AUTORIZACIN PARA LA UTILIZACIN Y DIFUSIN DE IMGENES

Y/O TESTIMONIOS DE MENORES DE EDAD

Lugar y fecha: _____________________________________________

Seores
TELEANTIOQUIA
Medelln
Asunto: Autorizacin de difusin de testimonio e imgenes

Yo,_______________________________________________________________,
identificado (a) como aparece al pie de mi firma y actuando como representante legal
del menor _________________________________________________ , mediante el
presente documento autorizo expresamente al Canal Regional de Televisin
TELEANTIOQUIA, la grabacin, fijacin, teletransmisin y retransmisin total o parcial
a travs de su seal y/o por cualquier otro medio que se utilice, conocido o por
conocer, de sus testimonios e imgenes, sin que de ello se deriven obligaciones,
contraprestaciones y/o indemnizaciones de cualquier ndole.

NOMBRE DE LA PRODUCCIN: _______________________________________

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Telfono:
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Medelln, Antioquia, Colombia, S.A