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COPACAMU 2008

Cphales aux urgences : prise en charge des cphales par le centre 15


Dr S.Martinez

Cphales aux urgences : prise en charge des cphales par le centre 15


Dr A.Donnet (1), Dr S.Martinez (2)
La cphale est motif de consultation important. Sa prvalence est estime 90% dans les pays
occidentaux (1)
La plupart sont des cphales primaires mais 1 4% sont des cphales secondaires dont certaines
peuvent engager le pronostic vital.( 12% sont des hmorragies sous arachnodiennes) (2 ;3) La
difficult, dans un service daccueil des urgences, est donc de distinguer les cphales primaires des
secondaires bnignes et des cphales secondaires une affection grave.
Nous verrons le rle crucial de linterrogatoire dans la dmarche diagnostique.
Mais dautres consultations portent aussi sur des cphales primaires dont les migraines avec un abus
mdicamenteux important. Quel est alors le traitement aux urgences mais aussi de sortie ? Qui doit
consulter un neurologue ?
Aprs un rappel bref sur la classification des cphales, nous traiterons de la dmarche diagnostic aux
urgences, de la stratgie des examens complmentaires, du traitement, et nous ferons deux
paragraphes sur la cphales en coup de tonnerre et sur la prise en charge des migraines.
I.

Classification des cphales

Elle est clinique.


Elle permet de diffrencier les cphales primaires des secondaires.

Classification internationale des cphales, 2 dition (daprs lInternationial Headache Society,


Cphales primaires
1. Migraine
2. Cphales de tension
3. Algie vasculaire de la face et autres cphales trigmino-autosomiques
4. Autres cphales primaires
Cphales secondaires
5. Traumatisme crnien et/ou cervical
6. Affection vasculaire crnienne et//ou cervicale
7. Affection intracrnienne non vasculaire
8. Prise ou retrait dune substance
9. Infection
10. Anomalie de lhomostasie
11. Anomalie du crne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des dents, de la bouche
ou dautres structures faciales ou crniennes
12. Affection psychiatrique
13. Nvralgies crniennes et causes centrales de douleurs faciales
14. Autres cphales, nvralgies crniennes, douleurs faciales centrales ou primaires

2004)(4)
(1) Service Neurologie, Pr Gastaut, Timone, . (2) Service daccueil des Urgences ,Dr Jean, Nord, APHM

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II.

Dmarche diagnostique

Le but final de cette dmarche est de savoir si la cphale est primaire ou secondaire.
Linterrogatoire joue un rle primordial. Il sera complt par un examen clinique systmatique.
A. Interrogatoire
Il repose essentiellement sur 4 questions (5) :
- Comment a dbut la cphales ?
- Depuis quand avez-vous mal la tte ?
- Avez-vous dj eu ce mal de tte ?
- Comment volue la douleur depuis son installation ?
Elles permettent de distinguer quatre profils volutifs (5) :
- la cphale rcente brutale
- la cphale rcente progressive
- la cphale chronique paroxystique
- la cphale chronique continue
En effet les cphales rcentes doivent tre explores.

Principales tiologies des cphales rcentes (6)


Cphales brutales :
Hmorragie sous arachnodienne
Autres causes vasculaires
o hmorragie ou infarctus crbraux ou crbelleux
malformation vasculaire non rompu
dissection des artres cervicales et crbrales
angiopathie crbrale aigue rversible
angite crbrale
thrombose veineuse crbrale
ncrose pituitaire
Encphalopathie hypertensive et clampsie
Tumeurs
Mningites
Rhino sinusites aigues et trouble de laration des sinus
Glaucome aigu
Hypotension du liquide cphalospinal
Cphales progressives
Hypertension intracrnienne
Mningite et mningo-encphalite
Syndromes infectieux gnraux aigus
Encphalopathie hypertensive et clampsie
Causes artrielles
Rhino sinusites aigues et trouble de laration des sinus
Pathologie inflammatoire de loeil et de lorbite
Hypotension du liquide cphalospinal

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Les caractristiques des cphales napportent pas toujours des indications sur ltiologie ou sur la
gravit. En effet, lintensit de la douleur est souvent subjectif et peut tre svre dans les cphales
primaires (migraine, AVF). (7)
Le type et la topographie sont variables et peu spcifiques.
La recherche de facteurs aggravants ou amliorant peut orienter le diagnostic. En effet, les cphales
posturales orthostatiques peuvent voquer une hypotension crbrospinale, et celle saggravant en
position couche une hypertension intracrnienne ou une sinusite.
Par ailleurs, les circonstances dapparition peuvent orienter ltiologie de la cphale : traumatisme
crnien, prise de toxique, fivre, ponction lombaire.
Mais parfois elles peuvent tre trompeuses : une cphale post cotale peut tre bnigne ou rvle
un hmorragie sous arachnodienne.(7)
B. La recherche de symptmes associs(7)
La prsence de tout symptme neurologique indique une lsion intracrnienne jusqu preuve du
contraire.
La nause, vomissement et photophobie ne sont pas des signes spcifiques car ils peuvent voquer
un syndrome mning mais aussi une migraine.
C. Lexamen clinique(7)
Lexamen gnral recherchera une fivre et la prise de tension artrielle.
Lexamen neurologique sera complet avec entre autre lapprciation de la conscience, la recherche
dun syndrome mning, le fond dil (recherche ddme papillaire).
Lexamen locorgional comportera la palpation des artres temporales, la pression des sinus ...

En rsum les signes cliniques en faveur dune tiologie secondaire sont :


une cphale rcente brutale ou progressive
une cphale nouvelle ou inhabituelle chez un patient qui a une cphale primaire
une cphale en coups de tonnerre
autre symptme neurologique sauf aura typique
troubles de la conscience ou confusion
signes neurologiques lexamen
dme papillaire
raideur de nuque
fire
altration de ltat gnral
maladie systmique
hypertension actuelle svre
artres temporales douloureuses non dpressibles

III.

Stratgie des examens complmentaires

Les cphales rcentes ou inhabituelles ncessitent des examens plus approfondis en urgence et en
service dhospitalisation.(5 ; 7)

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Cphale rcente

il anormal

NFS, VS, CRP


Parfois BAT

Glaucome aigu

Syndrome mning fbrile

Scanner crbral
sans injection

Anormal

Normal

Ponction lombaire
Prise de pression
Sinusite

Syndrome
de masse
Hydrocphalie

Scanner
Inject
IRM

Thrombose
veineuse
crbrale

Hmorragie
mninge

IRM et ARM
Angioscanner
Artriographie

Mningite

LCS normal
ou peu altr
et pression
augmente

IRM

HIC
idiopathique

Dissection
Anvrysme
non rompu

LCS normal
ou peu altr
et pression
normale

Echo doppler cervical


et transcrnien
IRM-ARM
Angioscanner
Parfois artriographie

Angiopathie
aigue
rversible

Normal

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A.Le bilan biologique


La recherche dune VS ou CRP pour les patients de plus de 60 ans
Un bilan biologique infectieux en cas de fivre.
B. Le scanner crbral sans injection
Il est la recherche de :
- hyperdensit spontane
- hydrocphalie
- effet de masse
- oedme localis
Il peut tre complt par une injection lors dune hydrocphalie, un effet de masse ou dme localis
afin de dceler une tumeur ou un abcs.
Il peut tre normal dans :
- 5-10% des hmorragies mninges
- 30-50% des thromboses veineuses profondes
- 95- 100% des mningites
La sensibilt du scanner crbral sans injection a une sensibilit de 90 95% quand apparition des
signes moins de 24 heures, de 80 % partir de 72 heures, de 50% une semaine aprs.(3 ;8)
Cest pourquoi, en cas de scanner normal, il faut complter par une pontion lombaire.
C. La ponction lombaire
Elle se ralise le plus souvent aprs le scanner crbral suf en cas de syndrome mning fbrile o
elle est ralise demble.
Elle permet le diagnostique de mningite mais aussi celui dhmorragie mninge (xanthochromie).
Elle permet aussi la mesure de la pression couvhe en cas de suspicion dhypertension intracrnienne
avec un scanner normal.
D. Echodoppler cervical et transcrnien
Il est utilis dans les suspicion de dissection carotidienne ou vertbrale
E. IRM et ARM
Il permet le diagnostic de :
- thromboses veineuses profondes
- petites lsions de la fosse postrieure
- dissections carotides et vertbrales
- anvrysme du polygone de Willis
- cavernomes.

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IV.

Traitement des cphales aigues

Le traitement principal est celui de la cause.


On prescrira des antalgiques de niveau 1 le plus souvent lexception de laspirine et des AINS .
Il est recommand de mettre le patient dans un endroit calme, ce qui est une grande difficult aux
urgences.

V.

Cas particulier des cphales en coups de tonnerre (9)

Les cphales explosives ou en coup de tonnerre sont intenses, brutales, maximales d'emble et
s'accompagnent parfois d'un dficit neurologique.
La cphale en coup de tonnerre est un symptme qui peut rvler de trs nombreuses affections,
notamment vasculaires potentiellement graves. Ces cphales constituent un ensemble htrogne
d'tiologies et de pronostic contrasts. Elles peuvent rvler un processus organique intracrnien
(hmorragie mninge au premier chef, thrombose de sinus veineux, apoplexie pituitaire) ou bien
survenir sans cause connue avec une volution bnigne, mais parfois complique de rcidives. Elles
peuvent tre spontanes ou dclenches par des manoeuvres de Valsalva (toux, effort, cot, ).
Dans certains cas apparemment idiopathiques, des stnoses segmentaires multiples et rversibles
d'artres crbrales ont t dcrites. Langiopathie crbrale aigu rversible est probablement lune
des causes les plus frquentes et les plus mconnues de cphales en coup de tonnerre. Il sagit dun
syndrome clinico-radiologique associant une cphale aigu, parfois accompagne de dficits focaux
ou de crises dpilepsie, et une vasoconstriction rversible des artres crbrales. La cphale se
prsente trs souvent comme une cphale qui survient au repos, leffort, la toux ou lacte sexuel,
et a la particularit de se rpter en salves pendant 1 3 semaines. Le diagnostic ncessite une
angiographie par IRM, scanner X ou conventionnelle, montrant initialement des rtrcissements
artriels segmentaires et diffus, puis un contrle montrant la normalisation des artres en un trois
mois.
En l'absence de cause retrouve, la classification internationale des cphales propose de retenir le
diagnostic de cphale en coup de tonnerre primaire qui reste une entit discute. Un bilan rapide et
exhaustif est indispensable.
Les caractristiques cliniques et anamnestiques tant similaires entre cphales explosives
symptomatiques et idiopathiques, il semble prudent de raliser une angio-IRM chez les patients qui
n'ont pas d'anomalie la tomodensitomtrie crbrale ou la ponction lombaire.

VI.

Cas particulier de la prise en chage des migraines (10)

A. Dfinition
On ne peut parler vraiment de migraine quau-del de 5 crises de cphales typiques
Donc devant une premire crise qui semble typique il faut dabord liminer les autres causes de
cphales aigus brutales
Critres dIHS
Aux moins 5 crises
Dure de 4 72 heures sans traitement
Aux moins 2 caractristiques suivantes
9 Unilatrale
9 Pulsatile
9 Modre ou svre
9 Aggravation par une activit physique de routine

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Au moins un des signes accompagnants suivants


9 Nauses et/ou vomissements
9 Photophobie et phonophobie
Examen clinique normal ente les crises
Si, 5 de ces critres, il sagit dune migraine sans aura au sens strict du terme.
Si un des ces critres est absent ou pas total, il sagit dune migraine sans aura probable.

Le terrain : il sagit en gnral de patients jeunes (moins de 40 ans) et de sexe fminin (ratio 3/1),
possibilit de facteurs dclenchant
Migraine avec aura :
Laura est un ensemble de signes neurologiques qui prcde la crise.
Les caractristiques de laura daprs lIHS :
- Dveloppement progressif en 5-20 minutes
- Dure infrieur 60 minutes
- Totalement rversible
- Toujours associe une cphale qui suit ou parfois chevauche
Elle peut tre :
- Visuelle (phosphnes, amputation du champs visuel)
- Hmisensitif
- Hmiparsie
- Aphasie
B. Les facteurs dclenchants
Pillules
TSH
Rgles
Mnopause
Grossesse

Pas prouv

1Hormones

2Effort
3Emotions
4Changement de rythme de vie
5Sommeil
6Aliments

C. Traitement

1) crise atypique ou premire crise


La crise peut tre atypique en dure, en intensit ou par la prsence de signes neurologiques ou
autres
dans tous les cas il faudra liminer les autres causes de cphales selon les signes cliniques et en
saidant dexamens para cliniques ( inutiles dans une crise de migraine typique )

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Un scanner crbral sera demand dans les cas suivants :


- Enfant de moins de 6 ans
- Modification du rythme ou de la prsentation de la cphale
- Aura atypique : brve, isole, prolonge
- Signes de focalisation neurologique
- Douleur brutale en coups de tonnerre

2) crise typique chez un migraineux connu

Repos au calme : lumire tamise, dcubitus


en premire intention et en labsence dautre prise mdicamenteuse
o paractamol IV
o AINS IV
o Antimtique IV
o Aspirine : viter tant que lon n a pas limin une cause hmorragique
- En labsence damlioration ou si prise de ce traitement au domicile
o Triptan, en respectant les contre indications : traitement par ergot de seigle dans les
24 heures prcdentes, traitement par IMAO, hypersensibilit un des composants,
pathologies cardiovasculaires ischmiques, HTA, grossesse et allaitement
Si la crise est bien calme : retour domicile avec courrier au mdecin traitant et/ou un neurologue
en labsence de suivi neurologique.
Si la crise nest que partiellement calme : hospitalisation de 24 heures l HTCD
Se mfier des cphales mdicamenteuses induites par lautomdication
-

Conclusion
La prise en charge des cphales dans un service durgence nest pas si facile que a.
Il est important de mener un bon interrogatoire pour dceler les cphales secondaires ncessitant
des examens complmentaires en urgence car le pronostic vital peut tre parfois engag. Ce sont
souvent des cphales calmes par la prise de simple paractamol !
Il faut aussi se mfier des cphales inhabituelles chez les patients qui ont des cphales primaires,
savoir couter le patient et prendre son temps, ce qui est parfois difficile dans un service daccueil des
urgences.

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Bibliographie
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10. Prise en charge diagnostique et thrapeutique de la migraine chez ladulte et chez lenfant :
aspects cliniques et conomiques. Recommandations de lANAES : Octobre 2002