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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS
MDICAS: PEDIATRIA

HIPERSENSIBILIDADE AUDITIVA
EM CRIANAS E ADOLESCENTES COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

ERISSANDRA GOMES

DISSERTAO DE MESTRADO

Porto Alegre, Brasil


2003

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL


FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS
MDICAS: PEDIATRIA

HIPERSENSIBILIDADE AUDITIVA
EM CRIANAS E ADOLESCENTES COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

ERISSANDRA GOMES
Orientadora: Prof. Dra. Newra Tellechea Rotta
Co-Orientador: Prof. Dr. Fleming Salvador Pedroso

A apresentao desta dissertao exigncia do Programa


de Ps-Graduao em Cincias Mdicas: Pediatria, da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, para obteno
do ttulo de Mestre.

Porto Alegre, Brasil


2003

Catalogao Biblioteca FAMED/HCPA


G633h Gomes, Erissandra
Hipersensibilidade auditiva em crianas e adolescentes com
transtorno do espectro autista / Erissandra Gomes ; orient. Newra
Tellechea Rotta ; co-orient. Fleming Salvador Pedroso - 2003.
94 f. : il. color.
Dissertao (mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. Faculdade de Medicina. Curso de Ps-Graduao em Cincias
Mdicas: Pediatria, Porto Alegre, BR-RS, 2003.
1. Transtornos da audio. 2. Transtorno autstico. 3.
Hipersensibilidade. I. Newra Tellechea Rotta. II. Fleming Salvador
Pedroso. III. Ttulo.
NLM: WM 203.5

Era como se eu fosse surda. Nem mesmo um barulho forte e repentino conseguia me
assustar ou fazer-me sair do meu mundo. Mas quando eu estava no mundo das pessoas, era
extremamente sensvel a rudos.
...era pra mim um pesadelo de som, violentando meus ouvidos e
minha prpria alma.
(GRANDIN & SCARIANO, 1999, p. 29)

AGRADECIMENTOS

Agradeo a todos que, de alguma forma, direta ou mesmo indiretamente, contriburam


para a realizao deste trabalho. De maneira particular,
- Dra. Newra Tellechea Rotta;
- ao Dr. Fleming Salvador Pedroso;
- Fga. Marlene Canarim Danesi;
- Fga. Pricila Sleifer;
- s estagirias de Fonoaudiologia da Clnica IPA;
- ao Antnio Rogrio, bolsista de iniciao cientfica;
- ao Grupo de Pesquisa e Ps-Graduao do HCPA, pela colaborao na anlise
estatstica;
- s instituies: Rede Metodista IPA, Centro Teacch Novo Horizonte, Kinder, Ncleo
de Autismo do CADEP e Escola Municipal Lucena Borges.
- aos pais e s crianas e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista;
- minha famlia;
- CAPES, pelo apoio financeiro.

SUMRIO

LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
1

INTRODUO ......................................................................................................

REVISO BIBLIOGRFICA .............................................................................

2.1 Autismo ........................................................................................................

2.1.1 Histrico, Definio e Diagnstico ...............................................

2.1.2 Prevalncia ....................................................................................

2.1.3 Etiologia ........................................................................................

2.2 Sensibilidade ................................................................................................

18

2.2.1 Hipersensibilidade ao Som ...........................................................

18

2.3 Autismo e Anormalidades Sensrio-Perceptuais .........................................

24

2.3.1 Autismo e Hipersensibilidade ao Som ..........................................

26

2.4 Justificativa ..................................................................................................

29

OBJETIVOS ..........................................................................................................

30

CASUSTICA E MTODO ..................................................................................

31

4.1 Delineamento ...............................................................................................

31

4.2 Populao e Amostra ...................................................................................

32

4.3 Processo de Amostragem .............................................................................

32

4.3.1 Clculo do Tamanho da Amostra .................................................

32

4.3.2 Critrios de Incluso .....................................................................

33

4.3.3 Critrios de Excluso ....................................................................

33

4.3.4 Coleta de Dados ............................................................................

33

4.4 Variveis em Estudo ....................................................................................

34

4.5 Consideraes ticas ...................................................................................

34

4.6 Logstica ......................................................................................................

35

4.7 Anlise dos Resultados ................................................................................

36

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................

38

ARTIGO CIENTFICO ........................................................................................

55

CONSIDERAES FINAIS ................................................................................

72

ANEXOS

LISTA DE ABREVIATURAS
HCPA - Hospital de Clnicas de Porto Alegre
IPA - Instituto Porto Alegrense
CADEP - Centro de Avaliao, Diagnstico e Estimulao Precoce
DSM - Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais
CID - Classificao Internacional das Doenas

LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Autismo Infantil Hiptese do Circuito Anormal .........................................

14

Figura 2. Sistema Lmbico e Esquema Comportamental Associado .............................

15

Figura 3. Tronco Cerebral Normal e em Autistas ................. .........................................

17

Figura 4. Vias Auditivas Aferentes .................................................................................

19

Figura 5. Vias Auditivas Eferentes .................................................................................

20

LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Patologias Potencialmente Associadas aos Transtornos Autistas ..............

11

Quadro 2. Condies Clnicas Associadas Hipersensibilidade ao Som ....................

24

... percebia o quanto os sons fortes me faziam


sofrer. Sons assim no se limitam a assustar as
crianas autistas: causam-lhe um intenso
desconforto.
(GRANDIN & SCARIANO, 1999, p. 30)

1- INTRODUO

A histria de Vitor, O menino selvagem de Aveyron, descrita em 1799 pelo mdico


J. Itard, uma das primeiras citaes de uma criana provavelmente autista. Vitor era um
menino que vivia em estado selvagem vagando pelos bosques e que apresentava uma conduta
anormal. No primeiro momento, pensava-se que o seu comportamento era em decorrncia do
provvel abandono por parte da famlia, mas, mais tarde, levantou-se a hiptese de que o
menino poderia ter sido separado dos pais ou abandonado pelos mesmos justamente porque
era um menino diferente e, na poca, em plena Revoluo Francesa, o manejo com o mesmo
tornava-se difcil, pois Vitor se comportava como um menino autista. O prprio mdico
francs, j naquela poca, relatou que ao mesmo tempo que Vitor era indiferente a alguns
sons, mostrava-se sensvel a rudos fortes (WING, 1981).

O relato acima exemplo de uma das muitas descries da literatura de crianas com
caractersticas semelhantes ao que hoje sabemos que so referentes a crianas autistas, mas o
primeiro relato oficial de um grupo de crianas com caractersticas comuns foi realizada por
KANNER (1943), que tambm referiu a anormalidade perceptual aos sons.

-2-

Desde ento, h mais de meio sculo, at hoje, o autismo tem sido objeto de estudo em
diversos aspectos ainda controversos: conceituao, classificao, sintomatologia, diagnstico
e tratamento. Na tentativa de caracterizar e esclarecer a diversidade de manifestaes, a
tendncia atual a de considerar o autismo no como uma entidade nica, mas, sim, um grupo
de doenas, decorrentes de etiologias mltiplas e com caractersticas comuns nos aspectos
sociais, nas dificuldades de comunicao e nos interesses restritos (ORNITZ, 1983;
GAUDERER, 1993; HAPPE & FRITH, 1996; BAKER, 2002).

No Brasil, os estudos relacionados ao tema abordam revises do autismo em relao s


abordagens conceituais diferenciadas, ao diagnstico clnico, avaliao neurolgica, a
fatores biolgicos e gentica do transtorno (BANDIM et al., 1995; MOREIRA, 1996;
ASSUMPO JR, 1997; COSTA & NUNESMAIA, 1998; ALEXANDRINO &
AMBROSIO, 1998; BOSA & CALLIAS, 2000; STEINER et al., 2003). H tambm
importantes e significativas contribuies da psicologia e da psiquiatria no que tange aos
fatores clnicos e comportamentais do autismo (BOSA, 1999, 2002; TAVARES, 2001).

Especificamente no que diz respeito ao trabalho fonoaudiolgico no Brasil, esse tem


sido visto como um campo de atuao incipiente em relao ao autismo. Entretanto, o
trabalho de alguns profissionais demonstra, j h alguns anos, a possibilidade de uma
formao mais organizada, dedicada ao estudo, investigao e publicao sobre o tema,
deixando clara a possibilidade da insero da fonoaudiologia no s em ambulatrios, como
tambm em integrantes de equipes de diagnstico e tratamento de autismo. Os estudos
fonoaudiolgicos que abordam o autismo priorizam os fatores lingsticos ou os associados a
ele, como a pragmtica da linguagem (inteno e funo comunicativa), a imitao e o jogo, a

-3-

scio-cognio, o vocabulrio e a hiperlexia (FERNANDES, 1995, 1996, 1997, 2000;


SCHEUER et al., 1999; FERNANDES & RIBEIRO, 2000; FERNANDES & CARDOSO,
2001; FERNANDES & BARROS, 2001; FERNANDES & GERBELLI, 2001; FERNANDES
& LEPIQUE, 2001; MOLINI & FERNANDES, 2002; CARDOSO & FERNANDES, 2003).

Este trabalho se prope a dissertar sobre a hipersensibilidade auditiva em crianas e


adolescentes com Transtorno do Espectro Autista, uma vez que as respostas anormais ao som
so amplamente citadas na literatura, mas pouco pesquisadas. Considera-se fundamental o
conhecimento maior deste tema, j que o mesmo influencia nos aspectos comportamentais
dessa populao, assim como no aspecto comunicativo.

... a dor de cabea que eu sentia cada vez que


o apito tocava era avassaladora. Mesmo com as
mos tapando meus ouvidos, aquele som
doloroso os invadia a um ponto tal que eu me
atirava no convs, gritando.
(GRANDIN & SCARIANO, 1999, p. 29)

2- REVISO DE LITERATURA

2.1 Autismo

2.1.1 Histrico, Definio e Diagnstico

KANNER (1943) foi o primeiro a descrever um grupo de crianas com autistic


disturbances of affective contact, ou seja, distrbio autstico do contato afetivo, fazendo
meno ao tipo de relacionamento dessas crianas. O prprio Kanner sugeriu que o autismo
(do grego autos = limitao a si prprio) infantil era inato e que a criana recm-nascida
possua uma falta de motivao para a interao social. No seu primeiro artigo, o autor
mencionou aspectos relacionais entre essas crianas e os seus pais, assim como as condies
de sucesso profissional e educacional dos mesmos, fatos que foram propulsores de teorias
afetivas. KANNER (1943) tambm relatou na sua primeira descrio sobre crianas autistas a
averso de algumas delas a determinados sons.

-5-

Nos ltimos anos, estudos de diversos autores tm mostrado que sujeitos com
condutas autistas apresentam transtornos relacionados, sintomas que variam amplamente e
etiologias mltiplas, o que explica que muitas destas combinaes tm sido nomeadas como
sndromes com diferentes nomenclaturas (TUCHMAN, 1995; ALEXANDRINO &
AMBROSI, 1998; GADIA & TUCHMAN, 2003). Autores como WATERHOUSE et al.
(1996) afirmam que os dados sustentam a idia de um continuum na sintomatologia do
autismo.

Essa corrente iniciou com os estudos de WING & GOULD (1979), que identificaram
um grupo de crianas com dificuldades e caractersticas comuns. Os autores concluram que
havia uma trade de prejuzos interao social, comunicao e imaginao, que se
relacionavam de forma dependente, fazendo referncia a um continuum ou spectrum, que
inclua o autismo descrito por Kanner, mas no somente ele.

Seguindo o raciocnio dos autores acima citados, pensa-se num continuum autstico
com a presena de quadros intermedirios, que vo do autismo at a alteraes menos
significativas, tendo a linguagem um aspecto fundamental (BROOK E BOWLER, 1992).
Segundo SCHWARTZMAN (1993), trata-se de variaes quantitativas de um mesmo
conjunto de sinais e sintomas. O grau de comprometimento da trade clssica varivel de
indivduo para indivduo (FRITH & HAPPE, 1994).

O autismo infantil foi includo no Distrbio Invasivo do Desenvolvimento, pela


Associao Americana de Psiquiatria em 1980, na publicao do Manual Diagnstico e
Estatstico de Transtornos Mentais (DSM)-III. Em 1987, aps uma reviso do mesmo, foram

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includos itens para critrio diagnstico e modificadas algumas expresses. J em 1994, os


critrios foram revistos e foi publicado o DSM-IV, que a atual tendncia no que se refere
classificao do autismo, juntamente com a Classificao Internacional das Doenas (CID)-10
(COHEN & VOLKMAR, 1997).

A classificao do DSM-IV da Associao Americana de Psiquiatria cita como


subtipos dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento: Transtorno Autista, Transtorno de
Rett, Transtorno Desintegrativo da Infncia, Transtorno de Asperger e Transtorno Invasivo do
Desenvolvimento Sem Outra Especificao. As caractersticas comuns e principais desses
transtornos so o prejuzo nas habilidades de interao social, na comunicao e na presena
de comportamentos, interesses restritos e atividades estereotipadas, manifestando-se nos
primeiros anos de vida e freqentemente com algum grau de deficincia mental (APA, 1995).

Nas primeiras edies da Classificao Internacional das Doenas, o autismo no foi


mencionado, mas depois introduziram-no ao lado da esquizofrenia e da psicose infantil.
somente a partir dos anos 80, na publicao do CID-10 (WHO, 1998), que se inicia a
utilizao da terminologia de Transtornos Globais do Desenvolvimento, caracterizando-os por
apresentarem alteraes qualitativas nas interaes sociais e na comunicao e nas atividades
estereotipadas, assim como relatado na classificao do DSM-IV.

O conceito de spectrum autista inclui todos ou quase todos os Transtornos Invasivos


ou Globais do Desenvolvimento, definidos nos critrios do DSM-IV e CID-10 (WING, 1997;
RAPIN & DUNN, 2003). Autores como TUCHMAN (1995) e WETHERBY & PRIZANT
(2001) relatam que o conceito de espectro autista tem sido utilizado como sinnimo do

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mesmo. Em contrapartida, TANGUAY et al. (1998), LORD et al. (2001) e BERTRAND et


al. (2001) mencionam que o Transtorno do Espectro Autista inclui, alm do autismo clssico,
a Sndrome de Asperger e o Transtorno do Desenvolvimento Sem Outra Especificao.

Com base no que foi exposto, chega-se concluso de que no h um consenso sobre
quais so os distrbios que devero incluir o Transtorno do Espectro Autista. Esta pesquisa
foi baseada em LORD et al. (2001) e BERTRAND et al. (2001), assim como em WING
(1997), que preferem no incluir as patologias com caractersticas desintegrativas.

Para melhor entender a base das atuais classificaes, necessrio esclarecer alguns
pontos das duas teorias norteadoras. Como j se sabe, a primeira a surgir foi a teoria afetiva,
pensada a partir dos relatos de Kanner sobre os pais, na qual h uma explicao psicognica
decorrente de experincia traumtica no nascimento do sujeito e suas conseqncias (BOSA
& CALLIAS, 2000). Por outro lado, estudos mais recentes confirmaram a hiptese da
existncia de fatores biolgicos na origem do autismo (TUCHMAN, 1995; RAPIN &
KATZMAN, 1998).

A teoria cognitiva, contrapondo afetiva, foi fundamentada a partir das pesquisas de


BARON-COHEN et al. (1985) e de BARON-COHEN (1989), que demonstraram que mesmo
as crianas com alto funcionamento so incapazes de atribuir estados intencionais aos outros.
Isso sugere que a capacidade de meta-representao encontra-se alterada, inclusive no aspecto
social, o que impossibilita a criana autista de atribuir s outras pessoas diferentes estados
mentais, fator necessrio para o desenvolvimento dos padres simblicos (LOVELAND &
LANDRY, 1986; BROOK & BOWLER, 1992). Vrios autores tm explicado a questo da

-8-

teoria da mente (Theory of Mind) nos autistas como um dficit das funes cerebrais
superiores ligadas a meta-representaes, o que confere a estes sujeitos a incapacidade de
compreender os estados mentais de outras pessoas (BARON-COHEN et al., 1985;
TUCHMAN, 1995; ASSUMPO JR., 1997).

2.1.2 Prevalncia

A prevalncia do Transtorno Autista de aproximadamente 4,5 em 10.000 (RUTTER,


1993; BRYSON, 1997); no entanto, se for considerado o Transtorno do Espectro Autista, com
base na trade comportamental, a prevalncia pode variar de 1 a 2 casos por 1.000 crianas
(WING & GOULD, 1979; BROOK & BOWLER, 1992; RAPIN & KATZMAN, 1998) at
6,7 casos por 1.000 (BERTRAND et al., 2001), o que significa um nmero bastante
considervel. Em freqncia, a terceira desordem do desenvolvimento, perdendo somente
para a epilepsia e encefalopatia crnica no-progressiva, superando a to conhecida e
estudada Sndrome de Down (TUCHMAN, 1995, GADIA & TUCHMAN, 2003). No Brasil,
no h dados estatsticos, mas, segundo a Associao Brasileira de Autismo, que considera
somente a forma tpica, estima-se haver aproximadamente 600 mil pessoas afetadas pela
sndrome do autismo (GAUDERER, 1993).

No que se refere distribuio dos gneros, o Transtorno do Espectro Autista maior


em meninos, na ordem de 4:1; no entanto, sabe-se que esta proporo varia de acordo com a
presena de deficincia mental associada e que as meninas so mais afetadas cognitivamente
(APA, 1995; BRYSON, 1996; FOMBONNE, 1999; SCOOT et al., 2002).

-9-

As discrepncias nas estimativas de prevalncia encontradas em diferentes regies


devem-se a critrios diagnsticos, a fatores genticos e/ou influncias ambientais. O aumento
da prevalncia do autismo atribudo a fatores como aprimoramento dos critrios
diagnsticos e agregao de outras expresses do autismo, constituindo o Transtorno do
Espectro Autista (BRYSON, 1996; FOMBONNE, 1996; CROEN et al., 2002).

2.1.3

Etiologia

Nos relatos iniciais sobre indivduos autistas, os pesquisadores centraram seus estudos
na causa do distrbio como sendo de origem psicolgica, fato j relatado previamente neste
trabalho. Contudo, hoje, sabe-se que no h uma nica causa para o Transtorno do Espectro
Autista e que as evidncias atuais em relao s possibilidades etiolgicas apontam para a
origem biolgica, fato que ser abordado no mbito geral, uma vez que no o tema central
desta dissertao (KANNER, 1943; COHEN & VOLKMAR, 1997; RAPIN & KATZMAN,
1998).

Diversas pesquisas esclarecem que as dificuldades de interao dos autistas so


oriundas da prpria criana, e no dos seus pais, como alguns estudiosos defenderam por
muitos anos. As mais recentes pesquisas enfocam os fatores familiares, por estarem centradas
na gentica do autismo, o que comprova a origem biolgica, ao mesmo tempo em que
evidencia o amplo fentipo do autismo (MUNDY et al., 1986; VOLKMAR et al., 1997;
TANGUAY et al., 1998). Diferentes autores chamam a ateno para a importncia de
determinar marcadores genticos do amplo espectro de fentipos para o Transtorno do
Espectro Autista, causado por condies multifatoriais - ambiental e gentico (SMALLEY et

- 10 -

al., 1996; BAILEY et al., 1998). No entanto, estudos como o de FOMBONNE (1999) no
encontraram associao com classe social e com o fator de imigrao populacional.

SZATMARI et al. (1998), na extensa reviso bibliogrfica que realizaram, afirmam


que a desordem gentica e cita como exemplo: a probabilidade de 2% de ocorrncia de
alteraes com os irmos; a ocorrncia em gmeos, sendo 95% dos gmeos monozigotos e
25% nos gmeos dizigotos; os fatores genticos maternos que podem causar alteraes
desenvolvimentais no feto; a variabilidade gentica expressa por subtipos do espectro com
diferentes nveis de funcionamento intelectual e a grande associao com distrbios de origem
etiolgica gentica. Foi observada, ainda, grande freqncia de Transtornos do Espectro
Autista, em relao com prematuridade e com sofrimento perinatal (KINSBOURNE &
GRAF, 1999).

PARMEGGIANNI et al. (2002) afirmam que a maioria dos sujeitos com Transtorno
do Espectro Autista tem causa desconhecida e multifatorial, com predomnio das causas
genticas. No mesmo estudo, os autores detectaram alta porcentagem de macrocrania e
epilepsia associados ao transtorno autstico. GIOVANARDI et al. (2000) relatam que
aproximadamente 40% dos sujeitos em questo apresentam epilepsia. No Quadro 1,
estabelecida a potencial associao do autismo com outras patologias (TUCHMAN, 1995;
BRYSON, 1996, GADIA & TUCHMAN, 2003).

- 11 -

Quadro 1 Patologias Potencialmente Associadas aos Transtornos Autistas


Congnita/Adquirida
Gentica/Metablica
Anomalias Cromossmicas
Rubola
Esclerose Tuberosa
Toxoplasmose
Neurofibromatose
Citomegalovrus
Amaurose Congnita de Leber
Sndrome de Moebius
Fenilcetonria
Hipomelanose de Ito
Histidinemia
Sndrome de Dandy-Walker
Lipofuscinose Ceride
Sndrome de Cornelia-deLange
Hiperlactemia
Sndrome Soto
Doena Celaca
Sndrome de Goldenhar
Distrbio Metablico das Purinas
Sndrome de Williams
Adrenoleucodistrofia
Microcefalia
Distrofia Muscular de Duchenne
Hidrocefalia
Sndrome de Angelman
Sndrome de Joubert
Encefalite herptica
Espasmos infantis
Intoxicao por Chumbo
Meningite
Tumores do Lbulo Temporal
Sndrome de West
Meduloblastoma de Cerebelo
Fonte: Adaptado de Tuchman (1995); Bryson (1996); Gadia & Tuchman (2003).

BAUMAN (1996) e KERN (2003) mencionam que o Transtorno do Espectro Autista


representa organicamente um continuum neurobiolgico com substrato anatmico em comum,
o que favorece a heterogeneidade de sintomas e caractersticas desenvolvimentais. O estudo
dos fatores biolgicos na patognese do autismo de extrema importncia, pois tenta elucidar
as alteraes e os comportamentos autistas atravs do conhecimento estrutural do crebro
(MINSHEW, 1996; PIVEN, 1997). As anormalidades histoanatmicas observadas no crebro
dos autistas podem causar dificuldades na interao social, na linguagem e na aprendizagem,
domnios estes caractersticos dessa desordem (BAUMAN & KEMPER, 1985; KEMPER &
BAUMAN, 1993; BAUMAN, 1996).

- 12 -

O desenvolvimento cerebral no autista anormal, com acelerado crescimento na


infncia e decrscimo do volume cerebral quando adolescentes e adultos (COURCHESNE et
al., 2001; AYLWARD et al., 2002; SPARKS et al., 2002), o que pode corresponder a uma
macrocrania j desde o nascimento, especialmente em meninos at o incio da adolescncia
(SKJELDAL et al., 1998; AYLWARD et al., 2002). Em adio aos achados acima
relacionados, COURCHESNE et al. (1999) defendem que o peso do crebro dos autistas, na
maioria dos casos, semelhante mdia dos normais. HARDAN et al. (2000) relatam que a
sub-regio anterior do corpo caloso menor nos autistas, o que acarreta numa disfuno do
lbulo frontal.

O aumento na circunferncia e no volume do crebro de crianas autistas,


principalmente nas regies parietais, temporais, occipitais e do cerebelo, tem implicncia no
desenvolvimento anormal do crebro desses indivduos, o que pode resultar em trs
processos: aumento da neurognese, eliminao do processo neural e aumento na produo de
tecido cerebral no-neural, como clulas gliais ou vasos sangneos (PIVEN, 1997).

Estruturas como as amgdalas e o hipocampo tambm apresentam aumento


proporcional ao volume cerebral em crianas autistas de ambos os sexos (SPARKS, 2002), o
que no acontece no estudo das estruturas de adolescentes e adultos autistas (AYLWARD et
al, 1999). Estudos animais com leses nas amgdalas e no hipocampo apontam para alteraes
na interao social, sugerindo um comportamento autista (BACHEVALIER, 1996). O mesmo
autor tambm comenta leses no lobo medial temporal, que influencia no comportamento
scio-emocional e na interao, assim como dficits em certas tarefas de memria com
preservao de algumas ilhas de habilidades. As alteraes no crtex pr-frontal e no lobo

- 13 -

temporal medial afetam a cognio social, mais especificamente a habilidade de manter a


ateno (VOELLER, 1996; DAWSON et al., 2002; PARENTE, 2002).

H tambm indcios de que transtornos neurodesenvolvimentais, como o autismo, a


dislexia e a disfasia, podem ser resultado de alteraes neuroanatmicas, principalmente ao
nvel de circuitos cerebelares, sendo includa a possibilidade de anticorpos maternos como
fatores causadores (DALTON, et al., 2003; ECKERT et al., 2003).

Na ablao de

meduloblastoma cerebelar que pode comprometer os circuitos cerebelo-olivares, tem sido


observado conduta do Espectro do Autismo (FERREIRA, 2003).

Achados sugerem anormalidade no desenvolvimento cerebral de jovens autistas,


evidenciado pela reduo de clulas neurais e pelo aumento da densidade celular nas
estruturas do sistema lmbico, com diminuio da ramificao dendrtica do hipocampo e
reduzido nmero de clulas de Purkinje no hemisfrio cerebelar (BAUMAN & KEMPER,
1985; KEMPER & BAUMAN, 1993; BAUMAN, 1996; DAWSON, 1996; COURCHESNE,
1997; AYLWARD et al., 1999; CROEN et al., 2002; SPARKS, 2002; KERN, 2003). (Figura
1).

- 14 -

CLULAS DE PURKINJE

Ncleo Cerebelar
Oliva
Inferior

Tronco Cerebral

CIRCUITO NA
CRIANA NORMAL

Ncleo Cerebelar

Tronco Cerebral

Oliva
Inferior

CIRCUITO NA
CRIANA AUTISTA

Figura 1. Autismo Infantil Hiptese do Circuito Anormal


(Adaptado de KEMPER & BAUMAN, 1993)

O sistema lmbico e suas ligaes com a corticalidade, principalmente amgdala e


hipotlamo, so indispensveis para uma adequada funo dos comportamentos emocionais.
Anormalidades no sistema lmbico so comuns no Transtorno do Espectro Autista, e a
expresso fenotpica depende do grau e da localizao dessa anormalidade (BAUMAN, 1996;
KOLB & WHISHAW, 2001). (Figura 2).

- 15 -

Figura 2 Sistema Lmbico e Esquema Comportamental Associado


(KOLB & WHISHAW, 2001)

- 16 -

CASANOVA et al. (2002) encontraram diferenas nos crebros de pacientes autistas,


no que concerne s colunas celulares mais numerosas, menores e menos compactas na
configurao celular. Esses dados levam concluso de que, no autismo, existem
anormalidades minicolunares nos lobos frontal e temporal do crebro, o que afetaria a
habilidade de discriminar e modular as informaes sensrias.

Apesar de achados anatomopatolgicos e de neuroimagens serem encontrados em


muitas regies do encfalo e de forma varivel entre os portadores do Transtorno do Espectro
Autista, o cerebelo a estrutura que mais consistentemente tem sido mencionada. Da mesma
forma, muitos dos sintomas do Transtorno do Espectro Autista podem ser explicados pelas
disfunes do cerebelo, como: padro restrito, repetitivo e estereotipado de atividades e
comportamentos, interesses limitados, movimentos corporais anormais, alteraes de ateno
e de orientao, resposta anormal aos sons, entre outros (KERN, 2002).

Pesquisas recentes revelam que o cerebelo est intimamente envolvido com a funo
sensorial e com a cognio. O cerebelo, em especial o vermis cerebelar dos lbulos VI e VII,
participa ativamente da funo sensria, no que concerne captao, discriminao e
modulao (DAWSON et al., 2002; KERN, 2002, 2003). Tambm os sintomas clnicos de
outros transtornos do desenvolvimento como disfasia, Sndrome de Tourette, transtorno de
hiperatividade e dficit de ateno, transtorno obsessivo-compulsivo, retardo mental,
transtorno do aprendizado do hemisfrio direito e dislexia, tm um overlap com o Transtorno
do Espectro Autista, por estarem relacionados a aspectos anatomopatolgicos, nos quais o
cerebelo representa a principal estrutura afetada (MINSHEW et al., 1997; ECKERT et al.,
2003).

- 17 -

RODIER (2000) observou que h uma ntida diferena na rea do tronco enceflico
entre as crianas autistas e controles, mostrando que a parte caudal da ponte menor nos
autistas e que h ausncia ou diminuio de alguns ncleos dessa rea. (Figura 3).

Tronco
Enceflico

Figura 3 - Tronco Cerebral Normal e em Autistas


(Adaptado de KOLB & WHISHAW, 2001)

- 18 -

Alteraes nas atividades neuroqumicas e nos neurotransmissores podem tambm


influenciar no desenvolvimento anormal das estruturas cerebrais (COOK, 1996; BLATT et
al., 2001). Nveis aumentados de neuropeptdeos e neurotrofinas foram encontrados no
sangue do cordo umbilical de recm-nascidos que se tornaram autistas e com retardo mental,
o que sugere um fator metablico pr-natal envolvido na fisiopatologia do Transtorno do
Espectro Autista (NELSON, 2001).

2.2 Sensibilidade

Sensibilidade a funo que possibilita ao organismo o conhecimento e as sensaes


dos meios externos e internos, atravs de um sistema complexo, podendo, assim, reagir sobre
os mesmos. As sensibilidades so: as relacionadas com os rgos especiais dos sentidos como
o da viso, do olfato, da gustao e da audio; as relacionadas aos estmulos cutneos (ttil,
trmica e dolorosa); as proprioceptivas (vibratrio, cinestsico-postural), sendo que muitas
delas so processados de forma consciente, e a maioria faz parte de respostas reflexas e/ou
automticas (TOLOSA & CANELAS, 1975; DUUS, 1989; DORETTO, 1996).

2.2.1

Hipersensibilidade ao som

Em relao conduo do som, autores como DUUS (1989), DORETTO (1996),


PEREIRA & SCHOCHAT (1997) citam que a informao sonora conduzida pela via
auditiva aferente at o crtex cerebral, mais especificamente at a rea 41 de Brodmann do
lobo temporal, que considerada a rea auditiva primria. Na via auditiva eferente, uma das

- 19 -

principais funes a de diminuir a sensibilidade do sistema auditivo, atravs da contrao


dos msculos do ouvido mdio, impedindo a leso do sistema auditivo. (Figuras 4 e 5).

Figura 4 Vias auditivas aferentes (Netter, 1997)

- 20 -

Figura 5 Vias auditivas eferentes (Netter, 1997)

- 21 -

Especificamente

hipersensibilidade

aos

sons,

sabe-se

que

os

termos

hipersensibilidade auditiva, audiosensibilidade, fonofobia, hiperacusia e reduo tolerncia


para sons tm sido usados como sinnimos, em contextos semelhantes (ANARI et al., 1999;
KATZNELL & SEGAL, 2001). No entanto, autores como SANCHEZ et al. (1999) ressaltam
que o termo hiperacusia (hiper = excesso, akousis = audio) faz pensar que o sujeito ouve
melhor que os outros, e isso no se aplica, pois os limiares tonais de uma pessoa hiperacsica
so os mesmos de uma pessoa normal, o que torna a nomenclatura hipersensibilidade a sons
mais adequada, pois trata-se da relao do desconforto. Contudo, o termo hiperacusia
bastante usado na literatura para os sujeitos que apresentam queixa de desconforto a vrios
tipos de sons, principalmente quando em baixa intensidade.

PHILLIPS & CARR (1998), em um artigo de reviso sobre os distrbios auditivos que
apresentam como caracterstica comum o distrbio da percepo auditiva, ressaltam as
diferenas entre as principais desordens - hiperacusia, perda auditiva e fonofobia. Por outro
lado, consideram no ser justificado o uso para elas de uma nomenclatura em comum, j que
os fenmenos que as originam so provenientes de mecanismos diferenciados, nos quais h
evidncias clnicas e experimentais que sustentam as teorias aplicadas. Em concordncia com
os autores acima citados, SANCHEZ et al. (1999) relatam que a hipersensibilidade auditiva
pode aparecer de trs formas: hiperacusia, fonofobia e recrutamento. Considera-se oportuno
pontuar algumas caractersticas de cada um:

hiperacusia - ocorre em indivduos com audio normal; so pessoas que


apresentam uma sensibilidade anormal a sons de baixa ou moderada
intensidade, independentemente da freqncia dos mesmos; causada por

- 22 -

uma alterao no processamento central dos sons, que manifestada pela


sensao de desconforto;

fonofobia desconforto causado por alguns sons, fator que est relacionado
com o seu significado ou associao; sons agradveis ao sujeito so
tolerados mesmo em altas intensidades;

recrutamento associado perda auditiva sensorioneural; ocorre por uma


reduo nos elementos sensoriais da orelha interna.

JASTREBOFF (2001) diferencia hiperacusia de fonofobia. Para o autor, hiperacusia


uma reao anormal que ocorre nas vias auditivas resultante de uma exposio a um
determinado nvel sonoro, o que causa uma reduo na tolerncia dos mesmos; e fonofobia
uma reao anormal dos sistemas lmbicos e automticos, sem anormalidade auditiva, mas
oriunda do aumento das conexes entre os sistemas auditivos e lmbicos.

Fatores como a reao cognitiva hipersensibilidade, comportamento somtico e


reao emocional para sons externos so demonstrados por sujeitos que apresentam queixa de
hipersensibilidade (NELTING et al., 2002). No rara a associao entre hipersensibilidade,
zumbido e cefalias. Para ANARI et al. (1999), pode-se dividir os pacientes hipersensveis
nos que apresentam hipersensibilidade com decrscimo no nvel de intensidade ao tom puro
(limiar de desconforto) e os que apresentam hipersensibilidade somente a certos sons.

Autores como GORDON (1986), BRANDY & LYNN (1995), KATZENELL &
SEGAL (2001) fazem referncia a achados de hipersensibilidade atravs do Reflexo Acstico
Estapdico, sugerindo um distrbio mecnico da orelha mdia ou interna. A

- 23 -

hipersensibilidade estaria associada a um reflexo anormal ou reduzido, mas ressalta-se o fato


de que estas diferenas no foram estatisticamente significativas. Segundo KATZ (1999) e
WILSON & MORGOLIS (2001), a pesquisa do Reflexo Acstico Estapdico tambm
apropriada para pacientes difceis de serem testados, pois apresenta resultados objetivos.

Como teste audiolgico para a deteco da hipersensibilidade, BRANDY & LYNN


(1995), KATZENELL & SEGAL (2001) utilizam o Limiar de Desconforto que a
mensurao do nvel de tolerncia para o som intenso. Para a determinao do Limiar de
Desconforto, necessria a colaborao do paciente atravs de respostas subjetivas, j que
este um teste comportamental (ALMEIDA, 1996).

A patognese da hipersensibilidade ao som ainda no conhecida, existindo uma


variabilidade de supostas causas, que vo desde um distrbio mecnico at alterao no
Sistema Nervoso Central (BRANDY & LYNN, 1995; BINGHAM & CLANCY, 2001). Em
uma recente reviso bibliogrfica sobre o assunto, KATZENELL & SEGAL (2001)
encontraram quatro grupos de causas: condies clnicas envolvendo o sistema auditivo
perifrico, o Sistema Nervoso Central, causas hormonais ou doenas infecciosas e causas no
conhecidas. NIGAM & SAMUEL (1994) relacionam a hipersensibilidade na Sndrome de
Williams com uma distoro na codificao neural ou alterao no Sistema Nervoso Central.
Com base nos dados retirados dos quatro trabalhos anteriormente mencionados, acrescentado
o item Autismo que faz parte desta pesquisa, foi elaborado o Quadro 2.

- 24 -

Quadro 2 Condies clnicas associadas hipersensibilidade ao som


Sndrome de Hunt
Estapedectomia
Doena de Menire
Crise Enxaquecosa
Depresso
Sndrome de Williams
Ps-raqueanestesia
Gagueira
Spina Bfida
Doena de Addisons
Ps-anestesias raque-medulares
Doena de Lyme
Ps-trauma acstico
Uso de opiides
Perda Auditiva Neurossensorial
Doena Lisossmica
Patologias Perilinfticas
Deficincia de Magnsio
Leso do Nervo Facial
Envenenamento por Estricnina
Leso do Nervo Trigmio
Ttano
Hipercalemia
Transtorno do Espectro Autista
Perda Auditiva Induzida por Rudo (PAIR)

2.3 Autismo e Anormalidades Sensrio-Perceptuais

Os autistas podem apresentar uma alterao na reao ou na resposta para as


sensaes, o que descrito como uma defesa sensorial s modalidades tteis (alta
sensibilidade ao toque ou s texturas), orais, visuais (alta sensibilidade luz) e,
principalmente, s sonoras por meio de sensibilidade a sons peculiares (KERN, 2002).
Segundo GAUDERER (1993), alguns sujeitos autistas podem apresentar uma reao
exagerada, para mais (hipersensveis) ou para menos (hiposensveis) aos estmulos sensoriais,
observando-se como conseqncia uma dificuldade no processamento correto das
informaes que entram pelas diferentes vias.

ONEILL & JONES (1997) comentam sobre publicaes autobiogrficas de sujeitos


autistas que relatam as experincias sensrias e perceptuais, descrevendo as anormalidades na
percepo sonora, visual, gustativa, ttil e olfativa, assim como as sensaes cinestsicas e

- 25 -

perceptuais. Descreve-se a seguir alguns exemplos retirados de GRANDIN & SCARIANO


(1999).

Essa sensibilidade ao rudo comum tambm entre autistas adultos..., rudos fortes
repentinos, como o estouro de um escapamento, me fazem pular, e uma sensao de pnico
toma conta de mim. Sons altos e agudos, como o de motocicletas, ainda me so dolorosos..
O clamor de muitas vozes, os diferentes odores, ..., o rumor constante e a confuso, os
toques eram uma coisa avassaladora (p. 31-2).
Esse meu encolhimento ao toque, to tpico das crianas autistas, ... , sensibilidade a rudos
repentinos, aparente surdez e intenso desinteresse por odores. (p. 26).
Lembro que ela exalava um perfume forte, que me deixa enjoada cada vez que se aproxima
mais de mim. (p. 34).
O estmulo ttil, pra mim e para muitas crianas autistas, uma situao em que s
podemos perder..., porque nos provoca dor e confuso. (p. 38).
Recuei quando ela me beijou, incapaz de suportar os estmulos tcteis nem mesmo os
estmulos tcteis de natureza amorosa. (p. 73).
... causada pelo fato de eu ser supersensvel aos sinais recebidos por meu sistema nervoso
atravs dos sentidos do tato e da audio. (p. 79).
Lembro que, quando eu era pequena, gostava um pouco de estmulos dolorosos. (p. 109).
Meus sentidos tcteis tinham uma sensibilidade excessiva eu era defensiva do ponto de
vista tctil. (p. 144).
Em certos momentos, os fenmenos sensrio-perceptuais so descritos por GRANDIN
& SCARIANO (1999) como dolorosos e causadores de condies de estresse; no entanto, em

- 26 -

outros momentos, a autora descreve os sons como fonte de prazer e satisfao, o que
aparentemente um paradaxo, fato tambm relatado por ONEILL & JONES (1997). Outros
autores como BETTISON (1996) e KERN (2002) tambm relatam as dificuldades sensoriais e
perceptuais dos autistas descritas anteriormente, como a alterao ao odor, ao som e ao toque.

As respostas anormais aos estmulos sensoriais, ressaltando a hipersensibilidade ao


som, o fascnio por determinados estmulos visuais, a hipersensibilidade ttil e a tolerncia
dor, assim como os transtornos de humor e afeto e os movimentos anormais estereotipados,
so fatores que afetam o comportamento das crianas e adolescentes autistas (GADIA &
TUCHMAN, 2003).

2.3.1

Autismo e Hipersensibilidade ao Som

ROSENHALL et al. (1999) afirmam que a hipersensibilidade ao estmulo sonoro e a


tendncia em realizar estimulao sonora e/ou atitudes motoras estereotipadas so sinais
clnicos comuns no Transtorno do Espectro Autista. Com base no que anteriormente foi
abordado, e concordando com autores como BETTISON (1996), PHILLIPS & CARR (1998),
SANCHEZ et al. (1999), ser utilizada a nomenclatura de hipersensibilidade auditiva, em
referncia alterao que as crianas com o Transtorno do Espectro Autista apresentam.

No aspecto auditivo, h um fascinante paradigma. Em determinados momentos,


algumas crianas autistas apresentam uma reao de hipersensibilidade aos sons,
considerando-os ameaadores, de tal forma que reagem com comportamentos corporais
associados, como tapar as orelhas. J, em outras situaes, acabam nem respondendo ao seu

- 27 -

prprio nome, situao que faz suspeitar de perda auditiva, ou at mesmo apresentam um
verdadeiro fascnio por sons especficos (WING, 1981; GAUDERER, 1993).

JURE et al. (1991) ressaltam que uma das principais caractersticas autistas a
resposta anormal aos sons. Os mesmos autores, em um artigo sobre alteraes auditivas em
sujeitos autistas, ressaltam que as alteraes auditivas e o autismo tm etiologias diferentes, e
que no h correlao entre a severidade da alterao auditiva e a sintomatologia autista.

GORDON (1986) relata que a sensibilidade pode causar um medo constante ao som
em crianas autistas. Sugere que o mecanismo fundamental est condicionado a averso ao
som e as suas relaes com os fatores sociais, mas relaciona a grande maioria das alteraes
de sensibilidade auditiva alterao na orelha interna ou mdia.

A hipersensibilidade aos sons uma caracterstica autstica amplamente encontrada na


literatura, ocorrendo em igual nmero em todos os nveis de funcionamento intelectual;
entretanto, h variaes entre os achados. Para ROSENHALL et al. (1999), 18% dos sujeitos
autistas com limiares auditivos normais apresentaram hiperacusia com intolerncia ao click
acima de 70dBnHL, quando submetidos Audiometria de Tronco Cerebral. Cabe ressaltar
que, no estudo acima citado, os sujeitos com alterao sensorioneural foram excludos com a
finalidade de eliminar o risco de recrutamento, que uma alterao similar hiperacusia. Os
autores tambm enfatizam a evidncia de que este fenmeno bastante raro em crianas e
adolescentes que no apresentam caractersticas autsticas. EDELSON (1984) relata que 40%
demonstraram inquietude quando expostos a certos sons em certas freqncias. CALDRON-

- 28 -

GONZLEZ et al. (1988) afirma que, na sua amostra observada pelo mtodo clnico, 15%
das crianas autistas mostraram-se hipersensveis aos sons fortes.

Sabe-se que os indivduos autistas so difceis de serem avaliados atravs de testes


subjetivos. O uso clnico das Emisses Otoacsticas em crianas autistas um mtodo
objetivo, no-invasivo e preciso em relao ao nvel de estimulao e freqncia para avaliar
o sistema auditivo perifrico em pacientes que apresentam respostas no-usuais pelos
procedimentos audiomtricos, devido s caractersticas comportamentais e de interao.
Ressalta-se ainda a importncia de tal procedimento, pois, inicialmente, a maioria das crianas
autistas tem suspeita de perda auditiva por seus pais (GREWE et al., 1994; KATZ, 1999;
LONSBURY-MARTIN et al., 2001; WILBER, 2001).

As Emisses Otoacsticas so sons gerados dentro da cclea normal, espontaneamente


ou em resposta estimulao acstica, informando a integridade das vias condutivas e
sensoriais. As Emisses Otoacsticas Evocadas ocorrem em resposta a um estimulo externo e
podem ser eliciadas das seguintes formas: Emisses Otoacsticas Evocadas Transitrias por
estmulos acsticos breves; Emisses Otoacsticas Estmulo-Freqncia por tons puros
contnuos, nicos e de intensidade fraca; Emisses Otoacsticas por Produto de Distoro
por dois tons puros simultneos de longa durao, com freqncias diferentes (KATZ, 1999;
LONSBURY-MARTIN, 2001).

Tm sido relatados estudos sobre as reaes auditivas em crianas autistas, nos quais
os pais respondem questionrio sobre a reao dos seus filhos a determinados sons, assim
como as diferenas individuais na sensibilidade auditiva. Dados como esses sugerem que as

- 29 -

crianas autistas manifestam respostas sensoriais no-usuais. A presena de respostas


sensoriais anormais est relacionada aos aspectos comportamentais dos autistas, bem como ao
aspecto social e s dificuldades de comunicao desses sujeitos (ONEILL & JONES, 1997).

A questo de pesquisa desta dissertao foi verificar se os comportamentos de


hipersensibilidade auditiva relatados nas entrevistas com os pais/cuidadores e com
terapeutas/professores das crianas e adolescentes do Transtorno do Espectro Autista
correspondem com os achados audiolgicos.

2.4 Justificativa

A justificativa para a realizao desta pesquisa o fato de existirem poucos estudos


que faam referncia hipersensibilidade auditiva em crianas e adolescentes com Transtorno
do Espectro Autista, embora essa caracterstica seja comumente citada nessa populao. Por
outro lado, a maior parte dos estudos refere averso a determinados sons, sem descrever os
comportamentos associados, nem a associao entre as outras alteraes sensrio-perceptuais.
No Brasil, at o momento, no h estudo sobre a hipersensibilidade ao som em crianas com
Transtorno do Espectro Autista.

Espera-se que a possibilidade de envolver o fonoaudilogo, de forma mais efetiva com


o tema da hipersensibilidade auditiva em crianas e adolescentes com Transtorno do Espectro
Autista e o conhecimento gerado pelo presente estudo, possa ajudar na prtica do atendimento
fonoaudiolgico dessas crianas.

3- OBJETIVOS

GERAL:
Comparar a condio clnica de hipersensibilidade auditiva em crianas e adolescentes
com

Transtorno

do

Espectro

Autista,

relatada

pelos

pais/cuidadores

pelos

terapeutas/professores, com os achados audiolgicos.

ESPECFICOS:
Determinar nesta amostra:

a freqncia da hipersensibilidade auditiva em crianas e adolescentes com


o Transtorno do Espectro Autista;

a associao entre hipersensibilidade auditiva e outros estmulos sensoriais e


perceptuais;

a associao entre a hipersensibilidade auditiva e os movimentos de colocar


as mos nas orelhas;

a concordncia entre os comportamentos descritos pelos pais/cuidadores e


pelos terapeutas/professores.

4 - CASUSTICA E MTODO

4.1 Delineamento

Estudo transversal, comparativo e contemporneo, no qual os fatores em estudo foram


as crianas e os adolescentes com Transtorno do Espectro Autista e o desfecho clnico, a
hipersensibilidade aos sons e os achados audiolgicos (Pesquisa do Reflexo Acstico
Estapdico e Reaes Observadas ao Estmulo Sonoro Intenso em Campo Aberto).

achados audiolgicos +
com hipersensibilidade
auditiva
achados audiolgicos Transtorno do
Espectro
Autista

sem hipersensibilidade
auditiva

achados audiolgicos +

achados audiolgicos -

- 32 -

4.2 Populao e Amostra

A populao pesquisada foi constituda de crianas e adolescentes com o Transtorno


do Espectro Autista, com idades entre 5 e 20 anos, que freqentavam regularmente o
atendimento clnico na Clnica IPA; clnico-pedaggico no Centro Teacch Novo Horizonte,
na Kinder e no Ncleo de Autismo do Centro de Avaliao, Diagnstico e Estimulao
Precoce (CADEP); e pedaggico na Escola Municipal Lucena Borges. Os sujeitos dessa
populao faziam acompanhamento clnico e/ou pedaggico nas instituies as quais
pertenciam.

4.3 Processo de Amostragem

4.3.1 Clculo do Tamanho da Amostra

Considerando a estimativa de efeito para comparao de dois grupos e a mdia das


freqncias de hipersensibilidade auditiva no Transtorno do Espectro Autista encontrados na
literatura em 20% (CALDERN-GONZLEZ et al., 1988; ROSENHALL et al., 1999;
EDELSON, 1984), e considerando um nvel de confiana de 95%, com o poder de 80%,
estimou-se uma amostra total de 35 sujeitos, sendo 7 sujeitos hipersensveis ao sons e 28 nohipersensveis. Com a possibilidade de analisar dados com freqncias mais extremadas,
optou-se por uma amostra de 46 pacientes (EpiInfo 6 Statcal).

- 33 -

4.3.2

Critrios de Incluso

Foram includas neste estudo:

todas as crianas e adolescentes, entre 5 e 20 anos, que freqentavam as


instituies j referidas e que se enquadrassem no Transtorno do Espectro Autista,
baseando-se no critrio DSM-IV (Anexo A);

4.3.3 Critrios de Excluso

Foram critrios de excluso as crianas e adolescentes portadores do Transtorno do


Espectro Autista que:

os pais ou responsveis se negassem a participar do estudo;

apresentassem, segundo a avaliao audiolgica, sinais indicativos de perda


auditiva;

no completassem todas as avaliaes.

4.3.4 Coleta de Dados

A coleta de dados foi realizada atravs dos protocolos de exame. A avaliao auditiva,
que constou de Emisses Otoacsticas por Produto de Distoro, Medidas de Imitncio
Acstica (Timpanometria e Pesquisa do Reflexo Acstico Estapdico) e das Reaes
Observadas ao Estmulo Sonoro Intenso em Campo Aberto, foi realizada na Clnica IPA
(Anexo B). A avaliao mdico-neurolgica (Anexo C), assim como o protocolo de entrevista
aos pais/cuidadores (Anexo D) e o protocolo sobre hipersensibilidade auditiva destinado aos

- 34 -

terapeutas/professores (Anexo E) foram realizados no ambiente clnico-teraputico de cada


criana.

4.4 Variveis em Estudo

As variveis estudadas foram:

hipersensibilidade ao som;

hipersensibilidade luz;

hipersensibilidade ao toque;

insensibilidade dor;

reaes comportamentais ao som;

Medidas de Imitncio Acstica;

Reaes ao Estmulo Sonoro Intenso em Campo Aberto.

4.5 Consideraes ticas

Os responsveis pelas instituies envolvidas na pesquisa assinaram um termo de


consentimento (Anexo F). Os pais e/ou responsveis das crianas que freqentam as
instituies envolvidas foram devidamente esclarecidos sobre os propsitos da pesquisa, e
foram includos os casos em que os pais e/ou responsveis concordaram com o Termo de
Consentimento Informado (Anexo G).

- 35 -

Este projeto foi encaminhado e aprovado pelo Comit de tica da Rede Metodista IPA
e pela Comisso de Pesquisa e tica em Sade do HCPA, por exigncia do Programa de PsGraduao em Cincias Mdicas: Pediatria.

4.6 Logstica

Todas as crianas e adolescentes com suspeita e/ou j diagnosticadas como sendo do


Transtorno do Espectro Autista da Clnica IPA, do Centro Teacch Novo Horizonte, da Kinder,
do Ncleo de Autismo do CADEP, e da Escola Municipal Lucena Borges, cujos pais e/ou
responsveis assinaram o termo de consentimento, foram inicialmente avaliadas pelo mdico
neurologista assistente, que, em comum acordo com o terapeuta/professor, confirmou o
diagnstico do Transtorno do Espectro Autista, baseando-se nos critrios do DSM-IV.

Aps a confirmao do diagnstico, as crianas e adolescentes com o Transtorno do


Espectro Autista foram avaliados pela mesma fonoaudiloga da Clnica IPA, especializada
em audiologia, com o objetivo de excluir os portadores de perda auditiva e de avaliar os
achados audiolgicos. As Emisses Otoacsticas por Produto de Distoro foram realizadas
numa cabina acstica, com rudo interno inferior a 30dB, atravs do programa Hort Mann Neuro-Otometrie (Made in United States of America), conectado a um software AmDis
OAE e a um microfone-sonda, que introduzido no meato acstico externo atravs de uma
oliva (borracha flexvel utilizada para a vedao do meato acstico externo). Para as Medidas
de Imitncio Acstica, utilizou-se o Impedance Audiometer AT22t da Interacoustics (Made in
Germany) e foram pesquisados os Reflexos Acsticos Estapdicos nas freqncias de 500Hz,

- 36 -

1000Hz, 2000Hz e 4000Hz em ambas orelhas, com registro final em dBNPS. Para a pesquisa
das Respostas Observadas ao Estmulo Sonoro Intenso em Campo Aberto, utilizou-se o
Clinical Audiometer AC30 da Interacoustics (Made in Germany). O estmulo acstico
utilizado foi o warble (tom modulado) em uma intensidade mdia de 90dB, entre as
freqncias de 500Hz a 6000Hz, realizada em cabina acstica, na qual o estmulo foi emitido
atravs de uma caixa acstica Interaudio 1000XL (Made in Ireland). Todos os equipamentos
foram devidamente calibrados.

O diagnstico para a hipersensibilidade auditiva, atravs das caractersticas clnicas


para tal evento, foi investigado pela pesquisadora, a partir do protocolo de entrevista aos
pais/cuidadores e o do protocolo sobre hipersensibilidade auditiva destinado aos
terapeutas/professores, os quais foram realizados no ambiente clnico-teraputico de cada
criana. A orientadora e o co-orientador supervisionaram os trabalhos.

4.7 Anlise dos Resultados

A partir dos protocolos utilizados, foi montado um banco de dados no programa


estatstico SPSS (verso 11.0), no qual foram realizadas as anlises. Para os dados
categricos, foram feitas anlises de freqncia relativa e para os dados quantitativos foram
calculados mdia e desvio padro. Para as comparaes entre os grupos do Transtorno do
Espectro Autista com e sem hipersensibilidade auditiva, foram realizados os testes Exato de
Fisher e t de Student. Utilizou-se o coeficiente Kappa para avaliar a concordncia entre o
relato dos pais/cuidadores e terapeutas/professores. As estimativas de freqncia das

- 37 -

hipersensibilidades foram realizadas utilizando-se o clculo do intervalo de confiana de 95%.


O nvel de significncia utilizado foi de 5% ( = 0,05).

5 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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6 ARTIGO CIENTFICO

Hipersensibilidade Auditiva em Crianas e Adolescentes com


Transtorno do Espectro Autista

Auditory hypersensitivity in children and teenagers with


Autistic Spectrum Disorder

Erissandra Gomes1, Newra T. Rotta2, Fleming S. Pedroso3,


Pricila Sleifer4, Marlene C. Danesi5.

Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Rio Grande do Sul RS, Brasil
1
Mestranda em Cincias Mdicas: Pediatria - UFGRS, Professora de Fonoaudiologia - Rede Metodista IPA
2
Livre-Docente em Neurologia - Departamento de Pediatria - UFGRS
3
Doutor em Pediatria, Professor de Pediatria - Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Professor de
Neurologia - Rede Metodista IPA
4
Especialista em Fonoaudiologia - UFSM, Professora de Fonoaudiologia - Departamento de Audiologia - Rede
Metodista IPA
5
Mestre em Problemas e Patologias do Desvalimento (UCES), Professora de Fonoaudiologia - Rede Metodista
IPA
Este estudo foi financiado pela CAPES
Correspondncia para:
Erissandra Gomes
Rua Duque de Caxias 955/406, 90010-282, Porto Alegre, RS, Brasil
Telefone: +55-51-3228-5750. E-mail: erifono@hotmail.com

- 56 -

Resumo
Objetivo: Verificar se o comportamento clnico de hipersensibilidade auditiva, relatado nas
entrevistas com os pais/cuidadores e terapeutas/professores de crianas e adolescentes com
Transtorno do Espectro Autista, corresponde aos achados audiolgicos. Mtodos: O
diagnstico clnico para a hipersensibilidade auditiva foi investigado a partir do protocolo de
entrevista. Aps, foi utilizada a Pesquisa do Reflexo Acstico Estapdico e observadas as
reaes ao Estmulo Sonoro Intenso em Campo Aberto. Resultados: Dos 46 sujeitos, 11
(23,9%) foram diagnosticados clinicamente como hipersensveis ao som, e somente 2
demonstraram desconforto quando expostos ao estmulo sonoro intenso em campo aberto.
No houve diferena estatisticamente significante para a Pesquisa do Reflexo Acstico
Estapdico Ipsilateral entre os grupos. Concluso: As manifestaes comportamentais aos
sons no esto associadas hipersensibilidade das vias auditivas, mas, sim, a dificuldades no
processamento superior, envolvendo sistemas que comumente esto comprometidos nos
pacientes do espectro autista, como o sistema lmbico.

Palavras-chave: autismo, hipersensibilidade, som

- 57 -

Abstract
Objective: To verify if the clinical behavior of auditory hypersensitivity, reported in
interviews with parents/caregivers and therapists/teachers of 46 children and teenagers
suffering from Autistic Spectrum Disorder correspond to audiological findings. Methods: The
clinical diagnosis for auditory hypersensitivity was investigated by means of an interview.
Subsequently, a test of the Acoustic Stapedial Reflex was conducted, and responses to Intense
Acoustic Stimulus in Open Field were observed. Results: Of the 46 subjects, 11 (23.9%) were
clinically diagnosed as oversensitive to sound, and only 2 showed discomfort when exposed
to intense acoustic stimulus in open field. There was no statistically significant difference for
the test of the Ipsilateral Acoustic Stapedial Reflex between the groups. Conclusion:
Behavioral manifestations to sounds arent associated to hypersensitivity of the auditory
pathways, but instead these are associated to difficulties in the upper processing at the level of
the cerebral cortex, involving systems that usually are impaired in autistic spectrum patients,
such as the limbic system.

Keywords: autism, hypersensitivity, sound

- 58 -

Leo Kanner foi o primeiro a descrever um grupo de crianas com distrbio autstico
do contato afetivo, fazendo meno ao tipo de relacionamento dessas crianas. O autor
tambm relatou, na sua primeira descrio sobre crianas autistas, a averso de algumas delas
a determinados sons 1. A atual tendncia a de considerar o continuum ou spectrum, que
inclu o autismo descrito por Kanner, mas no somente ele, fazendo referncia a trade de
prejuzos interao social, comunicao e imaginao, que se relacionam de forma
dependentes

2-5

. O Transtorno do Espectro Autista inclui alm do autismo clssico, a

Sndrome de Asperger e o Transtorno do Desenvolvimento Sem Outra Especificao 6-8.

Os autistas podem apresentar alterao na reao ou na resposta para as sensaes, o


que descrito como uma defesa sensorial s modalidades tteis (alta sensibilidade ao toque ou
s texturas), orais, visuais (alta sensibilidade luz) e, principalmente, s sonoras por meio de
uma sensibilidade peculiar aos sons

5,9-11

. Com relao especificamente hipersensibilidade

aos sons, sabe-se que os termos hipersensibilidade auditiva, audiosensibilidade, fonofobia,


hiperacusia e reduo tolerncia para sons tm sido usados como sinnimos, em contextos
semelhantes 12,13. Alguns autores relatam que a hipersensibilidade auditiva pode aparecer de
trs formas: hiperacusia, fonofobia e recrutamento na perda auditiva 12,14-16. A patognese da
hipersensibilidade ao som ainda no conhecida, existindo uma variabilidade de supostas
causas 13, 17-19.

Os indivduos autistas so difceis de serem avaliados atravs de testes subjetivos. O


uso clnico das Emisses Otoacsticas em crianas autistas um mtodo objetivo, noinvasivo e preciso em relao ao nvel de estimulao e freqncia para avaliar o sistema
auditivo perifrico em pacientes que apresentam respostas no-usuais pelos procedimentos

- 59 -

audiomtricos devido s caractersticas comportamentais e de interao

23-26

. A pesquisa do

Reflexo Acstico Estapdico tambm apropriada para pacientes difceis de serem testados,
pois apresenta resultados objetivos

24,27

. O Limiar de Desconforto utilizado como teste

audiolgico para a deteco da hipersensibilidade, pois a mensurao do nvel de tolerncia


para o som intenso 13,18.

O objetivo desta pesquisa foi verificar se o comportamento clnico de


hipersensibilidade

auditiva,

relatado

nas

entrevistas

com

os

pais/cuidadores

terapeutas/professores das crianas e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista,


corresponde aos achados audiolgicos (Pesquisa do Reflexo Acstico Estapdico e Reaes
Observadas ao Estmulo Sonoro Intenso em Campo Aberto) e verificar outras
hipersensibilidades e comportamentos associados.

Mtodos

Populao pesquisada - crianas e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista,


que freqentavam regularmente o atendimento clnico na Clnica IPA; clnico-pedaggico no
Centro Teacch Novo Horizonte, na Kinder e no Ncleo de Autismo do CADEP; e pedaggico
na Escola Municipal Lucena Borges. Os sujeitos dessa populao faziam acompanhamento
clnico e/ou pedaggico nas instituies as quais pertenciam. Critrios de incluso - todas as
crianas e adolescentes, entre 5 e 20 anos, que freqentavam as instituies j referidas e que
se enquadravam no Transtorno do Espectro Autista, baseando-se no critrio DSM-IV.
Critrios de excluso - as crianas e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista que: os
pais e/ou responsveis no assinaram o termo de consentimento; segundo a avaliao

- 60 -

audiolgica, apresentavam sinais indicativos de perda auditiva; no completaram todas as


avaliaes.

A coleta de dados foi realizada atravs dos protocolos de exame. Todas as crianas e
adolescentes da amostra foram avaliadas pelo mdico assistente, que, em comum acordo com
o terapeuta, confirmou o diagnstico do Transtorno do Espectro Autista pelos critrios do
DSM-IV. Aps a confirmao do diagnstico, as crianas e adolescentes foram avaliados pela
mesma fonoaudiloga da Clnica IPA, especializada em audiologia, com o objetivo de excluir
os portadores de perda auditiva e de avaliar os achados audiolgicos. As Emisses
Otoacsticas por Produto de Distoro foram realizadas numa cabina acstica, com rudo
interno inferior a 30dB, atravs do programa Hort Mann - Neuro-Otometrie (Made in United
States of America), conectado a um software AmDis OAE e a um microfone-sonda, que
introduzido no meato acstico externo atravs de uma oliva (borracha flexvel utilizada para a
vedao do meato acstico externo). Para as Medidas de Imitncio Acstica utilizou-se o
Impedance Audiometer AT22t da Interacoustics (Made in Germany) e foram pesquisados os
Reflexos Acsticos Estapdicos nas freqncias de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz em
ambas orelhas, com registro final em dBNPS. Para a pesquisa das Respostas Observadas ao
Estmulo Sonoro Intenso em Campo Aberto, utilizou-se o Clinical Audiometer AC30 da
Interacoustics (Made in Germany). O estmulo acstico utilizado foi o warble (tom
modulado) numa intensidade mdia de 90dB, entre as freqncias de 500Hz a 6000Hz,
realizada em cabina acstica, na qual o estmulo foi emitido atravs de uma caixa acstica
Interaudio 1000XL (Made in Ireland). Todos os equipamentos foram devidamente calibrados.

- 61 -

O diagnstico para a hipersensibilidade auditiva, atravs das caractersticas clnicas


para tal evento, foi investigado a partir do protocolo de entrevista aos pais/cuidadores e o
protocolo sobre hipersensibilidade auditiva destinado aos terapeutas/professores, os quais
foram realizados no ambiente clnico-teraputico de cada criana. A orientadora e o coorientador supervisionaram os trabalhos.

O programa estatstico utilizado para as anlises foi SPSS (verso 11.0). Foram
realizadas anlises de freqncia, calculados mdia e desvio padro, e utilizados o teste Exato
de Fisher e o coeficiente Kappa. As estimativas de freqncia das hipersensibilidades foram
feitas atravs do clculo do intervalo de confiana de 95%. O nvel de significncia utilizado
foi de 5% ( = 0,05).

Aspectos ticos - os responsveis pelas instituies envolvidas na pesquisa assinaram


um termo de consentimento. Os pais e/ou responsveis foram devidamente esclarecidos sobre
os propsitos da pesquisa, e foram includos os casos em que os mesmos assinaram o Termo
de Consentimento Informado. Este projeto foi aprovado pelo Comit de tica da Rede
Metodista IPA e pela Comisso de Pesquisa e tica em Sade do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre.

Resultados

Foram analisados os dados de 46 crianas e adolescentes com Transtorno do Espectro


Autista, que pertenciam a diferentes instituies do municpio de Porto Alegre. Destes, 39
(84,8%) eram do sexo masculino, a idade variou de 5 a 19 anos (mdia 10,85 anos). No que se

- 62 -

refere ao apoio teraputico, 30 (65,2%) realizavam tratamento fonoaudiolgico, 8 (17,4%)


fisioterpico, 3 (6,5%) psicolgico, 4 (8,7%) psiquitrico, 12 (26,1%) de terapia ocupacional e
5 (10,9%) realizavam outros tipos de tratamento.

Quanto hipersensibilidade, 11 eram hipersensveis ao som, 6 eram hipersensveis


luz, 11 eram hipersensveis ao toque (Tabela 1). Nesta amostra, houve relato de
insensibilidade dor em 19 casos (41,3%).

Tabela 1. Presena de hipersensibilidades (n=46)


n

IC95%

Som

11

23,9

13,1 39,1

Luz

13

5,4 27

Toque

11

23,9

13,1 39,1

IC = intervalo de confiana

Buscando a associao entre os diferentes tipos de anormalidades sensrioperceptuais, no se observou associao da hipersensibilidade aos sons com as outras
anormalidades sensrio-perceptuais (Tabela 2). Somente ocorreu associao entre
hipersensibilidade luz e ao toque.

- 63 -

Tabela 2. Associao entre as anormalidades sensrio-perceptuais (n=46)


Som

Luz

Toque

OR
IC95%
Valor-p

OR
IC95%
Valor-p

OR
IC95%
Valor-p

Luz

4,0
(0,7 23,7)
0,1

Toque

4,0
(0,9 17,6)
0,1

9,4
(1,4 62,0)
0,02

Dor

1,3
(0,3 4,9)
0,99

3,3
(0,5 20,5)
0,21

0,4
(0,1 2,0)
0,32

OR= odds ratio


IC = intervalo de confiana

Dos 46 sujeitos, 11 (23,9%) so alfabetizados e 28 (60,9%) tm linguagem verbal.


Dos 11 sujeitos alfabetizados, 4 (36,4%) so hipersensveis ao som, enquanto dos 35 noalfabetizados, 7 (20,0%) o so. Dos 28 que apresentaram linguagem verbal, 8 (28,6%) so
hipersensveis ao som e dos 18 sem linguagem verbal 3 (16,7%) so hipersensveis ao mesmo
estmulo.

Entre os 11 hipersensveis ao som, 2 (18,2%) demonstraram desconforto quando


expostos ao estmulo sonoro intenso em campo aberto; no entanto, dos 35 restantes, nenhum
demonstrou reao de desconforto, achados que demonstram significncia limtrofe (p =
0,053). Os resultados da Pesquisa do Reflexo Acstico Estapdico Ipsilateral so
apresentados na Tabela 3.

- 64 -

Tabela 3. Achados da Pesquisa do Reflexo Acstico Estapdico Ipsilateral


HS

NHS

mdia+dp

mdia+dp

500 Hz

95 + 11,2
(n=7)

98,4 + 9
(n=28)

-3,39

(-11,5 4,7)

0,39

1000 Hz

97,8 + 6,2
(n=9)

100,5 + 8,5
(n=31)

-2,71

(-8,9 3,5)

0,38

2000 Hz

100 + 8
(n=8)

102,8 + 8,4
(n=30)

-2,83

(-9,5 3,9)

0,39

4000 Hz

94,4 + 9,8
(n=9)

94,3 + 7,2
(n=27)

0,19

(-6,0 6,3)

0,95

500 Hz

97,8 + 7,1
(n=9)

100,6 + 6,5
(n=27)

-2,78

(-8,0 2,4)

0,29

1000 Hz

100,6 + 10,4
(n=9)

100,8 + 8,7
(n=30)

-0,28

(-7,3 6,7)

0,94

2000 Hz

105 + 7,5
(n=9)

102 + 7,4
(n=28)

3,04

(-2,7 8,8)

0,30

97,4 + 6,3
-4,28
(-9,3 0,8)
93,1 + 5,9
(n=8)
(n=27)
HS = hipersensveis ao som
NHS = no hipersensveis ao som
IC = intervalo de confiana
Hz = hertz
mdia+dp = mdia com seu desvio padro medidos em decibel (dB)

0,09

Diferena de Mdias

IC

Valor-p

95%

Direita

Esquerda

4000 Hz

Dos 11 sujeitos hipersensveis ao som, 10 (91%) apresentava movimentos associados


de colocar as mos nas orelhas e, dos 35 no hipersensveis, somente 2 (5,7%) faziam este
movimento (p < 0,001).

Houve concordncia significativa entre os comportamentos descritos pelos


pais/cuidadores e pelos terapeutas/professores, no que se refere: a hipersensibilidade ao som,

- 65 -

ao medo ao som, ao movimento de colocar as mos nas orelhas na presena do som, e ao


comportamento de agitar-se e desorganizar-se quando o som lhe incomoda. No houve
concordncia no que diz respeito a atitudes em relao s atividades musicais.

Discussso

Existem vrios relatos que tm salientado as respostas anormais aos estmulos


sensrio-perceptuais, como: visual, ttil, olfativo, gustativo e, principalmente, auditivo em
crianas autistas

5,10,11,28

. Os achados desta pesquisa mostraram uma predominncia de

hipersensibilidade ao som e ao toque. No que se refere ao aspecto auditivo, a freqncia de


hipersensibilidade ao som encontrada neste estudo foi de 23,9%, considerando essa uma
caracterstica clnica descrita pelos pais/cuidadores e pelos terapeutas/professores. Este
resultado est de acordo com a mdia dos achados da literatura que utilizam o mtodo clnico
e que a referem como uma caracterstica comum em crianas e adolescentes com Transtorno
do Espectro Autista, entre 15% e 40%

21,22

. Embora esses resultados sejam amplamente

citados, poucos so os estudos que referem a freqncia.

Entre as 11 crianas e adolescentes clinicamente diagnosticadas como hipersensveis


ao som, apenas 2 demonstraram desconforto quando expostas ao estmulo sonoro intenso em
campo aberto, momento em que foi utilizado um tom modulado (warble) de 90dB. A
significncia estatstica para este dado foi limtrofe. O nico estudo encontrado para a
discusso foi o que identificou 18% como hipersensveis para o estmulo click em 70dB 20. A
condio de significncia limtrofe sugere que, talvez, essa diferena possa ser realmente
obtida em um nmero maior de casos. A utilizao da observao das reaes

- 66 -

comportamentais ao estmulo sonoro intenso em campo aberto foi o mtodo usado para
determinar a tolerncia ao referido estmulo, porque o uso do Limiar de Desconforto, que o
teste audiolgico utilizado para deteco da hipersensibilidade na populao em geral, no
possvel de ser realizado com o paciente autista, pois necessita da colaborao do paciente
13,18

Nesta pesquisa, no houve diferena entre os dois grupos estudados quando analisados
os resultados da Pesquisa de Reflexo Acstico Estapdico Ipsilateral. Os estudos que fazem
referncia hipersensibilidade ao som em crianas e adolescentes com Transtorno do
Espectro Autista sugerem que existe alguma diferena entre casos e controles, mas os
prprios autores evidenciam o fato de que a diferena no significativa 13,18,29. Cabe ressaltar
a importncia desse teste para as crianas e adolescentes autistas, pois o mesmo objetivo e
indicado para pacientes difceis de serem testados. Existe, entretanto, crtica no uso de
testagem de Reflexo Acstico Estapdico em pacientes hiperacsicos, diferenciando-os dos
que apresentam fonofobia. A hiperacusia uma reao anormal que ocorre nas vias auditivas,
resultante de uma exposio a um determinado nvel sonoro, o que causa uma reduo na
tolerncia dos mesmos; e fonofobia uma reao anormal dos sistemas lmbicos e
automticos, sem anormalidade auditiva, mas oriunda do aumento das conexes entre os
sistemas auditivos e lmbicos 16.

O fator emocional pode aumentar a estimulao global e causar, em algumas pessoas,


aumento na percepo de estmulos visuais, auditivos, olfatrios e/ou dolorosos. A
hipersensibilidade envolve o sistema lmbico, sendo que esse sistema comumente apresenta
anormalidades em sujeitos autistas. Em relao ao som, quando este provoca reaes

- 67 -

anormais, isso resulta no estabelecimento de uma resposta reflexa subconsciente com ativao
automtica e invarivel do sistema lmbico e do sistema nervoso autnomo. No que concerne
ao mecanismo fisiopatolgico da audio, a percepo consciente do som somente ocorre
quando o estmulo alcana o crtex auditivo; no entanto, a percepo da intensidade no
apenas definida pela intensidade do som, mas tambm pelo seu significado e associaes 15,30.

A associao encontrada entre a hipersensibilidade ao som e os movimentos de


colocar mos nas orelhas pode ser resultante da estimulao do sistema nervoso autnomo e
do desencadear de reflexos protetores. H ligao entre as anormalidades perceptuais e os
comportamentos de estereotipias, fixaes e obsesses 9.

Os resultados desta pesquisa mostram que as manifestaes comportamentais ao sons


no esto associadas hipersensibilidade das vias auditivas, mas, sim, a dificuldades no
processamento superior, envolvendo sistemas que comumente esto comprometidos nos
pacientes do espectro autista, como o sistema lmbico. O mesmo tambm ocorre com as
outras alteraes de sensibilidade e seus comportamentos associados, como o medo e
distores da realidade, que so interaes complexas que derivam de processamentos
superiores e no de vias especficas hipersensveis.

Agradecimentos Agradecemos s seguintes instituies pela colaborao com o estudo:


Clnica IPA, Centro Teacch Novo Horizonte, Kinder, Ncleo de Autismo do CADEP e Escola
Municipal Lucena Borges.

- 68 -

Referncias

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- 72 -

7 CONSIDERAES FINAIS

A anlise dos resultados nos permite concluir, em relao a esta amostra, que:

houve uma tendncia limtrofe para que as crianas e adolescentes com Transtorno do
Espectro Autista que apresentam a caracterstica clnica de hipersensibilidade ao som,
demonstrem tambm essa caracterstica quando expostas ao estmulo sonoro intenso
em campo aberto;

na Pesquisa do Reflexo Acstico Estapdico, item que compe a Imitncio Acstica,


no se encontrou diferena significativa entre o grupo de crianas e adolescentes
hipersensveis ao som e no, nas testagens das freqncias de 500 Hz, 1000 Hz, 2000
Hz e 4000 Hz, em ambas orelhas;

a freqncia de hipersensibilidade ao som encontrada foi de 23,9%;

no houve associao entre a hipersensibilidade ao som e as outras anormalidades


sensrio-perceptuais. No entanto quando se buscou associao entre os diferentes tipos
de anormalidades, a hipersensibilidade a luz e ao toque foram significativas;

- 73 -

houve associao significativa entre a hipersensibilidade ao som e o movimento de


colocar as mos nas orelhas;

a concordncia entre os observadores, no que diz respeito aos comportamentos


relacionados hipersensibilidade ao som, descritos pelos pais/cuidadores e
terapeutas/professores foi significativa; o poder da associao foi menor nos
comportamentos designados como gosto por atividades musicais;

as manifestaes comportamentais aos sons no esto associadas hipersensibilidade


das vias auditivas, e sim a dificuldades no processamento superior, envolvendo
sistemas que comumente esto comprometidos nos pacientes do espectro autista,
como o sistema lmbico.

ANEXOS

ANEXO A CRITRIO DIAGNSTICO PARA O


DISTRBIO DO ESPECTRO AUTISTA

TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO


(DSM-IV)

TRANSTORNO AUTISTA
A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de
(3):
(1) prejuzo qualitativo na interao social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes
aspectos:
(a) prejuzo acentuado no uso de mltiplos comportamentos no-verbais, tais como
contato visual direto, expresso facial, posturas corporais e gestos para regular a
interao social
(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nvel de
desenvolvimento
(c) falta de tentativa espontnea de compartilhar prazer, interesses ou realizaes com
outras pessoas (por ex., no mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse)
(d) falta de reciprocidade social e emocional
(2) prejuzos qualitativos na comunicao, manifestados por pelo menos um dos seguintes
aspectos:
(a) atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem falada (no acompanhado
por uma tentativa de compensar atravs de modos alternativos de comunicao, tais
como gestos ou mmica)
(b) em indivduos com fala adequada, acentuado prejuzo na capacidade de iniciar ou
manter uma conversao
(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrtica
(d) falta de jogos ou brincadeiras de imitao social variados e espontneos apropriados
ao nvel de desenvolvimento
(3) padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por
pelo menos um dos seguintes aspectos:
(a) preocupao insistente com um ou mais padres estereotipados e restritos de
interesses, anormais com intensidade ou foco
(b) adeso aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais especficos e no-funcionais
(c) maneirismos motores estereotipados (por ex., agitar ou torcer mos ou dedos, ou
movimentos complexos de todo o corpo)
(d) preocupao persistente com partes de objetos
B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes reas, com incio antes dos
3 anos de idade: (1) interao social, (2) linguagem para fins de comunicao social, ou (3) jogos
imaginativos ou simblicos.
C. A perturbao no melhor explicada por Transtornos de Rett ou Transtorno Desintegrativo da
Infncia

TRANSTORNO DE ASPERGER
A. Prejuzo qualitativo na interao, manifestado por pelo menos dois dos seguintes quesitos:
(1) prejuzo acentuado no uso de mltiplos comportamentos no-verbais, tais como
contato visual direto, expresso facial, posturas corporais e gestos para regular a
interao social
(2) fracasso para desenvolver relacionamentos apropriados ao nvel de desenvolvimento
com seus pares
(3) ausncia de tentativa espontnea de compartilhar prazer, interesses ou realizaes
com outras pessoas (por ex., deixar de mostrar, trazer ou apontar objetos de
interesse a outras pessoas)
(4) falta de reciprocidade social e emocional
B. Padres restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividade,
manifestados por pelo menos um dos seguintes quesitos:
(1) insistente preocupao com um ou mais padres estereotipados e restritos
interesses, anormal em intensidade ou foco
(2) adeso aparentemente inflexvel a rotinas rituais especficos e no funcionais
(3) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por ex., dar pancadinhas ou
torcer as mos ou os dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo)
(4) insistente preocupao compartes de objetos
C. A perturbao causa prejuzos clinicamente nas reas social e ocupacional ou outras reas
importantes de funcionamento.
D. No existe um atraso geral clinicamente significativo na linguagem (por ex., palavras isoladas
so usadas aos 2 anos, frases comunicativas so usadas aos 3 anos)
E. No existe um atraso clinicamente significativo no desenvolvimento cognitivo ou no
desenvolvimento de habilidades de auto-ajuda apropriadas idade, comportamento
adaptativo (outro que no na interao social) e curiosidade acerca do ambiente na infncia.
F. No so satisfeitos os critrios para um outro Transtorno Invasivo do desenvolvimento ou
Esquizofrenia.
TRANSTORNO INVASIVO DO DESENVOLVIMENTO SEM OUTRA ESPECIFICAO
(INCLUINDO AUTISMO TPICO)

ANEXO B - AVALIAO AUDITIVA


CLNICAS INTEGRADAS IPA/IMEC
AVALIAO AUDITIVA
Nome: __________________________________

Idade:_______

Data: ___________

Instituio: ___________________________________
1. Emisses Otoacsticas por Produto de Distoro (em anexo)
Concluso:______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Medidas de Imitncio Acstica - Timpanometria e Reflexo Acstico Estapdico (em anexo)

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

-400

-300

-200

Orelha Direita
Freq
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz

-100

+100

+200

Orelha Esquerda
Contra

Ipsi

Freq
500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz

Contra

Ipsi

- 78 -

Complacncia Esttica
OD

OE

Presso do Pico (da Pa)


Complacmcia Esttica (cc)

Concluso:______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

3. Testagem em Campo Aberto


125

250

500

1K

2K

3K

4K 6K 8K

-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

Reaes Observadas ao Estmulo Sonoro Intenso: :_____________________________________________________________________


_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Fonoaudiloga:

- 79 -

ANEXO C - AVALIAO NEUROLGICA


1- DADOS DE IDENTIFICAO
NOME:

SEXO:

DATA DE NASCIMENTO:

COR:

IDADE:

RAA:

INFORMANTE:

2- HISTRIA MDICA : PREGRESSA , ATUAL E FAMILIAR


(dados de outras patologias, doenas na famlia, medicamentos, exames realizados e resultados)

3- EVOLUO NEUROPSICOLGICA

4- EXAME
EXAME FSICO - OTOSCOPIA (conduto livre):

DISMOFIAS:

EXAME NEUROLGICO
CRNIO/COLUNA VERTEBRAL PC=
BA=
FCIES/ CONTATO VISUAL
EQUILBRIO ESTTICO
EQUILBRIO DINMICO(MARCHA)
FORA
TONO
TROFISMO
COORDENAO MOTORA AMPLA
COORDENAO APENDICULAR
MOVIMENTOS PATOLGICOS/ESTEREOTIPIAS
REFLEXOS PROFUNDOS
REFLEXOS SUPERFICIAIS
REFLEXOS PRIMITIVOS
SENSIBILIDADES
NERVOS CRANIANOS
PRAXIAS, GNOSIAS, MEMRIA, LINGUAGEM/FALA

AP=

5- EXAMES COMPLEMENTARES J REALIZADOS/RESULTADOS:


EEG:
EX. IMAGEM DO CREBRO:
EX GENTICOS:
OUTROS:

6-HIPTESES DIAGNSTICAS ( DSM-IV): ( SINDRMICO, TOPOGRFICO, ETIOLGICO)

Data:

/2002

Mdico:

- 80 -

ANEXO D QUESTIONRIO DESTINADO AOS PAIS

CARACTERIZAO DA AMOSTRA
Nome da criana ou adolescente: _________________________________________________
Idade: ____ anos DN: ____/ ____/ _____
Sexo: F M
Cor: Branca No Branca
Diagnstico:___________________________________
Instituio: ____________________________________
Endereo Residencial:
_________________________________________________________________________________
__________________________________Telefones: ____________________________
Me: ______________________________________________
Idade: ____ anos
Estado Civil:
Escolaridade:
com o pai da criana
analfabeto
mora com outro companheiro
ensino fundamental incompleto
no tem companheiro
ensino fundamental completo
outro
ensino mdio completo
superior
Profisso: _____________________
Jornada de trabalho: no trabalha meio turno integral outro
Pai: ________________________________________________
Idade: ____ anos
Estado Civil:
Escolaridade:
com a me da criana
analfabeto
mora com outra companheira
ensino fundamental incompleto
no tem companheira
ensino fundamental completo
outro
ensino mdio completo
superior
Profisso: _____________________
Jornada de trabalho: no trabalha meio turno integral outro
Renda familiar mensal: R$ _____________
Tipo de residncia: prpria alugada cedida
Caractersticas: alvenaria madeira mista
gua encanada luz eltrica esgoto
Quantas pessoas moram na casa: _____
Com quem a criana ou adolescente vive?
os pais me
pai
avs
outro familiar ______

outros ______

- 81 -

O(s) responsvel(is) pelo atendimento, cuidados e locomoo da criana ou adolescente (so):


os pais me
pai
avs
outro familiar ______ outros ______
Para quem a criana ou adolescente mais pede auxlio quando necessita?
os pais me
pai
avs
outro familiar ______ outros ______
Algum familiar apresenta (escrever ao lado o grau de parentesco):
deficincia mental _______ alcoolismo ________ doena neurolgica
distrbio psiquitrico _______ surdez _______ epilepsia
dificuldades na linguagem_______ doena gentica _______ DHDA
faz uso de drogas ______ outras doenas ________ PC
caractersticas semelhantes ao do sujeito __________
Educao
Freqenta escola/clnica especial: sim no
Tipo: particular estadual/federal municipal filantrpica
Com que idade iniciou este tipo de acompanhamento? ____ anos
Est alfabetizado? sim no
Realiza atividades extras (esportes, computao, etc)? sim no
Quais? ________________________________
Tratamentos mdicos e de sade
Acompanhamento mdico: sim no
Nome: _______________________________________
Especialidade: _________________________________
Medicaes: ___________________________________
Outros tratamentos: sim no
Qual? Fonoaudiolgico Fisioterpico Psicolgico
Psiquitrico Outro _______
Hospitalizaes: sim no Motivo: _______________________________
Problemas de sade associados
visual auditivo respiratrio
outros: ______________________

digestivo neurolgico

Cuidados pessoais
Toma banho sozinho: sim no
Vai sozinho ao banheiro: sim no
Apresenta controle esfincteriano: sim no
Escova os dentes sozinho: sim no
Veste-se sozinho: sim no
Alimenta-se sozinho: sim no
Caso a resposta for no em uma ou mais resposta acima:
Quem o ajuda a realizar a(s) tarefa(s)?
os pais me
pai
avs
outro familiar ______

outros ______

Evoluo neuropsicomotora
Idade em que caminhou: ____ anos
Apresentou dificuldades iniciais para caminhar: sim no
Fala: sim no Idade em que comeou a falar: ___ anos
Apresenta controle esfincteriano: sim no Desde que idade: ____ anos
Dados da gravidez
Planejada: sim no
Condio de sade da me: sem intercorrncia com intercorrncia. Motivo: ________
Uso de: lcool fumo maconha cocana outros __________

- 82 -

Parto
Idade gestacional: _____ semanas
normal cesrea uso de frceps
Recm-Nascido
Peso:_________ Kg Estatura: ____ cm
Necessitou de: incubadora fototerapia transfuso de sangue
Havia alguma alterao no beb ao nascer? sim no Qual? ___________________
Alimentao
Aleitamento materno:
sim Quanto tempo? __________ Por que parou? _________________________
no Motivo: _______________________________________________
Apresentou dificuldades alimentares? sim no
Quais? _______________________
Estimulos
Apresenta anormalidades perceptuais em relao:
Luminosidade: sim no
Toque: sim no
Dor: sim no
Assusta-se com sons: sim no
Foguete sim no
Eletrodomsticos sim no
Carro/moto sim no
Batida na porta sim no
Gritos/choros sim no
Estouro de balo sim no
Outros ___________ sim no
Demonstra expresso/sensao de medo quando algum som lhe incomoda
sim no
Costuma tampar os ouvidos quando algum som lhe incomoda
sim no
Agita-se e desorganiza-se quando algum som lhe incomoda
sim no
Gosta de instrumentos e atividades musicais
sim no
Observaes:

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ANEXO E - PROTOCOLO DE OBSERVAO PARA A HIPERSENSIBILIDADE


AUDITIVA
Destinada aos terapeutas/professores
Nome:

Idade:

Instituio:
Nome do profissional:
Assusta-se com sons
sim no
Demonstra expresso/sensao de medo quando algum som lhe incomoda
sim no
Costuma tampar os ouvidos quando algum som lhe incomoda
sim no
Agita-se e desorganiza-se quando algum som lhe incomoda
sim no
Gosta de instrumentos e atividades musicais
sim no

- 84 -

ANEXO F TERMO DE CONSENTIMENTO PARA A INSTITUIO


O Curso de Ps-Graduao em Cincias Mdicas: Pediatria da UFRGS, juntamente
com a Rede Metodista - IPA, com a Escola Municipal Lucena Borges, com o Ncleo de
Autismo do CADEP e com as instituies Kinder e Centro Teacch Novo Horizonte,
desenvolver um projeto de pesquisa que busca avaliar as crianas que se enquadram no
Transtorno do Espectro Autista.
O objetivo da pesquisa verificar a relao entre as caractersticas clnicas de
hipersensibilidade aos sons e os achados audiolgicos em crianas e adolescentes com
Transtorno do Espectro Autista. Os sujeitos desta pesquisa sero submetidos a avaliao
auditiva (Otoemisses Acsticas, Pesquisa de Reflexo Acstico e Reaes ao Estmulo
Intenso em Campo Aberto) realizada nas Clnicas Integradas IPA/IMEC e ser da
responsabilidade dos pais e/ou responsveis a ida ao local. A avaliao clnico-neurolgica,
para os que no a tem, e o protocolo observacional em relao hipersensibilidade auditiva,
sero realizados no ambiente clnico-teraputico da criana. Os mtodos de avaliao no
oferecem nenhum risco para os sujeitos da pesquisa.
Todas as informaes necessrias ao projeto sero confidenciais, sendo utilizadas
apenas para o presente projeto de pesquisa. Sero fornecidos todos os esclarecimentos que se
faam necessrios antes, durante e aps a pesquisa atravs do contato direto com a
pesquisadora.
Eu,...................................................................,

responsvel

pela

instituio

...............................................................declaro que fui informado(a) dos objetivos e


justificativas desta pesquisa de forma clara e detalhada. Minhas dvidas foram respondidas e
sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a qualquer momento.
A pesquisadora responsvel pelo projeto a Fga. Erissandra Gomes (Telefone:
XXXXXXXX)
Assinatura do Responsvel pela Instituio .........................................................
Assinatura do Pesquisador .........................................................
Assinatura do Orientador .........................................................

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ANEXO G TERMO DE CONSENTIMENTO PARA OS PAIS E/OU


RESPONSVEIS
O Curso de Ps-Graduao em Cincias Mdicas: Pediatria da UFRGS, juntamente
com a Rede Metodista - IPA, com a Escola Municipal Lucena Borges, com o Ncleo de
Autismo do CADEP e com as instituies Kinder e Centro Teacch Novo Horizonte,
desenvolver um projeto de pesquisa que busca avaliar as crianas que se enquadram no
Transtorno do Espectro Autista.
O objetivo da pesquisa verificar a relao entre as caractersticas clnicas de
hipersensibilidade aos sons e os achados audiolgicos em crianas e adolescentes com
Transtorno do Espectro Autista.
O seu filho est sendo convidado a participar deste projeto, que visa obter maiores
informaes em relao hipersensibilidade auditiva. Todas as informaes necessrias ao
projeto sero confidenciais, sendo utilizadas apenas para o presente projeto de pesquisa. A
participao, voluntria, consistir em: 1) levar seu filho para a realizao do exame
audiolgico, nas Clnicas Integradas IPA/IMEC; 2) submeter seu filho ao exame clniconeurolgico (caso ainda no tenha). Os mtodos de avaliao no oferecem nenhum risco para
o seu filho.
Os dados obtidos com seu filho durante o projeto sero conhecidos pelos pais,
incluindo uma devolutiva no trmino do mesmo. A no concordncia em participar do projeto
no implicar qualquer prejuzo no atendimento do seu filho na instituio em que ele est
inserido, sendo possvel interromper o exame ou a avaliao, em qualquer momento, a seu
juzo.
Eu ..................................................................., declaro que fui informado(a) dos
objetivos e justificativas desta pesquisa de forma clara e detalhada. As minhas dvidas forma
respondidas e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a qualquer momento.
A pesquisadora responsvel pelo projeto a Fga. Erissandra Gomes (Telefone:
XXXXXXXX)
Assinatura do Responsvel .........................................................
Assinatura do Pesquisador .........................................................
Assinatura do Orientador .........................................................

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