Fecha

V0106215

TIPO DE SOLICITUD
Crdito Simple

Arrendamiento

Credi Taxi

Sbete

IDENTIFICACIN DEL CLIENTE

Persona Fsica

CLIENTE
NRFM

Persona Fsica con Actividad Empresarial

Empleado Nissan

NO

CORREO
ELECTRNICO

Empleado Red

Credi Taxi
#Concesin

Premium

RED
SOCIAL

D AT O S D E L AC R E D I TA D O
Apellido Paterno

Apellido Materno

Mexicana
Nacionalidad

Primer Nombre

Segundo Nombre
F

/
/
Fecha de Nacimiento

RFC (Con Homoclave)

CURP

Otra
Telfono o ID Nextel

Credencial para votar

Pasaporte

Soltero

Unin Libre

Viudo

Divorciado

Nmero de Celular

Sociedad Conyugal

Casado

Estado Civil

Pasaporte y Forma FM3

Pasaporte y FM2

Apellido Materno

Primer Nombre

Sexo

Entidad de Nacimiento

Pas de Nacimiento

Bienes Separados

Rgimen

Cdula Profesional

Tipo de Identificacin

CNYUGE O
CONCUBINO(A)

Apellido Paterno

Segundo Nombre

No. de Dependientes Econmicos

Edades

D AT O S D E L D O M I C I L I O D E L AC R E D I TA D O
Propia

Renta

Hipoteca

Padres / Familiar

01

Situacin de Vivienda

Valor Aproximado

Domicilio Particular: Calle, Av. o Va

Valor de Hipoteca o Renta

No. Exterior

No. Interior

Nmero de Telfono (Incluyendo Clave Lada)

Pas de Residencia

Colonia o Urbanizacin

Aos
Entre calles del domiclio particular

Ciudad/Poblacin

Delegacin o Municipio

Estado

Meses

Tiempo de Residencia

C.P.

D AT O S D E L D O M I C I L I O A N T E R I O R D E L AC R E D I TA D O
( E N CAS O DE T E NE R M EN OS D E 1 A O EN D O MICILIO ACTU A L )

Domicilio Particular: Calle, Av. o Va

No. Exterior

No. Interior

Colonia o Urbanizacin

Pas de Residencia
Aos

Ciudad/Poblacin

Delegacin o Municipio

Entre calles del domiclio particular

Estado

Meses

Tiempo de Residencia

C.P.

OCUPACIN DEL OBLIGADO SOLIDARIO

Empleado S. Privado

Empleado S. Pblico

Independiente / Dueo Negocio

Jubilado / Pensionado

Oficio

E M P L E O A C T U A L ( PRIN CIPAL) ELEG IR SOLO UN A

Joyera
Agricultura
Ind. Qumica
Ind. Textil
Fijo

Temporal

Tipo de Contrato

CV Bienes Inmuebles
Venta de Vehculos
Rifas y Sorteos
Casas de Empeo

Energa Electrica
Transporte
Notarias Pblicas
Instituciones de Crdito

Fijo: $

Serv. Medicos
Comunicaciones
Construccin
Ind. Editorial

Variable: $

Mexicana

Independientes: Promedio de Estados de Cuenta

Extranjera

JEFE
INMEDIATO

PGINA:

1 de 3

Apellido Paterno

Apellido Materno

Ext.

01

Telfono de la Empresa (Incluyendo Clave Lada)

No. Interior

Primer Nombre

Pblica

Tipo de Empresa
01

Actividad Especfica de la Empresa o de la Persona con Actividad Empresarial

No. Exterior

/
/
Fecha de Ingreso

No. de Firma electrnica

Privada

Nacionalidad de la Empresa

Domicilio de la Empresa: Calle, Avenida o Va

Serv. Personales
Serv. de Enseanza
Otros (Especificar)

Cheques o Ahorro: $

Asalariados, Ingreso Neto Mensual Comprobable

Nombre de la Empresa

Fabricacin de Alimentos
Extraccin de Petrleo
Organizaciones de Abogados
Contadura y Auditora

Colonia o Urbanizacin

Segundo Nombre

Delegacin o Municipio

Ext.

Telfono Alterno/Fax (Incluyendo Clave Lada)

Ciudad/Poblacin

Estado

C.P.

V0106215

Puesto de Jefe Inmediato

01
Ext.
Telfono (Incluyendo Clave Lada)

EMPLEO / ACTIVIDAD ANTERIOR

( EN CAS O DE T E NE R MEN OS D E 1 A O EN EL EM PLEO QUE O C U PA A C TU A L MEN TE)

Aos
Nombre de la Empresa

Meses

01

Antigedad en el Empleo

Nombre del Jefe Inmediato

Ext.

Telfono de la Empresa (Incluyendo Clave Lada)

D AT O S G E N E R A L E S D E R E F E R E N C I A S
Apellido Paterno
Telfono (Incluyendo Clave Lada

Apellido Materno

Primer Nombre

Telfono Celular

Telfono (Incluyendo Clave Lada

Apellido Materno

Primer Nombre

Telfono Celular

Telfono (Incluyendo Clave Lada

No. Exterior

No. Interior

C.P.

Colonia o Urbanizacin

Segundo Nombre

Domicilio: Calle, Avenida o Va

C.P.

Colonia o Urbanizacin

C.P.

Colonia o Urbanizacin

Parentesco

No. Exterior

No. Interior

Ciudad/Poblacin

Delegacin o Municipio

Apellido Paterno

Domicilio: Calle, Avenida o Va

Ciudad/Poblacin

Delegacin o Municipio

Apellido Paterno

Parentesco

Segundo Nombre

Apellido Materno

Primer Nombre

Segundo Nombre

Domicilio: Calle, Avenida o Va

Telfono Celular

Parentesco

No. Exterior

No. Interior

Ciudad/Poblacin

Delegacin o Municipio

E N T R E V I S TA
Desempea actualmente o ha desempeado en el ltimo ao alguna funcin pblica destacada en el pas o en el extranjero (Jefe de Estado, Lder Poltico,
Funcionario Gubernamental, Judicial o Militar de alta jerarqua, Alto Ejecutivo de Empresa Estatal o miembro importante de Partido Poltico)?

NO

Especificar puesto y razn por la cul adquiri tal carcter

Cargo

Dependencia / Secretara

Nombre

Motivo

Su Cnyuge, Concubino(a) o parientes consanguneos o afines, hasta el segundo grado (Abuelos, Padres, Hermanos, Hijos, Primos) actualmente desempean
o han desempeado en el ltimo ao alguna funcin pblica destacada en el pas o en el extranjero?

NO

Indicar Nombre completo, Parentesco y cargo de la persona que desempea la funcin pblica
Cargo

Parentesco

Nombre
Dependencia / Secretara

Motivo

Declara usted de forma personal que los datos vertidos en esta solicitud son ciertos y que acta en nombre y cuenta propia?
Usted percibe algn otro ingreso adicional (comprobable o no comprobable) a los establecidos en
la presente Solicitud de Crdito?

S
NO

NO

A cunto asciende?

Actividades de donde provienen dichos ingresos adicionales o recursos:

Es el propietario real de los recursos?

NO

D AT O S D E AC T I V I D A D / I N G R E S O S A D I C I O N A L E S
Antigedad en el empleo
Nombre de la Empresa

Aos

Meses
Ext

01
Ext.
Telfono (Incluyendo Clave Lada)

Nombre del Jefe Inmediato

P E R F I L T R A N S AC C I O N A L D E L AC R E D I TA D O

Espera realizar pagos anticipados?

1 de 3
2
2 de 3

PGINA:
PGINA:

NO

Anual

Con que frecuencia espera realizar pagos anticipados?

Mensual - Bimestral

Trimestral - Semestral

V0106215

Espera liquidar su crdito dentro de los 3

primeros meses a su otorgamiento?

Instrumento monetario con el que espera realizar los

pagos anticipados o liquidacin del crdito?

NO
Cargo a cuenta bancaria

Montos esperados de los pagos anticipados?

$1,000 a $10,000 MN

Cheque

Efectivo
$25,001 a $50,000 MN

$10,001 a $25,000 MN

$50,001 a $100,000 MN

Ms de $100,000 MN

D AT O S G E N E R A L E S D E L D I S T R I B U I D O R
( DATOS R E QUI S I TADOS PO R EL D ISTRIB U ID OR)

Nmero del
Distribuidor

Nombre del
Distribuidor

Color del
Auto

Datos de Gerente de Financiamiento y Seguros (F&I)

No

RFC

Apellido Paterno

Apellido Materno

Primer Nombre

Segundo Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

Primer Nombre

Segundo Nombre

Datos del Asesor Profesional de Ventas (APV)

No

RFC

AV I S O D E P R I VAC I D A D
NR Finance Mxico, S.A. de C.V., S.O.F.O.M. E.R. (NRFM), con domicilio en Insurgentes Sur 1958, piso 4, Colonia Florida, C.P. 01030, Mxico, D.F., le informa que su informacin es tratada de forma estrictamente confidencial.
FINALIDADES DEL TRATAMIENTO DE LOS DATOS PERSONALES.
Al proporcionar sus (i) datos personales y (ii) datos personales patrimoniales y financieros (de forma enunciativa, ms no limitativa: nombre, domicilio, correo electrnico, telfono, huella digita o dactilares, estados de cuenta, percepciones, historial crediticio, tarjetas de crdito/dbito,
consiente su tratamiento a efecto de llevar a cabo las siguientes finalidades:
a) Finalidades primarias:
Procesar solicitudes para el posible otorgamiento de algn producto financiero ofrecido por NRFM.
b) Finalidades secundarias:
Actividades promocionales y de prospeccin.
Ofrecerle productos, servicios e informacin de la Marca, as como de nuestros socios de negocios.
Anlisis estadstico y de mercado.
Mantener actualizados nuestros registros para poder responder a sus consultas.
NRFM informa que el motivo y fin de recabar sus huellas digitales se hace con el propsito de (i) identificar inequvocamente a los clientes que formalicen una relacin jurdica con NRFM y (ii) como seal indubitable de la expresin de su consentimiento respecto del tratamiento
de sus datos personales. Como parte de las polticas de identificacin de los clientes, NRFM podr requerir de usted una fotografa digital de frente tamao pasaporte, por lo que en caso de que exista oposicin expresa a dicha medida, se entender que usted ha otorgado su
consentimiento para dichos efectos.
MECANISMOS PARA CONOCER EL AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRAL
NRFM pone a su disposicin, el aviso de privacidad integral en la pgina de internet www.credinissan.com.mx,
MODIFICACIONES AL AVISO DE PRIVACIDAD.
Este aviso de privacidad podr ser modificado de tiempo en tiempo por NRFM. Dichas modificaciones sern informadas a travs de nuestra pgina en internet www.credinissan.com.mx. El (la) que suscribe, por mi propio derecho, acepto proporcionar mis datos personales, incluyendo,
sin limitacin, financieros y patrimoniales, mismos que son indispensables para procesar la presente Solicitud de Crdito, en apuntadas condiciones expreso mi consentimiento libre, inequvoco, especfico e informado respecto de la obtencin de los datos personales ya referidos y
al propio tiempo reconozco y acepto que fui previa y oportunamente informado por parte de NRFM del contenido, trminos y condiciones del aviso de privacidad que regula el tratamiento de mis datos personales; de igual forma manifiesto que los datos y documentos presentados
para procesar la presente Solicitud de Crdito son ciertos y corresponden a mi realidad econmica y a las actividades desempeadas en la fecha de suscripcin de la misma y razn por la cual expresamente autorizo desde este momento a NRFM, para que por s o a travs del tercero
que la misma designe, sea verificada en su totalidad, utilizando los medios que para ello considere adecuados. Asimismo, manifiesto que en caso de declarar con falsedad en alguno de los rubros anteriormente citados, ser responsable ante cualquier autoridad judicial de los delitos
que pudieran derivarse de los datos asentados en la presente Solicitud de Crdito. Al mismo tiempo, reconozco y acepto que el manejo engaoso o negligente puede resultar en sanciones de conformidad con el artculo 112 fraccin I y con artculo 115 de la Ley de Instituciones de
Crdito y con la legislacin federal, local y/o municipal aplicable. El (la) que suscribe reconozco y acepto que los datos asentados en el rubro denominado "DATOS GENERALES DEL CREDITO" se encuentran sujetos a cambio sin previo aviso, razn por lo cual no constituyen una
obligacin legal para NRFM, ni para el Distribuidor Autorizado NISSAN. El (la) que suscribe expresamente autorizo a NRFM, a transmitir y remitir cualquier informacin del que suscribe con sus sociedades controladoras, filiales, subsidiarias y/o sociedades que formen parte de su
mismo grupo econmico, incluyendo cualquier informacin crediticia o cualquier otra informacin que obtenga de la celebracin de la presente Solicitud de Crdito o de terceras personas. Asimismo, en trminos de la fraccin XX del artculo 106 de la Ley de Instituciones de Crdito,
el (la) que suscribe expresamente autorizo a NRFM, para utilizar la informacin que le haya proporcionado, as como la informacin relacionada con la presente Solicitud de Crdito o la informacin obtenida de terceras personas, con la finalidad de que NRFM, o sus sociedades
controladoras, filiales, subsidiarias y/o sociedades que formen parte de su mismo grupo econmico realicen actividades promocionales y de mercadotecnia para la promocin de productos y/o servicios. Por lo anterior, acepto y reconozco que NRFM, podr utilizar dicha informacin
para desarrollar listas de correo, las cuales sern utilizadas por compaas externas para realizar promociones u ofertas que el podr recibir a travs de correo, telefnicamente, o por medios electrnicos.

Nombre y Firma del Acreditado

Nombre y Firma del Gerente de Financiamiento y Seguros

Nombre y Firma del APV

A U T O R I Z AC I N C O N S U LTA H I S T O R I A L C R E D I T I C I O
Autorizacin para:

Persona Fsica (PF)

Persona Fsica con Actividad Empresarial (PFAE)

Persona Moral (PM)

Autorizo expresamente a NR FINANCE MXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o SISTEMA DE CRDITO AUTOMOTRZ, S.A. DE C.V. para que por conducto de sus funcionarios facultados realice investigaciones sobre mi comportamiento crediticio
o el de la empresa a la que represento con cualesquier Sociedad de Informacin Crediticia con la(s) cual(es) NR FINANCE MXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o SISTEMA DE CRDITO AUTOMOTRZ, S.A. DE C.V. tenga(n) celebrado un
contrato de prestacin de servicios para tales efectos. Asimismo, declaro que conozco la naturaleza y alcance de las Sociedades de Informacin Crediticia y de la informacin contenida en los reportes de crdito y reportes de crdito
especial y en consecuencia conozco la naturaleza y alcance de la informacin que se solicitar, del uso que se le dar, y de que NR FINANCE MXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o SISTEMA DE CRDITO AUTOMOTRZ, S.A. DE C.V. podrn
realizar consultas peridicas sobre mi historial crediticio o el de la empresa a que represento, consintiendo que esta autorizacin se encuentre vigente por un periodo de 3 (tres) aos contados a partir de su otorgamiento y, en todo caso,
durante el tiempo que mantenga una relacin jurdica con cualquiera de stas. Por ello, estoy consciente y acepto que este documento quede bajo custodia de NR FINANCE MXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o de la Sociedad de
Informacin Crediticia consultada para efectos de control y cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 28 de la Ley para Regular las Sociedades de Informacin Crediticia, mismo que seala que slo las Sociedades de Informacin
Crediticia podrn proporcionar informacin a un usuario cuando ste cuente con la autorizacin expresa del cliente. En caso de persona moral: Declaro bajo protesta de decir verdad ser representante legal de la empresa mencionada en
esta autorizacin y manifiesto que a la fecha de firma de la presente autorizacin mis poderes no me han sido revocados, limitados no modificados en forma alguna.

Lugar y Fecha en que se firma la autorizacin

Para uso exclusivo de la Empresa que efecta la consulta

NR FINANCE MEXICO S.A. DE C.V. SOFOM E.R.

Para uso exclusivo de la Empresa que efecta la consulta

SISTEMA DE CRDITO AUTOMOTRIZ, S.A. DE C.V

Fecha de Consulta BC:

Fecha de Consulta BC:

Folio de Consulta BC:

Folio de Consulta BC:

I M P O R T A N T E : Este formato debe ser llenado individualmente, para una sola persona fsica y/o
para una sola empresa. En caso de requerir el Historial crediticio del Representante Legal, si es
diferente al Obligado Solidario, favor de llenar un formato adicional.

PGINA:

Nombre del Funcionario o F&I

Nombre y Firma de PF, PFAE o

Representante Legal de la Empresa

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