Tromboembolismo Pulmonar

SUSPEITA CLNICA DE TEP: Aplicar critrios de Wells para TEP (ANEXO 1) com finalidade de

determinar probalidade clnica pr-testes

ALTA
PROBABILIDADE

PROBABILIDADE
INTERMEDIRIA

ALTA
PROBABILIDADE

Solicitar:
Gasometria arterial, ECG,
Rx trax. (avaliar como dados
complementares)

D-DMERO
NEGATIVO

POSITIVO

Se houver risco intermedirio ou alto para

TVP, conforme escala em anexo (ANEXO 2),
realizar USG Doppler de MMII
Se Positivo Tratar como TEP
Se Negativo prosseguir investigao

Realizar exame de imagem disponvel no momento

Cintolografia pulmonar
ventilao-perfuso

Exame confirmatrio

NEGATIVO

Tomografia de trax
com contrastre

DUVIDOSO ou NEGATIVO
em pacientes de alto risco pr-teste
Exame

POSITIVO

ARTERIOGRAFIA PULMONAR
EXCLUI TEP

NEGATIVO

POSITIVO

TEP Confirmado. Instituir Teraputica

Tromboembolismo Pulmonar
Definio
Entidade clnica decorrente da obstruo de vasos pulmonares por trombos
venosos, levando a manifestaes clnicas inespecficas, dificultando um
diagnstico precoce.
Etiologia
A predisposio decorre de fatores genticos e adquiridos contribuindo para o
tromboembolismo venoso.
Fatores adquiridos: obesidade, gravidez, terapia estrognica,
viagens areas de longa durao, cirurgia > 30 minutos de durao,
imobilizao prolongada, cncer, histria de tromboembolismo
venoso, idade > 40 anos, acidente cerebrovascular, fratura plvica,
de fmur ou de tbia.
Fatores genticos ou trombofilia adquirida: deficincia de
antitrombina III, deficincia de protena C, deficincia de protena S,
Fator V de Leiden, Sndrome anticorpo anticardiolipina, mutao
protrombina G20210A
Diagnstico
Quadro clnico, histria familiar e histria pessoal prvia de
tromboembolismo venoso profundo (TVP).
Escores de avaliao pr-teste (Escore de Wells).
Exames complementares inespecficos (ECG, RX trax, D-dmero,
gasometria arterial)
Exames especficos (cintilografia V/Q, ecocardiograma, tomografia
helicoidal, duplex scan de MMII e arteriografia pulmonar).
Sinais e sintomas: Dispnia, dor pleural, tosse, taquipnia, estertores,
taquicardia, hemoptise, sibilncia.
Indcios de TEP macio: Sncope, hipotenso arterial, choque, cianose,
acidose metablica e ingurgitamento de veias do pescoo.

Avaliao pr-teste: Escore de Wells (Anexo I)

Raio X de trax
o Normal (12%); Atelectasias e alt. parenq.(69%); Derrame Pleural
unilateral(47%); rea hipoperfuso (S.Westermark); Inf. Pulmonarcuneiforme (S. Hampton); Raros/especficos; Aumento de A. Pulmonar
D (S. Palla); Elevao diafragmtica;

Eletrocardiograma: Alterado em 70% casos

o Bloqueio de ramo direito; Desvio do eixo para a direita ;
o Padro S1Q3T3; Inverso de onda T nas derivaes precordiais (V1 a
V4);

o Arritmia sinusal (taqui sinusal)

Gasometria arterial
o Hipoxemia com alcalose respiratria;
o Hipoxemia com acidose respiratria (macio/colapso circulatrio);
o PO2 normal em 18% pacientes

D-dmero: Sua principal utilidade , em associao com pr-teste, afastar o

diagnstico de TEP quando negativo. No deve ser solicitado para
pacientes com alta probabilidade clnica pr-teste..

Duplex scan de MMII: No faz o diagnstico de TEP, sim o de TVP;

Sensibilidade e especificidade superiores a 90% para a trombose venosa
proximal.
Cintilografia V/Q
o Normal: exclui TEP (25% exames);
o Baixa ou mdia probabilidade.: no diagnstico, proseguir investigao
(65% exames);
o Alta probabilidade: diagnstico de TEP (10% exames);

Tomografia computadorizada helicoidal

Mtodo mais sensvel para identificar trombos nos ramos principais, lobares
e
segmentares.

Ecocardiograma: Importante para a avaliao da funo do VD (apenas 30

a 40% tem anormalidades):
o Aumento do tamanho de VD;
o Reduo da funo do VD;
o Regurgitao tricspide;
o Hipocinesia parede lateral de VD (Sinal McConnell);

Troponinas: Leso aguda aos micitos; Elevao menor e mais curta no

TEP;Incio em 6 a 12h;Relao direta com gravidade; Valores > 0,07 :
sensibilidade 70%/especifidade - 65%
Morte

Arteriografia pulmonar: Mtodo ouro para o diagnstico de TEP com a

visualizao da circulao pulmonar, aps a injeo de contraste iodado.
As principais complicaes do mtodo so a anafilaxia e a nefro
toxicidade induzida pelo contraste, que pode ser minimizada com
uma adequada hidratao venosa.

Prognstico
Quando o diagnstico de TEP confirmado e a terapia efetiva instituda, a
recorrncia de embolismo rara e a morte em geral incomum, com taxa de
mortalidade em torno de 20 a 30%.

Tratamento
Suplementao de O2;
Administrao de volume de acordo com PVC, na correo de hipotenso;
Morfina para controle da dor e ansiedade do paciente;
Drogas vasoativas na estabilizao hemodinmica;
Anticoagulao: Pacientes de mdio e alto riscos pr-teste podem receber
heparina antes de exames de imagem.
o Heparina no fracionada (HNF) - 80 UI/kg bolus seguido de 18
UI/kg/hora contnuo - adequar dose de acordo com TTPA (2 a 2,5
vezes o inicial). Mtodo inicial preferencial nos pacientes que vo
receber tromblise (Em caso de uso de estreptoquinase no fazer o
bolus, se outros trombolticos, reduzir o bolus para 60 UI e a
manuteno para 12 UI/kg/hora).
o Heparina de baixo peso (HBPM) -bolus inicial de heparina no
fracionada. Enoxaparina (clexane) 1 mg/kg/dose SC 12/12 horas.
o Tromblise: Indicada nos casos de TEP macio (instabilidade
hemodinmica).
o Estreptoquinase: dose inicial de 250.000 UI IV em 30 min, seguida
de infuso IV contnua de 100.000 UI/h por 24 h;
o RtPA (alteplase): 100 mg IV em 2 h;
o Filtro de veia cava: Devem receber o filtro de veia cava pelo alto
risco de um novo TEP: pacientes com contra-indicao a
anticoagulao; portadores de doena cardaca ou pulmonar grave,
com risco de TEP; TEP extenso, no trombolisado ou com tromblise
sem sucesso; TEP de repetio.
Resposta Teraputica
O risco de morte a curto prazo est relacionado hipotenso sistmica,
uma manifestao tardia e potencialmente fatal de disfuno ventricular
direita ao diagnstico. As consequncias a longo prazo do embolismo
podem ser: recorrncia, resoluo incompleta, e, em torno de 0,1 e 1,0% de
pacientes, desenvolvimento de hipertenso pulmonar crnica.
Seguimento
Porcentagem de pacientes com TEP residual:
87% aps 8 dias do dx; 68% aps 6 semanas; 65% aps 3 meses;
57% aps 6 meses; 52% aps 11 meses.
Discusso: Exames de re-imagem devem ser considerados aps cessar
terapia anticoagulante para estabelecer uma nova linha de base de cada
paciente.

ANEXO I

Critrios de Wells para diagnstico de tromboembolismo pulmonar

(TEP): tabela de avaliao clnica para predio pr-teste da
probabilidade de TEP.

Critrios
Pontos:
Suspeita de tromboembolismo venoso
3.0
pontos
Alternativa menos provvel que EP
3.0
pontos
Freqncia cardaca > 100 bpm
1.5
pontos
Imobilizao ou cirurgia nos 4 semanas anteriores
1.5
pontos
Tromboembolismo venoso ou EP prvia
1.5
pontos
Hemoptise
1.0
ponto
Malignidade
1.0
ponto
Escore
Probabilidade de EP (%)
risco
0-2 pontos
3.6
3-6 pontos
20.5
> 6 pontos
66.7

Interpretao

do

Baixo
Moderado
Alto

ANEXO II

Critrios de Wells para diagnstico de trombose venosa profunda

(TVP): tabela de avaliao clnica para predio pr-teste da
probabilidade de TVP.
o Cncer em atividade (em vigncia de tratamento por pelo menos 6
meses, ou paliativo) 1 ponto.
o Paralisia, paresia ou recente imobilizao de membros inferiores 1
ponto.
o Recente necessidade de permanecer acamado por mais de 3 dias ou
grande cirurgia nas ltimas 12 semanas que necessitou de anestesia
geral ou raqui 1 ponto.
o Manipulao em algum local de distribuio da circulao venosa
profunda 1 ponto.
o Perna totalmente inchada 1 ponto.
o Edema bolhoso restrito perna sintomtica 1 ponto.
o Inchao na panturrilha acometida, 3 cm maior que a contralateral (medir
10 cm abaixo da tuberosidade tibial) 1 ponto.
o Veias colaterais superficiais (no-varicosas) 1 ponto.
o Diagnstico alternativo menos provvel que TVP 2 pontos.

Escore
0 pontos
1-2 pontos
> 2 pontos

Bibliografia

Interpretao do risco
Baixo
Moderado
Alto

British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute

pulmonary embolism. Bmj.thorax 2003;58;470-483
Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
European Heart Journal 2000;21,13011336.
Diagnosis Prevention and threatment.of acute pulmonary embolism Literature
Review. Up to date Jan., 2008.
Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A
ClinicalPractice Guideline
from the American Academy of Family Physicians
and the American College of Physicians. Ann Fam Med 2007;5:57-62.