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Definicin
Amenorrea primaria: mujer que no ha tenido menstruacin previa, a los:
13 aos sin signos de pubertad
Segn williams
15 aos con signos de pubertad
2 aos despus de finalizada la telarquia
Segn PUC
4,5 aos de iniciado los cambios puberales
Cumplido los 16 aos sin menstruacin
Amenorrea secundaria: mujer que ha presentado menstruacin previa:
Durante 3 ciclos previos
O 6 meses
Amenorrea normal o fisiolgica
Antes de la pubertad
Durante el embarazo
Lactancia
Menopausia
Epidemiologia
Amenorrea patolgica es de 3 a 4% en mujeres de edad frtil (Williams)
Ciclo menstrual normal
Desde el hipotlamos se libera la hormona liberadora de gonodotropinas (GnRH), se debe secretar de manera
pulsatil hacia la circulacin portal, de esta manera llega a la hipfisis anterior donde se genera la hormona
luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH), las que se liberan hacia la circulacin perifrica, para llegar
a su rgano efector el ovario, este en respuestas a estas hormonas generara esteroides (estrgenos, progesterona
y andrgenos) los que generaran feed back e inhibirn a la hipfisis y el hipotlamo, tambin generara polipeptidos
(inhibina, la que bloque a la FSH), estas horomonas actuaran en diferentes rganos como el utero, cuello uterino,
vagina e introito.
El crecimiento del folculo provoca elevacin rpida de estrgenos, el que actua en forma positiva en la hipfisis
para generar un pico en nivel de LH (anteriormente negativa, ahora resulta positiva, se desconocse porque) los
estrgenos generan un endometrio grueso y proliferativo. Posteriormente sucede la ovulacin, luego la LH genera la
luteinizacion de las clulas de la granulosa y la teca, por lo cual se genera el cuerpo luteo, el que secreta estrgenos
y progesterona (esta ultima en mayor cantidad), la progesterona genera un endometrio con patrn secretor, luego el
cuerpo luteo sufre regresin y proviene la descamacin endometrial Hemorragia por supresin de progesterona.
Se necesita indemnidad de todo el circuito para que se genere la menstruacin.
Clasificacin
Anatmicas
Hereditarias
En esta el cariotipo de la paciente es normal (46 xx), tiene caracterisiticas sexuales femeninas, funcin ovrica
normal, pero la via de salida esta obstruida, en ella los sntomas pueden ser dolor abdominal cclico o tumor
palpable en el abdomen, una de sus complicaciones es la endometriosis por aumento de menstruacin retrogada.
5)
-
ADQUIRIDAS
6) Estenosis del cuello uterino: conizacion, electrocx u otras cx.
7) Sd de Asherman: cicatrices intrauterinas por TBC o cx, formando sinequias uterinas.
El endometrio se divide en una capa funcional y una basal, la capa funcional es la que reviste la cavidad
endometrial y la capa basal es la que regenera a la capa funcional en cada ciclo menstrual. La destruccin
de la capa basal evita el engrosamiento endometrial en rpta a los esteroides ovricos.
Hipogonadismo Hipergonodotropico
LH/FSH - Estrogenos insuficiencia del ovario. La ausencia de retroalimentacin negativa, provoca el
aumento de LH y FSH
Hereditarios
Cromosomicas (disgenesia gonadal)
Alteracion de un solo gen
Adquiridas
Infecciones
Autoinmunitarias
Iatrognica
Ambiental
Idioptica
Diagnostico: disfuncin ovaria primaria del ovario insuficiencia ovaria prematura o menopausia prematura (perdida
de ovocitos antes de los 40 aos), el dg se hace con concentraciones de FSH > 40 mUI/ml con 1 mes de diferencia.
HEREDITARIO
1) Defectos cromosmicos Disgenesia gonadal
a) Cariotipo anormal:
66% tiene supresin de un cromosoma X Sd de Turner, el 50% tiene cariotipo 45X, los dems son
mosaisismos ( 45X, 46X).
El 90% no tendr menstruacin, el 10% tendr menstruacin porque tendr folculos residuales, pero rara
vez se embarazan
Su fenotipo: talla baja, cuello alado, implantacin baja del pelo, torax plano, defectos caridiovasculaares
b) Cariotipo normal:
33% tiene un cariotipo normal 46 xx o 46 xy (disgenesia gonadal pura), estas tienen un fenotipo
femenino por que tienen una disgenesia testicular, ausencia de testosterona etc
c) Defectos genticos especficos (mutacion aislada)
Mutacion gen CYP17, disminuye la actividad de la 17 hidroxilasa y 17, 20 liasa, esto evita la produccin
de cortisol, andrgenos y estrgenos, generando el infantilismo sexual, pues las pacientes no tiene
crecimiento mamario, vello pbico, y tienen un utero pequeo.
Mutacion receptores LH y FSH sndrome de ovario resistente
Galactosemia: generalmente es un diagnostico en RN o en pediatra.
o Se hereda de forma autosomica recesiva
o Se cree que los metabolitos de la galactosa tienen un efecto nocivo sobre las clulas
germinativas, por ende disminuye la fx ovrica.
ADQUIRIDA
1) Enfermedades autoinmunitaruas: 40% de los casos. Insuficiencia poliglandular (hipotiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, LES)
2) Iatrognicas:
Anovulacion, amenorrea
Factor de la sociedad
2)
Seudodesis:
3)
-
Poder de la mente para determinar procesos fisiolgicos, los pacientes creen que estn embarazadas por
lo tanto presentan varios sntomas incluso amenorrea.
Interconsulta a psquiatria
Destruccin anatomica
Craneofaringoma mas fec cefalea, cambios en la vision
Germinomas
Tumores del seno endodrmico
Granulomas eosinofilos
Gliomas
Metstasis
Sarcoidosis
3)
-
ADQUIRIDOS EUGONODOTROPICOS
(-)
Anovulacin/Amenorrea
Secundariamente
(+
Altera
)
Altera
Historia clnica
Interrogatorio sobre desarrollo puberal
- inicio y la evolucin de la pubertad fueron normales?
- alguna vez hubo ciclos menstruales normales?
- Descripcin de intervalos, duracin y cantidad de los ciclos
- Cuando comenz algn cambio en el patrn
- Fue repentino o gradual
- Despus o antes de la menarquia
Trastornos de la alimentacin
Trastornos psiquitricos
Estrs
Se correlaciono con alguna infeccin plvica, intervencin quirrgica, radioterapia, quimioterapia o
alguna otra enfermedad?
Antecedentes quirrgicos (plvicas)
Complicaciones de las intervenciones quirrgicas
Sntomas asociados
- cefalea, cambios visuales
- Secrecin mamaria bilateral espontanea
- Enfermedad tiroidea
- Bochornos, sequedad vaginal
- Hirsutismo, acn
- Dolor plvico cclico
Antecedentes familiares
- Menopausia precoz
- Antecedentes de enfermedades autoinmunes
Antecedentes sociales
- Exposicin a toxinas ambientales
- Consumo de cigarrillos
- Medicamentos (antipsicoticos) aumentan la prolactina
Exploracin fsica
1) General
a) Peso IMC esmalte dental trastornos alimentarios
b) Talla baja cuello alado trax plano Turner
c) Defectos faciales de lnea media, paladar hendido alteraciob hipfisis anterior
d) Alteracin de los campos visuales
e)
f)
g)
h)
a)
b)
c)
d)
Ginecolgico Genital
Observacin patrn del vello
Mamas
Genitales externos, cliteromegalia
Genitales internos
Manejo diagnostico
Estrgenos + Progesterona
Hipfisis
Hipogonodismo
Estrs ejercicio intenso ?
Adquirido
Hereditario
Hipogonodotropico
Hipotlamo
Adenoma
Hiposmia anosmia
Eugonodotropico
Craneofaringoma
Secrecin se limita
a gl suprarrenales
cariotipo
Turner
Tratamiento
1) Anomalas anatomicas: intervencin quirrgica
2) Hipotiroidismo: hormona tiroidea
3) Hiperprolactinemia: bromocriptina carbegolina (agonistas de dopamina)
4) Macroadenomas: intervencin quirrgica
5) En toda paciente con hipogonadismo
- Estrogenoterapia de reemplazo precoz (osteoporosis)
- Prgesterona (hiperplasia endometrial o cncer)
- ACOS combinados orales, mejor que TRH, la paciente lo ax a menopausia
- 50 aos mas menos menopausia
6) Trastornos de la alimentacin o ejercicio excesivo
- Derivacin psiquitrica
- Cambio de comportamiento
7) SOP
- Progesterona cclica
- ACOS
8) Resistencia a la insulina: metformina (aumenta la sensibilidad a la insulina)
9) Hiperandrogenismo:
- ACOS
- Espironolactona: 50 100 mg c/12 hora, antagonistas de los receptores de andrgenos
10) Hiperplasia suprarrenal congnita:
- Dosis reducidas de corticoesteroides
- Bloquear parcialmente la fx suprarrenal con ACTH disminuye los andrgenos suprarrenales
Esterilidad
ESTERILIDAD