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4 Julio-Agosto, 2003
Tuberculosis cutnea
Obdulia Rodrguez1
1
Profesor Titular del Posgrado en Dermatologa. UNAM. Directora del Centro Dermatolgico Pascua
Introduccin
La tuberculosis cutnea es una enfermedad infecciosa crnica causada por Mycobacterium tuberculosis, sobre todo en
sus variedades humana y bovina, ya sea en forma directa o a
travs de sus componentes antignicos y los cuadros clnicos
a que da lugar dependen no slo de su patogenicidad, sino de
la respuesta inmunolgica del husped.
En general se acepta que el tegumento cutneo es un rgano poco receptivo para el bacilo de Koch y que incluso ste
sufre, al invadirlo, una atenuacin de su virulencia: las manifestaciones son menos frecuentes que las que se observan en
otros sitios, ms crnicas y con menos bacilos ...como si la
piel no fuera un medio adecuado para su desarrollo.1
A principios de la segunda mitad del siglo XX la frecuencia de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar incluida la
cutnea, haba disminuido en forma tan importante, gracias
se deca a la vacunacin BCG, a la existencia de una teraputica antifmica eficaz, pero sobre todo al mejoramiento de las
condiciones de vida, tanto higinicas como de la alimentacin (Ramesh2, Marcoval)3 que se lleg a pensar en su prxima erradicacin. Sin embargo, a partir de 1980 y en todos los
pases, se ha observado un resurgir de la enfermedad debido a
la aparicin de cepas del bacilo resistentes a los frmacos, del
sndrome de inmunodeficiencia adquirida y de formas atpicas a veces difciles de identificar como tuberculosas.
Epidemiologa. Se acepta que es ms frecuente en las etapas temprana de la vida y que parece tener preferencia por el
sexo femenino (Pautrier,4 Darier,5 de Graciansky,6 etc.)
En cuanto al mecanismo de infeccin, las formas cutneas
de la tuberculosis pueden ser:
A) Endgenas. stas provienen de focos primitivos extracutneos preexistentes que invaden la piel: a) por contigidad (lesiones seas o articulares), o b) por va hematgena por descargas de bacilos o de sus productos antignicos.
B) Exgenas. Este es ...el mecanismo ms frecuente especialmente en los primeros aos de la vida. La primoinfeccin cutnea es rara, no as las reinfecciones o sobreinfecciones por inoculacin directa del bacilo...1 a travs de
productos contaminados:
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a) Del propio enfermo (infeccin autgena), si ste sufre una tuberculosis extracutnea y los productos de
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riedades de tuberculosis fijas, que en el momento se observan con mayor frecuencia en Mxico.
a) Tuberculosis colicuativa, tambin denominada gomosa,
escrofuloderma, escrfulas. Predomina en nios y en adul-
tos jvenes. Es autoendgena, proviene de focos tuberculosos linfticos, seos o ganglionares, que afectan a la piel
por contigidad o por va linftica, lo que explica en la
mayora de los casos, la topografa de las lesiones.
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Figura 6. Tuberculides
nodulares de la cara.
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Por lo general se presenta en el cuello, regiones submaxilares y supraclaviculares y con menos frecuencia
:rop odarobale
en regiones
FDP
inguinales y fosas ilacas. La lesin elemental es el goma que
puede ser nico o mltiple;
VC ed
evoluciona
AS, cidemihparG
en cinco etapas: Induracin, reblandecimiento, fistulizacin, ulceracin y cicatrizacin. Como el padecimiento se propaga como
arap
se ha anotado
por contigidad o por diseminacin linftica, mientras unos
gomas cicatrizan,
acidmoiB
otrosarutaretiL
se forman y:cihpargideM
es posible ver en el mismo
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
enfermo
lesiones en distinto estado de evolucin (figura 1).
Su evolucin es lenta, insidiosa y progresiva y excepcionalmente cura en forma espontnea. En ocasiones los gomas, sobre
todo en sus etapas intermedias pueden infectarse secundariamente
y ser dolorosos. La topografa y la morfologa de las lesiones y
el que se presenten en un nio o en un adulto joven, hacen pensar en el diagnstico de esta forma de tuberculosis, sin embargo
debe confirmarse por los exmenes de laboratorio.
El diagnstico diferencial se debe hacer con la sfilis tarda,
tericamente con la esporotricosis, con los abscesos fros o pigenos (Gougerot y Milian Cit. por De Graciansky6). La actinomicosis cervicofacial y la coccidioidomicosis, se pueden eliminar fcilmente porque en ambas es posible encontrar al examen
directo el agente causal y en cuanto a la enfermedad de Hodgkin, la histopatologa y la evolucin permiten descartarla.
b) Tuberculosis verrugosa (Tuberculosis verrucosa cutis, lupus escleroso papilomatoso). Es propia de la edad adulta,
predomina en el sexo masculino. Es una tuberculosis de
reinfeccin, sea por autoinoculacin en un paciente bacilfero o por inoculacin externa en individuos que por su
trabajo (mozos de anfiteatro [bacilo humano], veterinarios, tablajeros [bacilo bovino] estn en contacto con alguna fuente de infeccin, en estos casos se le califica de
enfermedad ocupacional.
Caractersticas comunes:
Caractersticas comunes:
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Est constituida por ndulos ms o menos numerosos, situados profundamente, de tamao variable (1 a 3 cm), redondeados u ovoides, mal limitados y dolorosos a la palpacin; a
veces al confluir forman plastrones congestivos e infiltrados.
La superficie cutnea, tanto en los ndulos como en los plastrones, es de color rojo o moreno violceo, lisa, tensa y brillante en unos sitios, muestra en otros descamacin fina y
adherente, su temperatura suele estar disminuida o ser francamente fra (figura 4).
La evolucin de los ndulos es variable, algunos persisten
durante semanas o meses, su color violceo se acenta y ms
tarde adquieren un tono moreno o moreno negruzco, finalmente
involucionan y dejan una zona hiperpigmentada, deprimida, pero
no atrfica. Otros en cambio se reblandecen, se abren en su parte
central y a travs de un orificio pequeo, pero profundo, dan
salida a escasa secrecin seropurulenta; el orificio cierra en unos
cuantos das y deja una cicatriz, blanquecina, deprimida y atrfica. Cuando esto ocurre en los plastrones, al abrirse dan lugar a
grandes ulceraciones que tardan algn tiempo en cicatrizar, son
estas ltimas lesiones las que constituyen el cuadro clnico al
que Hutchinson denomin eritema indurado ulcerado.
La evolucin de estos casos es crnica, por brotes recidivantes, de instalacin brusca y apirtica; se presentan generalmente al final del otoo y en el invierno, mejoran o desaparecen en el verano. El diagnstico diferencial se hace fundamentalmente con el eritema nudoso y con las vasculitis nodulares.
b) Tuberculosis nodulonecrtica. (Tuberculides nodulonecrticas, tuberculides papulonecrticas, tuberculide papular y
nodular). Su origen es endgeno y en algunos casos se asocia a otras formas de tuberculosis. Es una dermatosis diseminada a caras de extensin de miembros, tanto superiores
como inferiores, alrededor o en codos y rodillas, dorso de
manos, dedos y ortejos, regiones glteas y lumbares. A veces en cara, piel cabelluda, palmas, plantas y glande.
Morfolgicamente est constituida por ndulos numerosos, pequeos, al principio de color rosa plido, despus rojo
vinoso, levantados, firmes e infiltrados. Pocos das despus
aparece en el centro de ellos una vesiculopstula rojo violcea, de contenido turbio, que al secarse da lugar a una escara
circular negruzca de 2 a 4 mm, fuertemente incrustada en el
ndulo. Si la escara se desprende en esta fase, deja ver una
ulceracin pequea, pero profunda; si no, a las 2 3 semanas
al involucionar el ndulo, se separa y deja una cicatriz circular deprimida de aspecto varioliforme, rodeada por una franja hiperpigmentada o por un collarete escamoso (figura 5).
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Referencias
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