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HERNIA PERINEAL

Mario Ordua Muoz


Sergio Valencia Czar
Jos Velarde Ormeo

La hernia perineal resulta de la incapacidad del diafragma plvico de soportar la pared


rectal. En casos avanzados, el contenido plvico y en ocasiones el abdominal protruyen entre
el diafragma plvico y el recto. Se produce un abultamiento subcutneo ventrolateral al ano
y, en casos bilaterales, tambin se observa una proyeccin caudal del ano.

ANATOMIA QUIRURGICA
El perin es la parte de la pared corporal que cubre la abertura plvica y rodea al ano y
los conductos urogenitales. Los lmites de la abertura plvica caudal o salida plvica son:
dorsalmente la primera vrtebra coxigea y ventralmente la tuberosidad isquitica derecha e
izquierda y el arco isquitico. Los bordes laterales estn formados por los ligamentos
sacrotuberosos y el extremo caudal del sacro. Diferente que en otros mamferos
domsticos, en los carnvoros sta abertura es ms grande o similar a la abertura plvica
craneal. La estructura principal del perin es el diafragma plvico, que consta de los
msculos coccgeos, el elevador del ano, junto con sus envolturas fasciales interna y
externa.
Una caracterstica topogrfica de sta rea es la fosa isquiorrectal. Las paredes de sta
depresin en forma de cua estn constituidas por el esfnter externo del ano, los msculos
coxgeos y elevador del ano medialmente, el msculo obturador interno ventralmente, y la
parte caudal del msculo glteo superficial lateralmente. Una cantidad variable de tejido
adiposo ocupa ste espacio.
La regin perinal es el rea superficial limitada por la base del rabo dorsalmente, y la
piel que cubre el borde caudal del msculo glteo superficial y el ngulo lateral de la
tuberosidad isquitica bilateralmente. El lmite ventral est formado por la superficie
caudodorsal del escroto en el macho y el margen dorsal de la bulba en la hembra.

ESTRUCTURAS DE IMPORTANCIA QUIRRGICA PARA LA HERNIORRAFIA


Msculo coccigeo:
Origen: Superficie medial de la espina isquitica.
Insercin: Apfisis transversa de la 2 a 4-5 vrtebra coxgea.

Vascularizacin: Ramas de la arteria glutea caudal penetran en la superficie


dorsolateral y ventrolateral. La arteria circunfleja femoral media facilita una rama
que asciende a travs del agujero obturador.
Invervacin: Fibras que salen de la rama ventral del segundo y tercero nervio sacro
pasan caudalmente entre los msculos sacrocaudal ventrolateral y piriforme y
penetran por el centro de la superficie media del msculo coxigeo.
Relaciones: La cava medial est relacionada con el msculo elevador del ano y la
superficie lateral del msculo gluteo superficial, cranealmente, y el tejido adiposo de
la fosa isquiorrectal caudalmente.
Msculo elevador del ano
El msculo elevador del ano se divide en dos partes: el msculo iliocaudal cranealmente, y el
msculo pubocaudal caudalmente. Esta divisin se puede observar a lo largo del msculo.
Origen: Msculo iliocaudal: superficie media del cuerpo del ilin. Msculo pubocaudal:
superficie dorsal del pubis craneal al agujero obturador y la snfisis plvica.
Insercin: Msculo iliocaudal: las fibras convergen caudodorsalmente a lo largo del
delgado tendn que pasa caudalmente, dispersndose sobre la superficie ventral de los
msculos del rabo. El tendn se inserta sobre los arcos hemticos los cuales se articulan con
los extremos craneales de la quinta y sexta vrtebras coccgeas. Puede extenderse tan lejos
como hasta la sptima vrtebra coccgea. En aquellas razas en las que se ha cortado el rabo,
el tendn desaparece dentro de la fascia que cubre el tronco del rabo. Msculo pubocaudal:
las fibras transcurren dorsalmente, junto con la mayor parte de aquellas que presentan una
fuerte fijacin a la superficie ventral de aproximadamente la cuarta vrtebra. Es posible
que algunas fibras se inserten sobre el tendn del msculo iliocaudal.
Vascularizacin: Unos vasos procedentes de una rama de la arteria femoral circunfleja
media penetran en la superficie lateral del msculo. Una pequea rama de la arteria femoral
profunda tambin penetra en este msculo.
Inervacin: Un nervio derivado de las fibras del tercer y a veces segundo nervio sacro
penetran por el borde dorsal del msculo iliocaudal. Otro nervio, de origen similar, atraviesa
la superficie media del msculo iliocaudal e inerva el msculo pubocaudal.
Relaciones: La superficie media del msculo iliocaudal est relacionada con una cantidad
variable de tejido adiposo retroperineal, el cual puede separar la parte dorsal del msculo
del peritoneo que reviste la pared lateral de la fosa pararrectal. Esta fosa, dividida
dorsalmente desde uno al otro lado del mesorrecto, se form cuando el peritoneo que cubre
la pared dorsolateral de la cavidad plvica se reflej sobre la pared del recto. Ventralmente,
el msculo est separado de la glndula prosttica por tejido adiposo retroperitoneal. La
superficie medial del msculo pubocaudal tiene una sujecin de fascia a la pared rectal
lateral. El borde dorsal del msculo iliocaudal converge hacia el borde ventral del msculo
sacrocaudal ventrolateral, y el borde caudal del msculo pubocaudal est firmemente unido
al esfinter externo del ano por la fascia. A nivel de la pared ventral del recto, unas cuantas
fibras musculares se proyectan desde la parte caudomedial del msculo pubocaudal hacia el
interior del cuerpo perineal y la parte profunda del esfinter externo del ano.
Accin: La misma que la del msculo coccgeo.Este msculo tambin comprime la pared
rectal lateral durante la defecacin. Los receptores responsables de la distensin originada

por este reflejo Pueden encontrarse en la capa muscular de la pared rectal o en el msculo
elevador del ano.

Msculo obturador interno


Origen: Superficie isquitica, bordes craneal y medial del agujero obturador.
Insercin: Las fibras convergen lateralmente y pasan sobre la fosa isquitica menor
hasta un fuerte plano tendinoso insertado en los gemelos. Este tendn se inserta en la fosa
trocantrica.
Vascularizacin: La arteria circunfleja femoral media enva ramas que penetran la cara
ventral del msculo que tapa el agujero obturador. Ramas de la arteria gltea caudal
proporcionan una irrigacin colateral.
Inervacin: Cuando el nervio isquitico pasa sobre la fosa isquitica mayor enva una rama
caudal hacia la parte del msculo que cubre la escotadura isquitica menor. Este nervio se
divide y penetra en la cara dorsal del msculo adyacente al ligamento sacrotuberoso.
Accin: Interviene junto con otros msculos, en la rotacin externa del fmur.

Msculo glteo superficial


Origen: La fascia gltea craneal, la parte lateral del sacro, la primera vrtebra coccgea
y la mitad craneal del ligamento sacrotuberoso.
Insercin: Un tendn ancho y plano pasa sobre la superficie lateral del trocnter mayor
hasta insertarse en el tercer trocnter.
Vascularizacin: Las ramas de la arteria gltea caudal, la cual pasa ventral y paralela al
ligamento sacrotuberoso, penetran en la superficie dorsomedial del msculo.
Inervacin: El nervio glteo caudal, que puede surgir tanto del nervio isquitico como de
los primeros o segundos nervios sacros penetran en la cara media de la parte dorsocaudal del
msculo.
Accin: En combinacin con otros msculos glteos, en la extensin de la articulacin de
la cadera.

Esfnter extemo del ano


Este msculo estriado, voluntario, que rodea al canal anal, puede dividirse en tres partes. La
parte cutnea yace directamente por debajo de la piel en el tejido subcutneo; las fibras
superficiales, las cuales de forma directa o indirecta se unen a la tercera o cuarta vrtebra
coccgea, pasan sobre la superficie lateral del canal anal y sacos anales, y se unen al msculo
bulbocavernoso (macho) o msculo constrictor de la vulva (hembra); las fibras profundas
rodean el canal anal, discurriendo mediales a los sacos anales. Las fibras superficiales
pueden cruzar ventralmente al ano o entrecruzarse con fibras profundas.
Vascularizacin: A travs de una rama de la arteria gltea caudal.

Inervacin: El nico nervio que inerva es el rectal caudal, el cual abandona el nervio
pudendo en el borde caudal del msculo elevador del ano y penetra en la parte caudolateral
del esfinter externo del ano por la regin ventral de la fosa isquitica.
Relaciones: El msculo rectococcgeo, el cual surge de la capa longitudinal del msculo
recto, pasa caudalmente a travs de un arco dorsal al canal del ano formado por el esfinter
externo del ano. Se inserta en la superficie ventral de la cuarta o quinta vrtebra coccgea,
fijando el recto al esqueleto axial. El pequeo msculo retractor del pene surge del sacro o
las dos primeras vrtebras coccgeas y pasa caudoventral y medial al msculo elevador del
ano. Algunas fibras (pais rectalis) se insertan en el recto. Otras (pais analis) terminan entre
las fibras del esfinter externo del ano cerca del canal del saco anal, y el resto circula
distalmente por el plano medio, insertndose ventralmente en el pene. La superficie
profunda del esfin'ter externo del ano es aneja al esfinter interno del ano, el cual est
constituido por fibras musculares circulares del canal anal.

Nervio pudendo
El nervio pudendo y la arteria y vena pudenda interna pasan por el interior de la fosa
isquiorrectal a la superficie lateral del msculo coccgeo. Estn unidos uno al otro por tejido
conectivo y avanzan caudomedialmente a travs de la superficie dorsal del msculo
obturador interno. Una rama corta, el nervio rectal caudal, abandona el nervio pudendo para
inervar al esfinter externo del ano. Otras ramas, los nervios perineales, inervan la piel del
ano y las regiones escrotales (labiales) y la membrana mucosa del ano. La rama terminal del
nervio pudendo es el nervio sensitivo dorsal del pene. El nervio femorocutneo caudal llega a
la fosa isquiorrectal adyacente al nervio pudendo, se ramifica y se distribuye a travs del
tejido adiposo de la fosa, acompaado de ramas de la arteria gltea caudal. El nervio
pudendo y vasos adjuntos se relacionan con la parte ventral del saco herniario perineal.

Diferencias anatmicas
El msculo elevador del ano en la perra es ms fuerte, ancho, compacto, adems de tener
una sujecin ms amplia, que el mismo msculo en el macho. En un estudio realizado con 39
perros de diversas razas, la proporcin de peso del msculo elevador del ano, peso corporal,
longitud del msculo elevador del ano, longitud de las columnas vertebral y plvica fueron
significativamente ms grandes en la hembra que en el macho. Los resultados fueron
similares cuando se compararon las proporciones del peso del ligamento sacrotuberoso y el
peso corporal. Se ha establecido que el diafragma plvico es ms resistente en la hembra
para poder soportar el acto del parto, y que esto ofrece una correcta explicacin sobre
el hecho de que la hernia perineal no se observa casi nunca en la hembra.
El anlisis preliminar de los datos recogidos acerca de la diseccin de 24 perros normales
en otro estudio anatmico indica que el problema es ms complejo que lo sugerido por
autores anteriores. Dentro de cada una de las tres razas estudiadas (bxer, corgi y
greyhound) no se dieron diferencias significativas entre los perros machos y las hembras
cuando la razn del peso de los msculos elevador del ano y coccgeo (individualmente y
combinados) se compar con el peso corporal y con el del msculo total disecado. Sin
embargo, existen diferencias anatmicas significativas entre las razas consideradas en este

estudio. Aquellas razas susceptibles a la hernia perineal (bxer y corgi) eran significativa y
relativamente ms pesados los msculos elevador del ano y coccgeos en comparacin con las
razas no susceptibles (greyhound) cuando tales comparaciones se realizaron en base al peso
corporal y al peso total del msculo disecado.

ETIOLOGIA
Especies
La hernia perineal ha sido descrita en la especie humana, el perro y rara vez en el gato,
vaca y oveja .
Especie humana: La hernia perineal es la menos habitual de todas las hernias si
exceptuamos la hernia isquitica, en la cual la mayora de los casos se producen entre los 40
y 60 aos de edad. La hernia anterior al msculo transverso superficial del perine parece
estar limitada a la mujer y produce un abultamiento en el labio mayor de la vulva. La hernia
posterior al msculo transverso superficial del perin se presenta tanto en el hombre como
en la mujer 47 y produce un abultamiento en la nalga entre el recto y la tuberosidad
isquitica. Ambos tipos de hernia perineal tienen su origen entre las fibras del msculo
elevador del ano o entre este msculo y el coccgeo. La dilatacin o divertculo rectal, en
general no se ven, posiblemente debido, en el ser humano, a que el msculo elevador del ano
se inserta slo en el coxis y cuerpo perineal sino que tambin tiene fibras (msculo
puborrectal) que se asocian con la capa longitudinal del msculo del recto. Por el contra rio,
en el perro y gato, no existe insercin rectal. Las condiciones que aumentan la presin
intraabdominal y, en algunos casos, una predisposicin congnita, se consideran factores
importantes en la etiologa de la hernia perineal.
Perro: La prevalencia de la hernia perineal en el perro es baja. En Estados Unidos, en una
revisin de 800.000 extractos mdicos se descubrieron 771 casos (0,1 % de incidencia)
mientras que en Australia la prevalencia fue del 0,4 %.
Gato. La hernia perineal es poco corriente en el gato. Cinco casos han sido descritos.

Edad
La hernia perineal es ms frecuente en perros de siete a diez aos de edad. Cuando se
agruparon los casos de hernia de acuerdo con la raza, se descubri una variacin: el riesgo
relativo de hernia estimado era ms grande entre los 7 y 9 aos de edad en los terriers
Boston, bxers y pequineses y entre los 10 y 14 aos en collies y mestizos .

Sexo
La hemia perineal se produce comnmente en el macho y muy rara vez en la hembra.

Raza
Relaciones de casos de hernia perineal tomados de los archivos de un hospital veterinario
han demostrado una aparicin por encima de lo normal en ciertas razas, que son el Boston
terrier, bxer, collie, corgi, kelpi y cruces de kelpie. En los pequineses, ambos sexos estn
predispuestos a la hernia en ambas partes.
Lado derecho y lado izquierdo
Se puede anticipar que la herniacin unilateral se producir con la misma frecuencia en uno u
otro lado, aunque ste no sea el caso en la mayora de los estudios (tabla 1).
Tabla 1. Incidencia de la hernia perineal unilateral y bilateral
Unilateral

Referencia
Bellenger5
Burrows y Harvey 13
Harveym
Holmes39
Martins'
PettiM
Weaver y Ornamegbess
Totales

Bilateral

n.O

Derecho
24
43
13
5
12
20
65
182

13
36
11
4
4
16
35
119(65%)

Izquierdo
11
7
2
1
8
4
30
63(35%)

11
28
1
0
3
19
36
98

En base a las cifras publicadas, hay una clara predisposicin hacia el lado derecho,
aunque los autores han sido incapaces de explicar esta incidencia. En 32 perros clnicamente
normales de varias razas, se observ que el peso de los msculos elevador del ano y
coccgeos oscilaba entre el lado derecho y el izquierdo de un modo aleatorio y dentro de un
margen de 17 %.
Aunque la hernia tenga lugar en un solo lado, la producida en el lado opuesto es de
ordinario dbil. La decisin de clasificar un caso como hernia unilateral o bilateral es
subjetiva y depende del criterio utilizado. El lugar en el que se localiza la hernia puede estar
relacionado ms bien con la proporcin y extensin del deterioro de los tejidos en ese punto
del diafragma plvico que con el hecho de que afecte a un lado u otro de modo preferente.

PATOGENESIS
Los hechos que preceden a la aparicin de un abultamiento perineal, indicativos de
hernia, no se han determinado. La hernia perineal se origina normalmente entre el esfinter
externo del ano y el msculo elevador del ano y coccgeo. En el nico caso de hernia isquitica

canina registrado, la hernia se produjo entre el msculo coccgeo y el ligamento


sacrotuberoso.
La hernia depende del deterioro de la funcin de sostn del diafragma plvico. Mientras
que un autor afirmaba que existe una rotura total o parcial del msculo elevador del ano,
otros hacan referencia a un debilitamiento de la fascia seguido de la separacin por parte
del esfinter externo del ano de los msculos del diafragma plvico. Masas de tejido adiposo
plvico pueden introducirse entre estos msculos a lo largo de la clsica ruta de la hernia
perineal, y pueden ser ensanchadas las fisuras naturales en el msculo elevador del ano por
el paso del nervio obturador y entre los msculos iliocaudal y pubocaudal. El deterioro del
msculo elevador del ano provoca la reduccin de soporte de la pared rectal. En hernias que
afectan al tejido adiposo retroperincal y al rectal, con frecuencia slo pueden encontrarse
los restos craneales del msculo elevador del ano que yacen mediales al msculo coccgeo. En
las grandes hernias estos restos pueden faltar, y los msculos coccgeo y obturador interno
pueden estar reducidos de tamao.
La causa de este deterioro muscular puede ser uno o la combinacin de los procesos
patolgicos siguientes.

Atrofia. Esta es una disminucin progresiva de las fibras musculares que provoca una
reduccin del dimetro de la fibra.
La atrofia neurognica es el resultado de la interrupcin parcial o total del nervio que
inerva a un msculo. Las fibras del msculo afectado estarn reducidas de tamao z
conservarn todava su estructura normal. No es hasta ms tarde, en esas enfermedades,
que se producen cambios estructurales en las fibras atrofiadas y aparece tejido intersticial. Muestras de biopsia del msculo elevador del ano recogidas durante la herniorrafla
han mostrado la existencia de grupos de fibras musculares con atrofia neurognica. Los
cambios inconstantes hallados pueden ser el resultado del alargamiento de los nervios
motores debido al esfuerzo al defecar. La relacin entre la hernia y el esfuerzo abdominal
no ha sido determinado. El tenesmo puede preceder o no ser posterior al abultamiento
perineal. En algunos casos, el tenesmo puede ser parte significativa del cuadro clnico o manifestarse durante un largo tiempo sin hernia. Es necesaria ms informacin que correlacione
los cambios histopatolgicos y sntomas clnicos que se requieren para determinar la
importancia de la atrofia neurognica en la etiologa de la hernia perineal.
Atrofia senil es una expresin morfolgica corriente del envejecimiento. La disminucin del
tono en el msculo elevador del ano provocar un debilitamiento del soporte de la pared
rectal. Esta es posible que sea la causa menos importante que contribuya a la hernia.
Debido a la funcin de los msculos elevador del ano y coccgeo en el movimiento del rabo, su
tamao y fuerza relativos pueden verse mermados (atrofia por desuso) en los perros
rabicortos. Este sera un factor que contribuira a la predisposicin en las razas Boston
terrier, bxer y corgi.
Miopatas. Son estados degenerativos primarios no inflamatorios ni distrficos y no estn
causados por desnervacin. El aspecto microscpico del tejido es inespecfico. En la mayora
de los casos, se observan cambios degenerativos de las fibras musculares difusas. Se

incluyen estados secundarios asociados por lo menos con trastornos endocrinos. La


predisposicin del macho a la hernia perineal puede sugerir que las hormonas sexuales estn
involucradas en el mantenimiento de la fuerza o tono muscular del diafragma plvico.
La secrecin de estrgeno por parte de los testculos envejecidos, tumores testiculares y el
prosttico, y los sntomas clnicos de desequilibrio es posible estn relacionados con la
hernia perineal. En muestras de biopsias de algunos casos de hernias, no se encontraron
lesiones que pudieran relacionarse con este estado. Sin embargo, sirvi para resaltar el
hecho de que la apariencia histolgica no es indicativa de la actividad endocrina. No obstante, se han encontrado hernias perineales coexistentes con neoplasias testiculares en
otros perros. La proporcin vara con el tipo de tumor. La hernia estaba presente en uno de
los 46 casos (el 2 %) de tumor de las clulas de Sertoli, en diez de 67 ca sos (el 15 %) de
tumor de las clulas intersticiales, en 9 de 47 casos (el 19 %) de seminoma y en 4 de 38
casos (el 11 0/6) de tumores de tipo Mixto. Los cambios clnicos asociados con tumores de
las clulas intersticiales y seminomas fueron similares en frecuencia. Los tumores de las
clulas de Sertoli estaban asociados con feminizacin debido a la secrecin de estrgeno
producido y con la tasa ms baja de hernia. Por esta razn, si las hernias perineales
estuvieran asociadas a un desequilibrio hormonal, apareceran involucrados los niveles de
andrgeno, tanto absoluto como relativo, ms que los de estrgenos.
El efecto de los niveles de andrgeno sobre el diafragina plvico no se han establecido. En
la rata hay una disminucin en el peso conjunto de los msculos bulbocavernoso,
isquiocavernoso y elevador del ano, pene y bulbo despus de la castracin. La testosterona y
5 cL-dihidrotestosterona estn unidas a protenas receptoras en el msculo
bulbocavernoso/elevador del ano. Sin embargo, se ha sugerido que este msculo forma
parte del sistema reproductor masculino y no es homlogo al msculo elevador del ano en el
ser humano, el perro y el gato. En un estudio preliminar sobre el efecto de la testosterona
en el status del msculo elevador del ano en seis perros machos no se dio correlacin entre
los niveles de testosterona, el tamao de la fibra muscular y la distribucin de las fibras tipo
1 y 2.

Participacin de la prstata
Son inevitables las hiptesis que relacionan la hernia perineal con la hipertrofia de la
prstata, p. ej., que ambas se producen predominantemente en perros en edad media y
avanzada. Si bien es cierto que no se observa una relacin causal directa, la mayor parte de
los autores consideran que un agrandamiento de la prstata es un factor que contribuye.
La hiperplasia benigna es el estado prosttico ms comn en el perro. Aunque la mayora de
perros con hiperplasia benigna no presentan sntomas iniciales, sta, junto con otros estados
patolgicos originan un agrandamiento prosttico, que de ordinario da lugar a un tenesmo
asociado a la defecacin y miccin.
La prostatitis, que puede presentarse asociada con hiperplasia puede ser aguda o crnica.
Aunque la glndula no aumente de una forma palpable, el animal puede sufrir tenesmo
relacionado a la defecacin. En los casos crnicos, la glndula puede volverse fibrosa,
reducindose en tamao y obstruyendo la uretra.
Cuando la presin abdominal se incrementa junto con el vaco, la prstata fcilmente movible
puede ser forzada dentro de la regin plvica, creando una tensin sobre los tejidos plvicos

debilitados. El resultado puede ser el gradual deterioro en el diafragma plvico y el


desarrollo de un camino entre la cavidad plvica y el tejido perineal subcutneo que
permitir la hernia.
La relacin entre la glndula prosttica y la hernia perineal no puede conocerse del todo
hasta que no exista una adecuada documentacin acerca del tamao y estados
histopatolgico de la glndula en los casos de hernia. La apreciacin radiolgica y la biopsia
se prefieren a la valoracin subjetiva obtenida mediante palpacin rectal y abdominal.

Hernia perineal en el gato


Cinco casos de hernia perineal en el gato han sido descrtos. Dos gatos de seis y diez
aos fueron castrados; otros dos eran hembras bastante viejas a las cuales les haban sido
extrados los ovarios; y un macho de quince meses que no haba sufrido ningn tipo de
amputacin o extirpacin. Se diagnostic hernia bilateral en todos los gatos. En dos el lado
derecho estaba ms ampliamente involucrado. Dos gatos no presentaban signos clnicos
anteriores al abultamiento del perin. Dos machos, haban sufrido una uretrostoma perineal
uno o dos meses antes de que se desarrollase un estreimiento intermitente; la hernia
perineal les fue diagnosticada uno y cinco aos despus de la ntervencin quirrgica. Una
hembra tena una historia de tres aos de estreimiento intermitente anterior a la aparicin
de un absceso en la base del rabo; un mes despus se observ un abultamiento bilateral del
perin. Todos los casos implicaban una dilatacin de la pared rectal, y en uno haba tejido
vascular adiposo en la hernia.
La etiologa de la hernia era evidente slo en los casos de uretrostoma perineal, en las
cuales la separacin quirrgica de la uretra plvica de los tejidos circundantes provoc
obstruccin/estreimiento crnico secundario a la hernia perineal. En la intervencin se
observ que haba habido una separacin del esfinter externo del ano y el msculo elevador
del ano; en un caso el msculo elevador del ano era indiferenciado y fibroso. En dos de los
casos restantes no exista causa aparente, y en el otro, el papel que jugaron los abscesos en
el desarrollo de la hernia era indiscutible. De estos casos, no se pudo determinar si la
atrofia del msculo elevador del ano o la mera separacin del tejido conectivo, entre el
esfinter externo del ano y el msculo elevador del ano, dio lugar a la prdida de soporte de
la pared rectal en el gato. La anatoma del diafragma plvico es similar en el perro y el gato
con una excepcin: el gato no tiene ligamento sacrotuberoso .

SIGNOS CLINICOS
La mayora de los animales presentan un abultamiento del perin reducible y uno o ms
de los signos siguientes: estreimiento (defecacin dificil o defecacin a intervalos
prolongados), estreimiento (constipacin intratable), tenesmo (esfuerzo al defecar u orinar
sin evacuacin de heces u orina), y disquecia (defecacin dolorosa). El abultamiento suele ser
ventrolateral al ano, aunque en algunos casos bilaterales es manifiesto un abultamiento
ventral con proyeccin caudal del ano. Este abultamiento es posible que no sea objetivable en

todos los casos. Durante un reconocimiento se produjeron diarreas, al menos en forma


ocasional, en un 50 % de los casos. La estranguria (miccin dolorosa, con vaciado de orina
gota a gota puede presentarse asociada con una enfermedad prosttica o una retroflexin
de vejiga y prstata. Otros signos que pueden aparecer en forma ocasional son la ulceracin
de la piel situada sobre el abultamiento, incontinencia fecal y alteracin del rabo al andar.
El contenido ms frecuente de la hernia es un divertculo rectal, glndula prosttica, lquido,
tejido conectivo y adiposo retroperineal. Los dos ltimos pueden parecer omento y contener
firmes y pequeos ndulos y reas de necrosis. Algunos autores han utilizado los trminos de
saculacin rectal, dilatacin, flexin, desviacin y divertculo como sinnimos. La saculacin
rectal se produce cuando la prdida unilateral de soporte por parte de la pared rectal que
permite su expansin hacia un lado; la dilatacin de la luz rectal viene producida por una
prdida bilateral de soporte de la pared; y la flexin o desviacin rectal se origina cuando el
recto se hernia provocando una curvatura en el curso del recto. Algunos consideran que la
flexin rectal es un ente distinto de la hernia perineal y que un diagnstico de saculacin
rectal y divertculo es errneo; durante una revisin, el 50 % aproximadamente de los
abultamientos examinados con radiografia, estaban causados por flexin rectal. Un divertculo adquirido, definido como manifestacin de una hernia de la membrana mucosa a
travs de la pared muscular de un rgano, no puede considerarse sinnimo al de saculacin.
Un divertculo rectal que puede existir sin o con hernia perineal est de ordinario
relacionado con un traumatismo y puede ser dificil de palpar.
En ocasiones, slo tejido adiposo y lquido forman el contenido herniario. Vejiga urinaria,
yeyuno, quiste prosttico o colon pueden encontrarse en el saco. La vejiga urinaria se halla
a menudo presente en la hernia perineal de la perra, y el abultamiento tiende a ser ventral.
Las hernias externas tienen, la mayora de las veces, un saco constituido de peritoneo
parietal a modo de bolsa; no obstante slo algunos autores hacen referencia a esta
membrana mesotelial en la hernia perineal. Una de las opiniones es la de que la envoltura
peritoneal en la hernia vara en relacin a la localizacin de la rotura del msculo elevador del
ano; o la de que la membrana rota que acompaa al msculo o en zonas que involucran tejido
adiposo retroperitoneal y ectasia rectal (dilatacin) no estuviera afectada. Otros consideran
que el saco peritoneal est slo asociado a una hernia y no a una flexin rectal. Exmenes
citolgicos de sacos herniales sealan que las clulas mesoteliales estn dispuestas en forma
de lmina. Si este mesotelio est asociado a una funda exterior de peritoneo o a la
proliferacin mesotelial posterior a la rotura de la membrana queda an por establecer.

TERAPIA CONSERVADORA
Tratamiento mdico y diettico
Esta forma de tratamiento puede estar indicada como ayuda a los procesos quirrgicos o
cuando no es frecuente el esfuerzo para defecar. No abunda la informacin sobre el xito
de la medicacin y procedimiento diettico como nica forma de tratamiento. Siete de diez
perros tratados presentaban defecacin blanda y supresin fecal y requirieron someterse a
ciruga con posterioridad o sometidos a eutanasia. Solamente en los dos casos en que un
deterioro causado por el excesivo esfuerzo no formaba parte del cuadro clnico presentado,

los perros recobraron su actividad normal aproximadamente 15 meses despus del examen
inicial.
Los siguientes regmenes de dicta y medicacin debern ajustarse para obtener heces
blandas y regular la defecacin.
Dieta. Deber seguirse una dieta rica en fibra (salvado) y contenido hmedo.
Laxantes formadores de masa. Comprenden metilcelulosa (un derivado semisinttico
de la celulosa) y preparaciones de psilio (p. ej., psyllium mucilloid en polvo). Por medio de sus
propiedades hidrofilicas u osinticas, retienen agua y electrlitos en la luz intestinal y
reblandecen a la vez que aumentan el bolo fecal. El perodo de latencia de que sus efectos se
aprecien es de uno a tres das.
Reblandecedores de heces. Pueden distinguirse del grupo anterior por su accin sobre
el intestino, que reduce la absorcin neta de electrlitos y aumenta la permeabilidad de la
mucosa. El dioctil sulfosuccinato sdico y el dioctil sulfosuccinato clcico estn disponibles
comercialmente. Se utilizan para conseguir heces blandas y evitar esfuerzos excesivos. El
perodo de latencia hasta la manifestacin de sus efectos es de uno a tres das. Pueden
emplearse de forma habitual, junto con la dieta anteriormente descrita. El dioctil
sulfosuccinato sdico en solucin se emplea tambin como un enema.
Terapia hormonal. La castracin es el tratamiento a elegir en la hiperplasia prosttica.
La sintomatologa clnica puede aliviarse inicialmente mediante una terapia a base de
estrgenos administrados en pequeas dosis; no obstante, una metaplasia escamosa
acompaada de un aumento adicional en el tamao de la glndula y una depresin de la medula
sea con neutropenia, anemia no regenerativa y trombocitopenia puede ser el resultado de
unos niveles de estrgeno excesivos. Antes de iniciar el tratamiento debern hacerse unas
placas radiogrficas y una neurocistografia; asimismo una muestra de orina estril y del
lavado prosttico se sometern a un examen citolgico y cultivo. Si existe crecimiento
bacteriano en el cultivo se administrarn los antibiticos pertinentes.
El acetato de clormadionona es un progestgeno con actividad antiandrgena, reduce el
tamao prosttico en casos de hiperplasia. En contraste con los efectos parciales txicos
asociados a la terapia con estrgenos, el acetato de clormadinona se tolera bien, aun despus
de su administracin durante un largo tiempo. Otro andrognico muy potente, el acetato de
ciproterona que fue experimentado con xito en la reduccin de las glndulas prostticas
dilatadas de perros.

Aparatos de sujecn
Existen dos informes sobre la utilizacin de ingenios para sostener el perin.

TERAPIA QUIRURGICA
Procedimientos preoperatorios
Los exmenes habituales que se realizan durante la fase preoperatoria a pacientes viejos.

Cateterizacin. Un pequeo porcentaje de casos de hernias peritoneales se han


presentado con retroflexin de la vejiga urinaria y obstruccin de uretra total o parcial.
Deber intentarse la cateterizacin de la uretra, caso de que sta fracasara, cabra la
posibilidad de aspirar la orina con una aguja hipodrmica colocada de forma asptica en el
abultamiento perineal. Con la vejiga urinaria evacuada es posible reducir la hernia
manualmente por presin sobre la regin perineal. Puede emplearse una sonda para mantener
la abertura uretral. Se corrigen los desequilibrios electrolticos, y cido-bsicos y se
estabilza al paciente antes de abordar el tratamiento quirrgico.
Enema. Deber administrarse a todos los animales estreidos unas 18 horas antes de la
intervencin quirrgica un enema de agua templada al cual puede aadirse un reblandecedor
fecal. Este intervalo es necesario para permitir la evacuacin total de lquidos del intestino
delgado y evitar la contaminacin en el lugar de la intervencin.
Radiografas. Las radiografas que definen las estructuras anatmicas presentes en el
lugar de la hernia proporcionan la informacin que capacita al cirujano a anticiparse a
posibles problemas y determinar el mejor procedimiento quirrgico para reparar el defecto.
La posicin de la vejiga urinaria puede verificarse por medio de una cistografia de contraste
negativo o positivo. La neumoperitoneografia, la cual implica la introduccin de un medio de
contraste negativo tal como C02 o N20 dentro de la cavidad peritoneal, puede ser til para
perfilar la vscera plvica . Esta tcnica es poco empleada.
Para ilustrar cualquier desviacin en el paso del recto, es preferible una papilla de bario a un
enema de bario. Lo ideal sera que el tracto gastrointestinal estuviese vaco para esta
intervencin. El medio de contraste deber aparecer en el intestino grueso en un plazo de
tres a cinco horas despus de su administracin; no obstante, la duracin de este perodo es
variable. Si el animal padece estreimiento, la radiografia puede demorarse hasta el da
siguiente tiempo que permitir que el sulfato de bario se mezcle con las heces en el recto. La
saculacin y flexin rectal se observan mejor en una proyeccin dorsoventral. El
desplazamiento debido a un ensanchamiento de la glndula prosttica se aprecia mejor desde
una proyeccin lateral.
Restricciones. Los alimentos debern suprimirse 24 horas antes de la intervencin. Es
posible que haga falta establecer una fluidoterapia intravenosa durante este perodo si el
animal se encuentra deshidratado o en estado urmico.
Tcnicas quirrgicas
Despus de la induccin de la anestesia general se comienza la infusin intravenosa de
electrlitos; la proporcin del flujo vara de acuerdo con el estado de hidratacin del animal,
los parmetros cardiovasculares y la extensin de la hemorragia durante la intervencin. El
rea quirrgica, incluyendo el escroto y las regiones preescrotales se afeitan. Un examen
rectal permite valorar la laxitud en el soporte de la pared rectal y el tamao de la prstata.
Las heces, si se encuentran, se quitan, y se coloca una sutura de bolsa de tabaco alrededor
del ano previa introduccin de un tapn de gasas absorbentes. Se limpia la piel realizando
fricciones con una solucin de povidona yodada y se lleva al animal al quirfano.
Herniorrafa normal: Se coloca al paciente en decbito esternal. La regin craneal del
muslo se protege de la mesa con almohadillas lo que evitar una presin innecesaria sobre el

nervio femoral. Se asegura el rabo cranealmente por encima del cuerpo, y se completa la
desinfeccin de la piel. Se colocan paos alrededor del lugar quirrgico y el rabo. La piel
expuesta se cubre con una cubierta plstica adhesiva estril. Se hace una incisin, que se
curva ventromedialmente, desde un punto lateral a la base del rabo hasta el ngulo medial de
la tuberosidad isquitica. Los bordes de piel que penden se fijan. La hemorragia se controla
por ligaduras o electrocauterizacin. El saco herniario se abre por diseccin directa evitando
daar cualquier rgano presente. El tejido adiposo del saco herniario suele dejarse pero
puede ser ligado y cortado. Se determina el contenido plvico y abdominal y se retorna a su
localizacin original. Puede utilizarse una compresa humedecida sujeta a una pinza para
introducir estos rganos herniados. La arteria y la vena pudenda interna, las cuales pueden
hallarse notablemente dilatada!s y el nervio pudendo se localizan en la regin ventral del
saco. Hay que poner sumo cuidado para no lesionar el nervio pudendo o su rama, el nervio
recto caudal. Es esencial para una defecacin normal, una inervacin intacta del esfinter
externo del ano.
El esfnter externo del ano, el recto, los msculos coccgeo y obturador interno son
abordados. El msculo elevador del ano, si es reconocible, posiblemente estar localizado
medial al msculo coccgeo. Se palpa el ligamento sacrotuberoso. Se insertan puntos simples
con catgut o sintticas absorbibles (tamao 1 USP) pero no se anudan. Aproximadamente se
colocan cuatro suturas entre el msculo coccgeo y la porcin craneal del esfnter externo
del ano. Una o dos suturas sern colocadas a partir del msculo obturador interno hasta el
esfnter externo de ano y desde el msculo obturador interno hasta el coccgeo. La pared
rectal y los sacos anales no se incorporan a la sutura. Se quita la compresa de modo
progresivo en direccin ventral o dorsal (una u otra) y se ligan las suturas, teniendo cuidado
de no ejercer presin sobre los vasos sanguneos pudendos internos. A menos que la hernia
sea bilateral u otros msculos distintos al elevador del ano estn atrofiados, este cierre
proporcionar una adecuada reconstruccin del diafragina plvico con mnima tensin sobre
las suturas individuales. El tejido subcutneo se aproxima con suturas absorbibles y la piel
con polipropileno. En los casos de hernia bilateral se aboga tanto por procedimientos
combinados como por los realizados con un intervalo de tres a cuatro semanas. Esta decisin
depender de la valoracin individual de cada caso. La sutura en bolsa de tabaco se extrae.
La palpacin de la pared rectal interna confirmar que el soporte se ha restablecido y que
las suturas no han penetrado la luz rectal. El perro se coloca en decbito dorsal y se le
efecta la castracin preescrotal.

Procedimientos adicionales
Elevacin del msculo obturador interno. En la regin ventrolateral de la salida plvica
caudal la tensin ejercida sobre las suturas que aproximan el msculo obturador interno al
esfinter externo del ano o al msculo coccgeo puede ser considerable. La importancia de
este hecho viene subrayada por el descubrimiento de que era ms probable que se debilitase
el rea de restauracin ventral, permitiendo la recidiva herniaria, que las reas dorsal y
lateral. Este problema se puede solventar elevando el msculo obturador interno a partir del
isquin. Se realiza una incisin a lo largo de la tuberosidad isquitica y con el empleo de un
elevador peristico se levanta el msculo y el peritoneo cranealmente hasta el lmite caudal
del agujero obturador. Debe evitarse daar la inervacin muscular. El tendn de insercin

puede cortarse para apartar con libertad este msculo. Las suturas se colocan como
anteriormente se ha descrito.

Incorporacin del ligamento sacrotuberoso en las suturas dorsolaterales al esfinter


externo del ano. Cuando el msculo coccgeo, junto con el msculo elevador del ano, aparece
debilitado, el ligamento sacrotuberoso puede ser incluido en las suturas dorsolaterales para
reforzar de este modo la sutura del diafragma plvico. Deber evitarse el nervio citico que
pasa craneoventral al ligamento. Pueden encontrarse los vasos sanguneos glteo-caudales
que transcurren entre el ligamento y el nervio citico.
Reconstruccin de la Jascia perineal subcutnea. Un colgajo de fascia se diseca por el
lado profundo de la incisin y se sutura al esfnter externo del ano, cubriendo as las suturas
musculares ms profundas. Aunque se ha dicho que este procedimiento slo proporciona un
cierre efectivo en caso de defecto plvico esta afirmacin no se justifica adecuadamente
por los resultados de los exmenes realizados despus de la intervencin.
Transposicin del msculo glteo superficiaL Esta tcnica puede ser empleada 1) de
modo rutinario, 2) como una alternativa a la incorporacin del ligamento sacrotuberoso en
una herniorrafia normal cuando el msculo coccgeo es deficiente, o 3) para proporcionar un
soporte adicional por encima del cierre normal.
La preparacin de la piel se duplicar cranealmente tan lejos como se indic en el
procedimiento previo y se coloca al perro en posicin decbito lateral. La incisin de la piel
se extiende por encima del msculo glteo superficial. Se abre el saco herniario y se reduce
su contenido. El esfnter externo del ano, los msculos coccgeo y obturador interno, los
vasos pudendos externos y el nervio pudendo se identifican. La fascia que yace por encima
del msculo glteo superficial se levanta. El borde craneal del msculo es localizado y
disecado por debajo en una direccin caudoventral. La insercin de este msculo sobre el
tercer trocnter del fmur y una porcin de la parte caudal del msculo tensor de la fascia
lata son seccionadas. El borde ventral de este colgajo debe permitir una amplia aposicin con
el borde craneal del esfinter externo del ano. El resto del msculo glteo superficial es
disecado por debajo hasta hallar el punto por el que penetran el nervio y vaso encargados de
la inervacin e irrigacin del msculo localizado en la superficie media. Este colgado muscular
se levanta hacia el esfinter externo del ano. Con frecuencia suele ser necesario realizar una
aposicin ms amplia para separar el borde craneal del msculo glteo superficial de la fascia
gltea, y en ocasiones es preciso cortar parte de la fijacin muscular del sacro. El colgajo se
sutura ahora al esfinter externo del ano caudalmente y al tejido subyacente dorsal y ventral.
El tejido subcutneo se aposita y la herida se cierra. Una modificacin de este
procedimiento es la transposicin del colgajo al msculo glteo superficial segn un ngulo
de. El tendn de insercin se sutura a la fascia isquitica y al msculo obtura dor interno. El
borde caudal del msculo se sutura al esfinter externo del ano y al borde craneal del ligamento sacrotuberoso.
Colocacin de implantes protsicos: No son muchos los estudios que recogen noticias
acerca del uso de materiales sintticos en las hernias perineales del perro. Se han colocado
injertos en abordajes tanto por va perineal como abdominal. Las valoraciones crticas de la

ineficacia a largo plazo de cualquiera de las tcnicas empleadas han sido mnimas. Cuatro de
cinco pasos en los que se utiliz malla de polister fueron tratados con xito, con recidiva de
la hernia en uno de los casos 19 meses despus.
Cistopexia y colopexia: Estos procedimientos, junto con el cierre parcial del defecto de
la pared plvica caudal, fueron empleados en el tratamiento de una hernia perineal
complicada con retrofiexin de la vejiga urinaria. La citopexia sola, si bien efectiva
temporalmente, no tuvo xito a la larga en la prevencin de la recidiva de la hernia de la
vejiga urinaria. La cistotoma, empleando un catter Foley actual a travs de la pared
abdominal, puede aumentar la formacin de adherencias, el catter se quitar de cinco a
siete das despus. La colopexia se emplea sobre todo en casos de prolapso rectal
recidivante.
La vejiga urinaria y el recto son aproximados por una laparotoma media y suturados a los
lados opuestos de la pared abdominal lateral. La pared ventral, contigua a la incisin, deber
evitarse, ya que podra darse el caso de que en una intervencin posterior realizada por un
cirujano distinto al realizar ste la incisin por la lnea alba cortara inadvertidamente la
vejiga urinaria o el recto. Las suturas no debern penetrar la mucosa de ninguna de estas
estructuras.
Fisuracin anal: Aunque los resultados no han sido enteramente satisfactorios, esta
tcnica se ha recomendado en casos de hernia que se ha producido despus de una
herniorrafa perineal normal.
Las mayores complicaciones son la incontinencia fecal y el ensuciamiento de la regin
anal. El desarrollo de tcnicas tales como la transposicin del msculo glteo superficial y la
elevacin del msculo obturador interno han convertido la fisuracin anal en una operacin a
la que nicamente se recurre como ltimo recurso.
Se efecta una incisin dorsolateral en el macho a travs de la piel, pared rectal y tejido
intermedio (el cual incluye el esfinter externo del ano) desde el anillo del ano a toda la parte
profunda del saco rectal. Los sacos anales y el nervio rectal caudal se evitan. La herida,
comenzando por su extensin craneolateral, se cierra por sutura de la pared rec tal hasta la
piel.

Cuidados postoperatorios
Deber evitarse la contaminacin de la herida durante el proceso de curacin. Los
antibiticos no se usarn a menos que la infeccin sea evidente. Un collar isabelino impedir
que el paciente se irrite la herida o se quite las suturas. Todas las circunstancias que
conduzcan a un esfuerzo abdominal debern evitarse. La regulacin de la dicta y la medicacin, tal como previamente se trataron, ayudarn a alcanzar este objetivo. Las suturas de la
piel podrn quitarse entre diez y catorce das despus de la intervencin.

Complicaciones quirrgicas

Infeccin de la herida. La incidencia de la infeccin o abertura de la herida tras una


herniorrafia normal ha registrado valores del 26 %.13 Tras la trasposicin del msculo
glteo superficial, en el 58% de los casos se produjo una abertura de la herida, la cual era
sobre todo superficial. El microorganismo aislado en mayor nmero de ocasiones en un
estudio fue el E. c4 junto con Protw, estafilococos, Klebsiel y de forma ocasional Bacteroides. El empleo rutinario de antibiticos en el postoperatorio tuvo escaso efecto en el
desarrollo de la infeccin.
Incontinencia fecal. La incontinencia fecal tras una herniorrafia perineal normal ha sido
constatada en menos del 10% de los casos. La lesin de los nervios pudendo o recto caudal
puede provocar la reduccin o prdida de la funcin del esfnter externo del ano. La
importancia de la lesin neurolgica puede reflejarse en la rapidez de la recuperacin de sus
funciones. Si existe un deterioro permanente del nervio en el lado de la operacin, pueden
hacer falta varias semanas para reinervar el esfnter desde el lado contrario. La
incontinencia fecal permanente suele provenir de la lesin bilateral del nervio.
Malfuncionamiento del tracto urinario. El 15 % de los animales, padecieron despus de
su intervencin problemas urinarios agudos que fueron en su mayora atribuidos a la
retroflexin de la vejiga urinaria. Una lesin neurolgica puede dar lugar a anuria o
incontinencia urinaria. Los sntomas son, en general, transitorios recuperndose la funcin
normal de la vejiga al cabo de una semana. La disuria postoperatoria y su posterior curacin
espontnea tambin han sido referidas.
Tenesmo. Esta complicacin postoperatoria se produce en un porcentaje variado de
casos que oscila entre el y el 25 % Los sntomas suelen remitir con el tiempo. Si el problema
tiene su origen en la existencia de suturas que inadvertidamente atravesaron la pared rectal,
debern quitarse.
Prolapso rectal. Puede tratarse de un problema transitorio. Es posible que haga falta la
reseccin del prolapso y, si persiste, la colopexia.
Parlisis del nervio citico. El deterioro de este nervio durante la herniorrafa perineal
normal, puede producir cojera temporal o permanente. En aquellos casos con parlisis citica,
el miembro trasero puede soportar peso; sin embargo, el tarso est sobreflexionado y se
encuentra hundido a escasa distancia del suelo, y la pata es arrastrada sobre su dorso, el
cual est en contacto con la superficie del suelo. La flexin de la cadera y la extensin rgida
son normales. La trasposicin del msculo glteo superficial no interfiere en la locomocin.
Otras complicaciones Otras complicaciones que en ocasiones pueden presentarse son la
hemorragia postoperatoria prolongada, dolor y constriccin rectal. La fisuracin anal puede
producir suciedad anal y perineal permanentes debido, probablemente, a la incapacidad de
controlar y dirigir los movimientos intestinales durante la defecacin.

RECIDIVA DE LA HERNIA DESPUES DE LA ITERVENCION


QUIRURGICA
Los factores que han de tenerse en cuenta a la hora de valorar la recidiva son los
siguientes:
Tiempo transcurrido. El porcentaje de recidiva global, obtenido en base a las detalladas
revisiones postoperatorias y su ulterior estudio, oscila sobre el 45 %. En un plazo de entre
seis a doce meses de la operacin, la hernia recidiv en un 11 % (uno de cada nueve) y 18 %
(siete de cada 36) de los casos. Despus de un ao de la intervencin, en el 25 % (11 de cada
44) y el 50 % (12 de cada 24) de los casos se reprodujo la hernia. La recidiva en aquellos
casos en que el tiempo transcurrido es superior a un ano, es posible que est asociada al deterioro del tejido perineal ms que a factores de tcnica quirrgica, los cuales posiblemente
influyen en el elevado porcentaje de recidiva del perodo postoperatorio inmediato.
Variacin de la competencia del cirujano. Un estudio comparativo acerca de cmo
repercute la mayor o menor habilidad y experiencia del cirujano en la recidiva de la hernia,
revel que el porcentaje de recidiva era significativamente alto cuando la herniorrafia haba
sido realizada por un cirujano menos experimentado. Esta revelacin no ha sido confirmada
por otros investigadores.
Efecto de la castracin. Muchos autores han sospechado que la glndula prosttica o el
desequilibrio hormonal testicular desempean un papel en la patognesis de la hernia
perineal.
Se realiz un estudio comparativo entre perros castrados en relacin una herniorrafia
perineal y en los intactos. En ella se tuvieron en cuenta, a la hora de analizar las fechas, las
variaciones del intervalo de tiempo transcurrido entre la intervencin quirrgica y la
informacin obtenida. Los autores hallaron que el riesgo de recidiva entre los animales no
castrados era 2,7 veces mayor que entre los machos castrados. El anlisis de las fechas
utilizadas indica que la castracin reduce de forma significativa la recidiva de hernia
posterior a la herniorrafia perineal. En los casos de hernia perineal unilateral sometidos a
ciruga, se encontr que la castracin influa en el porcentaje de hernia del lado contrario.
Tipo de material de sutura utilizado en la reparacin. La recidiva se registr en 14
de 26 (54 %) de los casos en los que se emplearon suturas no absorbibles y en 3 de 11 (27 %)
casos en que se utiliz catgut. Aunque la diferencia no es significativa, el alto porcentaje de
heridas infectadas sugiere que son preferibles las sutura absorbibles.
Nmero de veces que la herniorrafia ha sido realizada. El riesgo de recidiva en
animales que con anterioridad ya haban sido sometidos a una herniorrafia es ms alto que en
los animales en que sta se realizaba por primera vez.

BIOMATERIALES Y CIRUGA HERNIARIA EN PEQUEOS


ANIMALES
Los biomateriales ms empleados son los siguientes: Parche (Gore-Tex) de
politetrafluoretileno (PTFE), la malla multifilamento de PTFE (Tefln), la malla
multifilamento de polipropileno (Surgipro), la malla monofilamento de polipropileno (Marlex),
la malla de doble filamento de polipropileno (Prolene), y la malla multifilamento de poliester
(Mersilene).

INTRODUCCIN
La utilizacin de biomateriales para la reparacin de todo tipo de hernias en pequeos
animales, no est muy extendida en la prctica habitual, debido fundamentalmente al
desconocimiento por parte del veterinario clnico de los mismos y de las ventajas que supone
su utilizacin (facilidad de aplicacin, disminucin de recidivas y de complicaciones postoperatorias), lo cual compnsa -en gran medida- el elevado coste de las mallas. Por esta
razn hemos credo conveniente llevar a cabo un pequeo estudio de las diferentes mallas
usadas en ciruga humana para su aplicacin a los pequeos animales.
Desde hace varios aos se utiliza mallas de doble filamento de polipropileno (prolene)
para la reparacin de hernias perineales, inguinales y traumticas, tanto en el perro como en
el gato, con excelentes resultados.

CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS BIOMATERIALES


Las caractersticas que debe cumplir un biomaterial sinttico son las siguientes:
-Debe ser material inerte: todos los biomateriales disponibles, como la malla de
polipropileno, el parche de PTFE, la malla de polister y la malla de tefln son bien tolerados y
sin evidencia de rechazo. Debemos tener en cuenta que, la malla de polipropileno resulta ser la
menos reactiva de los materiales plsticos sometidos a estudio. Algunos episodios de infeccin
han sido malinterpretados como rechazo.
-Debe ser irreabsorbible y permanente: los biomateriales absorbibles solamente son
recomendables para el cierre temporal despus de operaciones contaminadas.

-Deben ser resistente a la infeccin: los biomateriales microporosos son ms propensos a


la infeccin que los macroporosos, con poros de tamao superior a 10 micras. Las bacterias
pueden proliferar por dichos espacios microscpicos, quedando protegida de la accin de los
neutrfilos (tamao: 10-15 micras). De esta forma, los biomateriales macroporosos - como el

PTFF, malla de polister y malla multifilamento de polipropileno infeccin.

son ms propensas a la

-Rpida fijacin: los biomateriales deben fijarse con rapidez por la fibrina del husped
para evitar, as, la formacin de seromas dependiendo de la permeabilidad de los biomateriales.

-Incorporacin completa de la malla al tejido husped: es un requisito importante para


lograr una reparacin slida. El grado de infiltracin depende de tres factores:
-Tamao del poro: los biomateriales con poros menores de 75 micras, tienen una
infiltracin ms histioctica que fibroctica. La existencia de una mayor cantidad de
histiocitos en lugar fibrocitos causa la formacin de un tejido inestable alrededor de estos
materiales.
-Textura: la reaccin fibrosa y la infiltracin por los tejidos del husped
depende de la textura de la superficie de la prtesis. La ligera aspereza de la superficie de
las fibras de polipropileno y la trama de la malla estmula fibroplasia y, por lo tanto, la
incorporacin al tejido del husped.
-Localizacin anatmica: estudio experimentales han demostrado que la mejor
incorporacin de un biomaterial se produce cuando ste es colocado entre dos planos
musculares. La menor incorporacin se observa cuando la malla se coloca entre el peritoneo y
los msculos abdominales. La menor infiltracin se produce cuando se sita entre el plano
msculoaponeurtico y el tejido subcutneo.
-No ser carcinognicos.
-No ser alrgicos.
-Capaces de resistir fuerzas mecnicas.
-Poder ser esterilizados.

PRINCIPIOS PARA LA COLOCACIN DE LOS BIOMATERIALES


Es importante, a la hora de reparar hernias mediante biomateriales, cumplir los siguientes
principios:

-Evitar la colocacin de la malla en el plano subcutneo ( onlay grafting) para evitar la


formacin de seromas que, a veces, terminan enquistndose.
-La malla debe estar cubierta al menos por un plano aponeurtico, de tal forma, que la
presin abdominal tienda a fijarlo al mismo y no separarla, con lo cual, disminuimos la posibilidad
de recurrencia.

-Se debe solapar la malla con la pared abdominal ms all de los mrgenes del defecto
herniario.
-Es necesario fijar adecuadamente el borde de la malla a la pared abdominal para evitar que
sta se arrugue mientras se produce su incorporacin al tejido del husped.
-Se debe evitar el contacto directo de los biomateriales no absorbibles
con vsceras
huecas intraabdominales para prevenir as las adherencias, obstrucciones, y formacin de
fstulas. Por este motivo, recomendamos sobre todo en la reparacin de hernias mediante la
tcnica del cucurucho que la introduccin de la malla en el defecto herniario siempre que sea
posible se haga de forma pre- peritoneal.
-Es aconsejable administrar antibioterapia profilctica de amplio espectro.
-Hay que evitar el uso de biomateriales no absorbibles en operaciones contaminadas.
-No es aconsejable fijar las mallas a la pared abdominal con suturas multifilamento, ya que
estn ms dispuestas a albergar infecciones.