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1Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Ceci est la VERSION NUMERIQUE des CAHIERS BIOFORMA dj parus et


distribus l'ensemble des LABORATOIRES D'ANALYSES de BIOLOGIE
MEDICALE en FRANCE.
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LES DROITS D'AUTEURS SONT PROTEGES A LA B.N.F.
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photos de cet ouvrage, sans l'autorisation crite de BIOFORMA, seront
poursuivies devant les tribunaux comptents.
Seule une impression pour une copie personnelle ( tudiant, interne, biologiste
de labm ) est permise.

BIOFORMA
230 bd raspail 75014 Paris

FORMATION CONTINUE
CONVENTIONNELLE
Des Directeurs de Laboratoires Privs
d'Analyses de Biologie Mdicale

ACTUALITES BIOLOGIQUES 1994


Sous la direction du professeur Alain F. GOGUEL

Contrle national de qualit en


Hmatologie-Immunologie - Etalonorme 94 B
Mise au point d'actualit :
anticoagulant circulant, antithrombine, hpatites,
surveillance biologique de la grossesse

3
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Pr. M. Aiach, Dr. Y. Brossard, Pr. F. Denis, Pr. P. Dupuy, Pr. A. Goguel,
Pr. A. Gompel, Dr. L. Houbouyan, Dr. V. de Lachaux, Dr. G. Lesur,
Dr. Ph. Martin, Pr. J.C. Piette, Dr. S. Rogez-Ranger, Dr. J. Roussi,
Dr. P. Sie, Pr. M. Tournaire
Miroir de la pratique quotidienne, les enqutes interlaboratoires collectent des
informations tmoignant de l'tat de l'art dans la pratique biologique. Ces donnes
constituent une aide la dcision dans la pratique quotidienne du laboratoire, dans les
choix des ractifs, des techniques, des technologies, des quipements, enfin dans
l'identification des besoins de perfectionnement ou de modification rglementaire.
On trouvera ici des informations sur des tests de coagulation utiliss en dpistage de
risque hmorragique : TQ, TCA ou de risque thrombosant : ACC, AT, suivies d'exposs de
cliniciens sur l'intrt de la recherche d'antiphospholipides et grossesse.
L'actualit des risques de transmission de virus, alimentaire, parentrale, par transfusion,
au cours de la grossesse, voire par rapports sexuels, a justifi d'une part les enqutes
interlaboratoires sur les marqueurs des hpatites B et C ou le VIH (93 M), d'autre part la
publication de textes faisant le point sur les virus, l'pidmiologie, les modes de
transmission, les moyens de prvention, les pathologies.
La place des examens biologiques dans la surveillance de la grossesse, les problmes trs
particuliers de la dtection et de la prvention des incompatibilits foeto-maternelles
comme les performances effectives des recherches d'anticorps irrguliers font l'objet de
mises au point actualisant les connaissances sur la biologie et la rglementation de cette
surveillance.

Agence du Mdicament
143-147, boulevard Anatole France

Bioforma
Fonds d'Assurance Formation
4, rue Pasquier - 75008 Paris

L I S T E

D E S

A U T E U R S

Professeur Martine AIACH


Professeur des Universits - Praticien Hospitalier
Responsable du Laboratoire d'Hmostase
Service de Biochimie
Hpital Broussais - 75674 PARIS CEDEX 14
Facult de Mdecine Broussais-Htel Dieu - Universit Paris VI
Docteur Yves BROSSARD
Centre d'Hmobiologie Prinatale
53, boulevard Diderot - 75570 PARIS CEDEX 12
Professeur Franois DENIS
Chef du Dpartement de Bactriologie-Virologie
Centre Hospitalier Rgional et Universitaire
Hpital Universitaire Dupuytren
2, avenue Alexis Carrel - 87042 LIMOGES CEDEX
Professeur Pierre DUPUY
Professeur des Universits - Praticien Hospitalier
Service de Gastro-Entrologie
Hpital Ambroise Par - 92104 BOULOGNE CEDEX
Facult de Mdecine Paris-Ouest - Universit Paris V - Ren Descartes
Professeur Alain GOGUEL
Directeur Scientifique des Confrontations Interlaboratoires Etalonorme
Professeur des Universits - Praticien Hospitalier
Chef du Service Central d'Immuno-Hmatologie
Hpital Ambroise Par - 92104 BOULOGNE CEDEX
Facult de Mdecine Paris-Ouest - Universit Paris V - Ren Descartes
Professeur Anne GOMPEL
Professeur des Universits - Praticien Hospitalier
Service de Gyncologie-Obsttrique
Hpital Htel-Dieu - 75181 PARIS CEDEX 04
Facult de Mdecine Broussais-Htel Dieu - Universit Paris VI
Docteur Liliane HOUBOUYAN
Matre de Confrence des Universits - Praticien Hospitalier
Responsable du Laboratoire d'Hmostase
Service Central d'Immuno-Hmatologie
Hpital Ambroise Par - 92104 BOULOGNE CEDEX
Facult de Mdecine Paris-Ouest - Universit Paris V - Ren Descartes
Docteur Vincent de LACHAUX
Centre d'Hmobiologie Prinatale
53, boulevard Diderot - 75570 PARIS CEDEX 12
Docteur Gilles LESUR
Praticien Hospitalier
Service de Gastro-Entrologie
Hpital Ambroise Par - 92104 BOULOGNE CEDEX
Facult de Mdecine Paris-Ouest - Universit Paris V - Ren Descartes

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Docteur Philippe MARTIN


Centre Hospitalier Rgional et Universitaire
Hpital Universitaire Dupuytren
2, avenue Alexis Carrel - 87042 LIMOGES CEDEX
Professeur Jean-Charles PIETTE
Professeur des Universits - Praticien Hospitalier
Service de Mdecine Interne
Groupe Hospitalier Piti-Salptrire - 75651 PARIS CEDEX 13
Facult de Mdecine Piti-Salptrire - Universit Paris VI
Docteur Sylvie ROGEZ-RA.NGER
Centre Hospitalier Rgional et Universitaire
Hpital Universitaire Dupuytren
2, avenue Alexis Carrel - 87042 LIMOGES CEDEX
Docteur Jacqueline ROUSSI
Matre de Confrence des Universits - Praticien Hospitalier
Laboratoire d'Hmatologie
Hpital Raymond Poincar - 92380 GARCHES
Facult de Mdecine Paris-Ouest - Universit Paris V - Ren Descartes
Docteur Pierre SIE
Laboratoire d'Hmatologie
Hpital Purpan - Pavillon Charles Lefebvre
31059 TOULOUSE CEDEX
Professeur Michel TOURNAIRE
Professeur des Universits - Praticien Hospitalier
Service de Gyncologie-Obsttrique
Hpital Saint-Vincent de Paul - 75074 PARIS CEDEX 14
U.F.R. Cochin-Port Royal

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

E D I T O R I A L
Alain F. Goguel

CONTROLE NATIONAL DE QUALITE


EN HEMATOLOGIE-IMMUNOLOGIE
ETALONORME 94 B et 93 M
Ce fascicule prsente les principaux rsultats de l'opration de Contrle de Qualit Etalonorme 94 B,
organise sous l'autorit de l'Agence du Mdicament par convention avec Bioforma en Juin 1994. Il prsente les
textes des experts faisant le point sur certaines des pathologies explores par les confrontations 93 M et 94 B. Pour
chaque thme on trouve ainsi, l'tat de l'art des pratiques biologiques en France et l'tat des connaissances.
Confrontation interlaboratoire 94 B
La confrontation 94 B s'est droule en juin 1994. L'exploitation finale a port sur les rsultats de 4 283
laboratoires.
Cette opration a explor tout particulirement les tests d'hmostase avec la dtermination du temps de
Quick, du temps de cphaline + activateur, le dpistage et les tests de confirmation d'un anticoagulant circulant
(ACC) immun, prsent dans l'chantillon B3, le dosage de l'antithrombine III, normal sur l'chantillon B4. Un
frottis avait t prpar avec le sang d'un sujet porteur d'une splnomgalie mylode. Enfin les tests de dpistage
srologique des hpatites B et C devaient tre pratiqus sur un srum contenant des anticorps anti-HBs, IgG antiHBc, anti-HBe et anti-HCV. Ce srum B5 tait ngatif en antigne HBs et antigne HBe, ngatif aussi en anticorps
IgM anti-HBc.
Principaux rsultats 94 B et points de vue des experts
Hmostase, TQ, TCA, ACC, AT III.
Pour les temps de Quick, les dispersions sur les deux chantillons lyophiliss, exprimes en CV%, sont trs
voisines de 6%. Les dispersions des expressions en activit : taux de prothrombine (TP) sont de 10,8% pour B3 et
de 4,5% pour B4.
Les temps de cphaline + activateur taient quasi normaux pour le plasma B4, allongs pour le plasma B3,
avec des dispersions globales trs diffrentes : tmoin local 6,4%, B4 : 8,8%, B3 : 19%. On note que quinze
ractifs diffrents sont utiliss chacun par plus de vingt laboratoires.
Le temps de cphaline + activateur du mlange "B3 + tmoin local" (M+T) a t dtermin par 2 698
laboratoires. De nombreux appels tlphoniques tmoignent de la nouveaut de cette recherche pour certains
laboratoires. Les rsultats en temps ou en rapport des temps sont encore plus disperss que les TCA de B3, avec
des CV voisins de 20%. Le R-TCA moyen (M+T) est de 1,36 pour l'ensemble, avec selon les cphalines des R-TCA
moyen de 1,17 1,60. Les rponses d'interprtation de ce TCA (M+T) refltent ces rsultats avec 1 859/2 653
rponses "suspicion d'ACC" (70%).
Les rsultats de l'enqute sur l'emploi et l'interprtation des tests de confirmation des ACC tmoignent
d'abord d'une pratique d'ensemble limite, seuls 830 laboratoires ont rpondu au moins un test de confirmation.
On peut comparer la sensibilit de ces diffrents tests en examinant les rapports entre rponses positives et nombre
total de rponses pour ce test.
On trouvera plus loin deux textes, l'un du docteur Jacqueline Roussi, l'autre du Professeur Pierre Si sur les
mthodes de dtection des ACC, un texte du Professeur Anne Gompel : antiphospholipides et grossesse et un texte
du Professeur Jean-Charles Piette : intrt de la recherche des anticorps antiphospholipides : le point de vue du
clinicien.
En mdecine interne, de nombreuses publications portent sur le syndrome des antiphospholipides et les
ACC, la proximit des pathologies lupiques, des avortements spontans et des thromboses lies. En effet,
curieusement, ce marqueur biologique anticoagulant circulant immun antiphospholipide, ne tmoigne pas d'une
tendance hmorragique, mais bien d'un risque thrombosant ! Ce stigmate biologique tmoigne d'un dsordre sousjacent complexe.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

La reconnaissance comme "normal" du taux d'antithrombine III (AT) sur l'chantillon B4 s'accompagne
pourtant d'une notable dispersion des rsultats : CV 11% pour les rsultats exprims en pourcentage d'activit, CV
16% pour les rsultats exprims en milligrammes par dcilitre (ou en mg/litre, corrigs avant traitement
statistique). La moyenne des rsultats des techniques de nphlmtrie (25,4 mg) est plus basse que celle des autres
techniques colorimtriques (29,5 mg), chronomtriques (28,6 mg), dimmunodiffusion radiale, IDR, Mancini,
(30,6 mg), ou du Liatest (29,5 mg). Reste que 40 rponses en activit et 33 rponses en masse correspondent des
dficits. Seuls les biologistes metteurs de ces rponses ont les informations sur la signification, transcription ou
analyse, de ces erreurs.
Le Professeur Martine Aach a prpar un texte de synthse sur les connaissances actuelles de l'AT et on
peut relire le texte de Jacqueline Roussi et Dominique Franois, publi dans les bonnes feuilles des Annales du
contrle de qualit hmatologie 1992 Bioforma ed.
Le dosage de l'AT est utilis dans deux circonstances principales : pour la dtection de contre-indications
la contraception orale et pour la recherche de facteurs favorisant une thrombose.
Hpatites
Pour 94 B, les marqueurs srologiques de l'hpatite B ont t recueillis en identifiant spcifiquement les
rsultats de la recherche d'anticorps IgM anti-HBc, ce qui n'avait pas t ralis dans les confrontations
antrieures. Les taux de bonnes rponses : absence d'antigne HBs, prsence d'anticorps anti-HBs, sont voisins de
99,5%. Pour les anticorps anti-HBc totaux 2 350/2 378 et IgM anti-HBc 1 129/1 151 ces taux sont voisins de 98%.
La participation reste notable pour l'tude des marqueurs antigne HBe, (absent : 544/551) et anticorps anti-HBe,
(prsent : 558/574).
Le taux de dtection des anticorps anti-HCV, 1 654/1 661 participants, est suprieur 99,4%. Seuls 6
laboratoires ont fourni deux rponses ngatives.
On se rappelle que dans la confrontation 93 M de juin 1993, un srum rput provenir d'une femme enceinte
donnait des tests de dtection de l'antigne HBs positifs.
Le Professeur Franois Denis et ses collaborateurs exposent le point de vue des virologues et des
pidmiologistes sur les hpatites virales A, B, C, E et les problmes trs spcifiques des risques de transmission de
la mre l'enfant.
Les problmes "rtrovirus et femme enceinte", "transmission mre-enfant des virus du SIDA", "transmission
mre-enfant des virus HTLV", sont l'objet de trois mises au point des mmes auteurs.
Le point de vue des cliniciens internistes et gastro-entrologues sur les hpatites B et C est expos par le
Professeur Pierre Dupuy et le Docteur Gilles Lesur pour les hpatites B et C.
L'actualit sur l'hpatite B est marque par la compagne de vaccination en cours, l'identification de
diffrentes populations cibles dont celles des nouveau-ns de mres HBs positives, ce qui suppose une
identification pralable de ces femmes... Les modalits de transmission des diffrentes hpatites, avec en
particulier les transmissions sexuelles et transfusionnelles des hpatites B et C, entranent une extrme sensibilit
de l'opinion publique. Dans les populations contamines, les risques d'hpatites chroniques actives, de cirrhoses,
d'hpatocarcinomes, les traitements ventuels, sont l'objet de travaux et de dbats.
RAI et incompatibilit foeto-maternelle
Le rle du biologiste face aux risques d'incompatibilits foeto-maternelles est expos par Yves Brossard et V.
de Lachaux. La biologie tient un rle clef dans le dpistage des incompatibilits foeto-maternelles et la prvention
des allo-immunisations.
Surveillance biologique de la femme enceinte
Le Professeur Michel Tournaire a accept de reprendre pour nous les rgles de la surveillance mdicale de
la grossesse et la place des examens biologiques.
Cet expos permet de replacer chacune des explorations dans un calendrier et dans un contexte cohrents.
Organisation gnrale
La scurit sanitaire est un concept en expansion ; nous vivons une poque de transformation rapide des
connaissances, des techniques, des mentalits, des rglementations, o une obligation de rsultat remplace
progressivement la bonne volont et la comptence. Ces lments justifient cette tentative d'harmoniser contrle de
qualit national et enseignement post universitaire.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Pour l'quipe Etalonorme, Mesdames Raluca Alterescu (frottis sanguin), Liliane Houbouyan (AT et tests de
coagulation), Jacqueline Roussi (ACC), ont particip l'organisation et l'exploitation scientifique de cette
confrontation 94 B.
Il faut remercier tous les experts qui dans les diffrents domaines : ACC et coagulation, RAI, srologie des
hpatites, frottis, participent la bonne tenue des ces oprations de contrle de qualit.
La mise en uvre de la confrontation interlaboratoire 94 B s'est faite par convention avec Bioforma, sous
l'autorit et avec la participation de l'Agence du mdicament. Ce fut une opration complexe, impliquant de
nombreuses quipes : scientifiques pour la prparation et l'exploitation, transfusionnelles pour
l'approvisionnement, industrielles pour la mise en uvre. Les chantillons ont t distribus par le service public
de la Poste. L'exploitation informatique et statistique a t mise en uvre par l'quipe d'Etalonorme, l'Hpital
Ambroise Par de Boulogne-Billancourt.

Alain F. GOGUEL
Directeur Scientifique d'Etalonorme
Hmatologie Hpital Ambroise Par
F. 92100 Boulogne.

$ REFERENCES
Etalonorme : Immuno-Hmatologie Hpital Ambroise Par 9, avenue Charles de Gaulle 92104 BoulogneBillancourt CEDEX.
A. Goguel, R. Alterescu, K. Crainic, A. Ducailar, L. Houbouyan, F. Hritier, M. Simonneau, J. Hindley, C.
Guguen, C. Desmarchais, P. Singrelin.
Laboratoires de rfrence pour la coagulation
Pr M. Aiach, Dr M. Alhenc-Gelas Hpital Broussais Paris ; Pr B. Boneu CHU Rangueil Toulouse ;
Dr L.Houbouyan Hpital Ambroise Par Boulogne ; Pr I. Juhan, Dr M.F. Aillaud Hpital La Timone
Marseille ; Dr M. Pommereuil CHU Pontchaillou Rennes ; Dr A. Robert Hpital La Conception
Marseille ; Pr P. Sie CTS CHU Purpan Toulouse ; Dr J.M. Freyssinet Institut d'hmatologie Strasbourg;
Dr G. Reber, Dr P. de Moerloose Hpital Cantonnal Genve ; Dr J. Roussi Hpital Raymond Poincar
Garches ; Dr M.L. Scrobohaci Hpital Saint Louis Paris.
Laboratoires de rfrence pour les RAI
Dr P.Y. Le Pennec CTS Hpital Saint-Antoine Paris ; Dr J.C. Bonneau, Dr B. Cavelier CTS BoisGuillaume ; Dr F. Hritier Hpital Ambroise Par Boulogne ; Dr J. Debeaux CTS Lyon ; Dr C. Kraus
CTS Strasbourg ; Mme L. Mannessier CTS Lille ; Dr. F. Roubinet CRTS Hpital Purpan Toulouse.
Laboratoires de rfrence pour les hpatites virales et HIV.
Dr J.C. Bonneau, Dr. C. Chuteau CTS Bois-Guillaume ; Mme A.M. Courouc CTS Paris ;
Mme M. Maniez-Montreuil, CTS Lille ; Dr F. Roubinet, Dr B. Smilovici CTS CHU Hpital Purpan
Toulouse ; Hpital Ambroise Par Boulogne.
CTS et centres et plasmaphrses
Dr A. Bussel CTS Hmobiologie Hpital Saint-Louis Paris ; Dr P.Y. Le Pennec CTS Saint-Antoine
Paris.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

HEMOSTASE 94
B3 - B4

Temps

Temps de Quick

de Cphaline + Activateur

Recherche dAnticoagulant Circulant

- Rsultats des participants.


- Analyse des rsultats.
- Etat des connaissances sur les anticoagulants circulants.

Antithrombine III.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Temps de Quick en secondes Etalonorme 94 B3, B4


Rsultats des participants
Groupes de 11 laboratoires et plus utilisant la mme thromboplastine.
Temps tmoin

Effectifs
Thromboplastines/Toutes Techniques

Temps B3

CV
%
6,2

Temps B4
CV%

Akzo Organon Teknika Simplastin Excel

75

1,9

11,80

0,74

12,99

1,11

8,5

11,40

Akzo Organon Teknika Simplastin Excel S

17

0,4

12,85

1,41 10,9

14,67

2,03

13,8

12,24

1,35 10,9

Baxter Dade IS

55

1,4

13,95

0,64

4,6

16,26

0,89

5,4

13,34

0,82

Behring Thromborel

56

1,4

12,05

0,61

5,0

14,19

0,76

5,3

11,63

0,74

6,3

bioMrieux Thrombomat

1290

32,0

12,08

0,49

4,0

13,71

0,67

4,9

11,83

0,75

6,3

Diagnostica Stago Noplastine

1380

34,2

12,06

0,54

4,4

13,41

0,72

5,3

11,82

0,72

6,1

573

14,2

12,04

0,53

4,3

13,64

0,68

4,9

11,72

0,72

6,1

Diagnostica Stago Noplastine CI Plus

43

1,1

12,13

0,57

4,7

13,68

0,58

4,2

11,76

0,59

4,9

Ortho OBT

31

0,8

13,00

0,64

4,9

14,55

0,82

5,6

12,88

0,73

5,6

Technique Biologique TB Plastine

122

3,0

12,02

0,51

4,2

14,12

0,92

6,5

12,16

0,77

6,3

Thromboplastine IL

170

4,2

12,63

0,51

4,0

14,37

0,60

4,1

11,85

0,79

6,6

Diagnostica Stago Noplastine CI

0,86

CV
%
7,5
6,1

Temps de Quick activit % - Etalonorme 94 B3, B4


Rsultats des participants
Groupes de 11 laboratoires et plus utilisant la mme thromboplastine.
Effectif
s

Activit TP B3

Thromboplastines/Toutes Techniques

Akzo Organon Teknika Simplastin Excel

76

1,9

79,25

8,92

11,2

100,83

3,74

3,7

Akzo Organon Teknika Simplastin Excel S

17

0,4

77,94

7,52

9,6

102,52

6,23

6,0

Baxter Dade IS

53

1,3

73,69

7,50

10,1

100,51

4,13

4,1

Behring Thromborel

55

1,4

74,52

7,38

9,9

101,61

7,31

7,1

bio Mrieux Thrombomat

1277

31,8

75,00

7,89

10,5

99,40

4,39

4,4

Diagnostica Stago Noplastine

1379

34,3

77,32

9,02

11,6

99,22

3,51

3,5

574

14,3

75,56

6,72

8,8

100,40

4,93

4,9

Diagnostica Stago Noplastine CI

Activit TP B4
CV%

CV%

Diagnostica Stago Noplastine Plus

42

1,0

78,57

6,54

8,3

101,78

6,47

6,3

Ortho OBT

32

0,8

73,84

7,59

10,2

100,64

4,61

4,5

Technique Biologique TB Plastine

120

3,0

69,45

8,40

12,0

97,31

6,26

6,4

Thromboplastine IL

168

4,2

77,07

4,82

6,2

102,57

6,63

6,4

8
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Temps de Cphaline + Activateur en secondes - Etalonorme 94 B3, B4


Rsultats des participants
Groupes de 11 laboratoires et plus utilisant la mme Cphaline.
Effectifs
Cphalines/Toutes techniques

Akzo Organon Teknika aAPTT

Temps tmoin

Temps B3(sec.)

CV%

Temps B4(sec.)

CV%

CV%

206

5,1

29,9

2,24

7,4

43,1

5,22

12,1

30,1

2,61

8,6

Akzo Organon Teknika Platelin LS

16

0,4

30,3

3,09

10,1

53,5

7,58

14,1

29,6

3,50

11,8

Baxter Dade Actin

25

0,6

29,0

2,30

7,9

41,3

6,61

15,9

30,2

2,60

8,5

Baxter Dade Actin FS

35

0,9

31,0

2,60

8,3

37,9

6,21

16,3

32,3

3,34

10,3

Baxter Dade Actin FSL

53

1,3

31,1

1,68

5,4

46,1

5,16

11,1

33,1

2,40

7,2

Behring Pathromtin

54

1,3

32,0

2,11

6,5

43,4

5,38

12,3

33,3

2,69

8,0

bioMrieux Actimat

360

8,9

31,4

2,41

7,6

46,6

7,86

16,8

34,0

3,82

11,2

bioMrieux Cphalite

141

3,5

32,5

2,63

8,0

43,2

6,31

14,5

34,3

3,66

10,6

bioMrieux Silimat

696

17,3

31,4

1,96

6,2

54,9

7,90

14,3

32,1

2,93

9,1

1075

26,7

31,1

1,79

5,7

38,6

4,72

12,2

32,1

2,27

7,0

500

12,4

31,4

1,89

6,0

44,6

5,23

11,7

32,3

2,46

7,6

Diagnostica Stago CK Prest


Diagnostica Stago PTTA
Diagnostica Stago PTT-LA

33

0,8

33,0

2,50

7,5

54,6

12,34

22,5

33,3

2,96

8,8

Diagnostica Stago PTT-LT

378

9,4

31,3

1,98

6,3

48,3

5,82

12,0

32,5

2,38

7,3

IL TCA Silice

116

2,9

30,8

1,51

4,9

43,3

3,52

8,1

31,6

1,90

6,0

74

1,8

29,9

2,03

6,7

40,8

3,33

8,1

32,3

2,78

8,5

83

2,1

31,7

2,07

6,5

51,4

11,29

21,9

32,5

2,69

8,2

135

3,4

31,2

1,87

5,9

43,9

9,18

20,9

32,3

3,76

11,6

Ortho Thrombosil
Technique Biologique Auto CK
Autres

Temps de Cphaline + Activateur Rapport Etalonorme 94 B3, B4

Rsultats des participants


Groupes de 11 laboratoires et plus utilisant la mme Cphaline
Effectifs
Cphalines/Toutes Techniques
Akzo Organon Teknika aAPTT

Rapport des temps B3/TTL

CV%

Rapport des temps B4/TTL


m

CV%

208

5,2

1,44

0,14

9,5

1,00

0,06

Akzo Organon Teknika Platelin LS

16

0,4

1,77

0,23

12,7

0,98

0,07

7,3

Baxter Dade Actin

25

0,6

1,42

0,17

12,1

1,04

0,07

6,4

Baxter Dade Actin FS

35

0,9

1,22

0,19

15,7

1,03

0,07

7,0

Baxter Dade Actin FSL

53

1,3

1,48

0,17

11,7

1,06

0,08

7,8

Bchring Pathromtin

57

1,4

1,34

0,16

12,2

1,03

0,08

7,3

bioMrieux Actimat

362

9,0

1,47

0,21

14,4

1,07

0,10

8,9

bioMrieux Cphalite

145

3,6

1,32

0,18

13,3

1,05

0,10

9,6

bio Mrieux Silimat

686

17,1

1,74

0,23

13,0

1,02

0,07

6,7

1069

26,6

1,24

0,14

11,6

1,03

0,07

6,4

501

12,5

1,42

0,16

11,0

1,03

0,07

6,9

Diagnostica Stago PTT-LA

32

0,8

1,71

0,35

20,3

1,00

0,05

4,6

Diagnostica Stago PTT-LT

376

9,4

1,54

0,17

11,1

1,04

0,07

6,7

IL TCA Silice

116

2,9

1,40

0,09

6,3

1,03

0,05

5,0

Ortho Thrombosil

74

1,8

1,36

0,12

8,5

1,07

0,07

6,8

Technique Biologique Auto CK

75

1,9

1,64

0,36

22,1

1,02

0,06

6,2

Diagnostica Stago CK Prcst


Diagnostica Stago PTTA

6,3

9
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Temps de Cphaline + activateur du mlange "B3 + tmoin"


Rsultats des participants
Ractif

TCA TTL
(sec)
m

B - Absence d'information
C - Akzo Organon Teknika aAPTT
E Akzo Organon Teknika Platelin LS
F - Baxter Dade Actine
G - Baxter Dade Actin FS
H - Baxter Dade Actin FSL
I Behring Pathromtin
J bioMrieux Actimat
K bioMrieux Cphalite
L bioMrieux Silimat
M Diagnostica Stago CK Prest
N. Diagnostica Stago PTTA
O Diagnostica Stago PTT-LA
P Diagnostica Stago PTT-LT
U IL TCA Silice
W Ortho Thrombosil
X Technique Biologique Auto CK
Ensemble (tronqu)

31,2
29,9
30,3
29,0
31,0
31,1
32,0
31,4
32,5
31,4
31,1
31,4
33,0
31,3
30,8
29,9
31,7

TCA "B3 + tmoin" (sec)


N

CV%

72
172
13
16
27
44
37
192
58
450
632
378
23
289
93
52
44
2698

42,3
40,4
49,3
37,2
36,1
40,7
42,0
42,7
41,5
50,1
36,9
41,9
47,1
46,2
37,9
36,1
45,2
42,84

8,9
5,1
5,5
10,7
8,3
5,6
8,1
7,7
7,5
8,1
5,9
5,4
9,7
6,0
3,5
4,1
8,8
9,12

21,1
12,6
11,2
28,8
23,0
13,9
19,2
18,2
18,2
16,1
16,1
12,9
20,6
13,0
9,1
11,5
19,4
21,3

Rapport TCA
(B3 + tmoin)/tmoin*
n
m
s
CV%
74
174
13
16
27
44
37
195
59
464
635
379
34
292
93
52
46
2641

1,32
1,36
1,57
1,29
1,17
1,30
1,30
1,36
1,28
1,60
1,19
1,33
1,65
1,49
1,23
1,20
1,46
1,36

0,26
0,18
0,19
0,33
0,23
0,17
0,22
0,26
0,27
0,28
0,20
0,16
0,37
0,19
0,10
0,12
0,32
0,27

19,6
13,4
12,3
25,9
19,7
12,7
17,1
18,7
21,0
17,5
16,7
12,2
22,6
12,9
8,4
9,6
21,6
19,8

(*Section de rsultats aprs troncature m 3 s ; R <2,66)

Interprtation du rsultat du TCA


Mlange "B3 + tmoin"
Interprtation
(2) TCA normal
(3) TCA allong
(4) Suspicion d'ACC
(5) Suspicion de dficit

Nombre de
Laboratoires
348
256
1862
190

%
13
10
70
7

Moyenne du
TCA du groupe
34,4 sec.
44,6 sec.
46,2 sec.
36,4 sec.

10
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

ETALONORME 94 B 3

Tests de confirmation d'un anticoagulant circulant


Plasma 94 B3
Rponses des participants (limites aux ensembles cohrents)
Tests

Absence
ACC

Douteux

Prsence
ACC

Taux de confirmation

73
39

56
18

380
245

75%
81%

100%

0
1
8
21

2
2
6
7

21
12
102
44

91%
80%
88%
61%

Temps de thromboplastine dilue


(tous ractifs)
Temps de cphaline dilue
Test au venin de Vipre Russel
(exclusivement)
Exclusivement ractif
D. Stago PTT-LA
Kaolin
Exclusivement ractif Staclot LA
Exclusivement ractif Staclot PNP

Ces tableaux ne reprennent que les informations pour lesquelles le nom du test et le nom du ractif utilis
sont cohrents. Inversement, les informations tmoignant manifestement d'une mauvaise comprhension
des titres des tests n'ont pas t incluses.

Temps de Thromboplastine dilue


Marques des ractifs utiliss

Absence

00/01 "Autres" et "Absence d'information"


02 Baxter Dade C
03 Baxter Dade IS
04 Behring Thromborel
05 bioMrieux Thrombomat
06 Diagnostica Stago Noplastine
07 Akzo Organon Teknika Simplastin Excel
08 Akzo Organon Teknika Simplastin Excel S
10 Ortho OBT
11 Technique Biologique TB Plastine
12 Thromboplastine IL
13 Diagnostica Stago Noplastine CI
14 Diagnostica Stago Noplastine CI plus
Total

10
1
0
1
18
22
1
0
0
2
8
10
0
73

Douteux
4
0
1
4
8
15
1
2
0
2
8
10
1
56

Prsence
28
0
5
27
101
88
4
1
2
4
18
96
6
380

11
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

ETALONORME 94 B 3

Temps de Cphaline dilue


Marques des ractifs utiliss

Absence

00/01 "Autres" et "Absence dinformation"


02 Akzo Organon Teknika aAPTT
03 Akzo Organon Teknika Platelin
04 Akzo Organon Teknika Platelin LS
05 Baxter Dade Actine
06 Baxter Dade Actin FS
07 Baxter Dade Actin FSL
08 Behring Pathromtin
09 bioMrieux Actimat
10 bioMrieux Cphalite
11 bioMrieux Silimat
12 Diagnostica Stago CK Prest
13 Diagnostica Stago PTTA
14 Diagnostica Stago PTT-LA
15 Diagnostica Stago PTT-LT
20 IL TCA Silice
22 Ortho Thrombosil
23 Technique Biologique Auto CK
Total

Douteux

5
1
0
0
1
1
0
0
5
1
3
15
1
0
2
2
1
1
39

1
2
0
0
0
0
0
0
0
1
2
3
6
1
1
0
1
0
18

Prsence
14
15
3
1
1
2
5
1
7
2
39
25
33
63
22
10
1
1
245

Test au venin de vipre Russel dilu


Ractif utilis

Absence

Douteux

Prsence

Absence

Douteux

Prsence

21

Absence

Douteux

Prsence

12

Absence

Douteux

Prsence

102

24 Venin de vipre Russel

Test de Cphaline Concentre


Ractif utilis
14 D. Stago PTT-LA

Test de Kaolin
Ractif utilis
21 - Kaolin

Staclot LA (Lupus Anticoagulant)


Marques des ractifs utiliss
17 Diagnostica Stago Staclot LA

12
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Staclot PNP (Procdure de neutralisation des Plaquettes)


Marques des ractifs utiliss
18 - Diagnostica Stago Staclot PNP

Absence

Douteux

Prsence

21

44

Comprhension du questionnaire,
cohrence des rponses et prise en compte des informations
Le questionnaire "tests de confirmation des ACC" tait inhabituel puisque nouveau pour les participants. La
cohrence entre titres des "tests de confirmation" et "ractifs signals" a t examine attentivement lors de
l'exploitation des rsultats. Seuls ont t pris en compte pour les tableaux les ensembles pour lesquels le titre du test
et le ou les ractifs signals taient cohrents.
Ainsi, pour le "Test au Kaolin", seules les rponses ractif Kaolin ont t prises en compte.
De nombreux laboratoires ont signal ce niveau lemploi d'un ractif complexe incluant du Kaolin, comme le CK
Prest Stago, ce qui ne correspondait pas aux informations attendues dans cette zone.
De mme, la zone "temps de Cphaline concentre" n'tait prvue que pour permettre le recueil d'un TCA obtenu
avec un ractif distinct de celui utilis en premire intention, pas forcment cit dans la zone TCA et plus concentr
en phospholipides.
Les informations correspondants des ractifs diffrents de ceux du TCA B3 taient attendues. Seule la ligne (14)
Stago PTT-LA comportait des informations significatives avec 2 rponses douteuses et 21 confirmations d'ACC.
Pour 12 autres laboratoires, cette zone a recueilli des informations ractif diffrentes de celles dj recueillies.
Pour 52 laboratoires, le signalement du mme ractif pour le "TCA B3" et le test "Cphaline concentre" tmoigne
d'une mauvaise comprhension d'une question insuffisamment explicite.

Choix du ractif Cphaline selon le but du test


Cest--dire l'orientation clinique.
Pour dpister un dficit, le ractif le plus sensible reste le CK Prest.
Pour dpister un ACC, le ractif PTT-LA mrite d'tre utilis en premire intention.
Pour adapter un traitement l'hparine, un activateur Silice est recommand.
Chaque fois que le mme et unique ractif sera utilis dans ces trois indications, le choix de ce ractif ne pourra pas
tre satisfaisant pour les trois. On raccourcira les zones de normalit d'un ractif Silice pour viter de mconnatre
des dficits en facteur de la voie endogne.

A.F.G.

13
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

14
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

COMMENTAIRES SUR LES RESULTATS DES PARTICIPANTS


ETALONORME 94 B3
Dpistage et confirmation
d'un anticoagulant circulant
J. ROUSSI et A. GOGUEL

I. DEPISTAGE DE l'ANTICOAGULANT CIRCULANT


I.1. Moyenne des "Temps de Cphaline + Activateur" de B3 et du mlange "B3 + plasma normal".
Quatre mille vingt neuf laboratoires ont donn les rsultats du TCA du tmoin local et de l'chantillon B3 : le temps
de B3 est nettement allong par rapport celui du tmoin (45/31 secondes) et le rapport de coagulation M/T lev
1,44 (valeur normale < 1,2) (Tableau I)
Deux mille six cent quatre vingt treize laboratoires, soit 67%, effectuent le test de correction par apport de plasma
normal, c'est--dire le TCA sur le mlange parties gales de B3 et de plasma normal (PN).
L'apport de PN ne corrige pas l'allongement du TCA de B3 puisque (B3 + PN)/T = 1,42 ; ceci permet donc de
suspecter la prsence d'un anticoagulant circulant (Tableau I).
Les rsultats peuvent tre aussi exprims sous forme d'un index calcul selon la formule suivante :
Index de Rosner : [(Temps du Mlange-Temps du Plasma Normal)/Temps de B3] X 100
soit [(44,58 - 31,2)/45,2] X 100 = 29,6
Le test est positif si cet index est suprieur ou gal 15.
Tableau I : Etalonorme 94 B3 - Rsultats interlaboratoires
Echantillon

Nombre de Rponses

TCA secondes

PN

4029

31,2

Nombres de Rponses

TCA Ratio

B3

4029

45,2

4018

1,44

Mlange

2698

42,84

2641

1,36

B3+PN
PN = Plasma Normal
Ratio = Temps de B3 /Temps du Tmoin ou (Temps du mlange B3 + PN) / Temps de Tmoin

I.2. Interprtation du rsultat du TCA du "Mlange B3 + PN"


La rponse "interprtation du TCA du mlange B3 + tmoin" a t fournie par 2666 laboratoires alors que le
rsultat chiffr du TCA "B3 + tmoin" a t not par 2517 laboratoires.
La majorit des biologistes (70%) ayant rpondu la rubrique "interprtation" suspecte la prsence d'un ACC.
10% des laboratoires se contentent du diagnostic "TCA allong".
190 laboratoires, soit 7 %, souponnent un dficit en facteurs de coagulation. Dans ces laboratoires, le TCA du
B3 + PN est normal ; il ne s'agit pas d'une erreur d'interprtation, il s'agit d'un TCA faussement normal.
13% des laboratoires (348 laboratoires) ne dtectent pas d'allongement du TCA, donc ne suspectent pas
d'anticoagulant circulant.
Tableau II : Etalonorme 94 B3 - Rsultats interlaboratoires
Interprtation

Nombre de Rponses (2656)

TCA du mlange B3 + PN

Suspicion ACC

1862

70

46,2

TCA normal

348

13

34,4

TCA allong

256

10

44,6

Suspicion dficit

190

36,4

15
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

I.3. Sensibilit des diffrents ractifs "Cphaline + Activateur"


1079 soit 26% des laboratoires utilisent le CK Prest D. Stago dont l'activateur est le Kaolin ; avec ce ractif le TCA
de B3 est peine allong R = 1,24. Il en est de mme pour le TCA effectu avec l'Actin FS (Baxter Dade) R = 1,22.
La faible sensibilit de ces ractifs se rpercute sur le test de correction par le tmoin ; le TCA moyen obtenu sur le
mlange B3 + Plasma normal est la limite suprieure de la normale R = 1,21.
De ce fait, dans le groupe CK Prest se trouve la plus grande proportion de fausses rponses : 227 laboratoires/633
considrent le TCA comme normal.
Dans les autres groupes utilisant les autres cphalines activateur liquide (silice ou acide ellagique), le TCA est
nettement allong et le nombre de rponses fausses (TCA normal) est faible.
On doit noter de plus des erreurs d'interprtation, 7% des participants suspectent un dficit en facteurs de
coagulation.
Le tableau prcdent TCA "B3 + Tmoin" a t prpar en utilisant la procdure statistique habituelle de troncature
m 3 s, au niveau ensemble des rsultats. On peut se demander si cette troncature n'est pas trop brutale et surtout
si elle limine des rsultats aberrants correspondant de manire alatoire diffrents ractifs, ou si elle limine tout
particulirement des rsultats correspondant prioritairement certains ractifs. On trouvera dans le tableau III ciaprs la moyenne des R.TCA (M+T)/T sans troncature.
Tableau III : Etalonorme 94 B3 - Rsultats interlaboratoires
R. TCA (B3 + T)/T - Index de Rosner - Rponses l'enqute
TCA Nombre de Rponses
Ractif

R TCA
(B3 + T)/T

Index de Rosner TCA normal

TCA allong Suspicion ACC Suspicion


dficit

AAPTT
(Silice)

1,39

28

158

1,43

29

20

22

135

26

1,68

39

53

394

28

1,21

17

227

66

281

59

1,37

26

21

34

310

18

1,56

36

25

262

1,23

18

72

Actimat
(Ac. Ellagique)
Silimat
(Silice)
CK Prest
(Kaolin)
PTTA
(Silice)
PTT-LT
(Silice)
IL TCA
(silice)

* Ce tableau part des donnes brutes,


avant troncature.

CK Prest, PTTA, PTT-LT = Diagnostica Stago


Silimat, Actimat = bioMerieux
aAPTT = Akzo Organon Teknika
IL TCA Silice = Instrumentation Laboratory

II. TEST DE CONFIRMATION D'UN ANTICOAGULANT CIRCULANT


19% des participants ont fourni des rponses pour les tests de confirmation de l'ACC. Nous avons not 1315
rponses qui correspondent 830 laboratoires ; en effet d'assez nombreux laboratoires ont effectu plusieurs tests.
Mais certaines de ces rponses tmoignent d'une mauvaise interprtation des noms de certains tests et seront
discutes plus loin.
16
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Le test le plus ralis est le Temps de Thromboplastine dilue (TTD) (509 rponses) ; il est positif dans 75% des
cas , deux thromboplastines sont trs utilises : le Thrombomat (bioMrieux) et la Noplastine (Noplastine,
Noplastine CI, D. Stago). Dans les groupes Thrombomat et Noplastine, respectivement 14% et 13% des
utilisateurs ne dtectent pas l'ACC.
Les tests utilisant des phospholipides (PL) concentrs sont encore assez peu utiliss. Le Staclot LA, test de
neutralisation par des PL purifis en phase hexagonale est positif dans 88% des cas, alors que le Staclot PNP
utilisant la procdure de neutralisation des plaquettes donne 61% de rponses positives.
Le temps de Kaolin et le test au Venin de vipre Russel sont trs peu utiliss, malgr leur recommandation au
niveau international.
Tableau IV : Etalonorme 94 B3 - Rsultats interlaboratoires
Tests

Nombre total

Absence ACC

Douteux

Prsence ACC

Taux de
confirmation

Temps de
thromboplastine dilue

509

73

56

380

Staclot LA

116

102

75%
88%

Staclot PNP

72

21

44

61%

Temps de Kaolin

15

12

80%

100%

Test au Venin de Vipre


Russel

III. CONCLUSION
Les rsultats intra et interlaboratoires des tests d'hmostase effectus sur l'chantillon B3 mettent en vidence un
anticoagulant circulant de type antiphospholipide (Lupus Anticoagulant).
Cet ACC est suspect par l'allongement du TCA plus que par l'allongement du TQ. Les diffrents ractifs
"Cphaline + Activateur" ont une sensibilit diffrente vis vis de cet ACC ; un des ractifs les plus utiliss en
France, le CK Prest, dont lactivateur est le kaolin, dtecte mal l'anomalie.
Lallongement du TCA persiste sur le mlange parties gales de B3 et de plasma normal. Ceci prouve qu'il existe
dans B3 une substance inhibant la coagulation du plasma normal donc un anticoagulant circulant. S'il y avait eu
dficit d'un facteur de coagulation, le TCA du mlange aurait t corrig par le plasma normal. Ce test de mlange
n'a t ralis que par 60% des participants.
La prsence d'un anticoagulant thrapeutique telle l'hparine non fractionne ne pouvait tre voque puisqu'il tait
dit dans la prsentation de la confrontation que le temps de Thrombine de B3 tait normal.
Le diagnostic d'ACC est fait par 70% des biologistes qui ont ralis le TCA du mlange B3 + plasma normal.
Les erreurs de diagnostic (20%) telle TCA normal ou suspicion de dficit ne sont pas des erreurs d'interprtation
des rsultats puisque, dans ces 2 groupes, les moyennes des TCA du mlange B3 + Plasma normal sont dans les
zones de normalit.
Ces erreurs sont nombreuses dans le groupe "CK Prest" ce qui correspond la mauvaise sensibilit du kaolin aux
ACC.
Trs peu de laboratoires effectuent les tests spcifiques d'tude d'un ACC, tests base de phospholipides dilus ou
concentrs. Seuls les laboratoires spcialiss les ralisent. Dans cette confrontation, la sensibilit du Temps de
Thromboplastine dilue ou du Staclot LA ne dpasse pas 80%. Les autres tests recommands dans la littrature ne
sont pas utiliss.

17
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

18
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

ANTICOAGULANTS CIRCULANTS DE TYPE LUPIQUE :


Le point de vue du biologiste
J. ROUSSI

Les Anticoagulants circulants (ACC) de type lupique (LA : lupus anticoagulant), les anticorps anti-cardiolipine
(aCL), appartiennent un groupe htrogne d'anticorps antiphospholipides (aPL) prsentant une ractivit avec les
phospholipides de type anioniques (chargs ngativement). Les aCL sont mis en vidence par mthode
immunologique, les LA sont dtects sur un allongement des tests de coagulation.
Les Anticorps anti-Phospholipides ont t dcouverts il y a 90 ans mais leur dtection, leur physiopathologie, leurs
complications et leur traitement posent encore des questions non lucides. Ils se rencontrent avec une frquence
leve au cours du Lupus Erythmateux Dissmin, des affections auto-immunes, mais peuvent aussi tre dtects
chez des patients ne prsentant aucune autre pathologie. Ils sont frquemment associs des complications
thromboemboliques artrielles et/ou veineuses, des thrombopnies et des avortements, exceptionnellement un
syndrome hmorragique.
Chez un mme patient, on peut dtecter les 2 types d'anticorps, LA et aCL, mais ces deux activits peuvent tre
dissocies ; parmi tous les patients prsentant des tests positifs soit aCL soit LA, environ 60% seulement sont
positifs pour les deux.
Les aCL sont en fait dirigs contre un complexe constitu de Phospholipides anioniques et d'un cofacteur la 2
Glycoprotine I (2GP1) ou apolipoprotine H, alors que les LA sont principalement dirigs contre le complexe
Phospholipide-Prothrombine ou un complexe Phospholipide-facteur de coagulation.
Les aCL sont dtects par mthode immunologique de type ELISA ; les LA le sont par mthode de coagulation ;
en effet, ils prolongent le temps des tests de coagulation raliss avec des phospholipides (exemple Temps de
Cphaline + Activateur [TCA], Temps de Quick [TQ]).
Triplett a rcemment tabli la liste des techniques utilises pour le diagnostic biologique des anticorps de type
antiphospholipides, aCL ou LA. Les mthodes de dtection des aCL par mthode ELISA paraissent mieux
standardises, mais de nombreux problmes persistent ainsi que des diffrences entre les trousses commercialises.
Les mthodes de coagulation permettant le dpistage des LA sont nombreuses, assez mal standardises, utilisent
des ractifs phospholipidiques de sensibilit diffrente ce qui entrane parfois des discordances entre les rsultats
obtenus sur le mme plasma par deux techniques diffrentes et la ncessit d'effectuer plusieurs tests sur le mme
chantillon de plasma.
C'est pourquoi nous avons organis la confrontation inter laboratoire Etalonorme 94B car il nous a sembl utile de
rpertorier et de tester la sensibilit des diffrentes mthodes de coagulation utilises en France par les 4500
laboratoires pour dtecter les LA, ainsi que de sensibiliser les participants de ces confrontations cet important
problme.

I. TESTS BIOLOGIQUES DE DETECTION DES ANTICOAGULANTS


CIRCULANTS DE TYPE LUPIQUE
La recherche danticoagulant circulant doit tre effectue sur du plasma citrat (sang recueilli sur citrate de Sodium
0,129M, 1 vol/9 vol), parfaitement dplaquett (double centrifugation haute vitesse 4000 g pendant 20 minutes),
frais ou congel (-80C).
I.1. Les recommandations internationales sur les tapes ncessaires au diagnostic de LA sont les suivantes :
* Etablir qu'il existe une anomalie dans les ractions de coagulation utilisant des phospholipides.
* Dmontrer que l'anomalie est provoque par un inhibiteur et non par un dficit en facteur de coagulation.
* Eliminer la prsence d'une thrapeutique anticoagulante en particulier d'hparine.
* Prouver que l'inhibiteur est dirig contre les phospholipides plutt que contre un facteur de coagulation.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

I.2. En pratique courante


a : Etablir qu'il existe une anomalie dans les ractions de coagulation utilisant des phospholipides.
Cette tape primordiale correspond la dcouverte d'un allongement du TQ et/ou du TCA sans explication vidente
telle la prise d'un traitement anticoagulant oral par antivitamine K ou hparine non fractionne ou une insuffisance
hpatocellulaire ou un syndrome de consommation (etc) bien qu'un LA puisse tre prsent dans chacun de ces cas.
A ce niveau des diffrences de sensibilit sont videntes selon le test et le ractif utiliss.
Globalement, le TCA est souvent plus allong que le TQ.
Concernant le TCA :
* les rsultats varient selon les temps d'incubation du plasma et du mlange Cphaline + Activateur avant
l'adjonction de Chlorure de Calcium. Un test rcemment publi (5) tire avantage de ce phnomne ; en effet il
est propos d'effectuer avec le ractif APTT (Organon Teknika) sur deux chantillons du mme plasma deux
TCA, l'un (TCA1) avec une incubation de 1 minute 37 du plasma et de la cphaline + activateur, l'autre
(TCA10) avec une incubation de 10 minutes. Si la diffrence TCA1-TCA10 est suprieure 11 secondes, on
doit suspecter un LA ; cependant ce test n'a t valid qu'avec l'APTT et les autres cphalines n'ont pas t
testes.
* tous les ractifs Cphaline + Activateur commerciaux n'ont pas la mme sensibilit envers les anticoagulants
de type lupique ; cette diffrence de sensibilit est fonction de l'activateur (le Kaolin est le moins sensible des
activateurs) et du type et de la concentration de phospholipides contenus dans la cphaline. Certains fabricants
proposent des cphalines sensibilises, utiliser pour la dtection des anticoagulants circulants et non pour
l'exercice quotidien du laboratoire (PTT LA, Diagnostica Stago).
Ceci est parfaitement illustr par les rsultats interlaboratoires de la confrontation Etalonorme 94 B3.
b : Dmontrer que l'anomalie est provoque par un inhibiteur et non par un dficit en facteur de coagulation
(Test M + T).
Pour dmontrer qu'un inhibiteur et non un dficit en facteur de coagulation est responsable de l'allongement du
TCA et/ou du TQ, il est indispensable de prouver la non-correction de l'allongement par apport de plasma normal,
en d'autres termes d'effectuer un TCA et/ou un TQ sur un mlange de plasma normal (Tmoin = T) et de plasma du
patient suspect de LA (Malade = M).
S'il s'agit d'un inhibiteur, le TCA et/ou le TQ du mlange restera allong alors qu'en cas de dficit, le TCA et/ou le
TQ du mlange sera corrig, le plasma tmoin ayant apport le facteur dficitaire. Il n'est pas ncessaire d'incuber
les 2 plasmas 37 avant l'adjonction des ractifs.
Le seuil de dtection dpend de la puissance de l'anticoagulant circulant Classiquement il est recommand
d'effectuer un mlange parties gales de pool de plasma normal et de plasma tester mais, si lallongement initial
du TCA du plasma tester est peu important et que l'on suspecte un inhibiteur de titre peu lev, on peut effectuer
un mlange avec 2 volumes de plasma tester pour un volume de plasma normal.
Le test sera positif si :
[Temps du Mlange (M + T) - Temps du Tmoin] X 100 >15
Temps du Malade
NB : en cas d'utilisation de l'aAPTT (Organon Teknika)

Cette formule correspond l'index de Rosner.


c : Prouver que l'inhibiteur est dirig contre les phospholipides plutt que contre un facteur de coagulation.
Plusieurs tests sont utiliss pour rsoudre cette tape ; ils rpondent aux deux principes suivants :
* soit la mise en vidence de l'effet inhibiteur dans un systme de phospholipides dilus
* soit la neutralisation de l'effet inhibiteur par des phospholipides concentrs
* mise en vidence de l'effet inhibiteur dans un systme de phospholipides dilus
En France, le test le plus utilis et recommand par le Groupe d'Etude d'Hmostase et Thrombose est le Test de
Thromboplastine dilue (TTD) en utilisant la thromboplastine Thromborel (Laboratoire Behring) dilue au 1/500
en CaCl2 25mM. Comme prcdemment, le test (0,1 ml de plasma + 0,2 ml de thromboplastine dilue) sera fait sur
un pool de plasma normal, sur le plasma du patient et sur le mlange 1/1 M/T.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Le test sera positif si le rapport


Temps du Mlange (M + T) > 1,15
Temps du Tmoin
* neutralisation de l'effet inhibiteur par des phospholipides concentrs
Deux tests sont disponibles sur le march franais, commercialiss par la Socit Diagnostica Stago, prsents sous
forme de kits prts l'emploi et raliser selon les instructions du fabricant.
- le Staclot LA est un test de neutralisation par phospholipides purifis en phase hexagonale ; en effet les
anticoagulants circulants antiphospholipides de type lupique reconnaissent les molcules de
phosphatidylthanolamine sous forme hexagonale et l'apport de ces molcules corrige l'allongement du TCA. Les
rsultats sont exprims par la diffrence de temps de coagulation entre le test contrle t1 et le test en prsence de
phospholipides t2.
Le test est positif si la diffrence t1-t2>8 secondes.
- le Staclot PNP permet la mise en vidence des anticoagulants de type lupique selon la Procdure de
Neutralisation des Plaquettes. Ce test est bas sur la correction d'un TCA par l'adjonction dun lysat plaquettaire
correspondant aux phospholipides. Les rsultats sont exprims par la diffrence de temps de coagulation entre le
test contrle t1 et le test en prsence de lysat plaquettaire t2.
Le test est positif si la diffrence t1-t2>8secondes.
I.3. Autres tests
Lemploi de 2 autres tests, dplts en phospholipides ou en extrait plaquettaire est recommand par le "SSC
Subcommittee for the Standardization of Lupus Anticoagulants" de l"International Society on Thrombosis and
Haemostasis", le Temps de Kaolin (KCT) et le test utilisant le venin de vipre Russel dilu (DRVVT). Ces 2 tests
sont rputs plus sensibles et plus spcifiques que le TCA mais ne sont qu'exceptionnellement utiliss en France.
D'autres venins ont aussi t proposs (Venin de vipre Tapan, la Textarin et l'Ecarin).
I.4. Eliminer un dficit spcifique en un facteur de coagulation
La prsence d'un ACC de type lupique peut perturber artefactuellement le dosage des facteurs de la voie endogne
(VIII, IX, XI, XII) ; dans ce cas, la droite d'talonnage effectue sur le pool normal et la droite reliant les
diffrentes dilutions effectues sur le plasma contenant le LA ne seront pas parallles et le taux du facteur concern
tendra se normaliser en fonction de l'augmentation de la dilution du plasma.
I.5. Au total
Cette procdure standardise et rigoureuse est suivre pour mettre en vidence un ACC de type lupique et permet
la dtection de 90% des LA. Sur le mme plasma contenant un LA, il est frquent d'observer la positivit de
certains tests effectus alors que d'autres sont ngatifs, ceci en raison de l'htrognit des LA, de leur
comportement diffrent dans les diffrents systmes et de la sensibilit variable des ractifs utiliss. La positivit
d'un seul des 3 tests, test de correction du TCA, temps de thromboplastine dilue, test de neutralisation (Staclot LA)
indique la prsence d'un LA

II ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES ET COMPLICATIONS THROMBOTIQUES :


CAUSE OU CONSEQUENCE ? MECANISMES PATHOGENIQUES
Les patients porteurs d'un anticorps antiphospholipide, LA et/ou aCL, prsentent frquemment des complications
thromboemboliques artrielles on veineuses et/ou des avortements rptition, exceptionnellement des
manifestations hmorragiques.
Les manifestations thrombotiques associes la prsence d'un anticorps antiphospholipide ont t reconnues ds
1963 avec une prvalence d'environ 25% qu'il s'agisse d'un LA ou d'un aCL ou des deux et que le patient prsente
ou non un Lupus rythmateux.
La frquence des complications obsttricales chez les femmes porteuses d'un anticorps antiphospholipide est
leve, 90% selon Lechner ; plus rcemment, une tude a t ralise sur 42 femmes atteintes de lupus ; parmi elles
18 avaient eu un avortement, 11 un seul avortement, 7 des avortements rptition. Toutes les femmes ayant eu des
pertes ftales avaient toutes un aPL. Une autre tude a permis de mettre en vidence dans le plasma des femmes
prsentant un anticorps anti-cardiolipine associ des pertes ftales des anticorps anti-throphoblastes,
srologiquement distincts des anti cardiolipine.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Le mcanisme pathognique responsable de l'association anticorps antiphospholipides et thrombose ou perte ftale


n'est srement pas unique et demeure, malgr de nombreux travaux, incertain.
Les diffrentes hypothses formules sont les suivantes :
* action sur la cellule endothliale et sur la production et la libration de prostacycline
* interfrence avec la rgulation du systme Protine C-Protine S, inhibition de l'action de la Protine
anticoagulante placentaire 1 (PAP1)
* lsion et activation de la cellule endothliale avec augmentation de la production de facteur tissulaire
* activation des plaquettes par les anticorps
* dfaut d'activation de la voie de la fibrinolyse avec soit diminution de synthse et/ou de libration de
l'activateur tissulaire du plasminogne soit augmentation de la concentration des inhibiteurs de l'activateur
tissulaire du plasminogne
* interfrence avec l'activit de l'Antithrombine III.
Plus rcemment, il a t montr que les patients porteurs d'un anticorps antiphospholipide avaient dans leur plasma
des taux trs levs de fragments 1 + 2 de la Prothrombine (F1 + 2) et de Fibrinopeptide A (FPA) tmoignant d'une
activit de la thrombine "in vivo", prouvant donc que ces patients taient dans un tat prothrombotique permanent.
Pourquoi et comment y a-til une activit Thrombine chez de tels patients? Shibata et col viennent de dmontrer
que les immunoglobulines activit anti-cardiolipine purifies chez les patients prsentant le syndrome des
antiphospholides se liaient l'hparine et particulirement un disaccharide prsent dans la rgion de l'hparine ou
de l'hparan-sulfate reconnue par l'Antithrombine III (ATIII) et que les anticorps aCL/Hparine inhibaient "in
vitro" la formation des complexes Thrombine-Antithrombine.
Au total, les anticorps antiphospholipides n'interfrent pas seulement avec les ractions dpendantes des
phospholipides mais induisent ou potentialisent des activits prothrombotiques de l'endothlium, activent les
plaquettes, prsentent une activit anti-hparine et peuvent inhiber la formation des complexes ThrombineAntithrombine.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

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LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DES ANTICOAGULANTS CIRCULANTS
DE TYPE LUPIQUE EN 1994
P SIE

Un contrle de qualit national a inclus en 1994 pour la premire fois en France un chantillon de plasma contenant
un anticoagulant circulant dit de "type lupique". Les rsultats du contrle et de l'enqute sur les pratiques des
laboratoires participants sont analyss ailleurs dans cet ouvrage. Le choix de cette pathologie comme objet de
contrle est significatif de l'importance que prend la recherche des anticoagulants lupiques dans l'activit d'un
laboratoire d'hmatologie, mme non spcialis en hmostase.
La demande en effet est croissante depuis que l'on a pu dmontrer que ces anticoagulants sont un facteur de
thrombose au cours de la maladie lupique et des pathologies apparentes. En outre, les anticoagulants de ce type
sont l'lment biologique d'un syndrome relativement frquent, d'individualisation rcente, appel syndrome des
antiphospholipides, qui peut se rencontrer en dehors de toute maladie dfinie.
D'autres mthodes que les mthodes de coagulation ont t dveloppes pour rechercher des anticorps
antiphospholipides. Il s'agit d'immuno-essais en phase solide de type ELISA. Ces mthodes souffrent elles-mmes
d'un dfaut de standardisation et rien n'indique que les anticorps dtects par ces mthodes soient, pour le clinicien,
plus significatifs que ceux rvls par les tests d'hmostase.
Les biologistes ont longtemps considr les anticoagulants circulants comme une anomalie sans importance
clinique et dans un premier temps, cet accroissement de demande a pu les drouter. Il s'agit en fait d'un diagnostic
rellement difficile. Un comit international de standardisation mis en place en 1987 a organis plusieurs essais et
en fonction des rsultats de ceux-ci et des tudes publies dans la littrature, le comit met des recommandations
rgulirement mises jour (1,2). Les travaux raliss en France sous l'gide de la Socit Franaise de Biologie
Clinique et du Groupe d'Etudes sur l'Hmostase et la Thrombose, en liaison avec le comit international de
standardisation ont contribu cette avance mthodologique (3-5). Il devient maintenant possible de rpondre
prcisment aux questions pratiques que se posent les biologistes. Ceci est l'objet de la prsente mise au point.
1 Qu'est-ce qu'un anticoagulant circulant de type lupique ?
Un anticoagulant circulant de type lupique (LA) est un auto-anticorps qui interfre avec les tapes de l'hmostase
dpendant des phospholipides, Les LA appartiennent une famille d'anticorps appels "antiphospholipides", qui
ont en commun d'tre rvls par des tests de laboratoire o interviennent des phospholipides, qu'il s'agisse de tests
de coagulation, de ractions d'agglutination (VDRL) ou d'immuno-essais en phase solide.
Ces anticoagulants se distinguent donc fondamentalement des anticorps dirigs contre l'un ou l'autre des facteurs de
la coagulation, qui peuvent apparatre la suite d'une immunisation chez un sujet dficitaire substitu (alloanticorps) ou au cours de maladies auto-immunes (auto-anticorps)
2 Est-ce que les anticoagulants lupiques sont identiques d'un patient l'autre ?
Non, les LA sont des mlanges d'anticorps de spcificit antignique, daffinit et d'avidit diffrentes, en
proportion variable suivant les malades. Ceci explique que les allongements des diffrents tests d'hmostase utiliss
pour les mettre en vidence ne soient pas comparables d'un plasma un autre. Cette htrognit biologique fait la
difficult du diagnostic.
3 Dans quelles circonstances le biologiste est-il conduit rechercher un LA ?
La question est pose dans deux circonstances bien diffrentes :
- Il peut s'agir d'une demande spcifique du clinicien devant un lment clinique de syndrome des
antiphospholipides ou pour le suivi d'une maladie auto-immune. Logiquement, la recherche d'un LA doit toujours
tre associe celle d'anticorps antiphospholipides par un immuno-essai en phase solide (voir question 25).

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

- Il peut s'agir d'un examen complmentaire pratiqu l'initiative du biologiste devant un allongement "isol" du
temps de cphaline activateur (TCA), c'est--dire lorsque cet allongement est disproportionn par rapport aux
rsultats du temps de thrombine et du temps de Quick.
4 Quelle est donc la conduite tenir devant un allongement "isol" du TCA ?
Les possibilits diagnostiques sont soit un dficit en facteur de la voie dite endogne de la coagulation (VIII, IX,
XI, XII, ou trs rarement prkallikrine ou kininogne de haut poids molculaire), soit la prsence d'un inhibiteur
de la coagulation autre que l'hparine puisque le temps de thrombine est normal.
Lpreuve de correction du TCA par le plasma tmoin est la premire preuve pratiquer. Schmatiquement, si le
TCA est corrig, il s'agit d'un dficit en facteur. Lidentification du dficit, sa quantification sont alors obligatoires.
Si le TCA reste anormal, il s'agit d'un inhibiteur. Lidentification de l'inhibiteur est alors la priorit. Dans certains
cas cependant, on peut tre amen mesurer le taux des facteurs de la voie endogne mme si le diagnostic de LA
est tabli (voir question 22).
5 Comment raliser une correction du TCA par le tmoin
Lpreuve consiste mlanger le plasma du malade et un plasma normal et mesurer en parallle les TCA du
malade, du plasma normal et du mlange. Un mlange volume volume est habituellement ralis. Certains
prconisent d'utiliser des mlanges en proportion croissante de plasma normal mais l'avantage de cette procdure
sur le mlange volume volume n'est pas dmontr.
Le TCA est la plupart du temps mesur immdiatement aprs la ralisation du mlange. Il semble que certains LA
soient mieux rvls aprs une incubation supplmentaire du mlange de 1h 37C. Cette modification technique
n'a pas t retenue par les comits d'experts internationaux parce qu'elle n'augmente pas significativement le taux
de dtection des LA lorsqu'une combinaison de tests est mise en uvre pour les rvler.
La qualit du plasma normal utilis pour le mlange est trs importante (Noir question 7).
6 Le rsultat de l'preuve de correction du TCA par le tmoin est-il facile interprter ?
Le rsultat est souvent difficile interprter. En thorie, cri l'absence d'inhibiteurs le TCA du mlange devrait tre
ramen une valeur se situant dans la zone normale pour la mthode utilise.
En pratique, si le TCA du malade est trs allong, du fait d'un dficit profond en un ou plusieurs facteurs, le temps
du mlange pourra tre au-del de la limite normale haute. A l'inverse si le TCA du malade est peu allong, par le
seul fait de diluer au demi l'inhibiteur dans le mlange, le temps du malade pourra tre ramen dans la limite des
valeurs normales.
Pour contourner cette difficult, il est recommand d'utiliser un indice de correction dont la formule est = [TCA du
mlange moins TCA du tmoin] rapport au TCA du malade et multipli par 100. Un indice infrieur 13 est en
faveur d'un dficit. Un indice suprieur ou gal 13 est en faveur d'un inhibiteur de type LA.
7 Comment choisir le plasma tmoin pour pratiquer cette correction ?
Le plasma tmoin peut tre un plasma normal frais individuel ou, mieux, un mlange de plasmas normaux, frais on
congels. Dans ce dernier cas les mmes prcautions que celles qui s'appliquent la conglation du plasma du
malade doivent tre prises (voir question 17). Les plasmas normaux lyophiliss du commerce ne doivent pas tre
utiliss pour les preuves de correction car ils contiennent souvent des dbris plaquettaires. Il est important que le
plasma tmoin soit parfaitement dplaquett car s'il contient des dbris plaquettaires capables de neutraliser le LA,
l'preuve de correction est systmatiquement fausse.
8 Lorsque la recherche de LA est effectue la demande du clinicien, peut-on carter le diagnostic si le TCA
est compltement normal ?
En aucun cas, puisque mme en utilisant des ractifs rputs sensibles au LA, le taux de dtection par le seul TCA
n'excde pas 50-75%. La proportion de LA faibles non reconnus par le TCA est donc trs leve. Ceci rsulte de
l'htrognit biologique des LA. Une combinaison de tests est donc ncessaire pour dtecter ces anticorps avec le
maximum de sensibilit. Nanmoins, le TCA sous rserve qu'il soit effectu l'aide d'un ractif sensible aux LA est
toujours l'un des lments de cette combinaison parce qu'il est simple raliser et peu coteux.
9 Est-ce qu'il existe de relles diffrences entre les ractifs de TCA pour la mise en vidence des LA ?
Oui. Les fabricants proposent depuis peu des ractifs particuliers pour cette recherche qui sont rellement
suprieurs aux ractifs usuels. Il faut bien remarquer que le critre de sensibilit doit tre confront au critre de
spcificit car un

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

ractif qui ne permettrait pas de distinguer, lors de l'preuve de correction, un inhibiteur d'un dficit en facteur ne
serait pas d'une aide relle pour le biologiste, mme si sa sensibilit au LA tait trs leve. On recommandera, sans
prtendre tre exhaustif mais parce qu'ils ont donn satisfaction cet gard dans une rcente tude multicentrique
franaise, le PTT-LA de Stago, le SILIMAT de bioMrieux, le PLATELIN LS d'Organon Teknika.
10 A t'on intrt, pour la routine du laboratoire, choisir un ractif de TCA trs sensible au LA ?
Cela n'est pas souhaitable car la dtection de LA de titre faible, en dehors d'un contexte clinique prcis, n'a que peu
d'intrt en soi. Elle est source d'examens supplmentaires pour le laboratoire, d'inquitude pour le praticien et le
patient, et dsorganise inutilement un programme diagnostic on thrapeutique. Il est donc prfrable de continuer
utiliser un ractif "gnraliste" et de rserver un ractif spcialis pour la dtection du TCA ce seul objectif.
11 Est-ce que certains LA prolongent le temps de Quick ?
Bien que le temps de Quick soit un test o interviennent les phospholipides, il est peu sensible aux LA car les
phospholipides sont apports en large excs et donc neutralisent l'inhibiteur. Lorsque celui-ci est trs puissant, cette
neutralisation peut tre incomplte et le temps de Quick s'allonge lgrement, mais il y a alors une discordance
avec le TCA qui est, lui, trs allong. En revanche, chez certains patients le temps de Quick peut tre long du fait
d'un authentique dficit associ en prothrombine (facteur II). En effet, les LA s'accompagnent frquemment
d'anticorps antiprothrombine humaine, non neutralisants mais qui raccourcissent in vivo la dure de vie du facteur
de coagulation. Le taux de facteur II, mesur spcifiquement l'aide d'un plasma dficient est alors trs abaiss.
Cette hypoprothrombinmie acquise est un facteur de risque hmorragique.
12 Puisque le TCA, mme lorsqu'il est ralis avec un ractif appropri, n'est pas capable de dtecter tous les
LA, quel est le test qui permet de les dpister avec le maximum de sensibilit ?
Aucun test n'est sensible 100% des LA. Il est indispensable d'utiliser une combinaison de tests dits "de dpistage".
Outre le TCA, qui est toujours l'un des lments de cette combinaison, on peut proposer un second test dpendant
des phospholipides.
Le test de thromboplastine dilu est trs utilis en France et en Europe. Il s'agit d'une modification du temps de
Quick. La thromboplastine calcique est dilue au 1:500 dans une solution de CaCl2 25 mM. La concentration en
phospholipides est alors limitante et le test devient sensible l'effet des LA. Le test est ralis sur le mlange
malade + tmoin volume volume et le rsultat s'exprime en rapportant le temps du mlange au temps du tmoin.
Un rapport suprieur ou gal 1.15 est indicateur de la prsence d'un inhibiteur. Thromboplastines d'extraction ou
recombinante, quel que soit leur indice ISI, peuvent tre utilises pour ce test. Le test est pris en dfaut lorsque le
taux de fibrinogne du plasma est lev au-del de 5 g/L, ce qui entrane une correction partielle de l'allongement.
On ne peut donc pas interprter un rsultat ngatif de ce test en prsence d'une forte hyperfibrinognmie.
En Amrique du Nord, les tests bass sur l'activation de la coagulation par des venins sont beaucoup plus utiliss.
Le venin de vipre Russell, la Textarine, le venin du serpent Tapan, activent la coagulation d'une manire
dpendante des phospholipides. Les fabricants de ractifs proposent des trousses bases sur ce principe. Leurs
performances sont bonnes, mais il faut rappeler qu'aucun de ces tests n'offre. lui seul une sensibilit absolue.
13 Lorsqu'un inhibiteur a t mis en vidence par l'preuve de correction, comment s'assurer qu'il s'agit
bien d'un LA ?
Le diagnostic de LA ne peut tre retenu qu' l'issue d'une preuve dite de confirmation, qui atteste de la spcificit
antiphospholipide de l'inhibiteur.
Le principe de l'preuve est simple. S'il s'agit d'un anticorps antiphospholipide, l'addition de phospholipides au
milieu ractionnel neutralise l'effet de l'inhibiteur et donc corrige l'allongement du temps de coagulation.
Diverses prparations de phospholipides, d'origine plaquettaire ou autre, sont proposes par les fabricants pour
raliser cette preuve. Des ractifs standards type cphaline peuvent aussi tre utiliss des concentrations
suprieures celles prconises par les fabricants. Il est recommand d'utiliser toujours l'preuve de confirmation
base sur le test qui permis la dtection du LA. Par exemple si un LA a t mis en vidence par l'allongement d'un
test au venin de vipre Russell alors que le TCA tait normal, la confirmation doit tre recherche par l'addition de
phospholipides dans le test au venin (et non dans un test bas sur un TCA). La neutralisation s'exprime par une
variation des rapports de temps malade/tmoin aux concentrations bases et leves en phospholipides. Les
valeurs-seuils qui dfinissent la neutralisation varient suivant le systme utilis.

27
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

14 L'preuve de confirmation ne peut-elle pas tre remplace par un immuno-essai en phase solide
permettant la dtection d'anticorps antiphospholipides ?
Non. LA et anticorps antiphospholipides rvls par les immuno-essais sont des populations d'anticorps diffrents.
Environ un tiers des patients prsentant un LA n'ont pas d'anticorps antiphospholipides dtectables et inversement.
La prsence d'un anticorps antiphospholipide n'est pas un argument suffisant pour qualifier un inhibiteur de la
coagulation. Il ne faut pas oublier que des inhibiteurs d'autre nature, un auto-anticorps antifacteur-VIII par exemple,
se rencontrent aussi au cours des maladies auto-immunes o ils peuvent tre associs des anticorps
antiphospholipides.
15 Existe-til des tests intgrs qui offrent dans le mme temps la possibilit de dpister et de confirmer la
nature d'un inhibiteur de la coagulation ?
Plusieurs tests sont maintenant proposs ; ils permettent dans le mme temps un dpistage, une correction par le
tmoin, une neutralisation par l'addition de phospholipides.
Le systme STACLOT LA" (Stago) est un TCA sensible au LA, ralis sur le mlange du plasma prouver et
d'un plasma normal lyophilis en prsence ou l'absence de phospholipide en phase hexagonale. Un
raccourcissement de plus de 7 sec. du temps de coagulation est indicatif de la prsence d'un LA.
De manire analogue, un systme driv du test au venin de vipre Russell (DVV confirmR) est propos par
American Diagnostica.
16 Est-ce qu'on peut utiliser isolment un de ces tests intgrs pour le diagnostic de LA ?
Non. Ces tests sont sensibles et spcifiques mais ils ne dtectent pas isolment 100% des LA. Ils peuvent tre
combins l'un des tests de dpistage vus plus haut mais le prix de revient de ces systmes est assez lev, ce qui
conduit les utiliser seulement pour l'tape de confirmation pour les plasmas contenant un inhibiteur.
17 Si l'on dsire sous-traiter certaines de ces preuves ou les raliser en temps diffr, peut-on congeler le
plasma ?
Il est parfaitement possible de raliser l'ensemble de ces tests sur un plasma congel, sous rserve que le plasma
soit trs appauvri en plaquettes avant d'tre congel. En effet, lorsque le plasma se dcongle, les plaquettes
rsiduelles clatent et exposent des phospholipides de membranes susceptibles de neutraliser les LA. Il est
recommand de descendre en dessous du chiffre de 10.109 plaquettes/L. L'idal est de centrifuger le plasma haute
vitesse (5000 g pendant 20 min.) puis de filtrer le plasma travers un filtre de porosit 0,22 ou de procder une
deuxime centrifugation du premier surnageant dans les mmes conditions avant la conglation.
Une conservation de quelques jours -30C est acceptable mais une fois dcongel le plasma ne pourra tre
recongel nouveau.
18 Est-ce que l'appareillage utilis pour mesurer les temps de coagulation a une Importance ?
Les seuils de positivit des diffrents tests varient probablement suivant l'appareillage, mais ceci n'a pas t
rellement tudi ce jour.
19 Est-ce qu'il existe une possibilit de quantifier l'activit d'un LA ?
En raison de l'htrognit biologique des LA, il n'a pas t possible de proposer un standard d'activit. Chez un
patient individuel, l'volution du LA peut tre suivi de manire assez grossire en utilisant le mme test pour
comparer des plasmas successifs.
20 Est-il facile de distinguer un LA d'une autre inhibiteur de la coagulation ? Un auto-anticorps antifacteur
VIII par exemple ?
Non, c'est le diagnostic diffrentiel le plus difficile lorsque l'anticorps est neutralisant in vitro. Les tests drivs du
TCA ne sont pas discriminants, et les valeurs-seuils des autres tests de dpistage et des preuves de confirmation
sont diffrentes des valeurs-seuils qui conviennent dans le cas gnral. L'lment de suspicion est la concentration
d'un taux bas d'un des facteur de la voie "endogne" de la coagulation, le facteur VIII dans l'exemple choisi, taux
que ne se corrige pas lorsque l'on ralise les variantes techniques dcrites la question 23. Si dans ces conditions
les preuves de confirmation par addition de phospholipide ne donnent pas un rsultat sans ambigut, le diagnostic
diffrentiel relve du laboratoire spcialis.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

21 Peut-on rechercher un LA chez un patient trait par des anticoagulants, hparines ou antivitamine K ?
L'hparine standard interfre avec les tests de dpistage (TCA, temps de thromboplastine dilu). Les tests
"intgrs" (question 15) par contre comportent un agent neutralisant l'hparine et peuvent tre utiliss. Les systmes
permettant d'liminer l'hparine d'un chantillon plasmatique par absorption sur filtres, HeparsorbR (Organon
Teknika) ou Hepcheck (Biopall), ou par dgradation enzymatique Hepzyme (Baxter) sont coteux et partiellement
efficaces pour les fortes hparinmies. Il est donc souvent prfrable de ne pas chercher tablir ce diagnostic tant
que le patient est sous traitement curatif par l'hparine standard.
La mise en vidence d'un LA dans le plasma d'un sujet trait par les antivitamines K est possible car les tests de
dpistage et les tests de confirmation sont pratiqus sur des mlanges du plasma du malade et d'un tmoin, ce qui
corrige le dficit en facteurs vitamine K dpendant. Cependant, les valeurs-seuils sont variables selon les ractifs en
particulier pour le TCA ; pour le test de thromboplastine dilue, la valeur-seuil du rapport temps du mlange sur
temps du tmoin doit tre prise 1.20 au lieu de 1.15 qui convient dans le cas gnral.
22 Est-on certain que les LA ne font jamais saigner ?
Les LA eux-mmes ne font pas saigner car in vivo leur action sur la coagulation physiologique est faible. Mais, ils
peuvent tre associs d'autres auto-anticorps antiprothrombine (question 11) ou antiplaquettes qui peuvent tre
responsables respectivement d'une hypoprothrombinmie ou d'une thrombopnie, authentiquement hmorragiques.
Il est donc toujours ncessaire d'effectuer un temps de Quick et une numration plaquettaire.
Si les LA ne font pas eux-mmes saigner, ils ne diminuent pas le risque hmorragique d'un dficit en facteur d'autre
origine, par exemple constitutionnel. Si la question pose par le clinicien concerne en premier lieu un risque
hmorragique, comme c'est souvent le cas l'occasion d'un examen propratoire d'hmostase, la dcouverte
fortuite d'un LA n'vacue pas le risque. Pour rpondre la question, il sera alors ncessaire de mesurer
spcifiquement les facteurs de la coagulation.
23 Peut-on mesurer les facteurs de la coagulation dans un plasma contenant un LA ?
Un LA peut perturber la mesure des facteurs par les preuves drives du TCA, c'est--dire des facteurs dits de la
voie endogne de la coagulation (VIII, IX, XI et XII en particulier). L'interfrence de l'inhibiteur est vidente car si
le taux apparent du facteur de coagulation se normalise, le plasma du malade est test de grandes dilutions (1:40,
1:80). L'preuve doit donc tre ralise au moins deux dilutions leves du plasma. Par ailleurs, il est
recommand d'utiliser ici un ractif peu sensible au LA, ou de raliser le test en augmentant la concentration de
cphaline pour rduire encore l'interfrence de l'inhibiteur. La mesure des facteurs V, II, VII et X par une preuve
drive du temps de Quick n'est pas perturb par les LA.
24 Est-ce que tous les LA sont un facteur de risque de thrombose ?
La prsence d'un LA au cours d'une maladie auto-immune, en particulier d'un lupus accrot le risque de tout
accident clinique du syndrome des antiphospholipides, en particulier celui de thrombose artrielle ou veineuse.
Il est probable que certains LA ou anticorps antiphospholipides et non tous, sont directement pathognes, mais ce
jour nous ne disposons pas de critres biologiques permettant d'identifier ces anticorps particuliers.
En dehors des maladies auto-immunes en particulier au cours des infections (syphilis, virus de l'immunodficience
humaine, viroses respiratoires de l'enfant, etc.), le rle pathogne des LA n'est pas bien tabli. Ces anticorps
semblent tre les tmoins passifs de conflits immunologiques et ne sont pas rellement thrombognes.
25 Doit-on toujours complter la recherche d'un LA par celle des anticorps antiphospholipides l'aide d'un
immuno-essai en phase solide de type ELISA ?
S'il existe un contexte clinique vocateur, le prescripteur doit demander en parallle et systmatiquement la
recherche de LA au laboratoire d'hmostase et la recherche d'anticorps antiphospholipides au laboratoire
d'immunologie. En effet, il s'agit de populations diffrentes d'anticorps qui peuvent tre dissocis chez un mme
malade mais explorent le mme dsordre immunologique et sont associs aux mmes complications cliniques.
En l'absence de tout contexte clinique, par exemple lorsqu'un LA est dcouvert fortuitement lors d'un examen
d'hmostase, il convient seulement de contrler l'volution du LA quelques semaines d'intervalle. Trs souvent, le
LA disparat spontanment et aucun examen complmentaire n'est plus ncessaire. Par contre si le LA persiste, des
examens biologiques d'auto-immunit, dont la recherche d'anticorps antiphospholipides, sont alors ncessaires.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

26 La recherche d'un LA est-elle rentable ?


Certainement pour le patient car il peut s'agir d'un signe diagnostic cardinal de plusieurs maladies ou syndromes
graves et c'est aussi un lment pronostic de complications cliniques svres. Pour le biologiste, la combinaison des
tests de laboratoire et le cot lev des trousses commerciales fait de cette recherche, lorsqu'elle est bien faite, un
examen dficitaire au regard de sa cotation actuelle la nomenclature des actes de biologie.

REFERENCES
1. Exner T, Triplett DA, Taberner D, Machin SJ : Guidelines for testing and revised criteria for lupus
anticoagulants. Thromb Haemostas 1991 ; 65 : 320-325.
2. Brandt J : Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants : an update, Thromb Haemostas (in press).
3. Hemostasis Committee of the "Socit Franaise de Biologie Clinique" : Laboratory heterogeneity of the lupus
anticoagulant : a multicentre study using different clotting assays on a panel of 78 samples. Thromb Res 1992 ; 66 :
349-364.
4. Working Group on Hemostasis of the "Socit Franaise de Biologie Clinique" : Comparison of a standardized
procedure with current laboratory practices for the detection of lupus anticoagulant in France. Thromb Haemostas
1993 ; 70 : 781-786.
5. Caron C, Goudemand J, for the Working Group on Hemostasis of the "Socit Franaise de Biologie Clinique" :
Sensitivity and specificity of tests and reagents used in the diagnosis of LA : a french multicenter study. Lupus
1994 ; 3 : 364 (abstract).

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

INTERET DE LA RECHERCHE
DES ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES
Le point de vue du clinicien
J.C. PIETTE

Que de chemin parcouru depuis la description, alors considre comme anecdotique, des "faux BW positifs" au
cours du lupus systmique ! La recherche des anticorps antiphospholipides (aPL) a connu un dveloppement
considrable depuis 10 ans. Deux chefs de file dominent la famille des aPL : l'anticoagulant circulant de type
lupique et les anticorps anti-cardiolipine (aCL). Ils sont associs la survenue de certains vnements
pathologiques (thromboses artrielles et/ou veineuses, pertes ftales rptes, thrombopnie priphrique), ce qui a
conduit l'individualisation d'un cadre nouveau, le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL). Identifi
l'origine comme un sous-groupe totalement inclus au sein du lupus systmique, le SAPL a t reconnu par la suite
en l'absence de toute pathologie dfinie, et dnomm alors "SAPL primaire". Il semble aujourd'hui que la prsence
d'aPL constitue un facteur de risque indpendant de thrombose dans la population gnrale, le SAPL devenant alors
un authentique problme de sant publique.
Pour le clinicien, l'intrt de la recherche des aPL est double, diagnostique et thrapeutique. Leur mise en vidence
est la cl qui permet de classer certaines maladies thromboemboliques ou certaines histoires obsttricales
dramatiques, auparavant considres comme mystrieuses. Mais surtout un diagnostic confirm de SAPL conduit
une thrapeutique propre pour prvenir les rcidives de thrombose et/ou de mort ftale. Les schmas actuellement
proposs se rvlent dj souvent efficaces malgr leur empirisme. Le dveloppement rcent de plusieurs modles
murins de SAPL permettra certainement dans un proche avenir de leur confrer une meilleure base rationnelle.

Quelles sont les indications actuelles justifiant la recherche des aPL ?


- En pathologie obsttricale, il est dmontr que cette recherche n'est pas justifie au cours d'une premire grossesse
chez une femme sans antcdent, ou aprs une premire fausse couche prcoce - vnement assez banal -. Elle
devient par contre lgitime aprs deux pertes ftales conscutives ou dans le bilan tiologique d'un pisode
d'clampsie.
- En pathologie vasculaire, il est beaucoup plus difficile de formuler des recommandations prcises. Dans certaines
situations, la recherche de aPL s'impose l'vidence, notamment thromboses veineuses rcidivantes ou association
de thromboses de sige artriel et veineux. Ailleurs, et notamment devant une premire manifestation
thrombotique, la rponse est actuellement conditionne par l'ge du patient, la nature du vaisseau et le sige de la
thrombose. Une premire thrombose artrielle survenant chez un sujet jeune sera toujours explore, de mme
qu'une premire thrombose veineuse de sige atypique. Il est plus difficile de donner une rponse pour une
premire thrombose artrielle survenant chez un sujet g - cette rponse semblant toutefois tre positive en matire
d'accident ischmique crbral -, ou pour une premire phlbite surale. Dans ce dernier cas, l'existence d'autres
facteurs de risque de thrombose (tels que l'association tabac + stroprogestatifs) ne doit pas obligatoirement
dispenser de la recherche des aPL, ces facteurs tant souvent prsents lors du premier accident vasculaire. Dans ces
situations, le contexte clinique (antcdents obsttricaux, prsence d'un livedo ... ) et biologique (thrombopnie
mme modre, notion de srologie syphilitique dissocie) guidera le clinicien dans ses prescriptions.
- Enfin, certaines situations ne justifient pas aujourd'hui la recherche systmatique d'aPL, du moins hors du cadre
d'investigations cliniques dfinies : migraine, pilepsie, valvulopathies cardiaques, athrome, vascularites
inflammatoires, infection HIV
Les limites des techniques aujourd'hui disponibles ne doivent pas tre sous-estimes : difficult de l'laboration
d'une standardisation, interprtation dlicate des tests d'hmostase chez les patients anticoaguls, signification
incertaine des titres faibles d'aCL notamment chez les sujets gs, impossibilit de distinguer par des procds
biologiques simples les aPL "auto-immunes" - prsums pathognes car associs des thromboses - de ceux qui
apparaissent la suite d'infections, lors de la prise de certains traitements, voire en raction certaines lsions
membranaires durables. La rsultante de ces incertitudes est la frquente ncessit de rpter les explorations
biologiques pour confirmer un diagnostic de SAPL, le cot de ces examens n'tant pas ngligeable. Nous sommes
bien loin ici de la prcision extrme avec laquelle l'exploration gntique permet de reconnatre la mutation de
Leyden qui conditionne la rsistance la Protine C active, autre avance majeure dans le domaine des tats
prothrombotiques. Mais l'intrt des recherches

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

rptes d'aPL ne se limite pas au seul diagnostic ; en effet, la persistance de ces anticorps justifie le maintien d'un
traitement vise antithrombotique, non totalement dnu de risques. Plusieurs dterminations ngatives sont
ncessaires avant de discuter son arrt ventuel, ou du moins le remplacement des antivitamines K par l'aspirine.
Sachant que la prsence des aPL est habituellement durable, du moins au cours du lupus systmique et du "SAPL
primaire", la demande des cliniciens ne fera que crotre dans les annes venir. En attendant une nouvelle
gnration de tests permettant d'apprhender le caractre potentiellement pathogne des aPL mis en vidence (cible
antignique affine, dpendance vis--vis de la 2 glycoprotine I, mesure simplifie de l'affinit pour les
phospholipides anioniques, voire identification de marqueurs gntiques ...), tous les travaux visant valuer les
techniques disponibles pour laborer les procdures les plus performantes sont les bienvenus.
Tel est l'objet de cette brochure.
Merci toutes celles et ceux qui ont contribu sa ralisation.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

ANTIPHOSPHOLIPIDES
ET GROSSESSE
A. GOMPEL
Le gyncologue est confront la recherche d'antiphospholipides dans une circonstance bien particulire : celle de
fausses couches rptition. Si les causes les plus frquentes de ce symptme sont ailleurs (malformations utrines,
caryotype anormal, infections), la recherche d'anomalies immunologiques est indique en deuxime intention ds
lors qu'une femme a plus de trois fausses couches spontanes (FCS). Chez les femmes ayant eu une FCS, on
retrouve un anti-cardiolipide dans 1,2% des cas, aprs deux FCS dans 12% des cas et aprs trois FCS, s'il n'existe ni
anomalie caryotypique, ni malformation utrine, dans 20% des cas. Cette proportion est de 3,8%, 15% et 50% pour
un anticoagulant circulant de type lupique. Cependant, le seuil de positivit est souvent un sujet de discussion et il
faut confirmer l'lvation en rptant les dosages. La demande peut parfois tre oriente s'il existe la notion d'un
faux BW positif ou des signes de la srie lupique. L'antiphospholipide peut rester une manifestation
immunologique isole ou s'intgrer dans le cadre d'un lupus authentique. La relation de cause effet entre
l'anticoagulant circulant et les avortements ne fait pas de doute et il a t montr, au moins dans le cadre du lupus,
que si une femme a fait une fausse couche lors de sa premire grossesse, elle a nettement moins de 50% de chance
de mener une grossesse terme ultrieurement.
En pratique, la dcouverte d'un anti-cardiolipide chez une femme qui n'a pas encore fait de fausse couche (ni de
phlbite) ne ncessite pas de mettre en uvre un traitement autre que l'aspirine petite dose (100 mg/jour). En
revanche, lorsqu'est dj survenue une grossesse avec fausse couche, on peut proposer une corticothrapie associe
l'aspirine ou l'hparine en cas d'antcdent de phlbite associ.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Antithrombine III
sur l'chantillon 94 B4
RESULTATS DES PARTICIPANTS
(pour les mthodes employes par plus de 5 laboratoires)
Expression en pourcentage d'activit
Mthodes

01 Absence d'information
02 Activit colorimtrique
03 Activit chronomtrique
04 IDR Mancini
06 Microlatex Liatest
07 Nphlmtrie
Ensemble (tronqu)

63
1083
55
237
127
275
1875

100,3
103,0
100,9
104,4
100,2
91,1
101,1

CV%

14,3
9,4
11,8
13,8
10,9
13,0
11,8

14,2
9,1
11,7
13,2
10,9
14,2
11,7

Expression pondrale en milligramme par dcilitre


Mthodes
01 Absence d'information

02 Activit colorimtrique
03 Activit chronomtrique
04 IDR Mancini
06 Microlatex Liatest
07 Nphlmtrie
Ensemble (tronqu)

CV %

83
97
13
407
138
1451
2213

28,3
29,5.
28,6
30,6
29,5
25,4
26,9

4,8
4,3
4,1
4,6
3,6
3,5
4,4

16,9
14,8
14,6
15,2
12,3
13,7
16,4

ENQUETE AT III SUR LE PLASMA 94 B4


Participation : 3 521 laboratoires dont :
expression des rsultats en pourcentage d'activit :
expression des rsultats en poids :
expression des rsultats la fois en poids et en activit

1 876
2 216
568 laboratoires.

Problmes de transcription des rsultats :


Pour les rsultats en milligramme, la varit des usages selon les laboratoires et les ractifs a entran une aimable
diversit dans le cadrage On attendait des rsultats voisins de 30 mg (+ 8). Les rsultats "cadrs gauche" par
exemple 290 mg/dl ont t modifis avant exploitation : division par 10, criture 029 mg/dl en supposant une
habitude d'expression en mg/litre. Les rsultats bas : par exemple 3 ou 5 mg ou 11 mg ont t saisis tels quels.
Bonnes rponses : taux normal d'AT III sur le plasma 94 B4.
Analyse des rsultats les plus bas :
L'tude des rsultats les plus bas en pourcentage d'activit donne les rsultats suivants :
* 42 laboratoires ont fourni des rsultats infrieurs 70%

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

- Parmi ceux-ci, 6 sont des erreurs de transcription videntes avec la mme valeur pour l'activit en pourcentage et
l'expression en masse.
- 5 laboratoires ont fourni des rsultats diffrents, cohrents en mg et pourcentage, donc crdibles comme valeurs
analytiques.
- 28 laboratoires n'ont fourni que des rsultats en activit compatibles avec des erreurs de transcription ou des
rsultats analytiques bas.
- 13 rsultats en activit (fournis sans rsultats en mg) sont situs entre les bornes 40 et 70%, compatibles
seulement avec des erreurs analytiques.
Ainsi, pour 18 (5 + 13) laboratoires, le chiffre fourni en pourcentage n'est pas suspect d'erreur de transcription et le
rsultat est dans une zone pathologique.
Pour les rsultats en masse, 33 laboratoires proposent des chiffres infrieurs 20 mg/dl.
Les moyennes et les dispersions transcrites dans les tableaux joints ont t calcules aprs troncature + 3 carts
type autour d'une moyenne brute.
Les rsultats des erreurs de transcription analyss ci-dessus ne sont pas pris en compte dans l'laboration de ces
"moyenne et dispersion sur population tronqu".
Commentaires sur ces rsultats :
A l'examen des rsultats des participants, on note d'abord le bon groupement des rsultats des techniques
colorimtriques : CV 9%.
On note aussi la forte proportion de laboratoires utilisant des techniques immunologiques : par exemple techniques
nphlmtriques : 1 567 laboratoires. Ceci mrite rflexion quand on sait que les variants AT III ne sont
habituellement pas dtects en techniques immunologiques, mais seulement par la mesure de leur activit.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Quand doser l'Antithrombine ?


Thromboses veineuses profondes rcidivantes
- sans cause vidente,
ou disproportion entre la thrombose et une circonstance favorisante
fortiori si un traitement prophylactique avait t prescrit,
- apparaissant chez un sujet jeune (< 45 ans),
- de sige inhabituel,
- (et/ou) avec notion familiale de thromboses rcidivantes,
- (et/ou) dans le cadre d'un dficit constitutionnel,
Le dosage fait alors partie du "Bilan Thrombose".
Situations particulires o le dficit est acquis
Insuffisance hpatique (trouble de synthse, mais souvent quilibre/dficit facteurs procoagulants)
Coagulation intravasculaire (consommation)
Syndrome nphrotique, entropathies (fuite protique)
Traitement par L-Asparaginase (dgradation protique)
L'hparinothrapie peut entraner une baisse modre (de ~ 10 20%) de l'AT (complexe AThparine), souvent sans consquence sur l'efficacit du traitement, sauf en cas de dficit
constitutionnel en AT.
Les traitements contraceptifs ne sont plus rellement une indication de dosage, (sauf
contextes particuliers de thrombose), car les strognes y sont actuellement peu doss.
Des variations physiologiques sont associes la grossesse (4e mois), au post-partum,
l'ge (bb de < 6 mois, homme g) : diminution plus ou moins modre de l'AT sans consquence
thrombotique.
L.H.

Quelle attitude thrapeutique


peut-on adopter en cas de dficit ?
- En cas d'accident thrombotique aigu chez un sujet dficitaire en AT (dficit constitutionnel, syndrome
nphrotique,)
Hparinothrapie et transfusion de Concentr d'Antithrombine*.
- En prvention des accidents thrombotiques
Antivitamine K au long cours chez un sujet dficitaire constitutionnel avec antcdents de thrombose. Ce
traitement est discut en l'absence d'antcdent thrombotique.
Hparinothrapie transfusion d'AT* chaque fois qu'un facteur de risque se surajoute (intervention
chirurgicale, alitement, grossesse, etc.)
* L'hparinothrapie est moins efficace en cas de dficit en AT (< 30%).

L. H.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

38
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

L'ANTITHROMBINE III
OU ANTITHROMBINE
M. AIACH

L'antithrombine (AT) est le nom retenu par le sous-comit "Inhibiteurs de la coagulation " de la Socit
Internationale Hmostase et Thrombose.

DONNEES CLINIQUES ET EPIDEMIOLOGIQUES


L'importance de l'AT a t bien dmontre depuis la premire publication d'Egeberg en 1965 (1), montrant la
relation entre thrombophilie et dficit en AT. La transmission du dficit s'effectue sur le mode autosomique
dominant, les htrozygotes ayant des concentrations diminues de moiti.
La prvalence des dficits en AT dans la population gnrale a t estime entre 1/2 000 et 1/5 000. La notion d'un
facteur dclenchant tel que alitement, chirurgie, grossesse est souvent retrouve l'origine d'un accident aigu chez
un sujet dficitaire et ne doit pas dispenser de l'enqute tiologique. Une mta-analyse de 62 familles montre que la
prvalence d'accidents thrombotiques cliniques chez les sujets porteurs d'un dficit en AT est de 51% (2).

STRUCTURE ET FONCTION DE LA PROTEINE


L'AT est le principal inhibiteur plasmatique de la thrombine, mais elle inhibe aussi les facteurs Xa, IXa et XIa.
L'AT appartient la famille des serpines, qui regroupe les inhibiteurs de srine-protase et dont le modle est
l'antitrypsine (1-AT). Le site ractif de l'AT est localis au niveau d'une boucle forme du dipeptide Arg 393-Ser
394 qui joue le rle de pseudo-substrat pour la thrombine. En effet, la thrombine ou les autres protases cibles
clivent la liaison Arg 393-Ser 394 avec pour consquence l'induction d'un changement de conformation important
de l'AT qui peut alors former un complexe stable avec la protase cible.
L'hparine augmente d'un facteur d'environ 2 000 la vitesse d'inhibition de la thrombine. In vivo, ce sont les
sulfates d'hparine de la paroi vasculaire qui jouent ce rle d'activateur. La fixation de l'hparine l'AT s'effectue
par l'intermdiaire des groupements sulfates de l'hparine avec des acides amins basiques situs au sein du site de
fixation de l'hparine, domaine situ dans la rgion amino-terminale de la molcule.

BASES MOLECULAIRES DES DEFICITS EN AT


Le gne codant pour l'AT est situ sur le chromosome I (lq23-25). Il est compos de 7 exons et s'tend sur 13 480
paires de bases, du site de transcription initial jusqu'au site de polyadnylation (3). Les mutations du gne de l'AT
sont rpertories rgulirement dans une base de donnes (4). L'analyse du gnotype et du phnotype a conduit
proposer une classification des dficits hrditaires en AT.
Les dficits de type I, les plus frquents, sont caractriss par la synthse rduite d'une protine normale. Ils
rsultent, dans 90% des cas, de micro-insertions ou de micro-dltions de 1 30 nuclotides, entranant ou non un
dcalage du cadre de lecture. Les 47 mutations rpertories dans la base de donnes se traduisent par l'absence
d'expression de l'allle mut et par une diminution de 50% de la concentration chez les htrozygotes, facile
identifier avec le dosage de l'AT dans la sang circulant.
Les dficits de type II, qualitatifs, sont caractriss par la synthse d'une protine anormale incapable de neutraliser
la thrombine (type II "reactive site" ou RS) ou incapable de fixer l'hparine (type II "heparin binding site" ou HBS).
Cette distinction est importante : l'expression clinique observe dans les types II RS est identique celle des types
I, en revanche, dans le type II HBS, le risque thrombotique est faible, voire comparable celui des sujets non
dficitaires, chez les htrozygotes. Le type II HBS est parfois observ l'tat homozygote (4) avec des
complications thrombotiques artrielles frquentes. Plusieurs acides amins de la boucle du site ractif sont le sige
de mutations

39
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

responsables de dficits de type II RS. Les mutations observes dans les dficits de type II HBS intressent des
acides amins et sont localises dans le domaine form par l'hlice D et la squence N-terminale de l'AT (pour
revue, cf 5).
Un cas particulier est reprsent par les mutations de la rgion correspondant aux acides amins 402 407 qui ont
un effet pliotropique (type II PE) : une protine non fonctionnelle est prsente en quantit rduite dans la
circulation.

DIAGNOSTIC DES DEFICITS EN AT


L'association de mthodes mesurant l'activit de la protine en prsence et en l'absence d'hparine avec une
mthode immunologique permet 1) de faire le diagnostic, 2) de typer le dficit (tableau I).
Tableau I : les diffrents types de dficit en antithrombine
Type I

Type II
SR

HBS

PE

Activit cofacteur de l'hparine (%)

< 60

< 60

< 60

< 60

Activit antithrombine progressive (%)

< 60

< 60

100

< 60

Protine immunoractive (%)

< 60

100

100

< 70

SR.: Reactive Site ; HBS : heparin binding site ; EP : Pleiotropic Effect

Plusieurs mthodes sont disponibles et doivent tre utilises dans un ordre bien prcis :
1. Le dpistage du dficit s'effectue par la mesure de l'activit cofacteur de l'hparine qui, lorsqu'elle est ralise
dans de bonnes conditions analytiques, dcle l'ensemble des anomalies de type I et de type II. Elle est donc
obligatoirement utilise en premire intention. Le dosage consiste valuer la vitesse initiale de l'inhibition de la
thrombine bovine ou du facteur Xa en prsence d'hparine. Le dosage n'est spcifique qu'avec l'une de ces
protases, la thrombine humaine tant sensible un autre inhibiteur, le 2me cofacteur de l'hparine. La thrombine
ou la facteur Xa sont ajouts en excs au plasma avec l'hparine, incubs pendant 30 120 sec. (les temps les plus
courts donnent les dosages les plus spcifiques) et la protase rsiduelle est mesure par un substrat synthtique
(mthode chromognique).
2. Lorsque l'activit cofacteur de l'hparine est abaisse ( < 60%), il est impratif de raliser un dosage par une
mthode immunologique (technique de Laurell, mthodes nphlmtriques). Ce dosage permet de confirmer un
dficit de type I si la concentration est < 60 % et de suspecter un dficit de type II s'il existe une divergence avec
l'activit cofacteur de l'hparine. Dans ce cas, il est ncessaire de mesurer l'activit antithrombine ou anti-facteur
Xa en l'absence d'hparine (activit progressive) pour diffrencier les types II HBS et II RS.
3. Les dficits de type II PE sont caractriss par une diffrence modeste entre la concentration immunologique et
l'activit cofacteur de l'hparine. La prsence de traces de protine non fonctionnelle n'est rvle que par des
techniques lectrophortiques comme l'lectrophorse bidimensionnelle en prsence d'hparine ou
l'immunotransfert. En effet, le variant molculaire exprim en faible quantit est rvl soit par une affinit
diminue pour l'hparine, soit par une masse molculaire anormalement leve.

Ainsi, le dpistage des dficits hrditaires en AT doit se faire par la mesure de l'activit cofacteur de l'hparine
avec un substrat synthtique. Une activit basse doit tre vrifie sur un second prlvement qui permettra de
mettre en uvre le dosage immunologique pour typer le dficit (tableau I).

40
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

BIBLIOGRAPHIE
1-

Egeberg O. Inherited antithrombin III deficiency causing thrombophilia. Thromb, Diath. Haemorrh. 1965; 13:
516-530.
2- Demers C., Ginsberg J.S., Hirsh J., Henderson P., Blajchman M.A. Thrombosis in antithrombin-III-deficient
persons. Report of a large kindred and literature review. Ann. Intern. Med, 1992; 116: 754-761.
3- Olds R.J., Lane D.A., Chowdhury V., De Stefano V., Leone G., Thein S.L. Complete nucleotide sequence of
the antithrombin gene : evidence for homologous recombination causing thrombophilia. Biochemistry 1993;
32: 4216-4224.
4.- Olds R.J., Lane D.A., Boisclair M., Sas G., Bock S.C., Thein S.L. Antithrombin Budapest 3. An antithrombin
variant with reduced heparin affinity resulting from the substitution L99F. FEBS 1992; 300: 241-246.
5- Lane D.A., Olds R.J., Boisclair- M., Chowdhury V., Thein S.L., Cooper D.N., Blajchman M., Perry D.,
Emmerich J., Aiach M. Antithrombin III mutation database : first update. For the thrombin and its inhibitors
subcommittee of the scientific and standardization committee of the international society on thrombosis and
haemostasis, Thromb. Haemost. 1993; 70: 361-369.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

HEPATITES VIRALES
MARQUEURS SEROLOGIQUES DE LHEPATITE B SUR LECHANTILLON 94 B5
Bonnes rponses
Echantillon 94 B5
Ngatif en antigne HBs
Positif en anticorps anti-HBs
Positif en anticorps anti-HBc
Ngatif en anticorps IgM anti-HBc
Ngatif en antigne HBe
Positif en anticorps anti-HBe
AVIS DES BIOLOGISTES EXPERTS :
Unanimit sur ces bonnes rponses.
"... Lchantillon 94 B5 est clairement ngatif en Ag HBs et prsente une
forte ractivit pour les 3 anticorps dirigs contre les Ag du VHB : anti-HBs (990 mUl/ml, anti-HBc = 94% de
comptition et anti-HBe = 88% de comptition).
Cet chantillon prsente une forte ractivit anti-HCV avec des signaux
importants sur les 4 protines prsentes sur le RIBA-3..."
A.M. Courouc
"... Lchantillon B5 est ngatif en Ag HBs (ratio chantillon/seuil : 0,26).
La recherche de l'anticorps anti-HBs est positive (titre : > 150 mUI/mL).
La recherche de l'anticorps anti-HBc est positive avec un ratio seuil/chantillon de 6,50 et la recherche de
l'anticorps anti-HBc de type M est ngative.
Par ailleurs, la recherche de lantigne HBe est ngative (ratio chantillon/seuil : 0,44) et la recherche de l'anticorps
anti-HBe est positive (ratio seuil/chantillon : 3,36).
La recherche de l'anti-VHC est positive en Sanofi Diagnostics Pasteur et Ortho avec des ratio chantillon/seuil
respectivement de 7,27 et 6,59, confirme en RIBA III (c 100-3 ++++, c33c ++++, c22-3 ++++, NS5 ++++)..."
Madame Maniez-Montreuil
SOURCES DE LECHANTILLON :
Plasmas de dons du sang carts de l'usage thrapeutique sur la prsence de marqueurs srologiques des hpatites
virales B ou C (prlvement sur CPD, limination du cryoprcipit, poolage, distribution, lyophilisation).
REPONSES D'ENSEMBLE DES PARTICIPANTS :
(aprs exploitation des correspondances)
ngative
Antigne HBs
Anticorps anti-HBs
Anticorps (IgG) anti-HBc
Anticorps IgM anti-HBc
Antigne HBe
Anticorps anti-HBe

douteuse

positive

3007

14

Taux de positivit (%)


0,46

13

2413

99,46

26

2350

99,66

1129

21

1,82

544

0,90

16

558

97,21

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

MARQUEURS SEROLOGIQUES DE LHEPATITE C SUR LECHANTILLON 94 B5


Bonnes rponses
Echantillon 94 B5
Positif en anticorps anti-HCV
AVIS DES BIOLOGISTES EXPERTS :
Unanimit sur ces bonnes rponses.
"... La recherche de l'anti-HCV est positive au Sanofi Diagnostics Pasteur et
Ortho avec des ratios chantillon/seuil respectivement de 7,27 et 6,59, confirme en Riba III
c 100-3 ++++, c33c ++++, c22-3 ++++, N5 5 ++++)..."
Madame Maniez-Montreuil
Cet chantillon prsente une forte ractivit anti-HCV.
REPONSES DES PARTICIPANTS :
Tests de dpistage de l'hpatite C
Rponses par laboratoire :
Rponses positives exclusives: 1 654 laboratoires
- dont 2 rponses positives : 1 525
- dont 1 rponse positive : 129.

Rponses ngatives exclusives : 7 laboratoires


- dont 2 rponses ngatives : 6 laboratoires
- dont 1 rponse ngative : 1 laboratoire.

Rponses douteuses ou associes :


- rponses positives et ngatives associes : 2 laboratoires.
Informations disponibles au 06/09/1994 aprs exploitation des correspondances des participants et correction des
erreurs de transcription.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

HEPATITES VIRALES ET
FEMMES ENCEINTES
F. DENIS

Un tableau d'hpatite (clinique et/ou biologique) rencontr lors d'une grossesse pose plusieurs types de problmes.
La dcouverte d'anomalies hpatiques chez une femme enceinte doit en faire discuter l'origine, sont-elles lies la
grossesse ou relvent-elles d'une pathologie hpatique intercurrente ?
Si les pathologies gravidiques suivantes peuvent tre retrouves : statose, toxmie, cholestate aigu, les virus
constituent en fait la cause la plus frquente des ictres au cours de la grossesse.
Il est important de poser un diagnostic tiologique et d'identifier le virus responsable, l'hpatite pouvant engager le
pronostic maternel et retentir sur l'enfant avec parfois un risque de contamination verticale. Le rle du laboratoire
dans cette tape est essentiel.
Une fois le virus impliqu identifi, on value le risque de transmission verticale et on tente de le prvenir par des
mesures gnrales ou spcifiques, la connaissance de l'agent responsable permet aussi de mettre en uvre si
ncessaire des explorations de l'entourage immdiat de la femme enceinte et une prvention pour les sujets non
contamins.
Si de nombreux virus peuvent tre impliqus dans les hpatites (Herps-virus, virus des fivres hmorragiques
africaines, arbovirus) quand on utilise le terme virus des hpatites on se limite en fait au virus A, B, C, D, E
Contrairement ce que l'on pensait initialement, tous ces virus n'ont aucune parent entre eux. Ils appartiennent
des familles et ont des caractristiques diffrentes (Tableau I). Ils diffrent galement par leur mode de
transmission (Tableau II), mais ont en commun un tropisme privilgi pour le foie, et sont de culture difficile ou
impossible. Cette dernire caractristique a retard les dcouvertes concernant ces virus, mais les progrs rcents
de la biologie molculaire ont fait faire depuis ces cinq dernire annes, un bond en avant dcisif dans la
connaissance des virus, dans la mise au point de tests de diagnostic et dans certain cas dans l'instauration de
mthodes prventives spcifiques voire de vaccins.
Compte tenu des dveloppements rcents de ces virus pour les femmes enceintes, il est apparu ncessaire de faire
une revue concernant les problmes poss par les virus des hpatites dans le contexte particulier de la grossesse.

Tableau I : Liste et principales caractristiques des virus des hpatites


SIGLE
VIRUS

ANNEE
DECOUVERTE

"AUTEUR"

TAILLE n m

ACIDE
NUCLEIQUE

ENVELOPPE

TAXONOMIE

VHA

1960

Krugman

27

ARN

NON

Picornavirus

VHB

1963

Blumberg

42

ADN

OUI

Hpadnavirus
Flavivirus

VHC

1989

Houghton

50-60

ARN

OUI

VHD

1977

Rizzeto

28-35

ARN

OUI

Virode

VHE

1989

Bradley

32-34

ARN

NON

Calicivirus

VH?

1991

Philips

150-250

ARN

OUI

Paramyxovirus

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Tableau II : Mode de transmission des virus des hpatites


VIRUS
DES HEPATITES

TRANSMISSION
Orofcale

Parentrale

Sexuelle

Verticale

OUI

NON

NON

NON

NON

OUI

OUI

OUI

C*

NON

OUI

OUI

FAIBLE

NON

OUI

INCONNUE

NON

E*

OUI

NON

NON

NON

* ex non A - non B

46
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

VIRUS DE LHEPATITE B ET
FEMMES ENCEINTES
F. DENIS et S. ROGEZ-RANGER
Depuis la dtection en 1970 du virus de l'hpatite B, la mise au point d'immunoglobulines spcifiques, la
commercialisation de vaccins efficaces en 1981, plasmatiques, puis obtenus par gnie gntique, a permis de
mettre en uvre une prvention spcifique de la maladie, utilisable pour rompre la transmission verticale de
l'hpatite B.

RAPPEL SUR LE VIRUS ET LE DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE


Le virus de l'hpatite B est un virus ADN, icosadrique, envelopp de
42 nm, appartenant la famille des hpadnavirus.
Ce virus prsent des titres levs dans le sang est galement dcel dans le sperme, les scrtions gnitales, la
salive, le lait maternel... la prsence du virus dans la quasi-totalit des liquides biologiques explique les modalits
de transmission du virus.
Classiquement, la transmission du virus de l'hpatite B tait considre comme presque exclusivement lie au sang
et ses drivs (transfusion, drogues IV, tatouages, piqres accidentelles...), mais la transmission sexuelle
longtemps mconnue occupe une place croissante (c'est une vraie MST), la transmission par contact est sousestime et la transmission verticale fait l'objet de la prsente revue.
Pour porter un diagnostic virologique d'hpatite B, on dispose de toute une batterie de marqueurs directs ou
indirects.
Le diagnostic direct repose en routine sur la recherche srique d'antignes viraux (antigne d'enveloppe : Ag HBs
ou li au core : Ag HBe ). La recherche d'ADN viral (HBV-DNA) prend un intrt croissant, la recherche se fait
par hybridation chaude ou froide, cet ADN est quantifiable en pg ; le recours une amplification gnique
(polymerase chain reaction ou PCR) n'est pas indispensable en routine, du fait des fortes densits virales. La
recherche de la rponse immune repose sur la mise en vidence d'anti-HBc qui signe l'infection virale, mais qui ne
prjuge pas de l'volution, d'anti-HBs anticorps anti-enveloppe signant une gurison et/ou une protection, et
anti-HBe.
Les recherches d'antignes et d'anticorps HBV sont ralises en routine par techniques immuno-enzymatiques
(ELISA). Les techniques radio-immunologiques (RIA) ont t longtemps considres comme une rfrence. Pour
l'Ag HBs, la recherche par technique immunologique a maintenant 20 ans d'ge.
Sont en faveur d'une rplication virale la prsence srique d'ADN viral/d'Ag HBs et classiquement d'Ag HBe. la
corrlation ADN-HBV+/Ag HBe+ et ADN-/anti-HBe+ est prise en dfaut dans un certain nombre de cas,
notamment chez des sujets originaires du pourtour mditerranen.

RAPPEL SUR LEVOLUTION DE LINFECTION VIRALE


Aprs une incubation allant de 1 3 semaines survient une hpatite aigu B chez l'adulte, elle est rarement
fulminante (moins de 1%), parfois clinique (40%), souvent asymptomatique (60%). Symptomatique ou non,
l'volution se fait vers la chronicit dans 10% des cas, une partie des porteurs chroniques
voluant vers une hpatite chronique active, cirrhose et cancer primitif du foie.
Le taux dvolution vers la chronicit varie avec l'ge o l'hpatite B a t contracte (Figure 1).

Figure 1 Evolution du risque de portage chronique du virus B en fonction de


lge de contamination
47
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Le risque est donc optimal pour l'enfant et surtout le nouveau-n. Les forts taux de prvalence de l'Ag HBs
observs chez l'adulte dans certaines zones gographiques (10, 20 voire 25%) tiennent une contamination virale
intense et des contaminations qui se sont produites durant la petite enfance.

HPATITE B ET FEMMES ENCEINTES


La sroprvalence (du portage du virus de lhpatite B apprcie par la recherche de lAG Hbs) a t value suit
la quasi-totalit de la plante. Les femmes enceintes du sud-est asiatique ou d'Afrique sub-saharienne prsentent
des prvalences trs leves dpassant 10 voire 20%. les prvalences sont moindres au Maghreb ou en Egypte
(environ 5%). Aux Etats-Unis, le taux d'Ag HBs va, selon les tudes, de 0,3% 1,3% avec une prvalence
moyenne de 0,8% ;. au Canada, l'occasion d'enqutes portant sur prs de 100.000 femmes enceintes, des
prvalences allant de 0,12 0,34% ont t rapportes.
En Europe, il existe un gradient Nord-Sud, les pays nordiques tant faible prvalence et le pourtour mditerranen
tant beaucoup plus concern. Italie 2% Padoue, Espagne 0,6% dans la province du Guipuzcoa.
La France se situe en situation intermdiaire avec une forte variation au sein de l'hexagone selon les zones
gographiques. En rgion parisienne, Roudot-Thoraval fait tat d'une prvalence de 1,56% et Souli de 2,3%. En
zone lyonnaise, Descos trouve un chiffre voisin de 1,81%. Dans l'enqute que nous avons mene en 1992, les taux
trouvs Paris-Bichat et Montpellier sont trs levs, avec respectivement 2,4% et 3,0%, mais ces chiffres sont
sans rapport avec ce qui est observ dans des mtropoles de moindre importance, puisqu'on trouvait ClermontFerrand et Limoges respectivement 0,32 et 0,13%. Ces taux ne peuvent srement pas tre extrapols au reste de la
France car les sroprvalences trouves en zone rurale, ou dans les cliniques prives sont infrieures ces valeurs
rencontres en milieu hospitalier.
Les sroprvalences chez les femmes enceintes varient :
- au cours du temps, ainsi sur un suivi de 10 ans Limoges, la prvalence varie de 0,l3% 0,88% selon les
annes,
- selon l'origine gographique des femmes enceintes. Cela ressort nettement du tableau I.
Tableau I : Sroprvalence de l'Ag HBs chez les femmes enceintes en fonction
de leur origine gographique dans des tudes de Souli
(6.605 femmes enceintes) et de Denis
(14.902 femmes enceintes Limoges et 21.500 pour la multicentrique)
Lieu de naissance

Rgion parisienne

Limoges

(Souli)

(Denis)

Multicentrique franaise
(Denis)

Mtropole

0,82%

0,25%

0,15%

DOM-TOM

3,1%

4,5%

NP

Afrique du Nord

2,0%

1,2%

1,7%
4,9%

Afrique Noire

7,8%

5,9%

Asie

5,0%

7,0%

5,6%

Autre

2,5%

0%

0,8%

Dans notre enqute multicentrique nationale en 1992, nous avions trouv 0,15% pour les franais d'origine et 2,6%
pour les femmes dorigine trangre. Selon la proportion des femmes immigres dans les populations tudies, on
comprend aisment que la prvalence de l'Ag HBs varie, ainsi Limoges, les femmes immigres reprsentent 13%
de l'ensemble contre 47% en rgion parisienne. Cette composition "gographique" de la population a non seulement
une incidence sur la sroprvalence (le plus souvent la sroprvalence observe est voisine de celle du pays
d'origine), mais aussi sur le taux de transmission. En effet, le pourcentage de femmes Ag HBe parmi les Ag HBs
positives varie selon l'origine. Il est de 30 50% pour les femmes du sud-est asiatique, de 10 20% pour les
africaines et de 7 12% pour les europennes.
Dans l'tude de Roudot-Thoraval, 15% des femmes Ag HBs+ possdaient des marqueurs de rplication Ag HBe
et/ou ADN+, 14% dans l'tude de Souli taient Ag HBe+ et 30,7% Limoges. Dans la rcente enqute que nous
avons mene sur 12 CHU, le pourcentage de femmes A HBe et/ou ADN+ est de 16%.

48
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

En outre les prvalences de l'AgHBs varient :


- selon les niveaux socio-conomiques, les prvalences taient plus leves dans les milieux pauvres et/ou la
densit de l'habitation est leve (Souli),
- selon la parit, mais l encore multiparit, conditions de vie et habitudes culturelles se rejoignent souvent. A
Limoges, la sroprvalence de l'Ag HBs passe de 0,35%, pour les primipares 2,16% pour les cinquimes pares,
- les antcdents de transfusion ou d'ictre par contre ne sont pas significativement corrls avec une plus forte
prvalence de l'Ag HBs (Souli).
Statut clinique des femmes enceintes Ag HBs positives
Les femmes enceintes trouves Ag HBs+ sont dans leur trs grande majorit des porteuses chroniques du virus,
l'hpatite B aigu en cours de grossesse tant lexception. On considre que :
- les hpatites aigus survenues dans le 2me et surtout le 3me trimestre de la grossesse ou du post-partum sont
rares, il y aurait moins de 500 cas annuels en France. Sont donc concernes par cette situation, environ 4,2% des.
Femmes enceintes Ag HBs+ et 0,06% de toutes les femmes enceintes en France. Dans ces cas la virmie est
massive en fin de gestation et/ou au moment de l'accouchement.
- Les hpatites chroniques concernent toutes les autres femmes (95,8%).Pour Souli chez ces porteuses chroniques,
les transaminases sont normales dans 98% des cas et, pour moins de 2% de, ces femmes, il existerait. une lvation
des transaminases et des altrations biologiques du foie.
La transmission proprement dite
Plusieurs chronologies de la transmission sont envisageables.
La transmission in utero est probablement trs rare. Elle pourrait survenir au 2me ou 3me trimestre de la
grossesse, aucun cas dhpatite aigu rsolutive n'a t signal lors du 1er trimestre. On estime que cette modalit
ne concerne que 5 10% des cas de transmission verticale. La prsence de marqueurs HBV dans le sang du cordon
ne constitue pas une preuve, la contamination du cordon (par l'Ag HBs ou l'ADN) pourrait provenir d'une
contamination pernatale.
Si cette modalit est rare, elle existe nanmoins. En effet, l'ADN viral a t dtect dans des hpatocytes de ftus
examins aprs avortement, de lADN a t trouv par PCR par Mitsuda dans le sang du cordon d'enfants ns de
mre Ag HBs+ et PCR+, mais comme cela a t dit la preuve n'est pas formelle, Enfin, l'accouchement par
csarienne abaisserait pour Lee significativement la transmission verticale (10% contre 25% ), cette constatation
n'est pas faite par d'autres auteurs.
La transmission prinatale et plus prcisment pernatale constitue l'essentiel de la transmission.
Au moment de l'accouchement, l'enfant est contamin l'occasion de microtransfusions maternofoetales qui se
produisent pendant le travail. A la voie sanguine, s'associe le risque de contamination du ftus par les scrtions
vaginales, durant son passage dans la filire gnitale.
LAg HBs est retrouv dans 50% des sangs du cordon, dans 35% des liquides amniotiques et dans 95% des liquides
gastriques des enfants ns de mres Ag HBs+. Lenfant reoit et est en contact avec du sang maternel, il ingre des
srosits riches en virus et baigne dans celles-ci.
Il peut donc tre contamin par transfusion physiologique, par contact avec sang et scrtions gnitales maternelles
et le virus peut pntrer dans l'organisme par voie transcutane la faveur d'rosions cutanes, voire par ingestion.
Le risque de transmission est troitement li au statut maternel vis--vis du virus de l'hpatite B selon que la mre
possde ou non des marqueurs d'infectiosit (Tableau II).
Tableau II : Evaluation du risque pour le nouveau-n d'tre infect
en fonction du statut HBV maternel.
Statut srologique maternel pour l'HBV

Risque Pour le nouveau-n d'tre infect par


lHBV

Ag HBs+

Ag HBe+ et/ou ADN+

90-100%
20%

Ag HBs-

Anti-HBe+ et/ou ADNAnti-HBc+


Anti-HBs+

Minime
0%

49
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

La recherche de l'HBV-DNA est positive chez certaines femmes Ag HBe- voire anti-HBe+, ce qui prouve que les
anti- HBe ne signent pas systmatiquement une absence de rplication.
Plaide en faveur de ce mode de transmission prinatale le fait que la sroprvention est efficace quand elle est
administre dans les heures qui suivent la naissance et que, en l'absence de prvention, les risques de la maladie
surviennent dans les dlais identiques (en moyenne une centaine de jours) ceux de l'incubation de la maladie
observe chez l'adulte aprs contamination sanguine.
La transmission postnatale a une importance difficile valuer, elle est possible lors de l'allaitement soit par le lait
lui-mme, soit du fait d'excoriations ou d'abcs prsents au niveau du mamelon de la mre. Mais le contact troit
avec la mre (ou un entourage galement porteur du virus) peut aussi tre contaminant (salive, lsions cutanes).
La contagiosit postnatale des mres est l encore fortement corrle avec la prsence d'Au HBe et/ou d'ADN de
l'HBV. Ainsi, chez les enfants qui ne sont protgs que par des immunoglobulines la naissance mais non
vaccins, le taux de contamination aprs l'ge de 1 an est selon Beasley, de 60% si la mre est Ag HBe+ contre
20% si elle est Ag HBe-.
Lefficacit de la transmission varie selon le type d'hpatite maternelle. Si on se trouve devant une hpatite B
aigu survenant en fin du dernier trimestre de la grossesse ou du premier mois suivant l'accouchement la virmie
tant intense et la contagiosit maximale, le taux de contamination est voisin de 90%. Si la mre est porteuse
chronique le taux de transmission varie selon que la mre prsente des marqueurs d'infectiosit ou non, marqueurs
dont la frquence est souvent corrle avec l'origine gographique de celle-ci. Nous avons vu que dans trois tudes
franaises, les mres Ag HBe et/ou ADN+ reprsentent entre 15% et 30% de toutes les femmes Ag HBs+.
Tableau III : Risque de transmission nonatale du VHB
en fonction du profil srologique de la mre
Srologie de la mre
Ag HBs+, Ag HBe+/ADN+

Taux de transmission
95 100%

Ag HBs+, anti-HBe+/ADN-

10 20%

Ag HBs-, anti-HBs-, anti-HBc+

-10%

Dans une tentative d'estimation du risque de transmission ralise par Souli et concernant la France (Figure 2), en
tenant compte d'une prvalence moyenne de 1,5% et d'un pourcentage d'Ag HBe de 10-15%, on arrive un nombre
annuel d'enfants contamins par l'HBV compris entre 1200 et 1800, en l'absence de mesures prventives. Une
estimation personnelle fait tat de chiffres plus faibles.
Figure 2
Evaluation numrique de la transmission de l'tat de porteur chronique
de l'AgHBs de la mre au nouveau-n (NN) en France
800 000 naissances par an

Prvalence
chez les femmes enceintes : 1,5%

NN de mre AgHBs +
12 000
de mre AgHBe +
(10 15%) 1 200 1 800

90 %
1 100 1 600
95 %

de mre AgHBe
10 200 10 8000

Risque d'INFECTION

20 %

NN INFECTS

2 100

Risque de TRANSMISSION de
l'tat de porteur chronique de l'AgHBs +

< 10 %

1 500 ( 1 200 1 800 ) NN environ


Soit 10 15 % des NN de mres AgHBs +

50
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

CONSEQUENCES DE LINFECTION VHC POUR LA MERE ET POUR LENFANT


Pour la mre, l'volution clinique des formes aigus ou chroniques ne semble pas modifier, tout au plus un nombre
plus important d'accouchements prmaturs a-t-il t rapport.
Le virus n'a pas d'effet tratogne, on n'a dcrit ni ftopathie ni embryopathie due l'HBV. Pour le nourrisson,
l'infection prinatale cause rarement (5 7% des cas) une hpatite aigu symptomatique, suivie d'une gurison.
Chez lui, encore plus exceptionnellement que chez l'adulte, l'volution se fait vers une forme grave ou fulminante.
Mais chez 90% des nouveau-ns infects, l'volution se fera vers le portage chronique sans apparition d'ictre. Au
cours de trois premires annes, ils prsentent une lvation plus ou moins marque de l'ALAT, la biopsie
hpatique confirme une hpatite chronique persistante. Dans l'tude de Tong, prs des deux tiers des enfants
prsentant ds la 10me anne des signes cliniques d'atteinte hpatique, voluent vers la cirrhose et le cancer
primitif du foie avec un pic se situant entre les ges de 30 et 40 ans. Le risque vital d'volution vers la cirrhose ou le
cancer primitif du foie est valu plus de 40%.
Il faut donner quelques prcisions quant la transmission des marqueurs B de la mre l'enfant. Comme il a t
dit, il est prfrable de rechercher l'Ag HBs et l'ADN viral dans le sang priphrique plutt que dans le sang du
cordon. Lantignmie ou la virmie peuvent tre transitoires, disparaissant en quelques jours, faisant penser plus
une transfusion qu' une infection in utero.
Chez les enfants infects, l'Ag HBs et/ou l'ADN de l'HBV peuvent rester prsents, ou bien disparatre et
rapparatre 1 5 mois plus tard.
Les anti-HBc (IgG) maternels franchissent passivement le placenta et pratiquement tous les enfants ns de mres
infectes possdent des anti-HBc dans leur srum (86% dans notre exprience portent sur 476 sujets) et ces
anticorps peuvent tre retrouvs plusieurs mois aprs la naissance, sans prsager d'une contamination. Par contre, il
n'a pas t trouv d'enfants possdant la naissance des anti-HBc dans la fraction IgM, ce qui avait fait penser trs
tt une trs faible contamination in utero.
A noter galement que chez les mres qui ont rencontr le virus de l'hpatite B et qui ont guri et produit des antiHBs, le taux de dtection des anti-HBs chez les nouveau-ns est compris entre 75% et 85%. Le suivi d'enfants ns
de mres vaccines avait montr qu' l'ge de 3 mois, seulement 20% d'entre eux possdaient encore un titre
protecteur (anti-HBs transmis passivement) suprieur 10 mUl/mL.
Il faut souligner la difficult rencontre pour suivre la srologie des enfants ns de mres Ag HBs et srovaccins.
Seul un suivi cintique permet de faire la part des anticorps passifs provenant des immunoglobulines et de ceux
produits la suite de la vaccination. Les anticorps peuvent masquer l'Ag HBs dans les rares checs de la
vaccination et l'apparition de l'Ag HBs (voire d'ADN) et la rapparition des Ag HBs et anti-HBc au cours des mois
suivants, prouveront cet chec.

MESURES PREVENTIVES
On peut prvenir la transmission verticale dans la mesure o on a la chance que l'essentiel de la contamination se
situe ait moment de l'accouchement, aussi si on dmarre la prophylaxie dans les heures (moins de 48 heures) qui
suivent la naissance par des gammaglobulines spcifiques anti-HBs d'une part et par la vaccination d'autre part, on
entre en comptition avec le virus et on vite l'infection. A noter que gammaglobulines et vaccin doivent tre
administrs dans des sites diffrents. Cette prophylaxie reste sans effet pour les 5 10% de transmissions in utero,
mais protge pratiquement la totalit des 90 95% des enfants contamins dans la priode pri-, per- voire
postnatale.
Mais pour pouvoir instituer une telle prvention il est indispensable d'avoir identifi l'avance les mres Ag HBs+ ;
cette recherche systmatique a t dcide par le dcret n 92-143 du 14 Fvrier 1992 relatif aux examens
obligatoires prnuptiaux, qui stipule qu au cours du quatrime examen prnatal (sixime mois de grossesse), un
dpistage de l'antigne HBs doit tre effectu . En cas de risque particulier (femme toxicomane, partenaire
risque), on peut tre amen rpter cette recherche de l'Ag HBs en fin de grossesse, mais ce n'est pas stipul dans
les textes.
Certains sarrtent l, d'autres cherchent savoir si la mre est trs haut risque de transmission et effectuent la
recherche des marqueurs "e" (Ag HBe, anti-HBe) et ventuellement dans une perspective curative l'ADN de
lHBV.
Des recommandations pratiques de prophylaxie spcifique ont t donnes pour les cas gnraux par P. Begu et
C. Route dans le BEH du 09 Dcembre 1991 , elles sont regroupes dans le tableau IV. Dans le cas particulier des
mres Ag HBe+ et/ou ADN+, certains auteurs prconisent un schma diffrent avec injection la naissance de
200 UI d'immunoglobulines spcifiques, ventuellement renouvele au moment de la deuxime injection de vaccin.
Un consensus n'est pas encore tabli sur ce point.
51
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Tableau IV : Protocole de sroprophylaxie propos pour


les nouveau-ns de mres Ag UBs positives.
Protocole de srovaccination
A la maternit dans les 12 24 heures :
- une injection de HBIG 100 UI et
1re injection de vaccin contre l'hpatite B
Ultrieurement :
- 1 mois : 2me injection contre l'hpatite B
- 2 mois : 3me injection contre l'hpatite B
- 12 mois : injection de rappel
Il est hautement recommand de commencer l'injection des immunoglobulines en salle de travail.
Les immunoglobulines anti-HBs sont fournies par les centres de transfusion sanguine, les vaccins plasmatiques ont,
dans les pays riches, t pratiquement abandonns au profit de vaccins obtenus par gnie gntique produits par des
levures (Engerix B) ou sur cellules de mammifres CHO (Genhevac B).
Les rappels vaccinaux de ces enfants ne doivent pas tre oublis au bout d'un an puis tous les 5 ans.
L'efficacit de la srovaccination est comprise entre 90 et 100%.
On peut noter ce propos que si Beasley avait, ds 1978, prouv que les immunoglobulines spcifiques pouvaient
prvenir la transmission, il revient notre groupe anim par Philippe Maupas, d'avoir prouv pour la premire fois
au monde, l'immunognicit du vaccin pour le nouveau-n.
Il semble prfrable de ne pas autoriser l'allaitement maternel pour les mres Ag HBs+. Il va de soit que les
lactariums doivent liminer du don du lait les femmes qui seraient Ag HBs+.
Il ne faut pas oublier en plus de cette prophylaxie destin au nouveau-n de s'intresser l'entourage de la femme
enceinte, de rechercher chez les sujets contacts les marqueurs de l'HBV pour protger leur tour les personnes qui
n'auraient pas dj rencontr le virus, et prendre en charge les porteurs du virus.
Certains ont tent de calculer le rapport cot/efficacit de cette prophylaxie de la transmission verticale. Selon
Souli en 1991, le cot annuel du dpistage tait estim 108 millions de francs, et le cot par cas prvenu de
l'ordre de 180.000 francs en premire approche. Notons pour mmoire, qu'une enqute effectue dans la zone
Rhne-Alpes avait estim le cot d'une hpatite B professionnelle 110.000 francs. Mais dans l'avenir ne pourra se
contenter de cette stratgie et on devra passer la vaccination systmatique des nouveau-ns combins au
rattrapage des "dj ns", la vaccination des adolescents, des groupes risque.

CONCLUSION
A ce jour on ne dispose pas d'autres situations dans l'espce humaine, on l'on puisse prvenir une transmission
verticale d'un virus par une srovaccination. La mise en place du dpistage de l'Ag HBs systmatique chez les
femmes enceintes en France en 1992 rend possible la rupture de la chane de transmission verticale de l'HBV et
doit permettre d'viter chaque anne plus de 1000 hpatites B chroniques de l'enfant.
Cette vaccination est aussi la seule qui permette ce jour d'viter un processus cancreux (le cancer primitif du
foie).
L'hpatite B constitue un problme l'chelon plantaire et la vaccination gnralise est envisage avant l'an 2000.
Il faut esprer que la France longtemps leader dans le domaine de l'hpatite B, suivra sans attendre, les exemples
des USA, du Canada, de l'Espagne, de l'Italie et d'un certain nombre de pays en voie de dveloppement qui ont
commenc la vaccination gnralise.

BIBLIOGRAPHE
Il s'agit d'une bibliographie trs sommaire, compte tenu de l'abondance de la littrature sur le sujet.
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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

VIRUS DE LHEPATITE C ET
FEMMES ENCEINTES
F. DENIS et Ph. MARTIN
Le virus de lhpatite C, virus de dcouverte rcente (1989) est essentiellement transmis par le sang et ses drivs
(transfusion, drogue IV, tatouages, piqres accidentelles...), la transmission sexuelle est discute et la transmission
verticale commence seulement tre connue, nous tenterons de faire le point sur le sujet en sachant quil est en
pleine volution.

RAPPEL SUR LE VIRUS ET LE DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE


Le virus de l'hpatite C est un virus ARN, envelopp de 50 60 nm, apparent aux Flavivirus, aux Pestivirus ou
certains virus des plantes.
Ce virus est frquent ces concentrations allant de 104 107 particules/ml, dans le sang des sujets infects au stade
aigu ou chronique.
La prsence du virus a galement t dcele dans les scrtions gnitales.
Le diagnostic virologique comporte deux approches :
- l'une directe, dlicate ou coteuse, reposant essentiellement sur la mise en vidence du gnome viral
dans le srum en utilisant l'amplification gnique (polymerase chain reaction ou PCR), cette approche
permet seule de prouver la virmie.
La dtection du gnome viral par PCR est possible dans les jours qui suivent la contamination, donc bien avant
l'apparition des ventuels signes cliniques et l'lvation des transaminases.
- Lautre indirecte, srologique, utilisable en routine o l'on recherche les anticorps anti-hpatite C
avec deux tapes, l'une de dtection par mthode immuno-enzymatique (ELISA) des anticorps dirigs
contre diffrents antignes structuraux et non structuraux, l'autre de "confirmation" pour vrifier la
spcificit du test de dpistage, utilisant essentiellement des immunoblots, permettant l'identification
prcise des antignes reconnus (RIBA, Matrix, etc.). Ces tests permettent un classement en rsultats
positifs, ngatifs et indtermins. Dans tous les cas, la srologie ne se positive qu'aprs plusieurs
semaines avec des extrmes allant de 4 40 semaines, l'apparition des anticorps survient aprs la
monte des transaminases.
Dix pour cent des hpatites C chroniques sont rputes srongatives.
On ne dispose malheureusement pas pour l'hpatite C de marqueurs srologiques de chronicit ou de gurison.

RAPPEL SUR LEVOLUTION DE L'INFECTION VIRALE


Aprs une incubation de 7 9 semaines (extrmes 2 26 semaines) surviennent des hpatites aigus C, parfois
symptomatiques (5%) le plus souvent asymptomatiques (95%) qui voluent souvent vers la chronicit (60% de
toutes les infections) et ventuellement vers des infections chroniques actives, des cirrhoses et des
hpatocarcinomes.

HEPATITE C ET FEMMES ENCEINTES


La sroprvalence HCV chez les femmes enceintes varie selon les zones gographiques.
Dans le sud asiatique, elle va de 0,09 0,63% Taiwan, elle est de 0,5 au Japon, et atteint 7,3% Hong Kong.
Dans le pourtour mditerranen, la prvalence chez les femmes enceintes est faible en Afrique du Nord, leve au
Ymen : 3,3% ou en Egypte: 4,3%, plus faible en Italie (2%) ou en Espagne (1,25%).
En Afrique sud saharienne, des prvalences allant de 0 7% ont t rapportes. En France, les sroprvalences
varient selon les populations tudies, allant de 0,75% dans le Puy de Dme 3,8% en rgion parisienne, la
sroprvalence est en fait lie troitement la proportion de femmes enceintes d'origine trangre vivant et
accouchant en France ; Limoges, la sroprvalence tant de 0,6% pour celles qui sont franaises d'origine, et de
1% pour celles qui sont d'origine trangre (Afrique du Nord : 1,9%, Afrique noire : 4,8%, Asie du Sud-Est : 1,8%,
dans le Puy de Dme, la sroprvalence est de 3% chez les femmes d'origine trangre (Europe du Sud : 4%,
Maghreb : 0,8%, Afrique noire : 5%).

55
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Les enqutes reposant sur des sroprvalences confirmes montrent que le risque, si risque il y a de transmission
verticale, n'est pas nul en France.
Dans notre exprience, entre 50 et 60% des mres ayant des profils HCV confirms sont virmiques et chez les
10 20% des femmes prsentant des profils indtermins la virmie est trs rare.
- La transmission proprement dite peut thoriquement se produire soit in utero, soit au moment de
l'accouchement, soit aprs l'accouchement (contact, allaitement).
Elle peut s'effectuer loccasion d'une hpatite C aigu du 3me trimestre ou du post-partum, mais le plus souvent
au cours d'une hpatite C chronique.
Linterprtation des rsultats publis concernant cette transmission n'est pas simple, du fait de la variabilit des
chantillons, de leur taille et des modalits d'exploration des mres et des nouveau-ns. La recherche de la
contamination du nouveau-n doit se faire la naissance (sur sang priphrique plutt que sang du cordon) et de
manire squentielle sur un an la recherche du gnome viral par PCR et par srologie.
En l'absence d'infection, les anticorps maternels transmis passivement au nouveau-n, disparaissent
progressivement (environ 50% de positivit l'ge de 4-5 mois, 10% vers le neuvime mois, et disparition l'ge
de un an).
La recherche d'une synthse d'anticorps propres aux nouveau-ns est d'interprtation dlicate, et certains enfants
infects semblent incapables de produire des anticorps bien que virmiques depuis plusieurs mois.
Dans notre exprience, il est exceptionnel de dceler dans le sang des nouveau-ns des anti-HCV dans la fraction
IgM.
Il apparat que la transmission verticale existe, certains cas indiscutables l'ont prouv, mais cette transmission est
influence par le statut de la mre, la transmission est plus leve selon que la mre est ou non virmique, selon
qu'elle est en mme temps infecte ou non par le virus du SIDA. La transmission verticale de l'HCV serait plus
frquente si les mres sont sropositives.
Un travail trs rcent d Ohto et coll., portant sur des mres anti-HCV positives, a montr que la transmission
n'tait retrouve que si la mre tait virmique, et que cette transmission tait corrle avec la charge virale
retrouve chez la mre ; ainsi le titre d'HCV-RNA/ml tait en moyenne de 104,4 chez les mres dont les enfants
n'taient pas infects contre 106,4 chez celles qui avaient contamin leur enfant. Un autre travail d Lin et coll. va
dans le mme sens.
Par ailleurs, la transmission verticale de l'HCV serait plus frquente si les mres sont sropositives.
Ainsi, d'aprs une revue de la littrature portant sur des enfants ns de mre anti-VHC positives et VIH ngatives
(Thaler, Novati, Roudot-Thoraval, Tanzi, Ericilla, Lam... ), le taux de transmission est voisin de 14% (avec de trs
grosses diffrences selon que la mre est ou non virmique, et en fonction du titre viral), alors que sur un effectif de
moiti concernant des enfants ns de mres la fois anti-VHC et anti-VIH positives, la transmission atteindrait
25% (Bortuzzo, Jung, Kuroki, Tanzi, Wejstal, Ercilla, Kojina, Ohto, Marin, Nogata, Nir, Reinus, Roudot-Thoraval,
Varagona... ), ces taux de transmission tant estims par PCR.
Si dans quelques cas la virmie est retrouve ds la naissance, assez souvent celle-ci est retarde et les atteintes
hpatiques sont diffres, survenant chez quelques enfants au bout de 1 8 mois.
En postnatal, du fait de contacts troits avec la mre et peut tre par l'allaitement, les enfants peuvent aussi tre
contamins. Si le virus est prsent dans la salive, et le sang maternel, la recherche dans la colostrum et le lait reste
le plus souvent ngative.

CONSEQUENCES DE LINFECTION VHC POUR LA MERE ET POUR LENFANT


Pour la mre, des travaux rcents dus Bortuzzo et Abergel ont confirm ceux plus anciens de Wejstal montrant
une normalisation transitoire des transaminases durant la grossesse, la cytolyse reprenant aprs l'accouchement sans
que l'on sache actuellement si la normalisation des ALAT durant la grossesse est due une diminution de la
rplication virale ou une modification hormonale, voire immunitaire.
Pour l'enfant, l'volution est assez variable selon les cas et les auteurs, alors que pour Varagona et Ni, les nouveauns porteurs de VHC ne prsentent pas d'lvation des enzymes hpatiques, pour Ercilla tous les enfants
contamins dveloppent une hpatite aigu un ge compris entre 1 et 8 mois. Par ailleurs, pour Giovannini, les
nourrissons ns de mres doublement infectes (VIH+, VHC+), l'volution des enfants se ferait plus rapidement
vers le SIDA s'ils sont co-infects par le VHC.
Un certain nombre d'enfants porteurs du virus de l'hpatite C la naissance ou ultrieurement, parviennent se
dbarrasser du virus, d'autres sont virmiques sans dvelopper d'anticorps. Il semble que si l'infection n'volue pas
vers une atteinte hpatique pour la majorit d'entre eux, un petit nombre dveloppera une hpatite aigu aprs
quelques semaines ou mois.
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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Au total, on manque encore de donnes pour avoir une vision suffisante des consquences de cette contamination
sur du long terme.

CONCLUSION ET MESURES CONCRETES


Le risque potentiel de transmission est loin d'tre ngligeable (0,6 4% des femmes enceintes, sont VHC+ en
France). La transmission verticale du VHC existe, argumente notamment par des comparaisons gnomiques entre
souches de la mre et de l'enfant, mais cette transmission est rare. Elle est plus frquente si la mre est doublement
infecte par le virus du SIDA et de l'hpatite C.
Les connaissances actuelles ne permettent pas de conseiller le dpistage systmatique VHC chez les femmes
enceintes, mais cela a t recommand aux Etats-Unis. Un dpistage prnatal orient peut tre conseill concernant
les femmes enceintes prsentant une hpatite, une sropositivit HIV, et celles provenant de zones gographiques
forte prvalence, les transfuses avant 1990, les toxicomanes.
Si le statut VHC positif d'une mre est connu, il est conseill de prendre des prcautions pour que le personnel
mdical soignant ne se contamine pas lors de l'accouchement, en l'absence de donnes complmentaires
l'allaitement maternel doit tre proscrit et l'enfant doit faire l'objet d'une surveillance srologique et virmique la
naissance, 1-6 et 12 mois.
Il nexiste ce jour ni sroprvention ni vaccination spcifique permettant de prvenir la transmission.
Les travaux actuels encore insuffisants doivent tre poursuivis pour dterminer le moment de la contamination,
pour mieux valuer le risque et les consquences pour le nouveau-n, et ventuellement pour instituer un traitement
antiviral pour les enfants infects.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

58
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

VIRUS DE LHEPATITE A ET
FEMMES ENCEINTES
F. DENIS
Si la reconnaissance clinique de l'hpatite A remonte 1940, le dveloppement de tests srologiques spcifiques
n'est intervenu que dans la dcennie 1970, l'pidmiologie s'est prcise dans la dcennie suivante et un vaccin a
t commercialis en 1992.

RAPPEL SUR LE VIRUS ET LE DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE


Le virus de l'hpatite A appartient la famille des picornavirus, il s'agit d'un petit virus de 27 32 nm, ARN, de
symtrie icosaedrique comportant 32 capsomres. Il n'existe qu'un seul srotype.
Le virus est retrouv essentiellement dans les selles o son excrtion est optimale 2 4 semaines aprs l'exposition,
la virmie tant transitoire, noter que l'excrtion dans les selles et la virmie prcdent l'ictre. Le diagnostic
virologique peut comporter deux approches :
- l'une directe qui repose essentiellement sur la recherche d'antignes HAV dans les selles, la culture du virus
est impossible en routine, et la recherche DARN viral par amplification gnique dlicate,
- l'autre indirecte par recherche d'anticorps spcifiques est suffisante vu la prcocit de l'apparition des
anticorps, ceux-ci tant dtectables presque au moment o les transaminases s'lvent lors de l'apparition de
l'ictre. La dcouverte d'IgM anti-HAV chez un sujet ictrique sufft pour faire la preuve du lien ictre-HAV,
ces anticorps peuvent persister 8 12 semaines aprs le dbut de l'ictre. Au-del, seules les IgG persistent,
constituant en gnral un ultime stigmate de la maladie qui persistera jusqu' la mort.
Devant un ictre, on peut soit rechercher les anticorps totaux (IgM + IgG anti-HAV), puis en cas de positivit
explorer les IgM spcifiques, soit pratiquer d'emble ce dernier dosage.

RAPPEL SUR LEVOLUTION DE LINFECTION VIRALE


Aprs une incubation de 15 45 jours, suivant le contact avec le virus (direct par les mains souilles ou les selles,
indirecte par ingestion d'aliments contamins), survient classiquement une phase pr-ictrique avec asthnie intense
et des signes de cytolyse qui se prcisent.
Les formes anictriques sont plus frquentes chez le jeune enfant (90-95%) que chez l'adulte (25-50%). La gurison
est la rgle, les formes fulminantes tant trs rares.
Si des formes rechute ont t signales, il n'existe pas d'volution vers la chronicit et vers le cancer primitif du
foie.
Les formes compliques (cholestatiques, biphasiques) sont plus frquentes chez ladulte que chez l'enfant, il en est
de mme dans les hpatites fulminantes.
Dans les pays occidentaux, ces formes cliniques n'affectent pas plus les femmes enceintes que les autres sujets,
alors que dans les pays en dveloppement, la morbidit et la mortalit sont accrues dans ce groupe, l'amlioration
de l'tat nutritionnel de ces femmes enceintes corrigeant cette diffrence.
Alors qu'il y a quelques annes la trs grande majorit de la population adulte franaise tait immune et donc
protge de l'hpatite A, l'pidmiologie s'est rapidement modifie. Aussi, chez les jeunes recrues du service
national, la sroprvalence est passe de 50% en 1976 21% en 1990 et la situation franaise se rapproche
progressivement et rapidement de celle des pays nordiques (figure 1).
Il est ressorti d'une enqute rcente ralise Limoges chez les femmes enceintes, que la sroprvalence anti-HAV
tait de 35% si elles taient originaires de France ou d'Europe, de 86% si elles venaient du sud-est asiatique et de
prs de 100% si elles taient africaines. Le fait que le contact avec le virus se retrouve de plus en plus retard et que
la population est de moins en moins immune, fait que lorsque la rencontre avec le virus se produit, elle a de plus en
plus de chances d'tre symptomatique et grave, ce qui n'tait pas le cas quand le virus circulait intensment et que
l'hpatite le plus souvent inapparente, survenait ds l'enfance.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Figure 1 Evolution de la sroprvalence des anticorps contre le virus de l'hpatite A en fonction de l'ge
dans diffrentes zones gographiques. On rencontre le profil I en Afrique, Asie II sur le pourtour
mditerranen. III en Europe, aux Etats Unis. IV dans les pays nordiques.

De ce fait, les femmes enceintes tout comme les autres adultes franais courent un risque lev de contracter une
hpatite A quand ils voyagent dans les pays faible niveau socio-conomique ou seulement par ingestion de
certains aliments suspects.
On considre que le mode majeur de transmission de l'hpatite A se fait par voie digestive sur le mode oral, une
transmission par le sang et ses drivs est possible, jusqu' ce jour il n'tait pas dcrit de transmission verticale
(1, 3, 4, 5, 7).
Toutefois en 1993 (6), l'occasion de la dcouverte de 10 cas d'hpatite A survenus dans une unit de soins
intensifs de nonatalogie, on a constat que 4 enfants avaient t infects. Dans un cas, la mre a prsent une
hpatite A 10 jours aprs l'accouchement d'un enfant n prmatur et l'enqute pidmiologique suggre trs
fortement que l'enfant a t infect par sa mre soit avant (durant la virmie maternelle), soit au cours de la
naissance. Outre ce cas unique, ce travail souligne le risque d'pidmie de ces services partir des mres, des
visiteurs ou du personnel soignant.

MESURES CONCRETES
A partir d'un cas unique de transmission verticale vraisemblable du virus de l'hpatite A, on ne peut proposer des
mesures draconiennes pour les femmes enceintes.
On peut toutefois leur recommander d'viter les consommations d'aliments risque d'hpatite A et surtout d'viter
les voyages en zones endmiques.
Rappelons que l'hpatite A petit tre prvenue transitoirement avec des gammaglobulines actuellement standards
qui devraient tre spcifiques dans l'avenir, le titre d'anticorps anti-HAV dans les gammaglobulines polyvalentes
diminuant ces dernires annes. Une prophylaxie durable peut tre obtenue l'aide d'un vaccin virus tu
(HAVRIX) administr par trois injections (deux distantes de 15 30 jours et une 6 mois aprs) qui risquent
prochainement d'tre ramenes deux.

CONCLUSION
Lhpatite A ne constitue pas un risque spcifique pour la femme enceinte, mais comme on risque du fait de
l'volution rapide de l'pidmiologie de voir de plus en plus de cas chez les adultes, cette pathologie devrait
logiquement survenir plus frquemment notamment chez les femmes enceintes ; si elles ont sjourn dans des pays
endmiques, le diagnostic diffrentiel se pose alors avec acuit entre hpatite A et hpatite E.
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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

BIBLIOGRAPHIE
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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

VIRUS DE LHEPATITE E ET
FEMMES ENCEINTES
F. DENIS
Si on souponne depuis longtemps (1980) l'existence d'hpatites non A-non B transmission entrique, ce n'est que
depuis 1990 que le principal agent de ces hpatites est bien identifi. Il s'agit du virus de l'hpatite E.

RAPPEL SUR LE VIRUS ET LE DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE


Le virus de l'hpatite E est assez proche de la famille des Calicivirus, c'est un virus ARN sphrique non
envelopp, de 32 34 nm de diamtre.
Le virus est limin dans les selles et peut tre transmis soit par contact direct, soit par ingestion d'aliments souills.
Classiquement les risques de transmission se situent lors de sjours en zone endmique : Asie, Afrique, Amrique
du sud, mais des tudes rcentes montrent que le virus circule en Europe.
Le diagnostic virologique ne saurait reposer en routine sur la culture du virus (seulement possible sur les primates)
ou la visualisation du virus peu performante en microscopie lectronique.
De mme, la recherche d'antigne HEV dans les selles ou mme du gnome par amplification gnique (PCR) est
dcevante.
De ce fait, la seule approche permettant un diagnostic virologique spcifique repose sur le srodiagnostic.
Aprs le recours des techniques compliques (immunofluorescence sur coupe de foie de primate infect), on
dispose depuis peu de temps (commercialisation prvue en 1994), de kits de diagnostic recherchant les anticorps
par technique immuno-enzymatique (ELISA) en utilisant comme source d'antigne des protines HEV
recombinantes.
On peut de mme diffrencier par ELISA les IgM et les IgG anti-HEV. Les IgM sont constantes la phase aigu
mais disparaissent en une dizaine de semaines, les IgG d'apparition un peu plus tardive persisteraient quelques
annes. Il existe des tests de confirmation avec des peptides synthtiques ou des protines recombinantes par
ELISA ou immunoblots.

RAPPEL SUR LEVOLUTION DE LINFECTION VIRALE


Aprs une incubation de l'ordre de 40 jours, se dveloppe un tableau clinique assez proche de celui observ dans
l'hpatite A, mais les formes anictriques sont frquentes (60%). Aprs une phase prclinique marques par de
l'asthnie, des troubles digestifs, de la fivre, survient un ictre d'intensit variable s'accompagnant d'une
hypertransaminasmie. Lictre disparat en une semaine, et les transaminases se normalisent en une quarantaine de
jours.
Sro-pidmiologie
En zone d'endmie, des taux de sroprvalence de l'ordre de 10% ont t rapports.
Le taux d'attaque maximal porte sur la tranche des 15-40 ans, il est un peu plus lev dans la population masculine
que fminine. Une enqute srologique pratique sur des donneurs de sang europens avait fait tat d'une
prvalence de 1 2%.
Nous-mmes, tudiant des srums de femmes enceintes d'origine trangre vivant en France, avons trouv des
sroprvalences variant avec l'origine gographique, allant de 6% (Asie du sud-est) 7,7% (Turquie), voire mme
14,4% (Afrique du Nord).
Sans que l'on ait pu dmontrer s'il s'agissait d'hpatite E contracte dans le pays d'origine ou en France dans des
populations vivant dans des conditions prcaires.
Aspects cliniques de l'hpatite E pour les femmes enceintes
Si chez l'enfant ou l'adulte l'volution est en rgle favorable, l'essentiel de la gravit est li la mortalit observe
chez les femmes enceintes.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Cette volution fatale augmente au cours de la grossesse, elle est trs leve au 3me trimestre (Tableau I).
Selon les tudes, la mortalit est chez les femmes enceintes de 6 12 fois plus leve que celle observe chez
l'homme ou la femme non gravide.
Chez la femme enceinte, la mortalit est de 10 20%, voire mme 40%.
La vie du ftus n'est affecte que dans les formes graves.
Le mcanisme prcis responsable de cette moralit en cours de grossesse n'est pas connu et le risque de
transmission verticale du virus E n'est pas bien tudi.

MESURES CONCRETES
Les risques majeurs sont lis une contamination fcale, surtout alimentaire, survenant gnralement dans les pays
en dveloppement.
Les principales endmies parfois de grande ampleur (10.000 30.000 cas) ont t rapportes en Inde, au Npal, au
Pakistan et Asie du sud-est ou centrale, en Afrique (Algrie, Cte d'Ivoire, Tchad, ...), en Amrique (Mexique, ...).
les enqutes rcentes prouvent la circulation du virus en Europe surtout au niveau du pourtour mditerranen.
Ces zones sont donc risque d'hpatite E.
Il est donc raisonnable de proscrire aux femmes enceintes tout voyage en zone d'endmie et d'voquer une hpatite
E chez toute femme enceinte revenant d'une telle zone (voyage, immigration, retour de vacances au pays ... ), et
d'une manire gnrale chez toute femme enceinte, aprs avoir limin les autres causes d'ictres gravidiques et les
infections par les virus des hpatites les plus courantes (HAV, HBV...).
Il n'existe pas encore de vaccin anti-HEV (des essais sur primates sont actuellement en cours), aussi ce jour la
seule prvention repose sur la surveillance de l'hygine alimentaire et sur le fait de dconseiller aux femmes
enceintes un voyage en zone de risque d'hpatite E.
La mise disposition des biologistes de tests de diagnostic spcifique permettra srement de constater que
l'hpatite E a t jusqu' ce jour sous-estime en France, notamment chez les femmes enceintes chez lesquelles ce
virus peut entraner des formes gravissimes voire mortelles.

BIBLIOGRAPHIE
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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

RETROVIRUS ET
FEMMES ENCEINTES
F. DENIS

Les rtrovirus humains sont classs en lentivirus (virus du SIDA), oncovirus (virus HTLV) et spumavirus.
On ne possde d'lments sur la transmission verticale que pour les deux premiers.
Les travaux raliss sur les virus HTLV (dcouverts avant les virus HIV) avaient rvl la grande frquence de la
transmission par l'allaitement maternel et une faible transmission in utero ou pernatale. Les premires tudes
portant sur les virus HIV avaient soulign l'inverse, l'importance de la transmission transplacentaire ou pernatale,
mais sous-estim voire ni la transmission par l'allaitement, qui est certes faible, mais indiscutable.
Les donnes actuelles permettent de mieux cerner les modalits et la chronologie de la transmission, pralables
indispensables une prvention. En effet, lorsque les transmissions se produisent prcocement in utero, on peut
difficilement prvenir cette transmission.
Lorsque la contamination se situe en fin de grossesse ou lors de l'accouchement, on peut envisager de protger
l'enfant par diminution de la charge virale maternelle, en limitant le contact mre-enfant ou l'aide de
gammaglobulines spcifiques.
Tout mdecin rve de pouvoir appliquer aux nouveau-ns de mres sropositives HIV une srovaccination aussi
efficace que celle utilise contre l'hpatite B, mais nous n'en sommes malheureusement pas encore l.
Par contre, la reconnaissance des mres HIV+ et HTLV+ par dpistage srologique en cours de grossesse permet en
proscrivant l'allaitement maternel de diminuer le risque de transmission verticale. Ce dpistage propos en France
pour le HIV ne l'est que rarement pour l'HTLV mme pour les femmes enceintes risque.
Il importe que les biologistes, tout comme les gyncologues-obsttriciens et les pdiatres connaissent ces virus, les
modalits de transmission, les techniques virologiques permettant de reconnatre les risques de transmission et la
contamination de l'enfant, ainsi que les ventuelles mesures prventives. Ces objectifs nous ont conduits crire
une synthse succincte des connaissances actuelles sur la transmission verticale des rtrovirus humains.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

TRANSMISSION
MERE-ENFANT
DES VIRUS DU SIDA
F. DENIS
Au sein de la famille des rtrovirus, on distingue trois sous-familles les lentivirus, les oncornavirus et les
spumavirus. Une transmission verticale a t dmontre dans l'espce humaine pour les lentivirus (virus HIV) et
les oncornavirus (virus HTLV). Les transmissions peuvent thoriquement se produire diffrents moments : in
utero, en dbut ou en fin de grossesse, par passage transplacentaire (simple modification de la permabilit ou
vritable infection placentaire), en priode prinatale (par voie ascendante par le canal cervical ou lors du
passage dans la filire gnitale), ou aprs l'accouchement lors de l'allaitement ou du fait du contact troit entre la
mre et l'enfant.
Il est logique d'analyser les mcanismes et la part respective des diffrents modes de transmission avant
d'envisager le suivi virologique et la prvention.

TRANSMISSION
Pour toutes les femmes sropositives HIV, le virus est prsent dans le sang (100% de cultures positives quel que
soit le stade clinique), une contamination du ftus peut tre obtenue partir de particules virales libres, ou de
lymphocytes maternels infects.
Il apparat que le placenta ne joue pas seulement un rle passif puisqu'il possde des rcepteurs CD4 (au niveau des
syncitiotrophoblastes), et qu'il est porteur de rcepteurs des fragments Fc des immunoglobulines, ces rcepteurs
fixant les anticorps anti-HIV pourraient permettre l'ancrage du virus, cette tape de fixation (sur CD4 ou rcepteur
Fc) prcdant l'entre du HIV dans les cellules placentaires. La date prcise du passage transplacentaire n'est pas
clairement tablie, si des cas cliniques sont en faveur d'un passage prcoce (1er-2me trimestre), d'autres arguments
plaident en faveur d'un passage tardif en fin de grossesse ou en priode prinatale, il en sera reparl.
La contamination pernatale lie la prsence de virus au niveau de la glaire cervicale maternelle est possible, mais
elle interviendrait rarement, elle pourrait se faire par l'intermdiaire d'excoriations cutanes chez le nouveau-n ou
d'un simple contact cutan (les rcepteurs CD4 sont prsents sur les cellules de Langherans de la peau) ou
muqueux. La transmission par l'allaitement est prouve (du fait du lait contamin, ou de crevasses ou d'abcs du
sein) la lumire de cas cliniques isols et de donnes pidmiologiques rcentes. Des travaux appliquant la PCR
au lait maternel, ont montr que le virus tait plus souvent dtect en priode nonatale (32 70%), que postnatale
(8 33%).
Il est difficile actuellement de dterminer l'importance relative de chaque mode de transmission (la place de
l'allaitement serait faible), mais on estime actuellement (Tableau I) que la contamination du nouveau-n se ferait
partir d'une mre HIV-1 + dans 13 20% des cas en Europe et dans 30 40% des cas en Afrique. La transmission
verticale du HIV-2, contrairement celle du HIV-1 est trs faible.
Tableau I : Taux de transmission verticale
Transmissions
In utero
pernatale
Allaitement

HIV-1 Europe - Afrique


13-20 % 30-40 %
2-5%
HIV-2
Transmission faible 0-3 %

Le moment de transmission du virus du SIDA (HIV-1) a pu tre estim grce une tude due Rouzioux et
coll. (6) mene chez une centaine d'enfants ns de mres sropositives, qui a permis d'laborer un modle
mathmatique.
D'aprs ce dernier:
- 35% des enfants auraient t contamins "in utero" essentiellement la fin de la grossesse (deux derniers
mois : 33%), et pour un petit nombre, plus tt (2%).
67
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

- les 65% restant le seraient au moment de l'accouchement.


En fait, le pourcentage de transmission in utero crot lorsque l'tat clinique de la mre est un stade volutif
avanc.
Cette transmission, le plus souvent tardive, laisse esprer une intervention possible pour diminuer celle-ci.

AMPLEUR DU PROBLEME
On ne peut nier l'ampleur du problme pos par cette transmission verticale des rtrovirus. Cette transmission a
initialement t sous-estime pour le HIV, elle concernera des millions d'enfants d'ici l'an 2000.
On estime que pour le seul continent africain, il y aurait 2,5 millions de femmes infectes, les prvalences
dpassant dans certaines zones 10% voire 20'% chez les femmes enceintes. Des taux comparables ont t signals
Hati.
En rgion parisienne, la sroprvalence se situe entre 2,5 et 9,5 pour mille, Limoges elle est de 0,14% (0,11 %
chez les Franaises et 0,29% chez les femmes enceintes d'origine trangre). Compte tenu du fait qu'il y a en
France 800.000 accouchements par an, on peut estimer qu'il y a 2.000 3.500 grossesses de femmes HIV+ chaque
anne.

CONSEQUENCES DE LA TRANSMISSION POUR L'ENFANT ET LA MERE


Si les consquences de la transmission verticale sont trs lentes apparatre pour l'HTLV, les leucmies T et les
neuropathies survenant des dcennies aprs la contamination et ne concernant qu'une trs petite fraction des
contamins, il en est tout autrement pour le HIV-1, puisque (Tableau II) parmi les enfants contamins entre un
cinquime et un tiers prsentent une forme rapide et svre rvle avant l'ge de 2 ans et que les autres
dveloppent une forme plus lente, progressive et proche de la maladie de l'adulte.
Tableau II : Evolution clinique des enfants infects
sur le mode vertical par le HIV
Forme

Frquence

Survie 4 ans

Svre, rapide
Progressive

20 %
80 %

10 %
90 %

Dans la forme grave, les signes cliniques sont prcoces et les signes neurologiques sont prsents dans les deux tiers
des cas.
Dans la forme usuelle, les symptmes cliniques sont en gnral non spcifiques au cours de six premiers mois
(adnopathies, splnomgalie et/ou hpatomgalie).
Deux complications viscrales apparaissent avec une grande frquence :
- pneumopathie interstitielle lymphode,
- atteinte cardiaque.
Par ailleurs, les infections bactriennes sont plus frquentes que chez l'adulte.
Pour la mre (1) la grossesse ne semble pas agir sur l'volution de la maladie, lorsque la mre est asymptomatique,
par contre des infections opportunistes graves voire mortelles ont t dcrites durant les derniers mois de la
grossesse ou dans les suites de couches.
Par ailleurs, d'autres complications maternelles risquent de modifier le mode d'accouchement ou de retentir sur
l'enfant, complications infectieuses : vaginites, herps gnital, infections papillomavirus ou hmatologique avec
des thrombopnies graves.

RECONNAISSANCE VIROLOGIQUE DE LA CONTAMINATION DU NOUVEAU-N


Nous ne dvelopperons pas le diagnostic virologique pour la mre, le cas revenant au cas gnral, mais nous
dvelopperons celui de l'enfant moins souvent trait.
On peut utiliser pour reconnatre la contamination de l'enfant deux approches : l'une directe visant rechercher les
virus ou leurs constituants, l'autre indirecte recherchant des cellules productives d'anticorps ou les anticorps euxmmes dans le sang des enfants (Tableau III).

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Tableau III : Techniques de diagnostic virologique de contamination


des nouveau-ns par les virus HIV
HIV
Diagnostic direct
- Culture
- Recherche gnome Hybridation
PCR
- Antignmie
Diagnostic indirect
- Cellules productrices d'anticorps
in vitro
in vivo
- Surveillance des anticorps sriques
ELISA
Western Blot
IgM

++
+
+++
+p24

+
+
+++
+++

I.1. Diagnostic direct


Pour le HIV, la recherche directe (Tableau IV) repose sur :
- la culture virale : si la spcificit de cette technique est de 100%, sensibilit durant les 15 premiers jours de
la vie est faible, elle atteint toutefois 48% dans l'tude franaise (5) ; par la suite, ds le 2me mois, la
sensibilit est de plus de 95%.
- l'amplification gnique (Polymerase Chain Reaction ou PCR) aurait une sensibilit voisine de celle de la
culture, croissante avec l'ge, atteignant 95% ds le deuxime mois.
Tableau IV : Performances des techniques de diagnostic virologique direct
chez les enfants contamins
Marqueurs viraux
Culture +
ADN + (PCR)
Ag p24
* Etude franaise 48 %
**Accru avec test de dissociation

Naissance

6-8 ans

0-50 %*
15-55 %
15 %**

+95 %
+ 95 %
30-50 %

A noter que l'on peut s'tonner des faibles performances de la culture et de la PCR la naissance chez les enfants
contamins. On ne sait pas bien actuellement s'il s'agit de vrais ngatifs (lenfant tant contamin seulement en
priode pri ou postnatale), ou de faux ngatifs du fait d'un faible taux viral, de virus dfectifs ou latents, ou de
virus localiss dans ces cellules cibles non circulantes.
- La recherche de l'antignmie p24 est peu performante la naissance, mais considre comme trs
spcifique, la positivit est accrue grce aux procds de dissociation des immuncomplexes. Ds le 2me
mois, l'antignmie serait retrouve chez 20 50% des nouveau-ns infects.
Il faut souligner que, vu l'importance du diagnostic port, l'annonce dfinitive d'une contamination de l'enfant ne
peut se faire qu'aprs contrle d'une positivit portant sur deux prlvements diffrents (5).
II.l. Diagnostic indirect
A la dtection d'anticorps spcifiques circulants est venue s'ajouter la recherche de production d'anticorps in vitro
ou in vivo.
- Tests de production danticorps in vivo ou in vitro sur lymphocytes de l'enfant.
Le principe repose sur la recherche de lymphocytes B circulants, producteurs d'anticorps anti-HIV.
Deux approches sont possibles:
l'une vise mettre en culture les lymphocytes B du sang priphrique des enfants durant 7 jours, et
rechercher la production d'anticorps : c'est le test IVAP (In Vitro Antibody Production),

69
Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

l'autre consiste mettre en contact les cellules B du patient avec une membrane recouverte dantignes
HIV, puis dtecter les anticorps ports par les lymphocytes ; cette technique est interprtable en 1 2 jours.
Ces approches en cours d'valuation peuvent donner de fausses ractions positives dues notamment aux anticorps
maternels transmis passivement et fixs aux lymphocytes B du nourrisson.
Ds le 3me mois de vie, la sensibilit serait de l'ordre de 95%.
- Surveillance des anticorps circulants
Lanalyse squentielle des srums de l'enfant par ELISA et Western Blot est simple et facile raliser,
mais elle ne donne un diagnostic de certitude que tardivement.
Si la perte des anticorps maternels transmis passivement lors de la naissance peut tre observe ds le 9me mois
chez certains enfants, pour d'autres la persistance peut excder 12 mois. Tous les enfants srongatifs l'ge de
16 mois sont considrs comme non infects car ils ont une culture et une PCR ngatives.
A noter que dans certains cas, une remonte des anticorps peut suivre une ngativation pralable dans anticorps
"passifs" par consommation de ces anticorps par des antignes viraux circulants. Dans la majorit des cas, on note
seulement une diminution des anticorps, suivie d'une remonte observable facilement en comparant les Western
Blots squentiels et en analysant l'intensit des bandes.
- La recherche danticorps dirigs contre certaines classes d'immunoglobulines
La production d'IgM, value par des techniques d'imunocapture, montre une faible sensibilit (de l'ordre de 30%
ds les premires semaines de la vie), et un caractre trs transitoire.
Comme les IgM, les IgA maternelles ne passent pas la barrire placentaire, la prsence d'anticorps HIV dans cette
classe d'immunoglobulines dans le sang de l'enfant signe donc une synthse d'anticorps propres l'enfant. Ces
anticorps peuvent tre recherchs par technique ELISA, mais l'interfrence avec des IgG maternelles rend
ncessaire un prtraitement du srum liminant les IgG anti-HIV.
A la naissance, la sensibilit serait de 10 20% pour atteindre, selon les auteurs, entre 30 et 95% lge de 3 mois,
et entre 50 et 100% l'ge de 6 mois.
La spcificit serait de l'ordre de 99%, notamment en utilisant des Western Blots pour la confirmation.
En fonction des moyens dont on dispose et de la rapidit que l'on souhaite pour porter le diagnostic de
contamination de l'enfant, on peut utiliser l'une ou l'autre approche (diagnostic direct ou indirect) et l'une ou l'autre
technique (Tableau V), voire des combinaisons de tests. En fait, lge de 3 6 mois, la grande majorit des
enfants infects peut tre dtecte par l'une ou l'autre des mthodes.
Tableau V : Sensibilit des tests virologiques indirects
chez l'enfant n de mre HIV+ d'aprs C. Rouzioux
Technique

0-1 mois

1-5 mois

3-6 mois

+ 6 mois

IgA anti-HIV
IVAP
ELISPOT

- 10 %
NS
NS

20-50 %
NS
NS

50-80 %
+95 %
+95 %

70-90 %
+95 %
+95 %

NS rsultats non significatifs

FACTEURS MATERNELS PREDICTIFS D'UNE TRANSMISSION


Une approche nouvelle consiste tenter de dfinir les facteurs maternels prdictifs d'une transmission (3, 4, 8)
- HIV
Il est envisageable de cerner des femmes HIV haute frquence de transmission (HFT) en analysant diffrents
paramtres maternels ou viraux.
- Maternels
Stade clinique : les femmes qui sont au stade avanc de la maladie (stade IV du CDC) et/ou prsentant un
taux fiable de CD4 (infrieur 300 ou 400/mm3), celles qui sont antignmiques transmettraient
significativement plus souvent le virus leurs enfants comme l'ont montr des rapports de consensus (4), des
tudes multicentrique ou celle de Fenyo et Rubienstein (3) (Tableau VI).
De mme, la sroconversion pendant la grossesse constitue un facteur de risque en raison de la forte virmie qui
l'accompagne.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Tableau VI : Facteurs maternels prdictifs d'une transmission verticale


CD4 < 300/mm3

45 % vs 5 %

Ag p24

70 % vs 10 %

Ac. antiboucle V3

27 % vs 75 %

Ac. neutralisants

41 % vs 57 %

Phnotype viral Rapide/Lent

41 %vs 8 %

Selon Fenyo et Rubinstein Amsterdam 1992

Enfin, certaines circonstances lies l'accouchement telles que prmaturit, chorioamniotite, accouchement par
voie basse, travail prolong et/ou avec complications, sont identifies comme tant des facteurs de risque.
Immunit antivirale
Certaines tudes ont affirm que les mres HIV-1 possdant des anticorps dirigs contre la boucle V3 de la gp 120
transmettraient moins le virus que celles dont le srum ne ragissait pas contre les peptides synthtiques
reprsentatifs de cette squence (Tableau VI), mais en fait, ce point est sujet des controverses.
De mme, un titre lev danticorps neutralisants ou d'anticorps anti-gp4l ont t considrs par certains comme
protgeant de la transmission verticale, mais l encore, cette opinion ne fait pas l'unanimit.
Viraux
La charge virale maternelle jouerait un rle important dans la contamination et expliquerait le risque lev de
contamination durant la primo-infection et au stade de SIDA. Le lien entre antignmie maternelle (traduisant une
rplication virale importante) et transmission verticale vont dans le mme sens.
Lanalyse de facteurs viraux non plus quantitatifs mais qualitatifs est venue compliquer la comprhension de la
transmission mre-enfant.
On sait quil est possible de classer les virus HIV en fonction de leur capacit de rplication. In vitro, on distingue
les virus rplication rapide (R), intermdiaire (S/R), ou lents (Slow ou S), et classiquement, on considre qu'aux
deux extrmits de la maladie, primo-infection et SIDA, dominent les ouches R, et au stade asymptomatique, des S
voire des S/R.
La transmission verticale serait plus frquente lorsque la mre hberge des virus "rapide".
Il est possible que le plus fort taux de transmission observ lorsque les mres sont un stade clinique volu, avec un
faible taux de CD4 et une antignmie sont corrl avec la prsence abondante de souches R dans le sang maternel.
Un travail rcent d Wolinsky (9) affirmait que les isolats prsents chez l'enfant taient gntiquement plus
proches de ceux de sa mre que le sont les isolats de deux individus sans lien de parent et rvlait que le nouveaun ne prsente qu'une infime partie des variants de sa mre. Par ailleurs, le gnotype de l'enfant correspondait un
variant minoritaire de la mre... Ces affirmations ont t battues en brche rapidement, certains auteurs trouvant
que les souches des enfants ne sont pas plus diffrentes de celles de leur mre que celles retrouves au sein d'un
foyer ayant une source de contamination commune.
Pour Wolinsky (9), l'un des sites de glycosylation de la boucle V3 de l'enfant serait systmatiquement absent. Du
fait de la faible variabilit observe dans la rgion V3 et son rle crucial dans la rponse immune, l'absence du site
de glycosylation a fait supposer l'existence d'une pression de slection positive au niveau de la boucle V3. Certains
variants prsents chez la mre chapperaient l'immuno-surveillance maternelle et pourraient ainsi jouer un rle
majeur dans la transmission.
Mais une seule tude ne permet pas de fonder une thorie d'autant plus que l'observation portait sur un petit nombre
de patients et que trs tt des observations contradictoires ont t rapportes...
Par l'tude de la boucle V3 chez la mre et l'enfant de manire squentielle, Mulder-Kampinga (7) a montr que la
squence V3 de l'enfant la naissance tait plus proche de celle de la mre durant les premier et second trimestres
de la grossesse, que ce celle observes la dlivrance. Par ailleurs, l'homognit de squence V3 est grande
jusqu' la 6me semaine, l'htrognit crot ds la 9me semaine de vie.
Quoi qu'il en soit, il existe d'authentiques facteurs maternels (cliniques, immunitaires ou viraux) qui semblent jouer
un rle majeur dans la transmission.
Ds que les facteurs maternels permettant de dfinir celles qui sont haut risque de transmission seront cerns, des
mesures spcifiques pourront tre prises pour intervenir.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

PREVENTION
Face ce problme, on peut envisager de rduire le risque de transmission.
Pour le HIV, on dconseille l'allaitement maternel, on recommande l'viction du don dans les lactariums des
femmes HIV+, et un traitement par la chaleur des laits de lactarium.
Pour tenter de prvenir la transmission in utero et pernatale du H.IV, on recommande la contraception pour les
femmes connues comme tant sropositives. Pour toutes les femmes enceintes, un dpistage srologique HIV est
propos (dans la rgion parisienne, 46% des consultantes ont appris leur sropositivit lors d'une grossesse). Si le
conjoint ou le partenaire de la mre sropositive est srongatif (30% des cas), l'usage de prservatifs vitera la
contamination de ce dernier et on pourra ainsi viter que les deux parents soient sropositifs.
Si le dpistage est prcoce, une interruption de grossesse peut tre pratique chez la femme aprs avoir expos
celle-ci les consquences de cette sropositivit et les risques de transmission. Si le dpistage est tardif et en cas de
refus d'interruption de grossesse, on se contentait jusqu' maintenant, de surveiller la femme puis l'enfant en
mettant ventuellement celui-ci sous traitement.
Des travaux rcents tendent montrer que la csarienne pouvait diminuer la contamination verticale. Mais ce sont
surtout les rsultats d'une tude randomise (ACTG 076) dont les rsultats ont t publis en 1994, qui ont fait
voluer la situation, ils viennent de montrer que la zidovudine (AZT) administre la mre partir du 2me
trimestre de la grossesse, avec dose de charge durant le travail, puis l'enfant durant 6 premires semaines de vie
permettait de diviser par 3 le taux de contamination du nouveau-n (8,3% contre 25,5%). Mais cette tude ne porte
que sur des femmes enceintes ayant plus de 200 CD4/mm3, et il ne faut pas perdre de vue le fait que le risque de
transmission reste, mme avec ce traitement, trs lev chez les femmes qui ont un statut immunologique plus
dgrad.
Enfin, la connaissance de la sropositivit maternelle permet une meilleure prise en charge mdicale de l'enfant,
une recherche plus prcoce de sa contamination et la prise de mesures adaptes (pour les vaccinations et le
traitement notamment).

BIBLIOGRAPHIE
La bibliographie sur le sujet tant considrable, nous nous sommes limits quelques articles de synthses ou
nommment cits dans le texte.
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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

TRANSMISSION
MERE-ENFANT
DES VIRUS HTLV
F. DENIS
Les virus HTLV (Human T-cell Leukemia Virus) sont au nombre de 2, le HTLV-I dcouvert en 1980 fut le premier
rtrovirus humain identifi, l'HTLV-II a t dcouvert en 1983.
Le virus HTLV-I est endmique au Japon et en Papouasie Nouvelle Guine, en Afrique sub-saharienne et dans les
Carabes. Le virus HTLV-II est plus localis aux populations indiennes (notamment en Amazonie) et dans de rares
foyers africains.
HTLV-I et HTLV-II sont galement retrouvs dans les groupes risque, essentiellement des drogus un peu partout
dans le monde.
Si des pathologies ont t associes l'HTLV-I ( leucmie T ou ATL, neuromylopathies (TSP/HAM) ), ce jour on
na associ aucune symptomatologie particulire de manire formelle l'HTLV-II hors peut-tre quelques cas de
neuropathies.

RAPPEL SUR LES VIRUS ET SUR LE DIAGNOSTIC DES INFECTIONS A HTLV


Ce sont des rtrovirus, virus ARN envelopps possdant une transcriptase rverse, classs dans les oncovirinae.
Ces virus possdent des gnes gag-pol-env et des protines rgulatrices. Les deux srotypes possdent des taux
d'homologie variables selon les protines.
La culture des virus n'est pas envisageable en routine, la recherche d'antignes circulants non plus. La recherche du
gnome par PCR, se dveloppe pour le diagnostic et pour la diffrenciation entre HTLV-I et II.
En routine, le diagnostic est surtout indirect, reposant sur la recherche des anticorps circulant anti-HTLV I et II par
technique immuno-enzymatique (ELISA), agglutination voire immunofluorescence. Tout test de dpistage doit tre
suivi d'un test de confirmation par Western blot enrichi de protines recombinantes rgp21, gp46, gp52, la ractivit
vis--vis de certaines protines recombinantes ou natives permet un diagnostic prsomptif de type, de mme que
certaines peptides synthtiques spcifiques.
Chez les enfants ns de mres HTLV+, la transmission passive d'anticorps maternels (IgG) est la rgle, ces
anticorps disparaissent en gnral dans les 6 9 mois qui suivent la naissance s'il n'y a pas eu contamination.
La preuve d'une contamination de l'enfant peut tre apporte par recherche du virus dans les lymphocytes par
amplification gnique et/ou par culture. Par une persistance d'anticorps aprs l'ge de un an, la recherche d'une
synthse d'IgM et/ou d'IgA anti-HTLV ne semble pas informative.

FREQUENCE DE LINFECTION CHEZ LES MERES


La sroprvalence HTLV chez les femmes enceintes atteint au Japon 3,7% Nagasaki et 20,8% Okinawa.
En Afrique sub-saharienne des taux de 0,2 2% ont t rapports et en Martinique de 2,4%.
En Europe, les prvalences trouves chez les femmes enceintes sont trs faibles, comprises entre 0 et 0,6% en
France, 0,002 et 0,72% en Grande-Bretagne.
Lorigine gographique ne permet pas de prjuger de la sropositivit. Ainsi, dans l'enqute ralise en transfusion,
66% des femmes sropositives taient originaires de France.

LES MODALITES DE TRANSMISSION


La transmission virale est lie des cellules infectes et non des virus libres.
La transmission horizontale peut seffectuer :
- par voie sanguine uniquement lorsqu'il y a prsence de cellules infectes (transfusion, drogues injectables),
les produits drivs du sang (fractions coagulantes, plasma ... ) ne sont pas infectieux,

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

- par voie sexuelle, les virus HTLV-I et HTLV-II sont prsents dans le sperme et les scrtions gnitales
fminines.
Cette transmission prouve depuis longtemps pour l'HTLV-I avec souvent une efficacit plus grande dans le sens
homme-femme, l'a t plus rcemment pour l'HTLV-II.
La transmission verticale de la mre l'enfant de l'HTLV-I a surtout t analyse partir de donnes japonaises.
Le taux de transmission verticale est selon une revue de la littrature de 15 25%. Il est d'autant plus lev que la
mre est virmique, qu'elle possde des anticorps des titres levs et des anticorps anti-tax.
La transmission in utero prouve dans de rares cas, semble tre une modalit mineure, elle peut tre argumente
chez des enfants non allaits par une persistance des anticorps anti-HTLV au-del de l'ge de un an. Les recherches
d'IgM anti-HTLV dans le sang du nouveau-n sont restes ngatives, ce qui ne constitue par un argument formel
contre une transmission transplacentaire. Les tentatives de culture partir de lymphocytes des nouveau-ns ont
abouti des checs. Seules les techniques d'amplification gnique ont permis certains auteurs de trouver du
gnome dans le sang des nouveau-ns avec une grande variabilit des rsultats selon les auteurs (de 0 100% !).
Dans le cadre de revues rcentes sur le sujet, on estime que le taux de transmission in utero serait compris entre
0,5et 5%.
De mme, pour l'HTLV-II, la transmission verticale hors allaitement semble exceptionnelle.
Lessentiel de la transmission du HTLV semble postnatal li l'allaitement maternel.
Le rle de l'allaitement des HTLV semble postnatale, lie l'allaitement maternel.
Le rle de l'allaitement a t largement prouv pour l'HTLV-I. Les preuves reposant :
- sur des arguments exprimentaux par transmission du virus peros et allaitement chez le marmouset et le
lapin,
- sur des arguments virologiques, le virus est prsent dans certains laits maternels (102 104 cellules
infectes par mL), le taux de positivit des laits atteindrait 89% si on utilise l'amplification gnique (PCR),
- sur des arguments pidmiologiques, le pourcentage des enfants contamins varie significativement selon
le mode d'allaitement comme l'ont clairement dmontr deux tudes japonaises dues Hino et Tsuji. La
contamination est de 39 46% si l'enfant reoit un allaitement exclusif au sein, de 10 18% s'il bnficie
d'un allaitement mixte, l'allaitement entirement artificiel ne s'accompagnant dans leur suivi, d'aucune
transmission.
Pour l'HTLV-II, la transmission par l'allaitement est vraisemblable une tude par amplification gnique dmontre la
prsence du virus dans 83% des laits de mres sropositives.
Si l'allaitement apparat tre le mode majeur de transmission verticale des HTLV, il n'explique pas tout et la
progression de la sropositivit avec l'ge ne serait, pour certains auteurs, pas due uniquement l'augmentation des
risques de transmission (transfusion, drogue, sexe ... ), mais serait lie une transmission prinatale qui resterait
biologiquement silencieuses durant des annes (absence d'anticorps), et qui ne se traduirait qu'aprs des dcennies
par une sropositivit. Il semble toutefois que s'il existe des transmissions cryptiques sans sropositivit, elles
noccuperaient qu'une place trs limite dans la transmission.

CONSEQUENCES DE LA CONTAMINATION
Il faut souligner que si pour le HIV, contamination est pratiquement synonyme de maladie, ce n'est pas le cas pour
l'HTLV. On considre que seulement 1% voire 1/1500 sujets infects par l'HTLV-I ferait une leucmie T et que
1/30 voire 1/100 prsenterait une neuropathie.

PREVENTION
Le risque de contamination par les HTLV a diminu, du moins en France, par une exclusion du don de sang des
sujets HTLV+. Reste la transmission par drogues IV et par le sexe.
Lessentiel de la transmission verticale tant postnatal li l'allaitement on peut interrompre cette transmission en
dpistant les femmes enceintes HTLV+ et en leur interdisant l'allaitement. Cette mesure n'est pas entre en vigueur,
mais est justifie au moins dans les zones d'endmie.
Il faut imprativement rechercher les anticorps HTLV chez les femmes qui donnent leur lait dans les lactariums (au
mme titre que le HIV, l'Ag HBs et HCV) pour exclure ces femmes du don. On peut aussi inactiver les virus HTLV
dans les laits par chauffage (30 minutes 56C) , ou processus de conglation-dconglation.

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BIBLIOGRAPHIE
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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

INFECTION PAR LE VIRUS DE LHEPATITE B :


EPIDEMIOLOGIE, HISTOIRE NATURELLE
ET TRAITEMENT
G. LESUR, P. DUPUY

Abrviations :
VHB : virus de l'hpatite B
VHD : virus de l'hpatite delta
Ag : antigne
VIH : virus de l'immunodficience humaine
ALAT : alamine aminotransfrase
Le virus de l'hpatite B (VHB) est un virus du groupe des hpadnavirus, tropisme hpatique, qui est responsable
de l'apparition d'une ncrose et d'une inflammation hpatiques. L'infection par le VHB peut tre aigu ou
chronique, symptomatique ou asymptomatique. Nous aborderons successivement ici les donnes pidmiologiques,
l'histoire naturelle et les possibilits thrapeutiques actuelles, prventives ou curatives, de l'infection VHB.

I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
I.1. Epidmiologie descriptive
On considre habituellement qu'il y a dans le monde au moins 300 millions d'individus porteurs chroniques du
VHB (17). Dans les pays dvelopps, l'hpatite aigu B survient avant tout chez l'adulte et serait responsable
d'environ 50% des cas d'hpatites aigus virales (7). En revanche, l'hpatite chronique B y est relativement rare,
puisque sa prvalence est gnralement estime environ 1% de la population gnrale. En revanche, dans les pays
en voie de dveloppement, l'infection par le VHB est prcoce et d'une grande frquence touchant 5 15% des
adultes (7). Ces importantes ingalits gographiques sont lies des conditions socio-conomiques, et donc des
modes de contamination, diffrents. Dans les pays en voie de dveloppement, la transmission verticale de la mre
au nouveau-n est le mode essentiel, bien que non exclusif, de contamination et explique en grande partie la
prcocit de l'infection VHB. Il est galement prouv que plus la contamination est prcoce dans l'enfance, plus le
risque de portage chronique est lev : ainsi, lorsque l'infection par le VHB est contracte par un enfant de moins
de 1 an le risque de portage chronique est de 70 90%, alors qu'il est de 6 10% lorsque l'infection est contracte
aprs 7 ans (17). Les principales rgions d'endmie pour le VHB sont l'Afrique Noire, l'Asie du Sud-Est, la Chine
et un moindre degr l'Amrique du Sud et l'Ocanie 7). Dans ces rgions, la quasi-totalit de la population
rencontre le virus B, gnralement dans les premires annes de la vie, et la prvalence du portage chronique est de
l'ordre de 10% (3). En Asie, on considre que 8% de la population est porteuse chronique du VHB, soit prs de
250 millions d'individus. En Afrique, le portage chronique toucherait 12% de la population, soit prs de
50 millions d'individus. Des calculs prvisionnels de mortalit ont montr qu'en Afrique, sur 20 millions de
naissances, 230 000 sujets allaient dcder des consquences directes de l'infection virale B ; ces mmes
estimations, ralises en Asie, ont donn des chiffres encore plus dramatiques, puisque pour 82 millions de
naissances, 1 million de sujets allaient probablement mourir des complications de l'infection par le VHB (17).
Les pays occidentaux se situent dans une zone de faible endmie avec un pourcentage de porteurs chroniques du
VHB variant de 1 5% selon les pays (9). En ce qui concerne l'Europe Occidentale, certains auteurs ont
individualis 3 zones pidmiologiquement diffrentes : la zone I (Royaume-Uni, Scandinavie) o le portage
chronique de l'Ag HBs concerne moins de 0,1% de la population ; la zone II (France) o la prvalence du portage
chronique de l'Ag HBs est comprise entre 0,1 et 0,5% ; la zone III (Italie, Grce, Espagne) o la prvalence du
portage chronique de l'Ag HBs varie de 1 5% (9).
Pour la France, les principales caractristiques pidmiologiques de l'infection VHB sont rsumes dans le
tableau I. En fait, il est possible que ces chiffres sous-estiment la prvalence relle du portage chronique en France.
Ainsi, plusieurs tudes faites dans des maternits chez des femmes enceintes ont objectiv une prvalence de
portage chronique de l'Ag HBs voisine de 1% (9).

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Tableau I : Principales donnes pidmiologiques


concernant l'infection VHB en France (d'aprs 9)
Donnes

Prvalence

Prvalence des marqueurs sriques B


tous confondus
Prvalence de l'Ag HBs
Incidence d'hpatite aigu B
Dcs lis l'infection par le VHB
Incidence de l'hpatocarcinome

5-10%
0,1-0,5%
10/100 000
200-300/an
hommes : 5/100 000
femmes: 1/100 000

Des variations chronologiques de prvalence peuvent galement tre observes. Une tude Japonaise a ainsi
rapport une rduction du taux de portage chronique de l'Ag HBs de 12 0,6% chez les habitants des Iles Goto
selon que ceux-ci taient ns entre 1946 et 1950 ou entre 1971 et 1975 (16). Ces variations de prvalence, qui
doivent toujours tre interprtes avec prudence, pourraient tre lies une baisse de la transmission horizontale du
fait d'une lvation du niveau de vie.
I.2. Epidmiologie analytique
La transmission du VHB se fait par voie parentrale vidente ou par voie parentrale "inapparente" (7). La
transmission du VHB ncessite un contact entre un sujet porteur du VHB contaminant et un sujet hte susceptible
de recevoir le VHB. Mme si le VHB est moins contagieux que d'autres virus, et en particulier que le virus de
l'hpatite A, la prsence prolonge du virus dans le sang et certaines scrtions, notamment sexuelles, chez la
plupart des sujets infects de manire prolonge par le VHB explique qu'une seule exposition, mme brve, puisse
tre l'origine d'une contamination. Ce risque de contamination est encore major par le fait que bon nombre de
porteurs chroniques sont asymptomatiques et n'ont donc pas connaissance de leur infectivit potentielle. Des tudes
virologiques ont montr que chez les porteurs chroniques d'Ag HBs le nombre de virions circulants variait de 10
108/ ml de plasma. Le risque de transmission apparat surtout partir d'une concentration de virions suprieure
105/ml. Les patients porteurs de l'Ag Hbs et de l'Ag HBe sont particulirement contagieux car leur plasma contient
habituellement au moins 106 virions/ml. En revanche, en prsence danticorps anti-HBe, le risque de contamination
est plus faible mais non nul, en particulier si l'exposition du sujet contact est "abondante".
Le mode habituel de transmission du VHB est la voie parentrale et un moindre degr percutane (transfusions
sanguines, produits drivs du sang, accidents de travail des personnels de sant, injections intraveineuses avec du
matriel non strilis chez les toxicomanes, utilisation de matriel non strile : acupuncture, tatouage, soins de
pdicure ou dentaires). La recherche systmatique de l'Ag HBs (obligatoire depuis le 7/10/1981) chez des donneurs
de sang a considrablement diminu l'incidence des contaminations post-transfusionnelles, sans toutefois pouvoir
annuler compltement ce risque (taux non dtectables d'Ag HBs, sujet en priode d'incubation ou de convalescence
d'une hpatite aigu B). Le dosage des ALAT sriques et la recherche des anticorps anti-HBc (obligatoire depuis le
1/10/1988) permettent galement de diminuer l'incidence des hpatites B post-transfusionnelles, en mme temps
qu'elle diminue le risque de transmission d'autres hpatites virales transmission parentrale.
La transmission sexuelle du VHB a t mise en vidence ds les annes 1975 et confirme par la grande prvalence
de l'infection VHB chez les homosexuels et les htrosexuels partenaires multiples. Le VHB est dtectable dans
le sperme et les scrtions sexuelles fminines, mais des concentrations beaucoup plus faibles que celles du sang,
et la contamination par voie sexuelle ncessite trs probablement le plus souvent une lsion cutane gnitale. Ces
donnes expliquent que le risque de contamination sexuelle soit plus lev en cas de rapports sexuels anaux. La
transmission htrosexuelle du VHB peut s'effectuer de l'homme la femme et de la femme l'homme. La
diminution du risque de contamination sexuelle par lutilisation du prservatif a parfois t remis en cause (18).
Chez l'adulte, l'existence d'une contamination familiale non sexuelle est clairement dmontre, mme si elle est
rare. Ce mode de contamination semble plus frquent si le sujet infect est un enfant, essentiellement car la virmie
est ici particulirement leve et que les contacts sont plus frquents et plus physiques avec les enfants. Les
vecteurs potentiels de ces contaminations familiales non sexuelles sont la salive, la sueur, les larmes, les
coulements nasaux, ainsi que d'ventuelles lsions cutanes, parfois mineures (7). Ce mode de contamination
semble particulirement frquent dans les pays en voie de dveloppement.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Lexistence d'une contamination verticale de la mre l'enfant est galement bien dmontre. Lorsque la mre est
porteuse de l'Ag HBs et de l'Ag HBe le risque de contamination est voisin de 90% (7). Le dbut de l'infection chez
le nouveau-n se fait vers 3 mois car le plus souvent la contamination a lieu lors de l'accouchement et dans le postpartum. La transmission in utero, si elle existe, n'excderait pas 5% des cas mais la dcouverte rcente de l'Ag HBs
et du DNA viral dans le cordon ombilical plaident en faveur d'une telle transmission. Bien que l'on retrouve
frquemment des particules virales dans le lait maternel, le rle de l'allaitement dans la diffusion de l'infection n'est
pas bien connu ; toutefois, il est possible qu'il y ait des cas de contamination sanguine partir d'excoriation du
mamelon. En cas de survenue d'une hpatite aigu B au cours de la grossesse, le risque de transmission au
nouveau-n existe mais uniquement si l'hpatite survient lors du dernier trimestre de la grossesse. Dans tous les cas,
les nouveau-ns de mres porteuses chroniques du VHB doivent recevoir la naissance un double traitement
associant l'administration d'immunoglobulines anti-HBs et une vaccination complte. Le caractre habituellement
latent de l'infection chronique par le VHB impose un dpistage systmatique de l'Ag HBs chez la femme enceinte,
obligatoire depuis 1992.
Aucun argument srieux ne laisse penser qu'il existe un risque significatif de transmission orofcale (le VHB n'est
quasiment jamais retrouv dans les selles des taux potentiellement infectants), ni par l'attouchement, le baiser
classique, les ustensiles de repas Toutefois, en cas d'hygine dfectueuse, il est possible que certaines de ces
modalits de transmission puissent tre en cause dans quelques cas.
En ce qui concerne le virus de l'hpatite delta (VHD), sa distribution gographique se superpose, mais en
partie seulement, celle du VHB. On distingue schmatiquement trois grandes zones gographiques situations
pidmiologiques diffrentes (13). Les zones o l'infection est endmique sont le Bassin Mditerranen
(notamment, l'Italie du Sud), l'Europe de l'Est, l'Amrique du Sud et l'Afrique. En revanche, de faon un peu
surprenante, le VHD est rare en Asie du Sud-Est. Dans ces rgions, la transmission se fait horizontalement par le
biais d'une contamination percutane ou muqueuse inapparente. Dans un deuxime groupe de pays, la situation est
pidmique avec des pidmies parfois svres notamment en Italie du Sud, dans le Bassin Amazonien et en
Centre-Afrique. La contamination s'y fait encore de faon inapparente par voie percutane ou muqueuse. Elle est
probablement favorise par la promiscuit et certaines pratiques ancestrales. LEurope du Nord et les Etats-Unis
sont considrs comme des rgions de basse prvalence o les individus risque sont avant tout les toxicomanes
par voie intraveineuse, les hmophiles et un moindre degr les personnels de sant et hmodialyss. En France,
on considre que la prvalence de l'infection VHD est voisine de 20% chez les toxicomanes par voie
intraveineuse. La transmission sexuelle semble rare et d'ailleurs la prvalence de l'infection VHD est faible chez
les homosexuels. Quant la transmission verticale de la mre l'enfant, elle reste minoritaire et ne concerne que le
sous-groupe des femmes porteuses de l'Ag HBe et rpliquant activement le VHB (13).

II. HISTOIRE NATURELLE DE LINFECTION A VHB


Etudier l'histoire naturelle de l'infection par le VHB est difficile car dans 80 90% des cas cette infection est
asymptomatique. Ceci explique que pour la majorit des sujets chez lesquels on met en vidence la preuve
srologique de l'infection virale, il n'existe aucun antcdent suggrant une hpatite aigu. Lhistoire naturelle telle
qu'on l'apprhende actuellement ne saurait donc tre considre comme le reflet de l'volution de l'ensemble des
infections chroniques lies au VHB, certaines n'tant dcouvertes qu' l'occasion d'une complication (cirrhose,
carcinome hpatocellulaire) ou d'une pathologie associe.
Les lsions hpatiques sont dues la rponse immune car le VHB n'est, en gnral, pas cyto-pathogne. Les lsions
hpatiques sont en ralit la consquence de la destruction, par le systme immunitaire, des hpatocytes infects
prsentant les antignes viraux leur surface. Il est probable que l'antigne contre lequel la raction immunitaire est
dclench est l'Ag HBc qui fait partie de la nuclocapside virale. Un argument en faveur d'un tel mcanisme
immunitaire est la prsence dans l'infiltrat inflammatoire hpatique de cellules "natural killer" et de lymphocytes T.
Les manifestations cliniques de l'infection par le VHB dpendent troitement de l'intensit de la raction
immunitaire du sujet infect. Ainsi, lorsque la rponse immunitaire est nulle, l'infection est asymptomatique. Si la
rponse immune est faible et insuffisante pour liminer le virus, l'infection volue vers le portage chronique. Si la
rponse immune est faible mais suffisante pour liminer le virus, l'infection est inapparente mais volue
spontanment vers la gurison. Si la rponse immune est forte et suffisante pour liminer le virus, l'infection se
traduit par une hpatite aigu symptomatique gurissant sans squelle. Enfin, si la rponse immune est trs forte et
le nombre d'hpatocytes lev, l'infection peut entraner l'apparition d'une hpatite fulminante, parfois mortelle.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

On estime actuellement que chez l'adulte, l'infection aigu par le VHB donne lieu une hpatite aigu inapparente
dans environ 65% des cas, une hpatite aigu symptomatique dans environ 25% des cas (dont 1% de formes
fulminantes) et dans 10% des cas une hpatite chronique. Le risque de portage chronique du virus est plus
important chez lhomme (15%) que chez les femmes (5%). Il peut atteindre 25 50% chez le nouveau-n et le sujet
immunodprim (hmopathie, chimiothrapie, hmodialyse) (3,7).
Linfection chronique par le VHB entrane des lsions hpatiques de svrit varie. Chez environ 2/3 des porteurs
chroniques, le foie est soit normal, soit le sige de lsions modres et stable type d'hpatite chronique
persistante. Il est admis que chez ces sujets le risque de voir apparatre une cirrhose est nul ou faible. En revanche,
chez un tiers de ces porteurs chroniques, le foie est le sige de lsions svres type d'hpatite chronique active,
avec un risque lev d'apparition d'une cirrhose. Ce portage chronique est asymptomatique 8 fois sur 10 (3,7).
Ltude des relations entre la rplication du VHB, les diffrentes phases volutives de la maladie et les lsions
hpatiques permet de proposer, pour l'histoire naturelle de l'infection chronique VHB, le modle suivant (3,7).
Dans la premire phase, dite de multiplication virale, qui dure habituellement plusieurs annes, il y a multiplication
active du VHB. On trouve alors dans le srum l'Ag HBs, l'Ag HBe, l'ADN du VHB et dans le foie l'Ag HBc. A ce
stade o la rponse immunitaire est insuffisante, la destruction des hpatocytes est modre. Dans une seconde
phase, la rponse immunitaire devient plus importante entranant une diminution de la rplication virale et une
sroconversion dans le systme HBe (apparition des anticorps anti-HBe). A cette phase, l'Ag HBs est toujours
prsent dans le srum, l'Ag HBe est soit absent, soit prsent, mais les quantits d'ADN viral sont faibles. Durant
cette phase, la destruction des hpatocytes est importante car ils expriment leur surface de grandes quantits dAg
HBc et parce que la raction immunitaire est plus forte. C'est donc durant cette phase que l'on observe une
destruction des hpatocytes infects et ventuellement une hpatite chronique active, qui peut aboutir
ultrieurement une cirrhose. Dans une troisime phase, la rplication vitale est interrompue mais le gnome viral
a t intgr dans celui de l'hte. Le DNA viral et l'Ag HBe ne sont plus dtectables dans le srum et l'activit de la
maladie diminue progressivement avant de disparatre. Lintgration du gnome viral dans le gnome de l'hte joue
probablement un rle important dans le risque d'apparition du carcinome hpatocellulaire. La frquence spontane
de passage de l'tat de multiplication active l'inactivation est de l'ordre de 5 10% par an.
Cependant au cours de cette troisime phase, des pisodes de ractivation virale durant plusieurs semaines ou mois
et au cours desquels la multiplication virale rapparat, peuvent survenir. Durant ces priodes, l'Ag HBe et le DNA
viral sont nouveau dtectables dans le srum et la destruction des hpatocytes reprend. Ces pisodes semblent
particulirement frquents chez le sujet de sexe masculin, immunodprim et en cas d'administration d'une
chimiothrapie, de corticodes ou d'immunosuppresseurs. Ils peuvent tre l'origine, d'un tableau clinique
d'hpatite aigu "banale" et le diagnostic de ractivation n'est alors pas toujours voqu si le caractre chronique de
l'infection VHB n'est pas connu ; ils peuvent galement tre l'origine d'une hpatite fulminante mortelle, en
particulier chez le sujet infect par le VIH (15).
Le virus de l'hpatite delta (VHD) est un virus dfectif qui a besoin du VHB pour se multiplier et qui aurait, au
contraire du VHB, un effet cytopathogne direct (3,13). Du fait de son caractre dfectif, toutes les hpatites
VHD sont des doubles infections VHB et VHD. On distingue la primo-infection double VHB-VHD et la
surinfection VHD d'un porteur chronique du VHB. La primo-infection VHD-VHB ne diffre pas cliniquement de
la primo-infection isole VHB, si ce n'est parfois par un aspect biphasique de l'augmentation des transaminases.
Cet aspect biphasique est en rapport avec lexistence de 2 pisodes successifs de ncrose hpatocellulaire lies
l'limination successive des 2 virus. La primo-infection double VHB-VHD n'augmente pas le risque de passage la
chronicit ; en revanche, elle augmente le risque d'hpatite fulminante, en particulier chez le toxicomane (10). En
ce qui concerne les surinfections VHD des infections chroniques VHB, les choses sont bien diffrentes avec un
risque particulirement lev de passage la chronicit et d'volution vers la cirrhose, puisque dans la plupart des
travaux le risque de cirrhose est valu environ 80%. Il existe galement un risque lev d'hpatite fulminante en
cas de surinfection VHD chez un sujet porteur chronique du VHB, en particulier en prsence de l'Ag HBe (10).
Le diagnostic diffrentiel entre surinfection et co-infection VHD repose sur la prsence des IgM anti-HBc en cas
de co-infection. Il est noter que l'infection VHD ne semble pas associe un risque accru d'hpato-carcinome
chez l'homme. La rapidit de l'volution des hpatopathies mixtes VHB et VHD explique probablement en grande
partie ce fait.
Le portage chronique de l'Ag HBs n'est pas ncessairement indfini car il est admis qu'une faible proportion de
sujets, probablement voisine de 1 2% par an, perd l'Ag Hbs et voit apparatre des anticorps anti-HBs (1), Chez la
plupart de ces sujets, cette volution correspond une limination du virus et une gurison. En revanche, chez
certains de ces sujets, bien que l'Ag HBs soit devenu indtectable dans le srum, le VHB persiste dans le foie. La
plupart de ces sujets ont des taux sriques levs d'Ag HBc.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

L'histoire naturelle des porteurs asymptomatiques de l'Ag HBs (avec transaminases normales) a t tudie par
plusieurs quipes. De ces travaux et en particulier du travail rcent de De Franchis et al (5) qui a port sur 92 sujets
italiens suivis pendant 10 ans il ressort clairement : 1) que le taux de disparition spontane de l'Ag HBs est non
ngligeable(10%) et que chez 2 de ces sujets (2%) des anticorps anti-HBs sont galement apparus ; 2) l'activit
srique des transaminases restait normale de manire prolonge chez 58 des 68 sujets suivis rgulirement du point
de vue biologique ; 3) qu'aucune des nouvelles biopsies hpatiques faites 10 ans (n = 27) ne montrait
d'aggravation des lsions , 4) qu'aucun cas de surinfection delta ou de carcinome hpatocellulaire n'tait dplorer.
Cependant, on remarquera qu'un suivi de 10 ans sur un chantillon numriquement faible ne permet probablement
pas de dceler une augmentation du risque de carcinome hpatocellulaire, risque nanmoins dj voqu chez les
porteurs sains par des auteurs japonais (1). Si l'on exclut ce dernier point pour lequel d'autres tudes sont
ncessaires, ces donnes dmontrent que l'histoire naturelle des porteurs chroniques sains de l'Ag HBs n'est
probablement pas trs diffrente de celle d'une population non porteuse chronique de l'Ag HBs.
Le rle de l'infection VHB dans la survenue du carcinome hpatocellulaire est admis par tous (19). La rpartition
gographique des rgions fort taux de carcinomes hpatocellulaires est d'ailleurs tout fait superposable celle
des rgions d'endmie du VHB (19). Ainsi, l'Ag HBs est retrouv dans le srum d'environ 80% des sujets ayant un
carcinome hpatocellulaire en Asie du Sud-Est (19). Le risque de carcinome hpatocellulaire serait 100 fois plus
important chez le porteur chronique du VHB que chez le sujet non infect (19). Le carcinome hpatocellulaire
complique habituellement l'volution d'une cirrhose. L'intgration du gnome viral dans les hpatocytes, et donc la
modification du patrimoine gntique, du sujet infect par le VHB, est l'lment cl de la cancrogense chez ces
malades.

III TRAITEMENT
III.1. Traitement prventif
Il repose sur la vaccination dont l'efficacit (95%) et la tolrance sont bien dmontres (6). Le protocole de.
Vaccination comprend 3 injections de 1 ml un mois d'intervalle et un rappel un et 5 ans. On dispose
actuellement de 2 types de vaccins : les vaccins prpars partir du plasma de porteurs du VHB et les vaccins
recombinants produits par gnie gntique. La stratgie vaccinale actuellement propose en France consiste
vacciner les sujets risque: personnels de sant (obligatoire depuis 1990), homosexuels, immunodprims ou
candidats des transplantations d'organes, nouveau-ns de mres infectes. Il a t dmontr que ce type de
stratgie vaccinale ne permettait pas de rduction du nombre de nouveaux cas d'hpatites B (6). Le rle de la non
compliance la vaccination dans certains groupes, et en particulier dans les personnels de sant, dans cette non
diminution est impossible valuer avec certitude mais probable (6). En revanche, des calculs de simulation
mathmatique ont montr qu'une politique vaccinale intensive (vaccination des enfants la naissance, des
adolescents la pubert, des nouveau-ns de mres porteuses avec immunisation effective et contrle de tous les
sujets risque) permettrait de diminuer l'incidence des hpatites aigus B d'environ 50%. Il est temps que les
pouvoirs publics prennent leurs responsabilits en rendant obligatoire la vaccination contre le VHB chez tous les
adolescents avant la pratique des comportements risque (relations sexuelles, toxicomanie) (12).
Il existe de mauvais rpondeurs la vaccination qui sont les sujets atteints d'insuffisance rnale ou traits par
hmodialyse, les candidats une transplantation d'organe, les alcooliques avec ou sans cirrhose. Les nouveaux
vaccins recombinants pourraient permettre d'obtenir des meilleurs taux de rponse, notamment chez les
alcooliques, mais ce bnfice demande tre confirm. De plus, environ 5% des sujets sains ne rpondent pas la
vaccination. Un certain nombre de ces absences de rponse la vaccination serait gntiquement dtermin et en
rapport avec une anomalie du gne dominant rgissant la rponse l'Ag HBs et situ sur le complexe majeur
d'histocomptabilit (6).
Dans les pays en voie de dveloppement le problme de la vaccination est particulirement crucial et se heurte
des problmes conomiques vidents. Cependant, plusieurs tudes ont dmontr que l'association
immunoprophylaxie passive anti-HBs et vaccination contre le VHB tait capable de protger 95% des nouveau-ns
contre le risque d'infection par le VHB (2). D'autres travaux ont montr que cette protection tait prolonge pendant
au moins 4 5 ans (8).
Un fait rcemment constat et potentiellement proccupant est l'apparition de mutants qui seraient induits par la
vaccination. Ainsi en Italie, le suivi de 1000 sujets vaccins correctement avec apparition d'anticorps anti-HBs, a
permis de mettre en vidence chez 3% des sujets l'Ag HBs dans le srum, dans certains cas en association avec l'Ag
HBe ( 4). Ces anomalies, si elles se confirment et sont mises en vidence dans d'autres rgions, mriteront de toute
vidence d'tre prises au srieux.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

III.2. Traitement curatif mdical


Le traitement des hpatites chroniques B reste alatoire et controvers. Cependant, la gravit de ces hpatites
chroniques, dans leur forme active, impose une thrapeutique active. Seules des tudes prospectives contrles
permettent d'valuer avec rigueur les rsultats des traitements et d'en dduire des indications thrapeutiques
raisonnables.
Les indications des traitements au cours de l'infection chronique VHB concernent les malades ayant la fois : 1)
une maladie cliniquement (asthnie) ou biologiquement (lvation des trans-amninases) active ; 2) la ponctionbiopsie hpatique, une hpatite chronique active, si possible avant la constitution d'une cirrhose ; 3) des marqueurs
srologiques de rplication virale (Ag HBe, DNA viral).
Plusieurs molcules ont fait la preuve de leur efficacit au cours du traitement des hpatites chroniques virales B : il
s'agit essentiellement de la vidarabine et de l'interfron. Des associations thrapeutiques sont galement parfois
utilises. La vidarabine par voie intraveineuse, ou son driv monophosphat (adnine arabinoside
5'-imonophosphate) administrable par voie intramusculaire, permettent lorsqu'ils sont administrs aux sujets
htrosexuels en phase de multiplication virale, d'obtenir un arrt de la multiplication virale dans environ 30 40%
des cas, mais sans jamais de. disparition de l'Ag HBs. Cet effet sur la multiplication virale est le plus souvent
associ une amlioration histologique. Les effets secondaires de la vidarabine sont frquents et domins par les
atteintes neuro-musculaires qui surviennent long terme et imposent une surveillance lctromyo-graphique
rgulire.
L'interfron alpha a galement largement a t utilis une posologie variant de 2,5 10 millions (habituellement 3
fois par semaine pendant 6 mois) mais actuellement, la plupart des travaux consacrs aux hpatites chroniques B
utilisent une posologie de 5 millions. Une mta-analyse rcemment publie permet de prciser les rsultats de
l'interfron alpha dans cette indication : perte de l'Ag HBs : 8% versus 2% dans le groupe non trait ; arrt de la
rplication virale : 33% versus 12% dans le groupe non trait (22). L'interfron alpha est galement susceptible de
faire apparatre des anticorps anti-HBs, voire anti-HBs et de normaliser les transaminases (22). L'effet sur la
rplication virale est souvent prolong sur plusieurs annes (14). Les effets indsirables de l'interfron sont
domines par les syndromes pseudo-grippaux, frquents, survenant en dbut de traitement et rpondant
habituellement bien au traitement symptomatique curatif ou prventif. Les autres effets indsirables sont domins
par les dysthyrodies, parfois persistantes malgr l'interruption du traitement, les troubles neurologiques (syndrome
dpressif, nervosit) et de multiples troubles mineurs: alopcie, douleurs abdominales, diarrhe, ...
D'autres travaux raliss ont voulu tester l'intrt d'associations thrapeutiques telles que vida-rabine-interfron,
interfron-zidovudine, interfron-levamisole, interfron-ribavirine. La supriorit de ces associations sur la
monothrapie par l'interfron alpha n'est pas dmontre, alors que la iatrognicit de ces associations est
habituellement plus importante. Quant l'association cortico-thrapie brve (4 6 semaines), suivie par
l'administration d'interfron alpha ou de vidarabine, elle a t tudie dans plusieurs travaux et vise amliorer les
rsultats de la monothrapie par l'intermdiaire d'un rebond immunitaire. Dans le travail de Perrillo et al (20),
tudiant l'association cortico-thrapie brve puis interfron, une sroconversion HBe tait obtenue dans 44% des
cas (sur 18 patients) et surtout une disparition de l'Ag HBs dans 22% des cas. Une autre tude multicentrique faite
par les mmes auteurs chez 163 malades a donn des rsultats moins convaincants, sauf dans le sous-groupe des
sujets ayant en dbut de traitement des ALAT peu leves (21 ). La supriorit de cette association est donc
confirmer. Il en est de mme en ce qui concerne l'association cortico-thrapie-vidarabine. De plus, ces associations
thrapeutiques peuvent s'accompagner d'une stimulation immunitaire telle qu'elle peut entraner une ncrose
bpatocytaire svre ; leur emploi semble donc viter en cas de cirrhose. Il est admis que la corticothrapie
prolonge en monothrapie est susceptible d'aggraver l'volution des hpatopathies chroniques virales B et qu'un tel
traitement est donc contre- indiqu chez ces malades.
Tableau II : Facteurs prdictifs d'efficacit antivirale
dans les hpatites chroniques B
- Hpatite B avec antigne HBe
- Affection acquise rcemment
- Origine caucasienne
- Htrosexuel
- VIH ngatif
- Pas de maladie associe
- Transaminases leves
- Activit histologique importante dans les rgions lobulaires et priportales
- Faible taux d'ADN du VHB
- Absence de surinfection delta

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

Les principaux facteurs prdictifs de rponse au traitement antiviral sont prsents dans le tableau II (7).
L'utilisation de l'interfron alpha peut parfois tre associe une amlioration clinique et un effet antiviral mme
en cas de cirrhose. Il parait alors souhaitable d'utiliser des doses plus faibles d'interfron et de surveiller
particulirement ces malades, car il existe un risque d'aggravation de la fonction hpatocellulaire en dbut de
traitement (11).
Le traitement des hpatites chroniques actives B-delta reste assez dcevant avec un effet souvent modeste et trs
transitoire de l'interfron alpha, malgr l'utilisation de fortes doses. De plus, il n'y a pas d'effet sur la virmie ou
l'expression hpatocytaire de l'Ag Delta (13).
III.3. Traitement chirurgical
Les cirrhoses virales B et B-D svres constituent une des indications actuelles de la transplantation hpatique. Le
risque de rcidive de la maladie virale aprs la transplantation hpatique est important, en particulier chez les
malades ayant une rplication virale importante avant la transplantation. Ladministration prolonge et hautes
doses d'immunoglobulines anti-HBs en post-opratoire permet le plus souvent de prvenir la rcidive de l'infection
virale.
Avec ce protocole, la survie actuarielle aprs transplantation est d'environ 80 et 75% respectivement 1 et 2 ans.
En cas de cirrhose B-D, la survie est de l'ordre de 86% 4 ans avec un taux de rapparition de l'Ag HBs faible
(moins de 10%,) condition que ces malades reoivent une immunoprophylaxie passive anti-HBs identique celle
utilise en cas de cirrhose B (7).

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

HEPATITE VIR ALE A VIRUS C


P. DUPUY et G. LESUR

Plusieurs faits donne l'hpatite C (HC) le statut d'un important problme de sant publique :
1 - Plus de 85% des hpatites post-transfusionnelles sont en rapport avec le virus C (VHC).
2 - La frquence de l'infection par le VHC en France est estime 364 000 partir des dons du sang et 868 000
partir du contrle des femmes enceintes (1,2). On admet que le VHC est prsent chez environ 2% de la
population gnrale franaise.
3 - L'hpatite aigu VHC (HAC) volue vers une hpatite chronique dans plus de 50% des cas. L'incidence de
cette maladie est probablement de 20 30 000 cas par an.
4 - Environ 60% des hpatites chroniques C (HCC) voluent en 10 20 ans vers une cirrhose, qui elle-mme, en
10 20 ans peut se compliquer d'un hpatocarcinome.
5 - On ne connat le VHC que depuis 1989 (3), et depuis cette date, la possibilit de mettre en vidence un
marqueur de ce virus a permis de lui rattacher plus de 90% des "hpatites non A, non B".
6 - L'interfron (ITF) a montr une efficacit dans le traitement des hpatites chroniques virales. Il a t employ
ds 1980 en ce qui concerne l'hpatite chronique B (4) et depuis 1986 pour l'hpatite non A, non B (5). A partir de
1989 une dizaine d'tudes ont t publies sur les rsultats de cette molcule dans le traitement de l'HCC ou de
l'HAC. Globalement, ce traitement fait esprer la diminution du risque de l'volution cirrhogne et cancreuse de
la maladie, cependant actuellement non prouve.
C'est donc depuis 4 ans environ qu'est apparu le problme mdical et d'conomie de la sant que reprsente l'HC.
Car il s'agit d'un problme deux titres :
- son dpistage,
- les consquences mdicales et conomiques de ce dpistage, le traitement par ITF tant long et coteux.

I. LE DEPISTAGE DE L'HEPATITE CHRONIQUE C


Ce dpistage (ou ce diagnostic) est alatoire.
1 - Lhpatite aigu virus C est asymptomatique dans environ 90% des cas. Dans 10% des cas, un ictre, une
asthnie, des troubles dyspeptiques, des douleurs abdominales peuvent amener au diagnostic. LHAC n'est jamais
fulminante (les rares cas rapports concernaient des infections doubles B, E et C (6, 7)). Ce caractre
asymptomatique fait donc que l'HAC passe pratiquement toujours inaperue. Ce n'est donc qu'exceptionnellement
qu'une infection par le VHC peut tre dpiste au stade aigu. Lorsque cela a t possible, le risque connu de 50%
(probablement sous-estim (9)) d'volution vers l'hpatite chronique doit entraner la surveillance des
transaminases (ALAT ) du patient sur plusieurs mois. Aucun facteur ne permet de prdire le passage la chronicit.
Il semble raisonnable d'admettre qu'un taux d'ALAT encore lev 3 mois aprs le dbut de laffection permet de
dfinir ce passage.
2 - Le dpistage de l'hpatite chronique C se fera donc presque toujours partir d'un dosage d'ALAT
demand soit chez des sujets risque, soit cause de symptmes vagues (asthnie, troubles digestifs), le plus
souvent en l'absence de signe d'appel, donc chez des sujets en parfaite sant apparente. Dans une tude rcente (8)
portant sur 10 513 patients, 295 dosages d'ALAT ont t demands (227 pour des symptmes, 68 pour
appartenance un groupe risque), Les A.LAT taient augmentes chez 60 d'entre eux. Cette augmentation tait en
rapport avec le virus C chez 10 patients (8 dans le groupe " risque" (11,8%), 2 dans le groupe "symptmes"
(4,5%)). Cette tude confirme que la recherche des facteurs de risque par l'interrogatoire est importante dans le
dpistage de l'HC. Ces facteurs de risque sont essentiellement les antcdents de transfusion et/ou de chirurgie et la
toxicomanie ancienne ou rcente. Nanmoins, cette recherche de facteurs de risque est insuffisante puisque
seulement 60% des HCC rpondent cette tiologie. Les 40% restants ont eu un mode de contamination
hypothtique, et pour l'instant nullement prouv (partenaires sexuels de sujets infects (les marqueurs du VHC sont
prsents chez 10% des conjoints de sujets ayant une HC (43), mais dautres tudes ne les ont pas retrouv, contact
familial non sexuel, exposition professionnelle, tatouages, acupuncture, msothrapie). Un bas niveau socioconomique est retrouv dans 28% des infections par le VHC. Enfin, la

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transmission mre-enfant parat trs limite (infrieure 5% ), sauf en cas d'infection associe par le VIH, o elle
atteint 50% (43).
Il s'agit donc d'une maladie que l'on doit dpister chez des sujets apparemment bien portants, qui, pour 60% d'entre
eux, ont eu une raison parentrale d'avoir contract le VHC.
Le diagnostic se fera sur la squence d'examens biologiques suivants :
- ALAT suprieures la normale (ne dpassant que rarement 10 fois la norme).
- Dtection d'anticorps anti-VHC par une technique ELISA de seconde gnration qui contient deux
protines codes pour une rgion non structurale du gnome viral. Ces anticorps apparaissent parfois de
faon retarde, plusieurs semaines plusieurs mois aprs le contage. Il ne faut donc pas hsiter rpter le
test en cas de ngativit initiale, s'il existe une forte prsomption d'HC. La relation entre la prsence de ces
anticorps et l'activit ou l'infectivit de la maladie hpatique est encore incertaine. En effet les donneurs
sropositifs pour le VHC ne transmettent une HC qu'une fois sur deux, et l'anticorps anti-VHC peut ne
reprsenter chez certains patients qu'une squelle d'une HC. Globalement, le taux d'infectivit parat plus
grand quand le taux d'anticorps est lev. Enfin, il existe des faux positifs en cas d'hypergammaglobulinmie,
notamment dans les hpatites auto-immunes.
- Ces notions, essentiellement les faux positifs, font qu'il est impratif de confirmer le test ELISA positif par
un test RIBA (immunoblot). En effet, alors que le test ELISA ne peut reconnatre les diffrents anticorps
dont il rvle la prsence, le test RIBA de deuxime gnration distingue les anticorps dirigs contre les
antignes qu'il inclut (c5-1-1, c100-3, c33-c, c22-3). Actuellement des tests ELISA et RIBA de troisime
gnration voient le jour, qui semblent respectivement tre plus spcifiques pour l'ELISA et plus sensible
pour le RIBA.
- Enfin, le diagnostic formel de la virmie VHC est bas sur la dtection srique de l'ARN viral par
amplification gnomique (PRC). Ce test, dont la difficult technique fait qu'il n'est pas encore de routine, a
l'avantage d'une grande sensibilit et de donner des informations sur la rplication virale et la contagiosit.
On verra son importance dans l'apprciation de l'efficacit du traitement. Un nouveau test, le NATIA
(Nucleic Acid Tagged Immunoassay) devrait permettre d'augmenter considrablement la sensibilit de la
recherche d'anticorps anti-VHC, en couplant une raction antigne-anticorps classique avec une PCR.
En rsum, le dpistage de l'HC suit le cheminement suivant :
1) sujets risque ou signes cliniques, 2) lvation des ALAT, 3) prsence des anticorps anti-VHC en ELISA, 4)
confirmation par le RIBA-test, et ventuellement 5) recherche de l'ARN viral en PCR.

II. CONSEQUENCES DU DEPISTAGE


La consquence du diagnostic d'HCC est de poser le problme d'un traitement long et coteux (dont la dure et les
doses optima ne sont pas encore nettement dfinies), dans le but actuellement encore hypothtique d'viter la
cirrhose et le cancer du foie d'une part, et de diminuer le nombre de porteurs potentiellement contaminants d'autre
part.
Les arguments pour instituer ce traitement par l'ITF sont le risque important de cirrhose et d'hpatocarcinome,
l'effet antiviral de l'interfron et les rsultats des premires tudes contrles.
1 - Le risque d'apparition d'une cirrhose au cours de l'volution d'une HCC est de 60%.
2 - Le risque de carcinome hpatocellulaire est de 20%.
3- Leffet antiviral de lITF : l'ITF est une protine d'origine leucocytaire produite naturellement par
l'organisme en rponse une infection virale. Elle possde des proprits antivirales et immunomodulatrices.
L'action antivirale directe n'est pas certaine. LITF induit dans les cellules un blocage des diffrentes tapes
du cycle de rplication virale : il stimule la production de deux enzymes ARN-dpendantes, la 2-5 adenylate
synthtase (2-5AS) et la protine kinase 68, et ces deux enzymes vont bloquer la traduction de l'ARN
messager et l'initiation de la synthse protique. Cet effet antiviral a t dmontr efficace dans un certain
nombre d'affections virales, dont l'hpatite chronique virus B. En ce qui concerne l'HCC, il a t dmontr
que l'ITF, outre son activit antivirale, accentue les mcanismes de dfense immunologique en facilitant la
clairance virale par le biais de la modulation de la production de certaines cytokines : il rduit dans le foie et
les cellules mononucles du sang le taux de TGF-bta, cytokine dont l'expression est augmente dans
l'HCC, et qui stimule la fibrognse et inhibe les fonctions des lymphocytes effecteurs (21). En outre, l'ITF
stimule la production de TNF-alpha, cytokine ayant des proprits antivirales synergiques de celles de l'ITF
(22). Le taux de cette cytokine a t trouv plus lev chez les patients bons rpondeurs au traitement par
l'ITF.
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4 - Les rsultats des nombreuses tudes, qui ont montr globalement un arrt de la rplication virale avec
retour durable des ALAT la normale dans environ 25% des cas. Ce pourcentage assez bas devrait s'amliorer au
fur et mesure que les nouvelles tudes vont permettre l'optimisation des modalits du traitement (doses, dure,
association d'autres molcules). Le point actuel de ces tudes confirme l'efficacit de l'ITF qui s'est rvl capable
d'induire des rmissions transitoires, mais plus rarement durables, au cours des HCC :
Cinq tudes (10, 11, 12, 13, 14) portant sur 157 patients recevant 2 ou 3 MU d'ITF par voie sous-cutane, 3 fois par
semaine pendant 6 mois, ont montr qu'environ 40% normalisent totalement leurs ALAT. A ces patients
rpondeurs complets s'ajoute un certain nombre de rpondeurs partiels, qui peut tre valu 20%. La comparaison
entre les posologies de 1 MU et 3 MU a permis de conclure la supriorit de la dose de 3 MU. Des doses
d'attaque plus leves (15, 16), ou des doses croissantes en cas de non-rponse (17) n'augmentent pas le nombre des
rpondeurs. Ladaptation des doses selon l'volution des ALAT en cours de traitement donne des rsultats un peu
suprieurs ceux obtenus avec des doses continues non adaptes (15, 16). La prolongation de la dure du
traitement avec des cures de 9 18 mois ne semble pas augmenter significativement le taux de rponses observ
l'issue de ce traitement.
La rechute l'arrt de l'ITF est frquente : 50% des patients rpondeurs complets rechutent dans les 6 mois (10, 11,
12, 13). A un an, seuls 20% des patients traits restent en rmission. Les patients qui rechutent sont sensibles un
retraitement qui, aux mmes doses, donnent des rsultats identiques la premire cure. Lutilisation de faibles
doses d'ITF en traitement d'entretien parat pouvoir maintenir en rmission un certain nombre de patients tant que
l'ITF est poursuivi (18). Enfin, si comme on l'a vu, les posologies suprieures 3MU pendant le traitement
d'attaque, de mme que l'augmentation de la dure de ce traitement 12 mois ne modifient pas le taux de rponse,
ces mthodes diminuent significativement le taux de rechute aprs l'arrt chez les rpondeurs complets.
Sur le plan histologique, le traitement par l'ITF entrane une amlioration des lsions. Lactivit inflammatoire
diminue aprs 6 ou 12 mois de traitement et un effet sur la fibrognse a t observ aprs 12 mois de traitement
(19). Cet effet antifibrognique va de paire avec la normalisation des taux sriques du procollagne type III (PIIIP),
marqueur de l'activit fibrognique dans le foie (20).
Enfin, il a t dmontr une amlioration du mtabolisme hpatique, par la dtermination squentielle de la
clairance de l'antipyrine, chez les patients rpondeurs l'ITF (21, 22).
Compte-tenu de ces arguments en faveur du traitement de l'HCC par l'ITF, des checs constats lors des tudes, du
fait que l'efficacit pratique de ce traitement (c'est--dire la diminution des cirrhoses post-HCC et de
l'hpatocarcinome) ne pourra tre juge que dans une dizaine, voire une vingtaine d'annes, les questions qui se
posent sont :
- A qui risque-t-on de rendre service ?
- Chez qui risque-t-on d'tre inefficace ?
Pour rpondre ces questions, on dispose d'arguments dcoulant des diffrentes tudes. Les facteurs prdictifs de
bonne rponse au traitement sont :
- la baisse du taux des ALAT au bout d'un deux mois de traitement,
- limportance des lsions histologiques dont la gravit est apprcie par le score de Knodell (qui quantifie
les lments suivants : 1 : ncrose pri-portale (0 10), 2 : ncrose lobulaire (0 4), 3 : inflammation portale
(0 3), 4 : fibrose (0 4), Score total : 0 22) Plus ce score est bas, meilleur sera le rsultat thrapeutique.
Des lsions de cirrhose constitue sont associes une mauvaise rponse l'interfron (10, 23, 14),
- le taux des gamma-GT bas (24),
- le taux de ferritine bas (24),
- la brve dure de l'volution de la maladie au moment de la mise sous ITF : un taux de 70% de rponses
aprs 1 an de traitement a t constat lorsque cette dure d'volution tait infrieure 18 mois (18),
- le sexe fminin serait assorti d'un meilleur taux de rponse. Cette observation semble trs inconstante
et pourrait tre en partie lie des doses d'ITF rapportes la surface corporelle plus leves chez les
femmes (13),
- l'ge jeune du patient, qui se recoupe en gnral avec une volution brve de la maladie au moment de la
mise sous traitement.
a) On considre actuellement que l'efficacit la meilleure du traitement par l'ITF est observe :
- chez le sujet jeune, de sexe fminin,
- dont la contamination est rcente,

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- dont les taux de gamma-GT et de ferritine sont normaux,


- dont le score de Knodell est gal ou infrieur 6.
b) Il semble moins efficace de traiter :
- les sujets porteurs de lsions histologiques de cirrhose. Nanmoins, si le taux de rponses est plus bas chez
ces patients, il atteint 40%, sans que le traitement n'entrane de complication particulire (25),
- les sujets contamination ancienne,
- les sujets dont la contamination est transfusionnelle. Chez ces patients, les rsultats de la clairance de
l'antipyrine aprs traitement sont moins bons que ceux dont la contamination est due des injections de
toxicomanie (21),
- les sujets dont le score de Knodell est suprieur 15,
- les sujets dont les taux de gamma-GT et/ou de ferritine sont levs,
- les sujets chez qui apparaissent en cours de traitement des anticorps anti-ITF neutralisants qui pourraient
tre responsables de phnomnes d'chappement,
- les sujets infects par le gnotype II du VHC rpondent significativement moins souvent l'ITF que ceux
infects par les gnotypes III et IV. Cette diffrence serait lie la plus forte concentration srique de
particules virales circulantes chez les malades infects par le gnotype II.
c) Une contamination survenant au-del de 60 ans doit-elle entraner un traitement long et onreux dans le but non
encore prouv d'viter une cirrhose 80 ans et un hpatocarcinome 90 ans ?
d) Lorsqu'exceptionnellement est diagnostique une HAC, doit-on la traiter, sachant que plus de 50% d'entre elles
voluent vers l'HCC ? Les premires tudes (26, 27, 28) donnaient les rsultats suivants : chez les patients traits :
23 % de passage la chronicit, chez les non traits : 74%. Rsultats encourageants, confirms par une tude
japonaise qui dmontre que plus la dose d'interfron est leve et plus la dure est prolonge, meilleur est le taux de
gurison (100% aprs retraitement). Cette gurison se traduit par une normalisation des ALAT et une ngativation
de la recherche de l'ARN viral par PRC. Nanmoins, la rpartition mondiale des diffrents gnotypes du virus est
trs htrogne, et ce rsultat japonais demande tre confirm ailleurs.

III. DAUTRES MOLECULES ONT ETE ESSAYEES


Les corticodes n'ont pas dmontr d'efficacit dans le traitement des HC (29).
Lacyclovir a lui aussi t test sans succs dans les hpatites non A, non B avant la dcouverte du VHC (30).
La ribavirine, la posologie de 1000 1200 mg administrs quotidiennement per os pendant 3 6 mois, a entran
une diminution significative des ALAT, une diminution du titre d'ARN viral circulant et une amlioration
histologique dans 33% des cas (31, 32). Aucun effet secondaire grave n'a t observ durant le traitement. Cet effet
de la ribavirine vis--vis du VHC demande tre confirm, mais la possibilit pour cette molcule d'tre
administre per os est un atout pour envisager des traitements prolongs ou une association avec l'ITF.
Lacide urso-doxycholique (AUDC) a fait preuve de son efficacit en association avec l'ITF lorsque le traitement
est poursuivi 12 mois (57% de rponses pour interfron plus AUDC vs 32% pour interfron seul dans une tude
(33) et 71% vs 57% dans une autre (34)). Cet effet pourrait passer par le biais du traitement du versant
cholestatique de la maladie et serait donc indiqu prfrentiellement chez les patients ayant un taux de gamma-GT
lev.

IV. ASPECTS PARTICULIERS DE LHCC


1 - Le mode de contamination fait quun certain nombre de patients atteints de HCC sont porteurs du VIH. Cette
association, mme si les patients sont traits par l'AZT, ne change pas l'efficacit de l'ITF vis--vis de l'HCC (35).
2 - Il existe certains liens entre l'HCC et hpatite auto-immune, en particulier dans un sous-groupe caractris par la
prsence d'anticorps anti-microsome de foie et de rein (anti-LKM1), antinuclaires, anti-muscle lisse et antithyrode. Dans ces cas, la positivit des anticorps anti-HCV doit imprativement tre confirme par un RIBA-test.
S'il s'agit bien d'une HCC associe la prsence d'anticorps anti-LKM1, l'ITF ne modifie pas le titre des autoanticorps et n'entrane pas d'aggravation de la cytolyse hpatique (36, 37, 38). De mme, l'ITF n'aggrave ni ne fait
apparatre de manifestation auto-immune associe (syndrome de Sjgren, thyrodite de Hashimoto). En revanche,
s'il s'agit d'une hpatite auto-immune authentique avec dtection d'anticorps anti-VHC, lITF peut aggraver les
lsions. Autrement dit lorigine auto-immune d'une hpatite contre-indique l'ITF tandis que la prsence d'autoanticorps au cours des HCC
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n'est qu'un piphnomne qui n'empche pas la prescription.


3 - Linfection VHC semble trs frquente chez les patients porteurs d'une cryoglobulinmie de type II,
expliquant certains tableaux de vascularites, de lichen rosif ou de glomrulonphrites membranoprolifrative (39,
40, 41). LITF semble avoir une efficacit dans 75% sur les manifestations cliniques de ces cryoglobulinmies (44).
4 - Le VHC serait galement l'origine de la plupart des cas de porphyrie cutane tardive (42).
5 - En cas de cirrhose post-hpatitique C svre, complique d'hypertension portale et/ou d'insuffisance
hpatocellulaire, une transplantation hpatique peut tre discute. Les critres de gravit sont les mmes que ceux
utiliss pour les cirrhoses d'autre origine notamment virales B ou alcooliques. Le risque de rcidive de l'infection
par le VHC semble constant, mais la frquence et surtout la svrit de la maladie hpatique semblent bien
infrieures celles observes au dcours des transplantations pour hpatopathie B. Pour tenter de rduire la
rplication virale avant la transplantation, un traitement par l'ITF peut tre propos.
Abrviations utilises :
HC : hpatite C
VHC : virus de l'hpatite C
HCC : hpatite chronique virus C
HAC : hpatite aigu virus C
ITF : interfron
AUDC : acide ursodoxycholique
ALAT : alamine aminotransfrase

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

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INCOMPATIBILITES FTO-MATERNELLES
ERYTHROCYTAIRES : ROLE DU BIOLOGISTE
Y BROSSARD, V. de LACHAUX

INTRODUCTION
La fixation d'anticorps IgG maternels sur les globules rouges ftaux (incompatibilit foeto-maternelle
rythrocytaire : IFM) s'accompagne parfois d'une immuno-hmolyse pathogne pour le ftus et le nouveau-n
(maladie hmolytique prinatale). Deux dangers guettent alors l'enfant : L'anmie et l'ictre hmolytique.
L'anmie apparat parfois ds le 4me mois de vie intra-utrine et lorsqu'elle devient profonde conduit
spontanment la mort ftale aprs une priode plus au moins prolonge d'anasarque foeto-placentaire. L'ictre
hmolytique n'apparat qu'aprs la naissance, souvent ds le premier jour de vie. Son intensit prend parfois une
proportion telle que le nouveau-n risque une encphalopathie toxique (bilirubine libre), mortelle ou l'origine de
squelles graves : L'ictre nuclaire. Ces deux complications peuvent tre vites grce certains traitements in
utero et ex utero, d'o l'importance de reconnatre sans retard toutes les situations risques.
A l'origine des IFM se trouvent les allo-immunisations anti-rythrocytaires maternelles. Certaines sont invitables
(allo-immunisation anti-A, anti-B). D'autres peuvent tre prvenues : En prenant soin de ne transfuser que du sang
phnocompatible (D, c, Kell) aux fillettes et femmes en ge de procrer et surtout en portant une attention sans
faille l'application de l'immunoprophylaxie par immunoglobulines anti-D chez les femmes enceintes Rh ngatif.
L'allo-immunisation anti-D reste encore en effet, et de trs loin, la premire cause d'anmie ftale svre par IFM.
La biologie tient ici un rle clef, dans le dpistage des IFM et la prvention des allo-immunisations.

I.
A - Durant la grossesse, deux points sont essentiels :
1 - Faire respecter rigoureusement le calendrier de prescription des recherches d'agglutinines irrgulires
(RAI) pendant la grossesse. Ce calendrier rglementaire est prsent dans la figure 1, il tient compte du Rhsus de
la femme et de la notion de transfusions antrieures.
2 - Ne pas faillir dans la dtection d'une agglutinine irrgulire, surtout lors de la recherche effectue
l'occasion de la premire consultation prnatale.
On trouve frquemment des agglutinines dans le srum des femmes enceintes. Leur identification est primordiale
pour reconnatre les patientes risque d'IFM. Trs souvent l'anticorps ne prsente pas de risque : Anti-Lewis, antiP1, auto- anticorps, anti-HI, etc.
Parfois le risque est prsent mais limit l'ventualit d'un ictre hmolytique nonatal : Anti-E, anti-Fya, anti-S,
anti-Cw...Lanticorps enfin peut reprsenter un risque la fois pr et postnatal, c'est le cas de l'anti-D de
l'anti-"petit c" et de l'anti-Kell. Une fois le risque reconnu, il reste le prciser.

Mois de grossesse

1er Ex.
prnatal
2

4me Ex
prnatal
6

6me Ex 7me Ex
prnatal prnatal
8
9

Fig. 1 Les recherches dagglutinines irrguliers obligatoires au cours de la grossesse (Dcret 92-143 du 14/2/92)

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B - Prciser le risque.
Seul le procrateur peut transmettre lenfant l'antigne incompatible, le phnotypage rythrocytaire est donc, chez
lui, capital. S'il est phno-incompatible, il faut doser l'anticorps maternel pour juger de l'importance du risque
(titrage en Coombs indirect normal associ au dosage pondral si anti-D, anti "petit c" ou anti-E sont en cause).
Pour l'anti-D un risque d'anmie ftale svre n'est prsent qu' partir d'une concentration de 0,8 g/mL
(200 Units CHP/mL) et d'un titre (en Coombs indirect normal 37C) gal ou suprieur 1/16.
C - Un cueil viter : Le relchement de la surveillance.
Les allo-immunisations D, E et Kell peuvent se ractiver de manire massive et imprvisible n'importe quel
moment de la grossesse. Le respect d'une priodicit rigoureuse des dosages (toutes les 2 3 semaines pour
l'anti-D) est le seul moyen de dtecter cette ventualit et d'aboutir, en quelques semaines, une mort ftale
vitable par transfusion ftale in utero ou dclenchement de l'accouchement avant le terme naturel.
D - Un cas frquent : L'anti-D passif.
Les femmes Rh ngatif reoivent parfois des injections d'immunoglobulines anti-D pour prvenir un risque
d'immunisation pendant la grossesse (pour une amniocentse par exemple). Ces immunoglobulines contiennent des
IgG anti-D qui se comportent, l'examen du srum de ces patientes, comme des agglutinines anti-D. Deux erreurs
d'interprtation sont dans ce cas viter :
- Conclure un anti-D d'immunisation, si l'on n'est pas inform d'une injection d'anti-D, et risquer d'inquiter
inutilement la patiente.
- Ne pas conclure un anti-D d'immunisation, si le statut de la patiente avant injection tait ignor ou mal
diagnostiqu. C'est le risque de laisser voluer une immunisation pouvant se rvler plus tard par une souffrance ou
une mort ftale.
Dans l'immense majorit des cas le dosage de l'anti-D pourra permettre de se prononcer. En effet l'injection de
100g d'anti-D se traduit par une concentration en anti-D infrieure 0,05 g/mL (titre infrieur ou gal au 1/4 en
Coombs indirect normal 37C).
Recherche d'agglutinines irrgulires
POSITIVE

Identifier l'agglutinine

Anti-D (ou D+C ou D+C+E)


Anti-c (ou c+e)
Anti-Kell

Risque d'anmie
svre in utero

Anti-Fya, Fyb
anti-Jka, JKb
anti-S, s
anti-M
anti-E (isol)
anti -C (isol)
anti-e, ect

Risque de maladie
hmolytique postnatale

Phnotyper le procrateur.
Si phno-incompatible : titrage
et dosage pondral toutes
les 2 3 semaines

Phnotyper le procrateur.
Si phno-incompatible : titrer
l'anticorps 3, 6 et 8 mois
(dpistage des cas rarissimes
d'immunisations svres)

Anti-Lea, Leb
anti-P1
anti-H,anti-HI
auto-anticorps froids (anti-I)
auto-bromline
auto-papane

Pas de risque
de maladie hmolytique

Pas d'examen complmentaire

Fig. 2 Dpistage et surveillance des IFM cours de la grossesse.

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II. DIAGNOSTIC D'IFM LA NAISSANCE


L'examen du sang de cordon, ds la naissance, est faire en urgence dans tous les cas o l'IFM est connue pendant
la grossesse. L'existence d'un test de Coombs direct positif chez le nouveau-n tmoigne d'une IFM potentiellement
pathogne. Il faut dans ce cas raliser immdiatement un hmogramme et un dosage de bilirubine. Par la suite, une
bonne prise en charge de l'ictre hmolytique dpend de la fiabilit du dosage de bilirubine (qualit du prlvement
sanguin, calibrage avec srum de contrle concentration leve en bilirubine). Les dosages de bilirubine libre non
lie l'albumine (BNL) et de la bilirubine rythrocytaire (BIE) sont rserver aux laboratoires spcialiss.
L'IFM ABO est voquer devant tout ictre nonatal chez un enfant A ou B de mre O. Le diagnostic
d'incompatibilit ABO peut poser problme car, en dpit d'un ictre hmolytique vident, le test de Coombs direct
est parfois ngatif. Seule l'lution permet alors de conclure. Le titrage des anticorps IgG immuns chez la mre n'a
que peu de valeur diagnostique. Ce dernier examen est inutile durant la grossesse car l'incompatibilit ABO ne met
pas en jeu le pronostic ftal.

III. IMMUNOPROPHYLAXIE RH.


L'attention du biologiste doit tre centre sur la prvention du risque d'immunisation chez les femmes Rh
ngatif. S'il en a la possibilit, il doit contribuer l'information des patientes sur l'importance de cette prvention
dans les circonstances o elle est encore parfois oublie (I.V.G., fausses-couches spontanes, amniocentse).
En ce qui concerne l'immunoprophylaxie du post-partum, deux situations sont distinguer :
A - Le nouveau-n est Rh D ngatif. Il est alors prudent de vrifier le rhsus de l'enfant sur un second
prlvement. Si la ngativit se confirme, l'injection d'immunoglobuline anti-D la mre est inutile.
B - Le nouveau-n est Rh D positif. Quelques notions essentielles sont prciser.
- La femme Rh ngatif venant d'accoucher d'un enfant Rh positif est candidate l'immunoprophylaxie Rh dans
tous les cas sauf si elle a dj dvelopp une immunisation active anti-D. Dans ce cas les Ig anti-D sont sans effet
mais sans danger.
- Il faut s'assurer, par un test de Kleihauer, que la dose standard d'anti-D (100 g) sera suffisante. Ce test peut
tre ngatif, ce qui ne permet, en aucun cas, de s'abstenir de l'injection d'immunoglobulines anti-D. Il n'est que trs
rarement positif au-del de 5 hmaties ftales pour 10 000 hmaties maternelles, mais dans ce cas la patiente
prsente un trs gros risque d'immunisation si elle ne reoit qu'une dose d'Ig anti-D. Il faut augmenter la dose de
100 g par tranche de 20 hmaties ftales pour 10 000 hmaties maternelles. Soit 2 doses de 100 g pour une
hmorragie foeto-maternelle comprise entre 6 & 25/10 000, 3 doses de 100 g pour une hmorragie ftomaternelle comprise entre 26 & 45/10 000 etc....
Un nouveau test de Kleihauer 24 48 heures aprs l'injection permettra de s'assurer que toutes les hmaties ftales
ont bien disparu. En effet la prsence d'un anti-D passif 24 h aprs l'injection tmoigne que celle-ci a bien t faite
mais ne signifie en aucune faon que la posologie utilise tait suffisante.
Il est enfin essentiel de rappeler au service clinique que le prlvement pour test de Kleihauer ne doit tre fait
qu'aprs la dlivrance.

CONCLUSION
En France l'application du programme de surveillance des IFM et de prvention des allo-immunisations
repose sur un rseau complexe de praticiens et de laboratoires, privs et publics. Les performances de ce rseau se
sont sensiblement amliores au cours de ces dernires annes mais chacun, biologiste ou clinicien, doit chercher
le rendre encore plus efficace.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Une revue gnrale avec les principales rfrences bibliographiques concernant ce sujet pourra tre trouve dans
l'article "Incompatibilit fto-maternelle rythrocytaire" par Y. Brossard, M.H. Poissonnier, J. Chavini - p 333372. in "Immunologie de la reproduction" - 1990 - Edition Flammarion (Mdecine-Sciences).

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ANTI-S : CARACTERISTIQUES SEROLOGIQUES


ET SIGNIFICATION CLINIQUE
Y. BROSSARD
En France, environ 45% des personnes n'ont pas d'antigne S sur leurs globules rouges (sujets S ngatifs), mais
moins de 1 sur 1000 d'entre elles ont dans leur srum un allo-anticorps anti-S. L'anti-S est donc un anticorps rare,
parfois "naturel", mais le plus souvent "immun", faisant suite des transfusions et plus rarement une hmorragie
foeto-maternelle. Dans le srum, L'anti-S peut tre seul, comme dans l'chantillon 93 M9, mais plus frquemment il
accompagne d'autres allo-anticorps majeurs (anti-D, anti-Kell) gnralement apparus avant lui, ce qui peut
compliquer sa dtection.
Les anti-S ont souvent un titre faible et une affinit modeste pour l'antigne S et ce dernier est absent des hmatiestests pr-traites par la bromline, la ficine ou la papane. Ces trois particularits expliquent la difficult dceler
certains anti-S si on ne prend pas la prcaution d'utiliser a) - une technique sensible : test l'antiglobuline ou au
polybrne en basse force ionique, associ un systme d'agglutination performant b) - des hmaties-tests, si
possible homozygotes (S+ s-) n'ayant pas subi de traitement par les protases cites plus haut.
L'intrt de reconnatre un anti-S est vident. Cet anticorps a en effet t impliqu dans des accidents graves
d'incompatibilit transfusionnelle, d'o l'importance de sa mention sur la carte personnelle de groupe sanguin des
patients chez qui on l'a identifi. L'anti-S peut entraner un ictre hmolytique nonatal chez un enfant S positif
dans la mre a dvelopp ou amplifi une immunisation anti-S en cas de grossesse. Un point rassurant toutefois :
l'incompatibilit foeto-maternelle S ne gnre pas d'anmie ftale svre. En pratique, la dcouverte d'un anti-S en
cours de grossesse doit conduire demander le phnotype S du gniteur. Si ce dernier est S positif, il suffit alors de
titrer l'anticorps maternel en dbut de grossesse et au terme de 8 mois, mais surtout il est indispensable d'effectuer
ds la naissance un bilan d'incompatibilit sur le sang du cordon : test de Coombs direct et phnotype S et, en cas
de positivit, un dosage d'hmoglobine et de bilirubine.

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PLACE DES EXAMENS BIOLOGIQUES


DANS LA SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

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SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE ET PLACE


DES EXAMENS BIOLOGIQUES
M. TOURNAIRE

La surveillance de la grossesse occupe une place part en mdecine car elle entre le plus souvent dans le cadre de
la mdecine prventive. Devant ce phnomne physiologique, il convient de rechercher systmatiquement des
risques, partir des antcdents, des signes cliniques chographiques ou biologiques : par exemple, menace
d'accouchement prmatur devant une ouverture du col utrin ou risque d'immunisation chez une femme rhsus
ngatif. Dans certains cas cependant, il s'agit d'une vritable pathologie, par exemple d'une listriose dcouverte
l'occasion d'une fivre intense.
Pour situer les examens biologiques dans le cadre de la surveillance de la grossesse, nous voudrions rpondre
quelques questions :
1 - Quelle est la situation de la mortalit prinatale en France et l'tranger ?
2 - Quels sont les buts de la surveillance de la grossesse ?
3 - Quels sont les moyens de surveillance cliniques et paracliniques ?
4 - Quel est l'apport des examens biologiques en cours de grossesse ?
5 - Quelles sont les modifications physiologiques de certaines constantes ?

I. MORTALITE PRINATALE EN FRANCE ET LETRANGER


Les accidents maternels graves tant devenus peu nombreux, l'attention se porte surtout depuis 25 ans, sur l'enfant.
Le critre le plus fiable d'apprcier la qualit de sa prise en charge est la mortalit prinatale.
La mortalit prinatale comprend, selon les recommandations de l'OMS, la mortalit prnatale partir de
22 semaines d'amnorrhe (4 mois 1/2 partir de la fcondation) ou 500 g, et la mortalit nonatale prcoce (de 0
6 jours rvolus) ou tardive( de 7 27 jours rvolus).
Au dbut des annes 70 a eu lieu en France une prise de conscience du retard relatif dans ce domaine. Un certain
nombre d'actions ont t entreprises dont la dfinition de normes en matriel et personnel pour les maternits et
l'amlioration de la surveillance de la grossesse.
Un progrs rapide a permis de rattraper puis dpasser un certain nombre de pays europens en passant d'une
mortalit prinatale de 23,3 pour mille en 1970 8,2 pour mille en 1991 (Tableau I). La France se situe au sixime
rang de treize pays d'Europe (fig. 1).
Tableau I : Mortalit en France de 1955 1991
Mortalit (1)
Mortalit prinatale (1)
Mortalit (2)
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1991

17,1
16,9
15,1
13,3
10,9
8,6
7,3
5,9
5,7

33,4
31,3
27,7
23,3
18,1
12,9
10,7
8,3
8,2

20,8
17,6
15,2
12,6
9,2
5,8
4,6
3,6
3,5

(1) : Taux pour 1000 naissances vivantes et sans vie


(2) : Taux pour 1000 naissances vivantes
Source : INSEE

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1 Mortalit dans les pays de la CEE, en Finlande et en Sude en 1990


17
27
(source : Eurostat [ ], Nomesko [ ])

Figure 1

II. BUTS DE LA SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE


La surveillance doit prendre en charge les accidents de dbut de grossesse, grossesse extra-utrine et avortements
spontans dont le taux est de 15 % au premier trimestre, lis en majorit . des anomalies chromosomiques
majeures qui entranent un arrt d'volution de la grossesse.
Le but principal de la surveillance de la grossesse est la rduction de la mortalit et bien sr de la morbidit
prinatale par le dpistage des principales causes d'accidents :
1 - La prmaturit
2 - les malformations
3 - Certaines anomalies survenant en cours de grossesse, lhypertension artrielle, l'hypotrophie (ftus de faible
poids pour son ge, en pratique moins de 2500 grammes terme), le diabte, l'iso-immunisation materno-ftale,
le dpassement de terme.
4 - Les infections, en particulier rubole, toxoplasmose, VIH, listriose, infections urinaires
Grossesse risque
La notion de grossesse risque datant du dbut des annes 70, a eu le mrite d'attirer l'attention sur la surveillance
de la grossesse. Une grossesse est risque surtout en raison des antcdents tels que hypertension, malformation
dans la fratrie. Mais il s'avre qu'une trs large proportion des accidents se produit au cours d'une grossesse jusque
l normale. La prmaturit en est un bon exemple. Il n'y a donc pas de grossesse "sans risque". Ainsi, toute
grossesse doit bnficier de consultations mensuelles au cours desquelles des points prcis doivent tre contrls
par la clinique et les examens complmentaires prvus.

III MOYENS DE SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE


Diagnostic de grossesse
Le diagnostic de grossesse peut se faire sur les arguments cliniques habituels d'amnorrhe et d'augmentation de
volume de l'utrus.
En cas de doute, mais en ralit, souvent l'initiative de la patiente, le diagnostic est biologique.
Le diagnostic simple par recherche des HCG dans les urines ou le sang au laboratoire devrait suffire le plus
souvent. Le test fait " la maison" a un taux lev de faux ngatifs, faux positifs et "douteux".
Le dosage des HCG est indiqu dans certains cas particuliers tels que la ncessit de diagnostic trs prcoce de
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grossesse, la suspicion de grossesse extra-utrine, l'valuation de l'volutivit de la grossesse avant l'heure de


l'chographie, c'est--dire avant la 7me semaine d'amnorrhe.
L'chographie n'est pas le moyen de diagnostic prcoce adquat. Elle peut mconnatre une grossesse au tout dbut.
Consultations de surveillance
La surveillance de la grossesse est prvue de faon dtaille par le dcret du 14 fvrier 1992:
"Les examens mdicaux obligatoires des femmes enceintes sont au nombre de sept pour une grossesse voluant
jusqu' son terme.
Le premier examen mdical prnatal doit avoir lieu avant la fin du troisime mois de grossesse. Les autres examens
doivent avoir une priodicit mensuelle partir du premier jour du quatrime mois et jusqu' l'accouchement,"
Au cours des consultations, particulirement lors de la premire consultation, il faut rechercher des facteurs de
risque par une enqute dtaille portant sur:
- les donnes gnrales, ges, conditions socio-conomiques, obsit, tabac, alcool,
- les antcdents mdicaux: hypertension artrielle, diabte, transfusion,
- les antcdents gyncologiques : notion de bance de l'isthme, exposition au Distilbne in utero,
- les antcdents obsttricaux, d'avortements, surtout tardifs, d'accouchement prmatur, d'hypotrophie, de gros
enfant (plus de 4000 g), de difficults lors de l'accouchement ou de csarienne,
- les antcdents familiaux de diabte et de maladie transmissible.
Certains signes fonctionnels sont recherchs systmatiquement : perception des mouvements de l'enfant partir de
quatre mois pleins, contractions utrines, pertes de sang.
La tension artrielle et le poids sont nots.
L'examen clinique comporte l'valuation du volume de l'utrus, l'coute des bruits du cur ftal, la recherche d'une
ouverture anormale du col utrin.
Apport de l'chographie
Un point trs complet sur l'chographie en obsttrique a t fait au cours d'une confrence de consensus organise
par le Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais dont nous reprendrons les conclusions.
La valeur diagnostique de l'chographie est tablie pour les objectifs suivants :
apprcier l'volutivit de la grossesse partir de 6 semaines,
estimer l'ge de la grossesse condition que l'examen soit assez prcoce pour fournir un intervalle de prcision
acceptable (de l'ordre de + ou - 3 jours vers 12 semaines plus ou moins 7 jours vers 20 semaines, prcision
insuffisante au del de 24 semaines),
diagnostiquer prcocement la grossesse multiple,
localiser le placenta (ce qui n'a d'intrt qu' partir du deuxime trimestre),
aider au diagnostic de grossesse extra-utrine,
aider au diagnostic d'hypotrophie,
reconnatre le sexe de l'enfant, ce qui n'a que rarement une indication mdicale,
reconnatre des malformations g6nralement incompatibles avec la vie vers 20 semaines.
Cependant le taux de dpistage l'chographie systmatique varie selon les tudes de 14 52%. La sensibilit est
suprieure lorsque l'chographie est faite sur indication, par exemple recherche d'un spina bifida lorsqu'un enfant
est atteint dans la fratrie.
En fonction de ces donnes, il faut distinguer chographie systmatique et sur indication.
Echographie systmatique
La recommandation de la confrence de consensus est la suivante : "Au cours d'une grossesse d'volution normale
et sans facteur de risque connu, le jury juge raisonnable et suffisant de conseiller deux chographies systmatiques
par grossesse respectivement vers 4 mois, soit entre 19 et 21 semaines et vers 7 mois, soit entre 31 et 33 semaines".

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Les arguments pour la premire chographie sont : une volution acceptable de l'ge de la grossesse, le dpistage
des principales malformations graves, le diagnostic de grossesse multiple une date suffisamment prcoce pour
que la prise en charge mdico-sociale soit efficace.
Les arguments pour la deuxime chographie sont : le dpistage d'hypotrophie ou macrosomie ftales qui
pourraient avoir chapp l'examen clinique, la reconnaissance des diverses malformations rvlation tardive, ce
qui peut permettre d'organiser l'avance la prise en charge pdiatrique et chirurgicale de l'enfant, le contrle du
sige du placenta.
Les critiques de ces conclusions ont port principalement sur une chographie systmatique supplmentaire au
premier trimestre. Les arguments mdicaux pour cette chographie concernent surtout la datation plus prcise de la
grossesse et la dcouverte plus prcoce de grossesse gmellaire.
En pratique, en France, sont faites deux ou trois chographies systmatiques. On peut rappeler que la confrence de
consensus amricaine en 1984 avait conclu qu'il n'y avait pas d'indication pour une chographie systmatique et,
ce jour, l'chographie n'est pas systmatique aux Etats-Unis, mais elle est assez souvent pratique vers 20 semaines.
Dans la plupart des pays tels que pays scandinaves et Grande-Bretagne, une chographie systmatique seulement
est conseille vers 18/22 semaines.
Echographies sur indications
En cas de risque ou de pathologie de la grossesse., l'chographie apporte des indications essentielles pour les
dcisions mdicales.
En cas de mtrorragies de dbut de grossesse, outre l'aide, imparfaite, au diagnostic de grossesse extra-utrin, elle
est le seul examen capable de diffrencier clairement une grossesse volutive d'une rtention d'uf mort. En cas
d'hypotrophie, l'chographie permet d'apprcier son degr et son volution.
Pour les grossesses multiples, des chographies rptes toutes les 2 ou 3 semaines permettent d'valuer la vitalit
et la croissance des ftus.
Enfin, l'chographie apporte une aide irremplaable aux gestes instrumentaux intra-utrins explorateurs ou
thrapeutiques tels qu'amnniocentse, biopsie de villosits choriales, prlvement de sang ftal, transfusion ou
exsanguino-transfusion in utero.
Doppler
Les mesures utilisant l'effet doppler peuvent aider au dpistage et la surveillance du ftus en cas d'hypotrophie.
Les mesures de vlocimtrie sont possibles dans les vaisseaux du cordon, de 1'utruis et dans la circulation ftale,
en particulier crbrale.

IV. APPORT DES EXAMENS BIOLOGIQUES EN COURS DE GROSSESSE


Examens obligatoires
Le dcret de 1992 prcise les examens obligatoires:
"Chaque examen (mensuel) doit comporter un examen clinique, une recherche de l'albuminurie et de la glycosurie
De plus, sont effectus :
1 - Lors du premier examen prnatal:
a) En cas de premire grossesse, une dtermination des groupes sanguins (A, B, O, phnotypes, rhsus complet
et Kell) si la patiente ne possde pas de carte de groupe sanguin complte (deux dterminations) ;
b) Dans tous les cas, les dpistages de la syphilis, de la rubole et de la toxoplasmose en l'absence de rsultats
crits permettant de considrer l'immunit comme acquise, ainsi que la recherche d'anticorps irrguliers,
l'exclusion des anticorps dirigs contre les antignes A. et B, si la recherche est positive, l'identification et le tirage
des anticorps sont obligatoires;
2 - Au cours du quatrime examen prnatal (sixime mois de grossesse), un dpistage de l'antigne HBs, une
numration globulaire et chez les femmes rhsus ngatif ou prcdemment transfuses, la recherche d'anticorps
irrguliers l'exclusion des anticorps dirigs contre les antignes A et B ; si la recherche est positive l'identification
et le tirage des anticorps sont obligatoires ;

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3 - Au cours du sixime ou du septime examen prnatal (huitime ou neuvime mois de grossesse), une
deuxime dtermination du groupe sanguin A, B, O, rhsus standard si ncessaire;
4 - Au cours des sixime et septime examens prnataux (huitime et neuvime mois de grossesse), chez les
femmes rhsus ngatifs ou prcdemment transfuses, la recherche d'anticorps irrguliers, l'exclusion des
anticorps dirigs contre les antignes A et B ; si la recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps
sont obligatoires.
En outre, la srologie toxoplasmique sera rpte chaque mois partir du deuxime examen prnatal si l'immunit
n'est pas acquise".
Notons que si le dpistage VIH n'est pas prcis dans cette liste, il est le plus souvent propos en dbut de
grossesse.
Caryotype ftal: un arrt du 29/02/91 inscrit le caryotype ftal la nomenclature dans certaines conditions :
"Le caryotype ftal est remboursable en prsence de l'une des indications suivantes :
1 - Age de la femme suprieur ou gal trente-huit ans la date du prlvement
2 - Anomalies chromosomiques parentales ;
3 - Antcdent pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype anormal
4 - Diagnostic du sexe pour les maladies lies au sexe;
5 - Signes d'appel chographiques suivants : anomalies morphologiques du ftus dmontres, internes ou
externes, retard de croissance intra-utrin avr, anomalies de quantit du liquide amniotique ;
Le motif de la prescription doit tre indiqu par le prescripteur sur la demande d'entente pralable ;
Pour les indications prvues au 5 ci-dessus, le compte-rendu de l'examen chographique est joint la demande
d'entente pralable".
Marqueurs biologiques de trisomie 21
On a dcouvert que les taux plasmatiques maternels d'alphaftoprotine, d'estradiol et surtout d'HCG taient
sensiblement diffrents en cas de trisomie 21. Les dosages des HCG et de l'alpha-ftoprotine sont les plus
employs pour ce dpistage biologique. Pour que ces paramtres aient toute leur valeur, il faut respecter des
conditions bien prcises :
- prlvement entre 15 et 18 semaines,
- terme prcis, vrifi par chographie,
- dosage effectu avec une mthode particulire pour obtenir la prcision requise,
- accord d'un laboratoire de cytogntique pour pratiquer le caryotype s'il est indiqu.
Actuellement, seuls quelques laboratoires remplissent ces conditions.
Les rsultats du dosage doivent tre interprts en fonction de l'ge et donns en taux de risque : par exemple, les
risques moyens de trisomie 21 l'ge de 35 ans est de L'ordre de 1 sur 300. Si les rsultats sont dfavorables
lorsque le risque atteint 1 %, il est identique celui d'une femme de 38 ans. Un caryotype ftal est donc
logiquement identique. Notons qu' cette date (novembre 93) la prise en charge du caryotype ftal n'est pas encore
accorde dans cette indication.
Examens indiqus dans certaines circonstances
1 - Cytobactriologie urinaire (en cas de dysurie, fivre, menace d'accouchement prmatur).
2 - Bactriologie vaginale en cas de signes fonctionnels voquant une infection, ou de menace d'accouchement
prmatur. Il peut tre demand en fin de grossesse titre systmatique la recherche du streptocoque B pour
prvenir une transmission lors de la naissance.
3 - Recherche de listriose par hmoculture en cas de fivre intense.
4 - Glycmie aprs charge en glucose (un diabte peut tre responsable de mort in utro).
5 - Uricmie pour aider au diagnostic de toxmie.
6 - Alphaftoprotine plasmatique maternelle. Elle est peu utilise en France alors qu'elle est systmatique dans
certains pays comme la Grande-Bretagne dans le dpistage du spina bifida (dans ce cas, le taux est lev alors qu'il
est abaiss statistiquement pour la trisomie 21).
7 - Bilan de coagulation : il est souvent demand en fin de grossesse pour permettre une analgsie pridurale.

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

V. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES

DE CERTAINES CONSTANTES BIOLOGIQUES EN

COURS DE GROSSESSE
Le volume plasmatique subit une importante augmentation. La masse globulaire augmente mais en proportion
moindre. Cette hmodilution explique l'abaissement de l'hmatocrite, du nombre d'rythrocytes et du taux
d'hmoglobine. L'OMS fixe 11 g/l le seuil pathologique.
Il existe une hyperleucocytose avec en moyenne 9400 GB au premier trimestre, 10700 au deuxime et 10300 au
troisime. Cependant, les limites suprieures peuvent atteindre 16000. Devant de telles variations, la formule
sanguine est ininterprtable et on ne doit pas considrer l'hyperleucocytose physiologique comme un signe
d'infection.
De la mme faon, la vitesse de sdimentation est augmente de faon trs variable, elle n'est donc pas utilisable en
cours de grossesse.
En conclusion, la biologie occupe une place majeure dans la surveillance de la grossesse et constitue souvent
l'unique moyen de dpister des risques graves tels qu'une iso-immunisation rhsus, une hpatite B ou une
sropositivit VIH.
C'est souligner l'importance de la qualit de ces examens.

BIBLIOGRAPHIE
1-

BLANC B.J., HAGHER J.P., BOUBIL L., RUF H. Les constantes biologiques au cours de la grossesse.
Encyclopdie mdico-chirurgicale. Obsttric. 5010 1 10, 3-1988.
2- TOURNAIRE M. Physiologie de la grossesse. Masson Paris, 199
3- TOURNAIRE M., BREART G., PAPIERNIK E., DELECOUR M. Apport de l'chographie en obsttrique.
Collge National des Gynlogues et Obsttriciens Franais. Diffusion Vigot Paris, 1987.
4-- VOKAER R., BARRAT J. BOSSART H., LEWIN B., RENAUD R. Trait d'Obsttrique Masson Paris,
Tome I, 1980

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

S O M M A I R E

9 4

LISTES DES AUTEURS ......................................................................................................................


EDITORIAL : Alain F. Goguel..............................................................................................................
HEMOSTASE
- Temps de Quick 94 B3, B4 : rsultats des participants.................................................................
- Temps de Cphaline + activateur 94 B3, B4 : rsultats des participants.......................................
- TCA "mlange B3 + tmoin" : rsultats des participants..............................................................
- Tests de confirmation d'un ACC : rsultats des participants.........................................................
- Comprhension du questionnaire..................................................................................................
- Choix du ractif cphaline selon le but du test..............................................................................
- Commentaires sur les rsultats des participants :
dpistage et confirmation d'un ACC : J. Roussi et A.F. Goguel....................................................
- Anticoagulants circulants de type lupique : le point de vue du biologiste : J. Roussi...................
- Le diagnostic biologique des anticoagulants circulants de type lupique en 1994 : P Si..............
- Intrt de la recherche des anticorps antiphospholipides : le point de vue du clinicien:
J.C. Piette........................................................................................................................................
- Antiphospholipides et grossesse : A. Gompel...............................................................................
- Enqute AT III sur le plasma 94 B4..............................................................................................
- Antithrombine III sur l'chantillon B4: rsultats des participants.................................................
- Quand doser l'antithrombine ?: L. Houbouyan..............................................................................
- Quelle attitude thrapeutique peut-on adopter en cas de dficit ? : L. Houbouyan.......................
- Antithrombine III ou antithrombine : M. Aiach............................................................................

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HPATITES VIRALES

- Marqueurs srologiques de l'hpatite B sur l'chantillon 94 B5:


rsultats des participants.................................................................................................................
- Marqueurs srologiques de l'hpatite C sur l'chantillon 94 B5:
rsultats des participants.................................................................................................................
- Hpatites virales et femmes enceintes : F. Denis..........................................................................
- Virus de l'hpatite B et femmes enceintes : F. Denis et S. Rogez-Ranger....................................
- Virus de l'hpatite C et femmes enceintes : F. Denis et P. Martin................................................
- Virus de l'hpatite A et femmes enceintes : F. Denis....................................................................
- Virus de l'hpatite E et femmes enceintes : F. Denis.....................................................................
- Rtrovirus et femmes enceintes : F. Denis....................................................................................
- Transmission mre-enfant des virus du SIDA : F. Denis..............................................................
- Transmission mre-enfant des virus HTLV : F. Denis..................................................................
- Infection par le virus de l'hpatite B : pidmiologie, histoire naturelle et traitement :
G. Lesur et P. Dupuy..................................................................................................................
- Hpatite virale virus C : P Dupuy et G. Lesur............................................................................
RECHERCHE D'ANTICORPS IRRGULIERS

- Incompatibilits fto-maternelles rythrocytaires : rle du biologiste :


Y. Brossard et V. de Lachaux........................................................................................................
- Anti-S : caractristiques srologiques et signification clinique : Y. Brossard..............................
PLACE DES EXAMENS BIOLOGIQUES
DANS LA SURVEILLANCE DE. LA GROSSESSE
- Surveillance de la grossesse et place des examens biologiques : M. Tournaire............................
SOMMAIRE ..........................................................................................................................................

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Cahier de Formation Hmatologie-Immunologie 1995

CA H I E R D E

Formation

Biologie mdicale

Cahiers de formation dj parus


N 11 : HMATOLOGIE
N 12 : IMMUNOANALYSE
N 13 : PARASITOLOGIE
N 14 : BACTRIOLOGIE
N 15 : HORMONOLOGIE
N 15 : GAZOMTRIE
N 16 : G.B.E.A.
N 17 : IMMUNO-ALLERGIE (1)
N 18 : HMOGLOBINES GLYQUES
N 18 : LIPIDES
N 19 : DOSAGE DES MDICAMENTS
N 18 : TOME 1
N 10 : HMATOLOGIE
N 18 : CAS ILLUSTRS
N 11 : AMIBES ET FLAGELLS
N 18 : INTESTINAUX
N 12 : LES MALADIES A PRIONS
N 13 : AUTOIMMUNIT
N 18 : ET AUTOANTICORPS8 :
N 14 : LEXPLORATION
N 18 : DE LA THYRODE

N 15 : DPISTAGE
DE LA TRISOMIE 21
N 16 : IMMUNO-ALLERGIE (2)
N 17 : VIRUS DES HPATITES
A (VHA) et E (VHE)
N 18 : DOSAGE DES MDICAMENTS
N 18 : TOME II
N 19 : VAGINITES ET VAGINOSES
N 20 : HMOSTASE ET THROMBOSE
N 21 : VIRUS DES HPATITES
B (VHB), DELTA (VDH),
C (VHC), AUTRES
N 22 : SYNDROME
DES ANTI-PHOSPHOLIPIDES
N 23 : PARASITES SANGUINS
N 24 : BIOCHIMIE PEDIATRIQUE
N 25 : LES MOISISSURES
DINTRT MDICAL

BIO F ORM A est la structure nationale qui gre et organise la form ation continue conventionnelle des directeurs et
directeurs adjoints de L.a.b.m. privs.
Cette form ation continue est finance par les trois Caisses N ationales de lAssurance M aladie (C.N.A.M.T.S.,
C.C.M.S.A., et C.A.N.A.M.) dans le cadre de la convention passe entre elles et les trois syndicats de biologistes.
(S.d.B., S.N.M.B., et S.L.B.C.).
A ce titre, BIO F ORM A dite des cahiers de form ation co m m e celui-ci.
Ces ouvrages sont distribus chaque laboratoire danalyse de biologie m dicale, privs et hospitaliers, aux
inspecteurs des DRA SS, aux pharm aciens et m decins conseils des CRA M, aux responsables de la D G S et du
Ministre de la Sant. Les prcdents nu m ros, ou puiss en version papier, seront disponibles la consultation
sur le site Internet www.bioforma.net partir de 2002.
Ces livres ne sont pas en vente dans le co m m erce et le tirage est de 6 500 exe m plaires.

ISSN : 1293-2892
ISBN : 2-913-633-35-8
Dpt lgal : septembre 2002