DEPRESION: TRATAMIENTO

PSICOTERAPUTICO

La actitud psicoteraputica Individual y de grupo debe plantearse ante cualquier cuadro

depresivo, de alguna manera est (o debera estar) implcita en mayor o menor medida en
cualquier acto con fines teraputicos. Si bien las terapias psicolgicas son consideradas un
tratamiento eficaz de los trastornos depresivos sobre todo las diseadas especficamente, el
hecho de comparar los distintos enfoques teraputicos entre s tiene evidentes limitaciones,
fundamentalmente a la hora de cuantificar entre otros la efectividad del psicoterapeuta con
una tcnica determinada (formacin, experiencia, habilidades propias del terapeuta
intangibles). Este hecho es ms notable en el caso de terapias de orientacin dinmica.

De los estudios realizados las de mayor evidencia cientfica (dentro de las limitaciones
citadas) seran la terapia cognitivo-conductual y la interpersonal, que han mostrado eficacia
en las depresiones de carcter leve y moderado, y en combinacin con antidepresivos en las
graves. En general, las terapias conductistas se centraran en el aprendizaje de sentido de
control y manejo del entorno mediante el uso de reforzamiento positivo; las terapias
cognitivas en la reformulacin de distorsiones cognitivas; en la terapia interpersonal la
focalizacin en problemtica interpersonal actual en relacin a relaciones disfuncionales
tempranas; mientras que las terapias de orientacin psicoanaltica iran hacia la
comprensin del sntoma y sus motivaciones inconscientes.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El empleo de antidepresivos para el tratamiento de los trastornos depresivos se generaliz a
partir de los aos 50. Existen varios grupos de antidepresivos, entre los cuales se
encuentran

los

antidepresivos

heterocclicos

afines,

los

inhibidores

de

la

monoaminooxidasa (IMAO), los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

(ISRS), los antidepresivos noradrenrgicos y los de accin dual etc Para ms detalle
sobre los mismos remitimos al captulo correspondiente. De los estudios en los que se ha
comparado la eficacia entre los antidepresivos tricclicos, los ISRS y otros nuevos antidepresivos se concluye que no existen diferencias de forma general entre ellos, pese a que
en algunos trabajos se obtuvieron diferencias estadsticamente significativas a favor de los
tricclicos, venlafaxina y escitalopram, su significado clnico es incierto o no relevante. Una

opcin correcta sera emplear aquellos que a igualdad de efectividad tuviesen un menor
perfil de efectos adversos, mejor tolerabilidad y menor potencial de toxicidad ante
sobredosis. Antes de iniciar tratamiento es preciso recoger episodios previos, edad de
inicio, duracin, tratamiento utilizado previo, patologa mdica asociada y tratamientos
concomitantes por riesgo de interacciones.
En la eleccin, adems de la clnica actual, ser fundamental considerar los antecedentes
personales y familiares de xito en tratamiento con un frmaco determinado, lo que lo
convertira en un tratamiento de primera eleccin.
En general, debemos utilizar un frmaco a dosis suficiente y durante el tiempo necesario
antes de considerar su falta de efectividad. El tiempo mnimo para considerar falta de
efectividad en el caso de los antidepresivos es de cuatro a seis (u ocho) semanas, hecho que
debe ser conocido por el paciente (en el sentido de que no ser un efecto inmediato con un
periodo de latencia de unas dos semanas). En caso de mejora parcial, considerar un
escalado hasta la dosis mxima teraputica. Pero si en dos a cuatro semanas no se aprecia
mejora alguna sobre sntomas diana, considerar otras estrategias como cambio de
antidepresivo, asociacin racional de un segundo frmaco antidepresivo, o estrategias de
potenciacin (litio y hormona tiroidea las de mayor evidencia; olanzapina). En caso de
combinacin, atencin al riesgo de desarrollo de hipomana farmacgena y de sndrome
serotoninrgico (variable: ansiedad, confusin, inquietud o agitacin psicomotriz, temblor,
incoordinacin, mioclonas, riesgo de mortalidad). En caso de fracaso de varias lneas
teraputicas, considerar un antidepresivo IMAO (con el riesgo crisis hipertensivas graves
con tiramina).
Ante un paciente que no responde al tratamiento siempre reevaluar, verificando
cumplimiento en dosis adecuada y el tiempo necesario (debe explicarse con claridad al
paciente el tratamiento desde el inicio, facilitndole una nota comprensible con el nombre,
dosis, tomas diarias y tiempos, siempre reescribir en caso de ajustes), considerando a
continuacin diagnstico diferencial (incluyendo causas somticas).

Los secundarismos se pueden minimizar iniciando con dosis bajas durante los primeros das
y con escalada posterior, informando sobre su posible aparicin (informacin ms concisa
quizs con pacientes obsesivos), que no tiene por qu conllevar la retirada prematura del
frmaco). Son ms leves con ISRS (de tipo gastrointestinal, cefalea, inquietud) con
diferencias entre ellos, mientras que los antidepresivos tricclicos presentan ms efectos
adversos por bloqueo muscarnico, adrenrgico e histaminrgico; boca seca, retencin
urinaria, estreimiento, hipotensin, sedacin y aumento de peso. La mayora pueden
inducir disfuncin sexual, siendo el bupropion una opcin alternativa.
Tras la remisin, en un primer episodio el tratamiento antidepresivo de mantenimiento, a
dosis efectiva, debe mantenerse entre seis (mnimo) y doce meses (riesgo de recada), en
funcin de la evolucin del paciente. Esto debera realizarse a la misma dosis efectiva con
la cual se obtuvo la remisin.
Tras el segundo episodio se debera plantear el tratar al menos durante dos aos. La retirada
debera ser lenta por el riesgo de sndrome de discontinuacin (ansiedad, inquietud
psicomotriz), sobre todo con frmacos de vida media corta (p. ej., paroxetina). Los
pacientes deberan conocer que los antidepresivos no crean dependencia, no necesariamente
implican un tratamiento de por vida y no generan tolerancia (su efectividad no tiene por qu
decrecer con el paso del tiempo). El cumplimiento debe ser diario. El frmaco no resolver
los problemas vitales del paciente, pero contribuir en su reduccin de sufrimiento.
El uso de benzodiacepinas debe plantearse slo por un tiempo limitado. Se recomienda
evitar benzodiacepinas con perfil de posible dependencia (p. ej., alprazolam, de alta
potencia y vida media corta), sobre todo en pacientes de riesgo. Pueden causar confusin en
ancianos as como efectos paradjicos, por lo que en general en este grupo deberan
evitarse (debido a su metabolizacin lenta; en todo caso, utilizar lorazepam).
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)
Se podra considerar en primera lnea en situaciones agudas de alto riesgo suicida o
pacientes gravemente deteriorados. Cuenta con efectividad potencial en plazo ms corto
que los antidepresivos. Indicada en depresiones graves o resistentes, altamente inhibidas,
antecedente de buena respuesta, contraindicacin para uso de frmacos, debe considerarse

una opcin en pacientes gestantes. Atencin si existen lesiones intracraneales ocupantes de

espacio, alteraciones cardiovasculares recientes, tratamiento con IMAO o litio, por su
riesgo para la anestesia general. Es ms efectiva una TEC bilateral. Valorar el riesgo de
efectos secundarios cognitivos, que en teora remiten a los seis meses. Siempre debemos
obtener el consentimiento informado, y plantearlo como una posibilidad de eleccin si as
lo desea el paciente.
Respecto a otros tratamientos propuestos, su efectividad en general es ms inconsistente.
Incluyen la deprivacin de sueo, la fotoestimulacin, la estimulacin magntica
transcraneal, la estimulacin cerebral profunda, otros remedios qumicos como la hierba de
San Juan o el triptfano. El ejercicio fsico tambin es recomendable en todo paciente con
depresin.