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RAD en nios con el trastorno. La presentacin inicial vara segn la edad cronolgica y
desarrollo del nio, a pesar de que siempre implica una alteracin en la interaccin social. Los
bebs de hasta aproximadamente 18 a 24 meses pueden presentar un retraso en el desarrollo
no orgnico y mostrar una respuesta anormal a los estmulos. Las investigaciones de
laboratorio son poco notorias, salvo por hallazgos de una posible compatibilidad con la
desnutricin o la deshidratacin, mientras que los niveles de la hormona somatotropa son
normales o elevados.15
La caracterstica principal es una inapropiada y grave relacin social en los nios afectados
que involucra intentos indiscriminados y excesivos de recibir consuelo y afecto de cualquier
adulto disponible, incluso en relacin con desconocidos (los nios mayores y adolescentes
tambin pueden intentar el objetivo con compaeros) o una extrema resistencia a iniciar o
aceptar afecto y comodidad, incluso con adultos familiares, especialmente cuando est
angustiado.16 Mientras que el RAD es probable que se produzca en relacin con un
tratamiento abusivo y negligente, los diagnsticos automticos sobre esta base no se pueden
hacer, ya que los nios puedan establecer vnculos y relaciones sociales estables a pesar de
el abuso y la negligencia.17
[editar]Diagnstico
Hay poca informacin sistemtica epidemiolgica sobre el RAD, su curso no est bien
establecido y es difcil de diagnosticar con exactitud.16 Hay una falta de claridad sobre la
presentacin de trastornos del apego hacia los cinco aos y dificultad en la distincin entre los
aspectos del trastorno del apego, la teora del apego o las consecuencias del maltrato.13
Segn la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), los nios que
presentan los signos del trastorno reactivo del apego necesitan una evaluacin psiquitrica
exhaustiva y un plan de tratamiento individualizado. Los signos o sntomas del RAD tambin
pueden ser encontrados en otros trastornos psiquitricos y la AACAP desaconseja dar al nio
esta etiqueta o diagnstico sin una evaluacin exhaustiva.18 Su parmetro de prctica declara
que la evaluacin del trastorno reactivo del apego requiere pruebas directamente obtenidas de
las observaciones sucesivas del nio interactuando con su cuidador principal y el historial (si
se dispone de ello) del modelo de comportamiento afectivo del nio con estos cuidadores.
Adems se requiere de las observaciones del comportamiento del nio con adultos
desconocidos para l y un historial exhaustivo de los cuidadores del entorno temprano del nio
incluyendo, por ejemplo, pediatras, profesores, o asistentes sociales.19
En el Reino Unido, la British Association for Adoption and Fostering (BAAF), informa que solo
un psiquiatra puede diagnosticar un trastorno del apego y que cualquier valoracin debe incluir
una evaluacin exhaustiva del nio y de la historia familiar.20
Segn el Parmetro de Prctica de la AACAP (2005) la pregunta de si los trastornos del apego
pueden ser diagnosticados fidedignamente en nios ms mayores y adultos no ha sido
resuelta. Los comportamientos afectivos usados para el diagnstico del RAD cambian
notablemente con el desarrollo y la delimitacin de comportamientos anlogos en nios ms
mayores es difcil. No hay medidas considerablemente vlidas del apego en la niez media o
la temprana adolescencia.12 Las evaluaciones del RAD posteriores a la edad escolar puede
que no sean posibles en absoluto ya que en estos tiempos los nios se han desarrollado a lo
largo de lneas individuales hasta tal punto que las experiencias afectivas tempranas son slo
un factor entre muchos que determinan la emocin y el comportamiento.21
En el DSM-IV-TR la forma inhibida se describe como: un persistente fracaso a la hora de
iniciar o responder de manera apropiadamente desarrollada a la mayora de las interacciones
sociales, as como la manifestacin de respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o
sumamente ambivalentes y contradictorias (p. ej. el nio puede responder a los cuidadores
con una mezcla de acercamiento, anulacin, y la resistencia a ser consolado, o puede exponer
"una vigilancia inmvil", hipervigilancia manteniendo una conducta impasible).4 Estos nios no
buscan y aceptan la comodidad en momentos de amenaza, alarma o angustia, fallando as en
mantener "la proximidad", un elemento esencial de comportamiento afectivo. La forma
desinhibida muestra: apego difuso, manifestndose mediante una sociabilidad indiscriminada
con una marcada inhabilidad de demostrar el afecto selectivo apropiado (p. ej. familiaridad
excesiva con extraos o falta de seleccin al escoger figuras afectivas).4 Hay por lo tanto una
falta "de especificidad" de figura afectiva, el segundo elemento bsico del comportamiento
afectivo.
[editar]Herramientas de valoracin
No existe todava ningn protocolo universalmente aceptado para el diagnstico del trastorno.
A menudo una serie de medidas se utiliza en la investigacin y el diagnstico. Los mtodos
reconocidos de evaluacin de los estilos de apego, dificultades o trastornos incluyen al
Procedimiento de la Situacin Extraa (diseado por la psicloga del desarrollo Mary
Ainsworth),22 23 24 el procedimiento de separacin y reunin y la Evaluacin Preescolar del
Apego,25 el Registro de observacin del ambiente de cuidado,26 el Apego Q-sort,27 y una
variedad de tcnicas narrativas utilizando stem stories, tteres o imgenes. Para nios
mayores, evaluaciones actuales como la Evaluacin del apego del nio y el Dilogo
autobiogrfico de eventos emocionales pueden ser utilizados. Los cuidadores tambin pueden
ser evaluados utilizando procedimientos como el Modelo de trabajo de la evalucin de
nios.28 Investigaciones ms recientes tambin utilizan la Evaluacin de disturbios del apego,
desarrollado por Anna T. Smyke y Charles H. Zeanah (1999).29
[editar]Criterio
El CIE-10 (Clasificacin internacional de enfermedades, dcima versin) describe el trastorno
reactivo del apego en nios, conocido como el RAD, y el trastorno de apego desinhibido,
menos conocido y denominado DAD. DSM-IV-TR tambin describe el trastorno reactivo del
apego en la primera infancia o la temprana niez dividida en dos subtipos, el tipo inhibido y el
tipo de desinhibido, ambos conocidos como RAD. Las dos clasificaciones son similares, y
ambos incluyen:
relaciones sociales marcadamente desequilibradas y desarrolladas inapropiadamente en la
mayora de los contextos;
la perturbacin no es considerada nicamente como un retraso en el desarrollo y no sigue los
criterios de trastorno generalizado del desarrollo;
inicio antes de los cinco aos;
historial de abandono significativo;
falta implcita de una figura de apego identificable.
El CIE-10 declara, en relacin con la forma inhibida solo, que el sndrome probablemente
ocurre como un resultado directo de severo abandono paternal, abuso o un trato inadecuado.
El DSM declara, en relacin con ambas formas, que debe haber un historial "de cuidado de
patgenos" definido como la indiferencia persistente a las necesidades bsicas emocionales o
fsicas del nio o cambios repetidos de cuidadores primarios que previene la formacin de un
apego discriminatorio o selectivo que asumimos como representacin del trastorno. Por esta
razn, parte del diagnstico es la historia del cuidado recibido por el nio ms que la
observacin de sntomas.
[editar]Tratamiento
La mayora de los tratamientos y los programas de prevencin que se dirigen a el RAD y otros
problemas tempranos del comportamiento se basan en la teora del apego y se concentran en
el aumento de la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador, o si esto no fuera
posible, colocar al nio con un cuidador diferente. 30 La mayora de estas estrategias se
encuentran en proceso de ser evaluadas. Los tericos y los practicantes han presentado
crticas importantes del diagnstico y tratamiento del supuesto trastorno reactivo del apego o
trastorno del apego dentro de la medicina alternativa conocida como terapia del apego. El
tratamiento adjunto tiene una base terica no convencional y utiliza criterios de diagnstico o
de las listas de sntomas no relacionados con los criterios en virtud de la CIE-10, el DSM-IVTR o las conduc