocher de cette scoliose idiopathique la scoliose dgnrative


qui n'apparat qu' l'ge adulte par altrations discales et articulaire:
postrieures. La distinction est parfois difficiie. Les consquence
cliniques sont l'apparition de rachialgies, parfois de radiculalgies
beaucoup plus rarement d'insuffisance respiratoire. Le bilar
r a d i o l o g i q u e a n a l y s e l e s c o u r b u r e s d e f a c e t su r to u t d e p r o fi
(puisque le dsquilibre sagittal est pjoratif) et leur rductiilite
Les explorations endocanalaires (saccoradiculographie, imagerie pa
rsonance magntique) sont indiques s'il y a radiculalgie. Lr
traitement conservateur associant rducation et port du corset es
souvent la meilieure solution chez des patients gs. La chirurgie
apparente celle de l'adolescent chez l'adulte ieune der.ient plu:
complexe (souvent en double temps) chez le sujet d'ge mr. Che;
les patients les plus gs, il faut revenir des gestes pius sirnples
notamment de libration localise si les signes prdominants son
neurologiques.

Vita1JM'BiotB'VadiefF,DiardFetc|overie]P'scolio5eidiopothiquede|,odu|te'EncycIMdch|r(Ed

Scolioseidiopathiquede I'adulte

t5-8 7 6 - A -10

Dfittition et dlimitation du sujet


- -..--.liose
: la scoliose est structurale car elle s'accompagne d'une
'r.:iion vertbrale ne disparaissant pas totalement en position
:--\ , n q e e: ce n' es t pa s u ne attitu de s c oliot ique;

- :ululte : on est adulte quand on a atteint la maturit osseuse.Cette


lemire survient la fin de Ia croissance et de l'adolescence quand
es t e s t s cliniques d e Tan ne r s ont c ot s 5, quand le t e s t
:adiologique de Risser est lui aussi cot 5, avec fusion du noyau
:piphysaire avec le noyau primitif de l'aile iliaque. De faon un peu
,irrplifie, on peut sparer cette tranche de vie en quatre phases, 1es
rois premires tant dj dcrites par Guillaumat I33l:
- adulte jeune de 20 30 ans, la scoliose posant cet ge peu
prs les mmes problmes que pendant l'adolescence;
- adulte vrai entre 30 et 50 ans conduisant la mnopause chez
ia femme;
- adulte mr des plus de 50 ans o les lsions arthrosiques
s'expriment totalement ;
- grand adulte aprs 70 ans, catgorie qui merge depuis peu,
ar.ec l'augmentation de la longvit d'une part, et la demande
medicale qui va croissant pour des problmes fonctionnels
naintenant mal acceptspar des patients gs trs demandeurs.

G nralit s
PRV ALENCE
La prrfvnlslce des scolioses chez l'aduite est trs discute. Dans
,..rticLedeja ancien de Vanderpool Iszl,elle est estime 6 % chez les
,-:jeis de plus de 50 ans. Cette prvalence augmente avec l'ge, et
:i:eirrt 10 'f" 65 ans ; les scolioses idiopathiques diminuent en
:..--ircentage et surtout en gravit, grce au dpistage et au
:::-:ernent prcoce pendant la croissance, tandis que les scolioses
je<enratives augmentent nettement du fait du vieillissement de la
: --:'r.rlation,d'une plus grande exigence de qualit de vie demande
:.-: lcs patients, et d'une meilleure prise en charge rendue possible
:.: : e > p rogrs the rap eu tiqu es.
les etudes sur clichs d'urographie intraveineuse avec recherche
,'" .:en-Latiqr:ede scoliose radiologique, sans retentissement clinique
retrou ve nt en tre 1, 4 et 9 "1' de df or m at ion s
-:-: { a t o i re,
. : ,. . , aai! -l1 e S

ir,'1.

t1
=--L

E
E

l:ns le titre de cet article, il y a trois termes dfinir :

- :, l . t o pntlque : elle e st id iop at hique, on dev r ait dir e plu t t


:rim i t i r. e, car elle n 'est p as s ec ondair e une m alf or m at io n
:.rngnitale, un dfaut neuromusculaire grave ou une affection
'el.ute pour se compliquer de trouble statique, comme la maladie
le \larfan ou la neurofibromatose par exemple. Cette scoliose qu'on
:er-rt qualifier " de dveloppement > est connue ds l'enfance, et
i eggrave pendant Ia croissance; le qualitatif < idiopathique
qui
"
Itlmologiquement signifie maladie propre, sans cause dtermine,
st discutable car il existe des arguments principalement gntiques
rt neurologiques de plus en plus prcis, que nous ne reprenons pas
ci, pour expliquer l'apparition de ce type de dformation.
\ ct de ces scolioses idiopathiques qui vont avoir leur propre
rr olution l'ge adulte, on doit dcrire des scolioses dgnratives
ou arthrogniques ou encore arthrosiques) qui, dans les cas
r.-piques, n'apparaissent qu'aprs la fin de la croissance, rarement
lr ant 45-50 ans ; si on a la chance de pouvoir contrler sur un clich
nitial et ancien l'absence de toute rotation vertbrale en rgion
Lrnbaire, on parle de scoliose . de novo ". Robin t6elestime que cette
;ihration trs particulire ne s'observe que dans 10 % des cas.
:n ralit, la dgnrescencediscale et articulaire qui cre de toute
rice la scoliose dgnrative, va toucher le sujet porteur de scoliose
diopathique, pour donler des lsions intermdiaires et communes.
\ou s
dans
c haque
c hapitr e
essayons d e disso c ier
anatomapathologie-volutivit, signes cliniques, paracliniques et
raitement) ces deux types de scoliose, idiopathique et dgnrative,
:n sachant qu'il existe beaucoup de formes intermdiaires;

r"1

E6

'L Lesrtertbres
dnns le segntentscolioti
que se positionnentde profil ert extertsittrt
les urrcspar rapport aur autres pow ttTtlntir la cyphosethoraciquenormale; lescorps
uertbrcrux sont euxtnmes dfornts et
,nt pl ur hnul s cttat'nntqu c n arri i rt.

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Face

SEX,RATIO
Si on estime que la scoliose idiopathique touche huit femmes pour
deux hommes, les scolioses dgnratives ne touchent que deux
femmes pour un homme. L'une des sries les plus anciennes de
scolioses dgnratives de Pritchettl6sl reconlat une proportion de
72 % de femmes ; il est vraisemblable que dans cette srie ont t
analyses des scolioses idiopathiques s'aggravant l'ge adulte.
La prpondrance fminine dans les scolioses dgnratives
s'explique par ia diffrence de vieillissement du rachis chez la
femme et chez l'homme, et souligne l'intrt du traitement des
consquencesosseusesde la mnopause.

ANATOMOPATHOLOGIE

O S T E O A R T I C U L AIR E

Scoliose iiliopathique

La dformation tridimensionnelle est faite au sein d'une courbure


donne, dans le plan horizontal, d'une rotation maximale au niveau
de la vertbre sommet, dans 1e plan coronal, d'une inclinaison
autour de la vertbre sommet horizontale (les vertbres limites tant
les plus inclines), enfin, dans le plan sagittai, d'un aplatissement
des courbures physiologiques (hypocyphose en rgion thoracique,
hypolordose en rgion lombaire); 1'ensemble ra1iseune vritable
torsion, chaque vertbre d'un segment scoliotique donn se
positionnant en extension par rapport aux vertbres voisines fi.q 1).
En ralit, ce sont 1eszones jonctionnelies, aux limites des courbures
scoliotiques, qui ont leur importance dans le vieillissement; ces
nceuds de jonction encadrent des vertbres neutres, au-dessus et audessous desquelles se situent les contre-courbures qui sont, soit
structuraies si les vertbres qui les constituent prsentent une
rotation inverse, soit fonctionnelles si les vertbres ne prsentent pas
de rotation.
t'age adulte, surtout aprs 50 ans, le processus dgnratif touche
autant les courbures principales que les contre-courbures, avec peuttre plus de consquencessur la contre-courbure lombosacre.
Au nirreau de la courbure principale, du fait de f insuffisance discale
qui est autant de nature mcanique que chimique (avec notamment
altration des glycosaminoglycanes), la rotation, avec parfois des
formes pseudoexpulsives au sommet lombaire, et l'inclinaison, vont
s'aggraver. Au stade ultime, les apophyses articulaires vont r'oluer
avec une arthrose postroconcave, ralisant de vritables ponts
o s s e u x o u s y n d e s m o p h y t e s . D e s m i c r o c a l c i f i c a t i o n s d i sca l e s
occupent la partie convexe des disques; l'ensemble conduit un
enraidissement.

Scolioseidiopathiquede l'adulte

r 5 - 8 7 6 - A-1 0

'I
Lutl ttl tott nl ttn'l l i d tLttc>ctl i Lt:,i di ol ' ntl t..1t' , . .'
sparentlesclichsA et B. On notesw' lo figtLre28 l,t ,l;:it :
tionferne ertL3 L4 (2), et la tlislocntiortouterte ettL2 L3 t

Au niveau de la zone jonctionnelle, qui se situe le plus souvent en


rgion lombaire moyenne, les disques mobiles et inclins vont tre
touchs par le phnomne de dislocation, diffrente selon qu'elle se
Ausitue au-dessus ou au-dessous de la vertbre limite infrieure f7el.
dessus de la vertbre limite, la dislocation est dite < ouverte , car le
disque est pius ouvert du ct de Ia convexit de la scoliose; ce
disque est trs altr contrairement aux articulaires postrieures, et
1a rotation des vertbres encadrant cette dislocation est importante.
Au-dessous de la vertbre limite, 1a dislocation est , fermee , car
l'espace discal est ferm du ct convexe; les facettes articulaires
sont plus touches et plus arthrosiques, notamment du ct de la
fermeture ; 1arotation est faibie fig 2).
11peut exister une translation importante, vritable spondylolisthsis
Iatral. Le spondylolisthsis dgnratif dans 1e plan sagittal peut
aussi tre associ la discopathie ferme. La vertbre L3 est trs
expose ce phnomne pori des raisons de topographie de contrecourbure, mais aussi parce que cette vertbre est moins bien
maintenue au bassin que les vertbres L4 et surtout L5, amarres
par le lig ame nt ilio lomb air e.
t

Scoliose

dgnratizte

Seule 1a rgion lombaire ou thoracolombaire est touche. Dans 1a


srie de Pritchettl6s! concernant 200 r:ratients.les vertbres limites
sont le plus souvent T12 et L5, Ies vertbres sommet L2 ou L3.
L'angle de Cobb ne dpasse pas 60' et a une valeur moyenne de
24".Le spondylolisthsis dgnratif s'observe dans 111cas, soit plus
de la moiti des cas. La lordose lombaire moyenne est de 18', ce qui
est faible, mais 1alordose lombaire diminue normalement avec l'ge
du fait des pincements discaux. Les lsions dgnratives touchent
comme toujours les lments du segment mobile de Junghanns
(disques et massifs articulaires), alors que les corps vertbraux sont
non dfo rms, con trair em ent aux s c olios es idio p a t h i q u e s
s'aggravant l'ge adulte.
Dans la scoliose de novo, 1esdisques L2 L3 et L3 L4 sont touchs en
premier de faon asymtrique, et constituent Ie point de dpart de
1a dformation. Le soubassement L4 L5 devient asvmtrioue du fait
cles contraintes, et s'enraidit.
Si f inclinaison latrale n'est pas compense par une vraie courbure
lombaire sus-jacente, une dformation en hmi-chandelier ou en
"
candlabre, survient, avec dsquilibre vers l'avant et le ct trs
irrvalidant pour le patient (cf figure 5).

Tableau I. - Critres anatomopathologiques


dgnratia e lomb aire.

de la araie scoliose

- Vertbres limites T12 et L5


- Faible rotation, faible angulation
- Hl-perb"ophje articulaire importante avec spondykrlisthsis
Atteinte dgrrrative tapJedes disques apicaux
- Compressions neurologiques frquentes

dgnrati{

lJne autre forme anatomopathologique est la forme destructrice.


avec atteintes discales tagess'talant sur quelques annes : il s'agi1
de discopathies rapidement destructrices qui sont cyphosantes, e1
peuvent se compliquer de scoliose. Enfin, deux formes cliniques sonl
peut-tre rapprocher des scolioses idiopathiques : la forme
pseudomalformative avec une vertbre L5 cuniforme et contrecourbure lombaire sus-jacente, et Ia forme combine lombaire el
thoracolombaire de sens opposs.
En fait, si on veut caractriser sur le plan anatomopathologique la
vraie scoliose dgnrative, on retient comme critres :
- des vertbres limites T12 et L5 ;
- une faible rotation;
- une faibleangulation ;
- une hypertrophie articulaire importante avec spondylolisthsi:
dgnratif souvent associ;
- l'atteinte dgnrative tage des disques apicaux;
- des compressions neurologiques frquentes (tsbleau t).

Pour terminer ce chapitre ostoarticulaire, voquons le problme de


i 'o s t o p o r o s e a s s o c i e ; p o u r c e r t a i n , i a m a sse o sse u se se r a l
infrieure la normale chez 1es scoliotiques, et l'ostoporose serai
un facteur aggravant de la scoliose avec des ncroses corporale:
s o u s - c h o n d r a l e s q u i v i e n d r a i e n t a g g r a v er l a d fo r m a ti o n
Nanmoins, pour Robin It,1I rr'y a pas, sur un lot de 554 sujet:
suivis, de lien entre le degr d'ostoporose et la prsence de scoliose
ni I'aggravation de cette dernire.
VIEILLISSEMENT

M U S C U L AIR E

Il est indispensable de rappeler ici que 1evieillissement entrane unt


involution musculaire avec diminution de la trophicit musculaire
a m y o t r o p h i e a d m e t t a n t p l u s i e u r s f a c t e u r s i n tr i q u e s : d e i i ci '

Scolioseidiopathique de l'adulte

l 5 -87& A -10

hormonal (avec le travail de Phillips t64lqui a dmontr que grce


r-rne substitution hormonale la perte musculaire des extenseurs du
rachis tait freine), dnutrition, sous-utilisation du fait des lsions
a rt hrosiques, tro ub les de l' quilibr e. D' aut r es hy po t h s e s
neurologiques priphriques (par atteintes des rameaux postrieurs),
r oire artrielles (par athromatose diffuses) ont t souleves pour
expliquer cette dgnrescencelombaire.
D'aprs Serratrice 1721,
Ia force musculaire diminue de 2% chaque
anne aprs 65 ans, l'endurance restant stable car les fibres lentes
> ulrL

PEU

^ 1L ;- : ^^ .
dltEtcE>

Si l'on s'intresse aux muscles essentiellement prirachidiens, on sait


que les muscles paravertbraux lombaires qui ont une fonction
d'extension peuvent subir une dgnrescence graisseuse touchant
surtout le multifidus au contact des arcs postrieurs ; cette
dgnrescence graisseuse bien tudie en tomodensitomtrie
(TDM) ou en imagerie par rsonance magntique (IRM) est plus ou
moins tendue dans le plan axial (selon trois stades de Hadar I34r),
et
p l u s ou moin s te nd ue en haut eur . Dans les c yp h o s e s
arthrogniques, o 1a dformation scoliotique n'existe pas mais o
Ie dsquilibre antrieur est svre, la fibroadipose remonte jusqu'en
rgion thoracique. Dans les scolioses, les muscles convexes sont les
plus atteints, et n'assurent plus leur fonction de rajustement
rachidien.
L'histologie et l'histoenzymologie ont permis d'affirmer I'analyse de
la dgnrescence musculaire notamment dans la pathologie
dgnrative, sans qu'elle soit complique de scoliose ; il existe ainsi
chez des sujeis jeunes mais iombalgiques chroniques une diminution
et une atrophie des fibres 2 rapides; il est observ des lsions de
type ragged red fibers (cellules en haillons
") ou core targetold
"
(cellules cibles) comme dans les myopathies avec altration de
fonctionnement mitochondrial.
Par aiileurs, cette insuffisance des extenseurs contraste avec une
intgrit prolonge des psoas qui sont plutt rtracts et est associe
une insuffisance des muscles grands fessiers qui ont pu tre tests
en isocintisme 60"/s. Dix patients touchs par une cyphose
arthrognique ont t tests dans l'unit de pathologie rachidienr-re,
a v e c t ude d es rap po rts f lc his s eur s du t r onc / ex t en s e u r s ,
psoas/grand fessier, ischiojambiers/quadriceps, et compars des
sujets normaux de 30 ans d'ge moyen ; 1\ n'y a pas de diffrence
pour le dernier rapport, mais en revanche les rapports flchisseurs
du tronc/extenseurs et psoas/grand fessier sont sensiblement
augments par dficience des extenseurs et du grand fessier. II est
enfin des cas de scoliose svre, o il existe une asymtrie des psoas
bien visible au scanner ou en IRM.
VIEIL LISSEME NT

NEURO LO G I Q UE

Posture et quilibre sont maintenus grce des effecteurs


musculaires recevant des informations des centres neurologiques
(noyaux de la base, tronc crbral, cervelet et hmisphres
crbraux), eux-mmes renseigns par des affrences priphriques
proprioceptives, extroceptives, labyrinthiques et visuelles.
D'aprs Hurley t+ol,le vieillissement va altrer tous ces lments du
contrle postural, qu'il s'agisse du contrle central, des effecteurs
moteurs ou des affrences priphriques. Au niveau du systme
priphrique, sans qu'il n'y ait forcment polynvrite, il y a
diminution de Ia sensibilit vibratoire et diminution des vitesses de
conduction nerveuse, concernant la vision, i1 y a diminution de la
perception visuelle des oscillations spontanes du corps par rapport
l'environnement.
Des affections neurologiques comme les polyneuropathies ou la
maladie de Parkinson peuvent aggraver }a situation, au mme titre
qu'un tat dpressif svre.

gurrrnnEsaGrrral
Ce chapitre peut paraire artificiellement isol mais il constitue un
des aspects anatomapathologiques essentielsdans la comprhension
des dolances du patient et dans l'application d'un traitement
elficace.

Cet quiiibre sagittai s'apprcie en position debout au garde-a-r-ous.


les mains poses hauteur du pubis sur un dossier de chaise ou
tenant un bton, coudes flchis; il s'agit d'une position spcifique
du bipde qui requiert une lordose lombaire suffisante, un bassin (et
donc un sacrum) bien orient, ni en antversion ni surtout en
rtroversion excessives, avec des genoux et des hanches en
extension : 1'quilibre sagittal idal est ici dcrit. Trs peu de muscles
sont actifs pour maintenir cette position qui a t bien tudie par
Duval Beaupre I25len utilisant notamment le barycentromtre : le
centre de gravit du tronc mesur sur 100 volontaires normaux se
situe lgrement en avant du corps deT9 ; l'axe de gravit abaiss
partir de ce centre tombe lgrement en arrire des ttes fmorales.
D e n o m b r e u s e s m e s u r e s r a d i o l o g i q u e s s o n t p o ssi b l e s p o u r
positionner Ia colonne vertbrale, le bassin, vritabie vertbre
pelvienne, et les membres infrieurs : elles sont dcrites dans le
paragraphe sur les examens complmentaires (cf infra).

quilibre sagiltnl et aieillissement

Depuis les travaux de Milne Issl,Gelb letl et Itoi t431,


il est tabli que le
vieillissement entrane une perte de lordose lombaire; le pincement
discal entrare une perte de lordose puisque Ie disque L5 51, assure
en moyenne une lordose de 15", le disque L4 L5 une lordose de 12"
et chaque disque sus-jacent une lordose de 10"; l'hypertrophie
progressive des articulaires et des pineuses entrane un effet
d'encombrement postrieur qui diminue les possibilits de
redressement. L'hypo-utilisation des muscles extenseurs, l'excs
d'tirement prolong dans le cadre professionnel, comme chez les
paysans travaillant penchs en avant dans les rizires IzsJ,conduisent
la cyphose arthrognique, caricature de ce vieillissement naturel.
Les tassements ostoporotiques, toujours cyphosants notamment en
thoracique, vont aggraver le dport du tronc en avant. Pour
maintenir un quilibre correct, c'est--dire schmatiquement un
centre de gravit de la tte (qui se projette proximit des conduits
auditifs externes) i'aplomb des ttes du fmur, la premire solution
consiste rtroverser le bassin pour faire avancer les ttes de fmur
au-dessous du centre de gravit de la tte dporte vers l'avant. La
rtroversion maximale est atteinte avec l'hvperextension maximale
des hanches. Une coxarthrose dbutante vint aggraver la situation,
en limitant i'extension de hanche. Le patient peut gagner un peu
plus pour se rquilibrer en flchissant 1es genoux, situation
fatigante et inconfortable : on est au stade d'un quilibre sagittal
compens par une rtroversion du bassin, associe ou non une
flexion des genoux. Si ie dsquilibre antrieur se poursuit, le sujet
n'a pas d'autre solution que d'utiliser une canne; cette solution de
rattrapage illustre bien l'nigme du sphinx expliquant que l'homme
est bien l'animai qui a quatre pattes ie matin (avant l'acquisition de
1a marche), deux midi et trois le soir.

quilibre sagiftal et scoliose

Tout dans l'volution des courbures principales et des contrecourbures idopathiques a tendance dsquilibrer le scoliotique vers
l'avant.
Au niveau des courbures principales, nous l'avons dit, le processus
de torsion scoiiotique aplatit la lordose lombaire et la cyphose
thoracique. Au niveau des contre-courbures, le changement du sens
de rotation entrane une cyphose jonctionnelle. Le processus
dgnratif va soit isolment, soit en surimpression sur le processus
idiopathique, aggraver le dsquilibre antrieur. Les muscles
extenseurs convexes n'ont pas la puissance pour corriger le
d s q u i l i b r e ; l e s g r a n d s f e s s i e r s , s o u s - u t i l i s s d u fa i t d e l a
r t r o v e r s i o n c o m p e n s a t r i c e , v o n t s 'a t r o p h i e r ta n d i s q u e l e s
r t r a c t i o n s d e s m u s c l e s s o u s - p e l v i e n s , e n p a r ti cu l i e r l e s
ischiojambiers, fixent l'hyperextension de hanche et le flessum des
genoux. Si, comme souvent se surajoute au dsquiiibre antrieur,
un dsquilibre latral, I'effondrement antrolatral du tronc devient
pour le patient un handicap extrmement svre, et pour 1e
thrapeute une dformation difficile corriger.

Scolioseidiopathique de I'adulte

1 s- 8 7 6 - A- 1 0

concernant ce travail est que l'indice de Metha a surtout une valeur


p r d i c t i v e p o u r l e s s c l i o s e s i n f a n t i l e s , e t q u e l e s ch i ffr e s
d'aggravaiion en lombaire sont ici plutt faibles par rapport ce
qui a t dcrit pour les scolioses lombaires de plus de 30' en fin de
croissance.
Concernant 1es scolioses plutt dgnratives, Pritchett t6eldcrit
dans sa srie une prise angulaire de 3"/an dans 73 % des cas. Les
facteurs pjoratifs sont la rotation trois croix selon la mthode de
Cobb, l'angle suprieur 30", une vertbre L5 non encastre et une
translation latrale de plus de 6 mm.
Korovessis llel plus rcemment, sur 91 patients prsentant une
scoliose lombaire de plus de 10' suivie sur 2 ans, rappelle les critres
c i t s , e t e n r e ti e n t tr o i s
d 'a g g r a v a t i o n
prcdemment
supplmentaires :
- la translation mesure sur les faces iatrales des corps au niveau
des dislocations;
- l'index discal de Weinstein et Ponseti t88lqui tient compte de la
diffrence entre la somme des hauteurs des disques du ct convexe
et la somme des hauteurs des disques du ct concave;

uolution naturelled'une scoliosede noao ; 75 ans sparentlesclichsA et B. II


3
est trs dfficile, si on ne possdepas de clich initial enlin de croissance,de distinguer
par l'arthrose.
les scoliosesdgnratiaesdes scoliosesidiopathiqtLesaggraztes

vorurrorrr

o sE s D E L'ADULrE

NATURELLE(
&t;

:,a"t

El1e n'est apprcie que grce un suivi rgulier tous les 5 ans
j usqu' l'a pp aritio n
d es pr em ier s s ignes de m od i f i c a t i o n
radiologique, partir desquels on peut encore raccourcir les dlais
entre les consultations (3-4 ans). La surveillance peut devenir
annuelle si des problmes cliniques surviennent, ou dans le cas de
scoliose dgnrative vraie. Guillaumat t33la beaucoup insist sur 1a
difficult de ce suivi long terme, seule solution pour tablir un
profil volutif rel. D'une faon gnraIe, que la scoliose soit
idiopathique ou dgnrative, on peut dire que la priode d'adulte
jer-rneet d'adulte vrai entre 20 et 45-50 ans corresPond presqu' l'ge
heureux dcrit chez l'enfant avant la pousse pubertaire, caractris
par une certaine stabilit. I1 existe en revanche un pic prmnopausique et mnopausique, et un autre pic postmnopausique vers
55-60 ans, o tous 1esphnomnes de lsions discales et arthrosiques
touchant presque plus ies contre-courbures que les courbures
principales s'acclrent. La pente P3 de la courbe d'volutivit de
Duval Beaupre reste peu prs horizontale jusqu' la mnopause,
puis survient une pente d'aggravation que l'on pourrait intituler P4
jusqu' l'ge de grand adulte. Il semble que ni les grossesses,ni
1'allaitement comme certains ont pu Ie dire, ne soient des facteurs
aggravants de la scoliosets' 181.
De nombreuses publications ont cherch dterminer, sur des
tudes longitudinales, l'augmentation de l'angle de Cobb en
degrs/a n, et le s fact eur s d' aggr av at ion' Pour la s c o l i o s e
idiopathique, 1etravail de Duriez lz+lqui fait rfrence, fait tat d'une
prise angulaire de 1,8'/an en lombaire, 1-,4"/ an en thoracolombaire,
L,2"/ an en thoracique eL 0,8"/ an pour 1escourbures combines qui
sont les plus stables. L'aggravation touche 60 % des scolioses,
surtout si l'angle en fin de croissance est suprieur 30' et la
rotation au sommet suprieure 25 %.
Le travail de Weinstein et Ponseti I88js'intresse des scolioses
icliopathiques avec un recul de 40 ans. Il y a 68 % d'aggravation,
mme pour des angles de Cobb infrieurs 30' en lombaire. En
rgion thoracique, l'aggravation survient surtout pour un angle de
C obb en tre 5 0 et 7 0' au r y t hm e de 1 degr pa r a n . E n
tlroracolombaire, l'aggravation est de0,5"/an, et en lombaire de 16'
en movenne sur 40 ans soit0,24"/an, valeur pius faible que celle
anlonce par les auteurs francophones.
Les facteurs d'aggravation sont l'angle de Metha suprieur 30' et
une r-ertbre L5 peu encastre dans 1e bassin. Notre opinion

- l'index de Harrington qui tient compte du nombre de vertbres


incluses dans la courbure scoiiotique ; plus il est grand (quand il y a
peu de vertbres incluses dans la courbure), plus il est pjoratif.
Finalement, Korovessis propose une formule mathmatique faisant
intervenir les diffrents paramtres dcrits pour une aggravation
angulaire moyenne de 0,85' + 3,76".
Il existe des facteurs pjoratifs incontestables comme le dsquilibre
latral du tronc, dj cit, 1a perte voire f inversion de la lordose
Iombaire, f inclinaison de la vertbre limite infrieure, qui dtermine
un vritable coefficient de cisaillement. Tous ces critres restent
essentiellement radiologiques; il manque des critres apprciant la
rsistance des tissus mous, muscles notamment ou ligaments avec
description d'un vritablg " lchage du collagne ", ainsi que des
critres d'valuation du systme nerveux qui peut contrler le
dsouilibre.

S ig n e s c lin iq u e s
Il s'agit de signes motivant 1a consultation, parfois en rapport avec
une complication principalement neurologique ou plus rarement
respiratoire.
D F O R M A T I O N : S O N R E T E N T I S S E M E N T ESTH TIQU E
(fig a, 5)
ET PSYCHoLoGIQUE

Au niveau thoracique, la scoliose i.diopaihique va entraner une


gibbosit costale arrondie ou plus angulaire, par soulvement des
ctes du fait de la rotation vertbrale. Il existe un creux ihoracique
concave quand la torsion est trs marque, et une bosse convexe.
Cette gibbosit se mesure sur le patient pench en avant : partir
d'une horizontale trace au sommet de la gibbosit convexe, on
mesure en centimtres 1a distance entre cette horizontale et la Iimite
cutane de la concavit. L'utilisation du scoliomtre de Bunnellr3l
permet, grce un systme de niveau eau, de mesurer en degrs
cette gibbosit ; cet appareil qui servait initialement pour le
dpistage permet des mesures plus reproductibles, et devient ur-r
outit indispensable de surveillance de traitement orthopdique ou
chirurgical. Dans le cadre du traitement orthopdique, on Peut
observer en effet dans les cas favorables une amlioration des angles
de scoliomtrie, alors que I'angie radiologique de Cobb reste Peu
chang.
Il existe des moyens de reconnaissance de forme assists par
ordinateur qui donlent des renseignements beaucoup plus prci-s
sur la forme du thorax la7l.
Au niveau lombaire, la gibbosit qui n'est plus costale mais
transversaire est en gnral moins marque, et devient un bourrelei
qui en lui-mme est peu inesthtique. En revanche, l'asymtrie des
triangles de la taille avec aplatissement du ct convexe et parfois

1 5.876-A -lO

Scolioseidiopathique de I'adulte

5
Clinique d'une scoliosetlsquilibrontednns lespl.nnsfrontnl et sngittnl.
A. Dsquilibrecoronal-oersln droite.
B . D t:;,'qtti l i bn'n ntc ri ttLrc ot!tpc tts c
pnr ln flexiort tles genoux.
C. En extensiottd.esgenour,le dsquil ibre nn t rietLrs'ogg raue.

4 Cliniquedela scoliose
tlnrocolornbLtire
gatLche
dont tesclichsradiogrnpltitlues
stuttnontrst'igure2.
A. De dos,on notel'asyntriedestrinngles
deln taille.
B. De troisqunrts,on o&sci
(J7cht).
qnuche
I'c/c boLrrelct
lotnbnirc
C. Lescoliotntre
pernrctd'rtnluer
cebourrclet
lornbnire
15".
D. LazortedotLlotLretLse
estprincipalement
conaexe
chezcetteltatiente.
r'ritable < coup de hache > concave observ dans les scolioses
iombaires, est dsquilibrant et inesthtique entranant assezvite des
soucis vestimentaires.
Le dsquilibre coronal se mesure avec un fil plomb appliqu sur
l'occiput:on mesure la distance entre ie fi1 et le pli fesiierrr. Les
grandes cyphoses entranent une plicature du tronc bien visible de
tace : il existe un pli sous-costal pour 1escyphoses thoracolombaires,
r, u -rp li ombilical po ur le s c y phos es lom bair es . Les g r a n d s
Jsquilibres antrolatraux sont certes inesthtiques, mis ont
surtout un retentissement fonctionnel sur leque1 nous reviendrons.
\ous rapprochons enfin de ce chapitre le phnomne de perte de
:aille qui existe bien sr du fait du vieiilissement naturel par perte
.t hauteur discale, mais qui peut par vritabie telescopge ixiai
entraner, dans les scolioses idiopathiques graves, une perte de
irauteur de 1,5 cm par dcade aprs 40 ans. Les ctes bassei du ct
,rrr1\'Xr.ienuent appllyer sur I'aile iliaque au prix parfois d,un
:\ ndrone douloureux ; elles coiffent cette aile iliaque por_rrparfois
'-.entrerdans 1epetit bassin, et donner au patient l'impression d,une
6

hanche qui sort >. Finalement, le motif de consultation pour


"
problme esthtique pur est assez rare ; il concerne plutt les
scolioses idiopathiques, et touche trs souvent la femme dc la
quarantaine qui, ayant rg1 les problmes d,ducation de
-ces

Scolioseidiopathique de I'adulte

\Ttpureillocornoteur

enf a nts ou a ya nt s uf f is am m ent av anc dans s a c a r r i r e


professiomelle, peroit de faon plus aigu 1e caractre dformant
de sa scoliose, et ce d'autant qu'apparaissent les premiers signes de
r.ieillissement.
Payne t6ir a tudi le retentissement psychologique de Ia scoliose
chez 685 adolescents. Il a not 40 % d'enfants ayant des ides
suicidaires, une consommation d'alcool au-dessus de la normale,
l'aveu frquent d'avoir des relations plus difficiles avec les autres, et
une mauvaise image de soi. Une telle tude n'a pas encore t
ralise chez les scoliotiques adultes t1sl.
En revanche, Danielsson [17,18ta tudi le statut marital, Ie nombre
de grossesseset l'activit sexuelle chez 1,45scoliotiques opres ou
traites par corset il y a plus de 20 ans. Cette population de scolioses
graves a t compare une population de contrle apparie non
scoliotique; contrairement une tude ancienne de Nachemson t60l
analysant peut-tre des scolioses plus graves, il y a 85 % de maries
chez les scoliotiques contre 82'k chez les non-scoliotiques ; le
nombre moyen d'enfants est le mme dans les deux groupes (un
peu moins de deux enfants) ; seule l'activit sexuelie est dite rduite,
surtout pour des raisons de rachialgies chez 1esscoliotiques opres
(33 % de la population analyse), un peu moins chez les scoliotiques
traites orthopdiquement (28 %), et moins encore dans le groupe
contrle (15 %).
RACHI ALG I ES
Elles peuvent toucher tous 1es segments rachidiens cervical,
thoracique et lombaire, mais elles sont nettement prdominantes en
lombaire. La prvalence des lombalgies chez les scoliotiques est
discute, peut-tre par dfaut de prcision sur Ia gravit de la
lombalgie (stade A : Iombalgie modre sans incidence fonctionnelle,
stade B : lombalgie entranant une cessation d'activit, stade C :
lombalgie entranant une incapacit svre). Pour Nachemson t601,
sur 100 scoliotiques adultes i1 y a 40 % de lombalgiques, donc pas
plus que chez des sujets non scoliotiques. Pour Picault [6sl,50 70 des
scolioses thoraciques de plus de 100'entranent des rachialgies, et
notamment des lombalgies. Kostuik ts0l,sur 5 000 urographies
intraveineuses, retrouve 2,9 % de scolioses : parmi ces scoliotiques,
59 7o avouent souffrir de lombalgies. Pour cet auteur, la douleur
augmente avec l'angle de Cobb et l'arthrose articulaire postrieure.
]acksont"l compare 197 scolioses idiopathiques et 180 sujets du
mme ge non dforms : il note 83 % de lombalgies chez 1es
scoliotiques, et 64'k chez 1es non-scoliotiques ; les douleurs
augmentent avec l'angle de la scoliose, l'ge ; 1es courbures sont
surtout lombaires, et la douleur concave (discale, articulaire
postrieure ou neurologique).
D'autres tudes ont consist dpister les scolioses sur un lot de
lombalgiques chroniques. Ainsi, Perennoulo3l a suivi de faon
prospective, pendant 8 mois, 671 patients lombalgiques d'ge moyen
62ans; dans ce lot, i1 tait not 50 scolioses de plus de 10' (7,5 %).
Les scolioses de plus de 30' ne touchent que 1 '/" de cette population
de lombalgiques, et ne reprsentent que L6 % de l'ensemble des
scoliosesretrouves. Parmi les 50 scolioses de plus de 10', il n'y en a
que sept (14 %) fpiquement idiopathiques. Perennou estime 2 %
la frquence des scolioses chez les lombalgiques avant 45 ans, et
15 % aprs 60 ans. Pour ce mme auteur, la prsence de dislocations
augmente la frquence des lombalgies.
A propos des facteurs de iombalgie et donc indirectement de leurs
causes/ pour jackson l4sl,le degr de lombalgie est corrl l'angle
de Cobb, f indice de Harrington (plus il est grand, donc plus la
courbure est courte, plus la lombalgie est marque).
La rotation apicaie marque est plus lombalgisante que les
dislocaiions. Sur le plan physiopathologique, la douleur convexe est
plutt en rapport avec des phnomnes de traction, 1a douleur
concave en rapport avec des phnomnes de compression. Les
phnomnes de traction-distorsion touchent les contre-courbures.
Winter lstl dcrit de faon trs schmatique Ia topographie des
rachialgies et leur mcanisme chez les adultes scoliotiques. I1
rappelle tout d'abord, et nous i'avons vu, que scoliose n'implique
pas lombalgie. Une douleur thoracique droite dans la convexit est

15-a76_A

plutt en rapport avec un spasme musculaire ; cette doulr


mcanique touche volontiers l'adulte jeune, augmente dans
journe, diminue au repos et correspond une hyperactir
musculaire convexe.
Une douleur thoracique gauche dans la concavit touche ie sr
plus g qui a parfois connu initialement la douleur convexe (
vient d'tre dcrite. Il s'agit d'une douleur articulaire postrier
par compression, qui pourra s'amliorer si 1a fusion spontal
s'obtient.

Une douleur thoracique antrieure plutt du ct concave pr


correspondre une compression foraminale intercostale.
Une douleur mdiolombaire convexe (gauche le plus souve
augmente par les efforts physiques est plutt d'origine muscula
Une douleur mdioiombaire concave est plutt d'origine articula
postrieure, et touche le scoliotique de plus de 40 ans. De tou
faons, toute douleur mdiolombaire doit faire craindre une repr
volutive.

La douleur iombosacre est de cause prcise la plus difficil<


reconlatre; il faut liminer Ia douleur radiculaire sur laquelle nc
revenons dans le chapitre suivant, et discuter d'une doule
d'origine musculaire, ligamentaire ou rfre point de dp
articulaire postrieur.

Les cervicalgies sont frquentes, et sont souvent en rapport avec


trouble statique touchant l'ensemble de la colonne vertbrale et dr
le rachis cervical, qui se trouve souvent en hypolordose voire mr
en cyphose. Il peut exister des douleurs par tension des trapzes
des douleurs parascapulaires, rfres, point de dpart articula
postrieur, augmentes la pression directe et amliores par t:
infiltration.

Les douleurs trs diffuses peuvent avoir un caractre psychogne


Finalement, terminons ce paragraphe des rachialgies en rappeli
qu'elles prdominent en rgion lombaire; les lombalgies c
peuvent avoir une double origine, traction ou compression, ne s(
pas beaucoup plus frquentes que chez ies non-scoliotiques, m
elles soni plus tenaces et difficiles traiter. Enfin et surtout, coml
dans la lombalgie chronique sans scoliose, il ne faut pas directemr
Iier 1e symptme douleur avec la lsion anatomique scoliotique r
peut parfois paratre impressionnante ; l'analyse complte
soigneuse du type de douleur, de ses facteurs aggravants,
contexte affectif, familial, professionnel, et l'utilisation de sco
d'valuation sur lesquels nous reviendrons, sont aussi importan
que dans le cadre des lombalgies chroniques isoles avant
prendre notamment une dcision chirurgicale.

T R O U B L E S F O N C T I O N N E L S E N P OSITION D EBOU T
ET LA MARCHE fig 6)
Le dsquilibre antrieur avec hypolordose, parfois hypocyphr
thoracique est pour Gelb t31let Jacksonlaslfacteur d'aggravation
lombalgies et source de handicap ; les tentatives de rattrapa
musculaire pour lutter contre le dpart antrieur et souvent lat
associ sont gnantes et douloureuses. La rotation entre les ceintu
est trs pnalisante. La flexion des genoux rend 1a marche diffici
il faut observer la marche du scoliotique, ventuellement Ia film
pour reconnatre l'aggravation du dJquilibre antrieur l'effc
et les moyens de rattrapage utiliss spontanment par le patir
(mouvement de balancier postrieur des membres suprieu
utilisation d'un sac dos, voire en dernier recours utilisation d'u
canne du ct de la gte frontale). En position debout, Ie sujet use
quelques parades : appui des fesses ou appui des membr
suprieurs sur une table.
SIGNES DE COMPLICATIONS

N E U R OL OGIQU ES

Ils s'expriment sous forme de radiculalgies beaucoup plus que sc


forme de paraparsie, puisque c'est la queue de cheval qui ,
concerne au niveau lombaire beaucoup plus que 1amoelle pini
Ces complications sont trs rares dans le cadre des scolio:
idiopathiques et concernent le plus souvent, quand e1lesexistent,
contre-courbure.

l 5 - 876-A -1 0

Scolioseidiopathique de I'adulte

,(

iil

flrit,-r.

Equilibre sngittnt tle prot'it.


A .P otLrnl i gnerl escondui tsntLdi ti fsexternes(1)nu-des s tLs des ttes t' trtor,t
cette,scoliotique
est obligede nettre st)ncou en extension,sesS.rl.tolljen.flttr;,,:
nrdessotLsde hnnches,positiorttesen hryperextension
sous un bnssittrtroa,rs.
les membresnLprietn'ssont en balanctcroers I'arrire.
B. Equilibresagittal nortnl.
C. L'htlpolortloselombaire,I'hypernlpltosethoraciqueentranstt tLntlsqutltt,rt
uersL'naant.
D. Pour serqtLilibrer,
le stLjetdoit rtro-oerser
sonbassin(ntgnentntion de ln r,er
sion peluienne,angled;finip9).
E. Pour se rquilibrerencoretnieux, le sujet peut nLme
Jlchir les genout.

,rrj

ffi

ffi
B

En revanche, el1essont beaucoup plus frquentes dans les scolioses


dgnratives. 11 faut alors dans ce cadre arthrosique ne pas se
laisser abuser, et distinguer une cruralgie compressive d'une douleur
coxofmorale, une sciatique d'une douleur sacro-iliaque. Pritchett l6sl
rappelait ce sujet que, dans sa srie de scoliose dgnrative, il y
avait 20 7o d'arthrose de hanche ou du genou. Les manuvres
cliniques pour reconnatre une douieur coxofmorale (notamment
rotations interne et externe forces) ou une douleur sacro-iliaque
doivent tre systmatiquement pratiques. Dans les cas les pius
difficiles, un test d'infiltration dans la coxofmorale peut tre ralis.
L'exploration lectrique normaie permet a priori d'liminer une
atteinte radiculaire.
Les radiculalgies sont prsentes chez 10 15 % des scoliotiques
adultes. Pritchett 168l
annonce un chiffre suprier.rr,mais en ralit i1
fait tat d'images pathologiques de compression radiculaire en
saccoradiculographie, plus que de plaintes cliniques. Le mcanisme
de compression est plus frquent que celui de traction; l'arthrose
articulaire entrane une hyertrophie qui devient secondairement
compressive. Cette compression se fait dans le creux de la concavit
principale, et encore plus souvent dans le creux de la concavit
lombosacre en L3 L4, L4 L5 oir se situent les dislocations. La hernie
c l i s c ale peu t e xister mais elle es t r ar e. La s t nos e pe u t t r e
concentrique, du fait de la dislocation mais aussi de l'paisiissernent
clu ligament jaune: le tableau est alors celui d'une claudication
radiculaire comme pour un canal lombaire troit, avec une diffrence
smiologique dcrite par Grubb lr2r: Ie sujet n'est pas amlior par
la cyphose lombaire mais s'amiiorerait par tirement sur les bras.
Dans la dislocation ferme, la compression se fait au niveau du
r c essus la tra l co ncave m ais aus s i au niv eau du f o r a m e n
intervertbral, assez souvent en L5 51, avec atteinte du ganglion
spinal de la racine L5.
Dans la dislocation ouverte, la compression peut se faire du ct
oppos la dislocation, par l'articulaire infrieure de la vertbre susjacente: il s'agit d'un mcanisme qui parat moins frquent, au
mme titre que l'tirement sous le pdicule du ct convexe dcrit
lzsJ.
;r11 $i11116n9
COMPL ICATIONS

RESPI RATO I RES

E1lesne touchent que les scolioses idiopathiques graves thoraciques


rrr-rthoracolombaires, en crant un syndrome restrictif pur. Si la
.coliose a un angle suprieur 100' la capacit vitale va diminuer,
la PaCO, augmenter, la PaO, diminuer et ce aprs 40 ans. D'aprs
P i c a ult 16. 1,i1 e xiste d es m odif ic at ions s c int igr aphiques a v e c
8

diminution des champs de ventilation et de la perfusion sanguine,


mais les troubles cardiaques secondaires type d'hypertrophie
ventriculaire droite et de cceur pulmonaire chronique n,existent que
dans d'autres tiologies de scoliose, ou en cas de surinfection
pulmonaire. Cet auteur rapproche de ces troubles respiratoires le
s y n d r o m e d e r e t f u x g a s t r o , s o p h a g i e n p a r d p l a ce m e n t d u
diaphragme, et la hernie hiatale parfois complique d'anmie et
c o n d u i s a n t r r n e t a t d 'h y p e r c a p r r i e .
Jackson en 1989 l+sl,en tudiant 101 cas de scolioses de plus de tlO.
avec cyphose suprieure 50', estime que 1a rigidit de la courbure
a tendance rduire la capacit vitale. La perte de hauteur en rgion
thoracolombaire diminue 1e volume de la cavit abdominale, et
entrane une hyperpression abdominale avec dysfonctionnement
diaphragmatique.
En ralit, le problme respiratoire avec vraies consquences
fonctionnelles ne se pose que pour des scolioses infantiles ou
juvniles prcoces de plus de 100', au cours desquelles il y a, de
f a o n s u r a j o u t e , d f a u t d u d v e l o p p e r l r e n l d e s a l i ' o 1 e s
p u l m o n ai r e >.
Pehrsson 162l
estime qu'en dehors de cette situation trs particulire,
il est peu probable que l'aggravation de la scoliose entrane une
vritabie aggravation de l'tat respiratoire. Le cas des lordoscolioses
dcrit notamment par Upadhyay lsll est un peu part, puisqu,il
s'agit alors d'une caricature de la torsion, avec vritable pntration
de 1a colonne dans la cage thoracique et distance colonne-ster.num
trs faible, rduisant ainsi de faon trs svre ies deux plages
pulmonaires. Enfin, la prise de mdicaments neurotropes peut
modifier des conditions respiratoires limites.
Pour terminer sur ces deux derniers chapitres de complicatior-is
neurologiques et respiratoires, rappelons que les premire sont trs
frquentes puisqu'elles s'intgrent dans un cadre dgnratif, tandis
que 1es secondes sont moins frquentes grce au traitement mieur
conduit des scolioses infantiles graves.

s c o R E s D , V A L U A T T O N A P P L I Q US
ra scorrosE
D E L 'A D U L T E
une poque o tout doit tre valu arrec la plus grande
objectivit, la plus grande prcision, il est vident que la seule
mesure de l'angle de Cobb ne suffit pas pour apprcier l,tat
fonctionnel du patient et la qualit du rsultat d'un traitement. 11est
commode et habituei d'valuer une scoliose et son traitement en
mesurant et en comparant des angles. Le plus classique est l,angle
de Cobb qui est un angle radiologique que nous redfinissons irr

Scolioseidiopathique de I'adulte

i:,t: ireil Iconnteur

chapitre spcifique. I1 existe aussi i'angle de scoliomtrie que nous


avons dj dfini, et qui renseigne plus sur 1a morphologie du
patient. Nanmoins, ces deux angles ont des mesures qui peuvent
tre alatoires.
L'angle de Cobb doit tre calcul sur une radiographie prise debout,
en reprant bien 1es vertbres limites donc les plus inclines; cet
angle varie en fonction du moment o il a t pris dans la journe
(il augmente par effei de tlescopage naturel quand on s'carte de
l'heure du lever. Beauchamp lal a dmontr chez 38 scoliotiques que
Ia variation interobservateur tait de 1,6", et que si l'angle moyen de
Cobb tait de 60' B heures du matin, il passait 65" 8 heures du
soir. Une variation de moins de 5o n'a pas de grande signification
dans les statistiques concernant cet angle.
La scoliomtrie est une mesure angulaire dj dcrite pour apprcier
la gibbosit ; elle varie selon 1e degr d'inclinaison du sujet vers
l'avant, et le niveau exact o a t appos le scoliomtre qui doit se
situer normalement au milieu de la gibbosit.
L'intensit de la rachialgie doit tre value grce une chelle
visuelle analogique. S'il y a radiculalgie et une claudication
radiculaire, le score de Beaujon Lassale utilis pour les canaux
Iombaires troits peut tre appliqu la scoliose : il comprend
comme items le degr de lombalgie, de radiculalgie d'effort et de
repos, le primtre de marche, les complications neurologiques et
sphinctriennes, Ia prise mdicamenteuse et le retentissement sur la
vie de tous 1es jours; il est not 20/20 quand il n'y a aucune
dolance 15 31L. e sc or e des lom bor adic ulalgies d e l a S o c i t
d'orthopdie japonaise possde peu prs les mmes critres : il
privilgie les signes objectifs cliniques au dtriment des signes
explorant la qualit de vie; il est not 17/17 quand il n'y a aucune
dolance la6l.
La lombalgie de Ia scoliose peut tre value comme une lombalgie
chron iqu e p ar le sc or e Eif el t 16l ou c helle de l 'i n c a p a c i t
fonctionnelle pour 1'valuation des lombalgiques dcrite initialement
par Rolland et Morris : il s'agit d'un autoquestionnaire court, simple,
reproductible, valide et sensible au changement.
Deux scores d'autovaluation sont trs utiliss dans 1a littrature
anglo-saxonne pour apprcier la qualit de vie du patient souffrant
d' une a ffection de l' appar eil loc om ot eur . I l s ' a g i t d u s c o r e
d'Oswestry rcemment rvalu par Fairbank t27let du medical
outcoms stLraeyshort form 36 (ou MOS SF 36) en cours de validation
en franais par Leplege 1541.
Ce dernier score comprend huit concepts de sant cots de 0 100
qui sont la fonction physique, la fonction sociale, la diminution
d'activit pour problme physique, la diminution d'activit pour
problme motionnel, la sant mentale, la vitalit et la fatigue, la
douleur et 1a perception de la sant.
Nous termin on s ce par agr aphe s ur l' v aluaiion d u p a t i e n t
scoliotique en rappelant qu'il faut apprcier non seulement la
statique (importance des courbures, aplomb), mais aussi Ia
dynamique en quantit et en qualit, en tudiant la motricit du
patient, 1esasymtries, les ajustements possibles.

E xpl o r a tio n s c ompl mentni r es


R A D IOGRAPHIES

SIM PL ES

En charge ilebout (ig 7)

30 x 90 ou 30 x 120ou
Ellesdoiventtreprisessur grandecassette
seion un procd numrique de face, de profil et parfois de trois
quarts. De face, il faudra compenser l'ventuelle ingalit de
longueur de membre par une semelle. On mesure sur ce clich de
face I'angle de Cobb pour chaque courbure entre les plateaux
suprieur de la vertbre limite suprieure, et infrieur de la vertbre
limite infrieure. La rotation est mesure sur la vertbre sommet
horizontale selon 1a mthode de Cobb qui positionne 1'pineusepar
rapport au pdicule concave (rotation de une quatre croix), ou la

15-476-A-

mthode de Nash et Moe selon la position du pdicule convexe.


torsiomtre de Perdriolle donne une mesure plus precise. En regi
lombaire, on note la prsence de discopathies asymtriques ar
perte de paralllisme des plateaux vertbraux, celle de dislocatio
ouvertes ou fermes dj dfinies. La statique du bassin s'apprr
par la tangente aux deux crtes iliaques, ou mieux Ia tangente a
pieds des sacro-iliaques. Si cette ligne est horizontale, la statique r
normale. Si cette ligne est oblique, Ie bassin est obiique droite oi
gauche. Il faut alors vrifier s'il y a ou non une ingalit de haute
des ttes fmorales quantifie en centimtres. Salanovaltol oppose
bassin inclus dans la courbure lombaire et 1e bassin exclu. Il l
bassin inclus quand la courbure lombaire se prolonge dans ie bass
le disque L4 L5 est inclin sur l'horizontale, mais les platea
infrieur de L4 et suprieur de L5 sont parallles ; 1'hmibassin ,
parfois surlev dans 1a concavit de Ia courbure lombaire. Il I
bassin exclu quand Ie disque L4 L5 bille dans la concavit de
courbure lombaire; le sacrum est horizontal et parfois l'hmibasr
est surlev dans 1a convexit de la courbure lombaire. Cette anall
du caractre inclus ou exclu du bassin permet de choisir la lim
infrieure de f instrumentation.

La gite latrale est mesure en abaissant la verticale partir


milieu de i'odontode, et en mesurant la distance qui spare ce
verticale du milieu du sacrum.

De profil, les mains doivent s'appuyer sur un support hauteur


pubis (bton, dossier de chaise) ; ainsi les membres suprieurs
cachent pas Ie tronc et ne sont pas trop surlevs, ce qui ramner
Ie tronc en arrire ; 1e regard doit tre l'horizontale, voire mt
dirig 30o vers le bas (position de rfrence de la tte).

Sont mesurs la lordose cervicale entre l'anneau de C1 et le plate


suprieur de T1, la cyphose thoracique entre Ie plateau suprieur
T1 et f infrieur de T12, la lordose lombaire entre 1e plate
suprieur de L1 et le plateau suprieur de 51. Trs souvent du I
du caractre cach de la vertbre T1 et des vertbres avoisinantes
cyphose thoracique est mesure entre les plateaux suprieur de
et infrieur de T12. Une autre solution pour mesurer les cyphoses
les lordoses est de prendre en compte les vertbres les plus inclinr
qui dlimitent des segments en cyphose ou en lordose, et qui
correspondent pas forcment aux limites anatomiques classiqr
prcdemment cites.

Nous rappelons donc ici que les angles de lordose cervicale, cypht
thoracique et lordose lombaire sont diminus du fait de process
scoliotique idiopathique de torsion, et qu'il existe des accide
Iocaliss en cyphose qui correspondent aux changements de rotatj
dans les zones jonctionnelles. Les pincements discaux, Ies antrtrolisthsis sont nots dans leur niveau (ie plus souvent en L4
ou L3 L4) en millimtres, comme sont mesures 1es translatic
frontales. L'hypercyphose thoracique du sujet g doit
a p p r c i e , p o u r d c i d e r d e l 'e x t e n s i on ve r s l e h a u t
l'instrumentation postrieure.

Au niveau du bassin, on mesure la pente sacre qui est l'ang1e c


fait le plateau de 51 avec l'horizontale; une forte pente sacre
corr1eavec une forte lordose lombaire; on peut aussi tudier
angles dcrits par Duval Beaupre [2slpour caractriser la forme
bassin osseux et surtout positionner le tronc et le bassin d;
l'espace. L'incidence pelvienne est un angle morphologique, i
caractrise la forme du bassin et qui augmente pendant la croissar
jusqu' 1'ge de Ia marche; cet angle est mesur entre une drc
reliant le miiieu des ttes fmorales et Ie milieu du plateau sacr
une deuxime droite perpendicuiaire au plateau sacr abaiss
partir de son centre. L'incidence pelvienne moyenne est de 50'. L
incidence plus faible est corrle des angles de cyphose thoracic
et lordose lombaire plus faibies (type statique de Delmas) ; t
incidence plus forte est corrle des angles plus grands (tr
dynamique de Delmas) avec a priori plus de possibilits de rg1
d'un dsquilibre ventuel. La version pelvienne est un an
mesur entre la verticale abaisse sur le milieu des ttes fmora
et la droite rejoignant le milieu des ttes fmorales et le ml1ierplateau sacr ; cet angle, de 12o en moyenne chez des ac'lr

Scolioseidiopathiquede l'ndulte

1 5 - 876-A -lO

1i-a -,

7
Rndios statitluesnunriqLLt,s17'linc-.lL.jic.,
doublecourbtLre.
A . D e fnce.A l : i ncl i .nats ott
tl tt bd;s i tt;,1):
nngle de Cobbtltttrncokttnbnire
; A3: nrur'/c ,7;
Cobb thorocrque; D1 : ingolit tle lon;4trctu
des metrrbresinfrieurs; D2 : dsquLliLtre
'li
fnce.
B . D e profi l . A 1 : gi te s ngi ttal eetr T9; t\2:
uersion peluienne; A3 : pertte sncre; A1:
crlphosethoracique; A5 : Iordoselttrrtltnire.
C. A1 : gite sagittaleert T9 ; A2 : r,ersionpal
-oienne; A6 : irtcidencepeluienne.

TOUT

A.

normaux, augmente en rtroversion quand les ttes de fmur


avancent et Ie sacrum se verticaiise, ou diminue (ce qui est beaucoup
plus rare) en antrrersion.
L'incidence pelvienne est gale la somme de la pente sacre et de
la version pelvienne. La gite sagittale en Tg est un angle positionnel
du tronc, qui se mesure entre la verticale abaisse sur les ttes de
fmur et la droite joignant 1es ttes de fmur et le milieu de Ia
vertbre T9, centre de gravit du tronc. Cet angle, trs constant
mme lors des troubles statiques souvent graves, est en moyenne de
1i". S'il y a dsquilibre antrieur, il diminue. Il faut aussi pouvoir
positionner de profil les membres infrieurs. L'angle pelvifmoral
de Mangione I55lest limit par la ligne entre le centre des ttes de
fmur et le milieu du plateau sacr et l'axe de la diaphyse fmorale ;
i i n e peut p as d p asse r 2 00" puis que alor s l' hy per ex te n s i o n
maximale de hanche est atteinte. La flexion des genoux est reconnue
en traant l'axe des fmurs et des tibias comme l'a propos Itoi 1131.
Si les clichs des membres infrieurs en entier de orofil sont
c l i f f icilemen t r alisab les, on peut pr opos er dJ s c l i c h e s
n um riques lor s de 1a pr is e du c l i c h
p h o tographiq ue s
racliographique. Enfin, si on ne possde pas de plate-forme de
grar-it qui permet, couple 1a prise de radiographie de profil, de
.lessiner l'axe de gravit moyen, on peut tracer deux axes : la
r erticale a partir de T9 qui tombe lgrement en arrire des ttes
irnorales, et la verticale abaisse partir des conduits auditifs
e\ternes (CAE) qui tombe le plus souvent proximit des ttes
imorales. L'quilibre est idal si la version pelvienne est proche de
a rrormale ; il est dit compens si cette iigne CAE-tte de fmur est
10

verticale au prix d'une rtroversion du bassin et/ou d'une flexion


des genoux; cet quilibre n'existe plus si 1es CAE se projettent en
avant des ttes de fmur maler 1a rtroversion du bassin et la
flexion des genou\.
Le clich dans 1e plan d'lection de Stagnara cherche, en faisant
tourner le patient pour effacer artificiellement Ia rotation, mettre le
plan de la scoliose parallle au plan du film. Ceci revient faire un
clich de trois quarts. Le clich de trois quarts vrai peut tre
demand pour bien tudier l'arc neural, et principalement les
isthmes lombaires qui sont parfois iyss.

Rodiographies dynamiques (fig7)

Elles vont chercher retrouver une rductibilit


principales et des contre-courbures.

des courbures

En position a11onge,I'amlioration de l'angle de Cobb est parfois


surprenante notamment la priode d'adulte jeune et pour des
courbures lombaires. Delorme I20la\/ait dj not cette rduction
naturelle de 37 ol, en moyenne du fait de la seule installation
opratoire en dcubitus ventral avant toute dissection, rduction
suprieure celle obtenue par l'instrumentation (30 %).
O n p e u t d p a s s e r 1 'e f f e t d e s i m p l e a l i g n e m e nt p a r d ch a r g e
allonge, en ralisant une traction axiale : c'est le clich en
suspension debout prn par Stagnara avec traction grce L1n
collier de Sayre jusqu' faire dcoller les pieds du soi : il est
difficilement ra1isab1echez l'adulte et mal tolr. On oeut ar,rssi
raliser un clich de face en traction sur table orthopedique de Risser

Scolioseidiopnthiquede I'ndulte

r 5 - 8 7 6 - A- 10

(suite). RadiosstatiqtLes
numriqtLes
d'rnresro/losr,jr:,
7
ble courbure.
D. Bendinggnuche.A2: angle de Cobblotrtbnircde )r..t
(correctionde plus de 50 %).
E. Bending droit. A3: angle de Cobb thoraciquede 11
(correctionde ntoinsde 30 %).

ou de Cotrel : cette mthode souvent propose pour corriger les


bassins obliques dans 1esscolioses paralytiques, donne de trs bons
renseiqnements sur Ia rductibilit de 1a scoliose lombaire. Elle est
pour les scoliosesthoraciques raides
nanmoins utilise par Polly 166l
En ralit, ce sont les clichs en inclinaison (ou en bendittt) passive
qui ncessitent la prsence de manipulateur radiologiste pour
incliner tronc et bassin dans un sens puis dans un autre, ou active et
r.olontaire dfendue par Vaughan ls:j.
Pour ce dernier, si la courbure scoliotique a plus de 60', la traction
est prfrable aubending volontaire. De toutes faons, sur ces clichs
en inclinaison on apprcie le pourcentage de rduction qui, s'i1 est
infrieur 30 %, fait parler de scoliose raide avec discussion alors
d'une ventuelle libration chirurgicale antrieure thoracique ou
lombaire. D'autre part, propos de 1a limite infrieure de la
courbure, on s'arrte dans l'ostosynthse sur la vertbre qui se situe
au-dessus du disque qui bouge dans 1es deux bendings et dont les
plateaux limites deviennent paral1lesdans le bendfug concave.
Les clichs en flexion-extension de profil peuvent tre raliss en
position assise: si une rductibilit est observe, elle fait stopper
1'arthrodse au-dessus de ce segment mobile.

TOM O DENSI TO M TRI E


Examen essentiel pour tudier le tissu osseux, il a ses limites dans
l'tude du contenu et des tissus mous, notamment le disque, et se
fait dans des plans conventionnels qui ne concordent pas forcment
a\-ec ceux de la scoliose explore. Il a t propos de faire des coupes
obllques mais parallles au plan des disques intervertbraux. Dans
la technique de scanner simple, l'idal est de positionner 1e sujet en
r 1cubitu s la tra l du c t de la c onv ex it af in d'a p l a n i r I a
rliormation. Si le scanner est hlicodal ou spiral, le dcubitus
rlorsal suffit. La reconstruction 2D est intressante et remplace les
iomographies : on peut tudier le contenant (cana1central, rcessus
O n peut a p p r c i e r
1 atraur , fora men s i nt er v er t br aux ) .
l'hr-pertrophie des articulaires, les discarthroses avec notamment
f. rience d 'azote d an s les dis ques , les pont s os s eu x d a n s l a

concavit. La reconstruction de surface 3D n'a pas un grand intrt.


Finalement, cet examen tomodensitomtrique seul donne des
renseignements souvent incomplets pour 1es scolioses plutt
dgnratives, et on prfre 1a saccoradiculographie.
C O U P L E A U SC AN N ER fi g 8 )
sAcCoRADICULOGRAPHIE
Elle implique une ponction l'aiguille fine pour rduire le taux de
syndrome mning; cette ponction est parfois difficile en lombaire
du fait de la rotation et de l'arthrose. 11ne faut pas hsiter alors
faire une ponction latrocervicale en C1 C2, et suivre Ia descente
du produit hydrosoluble en thoracique puis lombaire. Cet examen a
l'avantage de prsenter un " effet volume , sur la colonne de liquide
cphalorachidien autour de la moelle et de la queue de cheval tout
fait intressant.
Des clichs dynamiques en charge, en flexion et en extension
permettent parfois de faire apparatre des compressions, qui sont
minimes en position allonge. Le scanner vient par ses coupes
centres sur les zones suspectes en saccoradiculographie, complter
l'examen et reconnatre la cause de la compression (dislocation,
hypertrophie du ligament jaune, exceptionnellement hernie discaie).
IMAGERIE

P A R R S O N A N C E M A G N T I QU E

(fg e)

N U C L AIR E

C'est l'examen anatomique le plus complei pour explorer contenlr


1a
co m m e
rachidien
s a n s t r e i n va si f
et contenant
saccoradiculographie. Nanmoins l'examen est pratiqu en position
al1onge, et les coupes prsentes dans les plans conventionnels
axial, coronal et sagittal sont parfois trs difficiles d'interprtaiion
q u a n d l a d f o r m a t i o n e s t i m p o r t a n t e . 1 1 exi ste d e s a r ti fi ce s
d'installation du patient comme pour la tomodensitomtrie, et le
logiciel permet d'tudier 1a colonne vertbrale dans des plans uon
conventionnels mais qui restent Perpendiculaires aLrx sttuctltres
scoliotiques. Les squences pondres en T2 donnent des imaqe.
quivalentes la saccoradicuiographie, avec visualisation dr-r car.ra
central et des rcessuslatraux sur les coupes axiales et sagitt;rle- .t
t'l

t 5-876-A-10

-1pp;r7';,'-

Scolioseidiopathiquede l'adulte

Snccoradiculographie.
A. De face aaec compressionau creux tle ln concnoitprirtcipnlt
(flchenoire) et de ln conca-oitlontbosncre(J7chegrise).
B. Arrt comTtLet
defnce str tm autre pntient.
C. Arrt cornpletde Ttrofilstu' ce ntmepotient.
D. Coupe tomodensitonfttriqtLe
montrant la stnLtse
ttu nioeau tit
l'nrrt subtotnldu produit.

r isr-ralisationdes foramens intervertbraux sur 1escoupescoronales


p.lssant par 1espdicules, et sur les coupes parasagittales.
12

Imngtt'it,par rsonnncenngntrque.
A. Compressiortdnns le fornmen t5 51 C sur ln cotr1,,
coronnle(flitcfu).
B. Mnrc compressionsur la coupen.xinle(flche).

La morphologie des c o r p s \ e r t b r a u \ p e u t t re .r p p r e ci e e- L r t , coupes sagittales et coronales. L'tat des disques et des plaie.:t:r

\ptpttl 1'gi 1 lo contot eur

Scolioseidiopathique de I'adulte

vertb rau x
e st beauc oup
m ieux
appr he n d
q u 'e n
tomodensitomtrie. Le disque dshydrat devient noir en squence
T2. Il peut prsenter une poche hyperintense sa partie postrieure,
qui aurait une valeur plus pjorative que la prsence d'un disque
noir isol.
Les plateaux vertbraux et l'os sous-chondral peuvent tre atteints
avec, selon Modic Iselun stade 1 caractris par un hyposignal en T1
et un h yp ersign al en T2 s ignant un s t ade r d m a t e u x o u
inflammatoire, un stade 2 caractris par un hypersignal en T1 et un
hypersignal en T2 signant un stade graisseux, un stade 3, plus rare,
caractris par un hyposignal en T1 et un hyposignal en T2 signant
un stade sclreux. L'volution naturelle fait passer du stade 1 aigu
et douloureux au stade 2, et parfois au stade 3 qui correspond un
tat pro ch e d e la f us ion nat ur elle. Dans les d i s c o p a t h i e s
asymtriques o il y a compression foraminale du ct du
pincement discal correspondant la dislocation ferme, le signe de
Modic 1 peut tre latralis du ct de la compression tsal.
Le volume et 1a structure des muscles (paravertbraux et psoas)
doivent tre apprcis.

DIS CO G RAPHI E

LO M BAI RE

C'est un examen trs discut pour apprcier l'tat des disques


lombaires bas en vue d'une fusion dont on veut dterminer
l'tendue vers le bas. Ds 1968,Holt cit par Walsh t8ul,sur des sujets
sains, prisonniers et volontaires notait 26 % de faux positifs. Ce
dernier, dans une tude plus rcente, a ralis une discographie sur
les trois derniers disques lombaires chez sept lombalgiques
chroniques et 10 sujets normaux. Chez ces derniers, il retrouve 17 7o
de disco gra mme a nor m al m ais s ans r pons e do u l o u r e u s e
f injection. Il estime qu'il y a 0 % de faux positifs, et 100 % de
spcificit. Ito i12l a explor 101 disques chez 39 patients en
discographie et en IRM. IL n'y a pas de corrlation entre 1etest de la
douleur l'injection et la prsence de fissures postrieures. Cet
auteur n/a pas tudi la prsence ou non de signaux de Modic sur
I'IRM. Dans notre exprience, la prsence d'un signal inflammatoire
au type Modic 1 est beaucoup plus spcifique d'une discopathie
agressive qu'une discographie perturbe.

DIVERS TESTS D' I NFI LTRATI O N

RACHI D I E N N E

Ils vont avoir pour but de reproduire la douleur articulaire


postrieure ou neurologique, et de calmer la gne en injectant
xylocane et corticode retard.
L'infiltration articulaire se fait le plus souvent sous contrle
d'amplificateur de brillance plac de trois quarts ; la douleur doit
tre reproduite lors de la mise en tension de la cavit articulaire.
L'effet antalgique doit tre jug aprs 15 jours-3 semaines.
Si la compression radiculaire est centrale, on peut proposer une
infiltration pidurale par voie interpineuse ou mieux par 1'hiatus
sacrococcygien.

15-876-A

sensitifs sont altrs si la 1sion est foraminale ou infraforaminale


ils sont conservs si la lsion et supraforaminale donc intracanala

T r aitement consera nteur


TRAITEMENT

MDICAL

Il n'existe pas de traitement mdical spcifique de la scolio


L'apport nutritionnel quilibr est d'autant plus important que
sujet est plus g. Les stratgies mdicamenteuses voire hormona
doivent assurer Ie meilleur capital osseux possible, pour viter
facteur aggravant que reprsente l'ostoporose (en absorptiomt
il faut faire la moyenne des deux cols fmoraux du fait
l'asymtrie lie la scoliose ; la dformation rachidienne re
difficilement interprtable l'examen au niveau de la colorure).
Si les diffrentes classes d'antalgiques peuvent tre utilises, r
mdicaments ne concernent que la consquence d'une contrait
qu'il faut imprativement traiter. Ce raisonnement s'applique au
pour les tensions musculaires. I1 en est de mme des infiltratic
des articulaires postrieures. La physiothrapie est souve
dcevante du fait de la profondeur des sites atteindre ;
revanche, les courants antalgiques sont souvent bnfiques. f
existe une cause de dysfonctionnement musculaire, il faut Ia trai
(dpression, Parkinson, problmes endocriniens, mdicamenteux
mtaboliques...). La psychothrapie est souvent utile pour c
malades inquits par leur aspect et leur devenir; elle est une c
composantes introduites pour les douleurs, surtout s'il existe c
ractions physiques et psychiques inadaptes.
RDUcATIoN

E1le a pour but d'entretenir la meilleure souplesse possible, pc


conserver de bonnes possibilits fonctionnelles et rajuster
aplombs et les courbures rachidiennes dans les activits de la .
quotidienne grce une musculature adapte, vitant ainsi
contraintes dltres.
Les moyens sont:

- les assouplissements, qui doivent tre entrepris en dchar


(couch ou en suspension partielle) aboutissant la dcoaptati
des concavits, indispensable la mobilit des articulaires et
maintien d'une homostasie discale optimale. La musculature r
imprativement dtendue (contractures, rtractions, tensio
psychognes...). Les techniques de rajustement musculaire et
musculation sont excutes sans douleur (techniques d'antalgie
fonction du site et des causes de la douleur). Ils concernent I
rtractions distance (ceintures scapulaire et pelvienne) po
a s s u r e r l 'a u t o n o m i e . d u t r o n c p a r r a p p o r t a u x m e m b r e s.
conduisent retrouver un profil correct facilit par l'automatisati
des autograndissements autour d'un axe de gravit bien centr ;
- la proprioception est dveloppe pour reprer la position idalt

Enfin, la compression dans le foramen intervertbral du ganglion


spinal p eu t tre conf ir m e par un t es t d' inf iltr a t i o n
sous
amplificateur de briliance ou mieux sous scanner; la reproduction
de 1a douleur f injection, l'opacificateur du ganglion laissent
prsager un bon rsultat sur la radiculalgie tsr.

- la musculation se fait sur des muscles relchs. en positi,


corrige: couch puis debout et sur des gestes varis, sani oubl
la musculature pelvienne qui contribue la bonne orientation r
bassin ;

E X P LORATION

- les massages contribuent pour une part chacune de ces tape


dtente, rtraction, proprioception, musculation ;

L ECTRI Q UE DES M EM BRES IN F R I E U R S

Elle peut tre propose quand on souponne une souffrance


radiculaire avec une expression clinique atypique et/ou une
imagerie f aiblement concordante.
L'lectromyogramme (EMG) n'est positif qu'en cas de signe
dficitaire parfois infraclinique. L'tude des potentiels voqus
somesthsiques est trs intressante, car elle permet souvent de
retrouver des altrations (allongement des latences, microvoltage)
avant l'apparition de signes en lectromyographie. L'tude des
potentiels sensitifs dans le cadre de 1'EMG est capitale pour explorer
le ganglion spinal dans le foramen. D'aprs Hraut t:zl,ces potentiels

- 1a reprogrammation neuromotrice automatise le retour en boir


position chaque instant;

- le rentranement aux efforts supprime la tachycardie et


dyspne corollaire, qui dsadaptent l'quilibre harmonieux du racl
au moindre effort;

- la rducation respiratoire: les tensions prithoraciques (do


celles des accessoiresrespiratoires) qui freinent le jeu des ctes sc
libres. Les mouvements diaphragmatiques sont facilits p
l'autograndissement, voire la suspension ou la position couche. L
volumes mobiliss sont accrus. La mixique est amliore p
l'utilisation des volumes dans le champ de l'expiration;

1 s -476- ..10

Scolioseidiopathiquede l'ndulte

**#

10 Trortementortlnptlique. Lcscontrnitttestlnns lcs concauitsottt dtcnnin des lsionstlgnrotittes


principalenrcttt en L1 L2 tt en L4 L5 (A) (stlndesntophryte
droit tnnintenont le dpnrt obliqLteirrcluctiblede L4 [fltltel). Il se
rafoute une cyphosetlrcrnctquennjorepar la pertede lodose lonnire, et ln rtrooersLon
pel-oienne
nugtnenteln soillie
nbdotninole(Jlche)(B). Lesd.ouleurslonrbosciatiques
sontinunltdnntes.Ln cttntre-ulicotiono1trntoire
contluit proposerle trniternentortlrcpdiqLLe.
Ln traction dconptelesnrticulniresdes segntentsinter-oertbroux
dont la lnuteur est
diminue(C, D). Lo nnbilit ninsi retrou-oa
permetde rnjusterau ntieux lesoplonil:sdrLtronc maintentLsdnnsle 1tltra
(C, H) dont le moulngat:st rolisdnns lesnnes contli,
bi-onlu(E, F), pttis dartsIe corscttnonoclqu. Ttoltlpro1ttllne
tio n s.

1 'ergothrap ie
p articipe
l' ajus t em ent
r c ip r o q u e
sujet-enr.ironnement.
La mise en (uvre de cette rducation est lie la capacit du sujet
,: :e prendre en charge. On ne traite que ce qui est dficient en
.;chant parfois le rle psychothrapeutique de la rducation qu'il
. -r' t rn.rit riser p ou r ne p as appliquer une s t r at gie de s o i n s
1.1

inadapte. Le sujet doit .rpprendre et raliser seul sarrducation,


clui est rgulirement contrle et qui recorrduit une nouvelle
prescription en cas d'imperfection. Aucune mthode ne rpond aur
o b j e c t i f s d u t r a i t e r n e n t d e l a s c o l i o s e , m a i s c ha q u e m th o d e
comporte des lments ne pas ngliger.
Le prescripteur value les rsultats all terme de la phase de soins.

Scolioseidiopathique de I'adulte

a i : i o c 1 1 t0 te tL j

Les rsultats de la rducation sont difficiles rraluer car il n'v a


rien de trs objectif. La rducation ne semble pas influencei le
pronostic r'olutif des courbures. Elle soulage ,10"" des sujets
douioureux. La comptence pdagogique du kinsithrapeute est
trs importante.

'l5.a76-A.1

La prescription et la ralisation sont guides et contrles par


mdecin, qui conseille l'orthoprothsiste.

L'ablation du corset est habitr-rellementprvue au terme du sixin


mois, volontiers remis titre temporire, comme une aide au
< mauvais passages>.

T l eriste d es ca s p articulier s :
- l'insuffisance respiratoire pose des problmes gnralement audel de 40 ans pour des courbures de plus de 100'. Les principes de
la rducation restent les mmes. Lorsque la dcompensation est
analys e pa r la d tr ior at ion de 1a poly s om nog r a p h i e , l e s
modifications cardiopuimonaires et la biologie, la ventilation
noct urne no n in va s iv e s ' im pos e. Elle of f r e de s r s u l t a t s
spectaculaires;
- 1'volution cyphosante conduit ia prescription de cannes
canadiennes dont la hauteur est rg1e en position redresse. Ce
rajustement antropostrieur du tronc est galement ralis tout au
long de la journe grce des appuis correctement disposs en avant
du sujet, pour permettre 1e transfert de la masse corporelle sur les
membres suprieurs, facilitant ainsi la mise en dcharge du rachis et
son rajustement.
Lorsque la raction du sujet n'est plus suffisante pour s'autocorriger,
le traitement orthopdique peui tre envisag.

oRTHOPDr E

CoNs ERv A. TRr c E

(fs 10)

E11einclut les lombostats et les corsets. Ces orthses sont des aides
1' auto co rrection ap pr is e et dev eloppe gr c e au x s t r a t g i e s
rducatirres correctement enseignes; elles ne sont ralises qu'en
position de correction ; elles n'habillent pas la dformation; elles
respectent les viscres pour eviter l'hyperpression abdominale
rr'latrice de hernie hiatale ou prolapsus non dcompens. En cas
d'insuffisance respiratoire, la contrainte impose par I'orthse doit
amliorer le couple abdominodiaphragmatique pour viter toute
dcompensation par diminution de la capacit vitale.

Lombostats stanilarils

Ils sontutilessur un rachissoupleet musclpour amliorerl'eff

d e I a s a n g l e a b d o m i n a l e e t I 'a b a i s s e m e n t d e s a u ve n J
chondrocostaux, facilitant ainsi la dlordose et le raiustement dr
aplombs.

Lombostats sur meswe

En coutil balein plus ou moins renforc, voire monts sur une cag
ils relient 1e thorax au pelvis ; la disposition relative de ces deu
zones assure un rajustement de l'axe du tronc et de la courbur
lombaire. Le montage est difficile du fait de l'asymtrie du pincr
taille. Le croisement des baleines sur les pineuses et les pointes c
t r a n s v e r s e c o n v e x e s e n q e n d r e d e s d o ul e u r s d i ffi ci l e m e r
supportables. Un tel appareil n'assure pas de force dcoaptante.

Traitement orthopilique

L 'i n f l a m m a t i o n ,
l e s t e n s i o n s m u s c u l a ir e s, l e s r a cti o r
intercorporales et articulaires des concavits des courbes lombairt
ou dorsolombaires et de la contre-courbure lombosacre imposer
une force longitudinale dcoaptante pour supprimer les contrair-rt
et retrouver une mobilit suffisante pour rajuster les aplombs. Cet.
action ralise par une traction en position debout est maintenr:
par une prise basithoracique prcise, qui remonte vers TB en arrir
et sous le sillon sous-pectoral en avant, avec de bons appru
I a t r o t h o r a c i q u e s . L e c o n t r e - a p p u i e s t assu r su r 1 e p e l r r
principalement sur les massifs iliaques antrieurs et le galbe fessir
L'ajustement de l'axe de gravit et de la courbure dorsolombaire t

1 5 -87A -10

Scolioseidiopathique de l,adulte

se fait grce l,ajustement relatif de ces


deux zones. Dans
]:,!aire
1es
iormes reiativement souples,.un corset
prcis en polythylne ou
polrpropylne peut tre prescrit d'emble.
Les formes plus svres
rmposent plus.de rigueur : le lombostat
pltr (qui peut btre birralvj
assure une rduction trs suprieu."
u.., .orr"il if
portO oirl
parfois renouver. Ir facilite i-'apprentissag"
"rt
" ru rducation
et de
la radaptation. Le corset,est piescrit
seondairement, il est port
6 , m ois^ avec p ou rsu ite du pr ogr um m e
de r duc at ion e t d e
reentranement.
Ce traitement freine l,volution annuelle
qui passe de 2. 0o14 avec
un recul de pius O" U
paralllemeni
ni", d,e 20 % d.; ,;;;
:1, I
sont soulags; l,intensit
moyeme de la oile.,r pour ceux qui
ne
sont pas soulags est divise par deul reJ.
Nanmoins
traitement orthopdique a ses limites
: il ne rduit
pas la scoliose.
'e Il n,est donc ps ,r-re ult".r_rtlve.
la
peut tre- propos en tape prparatoire
priunrnarre "ni;rgr;.li
ou en cas
d ' i mpossibili te chiru rsicate.
Le corsetage du tronc devient_ impossible
lorsque la commande
neuromotrice est dficiente ou lorsQue
le muscle's,er,
pouvant ragir aux contrintes,
soit celles_ci",r.pni-rl
crent des
i:l
l"
reslons
cutanes, soit le sujet desserre l,orthse
qui perd alors son
efficacit.

T r aite ment chirurgic fll


PROBLMES PRI O PRATO I RES

aaluation propratoire

Le risque li la chirurgie, majeur, et


le risque li l,tat de sant de
l'opr (score ASA suprierr, Z, eg"
,"t'r1eur Z0 ur_,r;i*por"rlt
u n e vaiuation , r ah sa bl e pai
au c our s d , u n e
hospitalisation brve. Le choix du "* ' "_pr "
bilan's,opp.ri" .r, l"
;;
d'intervention, et pius encore sur la clinique.

respiratoire
sur l,examen,ie ctichputmonaire,
l^"^l.l.ll:l
1'9;,afu5
ta
gazomtriesanguine et_l'exploration
fonctiorure'" ."ri,r.uioir.-L-u
prdictive e ce bilan rt a" pr"r
controverseface
'aleur
des donnes simples-cliniquesei biotog'itues:
"" fl"us
elles s,avrent
prpondrantesdans
de risque d",A'rozuliahl3l,
prdisant
.l'Index
f insuffisancerespiratoire postopratoiie.
Le bilan cardiovasculaire^comporteau minimum,
apres examen,un
lectrocardiogramme
(ECG),.t
.u, a,onoane respiratoireune
chographiecardiaque.Les tests"r-,
dyrr*iqr"r
r." sont prescrits qu,en
tonction des recommandationsdu"Coltg
amricain " .u.aiotlogi".
Pour cette
5hillgie par essencefonctionnelle, l,valuation uppor,"
une aide la
dcisionpour le patient,te chirurgienet l,anesthsiste.
t

Transfusion

autologue

\la1gr un saignementimportant (0,3 0,5


fois_lamassesanguine)
la transfusionreste trs suvent autologue
exclusive.Elle requiert
en propratoire des dons squentieh ien
tolrs *C_ .nr'i".
sujetsgs1281,
parfoisune rythrophrse,
avecl,aide ";"t";ii";;;
l'rvthropoitinedans les dux .r. f_,e"uf"ution
a aussrpour rle
d'en dpisterles contre-indications,
et de fixer t,anmietorrableen
oriopratoire. Enfin, pendant l,opration,
il est trs efficaceet
de rcuprer le_saignement,a forori s,il
prend une
Tl:f"":"?l",
ampleur inhabituete : resmachinstype cerl-saaer
en restituentune
borLnepart sousforme de concentrsd,hmaties
laves.
t

Antibioprophylaxie

priopratoire
Les arthrodsesvertbrarestenduesobissent
seronresexpertsaux
nmes rgles que la chirurgie classe 1 aite
nyperpi;
d;;
rrrrthse articulaire totale. ies ,ecommandttons
de la Socit
ancaise ci'anesthsie-ranimation
p.e.o'rir*i"n premire intention
rne cphalosporinede deuxime gnration
pour une dure
n.aximalede 48 heures.
16

ATtpnreil I oco tttt t t t t.

Proention de la maladie thromboembolique


(MfE)
pour certe
mais
possiblement
major
.chirurgie,
par
rnterventions prolonges
^t:".]::l?,i:1-:r
et/ou les abords antrieurs,
le^s

doit
aussi tre apprci pairapport au terrain
de l,opr.
I1 reste.mal quantifi.r1al,etp?s.e
t_orjte1a problmatique de sa
chirurgie du rchis. L,volutn rcente
n_po.t",
l,l::^"']:t.:
:l
ol.r:
ctassique contention par bas et la trs
,u.. .o*t;;i;;
lu
plantaire intermittente, le recours frquent
en Europe
h.p;;"i;
non fractionnes, et maintenant u'""
"""
Lp*r.es cle
bas poids
molculaire (HBPM) ds ia 24. h".r."
porto-froir".
t

Lutte

contre

la douleur

postopratoire

t6t

Elle se fonde sur l,analgsie intraveineuse,


ia morphine en mode
autocontrl par le patient tant reconnue
comme ta mthode de
rfrence' Paractaml et anti-infl ammatoires
non stroidiens (AINS)
(inhibiteurs,Cox 1 ou 2) lui sont le
plus ,."""",
associs,selon des
protocoles de prescription et d'vaiuatio.
.or.r.r'res aux consensus.
Quant aux voies d,ciministration intrathcale ou
primdullaire,
leur rapport avantages/in"or-,.,r-ri"rt,
reste valuer.
ll".t^-"_jfi.i**;
l1 iaut rappeler ici les inconvnients
des morphiniques, rlotu__"rli
hallucinations et difficults de reprise
d"i;;'r;
inrestinal.
TECHNTQUE S CITIRURGTcaLE S
T,a.chirurgie dans la scoliose
de l,adulte comprend trois actes
c,hirurgicaux principaux qui sont
Ia libration des courbures,
l'instrumentation et l rdution de lu
deloro

osseuse
afind'obtenirunefusiondfinitive
"fi:kiffiili.s'effe
.

Intententions

de tibration

Leur but est de faciliter la rduction


des dformations scoliotiques
et de dcomprimer si ncessaire les temenis
neuroiogiques. Elies
sont capitales car les courbures chez
l,adulte sont habituellement
raides (lsions arthrosiques discares
et articuiaires) et leur rduction
spontane ne permet pas dans la
plupart des cas a,oUt"rli, .rr_,
rsultat satisfaisant.
Intervention de libration antrieure
L'abord chirurgical antrieur pour iibration
se fait du ct de ra
convexit de la courbure.
Il st convention
-"t'io^rruires,

thoracolombai.".

il p"r, cir"1il1":i1*

;:i;
coionne thoracique afin de diminur
les douleurs postoperatoires et
esthtiques.rs6tLe_geste de tibratio ,"por" ,"; ;;,
l:r_r_U1""br
etagees raiises dJ part er d,aurre du
sommer de ta
1l:::.:l:T*.r
Le drsque. est rsqu presque totalement
jusqu,au
:1i_1:"i"
rrgament commun vertbrar postrier.
Ldnombre d", dirJ;.t;;;
eltre cinq et sept en foction ae la
cou.Uur". f_", orteopnyi",
13rie
et
ponts osseux seront enlevs. Au
niveau thoracique, t" tt"s
costales peuvent aussi tre enieves pour
obtenir ptus de mobilit.
Pour les dformations particulirement
raides et dsquilibres,
B r a d f o r d t 1 1 Jp r o p o s e u n e i n t e r v e n t i o n
d e r s ecti o n e t d e
raccourclssement vertbrar. La coionne
est aborde en rarisant un
lambeau ostopriost. Les disqu"r
ror.i-".rt""e,
vertbraux sont rsqus par petits
",-orp
*or."ur*
jusqu,au
ligament
comm'n vertbral postrieur. Les
morceaux d,os ,o.t r_rr.rit
repositionns, et le lambeau ostopriost
r,ertbral
,.r,.rr. i,
qui n'est pas sans danger, doit treleserve
"r, au
l:.Fiq:t
cas o ia
libration antrieure par dissctomies
t a g e e s r i sq u e d , tr e
insuffisante pour rquilibrer la colonne.
Intervention de libration postrieure
La libration postrieure,est mene aprs
un abord iarge jusqu,aux

et d,autrede i colonn".r", p,_,i,

o'rr"r"
::1ff1::::^' 1:
f"lrsqus.
arrnrosrques
sont
On attache une importaneparticulire
la rsectiondes pineuses,de la pu.ti"
.u"ui d" iur,'", et surtout
la partie infrieure des massif!
infrieurs, afin de
".i*j"r"
pouvoir retrouver une certainemobilit
er_,lorj<rre.

\TtTtnreillocomoteur

Scolioseidiopnthiquede I'adulte

l 5 - 8 7 6 - A- 1 (

11 Traitement
cltirurgicnlpt
xoie ontrieured'tLne st'.oli
711L3.
A. Fnceproprntoire.
B. Focepostopratoire.
C. Profilproprnto
ire.
D. Profil postoprntoie.

12 Double instrumentntiort antrietLreet postrietLredans le cnsd'tLne scoliose


t I n r ocolontLtnire r nide.
A. Rctdiodefnce proprntoire.

B. Rndiodc;t'ncr'
posloptrnloire.
C. F,,tatcliniqueproprntoire.
D . Ll aI, I i n i qttr'pslol crnIair,.

Parfois de vritables ostotomies tages de l'arc postrieur sont


ncessairespour obtenir une mobilit ncessaire la rductionl85r.
Lorsqu' il e xiste d es c om pr es s ions r adic ulair es c e n t r a l e s o u
forarninales, le geste de libration est associ un geste de
t1compression par laminectomie ou foraminotomie, selon les
te.chniquesutilises dans les stnoses lombaires dgnratives.

peut se dplacer iatralement vers 1a partie saillante des ctes.


Environ quatre cinq ctes sont abordes en sous-priost et
rsques sur une longueur de 5 7 cm pour raliser r-rne
thoracoplastie.

Lorsqi.re 1a dformation est l'origine d'une gibbosit thoracique


imps112n1s, un geste de gibbectomie par voie postrieure peut
ire associ. Par la mme voie d'abord postrieure mdiane, on

. Interaentions d'instrumentntion et de rduction


des courbures (fg 11,12,13)

Leur but est de corriger la dformation scoliotique clans le :.1:.:


frontal et sagittal, et de maintenir cette correctiorr jr,rsqr-t'1a r-rs i,:l7

r 5 - 876-A -10

Scolioseidiopnthiquede l'adulte

L3 Double tempschirurgicnl aueclibrntionantrietLrelonnire puis irtstrunttntn:it)11


P0SterIeIlr(t.
A. Clichtlefa.ceen cho.rge.
B. ClLclen inclinnisondroite.

C. Clichen tnt'linlison lgauclrcntontrnnt lnfnible rdtLctibilit


D. Clich de proftl en clnrge.
,.Clicltdefnce postoprntoire.
. Clich de proJil posto1trntoire.

.1.1fir-ritive.
Les instrumentations modernes ont permis de simplifier
es sr,ritesopratoires. Les patients peurrent tre ler,s prcocement
. :ns irlmobilisation postopratoire.

Instru rnentations autrieur-es

t8

1i ' i ' ., i

Les instrumentations antrieures dans la chirurgie de la scoliosesoni


utilises depuis 1'apparition du matriel de Dwyer. Actuellemerr:,

Scolioseidiopathique de I'adulte

.\pptnreillocomoteur

elles utilisent une tige rigide pour la rduction, qui peut se faire en
associant une rotation de la tige et une compression entre les
diffrents niveaux vertbraux instruments. Cette technique est
particulirement indique pour les scolioses thoracolombaires o
elle a l'avantage de bien corriger un dsquilibre frontal et de
sauvegarder des niveaux lombaires en ralisant des montages plus
pos t r ieur e. Son p r i n c i p a l
courts qu 'un e in stru m ent at ion
inconvnient est le risque d'aggraver la cyphose iors de la
rduction I7l.
Instrumentations postneu res
Elles sont majoritairement utilises. Elles ont permis la chirurgie
des dformations rachidiennes de faire d'normes progrs depuis
l'utilisation de matriel prise segmentaire. Elles permettent
d'instrumenter la colonne vertbrale du rachis thoracique au bassin,
de corriger la dformation dans le plan frontal et sagittal, et
d'obtenir un montage solide.
La technique de rduction varie selon les instrumentations. Elle peut
se faire par rotation de la tige dans le matriel de Cotrel Dubousset,
par alignement des segments vertbraux dans le matriel Colorado
de Roussouly, ou bien par cintrage in situ de la tige dans le matriel
SCS de Steib. Nous ne rentrons pas dans le dtail de ces diffrentes
techniques qui runissent chacune les avantages de la prise
segmentaire. Le choix du chirurgien se fait en fonction de son
exprience et de certaines particularits du matriel notamment
pour les prises pelvienles solides, trs utiles dans la chirurgie de la
scoliose de l'adulte.

Intententions ile greffe osseuse

Leur but est d'obtenir une fusion dfinitive du rachis sur la zone
instrumente. Les greffes sont constitues de greffons osseux
autognes prlevs sur le rachis (pineuse, articulaires, produits de
dcortication), 1es crtes iliaques ou les ctes (gibbectomie). Elles
sont positionnes aprs une prparation minutieuse des zones
receveuses.Les allogreffes et substituts osseux peuvent tre utiliss,
mais plutt mlangs aux autogreffes (greffes mixtes) que seuls.
Creffe osseuse antrieure
Elle est effectue aprs dissectomie tage et avivement des plateaux
vertbraux. Elle doit tre assez volumineuse Pour ne pas entraner
d'aggravation de la cyphose surtout au niveau lombaire' On peut
utiliser des cages intersomatiques antrieures, qui permettent de
maintenir un espace intervertbrai en lordose.
Creffe osseusepostrieure
Les greffons osseux sont positionns en fin d'intervention aprs un
avivement minutieux des arcs postrieurs vertbraux d'une
transverse l'autre.
Les greffes par voie postrieure peuvent tre positionnes au niveau
intersomatique avec l'utilisation de cage. Cette technique peut
parfois tre utile pour corriger une discopathie lombaire basse avec
dpart oblique.

INDICA TI O NS

CHI RURG I CALES

Les indications chirurgicales dans la scoliose de l'adulte dpendent


avant tout de l'ge du patient au moment du traitement chirurgical.
Les grandes priodes de la vie adulte sont Pour nous au nombre de
quatre (cf supra).
L'ge chronologique n'a qu'une valeur indicative. Le chirurgien en
collaboration avec l'anesthsiste doit plutt se rfter, aprs le bilan
propratoire, i'ge physiologique pour proPoser la meilieure
indication au patient.
Les trois premires phases ont t dfinies par Guillaumatt33l. Nous
ar-ons choisi de rajouter une dernire phase chez le grand adulte, o
les problmes d'indication sont frquents et les possibilits
chirursicales rduites.

15-a76-A-10

Ailulte jeune de 20 3O ans

Les patients bnficiant d'un traitement chirurgical cet ge ont


souvent t suivis I'adolescence et traits orthopdiquement. Une
volution clinique et radiologique aprs I'arrt du traitement
orthopdique peut amener proposer un traitement chirurgical, afir
d'arrter la progression des courbures. Parfois, la scoliose est
dcouverte chez un adulte jeune o les possibilits de traitement
orthopdique sont dpasses.Dans ces deux cas, les indications el
techniques chirurgicales sont 1esmmes que chez l'adolescent. Nous
recommandons aux lecteurs de se reporter I'article correspondanl
de I'Encyclopdie Mdico-Chirurgicale.
Connaissant 1e risque prdominant d'aggravation des scolioses
lombaires, la chirurgie par voie antrieure des scolioses T11 L3 es1
assez facilement propose, et se fait le plus souvent par voie
antrieure avec une correction qui s'obtient sans dpasser vers le
bas L3 et en prservant les muscles paravertbraux.
t

Adulte

arfli

de 3O 50 ans

Caractristique gnra1edes courbures

C'est le terrain de la scoliose idiopathique l'ge adulte. Le


phnomne rachidien qui caractrise le plus cette priode es
l'apparition d'une raideur. Les courbures scoliotiques sont beaucoul
moins rductibles que chez l'adolescent. Le programme chirurgica
est plus important, associant gnralement deux temps opratoires
La raideur d'une courbure est apprcie lors du bilan propratoirt
par l'examen clinique et 1a ralisation de bending test. Les courbure:
sont souples lorsque la rductibilit est suprieure 50 7o; elles son
raides lorsque la rductibilit est infrieure 30 %. La stratgit
opratoire qui en dcoule en fonction de la topographie est ur
simple temps opratoire comme chez l'adolescent lorsque l:
courbure est souple, alors qu'un double temps (premier temps dt
libration de 1a courbure et deuxime temps de rduction, grefft
osseuse et instrumentation) est ncessaire pour obtenir un rsulta
satisfaisant lorsque la courbure est raide.
Signes fonctionnels associesa la scoliose durant cette priode
de 30 ) 50 ans

Cette priode est aussi caractrise par l'apparition de signe


fonctionnels lis la scoliose. La douleur rachidienne est la plur
frquente, viennent ensuite les problmes esthtiques et les troubler
respiratoires. D'une faon gnrale, f indication opratoire es
d'autant plus justifie qu'on observe une aggravation clinique e
radiologique, avec une charnire lombosacre encore intacte qu
n'est pas instrumenter.
o Douleurs rachidiennes

C'est le signe fonctionnel 1e plus frquent chez les adulte


scoliotiques laal. Comme dans 1e traitement de la lombalgi,
chronique, la polmique persiste sur l'efficacit de la chirurgie dan
Le
la prise en charge des douleurs rachidiennes des scoliotiques t761.
douleurs ont des origines multiples qui doivent tre bien tudies
et sont souvent associes d'autres signes qui peuvent amener I
chirurgie. L'amlioration des douleurs rachidiennes aprs traitemen
chirurgical des dformations scoliotiques est habituelle l3r
Nanmoins, nous restons trs prudents pour Porter une indicatior
chirurgicale dans 1e cas de douleurs rachidiennes isoles. Le gest
opratoire, pour esprer tre efficace long terme, doit prendre e
compte toute la dformation rachidienne mme si la douleur rest
limife un segment prcis.
C'est pourquoi nous pensons que cette indication doit reste
exceptionnelle, chez des patients bien valus, pour tre la hauteu
de la demande initiale.
o Troubles esthtiques

Ils sont trs frquents. La demande esthtique des patients dals I


prise en charge de leur dformation rachidienne devient de plus e
plus importante, dans un environlement o l'enneronre ect fri

'l5-876-A-tO

Scolioseidiopathique de I'adulte

importante pour Ia vie socioprofessionnelle et le bien-tre. Les


troubles esthtiques sont parfois dissimuls ou associs des
douleurs rachidiennes. L'interrogatoire et les scores fonctionlels
permettent de redorurer chacun des signes fonctiorrnels leur part
respective dans les plaintes des patientes.
Avec l'volution des techniques d'anesthsie-ranimation et
chirurgicales, une intervention i vise essentiellement esthtique est
envisageable chez des patientes parfaitement bien conscientes du
programme chirurgical, de ses suites et de ses complications.
Pour les courbures thoraciques ou thoracolombaires, un geste de
gibbectomie peut tre associ au traitement chirurgical de la scoliose.
La rsection de la partie saillante des ctes permet une diminution
de la gibbosit et une meilleure symtrie thoraciquet30l.Ce geste ne
doit pas tre propos chez les patients avec un tat respiratoire limit
ou dfaillant, sous peine de voir la fonction respiratoire s'aggraver.
o Troubles respiratoires
Les troubles respiratoires importants sont devenus de plus en plus
rares avec la prise en charge thrapeutique prcoce des scoiioses
thoraciques. L'insuffisance respiratoire survient surtout chez des
patients avec des courbures thoraciques dpassant les 100o,associes
une lordose thoracique, des dformations importantes et une perte
de souplesse de la cage thoracique Istl.
L'altration de la capacit vitale est plus prcise que l'angle de Cobb
p o ur prdire la surven ue long t er m e d' une ins u f f i s a n c e
respiratoire t6zl.
L'attitude chirurgicale chez les insuffisants respiratoires est de
surveiller Ia fonction respiratoire, aprs mise en traction du patient
l'aide d'un halo crnien. Si elle s'amliore, une intervention de
correction arthrodse par voie postrieure est indique, sinon
1'abstention chirurgicale est recommande t331.

r
A ppnrei l /p;67i ;p1;;1

Pour ces courbures (T11 L3) symptomatiques et volutives encore


souples et sans contre-courbure structuralise, on peut proposer un
t r a i t e m e n t p a r v o i e a n t r i e u r e u n i q u e p a r th o r a co - p h r n o l o m b o t o m i e a v e c d i s s e c t o m i e s t a g e s , g re ffe o sse u se e t
instrumentation avec un matriel utilisant une tige rigide. Les cages
intersomatiques peuvent tre utilises sur les deux ou trois derniers
disques lombaires, afin d'viter une perte de lordose importante. La
limite infrieure de ce type de montage se situe sur ies vertbres L3
ou L4. Il est capital d'obtenir en postopratoire un disque lombaire
sous-jacent au montage horizontal afin d'r'iter une volution
dgnrative t8er.
Pour ces mmes courbures raides sur les bendings fesf et/ou avec
une contre-courbure thoracique structuraiise, nous prfrons un
double temps opratoire. Le premier temps de libration antrieure
par thoraco-phrno-lombotomie comporte des dissectomies tages
(cinq six niveaux) de part et d'autre du sommet de la courbure. Le
second temps opratoire de rduction-arthrodse et instrumentation
est tendu de la rgion thoracique haute la rgion lombaire basse
(L4), laissant libre la charnire lombosacre. Si le disque L4 L5 est
inclin ou dgnr, l'instrumentation doit s'tendre juiqu'en L5 en
laissant libre le disque L5 51. Vers le haut, si ia colonne thoracique
est en cyphose, il est prfrable de l'inclure dans l'instrumentation
pour viter tout dsquilibre antrieur qui s'aggraverait dans le
temps.
o Doubles courbures scoliotiques
Elles sont souvent bien tolres cette priode de la vie adulte, car
elles restent globaiement quilibres et entranent peu de signes
fonctionnels. L'volution se fait souvent la priode suivante au
niveau de la courbure lombaire.

Adulte mr de 5O-65 ans

Indications en fonction des courbures scoliotioues


Caractristique gnrale des courbures
o Courbures thoraciques
La plupart d'entre elles sont actuellement traites l'adoiescence.
Les courbures thoraciques suprieures 50" non traites en fin de
croissance voluent l'ge adulte. La demande thrapeutique est
souvent accentue avec l'apparition des signes fonctionnels dcrits
plus haut (douleur, demande esthtique).
Les courbures encore souples comprises entre 50 et 70'peuvent tre
traites par un simple temps chirurgical postrieur de correction,
fusion et instrumentation. Pour les courbures raides ou suprieures
70o, nous prfrons un double temps opratoire. Le premier temps
repose sur une libration antrieure par dissectomie tage, qui peut
tre ralise soit par une thoracotomie conventionnelle soit par
t h o racoscopie qu i ap po r t e des av ant ages s ur la d o u l e u r
postopratoire, les squelles esthtiques et l'accs au plan du disque
pour effectuer la dissectomie 1561.
Le second temps, postrieur,
c o mporte un e co rrection ar t hr ods e av ec ins t r um en t a t i o n
segmentaire ; le rachis lombaire infrieur et la charnire lombosacre
sont le plus souvent laisss libres.
Lors de ce temps opratoire et si 1a fonction respiratoire n'est pas
altre, on peut effectuer une gibbectomie dont I'intrt esthtique
est certain. Sur certaines courbures importantes (> 90') thoraciques
raides et sans insuffisance respiratoire, 1a technique de rsection
vertbrale de Bradford I11lpeut tre utilise dans le premier temps
opratoire. Le second temps postrieur est identique celui cit plus
haut.
o Courbures thoracolombaireset lombaires
Peuvent tre traites chirurgicalement cet ge les courbures
scoliotiques dont le bilan propratoire permet de planifier une
intervention qui prserve la charnire iombosacre. Si la fusion doit
descendre sur le sacrum, il est prfrable de diffrer f intervention
1 a priode d' ge a du lte m ur du f ait de s on r et ent is s e m e n t
fonctiorulel I7rl,I771.
L e s courbures T11 L 3 so nt t r s s ouv ent s y m pt om at iq u e s e t
r-olutives l'ge adulte; elies reprsentent durant cette priode
l'essentiel du traitement chirureical.
20

L'volution des courbures idiopathiques cette priode se fait vers


l'aggravation de signes dgnratifs, prsents surtout la colonne
lombaire, et sur l'apparition d'une ostoporose postmnopausique
qui va changer les conditions locales.
ct de l'volution des courbures idiopathiques, sonr apparues a
l ' g e a d u l t e m r l e s s c o l i o s e s l o m b a i r e s d g n r a ti ve s o u
arthrogniques qui vont tre l'origine de signes invalidants
n o t a m m e n t d o u l o u r e u x , q u i v o n t n c e s s i t e r u n tr a i te m e n t
chirurgical adapt la scohse et a Ia priode physiologique du
patient.
Signes fonctionnels associs cette priode
t Douleurs
En plus des douleurs rachidiennes rencontres la priode
prcdente, apparaissent cette tape de la vie des radiculalgies
dans les membres infrieurs (stnose foraminale dans les concavits
des courbures et par rtrcissement du canal central). L aussi 1a
polmique reste entire sur les indications chirurgicales. Certains
auteurs dfendent la correction chirurgicale de la courbure pour
dcomprimer les racines et corriger les stnosescanalaires; d'autres,
dont nous faisons partie, proposent une dcompression chirurgicale
endocanalaire ou foraminale associe au traitement classique de la
scoliose.
Parfois, la radiculalgie reprsente la gne fonctionnelle principale
avec une bonne tolrance de la dformation. Dans ces conditions,
une intervention chirurgicale de dcompression avec arthrodse
instrumente ralise au niveau stnos peut tre propose, sans
traiter chirurgicalement 1adformation scoliotique. C'est la chirurgie
localise, qui n'a qu'un but neurologique ffig U) . Plus rarement chez
un patient pouvant le supporter on propose une chirurgie plus
complte de la dformation ffig 15).
c Troubles de I'quilibre rachidien
L'quilibre g1obal du rachis dans une courbure scoliotique est
fondamental pour son volution. L'aggravation d'un dsquilibre

:ti a.reil|ocornotett

Scolioseidiopathique de l'adulte

1 5 - 8 7 A- 't(

du rachis thoracique jusqu'au sacrum. En fonction de l'tat gnra


du patient, un temps opratoire de courte libration antrier,rree
greffe osseuse,ou de greffe osseuseantrieure seule aprs rductior
postrieure, peut se discuter. Nous restons prudents pour propose
des doubles temps opratoires ces patients.
Indication en fonction des courbnres

cette priode, l'volution et les problmes chirurgicaux intressen


surtout les courbures lombaires. Les compressions radiculaires et li
prsence de contre-courbure lombosacre structuralise imposen
dans la plupart des cas de descendre l'arthrodse jusqu'au sacrum
Les programmes chirurgicaux lourds (doubies temps opratoires
deviennent risqus chez ces patients fragiles. Le temps opratoirr
postrieur unique rpond toutes ces exigences. La libratior
postrieure devient un temps opratoire important, avec rsectior
des articulaires et parfois des ostotomies des arcs postrieur
vertbraux. Une dcompression radiculaire peut tre associe s
ncessaire. La correction chirurgicale des courbures doit s
concentrer sur l'obtention d'un bon quilibre global et d'unr
amlioration de la lordose lombaire. L'instrumentaiion doit irr
effectue avec un matriel permettant une prise sacre ou sacro
iliaque solide si ncessaireI38'a11.
'L4

Chirurgie localisede dcompressionarthrodse.


A. lmngerie par rsonancemagntiquedeface montrant la compressionprdominante L5 31 gauche(flche).
B. Contrlepostopntoire.

est un tournant volutif important. De plus, les troubles de


l'quilibre rachidien sont souvent l'origine d'une augmentationdes
douleurs et du prjudiceesthtique.
La correction chirurgicale d'une volution en cyphose d'une
courbure lombaire ou d'un dsquilibre frontal repose avant tout
sur un temps chirurgical postrieur de rduction du dsquilibre,
avec arthrodseet instrumentation tendue de la pariie suprieure

Grand adulte (au-ilel de 70 ans)

Caractristiqnegnraie des courbures

Avec l'volution ultime des scolioses idiopathiques et dgnrative


sont apparues des dformations rachidiennes spcifiques er
chandelier ou candelabrg ", entranant des dsquilibres majeur
"
du tronc dans un contexte de vieillissement neuromusculaire.
Indications cn fonction cles sisnes fonctio;rnels
o Radiculalgies
Les radiculalgies rebeiles au traitement conservateur sont souvent
l'origine de l'indication chirurgicale. Elles sont traites par un

'J,5 Chirur gie compltede dcompression-arthrodse.


conryliqued'tLnecruralgiedroite parfermeture du forntnettLl L
A. Clichdeface d'une scoliosedgnratiae
droit (flche).
B. Testd'infiltration sousscnnneren L2 L3 droit.
C. ContrIe postopratoiredeface. La flche reprsentela distraction foraminale L2 L3.
D. Contrle postopratoirede profil.

t 5-876-A-10

Scolioseidiopathique de l'adulte

interr.ention par voie postrieure pour privilegier les gestes de


dcompresslon. Une arthrodse instrumente est souvent associe,
mais n'est pas obligatoire si l'tat gnral du patient est trs
diminu l2el.
t Troubles de l'quilibre
Pour 1es dformations en candlabre, la correction des troubles de
l'quilibre dans les plans frontal et sagittai est l'origine de
l'indication chirurgicale. La chirurgie par voie postrieure unique
est propose aux patients ayant un tat gnral encore satisfaisant.
Une arthrodse instrumente longue tendue du bassin au rachis
thoracique suprieur est effectue. Des gestes de libration
postrieure (arthrectomie, ostotomie des arcs postrieurs), de
greffes intersomatiques par voie postrieure (cage intersomatique
pour discopathie oblique lombaire infrieure), de dcompressions
radiculaires peuvent tre associes. Chez ces patients, il faut se
rserver la possibilit d'utiliser en postopratoire un traitement
orthopdique par corset, afin de contrler au mieux les troubles de
l'quilibre.

REsuLrAr rrf#i,iiili?E
""

LAscolrosE

Lorsque l'objectif d'arthrodser la colonne vertbrale en respectant


un bon quilibre dans le plan frontal et sagittal est obtenu, le rsultat
est habituellement excellent. Pour Bradford ltoJ,1a correction de la
courbure est dpendante des caractristiques initiales de la scoliose,
et des moyens utiiiss pour la rduire ; e1le est gnralement
comprise entre 30 et 60 %. La reprise des activits se fait aprs 6 mois
1an.
Plus que le rsultat radiologique, c'est le rsultat fonctionnel qui est
intressant pour les patients. Dans l'tude de Simmons tzslo la
douleur est tudie selon plusieurs stades, le rsultat chirurgical sur
les dformations douloureuses de 49 patients dont 40 scolioses
idiopathiques donne un taux de succs de 90 %.
L'tat fonctionnel des patients et l'amlioration de leur qualit de
vie sont trs significativement amliors en postopratoire par
rapport leur tat antrieur t3elou par rapport au patient non
oPr 1231.
Des tudes rcentes utilisent des scores afin d'valuer au mieux le
rsultat chirurgical.
Le score MOS SF 36 a I appliqu par Albertlll 55 scoliotiques en
pr- et postopratoire avec un suivi de 2 ans. La fonction physique,
1a fonction sociale, 1a douleur et la perception de la sant sont les
lments les plus modifis par la chirurgie. Il n'y a pas de diffrence
significative selon que 1e sujet a plus ou moins de 40 ans, selon le
niveau infrieur (en L4 ou L5) de l'arthrodse, selon la prsence ou
non de complications postopratoires ; ces dernires conclusions font
penser que ce score est peu spcifique et troP gnrique.
Hahert36la valu avec le score de la Scoliosis ResearchSociety (SRS)
244 patients compars un groupe d'tudiants en cole suprieure
non scoliotiques. 11existe un lien troit entre le degr de satisfaction
et l'amlioration de la douleur, ainsi que I'amlioration de f image
de soi. Soixante quatorze pour cent des patients sont satisfaits de la
chirurgie, 16 % se disent indiffrents et 4 7o non satisfaits. La
chirurgie serait nouveau accepte par 84'k des scoliotiques oprs.
Plus rcemment, Whitelool a appliqu ce score de 1a SRS 121
adolescents oprs par voie postrieure. En propratoire, les filles
dcrivent une meilleure fonction et une meilieure image de soi que
les garons. L'image de soi dpend du type anatomique de la
scoliose. Les scolioses des types 3 et 4 de King font apparatre la
plus mauvaise image de soi, puisqu'il s'agit de simples courbures
parfois dsquilibrantes. En postopratoire, il n'y a pas de lien entre
le degr de satisfaction et la gravit de la lsion propratoire, le
pourcentage de corrections et la prsence ou non de complications.
L'auteur conclut en estimant que cet outil est encore valuer,
notamment chez l'adulte, et peut-tre modifier.
22

coMPlrcarroNs

"Jrrii$Hir""t"

DE LA scol-rosE

La chirurgie de la scoliose chez I'adulte comporte souvent des


programmes chirurgicaux lourds avec un risque de complications
suprieur celui des adolescents. Ce risque varie entre 20 et -10o.,
des cas ttolet peut a1lerjusqu'au dcs du patient.
Actuellement, les patients doivent tre parfaitement informs des
risques de cette chirurgie, et leur totale adhsion au programme
opratoire est indispensable t211.Les progrs de i'anesthsieranimation et une meilleure planification des actes opratoires ont
permis de rduire les complications. Les doubles temps opratoires
sont frquemment proposs. Plusieurs tudes ont montr l'intrt
d'effectuer ces deux temps opratoires le mme jour lors de la mme
anesthsie, afin de diminuer les complications postopratoires, 1e
sjour hospitalier, et le cofit I22.731.Nous recommandons cette
attitude.
Les pertes sanguines peropratoires peuvent tre importantes dans
la chirurgie de la scoliose,surtout si plusieurs temps opratoires soni
prvus (chirurgies antrieure et postrieure, gibbectomie). Ler,rr
prvention repose sur le dpistage et le traitement d'une anmie
propratoire, sur les programmes d'autotransfusion diffrs et sur
la rcupration sanguine peropratoire par l'aspiration chirurgicale.
Parfois le recours une transfusion est ncessaire, le patient est
toujours inform de cette ventualit.
Les complications neurologiques sont prsentes chez environ 1 9o
des patients. Elles sont habituellement immdiates, mais peuvent
parfois tre retardes de quelques heures ou jours 1801.
Leurs
mcanismes peuvent tre traumatiques (ostosynthse, distraction
mdullaire), compressifs (hmatome extradural, stnose canalaire)
ou ischmiques. Les risques sont augments lorsque deux temps
opratoires sont associs,lorsqu'il existe une courbure rigide ou une
cyphose importantelt'1. Leur prvention repose sur le test du rveil
sur table de Stagnara, ou mieux sur la surveillance lectrique
peropratoire (potentiels voqus somesthsiques et potentiels
moteurs).
Les complications thromboemboliques aprs chirurgie rachidienne
sont favorises par l'alitement, des temps opratoires prolongs et
la dissection des gros vaisseaux lors des abords antrieurs te2l.
Leur frquence est particulirement leve chez les patients traits
par double temps opratoire (6 %) t1el.Leur prvention repose sur le
port de bas de contention lastiques, un lever prcoce et l'utilisation
du traitement anticoagulant (HBPM).
L e s c o m p l i c a t i o n s i n f e c t i e u s e s a p r s c h i r u r g i e r a ch i d i e n n e
postrieure instrumente sont variables selon l'importance du geste
opratoire et l'tat gnra1 des patients 1871.
Le risque est moins
important pour la chirurgie antrieure isole. Dans la plupart des
c a s , u n t r a i t e m e n t p a r l a v a g e c h i r u r g i c al a sso ci u n e
antibiothrapie prolonge permet de laisser le matriel en place. La
prvention repose sur l'amlioration de l'tat gnral et nutritionnel
des patients et sur l'antibioprophylaxie per- et postopratoire 1671.

Les complications mcaniques et les pseudarthroses sont prsentes


dans 10 30 % des cas t231.
Elles varient en fonction de nombreux
paramtres comme l'tat gnral du patient (ge, ostoporose), la
stratgie opratoire (simple ou double temps opratoire), 1a
technique et l'instrumentation utilises (matriel d'ostosynthse
prise segmentaire) et les suites opratoires (prsenced'infection). Les
doubles temps opratoires apportent une nette amlioration dans 1e
domaine, avec un risque de pseudarthrose trs faible.
Les mobilisations de matriel d'ostosynthse et les pseudarthroses
restent des complications souvent l'origine de reprise chirurgicale.
La chirurgie de reprise des dformations rachidiennes ne semble pas
responsable d'un taux de complications tardives suprieur celui
de Ia chirurgie primaire t2'st].
L e s d o u l e u r s r s i d u e l l e s a p r s c h i r u r g i e de l a sco l i o se so n i
frquentes et variables : 5 10 % d'aprs Bradford Ir0l.

Scolioseidiopathique de I'adulte
Une des causes principales de ces douleurs postopratoires est le
dos plat postopratoire I51l: l'arthrodse lombaire a t ralise et
obtenue sans lordose suffisante; les principaux facteurs de cette
hypolordose sont la scoliose elle-mme qui aplatit la courbure
sagittale, l'installation peropratoire qui elle aussi amne la rgion
lombaire en position moins cambre qu'en position debout, et enfin
1'agression chirurgicale des muscles paravertbraux qui sont
extenseurs et lordosants. Il faut prvenir ce dos plat en lordosant
par l'ostosynthse au maximum, ce qui est obtenu plus facilement
grce aux prises pdicuiaires et aux instrumentations modernes.
Si la fusion est obtenue en dos plat, le patient est dport vers
I'avant et doit, pour aligner sa tte au-dessus des ttes de fmur,
rtroverser son bassin voire mme parfois flchir ses genoux. La
correction chirurgicaie impose une ablation de matriel et des

15-a76_A

ostotomies de soustraction postrieure soit corporeale soit etaEe


Des calculs propratoires pour ramener le sujet dans la meilleu
position sont possibles.

En conclusion sur Ie traitement chirurgical, rappelons qu'il faut bir


connatre l'volution naturelle souvent svre pour Ies scoiios
lombaires et thoracolombaires qui ont atieint 30 40', et donc r
pas hsiter proposer une chirurgie chez i'adulte jeune r
l'enraidissement ne s'est pas encore fait. Si la rachialgie est i
premier pian, il faut tre aussi slectif que dans la lombalg
chronique. Si les radiculalgies sont prdominantes, on peut, da
c e r t a i n s c a s , n e p r o p o s e r q u 'u n e c h ir u r g i e l o ca l i s e r
dcompression-arthrodse encadrant le segment stnos. Enfin
chirurgie de reprise notamment pour dos plat doit tre prvenr
grce aux progrs de f instrumentation; si elle doit tre ralise,
faut faire des prvisions propratoires trs prcrses.

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