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ANESTESIA E INSUFICIENCIA

RENAL AGUDA
Dra Norma Gpe. Lpez Cabrera

Course : 3
Year : 2009
Language : Spanish
Country : Mexico
City : Monterrey
Weight : 4108 kb
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Insuficiencia renal aguda.

Es el deterioro brusco de la funcin renal.


Acumulacin de urea y creatinina. En un periodo de horas a das

Disminucin del ndice de filtracin glomerular a 50%. Resultando


en la falla para excretar desechos nitrogenados y para mantener la
homeostasis de los liquidos y electrolitos.

Oliguria < de400ml/da estado oligurico con vol < 30 ml/hora por 4
horas

Causas:

Prerrenales. 60%
Renales.35% NTA.
Postrenales. 5%

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


Epidemiologa
1-3/100,000

desarrollan IRA de la
poblacin en general.
1% de pacientes hospitalizados
20% de los posoperados de Qx. cardaca
30% requieren apoyo con depuracin
extrarenal.

Funcion Renal.

Conservar la HEMOSTASIA.

Filtracion glomerular.
Reabsorcion tubular.
Excrecion tubular.
Secrecion normal.

Mantenimiento del volumen de agua circulante


Homestasis hidroelectroltica
Balance acido-base.
Funciones neurohumoral y hormonal.

Unidad Funcional.

Es la Nefrona.
Cada rion contiene
1.2 mill.
Volumen de orina
excretado: 1.5 L. / da

Ultrafiltracion: 180
L/dia (125 ml/min)
Reabsorcion: mas de
99%.
Indice de filtracion
glomerular IFG.

Filtracion glomerular

Es el paso de plasma libre de proteinas de las asas


glomerulares al espacio de la capsula de Bowman.
FG. Normal: 120 cc/min.
El flujo sanguneo renal representa el 25% del
GC.(400 ml.100g.min.)
Concepto de autorregulacin.

Filtracin glomerular
La

presin de filtracin:

Presin que obliga a salir al lquido atravs de


la membrana glomerular es el responsable
del IFG.
Sistema nervioso simpatico.
Presion arterial media.
Gasto cardiaco.

Los

cambios inducidos por los


anestsicos, el trauma quirurgico y el
estrs

Respuesta neuroendcrina al
trauma.

Trauma quirrgico:

Reduccin de la excrecin urinaria de agua y sodio:


Cambios del volumen Intra y extra vascular.
Efectos neuroendcrinos.

Liberacion de H.antidiurtica.
Activa al Sist. Renina-angiotensina-aldosterona.
Activacion del Sist.Nervioso Simptico.

Hipoperfusin renal:
Dilatacin de la arteriola aferente.
Vasoconstriccin de la arteriola eferente.
Activacin del sist. Renina-angiotensina-aldosterona.

El ndice de filtracin glumerular (IFG) se


considera un factor de riesgo quirrgico
importante si esta disminudo.
Y la preservacin de cualquier funcin
glomerular residual es el objetivo del
tratamiento una vez diagnostigado la presencia
en pacientes.

Estudios de laboratorio

BUN
>de 50mg/dl
Creat. Srica

(10-20 mg/dl)
(0.7-1.5mg/dl)

Depuracin de Creat. <20mg/d (<150 mg/da)


Na. Urinario
>
(<40 mEq/lto)
Densidad urinaria
>
1.003-1.030
Osmolaridad urinaria
(38-1400mOsm/l)
IFG <de 15ml/min/1.73m2
(90ml/min/1.73m2)

Etiologa

Hemorragia aguda
Disminucin del consumo de lquidos
Trauma
Ciruga
Estenosis de la arteria renal
Sepsis
Reaccin alrgicas
Patologas tracto Gastrointestinales diarrea-vomito-pancreatitis.
hipoalbminemia severa.
prdidas urinarias severas
Azotemia renal intrenseca
Obstruccin renal (postrenal)

Funcin renal residual.

La principal razn para la disfuncin renal adicional en el


perioperatorio esta en relacin:

Hipotensin.
Hipovolemia.

Sustancias nefrotxicas.
Medios de contraste radiogrficos.

Creatinina > 3.5 mg/dl.


Diabticos con nefropatias ,ICC, mieloma mltiple, deshidrtacin,
proteinuria, edad: > 65 a.

Aminoglucsidos.

Dosis y duracin.
IR preexistente, ancianos,hipovolemia,hipocalemia
hipomagnesemia,enf. Hepatica preexistente.

AINES.

Causas:
Prerrenales. 60%
Renales.35% NTA.
50% causada por isquemia.
35% nefrotoxica.

Postrenales. 5%

VOLUMEN PLASMATICO
EFECTIVO REDUCIDO.
SHOCK SEPTICO.
SINDROME SEPSIS.
ENFERMEDAD HEPATICA SEVERA.

DROGAS HIPOTENSORAS.
IECA.
B-BLOQUEADORES EN EXCESO.
AGENTES ANESTESICOS.

GASTO CARDIACO REDUCIDO.


SHOCK CARDIOGENICO.
FALLA CARDIACA SEVERA.
TAPONAMIENTO CARDIACO.
TEP MASIVO.
VENTILACION MECANICA + PEEP.
ENFERMEDAD RENOVASCULAR.
ENF ARTERIAL ATEROMATOSA
RENAL.
TROMBOSIS.
EMBOLISMO.
ESCLERODERMA-VASCULITIS.

DIAGNOSTICO

ESTADO OLIGURICO CON VOL < 30


ML/HORA POR 4 HORAS.
Na URINARIO < 20 meq/L.
FENa < 1%.
OSMOLARIDAD URINARIA > 500 mosm/L.
DENSIDAD URINARIA > 1020.
RADIO BUN/CREAT > 10 Y CREAT O/P>40.

METABLICAS
GASTROINTESTINALES
HIPERKALEMIA
NAUSEAS
ACIDOSIS METABLICA
VMITO
HIPONATREMIA
CARDIOVASCULARES
ARRITMIAS

HEMATOLGICAS
ANEMIA

EDEMA AGUDO PULMONAR


PERICARDITIS

HIPERTENSIN ARTERIAL

Tratamiento inicial
Corregir

causa
Mantener bolemia y T/A adecuado
Uso de diurticos de asa furosemida
Dopamina controversial
Hormona del crecimiento

- La urgencia vital
TRATAMIENTO INMEDIATO.
. HIPERPOTASEMIA
. EDEMA AGUDO DE PULMN
. ACIDOSIS METABLICA SEVERA
. HIPONATREMIA
- EVITAR O CORREGIR LA CAUSA DE IRA.
- MEJORAR O ELIMINAR LAS ALTERACIONES FUNCIONALES
RENALES.
- MEJORAR O CORREGIR ENFERMEDAD DE BASE.
- EVITAR LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS.
- SOPORTE NUTRICIONAL.

DILISIS PERITONEAL.
HEMODILISIS.
TERAPIAS LENTAS CONTINUAS.

* LA ELECCIN DE LA TCNICA DEPENDE DE:


SITUACIN CLNICA DEL PACIENTE.
DISPONIBILIDAD DE ACCESO.
TECNOLOGA DISPONIBLE EN EL CENTRO HOSPITALARIO.
EXPERIENCIA DEL PERSONAL.

Electrolitos.

El K. serico puede encontrarse entre 5.5-6 mEq/l


Puede elevarse subitamente por: estres catabolico, acidosis
El K aumente 0.5 mEq/L por cada 0.1 de disminucion del pH.

A. K 5.6-6 mEq/L.
B. K: 6-7 mEq/L.
C. K: 7-7.5 mEq/L.

Electrolitos.

Hipermagnesemia:

Hipomagnesemia:

Resultado del deposito oseo de Calcio.

Hipofosfatemia:

Se asocia a hipocalemia.
Predispone a irritabilidad ventricular.

Hiperfosfatemia:

Debilidad muscular.
Aumento de la susceptibilidad a relajantes musculares.

Dialisis agresiva.

Disminucion de la sintesis de Vit.D a nivel renal


Acidosis metabolica.

Inmunidad.
La

resistencia a las infecciones disminuye.


La quimiotaxis de los leucocitos y la
respuesta inmune se comprometen por la
desnutricion y la uremia.
La leucopenia es frecuente.
Mayor incidencia de dehiscencia de
heridas y fistulas.

Hematologia.

Anemia cronica normocitica normocromica (Ht: 25-28%).

Coagulopatia uremica. (60-80 mg/dl.)

Disminucion de la eritropoyetina.
Disminucion de la supervivencia de los GR.
Sangrados intestinales.
Defecto en la liberacion endotelial del factor de Von Willebrand y
factor VIII.

Aumento del tiempo de sangrado.( >15 min.)


Descenso en la actividad del factor III plaquetario.
Agregacion y adhesividad plaquetaria anormal.

Consideraciones farmacologicas
Tipo de farmacos

Recomendacion

Ejemplo

Aumento de la
fraccion libre

Reducir la dosis 2050%

Tiopental,metohexital,
diazepam

Dependen de la
eliminacion renal.

Disminuir o evitar las


dosis de
mantenimiento

Galamina,digoxina,
antibioticos.

Independientes de la Puede haber


funcion renal
alteraciones
farmacodinamicas.

Atracurio, cisatracurio,
esmolol, remifentanil,
Succinilcolina.

Consideraciones farmacologicas
Tipo de farmacos

Recomendacion

Ejemplo

Dependencia parcial. Disminuir la dosis de


mantenimiento 3050%.

Pancuronio, vecuronio
rocuronio, milrinona,
Aprotinina,fenobarbital
Anticolinergicos.

Metabolitos activos
que se eliminan por
via renal.

Pancuronio,
vecuronio, midazolam,
Diazepam, morfina,
Nitroprusiato de Na.
Enflurano, sevoflurano

Puede tener efecto


prolongado,
Evitarlos o disminuir la
dosis .

Nefrotoxicidad de los Anestesicos.

Concentracion de fluor plasmatico:

50-80 mM. toxicidad subclinica.


90-120 mM. toxicidad leve.
80-175 mM. Nefrotoxicidad

Metoxiflurano: 75% se metaboliza en fluor.


Enflurano: 8%.
Isoflurano: 2%.
Desflurano: 0.2%.
Sevoflurano: 2-5%.

Fluorometil 2,2-difluoro-1-trifluoromrtil-vinil eter.

Evaluacion preoperatoria.

Historia clinica:

Causa de la IR.
Diuresis horaria.
Tipo de dialisis.
Esquema de tratamiento actual.
Interrogar:

Encefalopatias.
Neuropatias periferica y visceral.
Datos de hemorragia.
Anemia.
Alteraciones electroliticas.
Insuficiencia cardiaca.
Angina,
Desnutricion.

Evaluacion preoperatoria.

Exploracion fisica:

Signos vitales.
Signos de insuficiencia cardiaca.
Estado de conciencia.
Estado de hidratacion.
Sintomas de anemia.
Signos de hemorragias,
Presencia de edema.
Ingurgitacion yugular.
Estertores en campos pulmonares.
Ruidos cardiacos y cardiomegalia.
Fuerza muscular y ROT.

Estudios
Estudio.
Biometria completa.
EGO.
Electrolitos.
Gasometria.
Quimica sanguinea.
Tiempos de coagulacion
EKG.
Rx. Torax.

Informacion.
Anemia, infeccion.
Eritrocitos,proteinas,leucocitos
.
Na,K,Mg,Ca,P,
Acidosis.

Depuracion,osmolaridad
PT,PTT,TS,

Isquemia,HVI,arritmias.
Neumonia,edema,atelectacias
.

Preparacion preoperatoria.

Dialisis peritoneal,hemodialisis.
Transfusion preoperatoria.
Disfuncion plaquetaria: 100,000/mm y tiempo
de sangrado: >15 min.

Desmopresina (DDAVP) 0.3 mcg/kg en 20 min.


Crioprecipitados. 10 unidades.

Hipertension debe ser controlada.


Premedicacion debe ser minima.
Profilaxis contra asspiracion gastrica.

Preparacion transoperatoria.
Monitoreo:

Presin art. No invasiva


EKG.continuo.
Oximetra de pulso.
Capnografa.
Estimulador de nervio perifrico.
Temperatura.
Monitoreo hemodinamico: PAP.PVC.

Dispositivos

de calentamiento.

Referencias
Decisin Making in Anesthesiology 4a. Ed Bready, Nooorily 2008
Proteccin renal perioperatoria: bases fisiopatologicas de la
insuficiencia renal aguda y medidas profilcticas. P Monedero, NSainz
Revista espaola anestesiologia y reanimacin1998-2005
Insuficiencia renal perioperatoria. Hospital Catalua. Anesthesia y
reanimacin 2005

Cazuud B et al Best practice Res. Clin Anesthesiol 2004


Anesthesia an Co-existing disease 6a. Ed. Robert Stolting. 2009