Instituto Politcnico Nacional

Escuela Superior de Medicina

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No.48

SAN PEDRO XALPA
SERVICIO PEDIATRIA

FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
DOMICILIO ACTUAL:
TELEFONO:
LUGAR DE ORIGEN:
LUGAR DE RESIDENCIA
OCUPACION:
ESCOLARIDAD:
CLASE SOCIAL:
RELIGION:
CAMA:
FECHA DE REALIZACIN:

INTERROGATORIO INDIRECTO O DIRECTO

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Padres:

Edad:
Escolaridad
Ocupacion
Estado Civil
Religion
Toxicomanias
Tatuajes
Estado de Salud

Abuelos, Hermanos, tios y primos (Abortos repetidos, malformaciones, diabetes, atopia,

hipertensin arterial, enfermedades inmunolgicas, neoplasicas, neurolgicas y mentales,
endocrinoligicas, cardiopatas, nefropatas, TB.
Ejemplo:
Abuelo Materno de 56 aos edad, Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial diagnosticada hace 43
aos.
Abuela Materna de 55 aos; Trombosis Venosa , Fuma 7 cigarros al da, niega Diabetes Mellitus e
Hipertensin Arterial, Alcoholismo social, es ama de casa
Abuelo Paterno 57 aos de edad enfermedades crnicas degenerativas interrogadas y negadas.
Abuela Paterna de 45 edad , enfermedades crnicas degenerativas interrogadas y negadas.
Madre de 27 aos de edad con universidad trunca , Empleada ejecutiva telefnica , catlica,
enfermedades crnico degenerativas, toxicomanas (frmacos, cigarro,
drogas), Alergias
interrogadas y negadas. Alcoholismo social.
Padre de 27 aos de edad con terminada, Alergias y enfermedades crnicas degenerativas
toxicomanas (frmacos y drogas) interrogadas y negadas. Fuma 1 vez al da .Alcoholismo social.
Empleado de radio formula
Tio abuelo paterno ezquizofenia

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICO.

Perintales
Alimentacion: Seno materno, alimentacin mixta, ablactacin, destete, alimentacin actual,

cantiad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana, apetito

Inmunizaciones
Desarrollo Psicomotor
Habitos de sueno
Habito Intestinal
Actividad Fisica
Ocupacion de tiempo libre
Habitacion
Habitos Higienicos
Menarca: Ritmo, duracin, sntomas acompaantes, FUM

Ejemplo:

Habita casa rentada que cuenta con los servicios (agua, luz, gas, drenaje) viven 3 personas en
ella .Tiene 1 habitacion , 1 sala, 1 cocina y 1 bao y 6 ventanas Aseo diario de la casa .Las
calles estn pavimentadas. Zoonosis: negativas , plantas fuera de la casa ,Bao 1 vez a da y
cambio de ropa diario, su higiene bucal diario con una gasa , lavado de manos 3 veces al dia .
Su alimentacin es cada 3 horas, .Hbitos intestinales 1 vez al da cambio de paal 6 veces al da
Apetito Selectivo. Hbito de sueo cada 4 horas aproximadamente. El esquema de vacunacin
completo de acuerdo a su edad interrogadas BCG (1), Hepatitis B (2) Pentavalente Acelular (1)
Rotavirus (2 meses) neumococcica Conjugada (1) Faltan todas de los 4 meses .

ANTECEDENTE PERINATALES
Producto de G2 P0 C2 A0 , se dio cuenta del embarazo a la semana por casera a las 7-8
semanas confirmando con prueba de orina a las 9 semanas , su embarazo tuvo 10 consultas ,
manejo con cido flico, sulfato ferroso , 3 USG durante el embarazo y con infeccin de vas
urinarias 2 veces tratada con ampicilina y infeccin de va vaginal en el 1 er trimestre tratada con
nistatina 1 semana ( interrogado y negado preclamsia, DM gestacional ).; Parto eutcico de 40
semanas de gestacin sin ninguna otra complicacin , no respiro y lloro al nacer ,peso 4350kg
midi 55 cm, APGAR 4/9, egresado UCIN 4 dias en observacin . Seno materno complementando
a los das de nacido con formula NAN 1 5 onzas , desarrollo neuropsicomotor : sonreir -5meses,
mirada de seguimiento-1 mes , sonsten de cabeza-1 mes , balbucear-2 meses, .

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Traumatismos
Alergicos
Quirurgicos
Transfusiones
Hospitalizaciones Previas
Exantematicas
Infecciosas de repeticin
Toxicomanias

Interrogados y negados traumatismos, fracturas, quirrgicos, enfermedades exantemticas

Dermatitis Atpica , Hospitalizado a los 3 das de nacido por conjuntivitis , tratado con cloranfenicol
gotas por 7 das .

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de consulta
Sntoma Principal
Sntomas Acompaantes
Tiempo de Evolucin

Semiologa
Estudios Realizados

Paciente Masculino peditrico que inicia hace 10 dias que mancha su paal de color naranja ,
hace 1 semana con u cuadro de rinorria hialina , tos espordica no cianozante ni emitizante ,
exantema puntiforme en cara anterior del tronco, sin fiebre . Hace tres dias acude a su UMF para
la revisin de si tos y rinorrea abundante , le inician tratamiento de ampicilina por 3 dias . Ayer
acude a su HGP 3 A donde la envias para su valoracin , donde sigue manchando el paal de
color naranja, con secrecin por tos constantes purulento y rinorrea hilaina verdosa .

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio: Rinorrea / Epixtasis / Tos / Expectoracion / Disfona/ Cianosis/ Disnea /

Sibilancias
Digestivo: Apetito / Salivacion / Disfagia / Meteorismo / constipacin / Melena / Pujo /
Tenesmo / Prurito Anal
Cardiovascular: Palpitaciones / Dolor Precordial / Disnea de esfuerzo / Apnea / Cianosis /
Acufenos / sincope / Tinitus / Lipotimias / Edema
Renal y urinario: Disuria / Anuria / Oliguria / Polaquiuria / Hematuria / coluria / Urgencia /
Incontinencia / Enuresis
Musculo Esqueletico: Mialgias / Dolor Oseo / Artralgias / Alteraciones en la marcha /
Hipotonia / disminucin del volumen muscular / Limitacion de movimientos / Deformidades
Sistema Nervioso: Cefalea / Paresias / Plegias / Paralisis / Movimientos Anormales /
Alteracion de la marcha / Vertigo / Mareos
Esfera Psiquica: Tristeza / Euforia / Alteraciones de sueno / Terrores nocturnos /
alucinaciones / Ideas delirantes o suicidades / Miedo exagerado a situaciones comunes /
Irratibilidad / apata / Relaciones Personales/
Sintomas Generales: Fiebre / Astenia / Adinamia / Aumento o perdida de peso /
Modificaciones del apetito.
APARATO RESPIRATORIO: interrogados y negados disnea , estertores gruesos, tos productiva
APARATO DIGESTIVO: interrogados y negados
hiporexia, dolor en epigastrio y mesogatrio,
vomito diarrea, meteorismo, bogorismos,
SISTEMA CARDIOVASCULAR: interrogados y negados palpitaciones, soplos y cianosis

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: interrogados y negados convulsiones,prdida de conciencia, tics

o coreas.
APARATO MUSCULO ESQUELETICO: ,interrogados y negados deformaciones, dolor, hipertrofia
muscular, edema. Artralgias, Mialgias,
APARATO GENITOURINARIO: interrogados y negados disuria, hematuria, poliaquiuria, anuria,
PIEL Y ANEXOS: ictericia , oncefalitis, interrogados y negados prurito, inflamacin, abrasiones,
equimosis, petequias.

EXPLORACIN FISICA
Signos Vitales y Somatometria
Inspeccion, Palpacion, percusin y auscultacin
Cabeza: Craneo, permetro ceflico, cara, ojos, odos, nariz, boca
Cuello: Forma, volumen, adenomegalias, pulsos, tiroides
Torax: Campos Pulmonares, regin precordial, mamas

Peso: 9.800 Kg
Percentil:99
FR: 36 rpm

Talla:65 cm
FC: 124 ppm
T: 36.5C

PC:

Paciente masculino
peditrico, habitus exterior de acuerdo a edad biolgica, con adecuada
hidratacin , reactivo a estmulos externos, .
Cabeza: Craneocinestosis, Fontanela posterior cerrada, Fontanela anterior 5x2 hipertelorismo
pupilas isocricas normoreflxicas, discretra retromagnatia
conductos auditivos externos
permeables y membrana timpnica integra abombada, brillante, Narinas permeables, cavidad oral
hidratada sin piezas dentales. Farige hiperemica, tos con secrecin, con descarga retronasal
purulenta.
Cuello: sin datos adenomegalias cervicales palpables, trquea central, pulsos carotideos
homcrotos y sincrtos.y sin ingurgitacin yugular.
Trax: Ruidos cardiacos rtmicos con normal frecuencia e intensidad, estertores gruesos en lbulo
medip. Percusin submate (rea cardiaca)
Abdomen: blando depresible no doloroso hiperestesia, peristalsis presente aproximadamente 7,
A la percusin timpanismo mate (rea visceral) sin datos de irritacin peritoneal.
Extremidades: extremidades superiores e inferiores integrales sin dificultad para realizar sus
movimientos de rotacin, pronacin, flexin, extensin. Debilidad muscular , hipoactivo, llenado
capilar 2 segundos, reflejos presentes (succin. Moro )

Genitales: : genitales de acuerdo con la edad y talla. Testculos descendidos ntegros, simtricos ,
de coloracin simtrica , sin lesiones dermatolgicas ni secreciones.

ESTUDIOS DE GABINETE
BH: leucocitos 6.8 x10^3 eritrocitos 5.17 x10^6 hemoglobina 13.6 g/dl hematocrito 38.9%
Plaquetas 657 x10^3 VPM 75.6 fL neutrfilos 58.8% linfocitosis 72.8 %. Normal todos los
valores .

Diagnostico

Sintomtico
Sinolgico
Sindromatico
Anatomotopografico
Fisiopatologico
Laboratorio, gabinete, anatomopatologia (Etiologia, Nosologico, diferencial, Integral)
Plan de Manejo y Tratamiento, Pronostico
Plan de manejo y tratamiento sugerido
Pronostico: Para la vida, el rgano, la funcin, la calidad de vida, la esttica
Criterios de contrarreferencia
Nombre y firma