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Mesure 19

Soins et vie des malades

La douleur
en cancrologie

a prise en charge de la douleur, dont le


renforcement constitue un objectif commun du
Plan cancer (action 19.1) et du Plan national
de lutte contre la douleur, reprsente un aspect
primordial de la qualit de vie des patients
atteints de cancer. Elle est souvent considre tort comme
une fatalit alors que de nombreux moyens de la soulager
existent. Le terme douleur recouvre en ralit des situations
trs diffrentes quil faut bien comprendre ( ce que lon
sait ) pour apprhender toutes les approches possibles
(ce que lon fait).

1. Ce que lon sait

1.1 La dfinition de la douleur prend en compte


les composantes organiques et psychologiques
Fondamentalement, la perception dune douleur est
habituellement lie la prise de conscience dune agression,
externe ou interne, menaant lintgrit de lorganisme.
Toutefois, la rduire un simple signal dalarme, un systme
de protection de lorganisme, ne rend pas compte de toutes
les dimensions de la douleur. Avec ce concept, il est en effet
impossible dexpliquer les douleurs chroniques qui persistent
aprs la gurison de la lsion initiale.
Ds la fin des annes 1960, les recherches dans le domaine
de la neurobiologie et des sciences humaines ont boulevers
nos connaissances et permis dlaborer de nouveaux modles
de comprhension.
Depuis 1976, lAssociation internationale pour ltude de la
douleur (IASP) dfinit la douleur comme une exprience
sensorielle ou motionnelle dsagrable associe un
dommage tissulaire prsent ou potentiel ou dcrite en terme
dun tel dommage.
Cette dfinition a lavantage de supprimer la dichotomie
entre lorganique et le psychologique et invite la prendre
en compte dans toute sa complexit :

Fiches repre
tat des
connaissances
en date
du 1ER jUIN 2010

la composante sensorielle correspond aux mcanismes


neurophysiologiques qui permettent le codage du type, de
la dure, de lintensit et de la localisation des messages
douloureux ;
la composante motionnelle ou affective correspond au
ct dsagrable, agressif, pnible, difficilement supportable de la douleur.
1.2 Diffrents mcanismes et tiologies (causes) sont
impliqus dans les douleurs observes en cancrologie
Certains mcanismes sont dits gnrateurs de douleur. Ils sont
le point de dpart des messages neurologiques qui vont aboutir
llaboration et la perception de la douleur au niveau
crbral. En cancrologie, la mise en jeu de la nociception
et/ou de mcanismes neuropathiques expliquent la majorit
des douleurs.
Les douleurs nociceptives rsultent de lactivation du systme de la nociception par une lsion interne ou externe
de lorganisme. En oncologie, ceci explique plus de 70%
des syndromes douloureux. La lsion peut tre cause par
le cancer comme par les traitements du cancer (mucite lie
la radiothrapie par exemple). Quand la cause disparat
(traumatisme, inflammation) ou est traite, les douleurs
nociceptives voluent vers la gurison. Tant que la cause
persiste (comme la prsence dune masse tumorale par
exemple), il est habituel que la douleur persiste. Ce type de
douleur rpond bien aux mdicaments antalgiques dont
les plus puissants sont les morphiniques forts.
Les douleurs neuropathiques sont la consquence dune
lsion du systme nerveux : compression dun nerf par
la tumeur, toxicit neurologique dune chimiothrapie,
squelle dune chirurgie par exemple. Elles sont droutantes pour les personnes malades et pour les mdecins.
Elles sont ressenties de manires inhabituelles (brlure,
fourmillement, dcharges lectriques), ce qui rend
parfois leur vcu inquitant. Quand la cause de la souf-

Mesure 19
Renforcer la qualit des prises en charge pour tous les malades atteints de cancer.
Action 19.5: Rendre accessible aux patients une information de rfrence sur les cancers afin den faire
des acteurs dun sytme de soins.

www.e-cancer.fr

COLLECTION

france neurologique disparat, la douleur peut persister


de manire transitoire ou chronique (squelle douloureuse). Leur diagnostic est parfois difficile, car ces douleurs
peuvent survenir avec un dcalage dans le temps (jour,
semaines, mois), aprs la lsion nerveuse. En oncologie,
les douleurs neuropathiques sont retrouves, seules ou
en association avec une douleur nociceptive, dans environ 30% des cas. Ces douleurs sont mal soulages par
les antalgiques habituels et ncessitent des traitements
particuliers : certains antidpresseurs et certains antipileptiques sont les mdicaments de rfrence.
Lanalyse des tiologies montre que si le cancer est frquemment
impliqu, il nest pas la seule cause possible de douleur. Les
traitements du cancer (chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie,
hormonothrapie) peuvent tre lorigine de douleurs aigus
(quelques jours quelques semaines) ou chroniques ( partir
de 3 mois).
1.3 Lintensit et le retentissement de la douleur sont
des lments importants analyser qui ne prjugent
pas de la gravit de la cause
Quels que soient le mcanisme ou la cause, il nexiste pas de
rgle permettant de prjuger de lintensit ou du retentissement
de la douleur sur lindividu. Une douleur peut tre chronique,
avoir trs peu de retentissement et ne pas ncessiter de traitement antalgique.
Lintensit de la douleur nest pas lie la taille ou la gravit
du cancer :
lendroit o se situe la tumeur (prs dune zone riche en
nerfs ) est parfois plus important que la taille;
les douleurs lies aux traitements sont parfois plus intenses
que la douleur lie au cancer;
de nombreux facteurs, y compris psychologiques et
sociaux, interviennent dans le vcu et donc dans la perception dune douleur.
Lanalyse de lintensit, du retentissement de la douleur sur le
sommeil, le moral, les activits du quotidien, permettent au
mdecin dadapter la prise en charge la douleur et de fixer des
objectifs pour juger le(s) traitement(s) mis en place.
En considrant, par ailleurs, que toutes les douleurs ne sont pas
lies au cancer et quune douleur neuropathique peut persister
aprs disparition de la lsion causale, il est ais de comprendre
que lintensit de la douleur nest pas un marqueur du cancer.

FICHE REPRE
La douleur en cancrologie

1.4 La douleur est frquente en cancrologie,


y compris lors de la phase de surveillance

Tableau n1 : Frquence et intensit


de la douleur en fonction
des phases de traitement

Situation

Patients
douloureux

Personnes parmi
les patients
douloureux avec
une douleur
dintensit
moyenne forte

Tous cancers, en
phase de traitement
du cancer*

40-70%

30%

Cancer avanc*

60-70%

45%

distance du
traitement curatif
(phase
de surveillance)*#

30-50%

10-40%

* VanDenBreuken 2007 (A)


# VanDenBreuken 2007 (B)

2. Ce qui se fait

2.1 Les stratgies de traitement des douleurs cancreuses


sont efficaces, mais les traitements doivent tre adapts
et personnaliss en tenant compte des rticences
et ides fausses
Le traitement de la douleur cancreuse repose sur les traitements
de la cause (ici le cancer) et sur lutilisation de mdicaments
antalgiques qui sont une pierre angulaire du traitement.
Lusage des antalgiques est bien codifi depuis 1986 (recommandations de lOrganisation mondiale de la sant - OMS). Il a
t prouv quavec les moyens simples, dcrits dans la stratgie
OMS, applicables en thorie par tout mdecin, il tait possible
de soulager efficacement 75 80% des patients (Ventafrida

FICHE REPRE
La douleur en cancrologie

1987, Zech 1995). Quand cette stratgie simple est en chec


ou insuffisante, un recours aux quipes et structures expertes
dans lvaluation et le traitement de la douleur est possible.
Dun point de vue mdical, un rsultat satisfaisant correspond
la situation dune personne dont la douleur habituelle est
faible ou absente, ne perturbe pas le sommeil, et limite le
moins possible les activits du quotidien.
Tant que ce rsultat nest pas obtenu et tant que les effets
indsirables naltrent pas le quotidien, le mdecin proposera dadapter le traitement. Le traitement est toujours
sur mesure , discut conjointement avec la personne
malade. Si un soulagement est frquemment obtenu, il faut
parfois attendre plusieurs jours et plusieurs adaptations pour
arriver ce rsultat.
La gestion pratique des mdicaments pour obtenir un soulagement repose sur :
le recours aux morphiniques forts quand la douleur est
intense ou mal soulage par des traitements moins puissants ;
le recours aux traitements des douleurs neuropathiques
quand cela est ncessaire ;
la prise en compte des phnomnes anxieux ou
dpressifs associs ;
la prvention et la correction des effets indsirables quand
ils existent ;

une individualisation de la prise en charge par une valuation rgulire (idalement toutes les 24-48h) de lefficacit et des effets indsirables, qui permet ladaptation
du traitement. En tenant compte du fait que diffrents
mdecins peuvent intervenir au cours de ce processus, ceci
implique une bonne coordination des acteurs.
Il est intressant de noter que certains checs ou insuffisances
de rsultats peuvent tre lis, en partie, des rticences de la
personne malade ou de son entourage (Tableau 2).
Il ny a aucune honte ou anomalie avoir une crainte vis--vis
de certains mdicaments, mais il est important den discuter.
2.2 Les douleurs squellaires des traitements ne doivent pas
tre ngliges : elles ncessitent parfois une prise
en charge pluridisciplinaire
Tous les traitements du cancer (chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, hormonothrapie) peuvent tre lorigine de douleurs
persistantes. Ces douleurs peuvent altrer la qualit de vie au
quotidien et tre un obstacle la rinsertion.
Si ces douleurs sont facilement explicables, elles ne sont pas
normales et il est souvent difficile de faire le pronostic de leur
dure dans le temps, y compris larrt du traitement jug responsable. Souvent, il existe une part neuropathique, squellaire,

Tableau n2 : Exemples dides fausses et rsistances une prise en charge efficace


de la douleur cancreuse (liste non exhaustive)

Penses et attitudes possibles

Consquences possibles

Douleur vcue comme une fatalit.

Ne pas alerter, attirer lattention du mdecin sur


la douleur.
Endurer la douleur.

Certitude que la douleur cancreuse ne peut pas tre


bien/efficacement soulage.

Faible exigence en termes de rsultat : ne pas signaler


au mdecin, aux soignants que lon est mal soulag.
Arrt prmatur des traitements sans leur donner
le temps dagir.

Ide quil faut conomiser les antalgiques pour quils


ne perdent pas leur effet avec le temps.

Prendre ponctuellement quand la douleur est intense


les mdicaments prescrits horaire fixe : diminution
de lefficacit.

Peur des morphiniques : devenir dpendant, devenir diffrent,


perdre la tte , morphine synonyme de gravit du cancer ou de
fin de vie

Crainte de prendre ces traitements.


Discours minimisant la douleur, par peur que le mdecin
majore le dosage.

Peur dutiliser les mdicaments antipileptiques et/ou


antidpresseurs (utiliss dans les douleurs neuropathiques).

Arrt prmatur des traitements :


- sans leur donner le temps dagir;
- sans laisser le temps que certains effets
indsirables disparaissent.

FICHE REPRE
La douleur en cancrologie

dans le tableau douloureux. Ces douleurs qui sont frquentes


(Tableau 1) ne sexpliquent pas par une faute (traitement qui
aurait t mal ralis) ou une complication.
Ces douleurs sont parfois ngliges alors quelles peuvent tre
intenses et/ou durables et/ou retentissant fortement sur le
quotidien. titre dexemple, une tude rcente (Gartner 2009)
ralise au Danemark, a interrog 2 3 ans aprs le traitement
dun cancer du sein, les femmes qui avaient t traites pour
un cancer du sein. Parmi les 3754 patientes traites dans la
priode choisie par les auteurs, 3253 femmes ont rpondu
(recul de 26 mois en moyenne par rapport au traitement). Dans
cette population, 201 prsentaient des douleurs intenses (6%),
595 des douleurs modres (18%) et 733 des douleurs lgres
(22%) dans la rgion traite (douleur squellaire). Pour toutes
ces femmes, seules 306 avaient consult un mdecin, dans les
3 mois prcdant lenqute, pour le motif de cette douleur.
Une prise en charge est possible si elle est souhaite ou ncessaire.
La premire tape consiste en une valuation, souvent ralise
par diffrents professionnels de sant. Avant de proposer une
stratgie de traitement, il est important davoir :
1. identifi le mcanisme de la douleur ;
2. mesur le retentissement de la douleur ;
3. explor les possibles facteurs de modulation de la douleur
existante, quils soient dordre psychologique, familial ou
social.
Cette valuation permet de comprendre toutes les dimensions
de la douleur, de clarifier certains enjeux de rinsertion, de
discuter une prise en charge globale et personnalise, mdicamenteuse et/ou non mdicamenteuse, comme pour toute
douleur chronique.

3. LES PROGRS ENCORE NCESSAIRES

Depuis le premier Plan de lutte contre la douleur (1998), de


nombreux progrs ont t raliss en France, mais tout nest
pas rgl.
Pour la douleur cancreuse, il persiste un cart entre les
bons rsultats attendus et la ralit. Les enqutes disponibles pour la France (Larue 1995, Brasseur 2007) et des
enqutes rcentes ralises en Europe (Holtan 2007, Breivik
2009) montrent que 14 30% des personnes prsentant
des douleurs quotidiennes modres intenses nont aucun
traitement antalgique .
Pour la douleur squellaire, des progrs et travaux scientifiques restent ncessaires avant la mise en place de stratgies
de prvention.
Ceci explique que le Plan cancer 2009-2013 intgre des mesures
en terme dorganisation et de moyens, susceptibles damliorer
la situation actuelle :
Mieux accompagner la personne pendant et aprs les traitements du cancer;
Amlioration du parcours de soins pendant la phase de
traitement du cancer et lors de la priode de surveillance
- en corrigeant le manque de continuit des soins entre
lhpital et le domicile,
- en permettant au mdecin traitant dtre le rfrent mdical au domicile (accs aux donnes mdicales, travail
coordonn des professionnels de sant, mise disposition
de rfrentiels de traitements);
Gnraliser la mise en uvre des mesures qualit lances par le Plan cancer prcdent : renforcer les soins de
supports en intgrant mieux la lutte contre la douleur
(favoriser identification des besoins de prise en charge et
laccs aux quipes spcialises).

Tlchargez le guide de rfrence Douleur et cancer


http://www.e-cancer.fr/pendant-les-traitements/la-douleur
Coordination de la fiche repre La douleur en cancrologie de lINCa : direction soins et vie des malades, dpartement parcours de soins et vie des malades.
Rdacteur : Docteur Thierry Delorme. Groupe de travail : Docteurs Claire Delorme, Jean-Luc Labourey, Agns Langlade, Jean-Claude Lucien, Malou Navez, Ludmilla Ribire.

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