Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

Profilaxia Antirretroviral Ps
Exposio de Risco para Infeco pelo HIV
(PEP)

No xxx
Maio/2015

2015 Ministrio da Sade.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no
seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da CONITEC.

Informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 8 andar
CEP: 70058-900, Braslia DF
E-mail: conitec@saude.gov.br
http://conitec.gov.br

ii

CONTEXTO
Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n 12.401, que altera diretamente a Lei n
8.080 de 1990 dispondo sobre a assistncia teraputica e a incorporao de tecnologias em
sade no mbito do SUS. Esta lei define que o Ministrio da Sade, assessorado pela
Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS CONITEC, tem como
atribuies a incorporao, excluso ou alterao de novos medicamentos, produtos e
procedimentos, bem como a constituio ou alterao de Protocolos Clnicos e Diretrizes
Teraputicas.
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) so documentos que visam a
garantir o melhor cuidado de sade possvel diante do contexto brasileiro e dos recursos
disponveis no Sistema nico de Sade. Podem ser utilizados como material educativo
dirigido a profissionais de sade, como auxlio administrativo aos gestores, como parmetro
de boas prticas assistenciais perante o Poder Judicirio e como documento de garantia de
direitos aos usurios do SUS.
Os PCDT so os documentos oficiais do SUS para estabelecer os critrios para o
diagnstico de uma doena ou agravo sade; o tratamento preconizado incluindo os
medicamentos e demais tecnologias apropriadas; as posologias recomendadas; os cuidados
com a segurana dos doentes; os mecanismos de controle clnico; e o acompanhamento e a
verificao dos resultados teraputicos a serem buscados pelos profissionais de sade e
gestores do SUS.
Os medicamentos e demais tecnologias recomendadas no PCDT se relacionam s
diferentes fases evolutivas da doena ou do agravo sade a que se aplicam, bem como
incluem as tecnologias indicadas quando houver perda de eficcia, contra-indicao,
surgimento de intolerncia ou reao adversa relevante, provocadas pelo medicamento,
produto ou procedimento de primeira escolha. A nova legislao estabeleceu que a
elaborao e atualizao dos PCDT ser baseada em evidncias cientficas, o que quer dizer
que levar em considerao os critrios de eficcia, segurana, efetividade e custoefetividade das intervenes em sade recomendadas.
Para a constituio ou alterao dos PCDT, a Portaria GM n 2.009 de 2012 instituiu
na CONITEC uma Subcomisso Tcnica de Avaliao de PCDT, com as seguintes
competncias: definir os temas para novos PCDT, acompanhar sua elaborao, avaliar as

iii

recomendaes propostas e as evidncias cientficas apresentadas, alm de revisar

periodicamente, a cada dois anos, os PCDT vigentes.
Aps concludas todas as etapas de elaborao de um PCDT, a aprovao do texto
submetida apreciao do Plenrio da CONITEC, com posterior disponibilizao do
documento em consulta publica para contribuio de toda sociedade, antes de sua
deliberao final e publicao.
O Plenrio da CONITEC o frum responsvel pelas recomendaes sobre a
constituio ou alterao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas, alm dos assuntos
relativos incorporao, excluso ou alterao das tecnologias no mbito do SUS, bem
como sobre a atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
composto por treze membros, um representante de cada Secretaria do Ministrio da Sade
sendo o indicado pela Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) o
presidente do Plenrio e um representante de cada uma das seguintes instituies:
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA, Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, Conselho Nacional de Sade - CNS, Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade - CONASEMS e Conselho
Federal de Medicina - CFM. Cabe Secretaria-Executiva da CONITEC exercida pelo
Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade (DGITS/SCTIE) a gesto
e a coordenao das atividades da Comisso.
Conforme o Decreto n 7.646 de 2011, a publicao do PCDT de responsabilidade
do Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos aps manifestao de anuncia
do titular da Secretaria responsvel pelo programa ou ao, conforme a matria.
Para a garantia da disponibilizao das tecnologias previstas no PCDT e incorporadas
ao SUS, a lei estipula um prazo de 180 dias para a efetivao de sua oferta populao
brasileira.

iv

APRESENTAO
O Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas de Profilaxia Antirretroviral PsExposio de Risco para Infeco pelo HIV (PEP) uma iniciativa do Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. Esta
proposta de protocolo uma atualizao do texto apresentado na forma de um suplemento
ao Manual de terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV publicado em 2010.
Alm de no ser o foco principal do manual anterior, as condutas para a preveno ao
HIV eram divididas por tipo de exposio (sexual, ocupacional e violncia sexual) e com
decises mais individualizadas quanto recomendao de se fazer ou no a profilaxia.
Devido extenso e multiplicidade de esquemas profilticos previstos no documento
anterior, havia dificuldades em sua utilizao nos servios locais no especializados.
Para superar essas adversidades e aprimorar a ateno, a presente proposta
apresenta um texto mais simplificado, breve e direto, ainda que primando pela qualidade
das recomendaes. A escolha pela utilizao do esquema profiltico passou a ser baseada
na avaliao do risco da exposio e no somente pelo tipo de exposio. Sendo indicada a
profilaxia, recomenda-se apenas um esquema antirretroviral padro e dois esquemas
alternativos, indicados apenas nos casos de contraindicao justificada. Assim, tem-se a
construo de um nico fluxograma que engloba todas as avaliaes de risco recomendadas.
A simplificao das recomendaes, sem a incorporao de novos medicamentos ou
outras tecnologias em sade, visa a aumentar o envolvimento de servios da ateno bsica
e de urgncia e emergncia, que no possuem especialistas no tema, alm dos atuais
centros de referncia.
A proposta foi apresentada Subcomisso Tcnica de Avaliao de PCDT da CONITEC
e encaminhada ao Plenrio. Os membros do Plenrio, em sua 35a Reunio Ordinria,
realizada nos dias 06 e 07 de maio de 2015, recomendaram a favor da atualizao deste
PCDT.
O Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas de Profilaxia Antirretroviral PsExposio de Risco para Infeco pelo HIV (PEP) segue agora para consulta pblica a fim de
que se considere a viso da sociedade e se possa receber as suas valiosas contribuies.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

Profilaxia Antirretroviral Ps Exposio de
Risco para Infeco pelo HIV (PEP)

NDICE

ABREVIATURAS 3
APRESENTAO 4
1.

Avaliao do Risco da Exposio 5

1.1.

Tipo de material biolgico

1.2.

Tipo de Exposio

1.3.

Tempo transcorrido entre a exposio e o atendimento

1.4.

Investigao diagnstica para o HIV da pessoa exposta e da pessoa fonte

1.4.1.
1.5.
2.

3.

4.

5.

Uso de testes rpidos

Fluxograma para indicao de PEP

11

Esquema antirretroviral para PEP 12

2.1.

Esquema preferencial

12

2.2.

Esquemas alternativos

14

2.3.

Pessoa fonte multiexperimentada

2.4.

Adeso PEP

16

17

Outras medidas no atendimento pessoa exposta

18

3.1.

Cuidados com a rea exposta

18

3.2.

Anticoncepo de emergncia

18

3.3.

Profilaxia das Infeces sexualmente transmissveis (IST)

3.4.

Imunizao para ttano

3.5.

PEP em gestantes e aleitamento materno

3.6.

Procedimentos de Vigilncia Epidemiolgica 20

19

19

Acompanhamento clnico-laboratorial

19

20

4.1.

Avaliao da toxicidade dos antirretrovirais 21

4.2.

Testagem para o HIV 22

4.3.

Outros exames laboratoriais 23

4.4.

Preveno da infeco pelo HIV durante o uso de PEP

Referncias 24

23

NDICE DE QUADROS
Quadro 1 Apresentaes de antirretrovirais preferenciais para PEP e posologias
Erro! Indicador no definido.
Quadro 2 Apresentaes de antirretrovirais alternativos para PEP e posologias
Erro! Indicador no definido.

ABREVIATURAS
3TC

Lamivudina

ATV/r

Atazanavir/ritonavir

ARV

Antirretroviral

DRV/r

Darunavir/ritonavir

FO

Fluido oral

HBV

Vrus da Hepatite B

IST

Infeces sexualmente transmissveis

LPV/r

Lopinavir/ritonavir

PEP

Profilaxia Ps-Exposio ao HIV

PrEP

Profilaxia Pr exposio

RAL

Raltegravir

SMS

Mensagens pelo celular

TDF

Tenofovir

TR

Teste rpido

TR1

Um nico teste rpido

TR2

Segundo teste rpido

APRESENTAO
Este protocolo tem como objetivo atualizar as recomendaes do Departamento de
DST, Aids, e Hepatites Virais (DDAHV)/Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/
Ministrio da Sade (MS) quanto ao emprego de antirretrovirais para a Profilaxia
Ps-Exposio ao HIV (PEP). As recomendaes para realizao de PEP estaro
submetidas avaliao do risco da situao de exposio e no mais subdividas pela
categoria de exposio (acidente ocupacional, violncia sexual e sexual consentida).
As novas recomendaes buscam simplificar as orientaes da PEP de forma a
ampliar o uso, principalmente, nos atendimentos de emergncias, por profissionais
no especialistas.
A PEP se insere no conjunto de estratgias da Preveno Combinada cujo principal
objetivo ampliar as formas de interveno para evitar novas infeces pelo HIV no
mundo. Nesse sentido, refora-se a indicao para alm daquelas em que a PEP
classicamente indicada, como violncia sexual e acidente ocupacional, com vistas a
ampliar o uso dessa interveno para todas as exposies que representem risco de
infeco pelo HIV.
Em situaes de exposies ao HIV, devem-se considerar potenciais exposies a
outros agentes infecciosos, como patgenos de transmisso sexual e sangunea
(vrus das hepatites B e C) e de transmisso sexual (Treponema pallidum , Neisseria
gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis). Contudo, essas outras exposies no sero
exploradas neste Protocolo.

1.

Avaliao do Risco da Exposio

No atendimento inicial aps a exposio ao HIV, faz-se necessrio que o profissional

avalie como e quando ocorreu a exposio, alm de investigar a condio sorolgica
da pessoa exposta e da fonte da infeco. Assim, a partir da avaliao desses
critrios objetivos ser possvel definir se h ou no indicao de incio da profilaxia
ps-exposio.
A indicao de PEP requer a avaliao do risco da exposio, o que inclui:
1. O tipo de material biolgico envolvido;
2. O tipo de exposio;
3. O tempo transcorrido entre a exposio e o atendimento;
4. A condio sorolgica para o HIV da pessoa exposta e da pessoa fonte.

Recomenda-se a profilaxia em todos os casos de exposies com risco significativo

de transmisso do HIV. Existem casos, contudo, em que a PEP no est indicada em
funo do risco insignificante de transmisso e nos quais o risco de toxicidade dos
medicamentos supere o risco da transmisso do HIV.
1.1. Tipo de material biolgico
Existem materiais biolgicos sabidamente infectantes e envolvidos na transmisso
do HIV. Assim, a exposio a esses materiais constituem situaes nas quais a PEP
est recomendada.

Classificam-se os materiais em:

o Materiais biolgicos com risco de transmisso do HIV:

sangue e outros materiais contendo sangue;

smen;

fluidos vaginais;

fluidos retais;

lquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericrdico), lquido amnitico, lquor

e lquido articular.

Os quatro primeiros so considerados materiais biolgicos com alto risco para

transmisso do HIV. J os enumerados no ltimo ponto so considerados
potencialmente infectantes.

o Materiais biolgicos sem risco de transmisso do HIV:

suor;

lgrima;

fezes;

urina;

vmitos;

secrees nasais;

saliva (exceto em ambientes odontolgicos).

Todavia, a presena de sangue nesses lquidos torna esses materiais

potencialmente infectantes, exposies nas quais o uso de PEP pode ser
indicado.

1.2. Tipo de Exposio

Exposio com risco de transmisso do HIV:

o Percutnea Exemplos: leses causadas por agulhas ou outros
instrumentos perfurantes e/ou cortantes.

o Membranas mucosas Exemplos: exposio sexual; respingos em olhos,

nariz e boca.
o Cutneas envolvendo pele no ntegra Exemplos: presena de
dermatites ou feridas abertas.
o Mordeduras com presena de sangue Neste caso, os riscos devem ser
avaliados tanto para a pessoa que sofreu a leso quanto para aquele que
a provocou.

Exposio sem risco de transmisso do HIV:

o Cutneas exclusivamente, em que a pele exposta encontra-se ntegra.
o Mordedura sem a presena de sangue

1.3. Tempo transcorrido entre a exposio e o atendimento

O primeiro atendimento aps a exposio ao HIV uma emergncia mdica. A PEP
deve ser iniciada o mais precocemente possvel, idealmente nas primeiras 2 horas
aps a exposio, tendo como limite 72 horas subsequentes exposio.

As situaes de exposio ao vrus do HIV constituem uma emergncia mdica, em

funo da necessidade de incio precoce da profilaxia para maior eficcia da
interveno1, 2, 3.
Ressalta-se que pessoas que procurem atendimento aps 72 horas, apesar da PEP
para HIV no estar indicada, devem sempre ser avaliadas quanto necessidade de
acompanhamento clnico e laboratorial e de preveno de outros agravos.

1.4. Investigao diagnstica para o HIV da pessoa exposta e da pessoa fonte

A avaliao do status sorolgico da pessoa exposta deve sempre ser realizada em
situaes de exposies consideradas de risco. Alm disso, o status da pessoa fonte,
sempre que possvel, deve ser conhecido.

A PEP no est indicada quando a pessoa exposta j se encontra infectada pelo HIV
(infeco prvia exposio) ou quando a infeco pelo HIV pode ser descartada na
pessoa fonte.
Primeiramente, deve-se realizar a investigao diagnstica para o HIV da pessoa
exposta:

Se positivo PEP no est indicada. Infeco pelo HIV ocorreu antes da

exposio e a pessoa deve ser encaminhada para acompanhamento clnico e
incio da terapia antirretroviral.

Se negativo avaliar status da pessoa fonte quanto infeco pelo HIV, quando
possvel;

Na impossibilidade de realizao de diagnstico da infeco pelo HIV na pessoa

exposta - avaliar status da pessoa fonte quanto infeco pelo HIV, quando
possvel.

Quanto ao status da pessoa fonte em relao infeco pelo HIV:

Se negativo PEP no est indicada*.

*Contudo, a PEP poder ser indicada quando a pessoa fonte tiver histria de
exposio de risco nos ltimos 30 dias, devido possibilidade de resultados
falso-negativos de testes (rpidos ou laboratoriais) durante o perodo de
janela imunolgica. E no caso de utilizao de testes de fluido oral considerar
janela imunolgica de 90 dias.

Se desconhecido qualquer situao em que a infeco pelo HIV no possa ser

descartada na pessoa fonte PEP est indicada.

Exemplos: pessoa fonte desconhecida ou impossibilidade de realizao de

diagnstico da infeco pelo HIV na pessoa fonte (paciente transferido para outra
instituio, alta hospitalar ou bito, violncia sexual com autor desconhecido,
parceria sexual com sorologia desconhecida) ou testes rpidos discordantes.

Se positivo PEP est indicada.

*Todavia, a PEP no estar indicada quando, apesar da pessoa fonte ser

infectada pelo HIV, estiver em uso regular de TARV, com carga viral recente
8

indetectvel (carga viral realizada nos ltimos seis meses). Uma vez que nessa
situao o risco de transmisso do HIV muito baixo4.
Os resultados da investigao diagnstica devem ser sempre comunicados pessoa
que foi testada. Caso seja feito o diagnstico da infeco pelo HIV na pessoa fonte,
esta dever ser encaminhada para seguimento clnico.
direito de a pessoa recusar a PEP ou outros procedimentos indicados aps a
exposio (por exemplo, coleta de exames sorolgicos e laboratoriais). Nesses casos,
sugere-se o registro em pronturio, documentando a recusa e explicitando que no
atendimento foram fornecidas as informaes sobre os riscos da exposio, assim
como a relao entre o risco e o benefcio das intervenes.
Ressalta-se que mesmo que a pessoa chegue ao servio depois de 72h da exposio,
recomenda-se a investigao inicial do status sorolgico e o acompanhamento
sorolgico ps-exposio, caso o status da fonte seja positivo ou desconhecido.

1.4.1.

Uso de testes rpidos

A investigao diagnstica para infeco pelo HIV, tanto na pessoa exposta quanto
na pessoa fonte, deve ser realizada o mais prximo possvel do momento da
exposio, uma vez que a PEP, se indicada, deve ser iniciada preferencialmente nas
primeiras duas horas aps a exposio, para que a eficcia seja maior. 1, 2, 3
Nesse sentido, o uso de testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV na
avaliao da indicao de PEP fundamental. Teste rpido (TR) um dispositivo de
teste de amostras de sangue de uso nico, que no depende de infraestrutura
laboratorial e que produz resultado em tempo igual ou inferior a 30 minutos.
Deve-se realizar a testagem inicialmente com um nico teste rpido (TR1). Caso o
resultado seja no reagente, o diagnstico estar definido como negativo. Caso seja
reagente, dever ser realizado um segundo teste rpido (TR2). Caso este tambm
seja reagente, o diagnstico estar definido como positivo.

A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no ter seu resultado
definido. Nesse caso, devem-se repetir os dois testes; persistindo a discordncia dos
resultados, uma amostra dever ser coletada por puno venosa e encaminhada
para ser testada em laboratrio.
Um teste rpido s pode ter o resultado interpretado se for considerado um teste
vlido. Para o teste ser considerado vlido, necessria a presena visual de uma
linha ou ponto na regio controle do teste. Caso o resultado do TR1 ou do TR2 seja
invlido, deve-se repetir o teste com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com
um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o resultado invlido,
uma amostra dever ser coletada por puno venosa e encaminhada para ser
testada com um dos fluxogramas definidos para laboratrio.
O fluido oral (FO) outra metodologia de teste rpido para realizao do diagnstico
de HIV. importante ressaltar que a janela de soroconverso dos TR que utilizam FO
pode chegar at 90 dias, dependendo do conjunto diagnstico utilizado.
Mais informaes, consultar o Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo
HIV, disponvel em http://www.aids.gov.br/publicacao/2014/manual-tecnico-parao-diagnostico-da-infeccao-pelo-hiv.

10

1.5. Fluxograma para indicao de PEP

Material biolgico

Pessoa em possvel situao de

exposio ao HIV

Houve exposio a
material biolgico com
risco de transmisso do
HIV?

PEP no indicada
Acompanhamento no necessrio

NO

Tipo de exposio

SIM

Houve exposio com

risco de transmisso do
HIV percutnea,
mucosa, pele no
ntegra?

NO

Indivduo exposto

Tempo da exposio

SIM

Atendimento dentro de 72
horas aps a exposio?

PEP no indicada
Realizar acompanhamento sorolgico
da pessoa exposta

NO

SIM

Pessoa exposta
Exame de HIV positivo ou
reagente?

PEP no indicada
Encaminhamento para
acompanhamento clnico

SIM

No recomendar PEP

Pessoa Fonte

NO

*PEP poder ser indicada se a pessoa fonte tiver

exposio de risco nos ltimos 30 dias, devido
janela imunolgica

NO

Acompanhamento
necessrio

sorolgico

no

Pessoa fonte
Exame de HIV positivo ou
reagente ou desconhecido?

Iniciar PEP
Acompanhamento sorolgico indicado

SIM

Fonte: DDAHV/SVS/MS

11

2.

Esquema antirretroviral para PEP

2.1. Esquema preferencial

O seguinte esquema antirretroviral est indicado para realizao da profilaxia psexposio, independente do tipo de exposio e material biolgico envolvido:
Esquema preferencial para PEP
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Atazanavir (ATV/r)
A durao da PEP de 28 dias

Quadro 1 Apresentaes de antirretrovirais preferenciais para PEP e posologias

Medicamento

Apresentao

Posologia

Comprimido coformulado

1 comprimido VO 1x ao dia

(TDF 300mg + 3TC 300mg)

Tenofovir
Ou
e
Comprimido TDF 300mg

1 comprimido VO 1x ao dia

Lamivudina
+

associado

(TDF+ 3TC)

Atazanavir/ritonavir
(ATV/r)

Comprimido 3TC 150mg

2 comprimidos VO 1x ao dia

Comprimido ATV 300mg

1 comprimido VO 1x ao dia
+

associado

Comprimido Ritonavir 100mg

Fonte: DDAHV/SVS/MS

12

1 comprimido VO 1x ao dia

A definio de apenas um esquema preferencial importante, porque tal

simplificao facilita a realizao da avaliao de risco e a prescrio de PEP em
diferentes servios de sade, inclusive por profissionais que no so especialistas no
assunto.
A preferncia por Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) nos casos de PEP baseada em
dados comparativos de estudos de terapia antirretroviral, de Profilaxia Pr exposio
(PrEP) e de PEP. Alm disso, estudos randomizados comparando-se TDF+ 3TC e
AZT+3TC como parte do esquema de 1 linha da terapia antirretroviral identificaram
um risco inferior de descontinuao do tratamento devido a efeitos adversos.

5, 6, 7, 8

9 10 11

Em relao escolha da terceira droga do esquema de PEP, as evidncias cientficas

so menos claras. Dez estudos avaliaram Lopinavir/ritonavir (LPV/r), Atazanavir/r
(ATV/r), Darunavir/r (DRV/r) e Raltegravir (RAL) como parte da profilaxia com trs
drogas. Tamanhos amostrais pequenos e a baixa qualidade dos estudos no
permitem chegar a uma preferncia clara entre esses medicamentos. Considerando
a tolerabilidade e a proporo das pessoas que completam a profilaxia, a escolha
baseada nas questes relacionadas preferncia, aos custos e disponibilidade. 5, 6,
12, 13 14 15 16 17, 18, 19, 20, 28

A opo pelo ATV/r como terceira droga para a composio do esquema de PEP
baseia-se na possibilidade de administrao em dose nica diria, o que pode
apresentar impacto positivo na adeso a PEP, fator primordial para sua eficcia.
Refora-se, contudo, a necessidade de orientaes para a pessoa exposta sobre a
possibilidade de ictercia de curso benigno, que ocorre em cerca de 4% dos
pacientes, ressaltando que no se interrompa a PEP em funo desse evento
adverso.21
Estudos recentes com DRV/r e RAL como terceira droga na PEP evidenciaram boa
tolerabilidade, mas os dados ainda so limitados e tais medicamentos continuam
tendo uso restrito em esquemas de terapia antirretroviral de terceira linha no SUS,
em funo dos custos elevados.4, 18

13

O efavirenz relativamente bem tolerado nos esquemas de tratamento, mas a

aceitabilidade limitada para us-lo como PEP em funo dos eventos
neuropsiquitricos precoces que podem ocorrer em pessoas no infectadas pelo HIV
que frequentemente sofrem de ansiedade relacionada exposio ao HIV. 22
Nevirapina est formalmente contraindicada em esquemas de PEP para adultos e
adolescentes

devido

ao

risco

de

efeitos

adversos

graves,

tais

como

hepatotoxicidade, j relatados na literatura entre adultos no infectados pelo HIV. 23

importante considerar que os potenciais efeitos adversos descritos so baseados
primariamente nos estudos do uso dos medicamentos em terapia antirretroviral; o
uso do antirretroviral no esquema de PEP (que representa um curto perodo de
tempo -28 dias) pode representar um risco menor desses efeitos adversos,
comparando com o uso prolongado dos medicamentos na terapia antirretroviral.
2.2. Esquemas alternativos
Apesar da melhor tolerabilidade, o tenofovir est associado com a possibilidade de
toxicidade renal, especialmente em pessoas com doenas renais preexistentes (ou
com fatores de risco). Na terapia antirretroviral, recomenda-se que o TDF deva ser
evitado quando a taxa de filtrao glomerular for menor que < 50 ml/min ou em
pessoas com histria de longa durao de diabetes, hipertenso arterial
descontrolada ou insuficincia renal. Essas consideraes podem ser menos
relevantes quando o TDF usado nos esquemas de PEP, j que a durao da
exposio ao medicamento ser curta (28 dias).
Existe tambm a preocupao com o risco potencial de exacerbao (flares)
hepticos entre pessoas infectadas pelo vrus da Hepatite B (HBV) quando os
esquemas de PEP com TDF so finalizados; isso j foi descrito em casos de terapia
antirretroviral com TDF. Esse risco pouco conhecido e merece estudos futuros, mas
a avaliao do status sorolgico de HBV no deve ser uma pr-condio para o
oferecimento de PEP com o TDF. Assim, recomenda-se que pessoas coinfectadas
pelo HBV iniciem PEP e sejam encaminhadas para servios de referncia.

14

Nos casos em que TDF no tolerado ou contraindicado, a combinao de

AZT+3TC recomendada como alternativa.
Deve-se questionar a pessoa exposta sobre o uso de medicamentos que interfiram
com acidez gstrica. No caso de uso dos inibidores da bomba de prton (por
exemplo, omeprazol), o uso do atazanavir/r est contraindicado. J no caso de uso
concomitante com antagonista de receptores de H2 (por exemplo, ranitidina)
esperado uma reduo da concentrao plasmtica do atazanavir/r. Assim, para
minimizar esse efeito o ATV/r e os antagonista de receptores de H2 devem ser
administrados com o maior intervalo possvel, preferencialmente 12h. Para mais
informaes,

consultar

http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/0f2de68047458b93955fd53fbc4c673
5/Comunicado+da+empresa+BristolMyers+Squibb+Company+gostaria+de+informar
+aos+m%C3%A9dicos+que+tratam+de+pacientes+infectados+pelo+HIV_.pdf?MOD=
AJPERES&useDefaultText=0&useDefaultDesc=0)
Para a estruturao de esquemas alternativos sem o ATV/r, recomenda-se como
terceira droga o LPV/r ou AZT. Os esquemas incluindo LPV/r tm como principal
desvantagem um maior nmero de comprimidos e uma maior dosagem de ritonavir.
Para mais informaes sobre efeitos adversos dos antirretrovirais e interaes
medicamentosas, consultar o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para
Manejo

da

Infeco

pelo

HIV

em

Adultos,

http://www.aids.gov.br/pcdt/protocolo-clinico.
Esquemas Alternativos para PEP
TDF contraindicado:

AZT +3TC + ATV/r

ATV/r contraindicado:

TDF + 3TC + LPV/r

TDF +3TC + AZT

A durao da PEP de 28 dias

15

disponvel

em

Quadro 2 Apresentaes de antirretrovirais alternativos para PEP e posologias

Medicamento

Apresentao

Posologia

Comprimido coformulado
Zidovudina + Lamivudina

(AZT 300mg + 3TC 150mg)

1 comprimido VO 2x ao dia

Comprimido 300mg

1 comprimido VO 1x ao dia

Comprimido 200 mg/50mg

2 comprimidos VO 2x ao dia

(AZT+3TC)

Tenofovir (TDF)

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Fonte: DDAHV/SVS/MS

2.3. Pessoa fonte multiexperimentada

Ressalta-se que a escolha do esquema profiltico em exposies, envolvendo fonte
sabidamente infectada pelo HIV, deve-se sempre avaliar a histria de uso dos
antirretrovirais (ARV) e os parmetros que podem sugerir a presena de cepas virais
resistentes. A exposio prvia da pessoa fonte a diversos esquemas antirretrovirais,
assim como evidncias de falha virolgica (carga viral detectvel aps seis meses de
incio ou troca de ARV) podem indicar a presena de cepas virais resistentes.
Assim, em casos de paciente em falha virolgica, uma avaliao criteriosa deve ser
feita por mdicos experientes no manejo de casos de resistncia viral, para indicao
do esquema de resgate, sempre que possvel baseada na genotipagem do paciente
fonte. Ressalta-se que, na ausncia de um mdico especialista ou da
disponibilidade de ARV de terceira linha no momento do atendimento ps16

exposio, a profilaxia deve ser iniciada com o esquema preferencial. Nesses casos,
recomenda-se que a pessoa exposta seja reavaliada com urgncia em servios de
referncia para adequao do esquema, se necessrio.
A indicao do teste de genotipagem na pessoa fonte no momento da exposio
para definio do esquema no recomendada, j que os resultados no estariam
disponveis em tempo hbil para o incio da PEP. Quando a pessoa fonte possui um
teste de genotipagem recente (ltimos 12 meses), este poder ser utilizado para a
adequao da escolha do esquema de profilaxia antirretroviral.

2.4. Adeso PEP

A adeso das pessoas para completarem os 28 dias de uso dos antirretrovirais
essencial para a maior efetividade da profilaxia. Todavia, os estudos publicados
mostram baixas taxas de pessoas que completaram o curso completo de PEP.

24

Taxas de abandono so especialmente altas entre adolescentes e tambm entre

aqueles que sofreram violncia sexual. 25, 26
Considerando que a adeso ao esquema antirretroviral fundamental para a eficcia
da profilaxia, seus objetivos devem ser entendidos pela pessoa exposta, que deve
ser orientada a observar rigorosamente as doses, os intervalos de uso e a durao da
profilaxia antirretroviral.
Estratgias aprimoradas de acompanhamento e adeso podem incluir mtodos
alternativos, como mensagens pelo celular (SMS), ligaes telefnicas, etc.
Alm disso, recomenda-se, de maneira geral, que os servios de emergncia
dispensem um quantitativo de doses suficientes at que a pessoa seja atendida no
servio que realizar seu acompanhamento clnico.

17

3.

Outras medidas no atendimento pessoa exposta

3.1. Cuidados com a rea exposta

Nos casos de exposies percutnea e cutnea, recomendam-se, como primeira
conduta aps exposio a material biolgico, os cuidados imediatos com a rea
atingida. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local exposto com gua e
sabo. O uso de solues antisspticas degermantes pode ser utilizado.
Nas exposies envolvendo mucosas (olhos, boca e nariz), deve-se lav-las
exaustivamente apenas com gua ou com soluo salina fisiolgica.
Esto contraindicados procedimentos que aumentam a rea exposta (cortes,
injees locais) e a utilizao de solues irritantes, como ter, hipoclorito ou
glutaraldedo.
3.2. Anticoncepo de emergncia
A anticoncepo de emergncia deve ser considerada em todas as mulheres em
idade frtil aps exposio sexual ao HIV, caso no exista desejo de engravidar.
Considerando que a gravidez decorrente da violncia sexual um dos maiores
temores das vtimas, refora-se optar pela contracepo de emergncia com o
levonorgestrel, em vez do mtodo de Yuzpe quando o ritonavir estiver incluso no
esquema, j que esse antirretroviral reduz significativamente os nveis sricos dos
estrognios.

Mais informaes sobre o uso de Levonorgestrel podem ser obtidas em

Anticoncepo de emergncia: perguntas e respostas para profissionais de sade,
disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/anticoncepcao_emergencia_perguntas_
respostas_2ed.pdf. E tambm no Protocolo para Utilizao do Levonorgestrel,
disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_levonorgestrel_anticoncepca
o_hormonal_emergencia.pdf
18

3.3. Profilaxia das Infeces sexualmente transmissveis (IST)

A prevalncia das IST em situaes de violncia sexual elevada e parcela
significativa das infeces genitais decorrentes de violncia sexual pode ser evitada,
como gonorreia, sfilis, infeco por clamdia e tricomonase com o uso de
medicamentos de reconhecida eficcia.
Mais informaes sobre a profilaxia da IST podem ser obtidas no Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com IST disponvel em:
http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes, e

na Norma tcnica: Preveno e

tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e

adolescentes,

disponvel

em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_agravo_violencia_sexual_m
ulheres_3ed.pdf

3.4. Imunizao para ttano

Nas pessoas que tenham sofrido mordeduras, leses ou cortes devem ser avaliadas
quanto necessidade de imunizao para ttano. Para mais informaes, consulte o
Guia

de

Vigilncia

em

Sade

disponvel

em:

http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/27/guia-vigilanciasaude-linkado-27-11-14.pdf

3.5. PEP em gestantes e aleitamento materno

A deciso de oferecer PEP a mulheres grvidas ou que estejam amamentando deve
ser baseada nas mesmas consideraes que se aplicam a qualquer outra pessoa que
seja exposta ao HIV. Nenhum dos antirretrovirais recomendados no esquema
preferencial (TDF, 3TC, ATV/r) so contraindicados em gestantes.

19

Mulheres que estejam amamentando devem ser esclarecidas sobre os riscos

potenciais de transmisso do HIV pelo leite materno. Em tais situaes, deve-se
orient-las para a interrupo da amamentao.
3.6. Procedimentos de Vigilncia Epidemiolgica
Para os casos de acidentes relacionados ao trabalho, os eventos devem ser
notificados no Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN) por meio
da ficha de investigao de acidente de trabalho com exposio material
biolgico. Nesses casos, devem-se estabelecer procedimentos de anlise dos
acidentes similares acontecidos na unidade segundo diretriz da Poltica de Promoo
da Sade dos Trabalhadores do SUS.27
Para os casos de violncia sexual deve-se notificar o evento utilizando a ficha de
notificao/ investigao individual de violncia domstica, sexual e/ou outras
violncias interpessoais.
As

fichas

de

investigao

encontram-se

disponveis

no

endereo

http://www.saude.gov.br/sinanweb
4.

Acompanhamento clnico-laboratorial

O acompanhamento clnico-laboratorial da pessoa exposta em uso de PEP deve levar

em considerao:
a toxicidade dos antirretrovirais;
o diagnstico de infeco aguda pelo HIV;
a avaliao laboratorial, incluindo testagem para o HIV em 30 e 90 dias aps a
exposio;
a manuteno de medidas de preveno da infeco pelo HIV.

20

4.1. Avaliao da toxicidade dos antirretrovirais

As pessoas expostas que iniciam a PEP devem ser orientadas a procurar atendimento
caso surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos que possam sugerir toxicidade
medicamentosa.
Mais de 50% dos expostos apresentam efeitos adversos profilaxia antirretroviral.
Os sintomas em geral so inespecficos, leves e autolimitados, tais como efeitos
gastrointestinais, cefaleia e fadiga; as alteraes laboratoriais so geralmente
discretas, transitrias e pouco frequentes.
Todavia, efeitos adversos mais graves j foram relatados, como nefrolitase
complicada por sepse urinria, rabdomilise, pancitopenia, sndrome de StevensJohnson e hepatite medicamentosa. Recomenda-se a reavaliao da pessoa exposta
na primeira semana aps a profilaxia, com o objetivo de identificar esses possveis
efeitos adversos e reforar a necessidade de adeso para que a profilaxia seja
tolerada at o final da quarta semana.
Na presena de intolerncia medicamentosa, a pessoa exposta deve ser reavaliada
para adequao do esquema teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a
interrupo da profilaxia, bastando a utilizao de medicaes sintomticas
(antiemticos ou antidiarreicos, por exemplo). Nessa reavaliao, esquemas
alternativos de antirretrovirais podem, eventualmente, ser necessrios e devero ser
discutidos na tentativa de manuteno da PEP durante os 28 dias. Recomenda-se
investigar a presena de outros agravos, verificar o uso de medicaes rotineiras
concomitantes, procedendo-se reavaliao criteriosa dos esquemas prescritos para
adequaes, caso necessrio.
frequente a ocorrncia de sintomas psquicos e emocionais entre pessoas expostas
ao HIV, como desespero, dificuldade de concentrao e diminuio da ateno,
irritabilidade, entre outros elementos cognitivos e afetivos, podendo-se desenvolver
at quadros mais graves de transtorno de estresse ps-traumtico. Portanto,
essencial o suporte psicossocial.

21

Muitos sintomas relacionados aos efeitos adversos da PEP podem ainda ser
confundidos com os da sndrome de infeco aguda pelo HIV. Aps a transmisso do
HIV, algumas pessoas podem apresentar quadro clnico semelhante sndrome de
mononucleose infecciosa, geralmente na terceira e quarta semana aps a exposio,
incluindo febre, linfadenopatias, faringite, exantema, ulceraes mucocutneas,
mialgias, artralgias, fadiga e hepatoesplenomegalia.

4.2. Testagem para o HIV

Todas as pessoas potencialmente expostas ao HIV devem ser orientadas sobre a
necessidade de repetir a testagem em 30 dias e em 90 dias aps a exposio.
Testes posteriores a esse perodo podem estar indicados, como, por exemplo, nos
casos de:

Pessoas que tenham risco continuado de infeco pelo HIV;

Pessoas que relatam exposio de risco ao HIV dentro do perodo de 30 dias

anterior testagem; e 90 dias caso utilize a testagem com Fluido Oral;

Mulheres grvidas;

Pessoas que apresentem testes com resultados indeterminados.

Mais informaes sobre testagem para o HIV podem ser obtidas no Manual Tcnico
para

Diagnstico

da

Infeco

pelo

HIV,

disponvel

em:

http://www.aids.gov.br/publicacao/2014/manual-tecnico-para-o-diagnostico-dainfeccao-pelo-hiv.
Pessoas diagnosticadas com infeco pelo HIV durante o perodo de seguimento da
profilaxia ps-exposio devem ser encaminhadas para avaliao e atendimento em
servios que realizam o seguimento de pessoas que vivem com HIV/aids.

22

4.3. Outros exames laboratoriais

A indicao de exames laboratoriais inespecficos deve levar em considerao as
condies de sade pr-existentes da pessoa exposta e a toxicidade conhecida dos
antirretrovirais indicados para PEP.
importante destacar que j foi relatado aparecimento de diabetes mellitus,
exacerbao de diabetes mellitus pr-existente e hiperglicemia durante a
farmacovigilncia da ps-comercializao em pessoas infectadas pelo HIV que
receberam tratamento com inibidores da protease. Pode ser necessrio ajustar as
doses de insulina ou de hipoglicemiantes orais para o tratamento desses eventos.
Recomenda-se a realizao de hemograma, transaminases, ureia, creatinina e
glicemia como solicitao mnima de exames laboratoriais para a pessoa exposta
para a qual se recomende a PEP. Todos esses exames laboratoriais devem ser
realizados no incio da PEP, duas semanas aps a introduo desta, e quando
necessrio, a critrio mdico.

4.4. Preveno da infeco pelo HIV durante o uso de PEP

Durante o acompanhamento, a pessoa exposta deve ser orientada a manter medidas
de preveno infeco pelo HIV, como o uso de preservativos em todas as relaes
sexuais, o no compartilhamento de seringas e agulhas nos casos de uso de drogas
injetveis; o respeito contraindicao da doao de sangue, rgos, tecidos ou
esperma e importncia de se evitar a gravidez.

23

5.

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