INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

INTRODUCCIN A LA CLNICA GRUPO: 6CM2
ESTRATEGIA DE HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Sexo
Estado Civil
Ocupacin
Escolaridad
Religin
Lugar De Origen
(Nacionalidad)

Cul es su nombre completo?

Qu edad tiene?
Se observa y se corrobora al momento de la
exploracin fsica (no se pregunta)
Cul es su estado civil? Si el paciente no
comprende la pregunta, se cambia a Es usted
casado?
Usted A qu se dedica?
Hasta qu grado escolar estudio?
Es importante decir si el paciente sabe leer y
escribir
Usted practica alguna religin?
De dnde es usted?

Dnde vive usted actualmente? Obtener lugar y

domicilio especifico
Es usted el familiar responsable?
Cul es su parentesco?
Cul es su nombre?
Me proporciona algn nmero telefnico para
Familiar Responsable
poder localizarlo?
Si paciente se encuentra solo, se le pregunta
Tiene usted algn familiar responsable? Y se les
pregunta lo anterior
Fecha de historia clnica
Nombre del Hospital/pabelln/cama
N de expediente (en caso de ser afiliado u hospitalizado
Lugar De Residencia

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Viven sus abuelos?
Si-Qu edad tienen?,
Abuelos
No-A qu edad fallecieron?, de que
fallecieron?
Viven sus padres?
Si-Qu edad tienen?
Padres
No-A qu edad fallecieron?, de que
fallecieron?
Usted tiene hermanos?
Ha fallecido alguno de ellos?
Hermanos
Si, A qu edad falleci?
De qu falleci?
No, Qu edad tienen?

Hijos

Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Neurolgicas o mentales:
migraa, epilepsia,
enfermedades
depresivas.
Respiratorias: asma,
enfermedades
broncopulmonares
Enfermedades infectocontagiosas
Enfermedades reumticas
Enfermedades
endocrinas/metablicas

Usted tiene hijos?

Si, Cuntos hijos tiene?
Ha fallecido alguno de ellos?
Si, a qu edad falleci/fallecieron?
De qu falleci/fallecieron?

Es necesario interrogar al paciente si sus

familiares han padecido o padecen de alguna
de estas enfermedades ms importantes de
cada rubro. Si padecen enfermedades
interrogar desde cundo? O si ya se cur.

Neoplsicas: cncer,
tumores
Enfermedades que hayan
requerido hospitalizacin

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habitacin y servicios La casa en la que vive es propia?
De qu material est construida su casa?
Cuntos cuartos tiene? , Cuntas personas
viven con usted? Cuantas personas
duermen en cada una de las habitaciones?
Usted tiene animales/mascotas? , tipo y
cantidad.
Cules son los servicios con los que usted
cuenta? Intra y extra domiciliarios: agua, luz,
gas (que tipo o si no es gas que
combustible usa?), drenaje pavimentacin de
la calle
Bao: Cuntos baos tiene? El bao se
encuentra dentro o fuera de su domicilio?,
individual o compartido?
En caso de no contar con bao:
Usted tiene fosa sptica?
A cuntos metros de su casa se encuentra?
Cada cuando realiza limpieza de la fosa?
higiene
Cada cuando se baa usted?

alimentacin

inmunizaciones

Cada cuando se cambia de ropa interior?

Con que frecuencia se lava los dientes?
Cuntas veces al da se lava los dientes?
Cada cuando se lava las manos?
Cuantas veces come el da?
Usted que acostumbra comer? Y dnde?
Cuntas raciones come?
Con que frecuencia come x alimento
(mencionado por el paciente?
Debe especificarse cantidad y frecuencia en
el consumo de alimentos por semana, tales
como leche, carne, huevo, verduras, frutas,
cereales,
leguminosas,
etctera.
Predileccin, predominio o intolerancia a
alguno de ellos

Cuenta con todas sus vacunas/dosis?

Mencionar si no cuenta con su cartilla de
vacunacin o se encuentra vigente
Tiempo libre
Qu actividades realiza durante su tiempo
libre? Practica algn deporte?
Prtesis
Usa lentes? Cuenta con algn tipo de
prtesis?
Tipo de sangre
Qu tipo de sangre es usted?
Esfera psquica
Sentirse triste es frecuente en usted? O
con que frecuencia se siente usted triste?
Usted presenta dificultades para conciliar el
sueo? Se despierta constantemente por
las noches?
Sufre de alucinaciones?--- usted ve u oye
cosas que nadie ms puede?
Siente que alguien lo persigue o le quieren
hacer dao?
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias
Es usted alrgico a algo? En maysculas y
subrayado
Es necesario explicar riesgos de nuevos
frmacos: riesgos y efectos secundarios
Qu es lo que le pasa durante su
alergia/intoxicacin?
Enfermedades
Padeci alguna enfermedad grave cuando
congnitas/de la
era nio?
infancia
Tuvo alguna enfermedad que requiriera
hospitalizacin?
Intervenciones
Usted ha sido operado?

quirrgicas
traumatolgicos

De qu? Por qu? Hace cunto?

Tuvo complicaciones? Cules?
Ha sufrido usted alguna fractura, esguince o
luxacin? Dnde?
Tuvo alguna complicacin/secuela?
Ha sufrido algn golpe fuerte en la cabeza para
ser hospitalizado?

transfusiones

hospitalizaciones
tabaquismo

alcoholismo

toxicomanas

Tuvieron que operarlo o se resolvi de otra

manera?
Ha recibido alguna transfusin sangunea o
hemoderivado?
Hace cunto? Sabe cuntos paquetes o
bolsas le pusieron?
Marcar si su religin no lo permite y explicar
que si se interna puede llegar a ser completa
y absolutamente necesario.
Usted ha estado hospitalizado? Especificar
las hospitalizaciones de mayor importancia o
de mayor relacin con el padecimiento
Usted fuma tabaco?
Desde cundo comenz a fumar?
Desde cundo dejo de fumar?
Cuntos cigarros fuma al da?
Sacar el ndice tabquico (No. de cigarros al
da x No. de aos fumando/ 20 = No. de
paquetes/ao)
se encuentra en constante exposicin al
humo del cigarro? (si no fuma)
Toma alcohol?
Desde qu edad?
Con que frecuencia toma alcohol?
Toma hasta llegar a la ebriedad?
Cuntas copas/da? Qu tipo de alcohol
acostumbra beber?
Sacar g de alcohol/da. (grados de alcohol x L
de alcohol x 8)
Consume o consumi algn tipo de droga?
Cul? Desde cundo?
Cuntas veces al da la consume?

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca
Menstruacin

A qu edad fue su primera menstruacin?

Cundo fue su ltima menstruacin? (FUM)
Cuntos das dura el sangrado?
Es usted regular?

Vida sexual
No. de parejas sexuales
Anticonceptivos

Embarazos
(Gestas, abortos, paras y
cesreas)

ETS

Deteccin oportuna del

cncer crvico uterino.
Deteccin oportuna de
cncer de mama.
Menopausia y climaterio

No, Cada cundo?

Sufre dolores incapacitantes al menstruar?
Cmo es el flujo?
Cuntas toallas utiliza al da?
Ha tenido flujo vaginal? Tiene color, olor?
Ha usted tenido sangrado entre sus
menstruaciones?
Ha iniciado ya su vida sexual?
Para personas mayores, a qu edad comenz
su vida sexual?
Cuntas parejas sexuales ha tenido?
Sus parejas sexuales son hombres o
mujeres?
Utiliza usted algn mtodo anticonceptivo?
Cul?
En caso de mtodo quirrgico se anota en
antecedentes quirrgicos.
Usted ha estado embarazada?
Cuntas veces?
Ha tenido alguna complicacin?
Todos sus embarazos han llegado a trmino?
(aborto)
Cuntos partos ha tenido?
Cundo fue su ultimo parto? (FUP)
Cuntos han sido por cesrea?
Ha tenido algn tipo de dolor y molestia
despus de tener relaciones sexuales?
Ha presentado algn tipo de secrecin
anormal, comezn, ardor?
Cundo fue su ltima citologa vaginal
/frotis/prueba de Papanicolaou? (FUF)
Cul fue su resultado?
Cundo es su prxima citologa?
Cundo fue su ltima mastografa?
Cul fue su resultado?
Cundo es su prxima mastografa?
A qu edad tuvo su menopausia?
Durante su menopausia tuvo algn sntoma?

ANTECEDENTES ANDROLGICOS
Caracteres
Circuncisin
Vida sexual
No. de parejas sexuales
Mtodos

A qu edad comenz a salir el vello pbico?

Es usted circuncidado?
Ha tenido relaciones sexuales? A qu edad
inicio?
Cuntas parejas sexuales ha tenido?
Todas sus parejas han sido mujeres u hombres
tambin?
Utiliza algn mtodo anticonceptivo?

anticonceptivos

Con todas sus parejas ha utilizado proteccin

anticonceptiva?
Ha tenido algn tipo de dolor y molestia despus
de tener relaciones sexuales?
Usted ha presentado alguna secrecin anormal,
comezn, dolor?
Se dirige el interrogatorio por los sntomas ms
comunes.
Tiene algn problema de ereccin?
Ha tenido molestias al orinar?
Ha disminuido su flujo al orinar?
Ha notado la presencia de sangre, dolor al
eyacular?
Cundo fue su ltima revisin prosttica?
Cul fue su resultado?
Cundo es su prxima revisin?

ETS

Problemas de ereccin
y prostticos

Revisin prosttico

TERAPUTICA EMPLEADA
Tratamiento

Usted toma algn medicamento?

Indicacin teraputica

Para que esta tomando ese medicamento?

Va de administracin

Cmo o por donde lo administra?

Dosis
Duracin del
tratamiento
Regularidad

Cul es la dosis que usted toma?

Cada cunto tiempo lo toma?
Por cunto tiempo le indicaron su tratamiento?
Toma su tratamiento segn las indicaciones del
mdico?

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de la consulta
Inicio

Evolucin/sntomas

Qu es lo que le pasa?
Cul es el motivo de su consulta?
Cundo comenz su padecimiento/enfermedad?
Antes de la fecha mencionada, usted estaba
sano? Presentaba alguna molestia?

Cmo comenzaron sus sntomas? De manera

lenta, progresiva, brusco
Qu sntoma sigui despus de x sntoma
anterior?
La aparicin de lo que usted menciona estaba

relacionado con algo?

La molestia se presenta a una hora especfica del
da?
En caso de dolor se debe preguntar
Cundo empez el dolor?, apareci de repente
o ha ido aumentando?, en dnde le duele?
Cmo lo siente?, ese dolor se le mueve o se
mantiene en el mismo sitio?, aumenta o
disminuye con algo?, dicho dolor se acompaa
de algo??
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Peso: En los ltimos meses ha perdido peso?
Apetito: Ha tenido hambre?
Sed: Le ha dado mucha sed?
Fiebre/escalofro: Le ha dado temperatura o
calosfros?
SINTOMAS GENERALES
Diaforesis/Prurito: Suda mucho? Le ha dado
mucha comezn?
Astenia/Adinamia: Se ha sentido cansado y sin
ganas de moverse?
Malestar general: Se ha sentido muy fatigado?
SENTIDOS
o Ojos y Visin
Agudeza: Utiliza lentes? Son para
ver de cerca o lejos?
Visin borrosa: Ve borroso?,
Diplopa: Ha visto doble?,
Dolor: Le ha dado comezn o la
sensacin de quemazn?
Fotofobia: Le lastima la luz?
Miodesopsia: Ve figuras, como
moscas flotantes?
Amaurosis: Ha perdido la vista alguna
vez?
Fugax: Esta prdida de vista que
duracin tuvo? Con que se quit?
Ceguera Usted ve bien de da y noche?
Ve a colores?
Escotomas: ha notado que no ve bien en
solo una zona de su ojo?
Astenopia: Se le ha cansado la vista?
o Odos y Audicin.
Audicin: Escucha bien?
Vrtigo: Siente que todo le da
vueltas?
Otalgia: Le duele sus odios?
Otorrea: De sus odos le sale algn
lquido?
Tinnitus: Escucha ruidos, a pesar de

ENDOCRINO

GASTROINTESTINAL

que no existan estos?

Nariz y Olfato
Rinorrea: De su nariz le sale algn
tipo de secrecin?
Epistaxis Le ha salido sangre de la
nariz?
Anosmia: Usted huele bien, percibe
todos los aromas?
Obstruccin Se le ha tapado la
nariz?
Congestin: Se le tapa su nariz con
mocos?
Boca y Gusto.
Dientes: tiene todos sus dientes?
Glosodinia: Tiene ardor en la boca?
Disgeusia/Ageusia: Le encuentra
sabor a todos los alimentos?
Odinofagia: Le duele cuando pasa
los alimentos o el agua?
Poliuria: Usted orina muchas veces?
Polidipsia Le da mucha sed?
Polifagia Le da mucha hambre?
Bocio Ha notado si le ha crecido alguna
bolita en el cuello?
Dolor de cuello: Le duele su cuello?
Letargia Se ha sentido somnolienta?
Intolerancia al frio o al calor: Le da mucho
calor o mucho fro?
Nerviosismo: Se ha sentido muy
acelerado?
Hiperactividad: Se ha sentido con
demasiada energa?

Xerostomia: Tiene boca seca?

Halitosis: Su aliento huele mal?
Le cuesta trabajo masticar la comida?
Disfagia y mecanofagia: Siente que la comida se
le atora en la garganta o sensacin de nudo en la
garganta?
Odinofagia: Le duele al tragar? Slidos o
lquidos? Diario? A qu altura de la garganta?
Ha sentido que la comida se regresa despus de

tragar?
Ha sentido que le quema la garganta?
Ha tenido dolor? En qu parte, slo en esa
parte? Le punza, siente que lo atraviesa, son
pequeos piquetes? Lo incapacita? Con qu
medicamento le deja de doler?
Ha tenido nusea, vmito? De qu color? Ha
visto sangre? Roja o caf? A qu huele?
Aproximadamente cunto vomita usted?
Cuntas veces?
Se siente satisfecho muy rpido?
Se siente usted hinchado al comer o despus?
Tiene usted gases?
Cuntas veces al da va al bao?
Ha presentado ganas de ir al bao y no poder
obrar con normalidad? Le ha dolido?
Cmo son sus heces? Qu consistencia tienen?
Ha notado que se adelgaza o sale en bolitas?
Ha visto que sus heces flotan? Ha notado
alimentos (pedazos de carne o verduras) en sus
heces? Ha notado moco? Ha visto sangre en sus
heces? De qu color, vienen mezclados, la
sangre cubre las heces, huele mal?
Se ha puesto amarillo?
Su orina se ha parecido a la coca-cola? Sus
heces se han puesto blancas?
Le ha dado comezn?
RESPIRATORIO

Tiene tos?
Cundo usted tose es slo uno o varios?
Tiene flemas? Muchas o pocas? De qu color?
Ha notado sangre en las flemas? Roja, caf o
vino?

Le cuesta trabajo respirar despus de toser?

Se ha puesto azul despus de toser?
Le cuesta trabajo respirar? Cundo hace sus
actividades, mientras est en reposo?
Ha notado que se pone azul?
Dolor de pecho: Le ha dolido el pecho? El dolor
se present despus de algn esfuerzo?
Palpitaciones: Ha sentido palpitaciones/que el
corazn se le sale?
Disnea: Le falta el aire mientras est sentada,
mientras se ejercita, o por las noches?
CARDIOVASCULAR

Edema: Se hincha? En qu momento del da se

hincha? Qu parte de su cuerpo es la que se
hincha?
Sincope: Se ha desmallado?
Ortostasis: Despus de estar mucho tiempo
sentado u acostado y se levanta siente que se
marea?
Claudicacin: Tiene que detenerse despus de
caminar un rato?

URINARIO

Tiene dolor? En qu parte, de qu lado, se

queda ah o se recorre?
Cmo es su orina, de qu color, a que huele, ha
notado piedritas o arenillas?
Se le dificulta empezar a orinar?
Cunto orina al da? Cunto cada vez?
Cuntas veces va a orinar en el da? Cuntas
veces en la noche? Siempre ha sido as?
Cundo orina, se queda con sensacin de ganas,
va mucho y hace poco? Hace mucho y va
muchas veces?
Ha mojado la cama en la noche?

Ha sentido que le gana o no alcanza a llegar al

bao?
Ha notado que el chorro se adelgaza, hace en
regadera, es en chorritos?
Se queda con ganas? Se mancha los zapatos
por gotitas cuando termina de orinar?
Le duele al orinar? Cundo empieza, cuando
termina, durante todo el proceso?
Ha sangrado al orinar? Cundo empieza,
cuando termina, durante todo el proceso?
Menarquia: a qu edad fue su primera regla?
Ritmo menstrual: cada cunto le suele venir la
regla? Y cunto suele durar? Primero se escribe
el nmero de los das que suele durar el ciclo y
luego el nmero de das que suele manchar
Hipermenorrea, hipomenorrea: Sangra de
manera abundante? Cuntas toallas utiliza?
Tiene menos flujo de lo habitual?
Amenorrea: desde cundo no tiene la regla?
Metrorragia: mancha la ropa de sangre fuera del
perodo de la regla?
GENITAL

Leucorrea: tiene flujo blanco o amarillo,

maloliente?
Dismenorrea: tiene una menstruacin dolorosa?
Dispareunia: si me permite la pregunta siente
dolor a la hora de mantener relaciones?
Impotencia: si me permite que le pregunte
tiene dificultad a la hora de mantener las
relaciones? Y me podra decir dnde reside la
dificultad?
Libido: si me permite la pregunta siente un
aumento o disminucin de su apetito sexual
ltimamente?

NERVIOSO

Amaurosis: Ha tenido perdida de la visin en

algn momento?
Anopsia: usted ve bien con ambos ojos? La
prdida de la visin es parcial o total?
Fosfenos: Ha tenido la presencia de manchas en
su visin?
Audicin: Usted oye bien por ambos odos?
Tiene dificultad para escuchar?
Acufenos: Siente que le zumban los odos?
Cefalea: siente dolor de cabeza?
Desde cundo? Ha aparecido de forma
brusca o paulatinamente? Es la primera
vez que le ocurre o le ha ocurrido ms
veces? En qu zona de la cabeza? Es en
un lado de la cabeza (orgnico) o en ambos
lados (funcional)?, Es un dolor de tipo
pulstil? Se acompaa de algn otro
sntoma? Para cuantificar la intensidad de
todo dolor: le impide realizar su actividad
diaria normal? Le impide dormir?
Convulsiones: Ha convulsionado alguna vez?
Obnubilacin: siente dificultad para
concentrarse?
Marcha: Camina como siempre o nota que
camina raro?
Paresias: en algn momento ha sentido que su
cuerpo no le responde?
Parlisis: Se ha sentido incapaz de mover parte
de su cuerpo? Qu parte no ha sido capaz de
mover?
Equilibrio: En algn momento se ha cado?
Siente la sensacin de que los objetos se
mueven a su alrededor?
Sueo y vigilia: siente que haya cambiado
ltimamente su manera de dormir?
Memoria: Usted tiene buena memoria? Qu tipo
de sucesos o cosas recuerda? Desde cundo
considera que su memoria ha cambiado?
Angustia: Se siente preocupado? Tiene miedo
de algn suceso? Se despierta constantemente

por las noches?

Depresin: Se ha sentido triste ltimamente?
Desde cundo se siente as?
Dificultad para la deambulacin: Le cuesta
trabajo desplazarse?
Mialgias: tiene dolores musculares? En qu
momento los tiene?
MUSCULOESQUELETICO

Artralgias: tiene dolores articulares? Son ms

por la maana? Ceden con la actividad
(reumtico) o aumentan con ella (mecnico)?
Rigidez articular: siente rigidez articular o al
hacer movimientos? Disminuye con la actividad?
Inflamacin: siente algn musculo hinchado?
Usted presenta muchos barros o espinillas en la
cara?
Siente su piel grasosa?

PIEL

Siente comezn en la piel o que esta le pique?

Se le suele descamar la piel?
A usted se le reseque constantemente la piel?

LiNFO-HEMTICO E
INMUNOLOGICO

Observa que ha disminuido la coloracin de su

piel?
Cundo tiene algn sangrado es de manera
abundante? En cunto tiempo considera que
deja de sangrar?
Tiene algn moretn? Los moretones se le
producen por golpes ?
Ha notado puntos rojos en la piel que despus se
quitan?
Ha notado algn crecimiento en la zona de sus
axilas o ingle?
Ha llegado a sentir palpitaciones en alguna parte
de su cuerpo?
En estos ltimos das usted ha presentado
fiebre?

Ha bajado de peso?