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CASO
Se admitio en un hospital regional a una mujer de 31
anos de edad por dolor abdominal, decremento de
apetito, malestar, confusion y orina de color de te. Las
investigaciones mostraron falla aguda de hgado con
un marcado decremento en la funcion del hgado caracterizado por un fuerte incremento de aminotransferasas, concentracion de bilirrubina, tiempo de protrombina y la relacion normalizada internacional. No
exista historia de dano de hgado o consumo de hierbas medicinales o medicacion sobre el conteo. Su condicion empeoro 2 das despues y fue transferida a nuestro hospital para continuar con el tratamiento y la
posibilidad de trasplante de hgado. Un examen fsico
revelo una mujer icterica en una condicion general
aceptable y con un cuadrante superior derecho suave
pero tierno sin proteccion suave en el abdomen. Entro
en un estado semicomatoso 1 da despues. Las pruebas
de laboratorio de rutina de una muestra de sangre obtenida a su llegada en el hospital revelaron los siguientes resultados: bilirrubina, 1210 mol/L (intervalo e
referencia, 719 mol/L); alanina aminotransferasa
6170 U/L (intervalo de referencia, 53 U/L); aspartato
aminotransferasa, 5080 U/L (intervalo de referencia,
200 360 U/L); fosfatasa alcalina, 150 U/L (intervalo de
referencia, 34 104 U/L); amonio, 171mol/L (intervalo de referencia 0 33 mol/L); lactato deshidrogenasa 6830 U/L (intervalo de referencia 200 360 U/L);
tiempo de protrombina, 39.7 s (intervalo de referencia
11.313.2 s); razon normalizada internacional, 3.3; acetaminofen, 121 mol/L (terapeutico mayor a 100
mol/L). Los otros resultados no fueron significativos.
La evaluacion serologica fue negativa para hepatitis A y
B. La concentracion de acetaminofen en plasma derivo
en que el medico sospechara de sobredosis de drogas,
pero ella nego haber tomado acetaminofen. Las enzimas del hgado de la paciente, el tiempo de protrombina, la relacion normalizada internacional y las con-
PREGUNTAS A CONSIDERAR
1. Cuales son las causas mas comunes de falla aguda de
hgado?
2. Cual es el patron farmacoquinetico del acetaminofen
despues de la ingestion y como causa dano al hgado la
sobredosis?
3. Que metodos estan disponibles para medir concentraciones de acetaminofen?
4. Que factores intervienen con la medicion de
acetaminofen?
Se define la falla aguda de hgado como una rapida aparicion de complicaciones severas (encefalopata hepatica y
sntesis de protenas alterada) despues de los primeros signos de enfermedad del hgado. Estas complicaciones
pueden ser evidentes por una coagulopata. Las causas
comunes de falla aguda del hgado son lesion toxica, reaccion idiosincratica a la medicacion, hepatitis alcoholica,
hepatitis viral, lesion isquemica e idiopatica (sin causa
aparente). En muchos pases, la incidencia de hepatitis
viral aguda ha decrecido marcadamente debido a la introduccion de vacunas para hepatitis A y B y pruebas de sangre para hepatitis C. La hepatitis inducida por drogas se
incrementa y es la causa mas comun de todas. Para la
hepatitis inducida por drogas, el acetaminofen puede llegar a causar falla aguda de hgado; tambien es la causa de
absolutamente el mayor numero de fatalidades. Otras
drogas que causan hepatitis incluyen agentes antiinflamatorios no esteroidales y los anticonvulsivos. En el sureste
de Asia, es comun que los remedios herbales provoquen la
hepatitis.
9
N DEL ACETAMINOFEN
METODOS DE MEDICIO
Muchos metodos, incluyendo varias tecnicas cromatograficas y espectrometricas, han sido descritos
para los ensayos de acetaminofen. Los mas actualizados
son en su mayora automatizados en el laboratorio
clnico. EL GLC y HPLC son metodos que han probado
ser confiables y precisos para cuantificar las concentra-
N DEL CASO
RESOLUCIO
Muestra
Pruebas
Acetaminofen
Plasma, HPLC
Da 3
121
115
104
1170
960
610
611
609
12
12
13
30a
30
30
Bilirrubina
Acetaminofen
Bilirrubina
Da 2
1210
Bilirrubina
Control Positivo
Da 1
Acetaminofen
Acetaminofen
609
610
607
Bilirrubina
Acetaminofen
Control Positivo
Acetaminofen
612
613
612
La concentracion mas baja reportable de concentracion de acetaminofen medible con el analizador de Vitros chemistry es de 30 mol/L.
6.
Referencias
1. Meredith TJ, Vale JA. Paracetamol poisoning (Envenenamiento de paracetamol). In:JA Vale, TJ Medredith, eds. Poisoning: diagnosis and treatment.
London: Update Books; 1981. p 104 12.
2. Mitchell JR, Jollow DJ, Potter WZ, Davis DC, Gillette JR, Brodie BB.
Acetaminophen-induced hepatic necrosis: I. Role of drug metabolism (Necrosis hepatica inducida por acetaminofen: 1. Papel del metabolismo de la
droga). J Pharmacol Exp Ther 1973; 187: 18594.
3. Jollow DJ, Mitchell JR, Potter WZ, Davis DC, Gillette JR, Brodie BB.
Acetaminophen-induced hepatic necrosis: II. Role of covalent binding in vivo
(Necrosis hepatica inducida por acetaminofen: II Papel de la union covalente
en vivo). J Pharmacol Exp Ther 1973; 187: 195202.
4. Potter WZ, Davis DC, Mitchell JR, Jollow DJ, Gillette JR, Brodie BB.
Acetaminophen-induced hepatic necrosis: III. Cytochrome P-450-mediated
covalent binding in vitro (Necrosis hepatica inducida por acetaminofen: III
Citocromo P-450-mediado por union convalente in vitro). J Pharmacol Exp
Ther 1973; 187: 20310.
5. Mitchell JR, Jollow DJ, Potter WZ, Gillette JR, Brodie BB. Acetaminophen-
7.
8.
9.
10.
Comentario
Roger L. Bertholf*
Referencias
Contribuciones de autor: Todos los autores han confirmado que han
contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido
con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas en
la concepcion y diseno, adquisicion de datos o analisis e interpretacion
de estos; (b) redaccion o revision del artculo en cuanto a su contenido
intelectual; y (c) aprobacion final del artculo publicado.
Deslinde de los autores de posibles conflictos de interes: Ningun
autor declaro algun potencial conflicto de interes.
Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ninguna participacion en el diseno del estudio, eleccion de pa-
1. Harrison PM, Wendon JA, Gimson AE, Alexander GJ, Williams R. Improvement
by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic
failure (Mejoramiento por acetilcistena de hemodinamicas y transporte de
oxgeno en falla hepatica fulminante). N Engl J Med 1991; 324: 18527.
2. Harrison PM, Keays R, Bray GP, Alexander GJ, Williams R. Improved outcome
of paracetamol-induced fulminant hepatic failure by late administration of
acetylcysteine (Resultado mejorado de llalla hepatica fulminante inducida por
paracetamol a traves de la administracion tarda de aceticistena) . Lancet
1990; 335: 15723.
Comentario
William M. Lee*
Ensayos colorimetricos daran resultados falso positivos, particularmente con concentraciones muy altas de
bilirrubina. Se utilizaron seis plataformas de diferentes
ensayos en laboratorios de hospitales locales. Cuatro de
los 6 ensayos demostraron resultados falso-positivos
por 5 a 27 de las 36 muestras. Un inmunoensayo tuvo
pocas muestras falso-positivas, mientras que 1 ensayo
colorimetrico se realizo perfectamente! El ensayo
Vitros fue el mas afectado en nuestras manos. Las concentraciones altas de bilirrubina en suero parecen no
haber sido las culpables, ya que no se observaron efectos cuando la concentracion de bilirrubina fue de 10
mg/dL.
De la nota, los pacientes admitidos con dano al
hgado causado por acetaminofen eran conocidos por
sus concentraciones muy altas de aminotransferasas y
relativamente bajas concentraciones de bilirrubina
(mediana, 4.2 mg/dL en una serie), por lo tanto la presencia de un valor muy alto de bilirrubina pudo ser muy
atpico en una sobredosis de acetaminofen en cualquier
caso y pudo haber llevado a considerar otros diagnosticos (3 ).
Referencias
1. Larson AM, Fontana RJ, Davern TJ, Polson J, Lalani EK, Hynan LS, et al.,the
Acute Liver Failure Study Group. Acetaminophen-induced acute liver failure: