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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la
Osteoartrosis de Rodilla

Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro IMSS-079-08

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica clnica para el Diagnostico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla . Mxico: Secretaria de
Salud; 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN: 978-607-8270-17-0

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

M17.X Gonartrosis [artrosis de la rodilla]


Gua de Prctica Clnica
Diagnostico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Autores:
Cario Ortega Carlos Alberto

Traumatologa y Ortopedia

Landeros Gallardo Carlos Antonio

Medicina Fsica y Rehabilitacin

Mendoza Salazar Lucero


Nesme Avila Williams
Saavedra Salinas Miguel Angel

Reumatologa y Medicina Interna


Traumatologa y Ortopedia
Reumatologa

Barrera Cruz Antonio

Medicina Interna y Reumatologa

Validacin Interna:
Miranda Limon Juan

Reumatologia

Galvan Villegas Federico

Reumatologia

David Escobar

IMSS

HGZ Clnica 29 DF.


Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Siglo
XIX DF:
HGZ No 29 DF.
UMAE. Hospital de Traumatologa Puebla.Puebla
UMAE. HE. CMN la Raza
Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
UMAE

IMSS

UMAE HE CMR
UMAE HE Centro Medico de Occidente
Guadalajara
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Centro.

Instituto Nacional de Ciencias


Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn

Academia Mexicana de Medicina

Medicina Fisica y Rehabilitacion

Validacin Externa:
Snchez Guerrero Francisco Jorge

Reumatlogo/Inmunlogo

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

ndice
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin .................................................................................................................................. 7
3.2 Objetivo de esta gua ................................................................................................................... 8
3.3 Definicin ...................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9
4.1 Abordaje Diagnstico (ver algoritmo 1)..................................................................................10
4.1.1 Interrogatorio, exploracin fsica, laboratorio y radiologa .................................................10
4.2 Tratamiento (ver algoritmo 1 Y 3) ..........................................................................................13
4.2.1 Tratamiento no farmacolgico Dieta, educacin, ejercicio, termoterapia, ortesis
para la marcha y electroestimulacin nerviosa trascutnea.......................................................13
4.2.2 Tratamiento Farmacolgico (ver algoritmo 1 y 3) .............................................................21
4.2.3 Tratamiento Quirrgico (ver Algoritmo 2) .........................................................................27
4. 3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ............................................................................32
4.3.1 Tcnico - Mdicos ...................................................................................................................32
4.3.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin .................................................................................32
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 33
6. Anexos..................................................................................................................................................... 36
6.1 Protocolo de bsqueda ..............................................................................................................36
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin...............................37
6.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad..................................................................................45
6.4 Medicamentos ............................................................................................................................50
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 53
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 55
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 56
10. Directorio.............................................................................................................................................. 57
11. Comit Nacional Guas De Prctica Clnica ....................................................................................... 58

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

1. Clasificacin
Registro IMSS-079-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD

Medicina Interna, Reumatologa, Ortopedia, Medicina Fsica y Rehabilitacin

CIE 10 M179. M17.X

245 enfermedades oseas y artropatias especificas sin complicaciones y/o coomorbilidad

CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES

TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA

POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGA1

MTODO DE VALIDACIN

CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Diagnostico y Tratamiento.
Medicina General, Medicina Familiar, Medicina Interna, Reumatologa, Ortopedia, Medicina Fsica y Rehabilitacin, Radiologa e Imagen, Terapista fsico y
ocupacional, Nutricionista y Enfermera
Instituto Mexicano del Seguro Social
Centro Medico la Raza
Centro Medico Nacional
Centro Medico de Occidente
UMAE taumatologia y Ortopedia Pue. Pue
Unidad de rehabilitacion Centro
Clinica y HGZ 29 IMSS DF
Mujeres y hombres > de 55 aos con osteoartrosis de rodilla, se excluyen los casos de osteoartrosis secundaria o con otra localizacin
Instituto Mexicano del Seguro Social
Educacin, ejercicio, termoterapia, ortesis de rodilla, medicina de rehabilitacin, frmacos: analgsicos, antiinflamatorios no esteroides, opiodes, inhibidores
Cox-2, esteroides intraarticulares, viscosuplementacin,. Tratamiento quirrgico (lavado y desbridamiento artroscpico, osteotoma y artroplasta)
Diagnstico temprano y oportuno
Limitar el dolor y mejorar la movilidad articular y capacidad funcional
Mejora de la calidad de vida y atencin mdica
Limitar el dolor y promover
Referencia oportuna y efectiva
Disminucin del tiempo de reincorporacin laboral e incapacidades mdicas
Limtar la progresin del dao articular
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2
Guas seleccionadas: 14 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano
del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Mexicana de Medicina
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente
Gua de Prctica Clnica
Catlogo Maestro: IMSS-079-08

Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Abril 2010 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al
CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

2. Preguntas a Responder por esta gua

1. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de Osteoartrosis de rodilla?


2. Cules son los criterios de clasificacin de osteoartrosis de rodilla propuestos por el Colegio
Americano de Reumatologa?
3. Qu estudios de imagen se deben solicitar y cules son los criterios radiolgicos para establecer el
diagnstico de osteoartrosis de rodilla?
4. Cules son las opciones de tratamiento no farmacolgico ms efectivas en la atencin de un
paciente con osteoartrosis de rodilla?
5. Cules son las opciones de tratamiento farmacolgico ms efectivas en el manejo de la osteoartrosis
de rodilla?
6. Cules son las indicaciones y criterios de referencia del paciente con osteoartrosis de rodilla al
servicio de Reumatologa, Ortopedia y Medicina Fsica y Rehabilitacin?
7. En Medicina Fsica y Rehabilitacin Cules son las intervenciones de evaluacin, manejo y
seguimiento ms efectivas en la atencin de un paciente con osteoartrosis de rodilla?
8. Cules son los procedimientos quirrgicos ms eficientes en la atencin del paciente con
osteoartrosis de rodilla?

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La osteoartrosis (OA) es la enfermedad reumtica ms frecuente a nivel mundial y una de las principales
causas de dolor articular y discapacidad de la poblacin adulta. Es difcil estimar la incidencia y prevalencia
con exactitud, se estima que ms del 80% de los pacientes mayores de 60 aos presenta alteraciones
radiolgicas de OA en al menos una articulacin (Lawrence JS, 1966), La prevalencia de OA incrementa
con la edad, siendo mayor en mujeres que en hombres; aunado a la edad y sexo femenino, otros factores de
riesgo incluyen obesidad, trauma, factores genticos, mecnicos y relacionados con la ocupacin, as como
ciruga previa (Felson DT, 2006) (Ministerio de Salud, 2007)
La osteoartrosis de rodilla (OA) es una enfermedad articular caracterizada por degeneracin, prdida del
cartlago y alteracin del hueso subcondral, asociado a cambios en los tejidos blandos (ICSI, 2006). En
Mxico, en una muestra de 2500 individuos se encontr una prevalencia de artrosis de 2.3% (IC 95% 1,7
a 2.9) en poblacin adulta (Cardiel MH, 2002). En cuanto a su impacto, la OA en el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) constituye uno de los diez principales motivos de consulta al Mdico Familiar
(DTIES, 2007).
El diagnstico de OA es eminentemente clnico, debiendo sospechar el diagnstico de OA de rodilla en todo
paciente mayor de 50 aos de edad, que presenta rigidez matinal <30 minutos, crepitacin sea, dolor
persistente e insidioso, engrosamiento seo de la rodilla, sin aumento de la temperatura articular local (la
presencia de 3 de estos 6 criterios tienen una sensibilidad de 95% y una especificidad de 69%) (Altman R,
1991). Los hallazgos radiogrficos (disminucin del espacio articular, osteofitos, esclerosis y quistes
subcondrales) contribuyen a definir el pronstico y manejo del paciente, siendo importante destacar que no
hay alteraciones de laboratorio especficas que definan el diagnstico de OA de rodilla. (Felson DT, 2006)
(Ministerio de Salud, 2007)
El propsito de esta GPC es proporcionar evidencias y recomendaciones de alta calidad que contribuyan a
establecer un diagnstico y tratamiento oportuno y eficiente del paciente adulto con osteoartrosis de
rodilla en el segundo y tercer nivel de atencin, as como permitir incentivar conductas que lleven a
minimizar la limitacin funcional y el dao estructural.

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

3.2 Objetivo de esta Gua


La Gua de Practica Clnica Para el Diagnostico y Tratamiento de la Osteoartosis de Rodilla Forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Identificar los factores de riesgo asociados con el desarrollo de osteoatrosis de rodilla en el paciente
adulto
2. Identificar las intervenciones farmacolgicas mas eficaces y seguras que contribuyan a limitar el
dao y prevenir las secuelas en el paciente con osteoartrosis de rodilla
3. Establecer los criterios de referencia a Reumatologa, Ortopedia y Medicina Fsica y Rehabilitacin
del paciente adulto con osteoartrosis de rodilla
4. Identificar las intervenciones quirrgicas y de Medicina Fsica y Rehabilitacin ms efectivas en la
atencin del paciente adulto con osteoartrosis de rodilla
5. Mejorar la calidad funcional y calidad de vida de las personas con osteoartrosis de rodilla
6. Formular recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica sobre el seguimiento del
paciente adulto con osteoartrosis de rodilla
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

La osteoartrosis de rodilla (OA) es una enfermedad articular caracterizada por degeneracin, prdida del
cartlago y alteracin del hueso subcondral, asociado a cambios en los tejidos blandos

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a
travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva
superior al juicio clnico del personal de salud

Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en
20% en nios con influenza confirmada

Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia

Recomendacin

/R

Buena Prctica

4.1 Abordaje Diagnstico (ver algoritmo 1)


4.1.1 Interrogatorio, Exploracin Fsica, Laboratorio y Radiologa

Evidencia / Recomendacin
Ante el paciente con sospecha clnica de
osteoartrosis de rodilla se deben investigar los
siguientes antecedentes y datos clnicos:
- Historia familiar y factores de riesgo de
osteoartrosis
- Rigidez articular matutina < 30 minutos
- Dolor articular intenso de instalacin insidiosa
que incrementa con la bipedestacin
prolongada, al inicio de la marcha, al subir
escaleras y que disminuye con el reposo
- Deformidad sea, contractura, rigidez y
crepitacin de la rodilla al movimiento
- Derrame articular, sin incremento en la
temperatura local (ver cuadro 1 y 2).

Nivel / Grado

ICSI
Nivel R

10

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Durante la exploracin fsica del paciente con


osteoartrosis de rodilla, se debe realizar:
- Inspeccin de deformidad articular y
acortamiento de extremidades
- Evaluacin de la fuerza muscular, tono,
reflejos osteotendinosos y presencia de
hipersensibilidad
- Bsqueda de eritema local, aumento de
temperatura, crepitacin y derrame sinovial
- Evaluacin de los arcos de movimientos
(movimientos activos y pasivos).
- Evaluacin de la estabilidad articular, funcin
patelar y la marcha
- Prueba de McMurrey (compresin del
menisco).
Los hallazgos clnicos a la exploracin fsica del
paciente con osteoartrosis de rodilla son:
- Edema debido al derrame sinovial
- Leve aumento de la temperatura local y
engrosamiento sinovial
- Atrofia de msculo cuadriceps
- Limitacin activa y pasiva de los arcos de
movimiento.
- Crepitacin
- Dolor y espasmo muscular
- Deformidad articular.
El diagnstico clnico de osteoartrosis se es
eminentemente clnico-radiolgico, se realiza
con base en una historia clnica completa y
exploracin fsica dirigida. No se debe solicitar
estudios de laboratorio de forma rutinaria (ver
cuadro 3 y 4).

ICSI
Nivel D

ICSI
Nivel D, R

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Basada en la experiencia clnica
(GPP)

Se recomienda solicitar estudios de laboratorio


y radiologa de forma selectiva para investigar
causas secundarias de osteoartrosis, otras
causas de dolor no articular, enfermedades
inflamatorias y sistmicas

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Basada en la experiencia clnica
(GPP

Se recomienda solicitar estudios de radiologa


en los pacientes con los siguientes hallazgos:
- Presencia de derrame sinovial
- Prdida del arco de movimiento sin alguna
condicin patolgica preexistente
- Dolor articular severo

ICSI
Nivel D, R

11

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

- Cuando despus de la exploracin fsica el


dolor articular no se justifique por lesin
ligamentaria o bursitis
- Nula o pobre respuesta a tratamiento
conservador
- En todo paciente que ser referido a
valoracin por reumatologa y ortopedia.

Las proyecciones radiolgicas a solicitar deben


ser:
- Posicin anteroposterior, simple bilateral en
bipedestacin con carga
- Proyeccin lateral con flexin de 60 grados
- Proyeccin axial patelar a 30, 60 y 90

Gua clnica para la atencin de pacientes con


osteoartrosis de rodilla y cadera, 2003
Nivel Ib

En los estudios radiogrficos se debe evaluar la


alineacin sea, disminucin del espacio intraarticular, esclerosis subcondral y formacin de
osteofitos (ver cuadro 5)

Los estudios de laboratorio en el lquido


sinovial, deben incluir:
- Cuenta celular total y diferencial
Consenso del grupo que elabor la presente gua

- Tincin de Gram y cultivo con antibiograma


- Bsqueda intencionada de cristales

Gua clnica para la atencin de pacientes con


osteoartrosis de rodilla y cadera, 2003
Grado B

Ante el paciente < 50 aos con osteoartrosis


de rodilla documentada por radiologa y sin
antecedente de traumatismo o condicin
patolgica preexistente, se recomiendan
investigar causas secundarias de osteoartrosis: Consenso del grupo que elabor la presente gua

condrocalcinosis, enfermedad sea metablica,


excluir hemocromatosis, hiperparatiroidismo,
enfermedad neuroptica y sndrome de
hipermovilidad (ver cuadro 6)
La clasificacin funcional permite al mdico
definir un programa de manejo, establecer un
pronstico, tomar decisiones acerca de posibles
alternativas de tratamiento disponibles, llevar
un control de la evolucin de la enfermedad y
la discapacidad consecuente (ver cuadro 4)

Gua clnica para la atencin de pacientes con


osteoartrosis de rodilla y cadera, 2003
Grado D

12

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

4.2 Tratamiento (ver algoritmo 1 Y 3)


4.2.1 Tratamiento no Farmacolgico Dieta, Educacin, Ejercicio, Termoterapia, Ortesis para la
Marcha y Electroestimulacin Nerviosa Trascutnea

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Educacin

Existe evidencia de que la disminucin del peso


corporal mejora la biomecnica de la rodilla,
favoreciendo actividades de la vida diaria. Se
obtiene un mejor resultado si se combina con
un programa de ejercicio

Se recomienda la disminucin de peso corporal


combinado con un programa de ejercicio para
mejorar la funcionalidad de la rodilla

Osteoarthritis of the Knees


MOH CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
4/2007
Nivel 1
Osteoarthritis of the Knees
MOH CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
4/2007
Grado A
OARSI, 2008
Grado 96% (IC 95% 92-100)

En pacientes con obesidad se debe ofrecer un


programa que incluya consejo diettico y
ejercicio aerbico, ya que la reduccin de peso
aunado al ejercicio ha demostrado reducir el
dolor y mejorar la funcionalidad
Existe evidencia de que la modificacin de
factores de riesgo para el desarrollo de
osteoartrosis y el control adecuado de
patologas agregadas (diabetes, hipertensin,
menopausia, enfermedades de depsito de
cristales a nivel articular) pueden modificar los
cambios cartilaginosos degenerativos y mejorar
el dolor
El proporcionar informacin y educacin al
paciente con osteoartrosis acerca de los
objetivos del tratamiento y la importancia en
los cambios del estilo de vida permiten reducir
el dao degenerativo de las articulaciones

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado B

Gua clnica para la atencin de pacientes con


osteoartrosis de rodilla y cadera, 2003
Nivel Ib

OARSI, 2008
Nivel 1a

13

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

La educacin del paciente debe formar parte


integral del manejo del paciente ya que
diversas tcnicas educativas han demostrado
reducir el dolor y aumentar las habilidades
adquiridas, aunque con poco impacto en la
capacidad funcional. Estas tcnicas son:
educacin individualizada, educacin grupal,
llamas telefnicas regulares y entrenamiento
en adquisicin de habilidades
Todos los pacientes con osteoartrosis de rodilla
deben tener acceso a informacin sobre los
objetivos del tratamiento, la importancia y
efecto de la modificacin de los estilos de vida
(reduccin de peso, ejercicio, tipo de
actividades a realizar) con la finalidad de
limitar el dao articular
Es fundamental el empleo de estrategias de
autoayuda e intervenciones en las que
participe el paciente ms que en intervenciones
pasivas, siendo prioritario dar nfasis y
aconsejar la adherencia al tratamiento no
farmacolgico

La mejor evidencia sugiere que la estrecha


comunicacin con el paciente promueve el
autocuidado y puede contribuir a mejorar el
dolor articular y la funcin fsica hasta por un
ao

Para mejorar el estado clnico del paciente con


osteoatrosis de rodilla se recomienda mantener
una comunicacin y seguimiento estrecho,
siendo una posibilidad el contacto por va
telefnica

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado B

OARSI, 2008
Grado 97% (IC 95% 93 99)

OARSI, 2008
Grado 97% (IC 95% 93 99)

OARSI, 2008
Nivel Ia

OARSI, 2008
Grado 66% (IC 95% 57-75)

Ejercicios

Existe evidencia de que el ejercicio de


fortalecimiento mejora el dolor ocasionado por
osteoartrosis de rodilla al realizar cuclillas y las
actividades de la vida diaria

Ottawa Panel Evidence-Based Clinical


Practice Guidelines for Therapeutic
Exercises and Manual Therapy in the
Management of Osteoarthritis, 2005
Nivel 1

14

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

El ejercicio de fortalecimiento mejora la


movilidad y la calidad de vida.

Existe evidencia de que el ejercicio de


fortalecimiento disminuye el dolor ocasionado
durante la marcha, subir y bajar escaleras, en la
artritis activa, en las actividades diarias y
mejora la fuerza del cuadriceps femoral

Los ejercicios de fortalecimiento son eficaces


en la reduccin del dolor y mejora de la funcin
(se dirigen a preservar la movilidad de la
articulacin afectada y la fuerza muscular)

Se recomienda realizar ejercicios isomtricos de


cuadriceps 3 veces por semana, con una
intensidad submxima y de duracin de 5 a 6
segundos cada ejercicio, y los isotnicos con
intensidad submxima, comenzando con 10 a
15 repeticiones

Los programas de flexibilidad, movilizaciones y


estiramiento (mecanoterapia) mejoran el dolor
y los arcos de movilidad de la rodilla en
pacientes con osteoartrosis
Se recomienda la prescripcin de programas de
flexibilidad y estiramiento previo a ejercicios de
fortalecimiento para mejorar el dolor y la
funcionalidad en el paciente con osteoartrosis
de rodilla

La realizacin de ejercicio aerbico regular y de


ejercicios de fortalecimiento muscular ayudan a
reducir el dolor

Se debe aconsejar a los pacientes con


osteoartrosis de rodilla realizar ejercicio
aerbico regular y ejercicios de fortalecimiento
muscular para mejorar los rangos de
movimiento

Ottawa Panel Evidence-Based Clinical


Practice Guidelines for Therapeutic
Exercises and Manual Therapy in the
Management of Osteoarthritis, 2005
Nivel 1
Ottawa Panel Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines for Therapeutic
Exercises and Manual Therapy in the
Management of Osteoarthritis, 2005
Nivel 1
Gua del manejo del paciente con artrosis de
rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado B

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado D
Gua del manejo del paciente con artrosis de
rodilla en Atencin Primaria, 2006
Nivel 1
MOH Clinical Practice Guidelines Osteoarthritis
of the knee, 2007
Nivel 1
Gua del manejo del paciente con artrosis de
rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado A
MOH Clinical Practice Guidelines Osteoarthritis
of the knee, 2007
Grado A
OARSI, 2008
Nivel Ia

OARSI, 2008
Grado 96% (IC 95% 93-99)

15

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Los ejercicios aerbicos (como caminar o hacer


bicicleta) han demostrado su efectividad en la
mejora del dolor, la discapacidad y en la
valoracin global del paciente

Se aconseja que los ejercicios aerbicos sea


realizados segn la tolerancia del paciente de
forma progresiva y gradual, con una frecuencia
de 3 o ms veces por semana, y una duracin
de no menos de 20 a 30 minutos

En pacientes mayores de 65 aos, el ejercicio


aerbico prolongado de baja intensidad es
igualmente efectivo al de alta intensidad y
prolongado

Existe evidencia de que los ejercicios de


contraccin concntrica de msculos flexoextensores de rodilla mejoran el dolor en
reposo y durante las actividades

Ottawa Panel Evidence-Based Clinical


Practice Guidelines for Therapeutic
Exercises and Manual Therapy in the
Management of Osteoarthritis, 2005
Nivel 1

Se recomienda indicar ejercicios de contraccin


concntrica de flexo-extensores de rodilla para
mejorar el dolor en pacientes con osteoartrosis
grado II-III

Ottawa Panel Evidence-Based Clinical


Practice Guidelines for Therapeutic
Exercises and Manual Therapy in the
Management of Osteoarthritis, 2005
Grado A

No existe suficiente evidencia para recomendar


un determinado tipo de ejercicios e intensidad
de los mismos, por lo que en la prescripcin del
ejercicio debe considerarse el objetivo y
adaptacin a las posibilidades y caractersticas
de cada paciente

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado B

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado B

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado B

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado B

Los programas domiciliarios de fortalecimiento


de cuadriceps
mejoran el dolor, la
funcionalidad, y el arco de movilidad durante la
flexin en pacientes con osteoartrosis de
rodilla

Ottawa Panel Evidence-Based Clinical


Practice Guidelines for Therapeutic
Exercises and Manual Therapy in the
Management of Osteoarthritis, 2005
Nivel 1

Se recomienda indicar un programa domiciliario


de fortalecimiento de cuadriceps para mejorar
el dolor y la funcionalidad de la rodilla en
pacientes con osteoartrosis

Ottawa Panel Evidence-Based Clinical


Practice Guidelines for Therapeutic
Exercises and Manual Therapy in the
Management of Osteoarthritis, 2005
Grado A

16

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Los programas domiciliarios tiene un efecto


inferior
a
las
formas
supervisadas
(tratamientos individuales o grupales) aunque
las diferentas no son significativas. Los
resultados en casa mejoran y son ms
eficientes con una supervisin previa

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado B

Existe evidencia de que un programa de


caminata favorece la disminucin del dolor, la
funcionalidad, la fuerza, las transferencias, la
capacidad aerbica, la resistencia al ejercicio y
el sueo en pacientes con osteoartrosis

Ottawa Panel Evidence-Based Clinical


Practice Guidelines for Therapeutic
Exercises and Manual Therapy in the
Management of Osteoarthritis, 2005
Nivel 1

Se recomienda un programa de caminata para


limitar el dolor, as como mejorar la
funcionalidad, la resistencia al ejercicio, la
capacidad aerbica y el sueo en pacientes con
osteoartrosis

Ottawa Panel Evidence-Based Clinical


Practice Guidelines for Therapeutic
Exercises and Manual Therapy in the
Management of Osteoarthritis, 2005
Grado A

Los programas de ejercicios dentro de un


tanque teraputico mejoran la actividad fsica

Ottawa Panel Evidence-Based Clinical


Practice Guidelines for Therapeutic
Exercises and Manual Therapy in the
Management of Osteoarthritis, 2005
Nivel 1

Se recomienda la prescripcin de un programa


de ejercicios dentro de un tanque teraputico
para mejorar la actividad fsica

Ottawa Panel Evidence-Based Clinical


Practice Guidelines for Therapeutic
Exercises and Manual Therapy in the
Management of Osteoarthritis, 2005
Grado A

Se debe promover la adherencia al prescribir los


regmenes del ejercicio, ya que se asocia con
mejora en la funcin fsica y en la
discapacidad. La tasa de abandono es frecuente
y se relaciona en parte con el ejercicio intenso.
Caminar es una actividad que se sigue ms
fcilmente
El cumplimiento a largo plazo de ejercicios
requiere generalmente el estmulo de
supervisin o la vigilancia regular

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado B

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado B

17

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Termoterapia

La termoterapia con fro y calor ha demostrado


producir mejora clnica al reducir el dolor

Algunas modalidades trmicas (calor y


crioterapia) pueden ser efectivas para mejorar
sntomas en el paciente con osteoartrosis de
rodilla.

La administracin de masajes con hielo alivia el


dolor, y este masaje aplicado durante 20
minutos por sesin, cinco veces por semana,
durante dos semanas, aumenta la fuerza de
cuadriceps

Se aconseja el uso de calor en dolor moderado


y persistente, antes de la realizacin de
ejercicios de flexin y para reducir el dolor y la
rigidez

Medidas de Proteccin Articular


Los instrumentos de soporte de rodilla
permiten reducir el dolor, la rigidez y mejorar la
funcin fsica

Se aconseja el bastn cuando el dolor es


moderado o intenso, y cuando se produce una
limitacin de la marcha

Como medida preventiva importante para


disminuir la carga de peso en la articulacin
afectada, se deben de considerar la utilizacin
de bastn, muletas o andadera, con base en las
siguientes consideraciones:
- El bastn se debe utilizar con apoyo en la
mano contraria al lado afectado
- Su altura se ajusta al nivel del trocnter
mayor con flexin de codo de 20 a 30 grados

OARSI, 2008
Nivel Ia

OARSI, 20008
Grado 64% (IC 95% 60-68)

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado B

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado C

OARSI, 2008
Nivel Ia

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado C

Gua clnica para la atencin de pacientes con


osteoartrosis de rodilla y cadera, 2003
Grado C

18

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Existe evidencia de que el vendaje con cinta


adhesiva mejora el dolor en pacientes con
osteoartrosis de rodilla

Se recomienda el uso de vendaje con cita


adhesiva para mejorar el dolor en pacientes con
osteoartrosis de rodilla

MOH Clinical Practice Guidelines Osteoarthritis


of the knee, 2007
Nivel 1

MOH Clinical Practice Guidelines Osteoarthritis


of the knee, 2007
Grado A

El uso de cuas y de rodilleras mecnicas


mejoran las desviaciones en varo o en valgo y
el dolor de la rodilla en pacientes con
osteoartrosis de rodilla

MOH Clinical Practice Guidelines Osteoarthritis


of the knee, 2007
Nivel 1

Se recomienda la prescripcin de cuas y de


rodilleras mecnicas para mejorar el dolor y la
deformacin en varo o valgo de pacientes con
osteoartrosis de rodilla

MOH Clinical Practice Guidelines Osteoarthritis


of the knee, 2007
Grado B

Se recomienda la prescripcin de un programa


supervisado de Tai Chi para mejorar la
funcionalidad y el dolor en pacientes con
osteoartrosis de rodilla

NICE, 2008
Nivel 1

El uso de instrumentos de apoyo al caminar


reducen el dolor

Se recomienda dar instruccin apropiada sobre


el uso ptimo del empleo de instrumentos de
apoyo para reducir el dolor en pacientes con
osteoartrosis de rodilla
Uso de rodilleras mecnicas disminuye el dolor,
mejora la estabilidad y disminuye le posibilidad
de falla mecnica de la rodilla

OARSI, 2008
Nivel IV

OARSI, 2008
Grado 90% (IC 95% 84-96)

OARSI, 2008
Nivel Ia

19

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Se recomienda el uso de rodilleras mecnicas


en pacientes con desviacin moderada en varo
o valgo de rodilla para reducir el dolor, mejorar
la estabilidad y disminuir el riesgo de cada
Se recomienda la utilizacin del cuestionario
WOMAC para valorar el dolor, rigidez y el
estado funcional

OARSI, 2008
Grado 76% (IC 95% 69-83)

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006

Electroterapia

La estimulacin transcutnea elctrica del


nervio (TENS) produce una significativa
mejora del dolor y favorece el manejo integral
en el paciente con osteoartrosis de rodilla. La
prescripcin de un tratamiento con corrientes
interferenciales de frecuencia media disminuye
la rigidez matutina, la limitacin articular y el
dolor.

OARSI, 2008
Nivel Ia
Philadelphia Panel Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines on
Selected Rehabilitation Interventions
for Knee Pain, 2001
Nivel 1
MOH Clinical Practice Guidelines
Osteoarthritis of the knee, 2007
Nivel 1

Se recomienda el uso de electro-estimulacin


con TENS para limitar el dolor, disminuir la
rigidez articular y favorecer el manejo integral
de pacientes con osteoartrosis de rodilla

Philadelphia Panel Evidence-Based


Clinical Practice Guidelines on
Selected Rehabilitation Interventions
for Knee Pain, 2001
Grado A
MOH Clinical Practice Guidelines Osteoarthritis
of the knee, 2007
Grado B

Se recomienda el uso de TENS en funcin del


tipo de paciente y su capacidad para realizar
ejercicios. Se recomienda un mnimo de 4
semanas de duracin
El manejo ptimo del paciente con
osteoartrosis requiere la combinacin de
tratamiento farmacolgico y no farmacolgico

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado D

OARSI, 2008
Nivel IV

20

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

La combinacin de tratamiento farmacolgico


y no farmacolgico es frecuentemente
empleada en la prctica clnica y
universalmente recomendada (ver cuadro 7)

OARSI, 2008
Grado 96% (IC p5% 93-99)

4.2.2 Tratamiento Farmacolgico (ver algoritmo 1 y 3)

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Paracetamol

Existe evidencia de que el paracetamol es


efectivo en el tratamiento de osteoartrosis de
rodilla y que puede ser utilizado por largos
perodos de tiempo (ver cuadros 8 y 10).
El paracetamol constituye el frmaco de
primera lnea en el tratamiento
de
osteoartrosis de rodilla

Se recomienda el uso de paracetamol como


frmaco de primera lnea para disminuir el
dolor y mejorar el funcionamiento fsico del
paciente con osteoartrosis de rodilla, aunque
su prescripcin debe hacerse de forma
individualizada.
En la prescripcin de paracetamol se
recomienda considerar la comorbilidad,
antecedentes de enfermedad gastroduodenal,
hepatopatas y empleo de anticoagulantes

EULAR , 2003
Nivel IB

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Nivel 1+

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Grado A

Gua de Manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado B

Antinflamatorios no esteroideos no selectivos y selectivos


Existe evidencia de que los frmacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
MOH
Clinical
Practice
pueden ser utilizados para el tratamiento del
Osteoarthritis of the knee, 2007
dolor y el mejoramiento de la funcin durante
Nivel 1+
un perodo de tiempo corto

Guidelines

21

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Los AINES pueden emplearse en pacientes


con osteoartrosis de rodilla que no responden
a frmacos de primera lnea (paracatemol) y
que presentan derrame sinovial

EULAR, 2003
Nivel IB

Los AINES son ms efectivos que el


paracetamol en la reduccin del dolor y en la
mejora del estado general y funcional,
principalmente en los pacientes con dolor de
moderado a grave

Gua de manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin
Primaria, 2006
Grado B

Se recomienda evaluar en la eleccin del


AINE, la seguridad del frmaco, la
aceptabilidad del paciente y su costoefectividad

No se ha demostrado que un AINE sea mejor a


otro en el control sintomtico. Sin embargo,
con relacin a toxicidad, esta es intermedia
para el naproxeno y diclofenaco y elevada
para el piroxicam, ketoprofeno y ketorolaco

No se han encontrado diferencias


significativas a corto plazo en los efectos
secundarios graves de los AINES comparados
con paracetamol, pero los pacientes que
tomaban AINES tenan tasas ms altas de
efectos secundarios gastrointestinales. Su
toxicidad
gastrointestinal
es
dosis
dependiente
Los factores de riesgo (moderado y alto) para
sangrado gastrointestinal, durante el uso de
AINES en pacientes con osteoartrosis de
rodilla son: edad > 60 aos, historia previa de
lcera pptica y uso concomitante de
esteroides (ver cuadro 9)
Se recomienda administrar frmacos
protectores de la mucosa gstrica a aquellos
pacientes que reciben tratamiento con AINES
y tienen riesgo moderado o alto de sangrado
gastrointestinal

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Basada en la experiencia clnica
(GPP)
Gua de Manejo del paciente con artrosis de
rodilla en Atencin
Primaria, 2006
Grado B

Gua del manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin Primaria, 2006
Grado A

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Nivel 1+

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Grado A

22

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Se recomienda el uso profilctico de


protectores de la mucosa gstrica en pacientes
con osteoartrosis de rodilla que presenten
lcera gstrica en las siguientes dosis:
omeprazol 20mg/da (inhibidor de bomba de
protones)
o
ranitidina
300mg/da
(antagonista de receptores H2)
No se recomienda indicar tratamiento con
AINES a pacientes que recientemente hayan
sido sometidos a ciruga de revascularizacin o
colocacin de Bypass coronario

Inhibidor selectivo de cox 2.


Existe evidencia de que el uso a largo plazo de
antiinflamatorios inhibidores selectivos de
Cox-2, se asocia a infarto agudo al miocardio
e infarto cerebral

/R

Los inhibidores pueden ser usados por


perodos cortos para la reduccin del dolor en
pacientes con osteoartrosis de rodilla. Aunque
tienen menos efectos a nivel gastrointestinal,
su uso a largo plazo se ha asociado con infarto
al miocardio y cerebral
Los frmacos inhibidores de Cox-2, se
recomiendan como frmacos de segunda lnea
en el tratamiento de pacientes con
osteoartrosis de rodilla con factores de riesgo
de hemorragia gastrointestinal, pero sin
trastornos cardiovasculares
Cuando exista la necesidad de prescribir
frmacos antiinflamatorios selectivos y no
selectivos para Cox-2, en pacientes con
osteoartrosis de rodilla, se recomienda iniciar
con la dosis teraputica ms baja. La duracin
del tratamiento debe ser evaluada
peridicamente debiendo mantenerse el
menor tiempo posible
Los AINES inhibidores especficos de COX-2
son ms eficaces que el paracetamol en la
reduccin del dolor y la inflamacin, tiene
eficacia similar a los AINE no selectivos y
presentan menor tasa de efectos
gastrointestinales que estos ltimos (deben

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Grado A

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Basada en la experiencia clnica
(GPP)

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Nivel 1+

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Grado A

Gua de manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin
Primaria, 2006

Buena Practica

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Basada en la experiencia clnica
(GPP)

Gua de manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin
Primaria, 2006
Grado B

23

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

considerarse en pacientes con alto riesgo


gastrointestinal)

El uso de AINES Cox-2 no selectivos, est


contraindicado en pacientes con osteoartrosis
y uso concomitante de anticoagulantes orales

Aquellos
pacientes
que
desarrollan
hipersensibilidad
a antiinflamatorios no
selectivos, pueden tolerar anti-inflamatorios
Cox-2 selectivos.

No se recomienda el uso de celecoxib o


etoricoxib en pacientes con cardiopata
isqumica, evento vascular cerebral o
insuficiencia cardiaca congestiva venosa

Existe evidencia de que meloxicam y


nimesulide son dos AINE con selectividad
preferente para Cox-2, que pueden ser
utilizados para el alivio del dolor y el
mejoramiento de la capacidad funcional a
corto plazo en el paciente con osteoartrosis de
rodilla
Los AINES tpicos, son considerados
frmacos efectivos para el alivio del dolor a
corto plazo y de uso seguro en pacientes con
osteoartrosis de rodilla, ya que tienen efectos
secundarios menores

Se recomienda el uso de AINES tpicos en los


casos en los que el paracetamol no haya sido
capaz de disminuir el dolor de tipo moderado

Los AINES tpicos son eficaces en reducir el


dolor y mejorar la funcionalidad durante las
dos primeras semanas de tratamiento

ICSI, 2007
Nivel A

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Basada en la experiencia clnica
(GPP)
MOH Clinical Practice Guidelines
Osteoarthritis of the knee, 2007
Basada en la experiencia clnica
(GPP)

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Nivel 1+

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Nivel 1+

Gua de manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin
Primaria, 2006
Grado C
Gua de manejo del paciente con artrosis de
rodilla en Atencin
Primaria, 2006
Grado A

24

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Por su eficacia y seguridad los AINES tpicos


pueden recomendarse en la osteoartrosis de
rodilla

Gua de manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin
Primaria, 2006
Grado

Analgsicos.

El uso de frmacos opioides dbiles y


analgsicos narcticos han demostrado ser
efectivos en el tratamiento del dolor en
pacientes con osteoartrosis de rodilla que son
refractarios al tratamiento farmacolgico con
paracetamol, AINES e inhibidores de COX-2.
El uso de tramadol es una alternativa
teraputica para el alivio del dolor y mejora
de la capacidad funcional en pacientes con
osteoartrosis de rodilla, en los que los riesgos
de complicaciones cardiovasculares y
gastrointestinales por el uso AINES, superan
los beneficios de su uso
Se recomienda el uso de tramadolparacetamol, como alternativa teraputica
para el alivio del dolor y mejora de la
discapacidad en pacientes con osteoartrosis
de rodilla
Los analgsicos opiceos son alternativas
tiles en pacientes en que los AINE
(selectivos o aso selectivos) estn
contraindicados, no son eficaces y/ o son
pobremente tolerados, aunque hay que tener
en cuenta sus efectos adversos y su potencial
dependencia, sobre todo en edades avanzadas
El tramadol combinado con paracetamol y/o
AINE ha demostrado ser eficaz en el
tratamiento del brote doloroso que no
responde al tratamiento

OARSI, 2008
Nivel 1a

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Nivel 1+

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Grado A

Gua de manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin
Primaria, 2006
Grado B

Gua de manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin
Primaria, 2006
Grado A

25

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

La combinacin de analgsicos puede ser til


para proporcionar analgesia adicional a corto
plazo en pacientes con osteoartrosis de rodilla,
sin embargo produce ms efectos adversos
que el tratamiento con paracetamol solo

Gua de manejo del paciente con artrosis de


rodilla en Atencin
Primaria, 2006
Grado D

Esteroides

La
aplicacin
intra-articular
de
corticoesteroides
en
pacientes
con
osteoartrosis de rodilla que no responden a
terapia con AINES ni a COX-2,
ha
demostrado eficacia a corto plazo en la
mejora de la sintomatologa
El uso de corticoesteroides intra-articular est
indicado en pacientes con osteoartrosis de
rodilla y exacerbacin de dolor articular de
rodilla, especialmente si se acompaa de
derrame sinovial
Los esteroides orales no estn indicados en el
tratamiento de pacientes con osteoartrosis de
rodilla

Frmacos Sintomticos de accin corta


Existe evidencia de que los frmacos
sintomticos de accin lenta para el
tratamiento de osteoartrosis de rodilla son
efectivos en la reduccin del dolor y mejora
de la capacidad funcional

Existe evidencia de que la dosis teraputica


efectiva para alcanzar el mximo beneficio del
sulfato de glucosamina es de 1500 mg al da

En pacientes con osteoatrosis de rodilla, el uso


diario regular de sulfato de glucosamina por
un periodo mayor a 6 meses, no es ms
efectivo que el uso de placebo, para el alivio
de dolor

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Nivel 1-

EULAR, 2003
Nivel IB

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Basada en la experiencia clnica
(GPP)

EULAR, 2003
Nivel IB

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Nivel 2++

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Nivel 1

26

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

El uso de condroitin-sulfato, ha demostrado


eficacia en el tratamiento del dolor en
pacientes con osteoartrosis de rodilla

Inyeccin intra-articular
El empleo de la viscosuplementacin en el
tratamiento de pacientes con osteoartrosis de
rodilla, es efectivo para mejorar el dolor, la
capacidad funcional y la evaluacin clnica
general despus de 5 a 13 semanas post
infiltracin comparado con placebo

La viscosuplementacin se recomienda en
pacientes con osteoartrosis de rodilla, en
quienes el tratamiento no farmacolgico no
ha sido exitoso o est contraindicado

El
empleo
de
la
terapia
de
viscosuplementacin intra-articular est
indicada como terapia adjunta al tratamiento
oral en pacientes en quienes el uso de AINES
y/o Cox-2 no ha sido exitoso

ICSI, 2007
Nivel C

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the knee, 2007
Nivel 1+
AAOS, 2004
Nivel 1
MOH Clinical Practice Guidelines
Osteoarthritis of the knee, 2007
Grado B

ICSI, 2007
Grado B

4.2.3 Tratamiento Quirrgico (ver Algoritmo 2)

Evidencia / Recomendacin
Se debe referir para evaluacin al cirujano en
Ortopedia
aquellos
pacientes
con
osteoartrosis de rodilla que no logran
adecuado alivio del dolor al instituirse un
adecuado tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico y que tienen limitacin
funcional progresiva
Los criterios para considerar una alternativa
quirrgica son:
1. Pacientes 55 aos de edad
2. Pacientes con osteoartrosis de rodilla
independientemente de la edad que presenten
sntomas articulares (dolor, rigidez articular y
limitacin funcional) que son refractarios a
tratamiento no quirrgico y que tienen un
impacto sustancial en la calidad de vida

Nivel / Grado

MOH Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the Knees, 2007
Grado GPP

NICE, 2008
Nivel IV

27

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Es importante destacar que factores como la


edad, genero, obesidad, tabaquismo,
alcoholismo y comorbilidades no deben ser
barreras para referir a evaluacin de reemplazo
articular un paciente con osteoartrosis de
rodilla
No son buenos candidatos a tratamiento
quirrgico aquellos pacientes con desordenes
neurolgicos, emocionales y mentales severos,
osteoporosis severa y en general con graves
limitaciones debido a otra enfermedad crnica
Los pacientes candidatos a reemplazo articular
con ndices de masa corporal (IMC) 35
asociados a una condicin comrbida y
aquellos con obesidad mrbida (IMC 40)
tienen un riesgo quirrgico elevado
Las co-morbilidades usualmente
no se
asocian con una pobre evolucin, sin embargo
la presencia de infecciones locales y
sistmicas, as como las complicaciones
vasculares
perifricas
aumentan
sustancialmente el riesgo de complicaciones
perioperatorias e incluso la muerte
La decisin sobre la ciruga de reemplazo
articular debe ser resultado de una decisin
entre el paciente y el cirujano

El papel del lavado articular y el


desbridamiento
artroscpico
en
la
osteoartrosis de rodilla es controversial.
Aunque algunos estudios han demostrado
alivio de los sntomas a corto plazo, otros
sugieren que la mejora de los sntomas
pudieran ser atribuidos a un efecto placebo
Algunos investigadores consideran que
podran beneficiarse con el lavado articular y
el desbridamiento artroscpico los pacientes
con osteoartrosis de rodilla que presentan
sntomas mecnicos de bloqueo articular,
evidencia radiogrfica de artrosis leve o
moderada y edad temprana al momento de la
ciruga

NICE, 2008
Nivel IV

Consenso del grupo que elaboro la presente


gua

NICE, 2008
Nivel IV
Consenso del grupo que elaboro la presente
gua

NICE, 2008
Grado IV

NICE, 2008
Nivel IV

OARSI, 2008
Nivel Ib

Gua de Prctica Clnica en Osteoartritis


(Artrosis), 2005
Nivel 1B

28

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Se recomienda realizar artroscopia en aquellos


pacientes con sntomas mecnicos y en los
que
se
identifica
mala
alineacin
(patelofemoral), inestabilidad cartilaginosa
remanente y sntomas localizados
No se debe someter a artroscopia al paciente
que no presenta sntomas de dolor mecnico

La osteotoma tibial alta (incluyendo los


procedimientos de adelantamiento rotuliano)
deben ser considerados en los pacientes
jvenes y fsicamente activos con sntomas
significativos de osteoartrosis de rodilla
unicompartimental,
ofreciendo
una
intervencin alternativa que retarda la
necesidad de la artroplasta articular hasta por
10 aos
Las osteotomas se realizan en personas con
menos de 60 aos de edad, que pueden ser
atletas o con actividades pesadas de
construccin y en mujeres premenopusicas
con estilo de vida activo. Su eficacia en una
serie de sobrevida a 10 aos es de 90% si se
logra de 8 a 16 grados de correccin
La alternativa de la osteotoma tibial alta
(incluyendo los
procedimientos de
adelantamiento rotuliano) en los pacientes
con osteoartrosis de rodilla restringido a un
solo compartimento de la rodilla es la
artroplasta unicompartimental
Los pacientes con osteoartrosis de rodilla que
no tienen adecuado alivio del dolor, presentan
dao estructural severo y prdida progresiva
de la funcin con la combinacin del
tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
deben considerarse para una artroplasta total

AAOS, 2004
Grado B

AAOS, 2004
Grado A

OARSI, 2008
Nivel IIb

Gua de Prctica Clnica en Osteoartritis


(Artrosis), 2005
Nivel III

OARSI, 2008
Nivel Iib
AAOS, 2004
Nivel 2
OARSI, 2008
Nivel III
AAOS, 2004
Nivel II

29

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

La eleccin adecuada del paciente con


osteoartrosis de rodilla candidato a una
artroplasta total incluye las siguientes
recomendaciones:
1. Artrosis bi/tricompartimental, asociado a
limitacin funcional y deterioro radiolgico de
la articulacin en pacientes poco activos (los
pacientes jvenes presentan mayor ndice de
falla por la actividad excesiva en comparacin
con los pacientes mayores)
2. Artrosis del compartimento medial o lateral
no candidato a osteotoma o artroplasta
unicompartimental.
3. Pacientes ancianos o menos activos con
artrosis patelofemoral aislada
4. Pacientes ancianos en los que se confirma
necrosis avascular por resonancia magntica

AAOS, 2004
Grados A, B

30

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Se recomienda artroplastia total en los


pacientes que no logran mejora con el
tratamiento conservador y antecedente de
infeccin previa no activa

La artroplasta total de la rodilla generalmente


se recomienda en los pacientes mayores de 55
aos de edad con osteoartritis bi o
tricompartimental

Clinical Practice Guidelines


Osteoarthritis of the Knees, 2007
Grado GPP

Los pacientes con un pobre estatus funcional


al momento de la ciruga tienen peores
desenlaces que los pacientes operados en una
etapa temprana de la OAR

AAOS, 2004
Nivel I

En pacientes con osteoartrosis de rodilla la


artrodesis puede considerarse como un
procedimiento de salvamento cuando la
artroplasta ha fallado, debido a prdidas
seas metafisarias, inestabilidad ligamentaria,
inadecuada cubierta de tejidos blandos con
prdida del mecanismo extensor, procesos
infecciosos y los pacientes con enfermedades
mdicas co-mrbidas serias
Las contraindicaciones de la artrodesis de la
rodilla incluyen: la presencia de una artrodesis
en la cadera o rodilla contralateral,
osteoartrosis en la cadera o el tobillo
ipsilateral
En todos los pacientes sometidos a la
artrodesis se puede esperar un acortamiento
de la extremidad (2.5-6.4 cms) y las
complicaciones pueden ocurrir en ms del
50% de los pacientes. Estas incluyen parlisis
del nervio peroneo, dolor asociado a la
migracin del material de osteosntesis,
tromboflebitis y raramente la no-unin

AAOS, 2004
Grado D

OARSI, 2008
Nivel IV

OARSI, 2008
Nivel IV

OARSI, 2008
Nivel IV

31

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

4. 3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia


4.3.1 Tcnico - Mdicos
4.3.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin

E
R

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se recomienda enviar a la especialidad de
Reumatologa al paciente con evidencia de
artritis, dolor articular de caractersticas Consenso del grupo que elaboro la presente gua
inflamatorias, problemas msculo esquelticos

que responden de forma inadecuada al


ICSI, 2007
tratamiento mdico, erosiones seas y
Clase R
sospecha de enfermedad sistmica con
afeccin articular
Se recomienda enviar a la especialidad de
Ortopedia al paciente que no logra un
adecuado control del dolor al instituirse un
tratamiento farmacolgico y no farmacolgico Consenso del grupo que elaboro la presente gua

apropiado, tienen limitacin funcional


progresiva, deformidad articular sintomtica y
bloqueo articular agudo
El envo oportuno del paciente con
osteoatrosis de rodilla a un programa de
rehabilitacin permite obtener mejora del
dolor, funcin fsica y calidad de vida

OARSI, 2008
Nivel Ib

Los pacientes con osteoartrosis de rodilla


pueden beneficiarse a travs del envo a
Medicina Fsica y Rehabilitacin para
establecer una evaluacin e instruccin de de
un programa de ejercicios apropiados para
reducir el dolor y mejorar la capacidad
funcional

OARSI, 2008
Grado 89% (IC 95% 82-96)

Se recomienda enviar a la especialidad de


Medicina Fsica y Rehabilitacin a aquellos
pacientes con osteoartrosis grado I-II-III con
dolor y limitacin articular moderados,
pacientes con osteoartrosis grado IV con
contraindicacin
para
procedimiento Consenso del grupo que elaboro la presente gua

quirrgico, as como pacientes postquirrgicos


a partir de la tercera semana de su ciruga.
Todo paciente debe llevar las placas
radiogrficas de la zona afectada con la
finalidad de realizar una valoracin integral

32

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

5. Definiciones Operativas

Acupuntura: se dice del tratamiento de la medicina tradicional China a base de la insercin de agujas en
puntos especficos de la economa corporal generalmente con fines analgsicos
Artralgia: dolor articular sin evidencia de inflamacin en la articulacin
Artrodesis: fusin quirrgica de una articulacin con la finalidad de estabilizar o alinear
Artroplastia: reconstruccin, por modificacin natural o reemplazo artificial de una enfermedad, dao o
anquilosis de articulacin
Artritis: es la inflamacin articular que se manifiesta como rigidez articular, aumento de volumen articular,
calor y aumento de temperatura local y limitacin de la funcin de la articulacin afectada
Artroscopia (incluye lavado y desbridamiento): procedimiento quirrgico endoscpico de una
articulacin en el cual se introduce lquido para distenderla y visualizar las estructuras de dicha articulacin.
La artroscopa de rodilla es el tipo ms comn en la OA para legrar el cartlago daado, desbridar (remover
detritus libres) y lavar (irrigar), si el procedimiento lo requiere se incluye remover fragmentos
cartilaginosos, meniscales libres o de tejido sinovial
Bicompartimental: se refiere a la afeccin de dos de los tres compartimentos de la rodilla, recordando que
cuenta con el compartimento anterior (patelo-femoral), compartimento lateral (femoro-tibial lateral) y el
medial (femoro-tibial)
Calor superficial: tratamiento fsico que consiste en aumentar la temperatura local a travs de compresas
qumicas, de gel o agua calientes y que no llega ms all de unos milmetros de profundidad en los tejidos
de la regin en que se aplica
Debilidad muscular: disminucin de la fuerza muscular habitual de un individuo
Dolor persistente: persistencia del dolor por una duracin mayor a lo normal, despus de un estmulo
doloroso
Dolor generalizado: es el dolor que se percibe de forma bilateral y por arriba y debajo de la cintura
Educacin del paciente: cualquier combinacin de experiencias de aprendizaje diseadas para facilitar la
adaptacin voluntaria de comportamientos propicios para la salud
Ejercicio: serie de movimientos especficos con el objetivo de entrenar o desarrollar el cuerpo para una
prctica rutinaria o como un entrenamiento para promover la salud

33

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Ejercicios aerbicos: actividad fsica que requiere de la obtencin de oxgeno para la produccin de
energa mediante la fosforilacin oxidativa, generalmente son de moderada intensidad y larga duracin(
ejercicios de resistencia)
Ejercicio de Alto Impacto: incluye a los ejercicios donde se somete a cargas u estrs al esqueleto axial
(columna vertebral, sacroilacas, caderas, rodillas y tobillos, principalmente por movimientos para vencer la
gravedad (saltar, cargar pesas, etc)
Ejercicio de Bajo Impacto: ejercicios donde no se somete a las articulaciones a cargas u estrs contra
gravedad, como estiramientos, movilizacin articular, ejercicios de flexibilidad y coordinacin, etc.
Ejercicio de Fortalecimiento: actividad fsica especfica y sistematizada que tiene como objetivo, mejorar
o aumentar la fuerza muscular
Fisioterapia: uso de medios fsicos (calor, corriente elctrica, etc) con fines de tratamiento
Fuerza: cantidad de energa que se requiere para producir el cambio del estado de reposo a movimiento o
del estado de movimiento a reposo de un cuerpo
Hiperalgesia: es la sensibilidad anormalmente alta, ante la aplicacin de un estmulo que ordinariamente es
doloroso, la persona percibe una intensidad mayor de dolor del que se esperara produciera el estmulo
(superreactividad)
Hipersensibilidad: dolor que no se irradia a un sitio distante, puede ser experimentado a la palpacin
sobre puntos gatillo y es independiente del dolor generalizado
Inestabilidad articular: movilidad mayor a la habitual de una articulacin en cualquier direccin
Kinesiterapia: fisioterapia a base de movilizacin de las articulaciones en forma activa o pasiva
Lavado articular: introduccin de una cnula artroscpica en la rodilla, irrigar y extraer el lquido con la
finalidad de remover y drenar elementos inflamatorios o detritus
Movilidad: es la suma de las siguientes actividades: andar, estar de pie, en posicin sentada, subir y bajar
escaleras, ir en coche, conducir un coche y usar transporte pblico. Las actividades de la vida diaria incluyen
actividades relacionadas con el cuidado personal, el comer y las actividades realizadas en casa
Osteotoma: procedimiento quirrgico que consiste en hacer un corte en el hueso para alterar la alineacin
y cambiar el estrs articular localizado al apoyo
Potencia: velocidad con la que se realiza un trabajo
Rango de Movimiento: amplitud del arco de movilidad de una articulacin
Rehabilitacin: rama de la Medicina que mediante el manejo interdisciplinario de una persona con lesin
anatmica y/o fisiolgica que ocasiona una desventaja, tiene como objetivo recuperar al mximo de sus
capacidades, en el menor tiempo posible para minimizar la posibilidad de una discapacidad
Terapia con fro: tratamiento fisioteraputico en el que se utiliza compresas a bajas temperaturas o hielo
34

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Terapia Fsica: aplicacin cientfica y sistematizada de los medios fsicos (calor, agua, fro, electricidad,
presin, etc.) con fines teraputicos
TENS: tratamiento fisioteraputico mediante estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
Tricompartimental: se refiere a la afeccin de los tres compartimentos de la rodilla, recordando que
cuenta con el compartimento anterior (patelo-femoral), compartimento lateral (femoro-tibial lateral) y el
medial (femoro-tibial)
Unicompartimenal: se refiere a la afeccin de uno de los tres compartimentos de la rodilla, recordando
que cuenta con el compartimento anterior (patelo-femoral), compartimento lateral (femoro-tibial lateral)
y el medial (femoro-tibial)
Valgo: alineacin de una articulacin haca la lnea media
Varo: alineacin de una articulacin contrario a la lnea media
WOMAC: Cuestionario con escalas de valoracin para el dolor, la rigidez y el estado funcional de la
articulacin. (WESTERN ONTARIO AND MC. MASTER OSTEOARTRITIS)

35

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre Guia de Practica Clnica sobre el Diagnostico y Tratamiento de la
Osteoartrosis de Rodilla.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre sobre el Diagnostico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla.
en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National
Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1.
Idioma ingls y espaol
2.
Metodologa de medicina basada en la evidencia
3.
Consistencia y claridad en las recomendaciones
4.
Publicacin reciente
5.
Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Osteoarthritis National Clinical Guideline for care and management in adults NICE 2008
OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI
evidence-based, expert consensus guidelines, 2008
Clinical Practice Guideline Osteoarthritis of the Knee, 2007
Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento del dolor de la osteoatrosis de rodilla, bursitis del
hombro y lumbalgia, APS 2007
Gua Clnica Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla,
leve o moderada, MINSAL 2007
Diagnosis and Treatment of Adult Degenarative Joint Disease (DJD) Osteoarthritis (OA) of the
Knee, ICSI 2006
Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria, 2006
Gua de Prctica Clnica en Osteoartritis (Artrosis), 2005
Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Therapeutic Exercises and Manual
Therapy in the Management of Osteoarthritis, 2005
Osteoarthritis of the Knee. Treatment options, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004
EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis, 2003
Gua Clnica para la atencin de pacientes con Osteoartrosis de rodilla y cadera, 2003
Clinical Practice Guideline on the Management of Osteoarthritis Ministry of Health Malaysia, 2002
Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation
Interventions for the Knee Pain, 2001

36

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: osteoarthritis AND Diagnosis AND Treatment,
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

37

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Cuadro I. La escala modificada de shekelle y colaboradores


Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I

III. Evidencia de un estudio descriptivo no


experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia categora


III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II

B. Directamente basada en evidencia categora II


o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

D. Directamente basadas en evidencia categora


IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
OARSI 2008

Nivel de Evidencia
Ia

Tipo de evidencia
Metaanlisis de ensayos clnicos

Ib

Al menos un ensayo clnico

IIa

Al menos un estudio controlado bien diseado pero sin aleatorizacion

IIb

Al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado

III

Al menos un estudio descriptivo no experimental

IV

Reporte de comit de expertos, opinin o experiencia de autoridades

Fuente: Zhang W, Moskowitz R, Auki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part
II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-162

38

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria, 2006 Niveles de evidencia

1++
1+
12++

2+
23
4

Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos


controlados y aleatorizados (ECA) o ECA con riesgo de sesgos muy bajo
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con riesgo
de sesgo bajo
Metaanlisis, revisiones sistemicas de ECA, o ECA con riesgo de sesgos alto
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o casoscontroles.
Estudios de cohortes o casos-controles con riesgo de sesgos muy bajo y alta
probabilidad de que la relacin sea causal
Estudios de cohortes y casos-controles bien realizado y con riesgo de sesgos
bajo y probabilidad moderada de que la relacin sea causal
Estudios de cohortes y casos-controles con riesgo de sesgos alto y riesgo
significativo de que la relacin no sea causal
Estudios no analticos (ejemplo serie de casos)
Opinin de expertos

Grados de recomendacin

El origen de la evidencia proviene de metaanlisis, revisiones sistemticas o ECA


de alta calidad (nivel 1++) o bien de estudios con nivel de evidencia 1+ que
aportan un patrn consistente de hallazgos en la poblacin para las que se
realizan las recomendaciones

Estudios con nivel de evidencia 2++ o bien el origen de la evidencia proviene de


un nmero limitado de ensayos clnicos controlados y aleatorizados y sus
resultados son algo inconsistentes o la poblacin a la que va dirigida las
recomendaciones difiere de la poblacin en la que se realizaron los estudios

El origen de la evidencia proviene de ensayos clnicos no aleatorizados o de


estudios con nivel de evidencia 2+ y la poblacin a la que va dirigida las
recomendaciones no difiere de la poblacin en la que se realizaron los estudios y
demuestran consistencia con sus resultados

La evidencia deriva de estudios analticos o del consenso de un panel de


expertos (nivel de evidencia 3 o 4)

Fuente: Graca San Romn FJ, Calcerrada Daz-Santos N. Grupo de Trabajo de la gua de prctica clnica del manejo del paciente
con artrosis de rodilla en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin
Primaria. Madrid: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), rea de Investigacin y Estudios Sanitarios. Agencia
Ln Entralgo; Septiembre 2006

39

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

NICE, 2008

Nivel de evidencia
1++
1+
12++

2+
23
4

Tipo de evidencia
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos
controlados aleatorizados (ECC) o ECC con sesgos de bajo riesgo
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECC, o ECC con sesgos
de bajo riesgo
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECC o ECC con sesgos de alto riesgo
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte y casos y
controles
Estudios de cohorte y casos y controles de alta calidad con muy bajo riesgo de
confusores, sesgos o y alta probabilidad de una relacin causal
Estudios de cohorte y casos y controles bien realizados con bajo riesgo de
confusores, sesgos y moderada probabilidad de relacin causal
Estudios de cohorte y casos y controles con alto riesgo de confusores, sesgos y
riesgo significativo de obtener una relacin no causal
Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)
Opinin de expertos y consenso

Fuente: National Institute Clinical Excellence (NICE) Osteoarthritis National Clinical Guideline for Care and Management in
adults, 2008

ICSI, 2007

A. Reportes primarios; coleccin de nuevos datos


Clase A
Estudios clnicos alegorizados
Clase B
Estudio de cohorte
Clase C
Estudios no aleatorizados, con controles histricos o concurrentes
Estudios de casos y controles
Estudios de sensibilidad y especificidad de una prueba diagnostica
Estudios descriptivos de base poblacional
Clase D
Estudio transversal
Estudios de serie de casos
Reporte de casos
B Reportes que sintetizan o reflejan una coleccin de los estudios primarios
Clase M
Meta anlisis.
Revisin sistemtica
Anlisis de decisin.
Anlisis de costo efectividad.
Clase R
Evaluaciones de consensos
Reporte de consensos
Revisin narrativa
Clase X
Opinin medica
Fuente: Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Adult Degenerative Joint Disease (DJD)
osteoarthritis (OA) of the Knee; March 2007

40

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Ministry of Health Singapore (MOH) Clinical Practice Guideline Osteoarthritis of the Knee, 2007

Nivel
1++
1+
12++
2+
23
4

Tipo de evidencia
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados
aleatorizados (ECC) o ECC con sesgos de bajo riesgo
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECC, o ECC con sesgos de bajo
riesgo
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECC o ECC con sesgos de alto riesgo
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte y casos y controles
Estudios de cohorte y casos y controles de alta calidad con muy bajo riesgo de confusores,
sesgos o y alta probabilidad de una relacin causal
Estudios de cohorte y casos y controles bien realizados con bajo riesgo de confusores,
sesgos y moderada probabilidad de relacin causal
Estudios de cohorte y casos y controles con alto riesgo de confusores, sesgos y riesgo
significativo de obtener una relacin no causal
Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)
Opinin de expertos

Grados de recomendacin

Grado
A

B
C
D
(GPP)
Buena
prctica
clnica

Recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ECC o ECC de nivel de evidencia 1++ y
directamente aplicable a la poblacin fuente o la evidencia procede de ECC de nivel 1+,
directamente aplicable a la poblacin fuente en la que se demuestra consistencia de los
resultados
La evidencia procede de estudios con nivel 2++ directamente a aplicable a la poblacin
fuente en la que se demuestra consistencia de los resultados o bien evidencia extrapolada
de estudios con nivel 1++ o 1+
La evidencia incluye estudios de nivel 2+, directamente aplicable ala poblacin fuente, en
la que se demuestra consistencia de los resultados o bien evidencia extrapolada de
estudios nivel 2++
Evidencia nivel 3 o 4 o bien evidencia extrapolada de estudios 2+
Recomendacin basada en la buena prctica clnica con base en la experiencia del grupo
que desarrollo la gua

Fuente: Ministry of Health Singapore (MOH) Clinical Practice Guideline Osteoarthritis of the Knee, 2007. Disponible
en:http://www.moh.gov.sg/cpg

41

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Gua Clnica Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada,
MINSAL 2007

1
1b
1c
2
2b
2c
3
3b
4
5

Revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados con homogeneidad (que incluya


estudios con resultados comparables y en la misma direccin)
Ensayos clnicos aleatorizados individuales con intervalos de confianza estrechos
Eficacia demostrada por la prctica clnica pero no por la experimentacin
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios
con resultados comparables y en la misma direccin)
Estudios de cohortes individuales o ensayos clnicos aleatorizados de mala calidad
(seguimiento menor del 80%)
Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos
Revisiones sistemticas de estudios de casos y controles con homogeneidad (que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma direccin)
Estudios de casos y controles individuales
Series de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad
Opiniones de expertos sin valoracin crtica explicita

De acuerdo a los anterior se originan los siguientes grados de recomendacin:


Grado A = Estudios tipo 1a, 1b, 1c
Grado B = Estudios tipo 2a, 2b, 2c, 3, 3b
Grado C = Estudios tipo 4
Grado D = Estudios tipo 5
Fuente: Ministerio de Salud. Gua Clnica Tratamiento Mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla,
leve o Moderada Santiago: Minsal 2007

Gua de Prctica Clnica en Osteoartritis (Artrosis), 2005


Niveles de Evidencia

Nivel de Evidencia
Ia
Ib
Iia
Iib
III
IV

Tipo de Evidencia Cientfica


La evidencia proviene de metaanlisis de ensayos clnicos controlados
aleatorios
La evidencia proviene de al menos un ensayo clnico controlado y
aleatorio
La evidencia proviene de al menos un estudio prospectivo controlado
bien diseado sin aletorizar
La evidencia cientfica proviene de al menos un estudio
cuasiexperimental bien diseado
La evidencia cientfica proviene de estudios descriptivos no
experimentales bien diseados, como estudios comparativos, estudios
de correlacin o estudios de casos y controles
La evidencia cientfica proviene de documentos u opiniones de comites
de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio

42

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Grados de Recomendacin

Grado de recomendacin
A (niveles de evidencia Ia y Ib)

B (niveles de evidencia IIa, IIb y III)

C (niveles de evidencia IV)

Recomendacin
Requiere de al menos un ensayo controlado
aleatorio, correctamente diseado y con un tamao
muestral adecuado o un metaanlisis de ensayos
controlados y aleatorios
Requiere
disponer
de
estudios
clnicos
metodolgicamente correctos que no sean ensayos
controlados aleatorios sobre el tema de la
recomendacin. Incluye estudios que no cumplen
los criterios de A ni C
Requiere disponer de documentos u opiniones de
comits de expertos y/o experiencias clnicas de
autoridades reconocidas. Indica la ausencia de
estudios clnicos directamente aplicables y de alta
calidad

Fuente: Ballesteros J, Palma S, Radrign F, et al. Gua de Prctica Clnica en Osteoathritis (Artrosis). Reumatologa 2005;21:619

Clinical Practice Guideline on the Management of Osteoarthritis 2002


Niveles de Evidencia

Categora
1A
1B
2A
2B
3
4

Descripcin
Metaanlisis de ensayos clnicos controlados
Al menos un ensayo clnico controlado
Al menos un ensayo clnico controlado sin aleatorizacin
Al menos un estudio cuasiexperimental
Estudios descriptivos (estudios comparativos, de correlacin y caso-control)
Reporte de comit de expertos u experiencias clnicas de autoridades reconocidas

Fuente: RH, Lim Kee KT, Veerapen K, et al. Clinical Practice Guidelines on the Management of Osteoarthritis Ministry of Health
Malaysia, 2002: 1-28

EULAR 2003
Niveles de evidencia

Categora
1A
1B
2A
2B
3
4

Descripcin
Metaanlisis de ensayos clnicos controlados
Al menos un ensayo clnico controlado
Al menos un ensayo clnico controlado sin aleatorizacin
Al menos un estudio cuasiexperimental
Estudios descriptivos (estudios comparativos, de correlacin y caso-control)
Reporte de comit de expertos u experiencias clnicas de autoridades reconocidas

43

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Fuerza de la recomendacin

Grado

Descripcin

Directamente basado en categora de evidencia 1

Directamente basado en categora 2 o extrapolado de recomendaciones con categora


de evidencia 1

Directamente basado de categora con evidencia 3 o extrapolado de recomendaciones


derivadas de categora 1 o 2

Directamente basado de evidencia categora 4 o extrapolado de recomendaciones


derivadas de categora con evidencia 2 o 3

Fuente: Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003. an evidence based approach to the
management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for the International Clinical Studies
Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155

Gua Clnica para la Atencin de Pacientes con Osteoartrosis de rodilla y cadera, 2003

Categora de la evidencia
Ia Evidencia para meta-anlisis de estdios clnicos
aleatorizados
Ib Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatorzacin
IIb Al menos outro tipo de estudio cuasiexperimental
o estudios de cohorte
III Evidencia de um estdio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV Evidencia de comit de expertos, reportes, opinies
o experiencia clnica de autoridades de la materia o
ambas

Fuerza de la recomendacin
A Directamente basada em evidencia categoria I

B Directamente basada em evidencia categoria II o


recomendaciones extrapoladas de evidencia I

C Directamente basada em evidencia categoria III o


em recomendaciiones extrapoladas de evidencia
categoria I o II
D Directamente basadas em evidencia categoria IV
o de recomendaciones extrapoladas de evidencia
categora II, III

Fuente: Goycochea Robles MV, Lpez Roldn V, Coln Marn M, et al. Gua clnica para la atencin de pacientes con osteoartrosis
de rodilla y cadera. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2003;41:S99-S107

44

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad


Cuadro I. Factores de riesgo para la aparicin de Osteoartrosis de Rodilla (OAR)
Modificables

Potencialmente modificables

No modificables

Sobrecarga articular
Obesidad
Debilidad muscular
Actividad fsica pesada

Trauma mayor
Defectos propioceptivos
Atrofia de cuadriceps
Laxitud articular
Enfermedad inflamatoria articular

Edad avanzada
Sexo femenino
Raza
Trastornos endocrinos y/o
metablicos
Factores genticos
Trastornos congnitos o del
desarrollo

Fuente: Ballesteros J, Palma S, Radrign F, et al. Gua de Prctica Clnica en Osteoatritis (Artrosis). Reumatologa 2005;21:6-19

Cuadro II. Factores de riesgo para la progresin y desarrollo de sntomas o discapacidad de


la Osteoartrosis de rodilla
Progresin de OAR

Desarrollo de sntomas o discapacidad

Edad
Sexo femenino
Sobrepeso y obesidad *
Baja ingesta de vitamina C *
Sedentarismo *

Ansiedad
Depresin
Debilidad muscular (sedentarismo

* potencialmente modificables
Fuente: Ballesteros J, Palma S, Radrign F, et al. Gua de Prctica Clnica en Osteoatritis (Artrosis). Reumatologa 2005;21:6-19

45

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Cuadro III. Criterios para la Clasificacin de Artrosis de la Rodilla


Clnica y Laboratorio: (Sensibilidad 92% Especificidad 75%)
Dolor en rodilla y al menos 5 de las siguientes manifestaciones:
1. Edad > 50 aos
2. Rigidez menor de 30 minutos
3. Crepitacin
4. Hipersensibilidad sea
5. Aumento seo
6. No aumento de temperatura local
7. VSG < 40 mm/hora
8. Factor reumatoide < 1:40
9. Signos de osteoartritis en lquido sinovial (claro, viscoso y recuento de cels. blancas < 2000)
Clnica y Radiologa: (Sensibilidad 91% Especificidad 86%)
Dolor en rodilla y al menos 1 de los 3 siguientes:
1. Edad > 50 aos
2. Rigidez menor de 30 minutos
3. Crepitacin ms osteofitos
Clnica: (Sensibilidad 95% Especificidad 69%)
Dolor en rodilla y al menos 3 de los 6 siguientes:
1. Edad > 50 aos
2. Rigidez < 30 minutos
3. Crepitacin
4. Sensibilidad sea
5. Ensanchamiento seo
6. No aumento de temperatura local
Fuente: Altman R, Asch E, Bloch D, et al. the American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of
osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039-1049

Cuadro IV. Escala funcional de Steinbrocker

1. Sin limitacin funcional, realiza vida normal


2. Limitado para actividades sociales o recreacionales, pero realiza actividades de la vida diaria
3. Limitado para actividades sociales, recreacionales y laborales, peso sin dificultad en las tareas de
autocuidado
4. Limitado en todas sus actividades. Dependiente
Fuente: Steinbrocker O, Traeger C, Batterman R, et al. Therapeutic criteria in rheumatoid artritis. JAMA 1949;140:659-662

46

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Cuadro V. Clasificacin radiolgica de osteoatrosis (Kellgren y Lawrence)

Grado

Caractersticas

Normal

(Dudoso)
Dudoso estrechamiento del espacio articular
Posible osteofitos

(Leve)
Posible disminucin del espacio articular
Osteofitos

(Moderado)
Estrechamiento del espacio articular
Osteofitos
Leve esclerosis
Posible deformidad de los extremos de los huesos

(Grave)
Marcado disminucin del espacio articular
Abundantes osteofitos
Esclerosis grave
Deformidad de los extremos de los huesos

Fuente: Graca San Romn FJ, Calcerrada Daz-Santos N. Grupo de Trabajo de la gua de prctica clnica del manejo del paciente
con artrosis de rodilla en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin
Primaria. Madrid: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS), rea de Investigacin y Estudios Sanitarios. Agencia
Lan Entralgo; Septiembre 2006

47

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Cuadro VI. Diagnstico diferencial de dolor crnico de rodilla


Condicin
Artritis inflamatoria
crnica, incluyendo
artritis reumatoide
Gota o pseudogota

Caractersticas de
acuerdo al historial
Importante rigidez
matutina en otras
articulaciones afectadas
Otras articulaciones
afectadas (especialmente
en casos de gota)

Artritis de cadera
Condromalacia
patelar

Edad del paciente


relativamente joven,
sntomas
predominantemente
patelofemorales

Bursitis anserina
Bursitis trocantrica

Dolor lateral de la cadera

Sndrome de la
banda iliotibial
Tumores articulares

Dolor nocturno o continuo

Rupturas meniscales
Ruptura del
ligamento cruzado
anterior

Sntomas mecnicos
importantes (bloqueo o
pinzamiento
Sntomas
predominantemente
mecnicos

Caractersticas al examen
clnico
Otras articulaciones
inflamadas o tensas
Otras articulaciones
inflamadas o tensas

Caractersticas de
laboratorio
Incremento de la
velocidad de
sedimentacin globular
Fluido sinovial
inflamatorio que
contiene cristales

Dolor e hipersensibilidad con


la rotacin de la cadera
Tensin solamente sobre la
articulacin patelofemoral

Tensin distal de la rodilla


sobre la tibiamedial
Tensin en la regin lateral
de la cadera
Tensin sobre la banda
iliotibial

Tensin sobre la lnea


articular y prueba de
McMurray positiva
Prueba de Lachman positiva

Fluido sinovial hemtico


y posibles
anormalidades
radiogrficas
Ruptura meniscal en la
RMN
Ruptura del ligamento
cruzado anterior en la
RMN

Fuente: Felson DT- Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2006;354:841-848

48

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

Cuadro VII. Tratamiento farmacolgico de Osteoartrosis


Tratamiento
Dosis
Comentarios
Paracetamol
Hasta 1 gramo 4 veces al da
Debe evitarse en pacientes con
enfermedad heptica o alcoholismo.
Prolonga la vida media de la warfarina
(AINES)
375-500 mg dos veces al da
Tomar con los alimentos. Alto riesgo de
Naproxen
600-800 mg 3 o 4 veces al da
efectos secundarios gastrointestinales,
Ibuprofeno
200 mg cada 12 horas
incluyendo lceras y sangrado. Aquellos
Sulindaco
50 mg cada 8 horas
pacientes con riesgo de complicaciones
Diclofenaco
gastrointestinales deben tomar
protectores de la mucosa gstrica
Inhibidor Cox-2
200 mg al da
Altas dosis se asocian con incremento en
el riesgo de infarto de miocardio y
enfermedad vascular cerebral. Puede
causar edema e insuficiencia renal
Glucosamina
1500 mg al da
Efectos similares a placebo
Condroitin
1200 mg al da
Efectos similares a placebo
Opiaceos
Mareo, sedacin, nauseda o vmito, boca
seca, constipacin, retencin urinaria y
prurito
Capsaicina
Inyecciones intraarticulares
Fuente: Felson DT- Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2006;354:841-848

Cuadro VIII. Factores de riesgo gastroduodenal


Edad mayor de 60 aos
Enfermedades sistmicas concomitantes
Uso de esteroides orales
Historia de lcera pptica
Historia de hemorragia de tubo digestivo alto
Uso de anticoagulantes
Fuente: Ministerio de Salud. Gua Clnica Tratamiento Mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla,
leve o Moderada Santiago: Minsal 2007

Cuadro IX . Evidencia de diferentes tipos de tratamiento no farmacolgico


Evidencia slida de
Evidencia no
Evidencia de mejora
Evidencia negativa
mejora clnica
concluyente
estadstica pero no
(no hay mejora)
(1a, 1b)
clnica
Ejercicio
Vendaje adhesivo de
Campos magnticos
Ultrasonidos
soporte
Educacin
Ortesis plantares
Estimulacin muscular
TENS
Lsser
Termorterapia (fro)
Ortesis de rodilla
Fuente:Climent Brbara JM. La evidencia dela terapia no farmacolgica en la artrosis. Rev Esp Reumatol 2005;32:8-12

49

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

6.4 Medicamentos
Medicamentos Indicados en el Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla
Dosis recomendada

Presentacin

Tiempo
(perodo de uso)

Efectos
adversos

Interacciones

Paracetamol

500 mg a 1gr va
oral cada 6-8hrs
Dosis mxima
recomendada 4 gr
en 24 hrs.

Tabletas 500mg,
750mg y 1gr

Perodos prolongados
Uso crnico

Toxicidad heptica

Anticoagulantes orales
(Prolonga la vida media
de warfarina)

Uso de warfarina

Naproxeno

Dosis mxima 1250


mg

250mg 2 tab va
oral cada 12 hrs

Anticoagulantes orales.

Uso concomitante de anticoagulantes


orales.
Ulcera gastroduodenal.

010.000.0101.00
010.000.0103.00

Acido acetil saliclico

500 1,000 mg
cada 4 a 6 horas

Tabs 500mg
Tabs solubles de
300mg

Periodos cortos de
administracin ( fase de
agudizacin)

lcera gstrica
Hemorragia
gastrointestinal.
Insuficiencia renal
Nausea, vomito,
somnolencia, mareo,
vertigo

010.000.4028.00

Clonixinato de lisina
100mg cada 4 a 6
hrs
Dosis mxima
200mg cada 6 hr.

Amp de 100 mg en
2 ml

Periodos cortos de
administracin

Ulcera gstrica
Hemorragia
gastrointestinal

AINES

Hipersensibilidad a la formula, ulcera


peptica, lactancia, menores de 12 aos,
HTA, Insuficiencia Renal e Insuficiencia
Heptica

Piroxicam

20mg cada 12 hrs

Tabs 20mg

Periodos cortos de
administracin

Anticoagulantes orales

Indometacina

25mg cada 8hrs


50mg cada 12 hrs
Dosis Mxima
100mg al dia.

Tabs 25mg, tabs


50mg

Periodos cortos de
administracin

lcera gstrica
Hemorragia
gastrointestinal.
Insuficiencia renal
lcera gstrica
Hemorragia
gastrointestinal.
Insuficiencia renal
Meningitis asptica

Uso concomitante de anticoagulantes


orales
Insuficiencia Renal
paciente senil
Hipersensibilidad a la formula,
lactantancia, hemorragia
gastrointestinal, epilepsia, parkinson,
tratamiento psiquiatrico asma menores
de 14 aos, padecimientos ano-rectales.

Clave

Principio
Activo

Contraindicaciones

010.000.0104.00

010.000.3407.00

Periodos cortos de
administracin

Con aines puede


aumentar sus efectos
adversos
gastrointestinales

Uso concomitante de anticoagulantes


orales.
Ulcera gastroduodenal

010.000.3415.00

010.000.3413.00

Anticoagulantes orales

50

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

010.000.3417.00

Diclofenaco

50mg Vo cada 8hrs


75mg cada 12 hrs
100mg cada 24hrs
150mg va oral cada
24 hrs.

Tabs 50mg, 75mg,


100mg y 150mg

Periodos cortos de
administracin

lcera gstrica
Hemorragia
gastrointestinal.
Insuficiencia renal

Anticoagulantes orales

Uso concomitante de anticoagulantes


orales
Insuficiencia Renal
paciente senil

010.000.5503.00

Sulindaco

100-200mg VO
cada 12 hrs.
Dosis Mxima
400mg

Tabs 200mg

Periodos corotos de
administracin

lcera gstrica
Hemorragia
gastrointestinal.
Insuficiencia renal

Anticoagulantes orales

Uso concomitante de anticoagulantes


orales.
Ulcera gastroduodenal

010.000.5505.00
010.000.5506.00

Celecoxib

100mg 200mg al
dia

Caps 100mg, caps


200mg

Tramadol-paracetamol

Oral
Adultos y
mayores de 16
aos de edad:
37.5 mg /325 mg
a 75 mg / 650
mg cada 6 a 8
horas,
hasta un mximo
de 300 mg /
2600 mg por da.
65mg Va oral cada
8 hrs

TABLETA

Perodos cortos de
administracin

Nasea y vmito,
constipacin,
retencin urinaria,
confusin mental,
mareo.

Caps 65mg

Periodos corotos de
administracin

Somnolencia,
Depresin de
sistma nervioso
central, nausea,
cefalea,
somnolencia.

40-80mg va
intrarticular

Ampulas de 40mg y
80mg

Dosis unica, intervalo de


tiempo entre infiltracin
de 3 a 6 meses, no mayor
a 4 infiltraciones al ao.

Infeccin (artritis
sptica)
Depsito de cristales
Hemartrosis
Atrofia subcutnea
local
Ruptura tendinosa,
Artropatia por
esteroides
Efectos sistmicos :
HAS, hiperglucemia

Periodos cortos de
administracin

Incrementa el riesgo
de cardiopata
isqumica
Insuficiencia Renal.

040.000.2096.00

040.000.0107.00

Dextropropoxifeno

010.000.3433.00

Acetato de Metilprednisolona

Salicilatos Aumenta
efectos adversos de
aines y anticoagulantes,
disminuye la accion de
antihipertensivos
Asociado a
benzodiacepinas y
alcohol produce
depresin respiratoria.
Los inhibidores de la
monoaminoxidasa
potencian sus efectos.

Aumenta el cuadro
depresivo con alcohol y
depresivos triciclicos.
Aumenta
concentracin de
warfarina,
betabloqueadores y
carbamazepina.
Disminuye su efecto
cuando se administra
con fenobarbital,
fentoina o rifampicina,
con depletores de
potasio aumenta la
hipocaliemia, con
glucidos cardiacos
aumenta la arritmia,
con anticoagulantes
puede aumentar o

Hipersensibilidad a la formula y a
esteroides

Hierpesensibilidad a la formula
Uso concomitantes con frmacos
inhibidores de la MAO.

Hipersensibilidad a los componentes.

Artritis sptica
Infeccin de tejidos blandos
Diabticos, HTA

51

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

diminuir su efecto

010.000.3999.00
010.000.3999.01

Colgena-Polivinilpirrolidona

Intralesional.
Fracturas: 1.5 ml
semanal, durante 8
semanas.
Pseudoartrosis: 1.5
ml semanal, durante
10
semanas.

Solucin inyectable

Hasta 10 semanas

Incremento de dolor
articular
Artritis sptica
Hipersensibilidad al
frmaco

Ninguna de inters
clnico.

Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones. Valorar el uso de
colgena-polivinilpirrolidona sobre reas
de infeccin, en caso de hacerlo aplicar
antibioticoterapia va
sistmica.

52

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

7. Bibliografa

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54

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Srita. Laura Fraire Hernndez

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS


Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Comisionada UMAE HE CMNR

Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Comisionado UMAE HO CMN SIGLO XXI

55

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

56

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro


Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno


Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

57

Diagnstico y Tratamiento de la Osteoartrosis de Rodilla

11. Comit Nacional Guas De Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Presidenta

Dr. Mauricio Hernndez Avila


Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Titular

Dr. Julio Sotelo Morales


Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Daniel Karam Toumeh


Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez


Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Octavio Amancio Chassin


Representante del Consejo de Salubridad General

Titular

Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes


Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos


Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra Zuno


Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena Tamayo


Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate


Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna


Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci


Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez


Director General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre


Director General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy


Directora General de Informacin en Salud

Titular

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz


Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular y
presidente

Dra. Ma. Elena Barrera Tapia


Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico

Titular 2008-2009

Dr. Luis Felipe Graham Zapata


Secretario de Salud del Estado de Tabasco

Titular 2008-2009

Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola


Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas

Titular 2008-2009

Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero


Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Dr. Jorge Elas Dib


Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Titular

Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero


Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez


Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.

Asesor Permanente

Mtro. Rubn Hernndez Centeno


Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

Dr. Roberto Simon Sauma


Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Luis Miguel Vidal Pineda


Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Esteban Hernndez San Romn


Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Secretario Tcnico

suplente

del

58