CIRUGA

IV

OFTALMOLOGA

Departamento Acadmico de Ciruga

Anatomia Ocular
Dr. Francisco Loayza Villar

El ojo es el rgano de la visin, es un rgano par, localizado en la cavidad orbitaria

junto con sus anexos en una relacin anatmica compleja. De una forma casi
esfrica se distinguen en l un polo anterior, uno posterior, el ecuador y dos
hemisferios (anterior y posterior). El ojo pesa 7 a 7,5 gr.
Conformado por tres capas:1.- Crnea-esclertica, que es la capa ms resistente,
2.- La vea, que est compuesta por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides que es de
naturaleza vascular y 3.- La Retina, capa neurosensorial encargada de recibir los
estmulos luminosos y llevarlos a travs del nervio ptico para ser traducidos en
imgenes en el cerebro.
Adems encontramos en el contenido ocular al humor acuoso y al humor vtreo. El
primero ocupa la cmara anterior y posterior, delimitadas la primera por la cara
posterior de la crnea y cara anterior del iris; y la segunda por la cara posterior del
iris y la cara anterior del cristalino. Posterior al cristalino se encuentra el humor
vtreo, un gel transparente
que
le da
volumen
al globo
ocular.
Los anexos del ojo estn constituidos por los prpados, cejas, conjuntiva, msculos
extraoculares, glndulas y vas lagrimales.

1. RBITA

Las rbitas son dos cavidades seas entre el crneo y la cara con forma de
pirmides cuadrangulares truncadas con base anterior, cuyo eje se dirige
oblicuamente de adelante hacia atrs y de afuera hacia dentro. La base de la rbita
tiene 40 mm en eje horizontal y 36 mm en el vertical. Tiene un volumen promedio
de 30 ml. En el reborde orbitario superior se encuentra la escotadura
supraorbitaria; en el inferior el agujero infraorbitario y por arriba y adentro la fosita
troclear para la polea del msculo oblicuo superior.
En el borde superoexterno se encuentra la fosita lagrimal. La pared inferior de la
rbita descansa sobre el seno maxilar. La pared interna posee una porcin muy
delgada, la lmina papircea que est en ntima relacin con el seno etmoidal, va
de entrada de gran parte de infecciones orbitarias. En el Vrtice se encuentra
insertado el anillo de Zinn y tres agujeros: El agujero ptico, la hendidura
esfenoidal y el agujero redondo mayor. Por el agujero ptico atraviesan el nervio
ptico y la arteria oftlmica; por la hendidura esfenoidal los nervios craneales III,
IV, V y VI y las venas oftlmicas y por el agujero redondo mayor en nervio maxilar
superior o V2. La hendidura esfenoidal se extiende al seno cavernoso (Lmina 1,
Foto 2).

2. SISTEMA LAGRIMAL

El sistema lagrimal est compuesto por las glndulas y vas lagrimales. La glndula
lagrimal principal tiene dos porciones: orbitaria y palpebral situadas en el ngulo
superoexterno de la rbita en la fosita lagrimal. La glndula orbitaria o principal
tiene aspecto lobulado y mide aproximadamente 20 x 16 x 2 mm. Por su cara
inferior ingresan la vena, la arteria y el nervio lagrimal. La vena lagrimal se
comunica con la vena oftlmica superior y sta a su vez con el seno cavernoso.
La glndula lagrimal desemboca en el fondo de saco conjuntival superior a travs
de 10 a 12 conductillos. Las glndulas accesorias se encuentran en la conjuntiva.
La

va
lagrimal
est
compuesta
1. Puntos lagrimales: superior e inferior con un dimetro de 0,3 a
2. Canalculos lagrimales con una longitud de 8 mm y un dimetro de
3. Canalculo comn o canal de unin con un dimetro de
4.
Saco
lagrimal:
Dimetro
de
4
5.
Canal
lacrimonasal
de
12
mm
de
6. Meato inferior

por:
0,5 mm
0,3 mm
1 mm
mm
longitud

3. CRNEA

Parte de la tnica fibrosa del ojo, es la que conforma la porcin anterior. Es un

casquete de esfera transparente debido al arreglo uniforme de sus lamelas de
colgeno. Mide aproximadamente 12,5 a 11,5 mm de dimetro, con un espesor
central de 0,52 mm que perifricamente aumenta a 0,65 mm. El tercio central se
denomina zona ptica, el cual es casi esfrico con un radio de curvatura promedio
de 43 dioptrias, lo que representa el 70% del poder refractivo del ojo.
Histolgicamente
2.
5. Endotelio

4.

presenta
1.
Capa
3.
Membrana

cinco
de
de

capas:
Epitelio
Bowman
Estroma
Descemet

Adems cuenta con la pelcula lagrimal que tiene un espesor de 7 m y consta de

tres capas:

Capa lipdica.- secretada por las glndulas de Meibomio. Retrasan la

evaporacin.
Capa acuosa.- secretada por las glndulas lagrimales: O2 y nutricin.
Capa mucinosa.- Clulas caliciformes conjuntivales: sustento a la pelcula
lagrimal.

El epitelio es estratificado, escamoso, no queratinizado y no secretor, con un

espesor de 5 a 7 clulas. Consiste en clulas basales cilndricas unidas a su
membrana basal, clulas intermedias y clulas superficiales alargadas con ncleos
aplanados.
La capa de Bowman es una condensacin acelular del estroma superficial. El
estroma forma ms del 90% del espesor de la crnea. La membrana de Descemet
que consiste en colgeno de tipo IV, es secretada por el endotelio y por ltimo el

endotelio consiste en una monocapa de clulas hexagonales, que puede evaluarse

mediante microscopa especular.

4. ESCLERTICA
Est formada por colgeno y fibras elsticas, es la capa protectora del ojo. La
epiesclertica consta de tejido conjuntivo, pero a diferencia de la esclertica est
vascularizada y es responsable en parte de la nutricin de la esclertica, adems de
proporcionar la respuesta celular a la inflamacin.
El espesor de la esclertica vara desde 0,3 mm inmediatamente por detrs de la
insercin de los msculos rectos, hasta 1-1,35 mm en el polo posterior.
Por delante, en el limbo el espesor es de 0,6mm y en el ecuador vara entre 0,4 y
0,6 mm.
La esclertica est cubierta por la Cpsula de Tenon. Se trata de una estructura
fibroelstica que acta como una membrana sinovial, para el movimiento suave del
ojo.
El limbo es aquella rea donde la crnea, la esclertica y la conjuntiva estn
sobrepuestas. Aqu la esclertica se sobrepone sobre la crnea en su margen de
unin. Por lo tanto, el limbo no es una lnea sino una zona angosta que rodea la
crnea. Para todo propsito, se puede considerar como una faja de l,5 mm de
ancho.
El epitelio estratificado de la crnea se confunde con el de la conjuntiva.

5. CONJUNTIVA

La conjuntiva es la mucosa transparente que cubre las superficies internas de los

prpados, forma el frnix o fondo de saco y se refleja sobre la esclertica anterior
antes de finalizar en el limbo, donde contina con el epitelio corneal (Porcin
bulbar).
La inervacin procede fundamentalmente de la rama oftlmica del trigmino, pero
una porcin variable de la conjuntiva inferior est inervada por ramas de la divisin
maxilar.
La conjuntiva palpebral inferior es ms gruesa que la conjuntiva bulbar y est muy
vascularizada. El frnix inferior tiene escasos vasos sanguneos, pero una mayor
cantidad de tejido linfoide y glndulas secretoras de moco.
La anatoma microscpica de la conjuntiva muestra que est formada por epitelio
escamoso no queratinizado. La conjuntiva contiene numerosas clulas caliciformes
(secretoras de moco) especialmente en los frnices y las glndulas accesorias
(lagrimales) de Krause y de Wolfring.

6. MSCULOS EXTRAOCULARES

Los msculos extraoculares son seis. Recto interno o medio, recto externo o
lateral, recto superior, recto inferior, oblicuo superior o mayor y oblicuo inferior o
menor. Cinco de ellos tienen origen en el vrtice de la rbita (los msculos
rectos y el msculo oblicuo superior), mientras slo uno, el msculo oblicuo
inferior nace en la parte anterior de la rbita.
Los cuatro rectos y el oblicuo superior lo hacen por un tendn comn: el anillo de
Zinn. Entre ellos, se forma un espacio denominado cono muscular, dentro del cual
cursan el nervio ptico, la arteria oftlmica, venas, nervios ciliares, nervios
oculomotores y el simptico. Dentro del cono muscular se halla tambin el Ganglio
Ciliar (Lmina 1, Foto 4).
El recto medio es el ms corto de los rectos. El recto superior cursa todo su
recorrido debajo del msculo elevador del prpado superior, con el que establece
ntima relacin a nivel de sus vainas musculares.
Las expansiones de la vaina muscular del recto inferior establecen una muy ntima
relacin con la del oblicuo inferior (Ligamento de Lockwood).
El oblicuo superior es el ms largo de los msculos extraoculares. El oblicuo
superior tiene dos porciones (Lmina 1, Foto 5), la porcin muscular que llega a la
trclea y sale de sta la porcin refleja que se aplana y se abre en abanico, para ir
a insertarse por debajo del recto superior, en la parte posterosuperior del globo
ocular, por un tendn muy delgado, casi transparente que mide aproximadamente
10 mm de ancho.
El oblicuo inferior es el nico msculo que se origina en la parte anterior de la
rbita, nace por un corto tendn en el ngulo inferointerno y luego se inserta en la
cara posterior del globo ocular, mediante un tendn muy corto (1 a 2 mm).
La vaina muscular del recto superior se relaciona ntimamente con la aponeurosis
del elevador. Ambas estn unidas en mltiples sitios por finas trabculas y en
algunos lugares llegan a fusionarse.
Los msculos extraoculares estn inervados por el III, IV y VI nervios craneanos.
El motor ocular comn inerva a todos los msculos extraocu-lares con excepcin del
oblicuo superior, que es inervado por el nervio pattico y el recto lateral que es
inervado por el nervio motor ocular externo.

7. VEA

El tracto uveal es una capa vascular pigmentada. Est formada por el iris, cuerpo
ciliar y coroides.
Aparte de las estructuras musculares especializadas del iris (M. dilatador y M.
esfnter) y del cuerpo ciliar, el tracto uveal se ocupa de la nutricin del ojo a travs
de la secrecin del humor acuoso por el epitelio no pigmentado del proceso ciliar, y
del mantenimiento de la retina externa a partir de la circulacin coroidea.

El iris representa la parte anterior de la retina. Est perforado en su centro por el

orificio pupilar. El cuerpo ciliar, visto por su cara interna es muy importante. El
tercio anterior (2 mm) contiene el msculo ciliar y los procesos ciliares y recibe el
nombre de pars plicata.
Los dos tercios posteriores, la pars plana (4 mm) se insertan posteriormente en la
ora serrata de la retina. El msculo ciliar controla la acomodacin. Existen
aproximadamente 80 procesos ciliares. La capa epitelial superficial o interna no est
pigmentada, el humor acuoso es segregado a travs de estas clulas.
La coroides posee un extenso lecho vascular, el tejido del estroma contiene
melanocitos, fibras de colgeno y linfocitos.
ngulo iridocorneal
Esta regin es un lugar importante de salida del humor acuoso y de eritrocitos,
aparte de su inters quirrgico. Esta rea est entre la crnea-esclera y el iriscuerpo ciliar, continundose con la malla trabecular, el conducto Schlemm,
conductos colectores o venas acuosas. La malla trabecular consta de las siguientes
partes:
1.
Trabeculado
2.
Trabeculado
crneo
3.
Tejido
4. Clulas endoteliales: pared interna del canal de Schlemm

uveal
escleral
yuxtacanalicular

8.
CRISTALINO
El cristalino est situado detrs del iris, con su cara posterior encajada en el cuerpo
vtreo. No tiene aporte sanguneo, ni inervacin, crece en peso y tamao ya que no
pierde clulas. Tiene 2/3 de agua y 1/3 de protenas, el papel fundamental es el de
enfocar la luz sobre la retina.
Las regiones morfolgicas son:
1.
Cpsula
acelular
2.
Epitelio
del
cristalino
(solamente
anterior)
3.
Clulas
fibrosas
de
la
corteza
externa
(anterior
y
posterior)
4. Zona nuclear interna o regin nuclear, adems tiene los ligamentos suspensorios
o
znula. La znula es un sistema de fibras que van del cuerpo ciliar al
cristalino, de
esta forma mantiene al cristalino en su posicin y le transmite
la
contraccin
del
msculo
ciliar.
Las fibras del cristalino tienen forma hexagonal y se disponen en capas como la piel
de una cebolla.

9. VTREO Y RETINA
El vtreo es una sustancia transparente semilquida, que se ubica detrs del
cristalino y delante de la retina. Su volumen es de 4 ml, forma el 80% del globo
ocular. El colgeno es la principal protena del vtreo. El colgeno y el cido
hialurnico son los componentes fundamentales del vtreo.
La base del vtreo se extiende 1,5 a 2 mm anterior a la ora serrata y 1 a 3 mm
posterior a la ora serrata. Tiene una corteza, que es la corteza vtrea que se define

como caparazn perifrico del vtreo. Su longitud axial es de 16,5 mm y est

compuesto fundamentalmente por agua (98%). El cido hialurnico es el principal
glucosaminoglicano del vtreo. El vtreo est formado por mallas de molculas de
cido hialurnico y fibrillas de colgeno.
Los componentes inorgnicos del vtreo son el Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfato, sulfato y
bicarbonato.
El vtreo es una masa gelatinosa, que no se separa fcilmente de la retina
La retina es la capa ms interna de las tres membranas que constituyen el globo
ocular, embriolgicamente es la nica que tiene un origen neural. Se extiende
desde la ora serrata hasta la papila.
La retina es una membrana delicada, transparente, que despus de la muerte se
edematiza rpidamente y se vuelve blanquecina. Su cara externa est en contacto
con la coroides por medio de su epitelio pigmentario, esta adherencia no es slida.
Existen fuertes reas de adherencia alrededor de la papila y a nivel de la ora
serrata. Su cara interna se halla en contacto con el vtreo, al que se adhiere en la
regin de la ora a nivel de la base del vtreo.
La retina est formada por diez capas que son, de afuera hacia dentro:
1.
Epitelio
2.
Capa
de
3.
Membrana
4.
Capa
5.
Capa
6.
Capa
7.
Capa
8.
Capa
de
9.
Capa
de
10. Membrana limitante interna

conos
limitante
nuclear
plexiforme
nuclear
plexiforme
clulas
fibras

pigmentado
bastones
externa
externa
externa
interna
interna
ganglionares
nerviosas

Es importante citar dos reas especiales de la retina:

1.
2. La Papila o disco

La

Fvea

La fvea est a 3-4 mm de la papila en direccin temporal, donde la retina tiene

slo la mitad de su espesor habitual y existe la mxima concentracin de
fotorreceptores, casi todos ellos conos.
La papila o disco, donde los axones ganglionares se renen para formar el nervio
ptico. La papila no tiene funciones de percepcin y constituye la mancha ciega.
Las capas internas de la retina con excepcin de la fvea, reciben vasos sanguneos
que llegan hasta la capa plexiforme externa. La parte externa de la retina es
nutrida por la coriocapilar, situada en la coroides, inmediatamente por fuera del
epitelio pigmentario. Los bastones no existen en la fvea.
Hay aproximadamente un milln de clulas ganglionares por retina, lo cual
concuerda con la cifra de un milln de fibras mielnicas que se hallaron en el nervio
ptico. Los axones de la capa de fibras nerviosas son amielnicos. Se vuelven
mielnicos en el nervio ptico, despus de atravesar la lmina cribiforme.

En el centro de la retina yace la mcula ltea o mancha amarilla, de alrededor de 5

mm de dimetro, con lmites imprecisos. Se halla a una distancia de una vez y
media el dimetro de la papila del borde temporal de la misma. La foveola contiene
slo fotorreceptores. La retina termina perifricamente en la ora serrata.

10.
NERVIO
PTICO
El nervio ptico se extiende desde la lmina cribosa hasta el quiasma. Presenta
cuatro porciones:
1.
Intraescleral:
2.
Orbitaria:
3.
Intracanalicular:
4. Intracraneana: 14 mm

0,5
30
7

mm
mm
mm

La papila o disco ptico es un rea de 1,5 mm de dimetro, donde los axones de las
clulas ganglionares dejan el ojo para formar el nervio ptico. El disco tiene una
depresin que es la excavacin central de la papila o embudo vascular, a travs de
cual pasan la arteria y vena central de la retina.
Los dos nervios se entrecruzan y forma el quiasma ptico. ste es una lmina
blanca de forma rectangular que mide 15 x 7 x 3 mm reposa sobre la porcin
anterior de la tienda de la hipfisis (Lmina 1, Foto 6).
Luego tenemos a las cintillas pticas, que son bandas aplanadas de color blanco
que llegan hasta el cuerpo geniculado lateral. Llevan las fibras que nacen de las
clulas ganglionares de la retina.
Los cuerpos geniculados laterales son dos prominencias ovaladas de 6 x 7 mm de
longitud, son asimtricas que se engastan en el pulvinar. En cortes coronales o
frontales son de forma piriforme de 5,5 x 7 mm. De aqu salen las radiaciones
pticas, que se extienden en una lmina ancha de sustancia blanca hasta el crtex
occipital. Estas fibras terminan en ambos lados de la cisura calcarina en la corteza
estriada.
La corteza visual o rea estriada es el lugar de proyeccin y de recepcin de las
radiaciones visuales. El rea 17 se localiza entre las paredes y el piso de la cisura
calcarina. Las fibras maculares terminan en el tercio caudal del rea calcarina. Para
terminar, la retina se proyecta punto por punto a nivel del rea 17. Las fibras
perifricas estn por delante y las fibras maculares por detrs. La mcula se
proyecta sobre el polo posterior, insinundose en su cara externa; as concluimos la
va visual central, que comienza con la captacin de imgenes (luz-fotorreceptores),
luego se activan las conexiones sinpticas entre las clulas horizontales, amacrinas
y bipolares, llegando a las clulas ganglionares. Estas ltimas son las nicas clulas
de la retina que se proyectan desde el ojo hasta el cerebro. Sus axones terminan en
el cuerpo geniculado lateral y luego se proyectan hacia la corteza visual primaria.
Luego la va Retino-Genculo-Cortical forma el sustrato neuronal de la percepcin
visual.

RBITAS

1. CONSIDERACIONES ANATOMICAS
Se denomina as a las dos cavidades existentes a cada lado de la nariz, en la unin
entre el tercio superior y el tercio medio de la cara. Cada una de forma piramidal,
con vrtice posterior y base anterior, consta de cuatro paredes: Una superior, una
externa, una inferior y otra interna; con excepcin de la base, las otras paredes
estn constituidas por huesos, de la siguiente manera:
1.1
a. Pared superior o techo: Formada por la porcin horizontal del hueso frontal,
constituye el piso de la fosa cerebral anterior; separa al lbulo frontal del contenido
orbitario, es bastante delgada. En su borde anterior, a dos cm de su extremo
interno, est la hendidura supraorbitaria, por la que pasan vasos y nervios de su
nombre. (El seno paranasal frontal es una cavidad area formada entre la tabla
anterior y la tabla posterior de las porciones vertical y horizontal del hueso frontal y
est situado inmediatamente por dentro y por encima de la hendidura
supraorbitaria). La hernia de su mucosa (Mucocele) produce desviacin del ojo
hacia abajo y hacia afuera.
En la zona anterior superoexterna del techo se encuentra localizada la foseta
lacrimal, cavidad para la glndula lagrimal, cuya tumoracin desva el ojo hacia
abajo y hacia dentro. En la parte anterior superointerna a un cm del reborde se
encuentra la polea de insercin del oblicuo superior, su lesin produce parlisis de
este msculo.
b. Pared externa: Formada posteriormente por una porcin del ala mayor del
esfenoides, y en su parte anterior por el proceso frontal del hueso malar o
zigomtico.
c. Pared inferior o piso: En su parte anterior externa constituida por el proceso
maxilar del hueso zigomatico o malar; en la parte interna y en la posterior por el
techo de la apfisis piramidal del maxilar superior; entre esta apfisis y el ala
mayor del esfenoides queda una hendidura, llamada esfeno-maxilar (orbitaria
inferior, en la literatura inglesa), por la cual pasan ramas del nervio maxilar
superior, arteria facial y vena oftlmica inferior. El extremo posterior del piso de la
rbita est constituido por la cara superior de la lamina del hueso palatino. La pared
inferior sirve de techo al seno paranasal maxilar, del cual podran propagarse
infecciones, neoplasias y otras patologas de la rbita o viceversa. Por ser delgada
puede fracturarse con los traumatismos encarcerando al msculo recto inferior con
la consiguiente limitacin de la motilidad del ojo hacia arriba y diplopia (visin
doble) (Lmina 2, Foto 1).
d. Pared interna: En su parte anterior est formada por el proceso frontal del
maxilar superior; inmediatamente por detrs de ste se encuentra el hueso ungis,
que deja entre ambas un espacio situado entre los tercios inferior y medio del
reborde anterior, llamado fosa lacrimal, la cual contiene el saco lacrimal. Por detrs
del ungis, en la parte posterior de la pared interna, est la lamina papircea del
etmoides, que separa las celdas paranasales etmoidales y la rbita. La fractura del
etmoides produce enfisema orbitario.

e. El vrtice: Constituido por las dos races del ala menor del esfenoides, el orificio
que queda entre estas dos races se llama agujero ptico y por l sale el nervio
ptico y entra la arteria oftlmica. Debajo de este orificio, entre las lminas del
cuerpo del esfenoides, se encuentra el seno paranasal esfenoidal.
Entre la raz externa del ala menor y el ala mayor del esfenoides, se encuentra la
llamada hendidura esfenoidal (orbitaria superior de la literatura inglesa), por la que
sale el drenaje venoso de la mayor parte de la rbita y entran los nervios sensitivos
y motores que van a sta. Las lesiones a este nivel producen signos y sntomas de
retencin venosa (equmosis, edemas, exoftalmos) y transtornos de la sensibilidad
y motilidad oculares (Esquema N 2).
f. La base o pared anterior: No es sea, constituida por dos repliegues de la piel
denominados prpados. De adelante hacia atrs, estn contenidos en la regin
orbitaria:
1)
los
2)
el
sistema
lacrimal
3)
el
globo
ocular
4)
los
msculos
extraoculares
5) el nervio ptico. Envuelve msculos y ojo, la cpsula de tenon

prpados

y entre todos estos elementos hay vasos, nervios y tejido conectivo y adiposo; en
la rbita no se han descrito vasos linfticos.
rbita
Profundidad:
40
Alto
abertura:
Volumen: 30 cc

mm
35

Ancho
de
mm
Distancia

abertura:
interior:

40
25

mm
mm

1.2. Vasos de la rbita

La rbita est irrigada por la arteria oftlmica y sus ramas, sta a su vez originada
de
la
cartida.
La arteria oftlmica da ramas para irrigar la retina (arteria central de la retina),
msculos,
coroides,
prpados,
sistema
lagrimal,
etc.
De las musculares se originan las ciliares anteriores, que forman el crculo arterial
mayor
del
iris.
Las ramas directas arteriales de la oftlmica son las arterias ciliares posteriores,
entre
seis
a
diez,
cortas
y
largas.
Las venas oftlmicas drenan la sangre hacia tres puntos principales, hacia el seno
cavernoso,
sistema
facial
y
plexo
venoso
pterigoideo.
La vena central de la retina va unas veces a la oftlmica superior o a la oftlmica
inferior, a veces directamente al seno cavernoso. recordemos que las venas
orbitarias no tienen valvas, y la libre comunicacin entre el drenaje venoso
intracraneal y el extracraneal explica la facilidad con la que una infeccin puede
diseminarse al interior del crneo desde la rbita.
1.3. Nervios
penetran a la rbita por la hendidura esfenoidal: III y IV par, VI par y el oftlmico,
rama superior del V par.

2. PATOLOGIA ORBITAL
2.1. Proptosis
Protrusin anormal de uno o ambos ojos, usualmente resultado de una masa,
anomala vascular o proceso inflamatorio. El trmino Exoftalmos es muchas veces
considerado sinnimo, aunque es preferible reservar este trmino al referirnos a la
proptosis
de
la
patologa
ocular
tiroidea
(Lmina
2,
Foto
2).
ADULTO: distancia anillo orbital-apex corneal: +/- 16 mm, no ms de 21 mm.
Asimetra mayor de 2 mm entre ambos ojos sugiere una proptosis
unilateral.
Se mide mediante el EXOFTALMMETRO, que registra mediante un prisma la
protrusin del vrtice de la crnea de un ojo con relacin al otro vistos
simultneamente.
UNILATERAL: Celulitis orbital, sinusitis etmoidal complicada, Enf. de Graves, etc.
BILATERAL: Leucemia, neuroblastoma en nios. Enfermedad de Graves en adultos,
seudotumor inflamatorio, Granulo-matosis de Wagener, etc.
A.
Proptosis
Aguda:
De
inicio
rpido,
con
dolor,
quemosis
conjuntival.
Ejemplo: Celulitis orbitaria, seudotumor inflamatorio, hemorragia retrobulbar, inicio
agudo de una fstula corticocavernosa o carcinoma infiltrante. En nios, siempre
pensar descartar el rabdomiosarcoma y neuro-blastoma.
a1. Celulitis Orbitaria: Se asocia con infeccin sinusal adyacente, cuya
obstruccin conduce a un mucocele por acmulo estril de moco, la invasin de la
rbita produce desplazamiento del globo ocular. En la celulitis orbital existe fiebre,
malestar, dolor, proptosis y limitacin de los movimientos oculares, inyeccin
conjuntival y edema. El manejo incluye cultivos y antibiticos va endovenosa, el
absceso debe drenarse quirrgicamente (Lmina 2, Foto 4).
a2. Trombosis del Seno Cavernoso, que casi siempre es mortal, puede deberse
a la extensin de un trombo de las venas orbitarias en los abscesos orbitarios, o
producidas por otro foco purulento prximo, de la faringe, dientes, senos
paranasales, etc., signos y sntomas similares al absceso orbitario pero con
sntomas cerebrales graves, edema en la regin mastoidea (por estasis venosa),
distensin acentuada de las venas retinianas y presencia ms constante de edema
papilar. Tratamiento antibitico de amplio espectro y precoz.
a3. Seudotumor Inflamatorio. Etiologa desconocida, lesiones inflamatorias
inespecficas, no neoplsicas, dolor orbital, exoftalmos, restriccin de mov. oculares
y compromiso visual. Oftalmoplejia dolorosa: Sndrome de Tolosa Hunt.
Como prueba teraputica responden rpidamente a esteroides sistmicos.
SEUDOEXOFTALMOS: Simulan exoftalmos. Ej. globo agrandado por alta miopa,
trauma o glaucoma, etc.
B. Proptosis Crnica puede ser: AXIAL Y NO AXIAL.
b1.
Proptosis
Axial
Crnica
Patologa Ocular Tiroidea: Enfermedad multisistmica de etiologa desconocida.
Entidades clnicas patognomnicas:
- Oftalmopata infiltrativa

Dermatopata

Hipertiroidismo
infiltrativa

Los pacientes tambin podran ser hipotiroideos, eutiroi-deos o hipertiroideos,

medir T3, T4 anticuerpos tiroideos, 15% tienen resultados completamente
normales. Importante es la TC, buscar exposicin corneal, diplopia o afectacin del
nervio ptico.
Proptosis mnima: 21-23 mm, moderada: 24-27 mm, severa: 28 mm o ms.
Tratamiento dirigido a la sequedad con lubricantes, si hay dao corneal, exoftalmos
y retraccin palpebral, alta dosis de corticoides, se considera a veces la
descompresin quirrgica o radiacin local (Lmina N 4).
Vrices Orbitarias: Suelen ser unilaterales y en la edad adulta.
Fstulas Corticocavernosas: Por comunicacin arterio-venosa entre la cartida
interna y el seno cavernoso, espontnea o traumtica, se producen oftalmoplejia o
prdida visual por isquemia del nervio ptico o hipoxia intraocular, puede orse un
rumor, dilatacin venosa que confunden con un glaucoma. Causa ms comn de
proptosis pulstil.
Gliomas del Nervio ptico: Mayormente vistos en nios o adultos jvenes,
unilateral, con disminucin de la agudeza visual, aunque la mayor parte se
comporta
como
lesiones
hamartomatosas
benignas,
podran
invadir
intracranealmente.
Hemangioma Cavernoso: Es el tumor orbitario benigno ms frecuente,
lentamente progresivo en adultos. La masa se ubica en el cono muscular, pueden
tener sntomas visuales por presin sobre el nervio ptico, papila o mcula.
Meningioma: Raros, se originan desde la aracnoides en la duramadre e infiltran la
subaracnoides y el espacio subdural comprimiendo el nervio.
b2. Proptosis no Axial Crnica Producida por una lesin asimtrica colocada por
fuera del cono muscular, entonces el globo se desplaza por fuera de esta lesin. Se
utiliza una regla plstica para su ubicacin.
Tumores Orbitales:

Dermoides, que son lesiones frecuentes en nios y adultos jvenes, estn

formados por inclusiones epiteliales debidas a un mal cierre de las hendiduras
faciales embrionarias y tienden a ubicarse en la porcin superior de la rbita, de
crecimiento lento e indoloro.
Epidermoides y Teratomas, la mayora benignos, son Coristomas (por tejido
que no pertenece a su localizacin).
Vasculares, Hemangiomas y linfangiomas Hamartomas (Por tejido que s
pertenece a su localizacin).
Neurales y meningiomas, Gliomas del nervio ptico son los ms comunes,
tambin neurofibromas plexiformes, asociados a sind. de Von Reklinghausen, en el
cual se encuentran las conocidas manchas de caf con leche, neurofibromas y
ndulos de Lisch en el iris. Gen localizado en el cromosoma 17 y de herencia
dominante con gran penetrancia .

Rabdomiosarcomas, Tumor primario maligno de la rbita ms comn en nios.

Tumores de glndula lagrimal
Tumores Linfoproliferativos Tumores Metastsicos, en nios, el neuroblastoma y
sarcoma de Ewing.
2.2. Anomalas Congnitas y del Desarrollo
Microftalmos
y
Anoftalmos
Anencefalia, ausencia congnita de la bveda craneana, techo orbital, masa
enceflica
y
a
veces
de
los
ojos.
Arrinencefalia,
fusin
de
ambas
rbitas.
Cranioestenosis, por cierre prematuro de suturas craneales. Ms comn en
Sndrome de Crouzon (hipertelorismo y proptosis, exotropa con nistagmus, atrofia
ptica
y
retraso
mental),
Sndrome
de
Apert.
Disostosis Mltiple (Enfermedad de Hurler, gargolismo) con rbitas separadas,
cabeza grande, rasgos faciales grotescos, nariz hundida, cuello corto, enanismo,
miembros
cortos,
crnea
de
aspecto
deslustrado.
Meningocele y Encefalocele, son hernias de las meninges o cerebro y meninges
a
travs
del
crneo,
dan
exoftalmos
pul-stil.
Hipertelorismo, debido a desarrollo anormal del ala menor del esfenoides, se
manifiesta por ojos muy separados, exotropa, a veces atrofia ptica.
Disostosis Mandibular u Oculoauriculovertebral, Sndrome de Goldenhar, con
hipoplasia mandibular y facial, apndices auriculares, dermoide epibulbar, etc.
Oxicefalia, crneo en torre, rbita poco profunda, proptosis y exotropa en crneo
alargado
verticalmente,
edema
papilar,
atrofia
ptica,
etc.
Coristomas y Hamartomas
2.3. Trauma
Con variedad de manifestaciones segn dao traumtico: Dao de tejido seo y
tejido blando vecino. Se asocia a injuria del contenido orbital y cerebro, senos
paranasales, va lagrimal, fstula cartido-cavernosa y cuerpos extraos
intraorbitales e intraoculares, etc. Puede haber lesin o compresin del nervio
ptico por fractura o traumatismo penetrante o hemorragia o hematoma
intraorbitario, subperistico que producen prdida rpidamente progresiva de la
visin y requiere una descompresin orbital urgente.
2.4. Enoftalmos
Disparidad entre volumen orbitario seo y su contenido, causa ms frecuente es
quirrgica. Tambin fractura en suelo orbitario o atrofia de grasa orbitaria por
involucin senil.

APARATO LAGRIMAL O SISTEMA LAGRIMAL

1. CONSIDERACIONES ANATMICAS
El Sistema lagrimal est compuesto por:
A)
B) Sistema Excretor

Sistema

Secretor

1.1. Sistema Secretor

Est
a)
Glndulas
b) Glndulas secretoras Reflejas

compuesto
secretoras

por:
Basales

a) Glndulas secretoras Basales

a1. Mucnicas: Constituidas por las clulas caliciformes o globosas. Son los
folculos de Henle, repartidos a todo lo largo de la conjuntiva tarsal superior en su
1/3 superior y en el 1/3 inferior del tarso inferior. Y las Glndulas de Manz en el
anillo circuncorneal de la conjuntiva lmbica.
a2. Secretantes lagrimales: Glndulas accesorias lagrimales de Krause (40 en
el frnix superior y 6 en el frnix inferior) y las glndulas de Wolfring (3 en el
margen sup. del tarso superior y en el repliegue semilunar).
a3. Secretantes Oleosas: Meibomio (Tarsales), intratarsales, 25 a 30 por tarso.
Glndulas de Zeis (sebceas modificadas), y las glndulas de Moll (Sudorparas).
stas forman parte de la pelcula lagrimal: De afuera hacia adentro: a) Lipdica, b)
Acuosa y c) mucnica, en contacto con la crnea.
b) Glndulas Secretoras Reflejas
b1. La Glndula Lagrimal Principal: Es una glndula exocrina, de 20 x 12 x 5
mm, localizada en el cuadrante superoexterno de la rbita, firmemente sostenida
por cuatro grupos de ligamentos a una pequea fosa del hueso frontal. Su va
aferente es el V par, su va eferente es el VII par. El asta lateral de la aponeurosis
del msculo elevador del prpado divide a la glndula en una porcin orbital y otra
palpebral. Pero ambas porciones drenan independientemente 2 a 6 conductillos con
sus vasos y nervios a unos 5 mm por encima del margen convexo lateral del tarso
superior en la conjuntiva.
b2. La Glndula Palpebral Accesoria: Tiene 15 a 40 lbulos laxamente unidos,
cada uno de ellos aboca en otro conductillo glandular, no est firmemente adherido
y tiene tendencia a prolapsarse hacia abajo.
1.2. Sistema Excretor
Se inicia en los PUNTOS LAGRIMALES, superior e inferior, son orificios de 0,3 mm
de dimetro localizados en el pice de la papila lagrimal, rodeados de tejido
conjuntivo elstico, tienen unos 2 mm en su parte vertical, para continuarse luego
con los CANALCULOS LAGRIMALES, de unos 8 mm de longitud horizontal, que

desembocan en el SACO LAGRIMAL, pero en 90% de casos se unen para formar un

seno o dilatacin antes de ingresar al saco lagrimal, conocido como SENO DE
MAIER. El saco a este nivel presenta una vlvula que impide el retorno lagrimal
conocida como V. de Rossenmller. Los canalculos estn revestidos de epitelio
escamoso estratificado, con paredes lo suficientemente elsticas para permanecer
abiertas. El Saco se contina por arriba de la comisura medial con un fondo de saco
de unos 3 a 5 mm. A este nivel dicha comisura est dada por el tendn cantal
medio, que es una estructura compleja formada por una cabeza superficial y otra
profunda del msculo orbicular pretarsal. La cabeza superficial se adhiere a la
cresta lagrimal anterior (Procesos frontales del maxilar superior), mientras que la
cabeza profunda (Msculo de Horner) se adhiere a la cresta lagrimal posterior
(Hueso lagrimal). La vena angular yace a unos 7 a 8 mm medial al ngulo cantal
medial, la cual drena posteriormente dentro de la rbita. La va se contina por un
estrechamiento llamado el ITSMO, donde entra en un CANAL SEO
NASOLAGRIMAL, de unos 12 mm de longitud y que tiene una inclinacin hacia
fuera, atrs y abajo, que termina en 5 mm finales de la porcin MEATAL, el
OSTIUM, en el meato inferior, ste est protegido por un pliegue de mucosa
conocido como Vlvula de Hasner, localizada a unos 20 mm de la fosa nasal
externa.

2. FISIOLOGIA
El mecanismo de "bombeo" es el responsable de la excrecin de las lgrimas.
Cuando los prpados se cierran, el orbicular comprime la ampolla y acorta los
canalculos, en simultneo se expande el saco, creando una presin negativa (de
succin).
La apertura del prpado relaja el msculo y la fascia del saco colapsa al
mismo, empujando las lgrimas hacia la nariz, entonces el punto se va
lateralmente y se reinicia la entrada del fluido lagrimal. Por tanto entran en juego
mecanismos de atraccin capilar, bombeo lagrimal, fenmeno muscular y efecto de
Venturi, o sea arrastre del lquido hacia el meato inferior.

3. PATOLOGA DEL SISTEMA LAGRIMAL

Lagrimeo: Hipersecrecin de lgrimas por diferentes causas.
Epfora: Exceso de lgrimas ocasionado por obstruccin y en forma crnica,
referida a disturbio en la va lagrimal excretora.
3.1. Glndula Lagrimal
a. Anomalas Congnitas
Ausencia Congnita, Se acompaa de extensas anomalas, como Criptoftalmia y
anoftalmias, cuando hay transtornos del desarrollo conjuntival.
Quiste Congnito, Masa fluctuante, debajo del borde orbitario, determina
tumoracin no inflamatoria del prpado, ptosis, proptosis, consecuencia de una
prolongacin posterior. Debe extirparse.

Prolapso Congnito, por debilidad del septum orbitario en la zona temporal del
prpado superior, aparece una masa visible, de una consistencia firme, lobular,
puede retornar a la rbita mediante manipulacin suave.
b.
Enfermedades
Hiposecrecin, ver causas de ojo seco. Sndrome de Sjogrn (Lmina 3, Foto 6).
Hipersecrecin, si hay triquiasis, entropion, ectropion, parlisis facial, etc.
Dacrioadenitis aguda, tumefaccin, enrojecimiento y dolor en zona temporal del
prpado superior, asociados con ptosis ms o menos intensa, excrecin purulenta, a
nivel de los canalculos, y en caso de fistulizacin, por la conjuntiva. Puede ser por
infeccin primaria de la glndula, pero por lo comn es complicacin metastsica de
Parotiditis, Gonorrea, o enfermedad infecciosa general, como escarlatina o tifoidea.
Tratamiento sobre la causa, compresas de calor local, salicilatos y reposo en cama.
Drenaje quirrgico si hay fluctuacin. El uso de corticoides sistmicos reduce la
inflamacin, pero como en toda infeccin viral, esto implica un riesgo que debe ser
contemplado.
Dacrioadenitis Crnica, hinchazn indolora, lenta, de glndula lagrimal, discreta
ptosis del prpado superior, no hay enrojecimiento ni sensibilidad dolorosa. Se ve
en el curso de tracoma, diseminacin hematgena, TBC, complicacin del Sarcoide
y sindrome de Mikulicz. Tratamiento a la causa, a veces extirpar la glndula
hipertrofiada.
c. Tumores La mitad son inflamatorios o lesiones linfoides.La otra mitad
proliferaciones epiteliales parenquimales, de las cuales la mayora son tumores
mixtos benignos no metastsicos.
Tumor Mixto Benigno (o Adenoma Pleomrfico).- Es el tumor epitelial ms comn,
4ta-5ta dcada de la vida. Crecimiento lento, desplaza el globo abajo y adentro, de
forma globular, la cual es posible palpar como una masa firme en el anillo orbital
lateral; la radiografa muestra una imagen en sacabocado cncava, aunque podra
ser normal. Mejor utilizar la TAC para el anlisis de los contornos. Cuidado al
disecar en cortar los ndulos, por tanto es mejor la remocin total con su
seudocpsula sin biopsia preliminar para evitar la proliferacin del tumor recurrente
y su malignizacin muy frecuente mediante una orbitotoma lateral.
Histolgicamente hay proliferacin de cl. epiteliales benignas en doble capa que
forman lmenes, estroma compuesto de clulas benignas en forma de huso,
ocasionalmente degeneracin cartilaginosa, mucinosa y osteoide, o metaplasia de
estroma caracterstica del TMB.
Tumor Mixto Maligno.- Caractersticas epiteliomesen-quimales del TMB pero con
componente maligno. Exenteracin orbital y remocin sea son necesarias.
Carcinoma Qustico Adenoideo (Cilindroma).- Es el tumor maligno ms comn de la
glndula lagrimal, curso rpido, dolor por invasin perineural y destruccin sea.
Exenteracin orbital, remocin de tejido seo, radiaciones, quimioterapia.

3.2. Sistema Lagrimal Excretor

A. Anormalidades del Sistema Superior
a) Desrdenes del punto Lagrimal
a1. Agenesia y Disgenesia.- Estas membranas atrsicas pueden irrumpirse con
un dilatador o una sonda en punta, si existe papila lagrimal. Si no la hay debemos
intentar la apertura quirrgica del canalculo y posterior intubacin con un tubo de
silicona,
si
hay
obstruccin
el
camino
final
ser
una
conjuntivodacriocistorrinostoma (Lmina 3, Foto 1).
a2. Estenosis.- En general se dice que el punto inferior drena el 80% de las
lgrimas y el superior el 20%, de tal modo que uno solo se abastece para guardar
al paciente asintomtico en algunos casos. Si es significativo: 1) Dilatacin 2)
Ampulectoma 3) Intubacin con Silicona.
a3. Eversin del punto.- Por laxitud del orbicular en forma senil, postrauma o
ciruga, o por la presencia de un ectropion. Ciruga de reseccin de una porcin
elptica conjuntival y subconjuntival y reposicin de sus bordes llevar el punto a su
lugar, salvo requiera la correccin complementaria de la laxitud orbicular, proteger
siempre el canalculo con una sonda o tubo de silicona.
b) Desrdenes Canaliculares
b1. Obstruccin, en el sup. inf. o canalculo comn. En el comn regurgita lquido
por el otro canalculo durante la irrigacin con solucin salina, pero no al saco.
Durante el sondaje es caracterstico "sentir" una resistencia blanda, renitente,
indicativo de que no hemos llegado al saco lagrimal. Entre las causas tenemos:
Trauma, medicamentos txicos (IDU, Fosfolina iodado, Eserina), infecciones virales
(vacuna, Herpes simple) o desrdenes autoin-munes (Pnfigo, sndrome de Steven
Johnson). Si la obstruccin es total est indicado realizar una Conjuntivodacriocistorrinostoma.
b2. Canaliculitis, debidas a variedad de bacterias, virus, clamidias y hongos. La
causa ms comn es por Actinomices israel, bastn filamentoso Gram +. Paciente
con inexplicable y persistente lagrimeo, punto eritematoso, dilatado, sobre todo en
el canalculo. Se puede confirmar la dilatacin canalicular mediante dacriocistografa
caracterstica de esta afeccin. Aplicar compresas calientes, antibiticos apropiados
(responden bien a penicilina y sulfas), curetaje combinado con canaliculotoma para
remover las concreciones. A veces DCR.
b3. Trauma, es muy frecuente el desgarro ocasionado por la mordedura de perro,
sobre todo en los nios, o por ganchos que laceran el canalculo. Est ya
contraindicado el uso de cola de marrano por ser muy traumtica. Debemos
localizar los extremos del desgarro usando magnificacin microscpica y aplicando
neosinefrina para objetivar el canalculo lacerado, el cual se podra apreciar como
una estructura puntiforme griscea rodeada por una zona carnal rojiza del msculo
orbicular y realizar su afrontamiento meticuloso utilizando un tubo de silicn. Tener
mucho cuidado para no pasar por alto el canalculo durante las emergencias.

3.3. Anormalidades del Sistema Lagrimal Inferior

A. Anormalidades del Saco Lagrimal
a1. Dacriocistitis aguda. Podra resultar de una variedad de factores, hay
consideraciones anatmicas tales como la estrechez congnita o adquirida,
estrechez y longitud nasolagrimal menor en las mujeres, inflamaciones nasales y de
los senos podran predisponer a la estasis de lgrimas en el saco lagrimal.
Clnicamente encontramos edema, eritema por debajo del tendn cantal medial con
distensin del saco lagrimal. Esto puede causar mucho dolor y debera distinguirse
de una sinusitis etmoidal aguda. Las complicaciones pueden incluir formacin de
mucocele, ulceracin corneal y celulitis orbital en casos no tratados o tratados
inadecuadamente.

Evitar la irrigacin o sondaje mientras la infeccin est presente.

Aplicar
compresas
calientes
en
el
rea
Los antibiticos tpicos tienen valor limitado cuando hay estasis.

Antibiticos orales en infeciones leves, parenterales en casos ms severos.

Aspiracin del saco podra efectuarse en caso de

mucocele localizado y doloroso, buscar informacin para el
apropiado en cultivos y sensibilidad del material aspirado.

En la mayora de casos necesitarn DCR por la obstruccin

diferirla hasta la resolucin del cuadro agudo.

afectada.

pioceleantibitico

persistente,

a2. Dacriocistitis crnica, puede ser de tipo Catarral o Supurativa. El masaje y

la expresin del saco presentan descarga de secrecin mucoide o purulenta,
dependiendo de cul de las dos formas es la que est presente. Sondaje debe
realizarse slo para diagnstico en los adultos, es ineficaz para mantener la va
abierta permanentemente, el tratamiento es prioritario si se considera una ciruga
intraocular. sta consiste en realizar una DCR cuando los signos inflamatorios y la
secrecin purulenta hayan sido eliminados.
a3. Dacriolitis, Residuos de clulas epiteliales, detritus amorfos y de lpidos con o
sin calcio, formacin caseosa dentro del saco pueden obstruirlo. La infeccin por
Actinomices Israel o Candida o administracin crnica de medicamentos como
epinefrina podran conducir a la formacin de stos. La impactacin aguda de un
dacriolito en el conducto nasolagrimal produce un sindrome de retencin aguda
dacriocstica no infecciosa, severa, dolorosa con un saco casi no inflamado. La
Dacriocistografa es de ayuda diagnstica, debe extirparse el dacriolito mediante
una DCR (Dacriocistorrinostoma).
B. Tumores del Saco Lagrimal
Raros, masa encima del tendn cantal medio asociado a epfora y dacriocistitis
crnica. pero la irrigacin si podra pasar a la nariz, y adems refluir sangre por el
punto lagrimal. Producen ulceracin en piel sobre el saco y linfadenopata regional.
La dacriocistografa podra tener algn valor y mostrarnos imgenes con densidad
moteadas en presencia de un saco dilatado. Una tomografa nos podra mostrar
erosin sea en esta rea.
El tumor primario comn del saco lagrimal es el Papiloma benigno de clulas
escamosas en el grupo de los benignos y de los malignos el carcinoma de

clulas escamosas, tambin existen adenocarcinomas. El tratamiento es la

Dacriocis-tectoma y la Exenteracin con remocin sea si el hueso est
comprometido por tumor epitelial maligno, radiacin, etc.
C. Obstrucciones del Conducto Nasolagrimal
c1. Dacriocistocele: Saco dilatado en ausencia de signos inflamatorios, al
nacimiento. Resulta de combinacin de obstruccin y fluido amnitico o mucus
(elaborado por las clulas globosas del saco lagrimal) atrapados en el saco lagrimal.
Tratamiento conservador al inicio con masajes y antibiticos tpicos; si no responde
en una o dos semanas, sondaje. Diagnstico diferencial con Encefalocele.
c2. Obstruccin Congnita: Debido usualmente a bloqueo membranoso de la
vlvula de Hasner, que ocluye la porcin distal del ducto nasolagrimal. Se presenta
en 2 a 4% de todos los infantes nacidos a trmino hasta una a dos semanas de
edad. 1/3 bilaterales. se abren espontneamente en las 4 a 6 semanas luego del
nacimiento. Manejo inicialmente conservador, antibiticos tpicos, masaje
apropiado y descongestionantes nasales los seis primeros meses. Hay controversias
respecto al momento ptimo en que debe realizarse un sondaje. Lo cierto es que el
porcentaje de xito disminuye pasados los 13 meses de edad. Luego de los 6
meses, mejor es la anestesia general. Si no es exitoso, puede repetirse el sondaje
con fractura del cornete nasal inferior. Si aun as persiste, debe realizarse una
intubacin canalicular con silicona. Si todo lo anterior falla finalmente se requerir
una DCR. Preferible luego de los tres aos de edad.
c3. Obstrucciones Adquiridas La porcin intrasea podra obstruirse por:
TRAUMA NASOORBITAL, SINUSITIS CRNICA, DACRIO-CISTITIS O ESTENOSIS
INVOLUCIONAL, siendo esta ltima la ms comn, en personas de edad avanzada.
Mujeres se afectan el doble de frecuencia. Proceso desconocido, se sugiere por
algunos estudios clnicos realizados, la compresin del lumen por infiltrado
inflamatorio y edema, que desarrollan dacriocistitis clnica. La obstruccin parcial
inicial puede resolverse mediante antibiticos tpicos y esteroides. Si persiste,
intubacin con silicona si pasara fcilmente, si no realizar Dacriocistorrinostoma
(DCR).

4. PRUEBAS DIAGNSTICAS ESPECIALES EN SISTEMA LAGRIMAL

4.1. Pruebas Funcionales:
- TEST DE DESAPARICIN DEL COLORANTE, Fluorescena sdica 2%, 5 min.
- PRUEBA DE TINCIN (JONES I), a los 5 min. Fluorescena en la nariz.
Prueba
de
tincin
(Jones
II),
Pasa
Fluorescena
con
irrigacin.
- PRUEBA DE TINCIN (JONES III), en postoperatorio.
4.2. Pruebas Estructurales
- IRRIGACIN, con una jeringa y cnula, irrigar con Solucin salina.
- SONDAJE DIAGNSTICO, mediante una sonda de BOWMAN, de diferente
numeracin,
partiendo del 00, en tres tiempos se recorre va natural hasta el
ostium.
- DACRIOCISTOGRAFA, con Lipiodol o Pantopaque por va canalicular se toma
radiografa
de la va lagrimal, fin acadmico ms que diagnstico, a veces
localizacin.

TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA,
uso
principal
en
DACRIOESCINTIFOTOGRAFA,
usando
Tecnecio
- RESONANCIA MAGNTICA, tambin es posible utilizar en ciertos casos.

tumores.
99.

4.3. Pruebas especiales para determinar Pelcula Lagrimal

Test de Schirmer I: mediante una cinta de papel filtro Whatman N 41 de 35 mm
x 5 mm estril, la cual es colocada en el tercio externo del frnix conjuntival, se
espera cinco min. con ojos cerrados, ambiente tranquilo. Evaluamos: valores
menores de 5 mm son francamente anormales, se esperan valores entre 10 a 20
mm. Mide la secrecin bsica y la refleja (Lmina 3, Foto 5).
Test de Secrecin Bsica: Usando anestsico tpico se elimina estmulo reflejo,
mide secrecin bsica, normal valores no menores de 10 mm.
Test de Schirmer II: con anestsico, pero estimulando la nariz con un hisopo de
algodn, debe humedecerse y compararse con el test de secrecin bsica. Mide
integridad de secrecin refleja.
Tiempo de Ruptura de la Pelcula Lagrimal (BUT): mide la estabilidad de la
pelcula lagrimal precorneal, utilizando fluorescena o rosa de bengala, se mide el
tiempo de fragmentacin de la pelcula, que no debe ser menor de 10 s, utilizando
el biomicroscopio con lmpara de hendedura y apreciando el momento en que
aparece una franja negra.

5. ASPECTOS QUIRRGICOS EN EL SISTEMA LAGRIMAL

5.1 Sistema Excretor: Sondaje del Sistema Lagrimal Excretor
Se realiza como mtodo diagnstico. Puede ser la solucin en el caso de
obstruccin congnita. Se inicia en el punto que tiene 0,3 mm de dimetro,
rodeado de un anillo de tejido conjuntivo y elstico, fcilmente dilatable, sigue una
porcin vertical de 2 mm de longitud (Primera posicin del sondaje). Para
continuarse con el canalculo horizontal de 8 mm de longitud (Segunda posicin
de sondaje), revestido de epitelio escamoso estratificado. A continuacin se
encuentra una dilatacin conocida como seno de Maier (90%) que desemboca en
la pared lateral del saco, a este nivel est la vlvula de Rossenmller. El saco
entra en la regin del Itsmo que es un estrechamiento antes de introducirse en el
canal seo del hueso maxilar superior, la longitud total de ste es de unos
30 mm, su situacin est ligeramente desplazada hacia afuera y hacia abajo
(lateral y posterior), sigue un movimiento vertical rpido (tercera posicin de
sondaje). Recordar las vecindades del conducto con los senos paranasales
maxilares, finalmente desemboca hacia el meato inferior en el ostium, protegido
por un pliegue de mucosa llamado Vlvula de Hasner, que adiciona 5 mm a la
longitud total. La distancia del ostium a las fosas nasales externas vara segn los
autores, pero en promedio es de 20 mm en el nio y 30 mm en el adulto.
5.2. Obstruccin Congnita del Ducto Nasolagrimal
Generalmente causada por falla en la vlvula de Hasner. Luego de intentar los
antibiticos, masajes del saco, etc. debe hacerse un sondaje nasolagrimal con o
sin fractura del cornete inferior para dar ms espacio al ostium. Si la
obstruccin persiste, estara indicada la intubacin canalicular. Finalmente podra

requerir una Dacriocistorrinostoma. Debemos recordar que las medidas son

aproximadamente la mitad que las del adulto. Tambin el sondaje es vlido si se
sospecha de un Dacriocistocele.
5.3. Desrdenes del punto: Agenesia y Disgenesia
Usando una sonda o dilatador, se irrumpe a travs de la membrana atrsica. Si
est obstruido, una conjuntivodacriocis-torrinostoma ser la solucin.
Estenosis: Se dice que el canalculo superior drena el 20% de las lgrimas y el
inferior el 80%. Tratamiento: 1) Dilatacin 2) ampulotoma (procedimiento de
Snip), 3) Intubacin con Silicona.
Eversin del Punto: Siempre que se trabaje quirrgicamente con el punto o
canalculos, deberamos emplear una cnula lagrimal para asegurar su
integridad, por ejemplo en el caso de que deseemos realizar la tcnica del huso
tarsoconjuntival o realizar una cauterizacin del punto.
5.4. Desrdenes Canaliculares: Obstrucciones
En el canalculo superior o inferior, el compromiso de ellos o del canalculo comn
contraindican una DCR, mediante un sondaje se percibe obstculo ms blando
que el seo caracterstico.
Canaliculitis: Podran requerir de un curetaje combinado con canaliculotoma
para remover las concreciones, a veces dacriocistorrinostomia.
Traumatismos

Laceraciones: Utilizar magnificacin microscpica, canalizar siempre; muchos

autores actualmente no recomiendan el uso de la cola de marrano por ser muy
traumtica.
Intubacin monocanalicular con silicona: La porcin proximal del canalculo
puede ser vista como un tejido grueso blanquecino cuyos bordes salen del msculo
que lo rodea y tejido conectivo. Se puede instilar neosinefrina al 0,25% que retrae
las fibras musculares, permitiendo identificar mejor el canalculo. Pasar un tubo de
silicona.
Intubacin canalicular con silicona: Tipo Crawford, es preferible aquella que
tiene la silicona adherida al metal. Puesto que tienen la finalidad de atravesar la va
natural hasta el meato inferior, y sacada por la nariz mediante una pinza
hemosttica o con un gancho de Crawford. El tubo queda como mnimo por 6
meses, salvo otra indicacin o si existen complicaciones.
5.5. Obstruccin del Canalculo comn
Debera
realizarse
una
conjuntivodacriocistorrinostoma

dacriocistectoma

5.6. Obstruccin de ambos canalculos

Indicado es realizar una conjuntivodacriocistorrinostoma.
5.7. Dacriocistorrinostoma

canalicular

una

La nariz debe ser evaluada preoperatoriamente buscando patologa asociada.

Debemos confirmar el buen estado canalicular y el funcionamiento de la bomba
fisiolgica. Incisin externa empezando debajo del tendn cantal medial cerca de 6
mm. de distancia del canto y de unos 18 mm de longitud. Esto coloca la incisin
justo medial a la cresta lagrimal anterior. Diseccin del orbicular con direccin al
periostio, cuidado con lesionar aqu los vasos angulares que deben ser retirados
medialmente fuera de la herida operatoria. Visualizar el hueso y los lmites
anatmicos. Osteotoma desde el tendn al ducto verticalmente y de la cresta
lagrimal anterior al hueso etmoidal posteriormente.
Una vez que la mucosa pituitaria est expuesta, el hueso remanente es removido y
retirada ampliando la osteotoma con un "punch" de Kerrison o de Achitelly hasta
aproximadamente 1 cm a 1,5 cm de dimetro. Sonda 0 o 1 de Bowman a travs del
canalculo hasta proyectar la punta a travs del saco. Incisin vertical en forma de I
latina o H horizontal de tal modo que nos d un colgajo posterior y otro anterior. Lo
mismo se efecta en la mucosa pituitaria, clulas etmoidales o hipertrofia del
cornete deben ser eliminadas. Colgajos posteriores son anastomosados con catgut
crmico 5-0, luego se retira la gasa de la nariz y se coloca un hisopo que nos
confirma el buen pasaje hasta la fosa nasal externa de tal modo que es el momento
oportuno para efectuar la intubacin con silicona, la cual adems no siempre es
imperativo realizar. Luego de esto se procede a anastomosar los colgajos anteriores
de mucosa y saco. Finalmente la piel (Lmina 3, Foto 4).
5.8 Conjuntivodacriocistorrinostoma
Con insercin de un tubo de Jones para lograr un drenaje adecuado. Debemos
adems estar seguros de que hay buen espacio entre la pared lateral de la nariz y
el septum. El procedimiento se inicia igual que una DCR convencional. El centro de
la carncula es escindido, osteotoma, luego los colgajos anteriores son cerrados
sobre el tubo de Jones, y se cierra por planos como una DCR convencional.
5.9 Dacriocistorrinostoma con Lser
Actualmente se est realizando ciruga con lser, esto se basa en el principio de que
hallazgos post mortem de pacientes a quienes se haba practicado DCR
convencionales exitosas, se comprob que bastaban 2 mm de apertura sea para
permitir la funcionalidad de una DCR (Lindstrom). Se estn logrando mejores
resultados con el Holmium y Nd YAG lser.
Se introduce una luz va transcanalicular que es observada a travs de una
videocmara endonasal en el meato medio, entonces se vaporiza la mucosa y
hueso hasta lograr la comunicacin con el saco, luego esta va es intubada
bicanalicularmente con silicona. Es factible realizar el procedimiento simplificndolo
por va transcanalicular logrando excelentes resultados (experiencia personal)
utilizando un poder de 10 a 15 Watts en un tiempo que oscila entre 0,1 y 0,2 s para
conseguir una apertura sea circular entre 5 a 6 mm de dimetro y luego proceder
a la intubacin canalicular con silicona. Ventajas: Limitacin de la injuria de los
tejidos, se evita la incisin en piel, excelente hemostasia, capacidad de
rehabilitacin rpida, ya que no requiere anestesia general.

FISIOLOGIA OCULAR
Dr. Francis Quiroz Franckowiak

El ojo y las estructuras con l relacionadas constituyen una unidad compleja y bien
coordinada. Cada elemento de esta unidad participa directamente en la funcin
visual o bien la protege.

1.

ORBITA

Cada globo ocular est alojado dentro de una cavidad sea denominada rbita, la
cual lo protege de los impactos. La rbita tiene forma cnica y en la conformacin
de sus paredes pareticipan hasta siete huesos de la cara (frontal, malar, maxilar
superior, esfenoides, etmoides, lacrimal y palatino). El nervio ptico parte del polo
posterior del ojo y penetra al crneo por un pequeo tnel en el vrtice de la rbita
llamado agujero ptico. La rbita posee orificios adicionales para el paso de vasos
songuneos y nervios que nutren y controlan a las estructuras intraorbitarias. La
superficie de los huesos que constituyen la rbita est recubierta por el periostio, lo
que conforma una capa de gran resistencia.
A continuacin, la cavidad orbitaria esta rellenada por tejido adiposo, el cual acta
como almohadilla, amortiguando y dando soporte al globo ocular. Sumergidos en
este tejido graso retroocular estn los msculos extraoculares (que mueven al
globo ocular), las ramas de la arteria oftlmica (que irrigan al globo ocular); el
nervio ptico, las ramas del III, IV, V y VI par, el ganglio ciliar y filetes simpticos y
parasimpticos.
Sobre la grasa intraorbitaria est colocado el globo ocular, cuyas caractersticas
fisiolgicas estn descritas prrafos abajo.
La superficie anterior del globo ocular est cubierta por la mucosa conjuntival, que
se extiende hasta cubrir tambin la superficie posterior de los prpados,
formndose entre mbas superficies cubiertas por la mucosa el fondo de saco
conjuntival.

2.

PARPADOS

Los prpados cubren la entrada a la cavidad orbitaria. La superficie posterior

estcubierta por la mucosa conjuntival descrita lneas arriba, mientras que la
superficie anterior est cubierta por la piel. Entre mbas superficie existe tejido
muscular,gracias al cual los prpados se pueden abrir y cerrar, tanto por accin
voluntaria como refleja.

El parpadeo es un acto inconsciente, contnuo e involuntario, que responde en

forma refleja a los estmulos del ambiente sobre la superficie ocular. El parpadeo
cumple con las siguientes funciones:
1. Distribuir la lgrima en forma homognea sobre la superficie ocular.
2.
Favorecer
la
circulacin
lagrimal
sobre
la
superficie
ocular.
3. Evitar el deslumbramiento por exposicin del ojo a luz excesiva.
4.
Proteger
al
ojo
de
proyectiles.
5. Proteger al ojo de la desecacin por exposicin al aire.

3.

APARATO LAGRIMAL

La lgrima es producida por la glndula lagrimal en forma contnua por mecanismos

reflejos. Su principal funcin es mantener hmeda la superficie ocular,
protegindola de la desecacin por el aire mientras los prpados estn abiertos.
Asimismo, cumple con otras funciones adicionales:
1.
Proporcionar
una
2.
Atrapar
y
3.
Proporcionar
4.
Lubricar
la
5. Proporcionar nutrientes a la crnea.

superficie
ptica
pulida.
enjaguar
detritus.
agentes
antimicrobianos.
interfase
culo-palpebral.

En el canto interno est el punto lagrimal, a travs del cual la lgrima drena hacia
los canalculos lagrimales, que conducen al saco lagrimal. De ah la lgrima fluyepor
el conducto lacrimonasal hasta el meato inferior, donde puede evaporarse o ser
reabsorbidapor la mucosa nasal.

4.

MUSCULOS EXTRAOCULARES

Cada globo ocular posee un grupo de seis msculos que se insertan sobre su
superficie exterior y que, por su otro extremo, se fijan a las paredes de la rbita. La
contraccin de estos msculos es coordinada a nivel central a fin de mantener los
ejes visiuales paralelos entre si cuando se dirige la mirada en forma voluntaria
hacia un punto particular de atencin en la visin a distancia. En cambio, en la
visin de cerca, los ejes visuales tienden a converger, siempre gracias a
coordinacin central, a fin de proporcionar una mejor apreciacin de detalle.

5.

GLOBO OCULAR

El ojo puede considerarse compuesto por tres capas esfricas concntricas, cada
una de las cuales cumple con una funcin distinta.
La capa externa est conformada por la crnea y la esclertica. Tiene por funcin
proteger el contenido ocular y mantener la forma del globo ocular. Ofrece, adems,
una superficie para la insercin de los msculos extraoculares. esta capa
estcompuesta por fibras colgenas, lo que le otorga una gran resistencia.

La capa media es una capa vascular de la cual depende el metabolismo de las capas
externa e interna. Por su color, a esta capa se le denomina uvea, y por las
diferenciaciones que presenta, podemos reconocer en ella tres regiones : iris,
cuerpo ciliar y coroides.
La capa interna es la retina, la cual genera impulsos nerviosos como respuesta a los
estmulos luminosos. Estos impulsos elctricos son trasmitidos al cerebro para su
interpretacin. La retina puede subdividirse en dos unidades : el epitelio
pigmentario y la retina neurosensorial.
Dentro de las tres capas descritas, que forman la pared del globo ocular, se
encuentra una estructura lenticular transparente llamado cristalino, que separa al
humor acuoso (que ocupa las cavidades anteriores del globo ocular: cmara
anterior y cmara posterior)del humor vtreo (que ocupa la cavidad posterior del
globo ocular).

6.

CAPA EXTERNA

La capa externa est constitudo por fibras colgenas, lo que le confiere gran
resistencia, lo que le permite cumplir con la funcin de preteger el contenido del
globo ocular. La parte anterior de esta capa (denominada crnea) presenta
modificaciones con respecto a la parte posterior (denominado esclertica), lo que le
confiere mayor trasparencia:
1. A este nivel, las fibras colgenas se disponen ordenadamente, en forma paralela
entre s, para permitir el paso de las ondas de luz a travs de ellas.
2. Las fibras colgenas que conforman la corna son ms delgadas que las fibras
colgenas que comforma la esclera.
3. La crnea tiene un grado de hidratacin de 70 %, mientras que la esclertica
posee un grado de hidratacin del 99 %. A ese menor grado de hidratacin le
corresponde al tejido colgeno el mximo grado de trasparencia posible. El
endoteliocorneal, al deshidratar en forma activa al estroma corneal, es responsable
de esta diferencia.
La crnea y el humor acuoso tienen un ndice de refraccin muy parecido, por lo
cual, desde un punto de vista ptico, se les puede considerar como un lente positivo
de cuarentaitrs dioptras positivas, lo que las convierte en el principal elemento
refractivodel globo ocular.
La esclertica, al poseer fibras colgenas desordenadamente dispuestas y al estar
ms hidratado que la crnea, es una estructura ms opaca (en compararcin a la
crnea) que comforma los 4/5 posteriores de la capa externa del globo ocular.
Sobre su superficie se insertan los msculos extraoculares.

7.

CAPA MEDIA

El iris conforma la parte anterior de la vea. Es una membrana delicada, fina y

pigmentada, que separa la cmara anterior de la cmara posterior. Tiene un orificio
central llamado pupila, cuya funcines permitir el paso de luz. El dimetro pupilar

puede ser variado, ya sea por estmulos luminosos o farmacolgicos, merced a dos
msculos que se encuentran presentes en el espezor del iris: el esfinter de la pupila
y el dilatador de la pupila. Las fibras circulares del esfinter responden a los
estmulos colinrgicos (propios del Parasimptico) y al contraerse reducen el
dimetro de la pupila, fenmeno denominado miosis. Las fibras radiales del
dilatador responden a los estmulos adrenrgicos (propios del Simptico) y al
contraerse aumentan el dimetrode la pupila, fenmeno denominado midriasis. La
pupila regula la cantidad de luz que entra al ojo: si la iluminacin es deficitaria,
habrmidriasis; si la iluminacin es excesiva, habr miosis.
El cuerpo ciliar une al iris con la coroides. Junto con los vasos sanguneos,
encontramos en su espezor al msculo ciliar. El cuerpo ciliar cumple con las
siguientes funciones:
1. Produccin de humor acuoso. El cuerpo ciliar tiene receptores betaadrenrgicos,
que al ser estimulados activan a la enzima anhidrasa carbnica, lo que lleva a la
secrecin activa de humor acuoso hacia la cmara posterior.
2. Acomodacin. Al contraerse, el msculo ciliar produce las cambios pticos
necesarios para variar la profundidad de foco del sistema ptico ocular. Ello permite
enfocar y ver con claridad objetos cercanos.
3. La coroides conforma la parte posterior de la vea. Es una membrana delgada y
esponjosa, conformada principalmente por vasos sanguneos de diversos calibres.
Sufuncin principal es nutrir a las otras dos capas del globo ocular, as como
recoger los productos de deshecho.

8.

CAPA INTERNA

El epitelio pigmentario de la retina es la porcin ms externa de esta capa y cumple

con las isguyientes funciones:
1. Constituye una barrera hemato-ocular, que controla el paso de nutrientes de la
coroides hacia la retina neurosensorial, manteniendo concentraciones apropiadas
para la fisiologa neural.
2. Participa en la eliminacin de deshechos, principalmente los que se originan a
nivel de los fotoreceptores, los cuales son fagocitados.
3. Capta, almacena, distribuye y metaboliza a la vitamina A. La aldehida de la
vitamina A es el cromforo de todos los pigmentos visuales humanos.
En la retina neurosensorial podemos reconocer tres niveles de neuronas. El primer
nivel corresponde a los fotoreceptores, que son neuronas fotosensibles que se
despolarizan al recibir la energa de un estmulo luminoso. Esta despolarizacin es
una respuesta elctrica que se constituye en un impulso nervioso al ser trasmitida a
una segunda neurona. Este segundo nivel neural est constituido por las clulas
bipolares. Asimismo, existe un tercer nivel neuronal que recoge todos estos
impulsos de las clulas bipolares para trasmitirlos a reas especficas del cerebro:
estas neuronas son denominadas clulas ganglionares. Estas neuronas tambin
pertenecen a la retina y tienen axones muy largos, el conjunto de los cuales
conforma al nervio ptico que sale de cada ojo. Estos axones, luego de cruzarse en
el quiasma, hacen sinapsis con un cuarto nivel neuronal que se encuentra en los

cuerpos geniculados, desde los cuales se proyectan los axones que finalmente van a
llegar a las neuronas de la corteza occipital.
Los fotoreceptores pueden ser bastones o conos. En la retina podemos reconocer
un rea central que normalmente coincide con el eje visual, llamada mcula. Ah
predominan los conos, lo que confiere alta calidad visual. La mcula nos permite
fijar la mirada y examinar detalles. A medida nos alejamos de la mcula, para
avanzar hacia la retina perifrica, observamos que los conos se van enrareciendo y
van predominando los bastones, los cuales son responsables de las visin de
contrates, sobre todo por fuera de punto de fijacin.
El pigmento visual es una aldehida de la vitamina A que es capaz de absorber
alguna regin del espectro de ondas visibles, dando una reaccin fotoqumica que
produce un cambio en el potencial de membrana de fotoreceptor que lo contiene.
Se han identificado cuatro variedades de pigmentos visuales en el ojo humano. Uno
de ellos ocurre slo en los bastones, mientras que los otros tres han sido
encontrados en otros tantos tipos diferentes de conos. Dentro de cada fotoreceptor
existe un solo tipo de pigmento visual.
El pigmento bisual de los bastones es la rodopsina. La rodopsina es sensible a todas
las longitudes de onda que constituyen parte visible. Por ello, la funcin de los
bastones es la percepcin de contraste.
El pigmento visual que contiene un cono puede ser slo uno de tres posibilidades:
la eritropsina (sensible a la longitud de onda que corresponde al color rojo), la
cloropsina (sensible a la longitud de onda que corresponde al color verde) o la
cianopsina (sensible a la longitud de onda que corresponde al color azul). Existen,
entonces, tres tipos de cono, segn el tipo de pigmento visual que contiene. La
funcin de los conos es la percepcin de colores y de forma. La ausencia de uno o
ms de estos pigemntos va a determinardefectos en la visin de color.
La visin, entonces, es un proceso atravs del cual los impulsos elctricos
generados a nivel de los fotoreceptores son trasmitidos a las reas cerebrales
especficas (reas 17,18 y 19) para ser interpretados y elevados al palno
consciente.

9.

CRISTALINO

Es el ms debil de los dos elementos refractivos que constituyen el sistema ptico

humano. Su poder diptrico equivale a unas ventin dioptras positivas. El
cristalinose mantiene suspendido en su posicin por detrs del iris gracias a la
znula, que est constituido por fibras elsticas que salen del cuerpo ciliar para
insertarse en el crstalino.
El oder diptrico del cristalino puede ser variado, en funcin de su dimetro nteroposterior, en forma directamente proporcional: cuando el dimetro ntero-posterior
es mximo, el poder diptrico del cristalino tambin es mximo; cuando el dimetro
ntero-posterior del cristalino es mnimo, el poder diptrico del cristalino tambin
mnimo. La funcin del cristalino es enfocar los rayos de luz que entran al globo
ocular sobre la retina.
Cuando el msculo ciliar est relajado, el dimetro del anillo ciliar es mximo y la
znula est tensa, lo que mantiene tambin tenso al cristalino,que en estas

condiciones tiene su dimetro ntero-posterior mnimo, lo que determina que su

poder diptrico tambin sea el mnimo. En estas condiciones, el poder diptrico del
cristalino permite enfocar la imgen de objetos lejanos sobre la retina.
Pero al contraerse el msculo ciliar, el dimetro del anillo ciliar se reduce, lo que
lgicamente reduce la tensin que ejerce la znula sobre el cristalino. En estas
condiciones, el cristalino, al no estar tensado, se engruesa. Al aumentar su
dimetro anteroposterior tambin aumenta su poder diptrico, lo que permite
enfocar la imagn de objetos cercanos sobre la retina. Esta capacidad de modificar
el poder diptrico del cristalino, para poder enfocar la imagn del objeto que se
desa observar, de acuerdo a la distancia a la cual se encuentra el objeto, se
denomina acomodacin.

10.

HUMOR ACUOSO

El humor acuoso est por delante del cristalino, ocupando la cmara anterior y la
camara posterior. El humor acuoso es secretado a la cmara posterior por el cuerpo
ciliar y luego pasa a la cmara anterior por la pupila. Abandona el ojo a travs de la
malla trabecular, que est ubicado en el ngulo irido-corneal, para llegar al canal de
Schlemm. De ahi, a travs de la venas de acuoso drena hacia la red venosa. El
humor acuoso cumple con dos funciones:
1. Determina la presin intraocular. Una obstruccin en la normal salida del humor
acuoso va a causar un aumento de la presin intraocular.
2. Reemplaza a la sangre en la nutricin de tejidos avasculares, como son la crnea
y el cristalino. Tal como lo hara la sangre, el humor acuoso distribuye los nutrientes
esenciales para estos tejidos y recoge, asimismo, los productos de deshecho. Sin
embargo, el humor acuoso carece de las clulas, pigmentos y proteinas que tiene la
sangre, con lo cual se facilita el paso de la luz.

11.

HUMOR VITREO

El humor vtreo se encuentra por detrs del cristalino, ocupando la cavidad vtrea.
Es un gel que constituye un medio trasparente que ocupa la mayor parte (4/5
partes) del volumen del globo ocular. El vtreo cumple con dos funciones:
1. Nutricin del cristalino y la retina.
2. Absorbe y redistribuye las fuerzas aplicadas a los tejidos oculares circundantes,
amortiguando los traumas dirigidos al globo ocular.

Enfermedades de los Prpados

y Conjuntiva
Dr. Alfonso Bendez Loyola

ENFERMEDADES DE LOS PRPADOS

Los prpados son dos repliegues movibles, que sirven para proteger los ojos, la piel
es laxa y elstica, lo que permite la formacin de edemas de gran magnitud y su
ulterior recuperacin a su forma y tamao normales. Estn revestidos por delante
por piel y en su cara posterior por la conjuntiva palpebral. Contienen al cartlago
tarso, que le da la consistencia, en el cual se inserta el msculo elevador del
prpado. El msculo orbicular del prpado, inervado por el facial, posee fibras
circulares cuya funcin es cerrar los prpados. Existen tres tipos de glndulas: las
de Meibomius, que son aquellas situadas en el espesor del tarso, en nmero de 30
a 40 en el superior y de 20 a 30 en el prpado inferior. Las glndulas de Zeiss,
sebceas, que estn comunicadas con los folculos de las pestaas, y las
sudorparas de Moll que son formaciones tubulares sinuosas no ramificadas.
Su circulacin deriva de las arterias oftlmicas y las lagrimales. Los linfticos
drenan en los ganglios linfticos preauriculares, parotdeo y submaxilares.

1. LESIONES PALPEBRALES BENIGNAS

Orzuelo.Infeccin estafiloccica de las glndulas palpebrales. Es en esencia un absceso,
localizado, de tumefaccin dolorosa y congestionada. Si afecta la glndula de
Meibomio se llama orzuelo interno y si lo hace en las glndulas de Zeiss y de Moll,
externo. Su tratamiento radica en compresas de agua caliente y antibiticos por va
sistmica. Y si el proceso no se resuelve, debridacin y drenaje quirrgico.
Chalazin.Inflamacin granulomatosa crnica estril provocada por la obstruccin de los
orificios de la glndula de Meibomio. Los pacientes con acn roscea y dermatitis
seborreica tienen un riesgo mayor de hacer chalazin. Es una lesin indolora,
redondeada e indurada en la placa tarsal.

Tratamiento: Algunos desaparecen de modo espontneo y otros requieren ciruga

es decir curetaje, la opcin teraputica ms frecuente.
Blefaritis Marginal.Inflamacin crnica frecuente de los bordes palpebrales. Se caracteriza por
irritacin, ardor y escozor de los prpados. Existe tambin sequedad y descamacin
de la piel y granulaciones que cuelgan de las pestaas con tendencia a la cada de
stas. Hay dos formas: La estafiloccica (frecuentemente ulcerativa) y la seborreica
o no ulcerativa. Tratamiento: soluciones y ungentos a base corticoesteroides y
antibacterianos.

2. ALTERACIONES DE LAS PESTAAS

Triquiasis.Es la orientacin interna adquirida de las pestaas previamente normales que
provoca erosiones epiteliales punteadas. Complicaciones en casos graves de larga
duracin incluyen pannus, ulceracin corneal y en forma ocasional queratitis
infecciosa. Se asocia a menudo con tracoma y blefaritis crnica estafiloc-cica
grave. Tratamiento: depilacin, electrlisis o termoablacin por lser.
Distiquiasis congnita.Es una segunda fila de pestaas completa o parcial que crece por fuera o
ligeramente por detrs de los orificios de las glndulas de Meibomius. Su
tratamiento es quirrgico.

3. DEFECTO DE POSICIN DE LOS PRPADOS

Entropion.Es la desviacin del prpado hacia adentro. Frecuente en personas mayores de 40
aos. Hay 4 tipos: involutivo, cicatricial, congnito y espstico agudo. Tratamiento:
quirrgico (Lmina 4, Fotos 3 y 5).
Ectropion.Es la eversin del prpado hacia afuera del globo. Frecuentemente bilateral y en la
edad senil. Tratamiento: quirrgico.
Blefarocalasia.Alteracin infrecuente que se caracteriza por episodios recurrentes de edema sin
fvea, indolora, en los prpados superiores y que desaparece en pocos das.
Tratamiento: quirrgico.
Dermatocalacia.-

Exceso de los tejidos de los prpados superiores y tambin de los inferiores debido
a un proceso senil. Tratamiento: quirrgico.
Ptosis palpebral.Cada de los prpados. Puede ser unilateral o bilateral. Congnita y adquirida. La
ptosis congnita es debida a alteraciones congnitas del msculo elevador del
prpado o asociada a anomalas del recto superior.
La ptosis adquirida puede ser: neurgena, aponeurtica, mecnica y migena.
Ptosis neurgena: Causada por parlisis del tercer nervio, sndrome de Horner y
sndrome de parpadeo a la masticacin de Marcus Gunn.
Ptosis migena: Causada por miopata congnita o adquirida del msculo
elevador o por una alteracin de la transmisin de los impulsos en la unin
neuromuscular (Lmina 4, Foto 4).
Ptosis mecnica: Va desde un exceso de piel del prpado hasta abultamientos del
prpado superior.
Ptosis aponeurtica: Es un defecto de la transmisin de fuerza desde un msculo
elevador normal al prpado superior.

4. TUMORES DE LOS PRPADOS

Nevus.Son tumores congnitos benignos de aspecto pigmentado y pueden ser extirpados
en forma amplia por razones estticas.
Xantelasmas.Depsitos subcutneos amarillentos de colesterol y lpidos que se localizan en las
zonas mediales de los prpados. Tratamiento: quirrgico.
Carcinoma de Clulas Basales.Es la neoplasia ms frecuente en el ser humano, se localiza predominantemente en
el prpado inferior y se presenta en ancianos. Tratamiento: quirrgico.
Carcinoma de Clulas Escamosas.Menos frecuente aunque potencialmente ms peligroso que el de las clulas
basales. Se localiza en el prpado inferior, y en el borde palpebral. Tratamiento:
quirrgico.
Sarcoma de Kaposi.Tumor vascular asociado con frecuencia con el SIDA. Son lesiones palpebrales de
color rosado y/o marrn que pueden confundirse con un pequeo hematoma.
Tratamiento: Dosis bajas de radioterapia suelen ser muy eficaces.

5. DFICIT TISULARES
Epicanto.Presencia de pliegues verticales de la piel a nivel de la comisura interna. Frecuente
en nios y puede simular un falso estrabismo convergente, disminuye gradualmente
con el crecimiento.
Blefarofimosis.Estos pacientes presentan epicanto, desarrollo deficiente del puente nasal,
hipoplasia de los rebordes orbitarios, telecanto (desplazamiento lateral del canto
medial) y ptosis. Tambin puede existir ectropion del prpado inferior. Tratamiento:
quirrgico.
Coloboma Palpebral Congnito.Es el resultado en una falla en el normal desarrollo del prpado y el cierre de
hendidura facial. Tratamiento: quirrgico.
Blefaroespasmo Esencial Benigno.Es un espasmo involuntario bilateral del msculo orbicular, empieza con un pequeo
temblor y progresa hacia una fuerte contractura donde el paciente llega a estar
funcionalmente ciego, las mujeres son afectadas ms frecuentemente que los
hombres por encima de los cincuenta aos. Otro msculo de la cara puede ser
afectado. Su origen no es conocido. El tratamiento: inyeccin de toxina botulnica,
orbiculectoma quirrgica o ablacin del nervio facial.

ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA

La conjuntiva no es sino una mucosa delgada y transparente que recubre la porcin

anterior de la esclertica hasta el limbo y la superficie posterior de los prpados. Se
divide en tres partes: La parte palpebral, la conjuntiva del fondo de saco, que est
suelta y redundante, y la conjuntiva bulbar, que est unida a la cpsula de Tenon
subyacente, excepto a nivel del limbo.
En la regin del canto interno la conjuntiva se engruesa ligeramente para formar el
repliegue semilunar.
Histolgicamente formada por dos capas: El epitelio constituido por clulas
cuboideas que se hacen polidricas a medida que alcanzan la superficie y el

estroma o substancia propia con su capa adenoidea, que no empieza a

desarrollarse hasta tres meses despus del nacimiento y las glndulas secretorias
de mucina que son de tres tipos: clulas caliciformes, criptas de Henle y las
glndulas de Manz.
Segn su etiologa hay varias clases de conjuntivitis: bacteriana, viral, clamidial,
alrgica, fsica, mictica, parasitaria, espiroquetsica y de etiologa desconocida.
1. CONJUNTIVITIS BACTERIANA SIMPLE
Patologa muy frecuente y por lo general autolimitada. Las causales son: el
Stafilococo aureus, epidermidis y otros gram positivos y negativos.
Se inicia con eritema, sensacin de cuerpo extrao, pesadez de los prpados y a
veces fotofobia en caso de epiteliopata puntiforme o infiltrados corneales
perifricos; legaas, hiperemia conjuntival mxima en fondos de saco. La agudeza
visual es normal.
Sin tratamiento cura al cabo de 10 a 14 das. La terapia consiste en el uso de sulfas
o gotas antibiticas en el da y ungentos durante la noche, localmente.
Norfloxacina, gentamicina, tobramicina, cloranfenicol, etc.
2. QUERATOCONJUNTIVITIS GONOCCICA DEL ADULTO
Infeccin causada por la Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gram negativo.
Se caracteriza por presentar una supuracin espesa, quemosis conjuntival con o sin
formacin de seudomembrana, edema periocular, dolor y limitacin de la mirada.
Se palpa prominente linfadenopata preauricular que en casos graves puede superar
los ganglios preauriculares. A veces, queratitis y ulceracin corneal que puede
conducir rpidamente hasta una perforacin y endoftalmitis.
Tratamiento: Hospitalizacin para obtener muestras de cultivo e irrigar el ojo a
intervalos frecuentes con suero salino. Antibiticos sistmicos: Cefoxitina 1 g IV, o
Cefotaxima 500 mg IV cuatro veces al da. Si slo est afectada la conjuntiva puede
ser suficiente un da de tratamiento. Si hay compromiso corneal 3 a 5 das de
duracin. Tambin antibiticos tpicos: gentamicina, eritromicina o bacitracina.
3. CONJUNTIVITIS DE INCLUSIN DEL ADULTO
Afecta a adultos jvenes durante la poca de actividad sexual. Infeccin venrea
producida por los serotipos D a K de Clamidia tracomatis. Se presenta a la semana
despus del contacto sexual y puede asociarse a uretritis o cervicitis inespecficas.
Manifestaciones Clnicas: Secrecin mucopurulenta, folculos grandes en los fondos
de saco y en casos graves la afectacin tarsal superficial, tambin en la regin
lmbica y sobre la conjuntiva bulbar, quemosis, adenopata preauricular y queratitis
epitelial de la mitad superior de la crnea. Deben realizarse pruebas para el
diagnstico de sfilis y gonorrea. La microscopa directa fluorescente de anticuerpos
monoclonales permite la valoracin precisa de las muestras.
Tratamiento: Tetraciclina ungento cuatro veces al da durante 6 semanas.
Sistmico: Doxiciclina 300 mg/semana por 3 semanas o 100 mg/da durante 1-2
semanas.
4. TRACOMA

Infeccin causada por la Clamidia tracomatis. Propia de poblaciones

desfavorecidas, en malas condiciones higinicas. La mosca comn es el vector ms
importante del ciclo infeccin-reinfeccin. Actualmente es la causa ms frecuente
de ceguera evitable en todo el mundo.
Se presenta en la infancia con formacin de folculos conjun-tivales, palpebrales y
bulbares y un infiltrado difuso con papilas. Despus se desarrolla una inflamacin
crnica que finalmente provoca una cicatrizacin conjuntival; sta a su vez puede
evolucionar a triquiasis.
El tratamiento es similar al de la conjuntivitis de inclusin del adulto. La medida
preventiva ms importante es una higiene personal estricta en la familia.
5. CONJUNTIVITIS NEONATAL
Del recin nacido es una inflamacin conjuntival que aparece durante el primer mes
de vida. Las tres causas principales son: infeccin por clamidias, infeccin
gonoccica y otras.
Conjuntivitis por Clamidias
Es la causa ms frecuente de conjuntivitis neonatal. Suele ocurrir entre 5 y 14 das
despus del nacimiento con una conjuntivitis mucopurulenta aguda. En ocasiones
puede originar un pannus corneal superior, cicatrizacin conjuntival y a veces
opacidad corneal. Tratamiento: Consiste en tetraciclina tpica y etilsuccinato de
eritromicina oral, 25 mg/kg, dos veces al da durante 14 das.
Conjuntivitis Gonoccica
Transmitida por la madre durante el parto. Se produce entre 1 y 3 das despus del
nacimiento, con una conjuntivitis purulenta hiperaguda, quemosis y a veces con
formacin de membrana o seudomembrana. Tratamiento: Con penicilina tpica y
sistmica.
6. OTRAS CONJUNTIVITIS
Conjuntivitis Qumica
Puede estar provocada por el nitrato de plata o los antibiticos empleados como
profilaxis contra la infeccin gonoccica.
Conjuntivitis Bacteriana Simple
Puede presentarse en cualquier momento, su causal ms frecuente es el Stafilococo
aureus.
Conjuntivitis Diftrica
Es una conjuntivitis membranosa que generalmente acompaa a la difteria
orofarngea, es producida por el bacilo de Lffler. Se caracteriza por una inflamacin
aguda de la conjuntiva palpebral, edema, necrosis de la conjuntiva y presencia de
una membrana amarillenta difcilmente desprendible. Tratamiento: Penicilinas por
va local y sistmica y la antitoxina especfica.
Conjuntivitis Hemorrgica Aguda

Rara enfermedad causada por el enterovirus 70. Afecta a las personas de condicin
socioeconmica baja, las que viven en hacinamiento o a quienes se lavan poco las
manos. Muy contagiosa, pero autolimitada y cura espontneamente al cabo de unos
7 das. Se caracteriza por una secrecin lagrimal profusa bilateral, folculos
palpebrales y hemorragias subconjuntivales. No se conoce tratamiento eficaz.
Conjuntivitis Angular
Producida por el bacilo de Morax-Axenfeld. Generalmente en adultos. Congestin y
tumefaccin de la conjuntiva palpebral y los bordes de los prpados hacia los
ngulos, ardor, secrecin escasa y en los ngulos escoriaciones de la piel.
Tratamiento: Es a base de sulfacetamida en gotas y ungento.
7. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Alteracin frecuente, ocurre espontneamente en un ojo a cualquier edad. De
aparicin brusca y de aspecto rojo brillante. Se debe a ruptura de un vaso
conjuntival pequeo, precedida por un acceso de tos o un estornudo, o en personas
con hipertensin arterial. Se absorbe en 2 3 semanas. Lo mejor es tranquilizar al
paciente. Raro es bilateral o recurrente, por lo tanto debern descartarse las
discrasias sanguneas (Lmina 5. Foto 2).
8. QUERATOCONJUNTIVITIS FLICTENULAR
Se asocia a la desnutricin, a la tuberculosis o ambos. La flictnula representa una
acumulacin de linfocitos a nivel del limbo que se presenta como una reaccin
alrgica al bacilo tuberculoso. Hay fotofobia y puede presentar cicatrizacin corneal
ligera o completa.
Tratamiento: Corticoesteroides 1 gota cada 2 horas. Si existe tuberculosis pulmonar
deber tratarse.
9. CONJUNTIVITIS QUMICA
Los cidos precipitan a las protenas de los tejidos y por lo tanto producen su efecto
inmediatamente; pero no ocurre lo mismo con los lcalis, que tienden a persistir en
los tejidos conjuntivales infligiendo dao por un perodo de horas o das.
Sntomas: Dolor intenso, enrojecimiento, visin borrosa y el blefaroespasmo. Las
adherencias entre la conjuntiva bulbar y palpebral (simblfaron) y el leucoma
corneal se presentan con mayor frecuencia si el agente lesivo es un lcali.
Tratamiento: Irrigacin inmediata del saco conjuntival con agua o solucin salina.
Los corticoesteroides 1 gota cada hora disminuirn la inflamacin y la fibrosis.
Aplicacin de compresas hmedas fras, atropina al 1% en la maana y tarde y
analgsicos. Antibiticos tpicos profilcticos. Se har transplante de crnea si
existe cicatrizacin corneal y una operacin plstica conjuntival para el simblfaron.
10. CONJUNTIVITIS POR PARSITOS
El Ptirius pubis
Este parsito y sus huevecillos forman liendres que se adhieren a las pestaas y
cejas produciendo una conjuntivitis irritante. Tratamiento: Uso de agentes qumicos

(antiacarsico), pero la extirpacin mecnica es habitualmente necesaria (Lmina

4. Foto 1).
Miasis Ocular
Es la infestacin ocular con larvas de moscas. Se presenta en los trpicos. Las
larvas invaden el saco conjuntival y producen una reaccin inflamatoria inespecfica.
Puede ocurrir destruccin del contenido orbitario y paredes de la rbita con invasin
de las meninges. Tratamiento: Extirpacin mecnica de las larvas o ungento y
apsito.
11. DEGENERACIONES CONJUNTIVALES
Pinguecula
Lesin extremadamente frecuente que consiste en un depsito amarillento sobre las
conjuntiva bulbar adyacente a la porcin nasal o temporal del limbo. Es una
degeneracin de la fibras de colgeno del estroma conjuntival y en forma ocasional
calcificacin. Slo rara vez es necesaria la ciruga.
Pterigion
Lmina triangular de tejido fibrovascular que invade la crnea. Representa una
respuesta a la sequedad crnica y la exposicin solar (Lmina 5. Foto 3).
Se adhiere por completo a las estructuras subyacentes, pero el seudopterigion
(causado por la adherencia de un pliegue de conjuntiva a una lcera corneal
perifrica) slo se fija por su pice a la crnea. Tratamiento: Est indicada la
escisin quirrgica con baos de betaterapia, mitomicina y lser de argn para
evitar la recidiva.
12. CONJUNTIVITIS ALRGICA
Conjuntivitis Atpica
Es una respuesta inflamatoria crnica de la conjuntiva, causada por alergenos
(polen, moho, polvo), materiales vegetales, alimentos y pelos de animales. Hay
historia familiar de alergia.
Hay vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. En la forma aguda,
bilateral, edema conjuntival, picor intolerable repentino, fotofobia y lagrimeo. Hay
reaccin papilar. En la forma crnica aparecen folculos y secrecin
mucosa.Tratamiento: Corticoesteroides son de gran utilidad.
Dermatoconjuntivitis Alrgica
Es una respuesta alrgica de tipo retardado, que se produce al emplear durante
das o meses sulfonamidas, penicilina, neomicina, estreptomicina y tetraciclina.
Se desarrolla eccema de la piel en los prpados. La alergia a los conservantes es
frecuente: Benzalconio, EDTA, mertiolato y cido brico.
Conjuntivitis Vernal o Primaveral

Es una enfermedad alrgica bilateral que se inicia en la poca prepuberal y dura

entre 5 y 10 aos. El alergeno especfico no es conocido. Se caracteriza por su
recurrencia estacional en primavera y verano.
Se manifiesta con la presencia de papilas gigantes, especialmente en el prpado
superior. Secrecin filamentosa, as como una falsa membrana conjuntival de
aspecto lechoso. Si hay hipertrofia papilar a nivel del limbo se denomina
conjuntivitis primaveral lmbica.
Tratamiento: Corticoesteroides locales.
Conjuntivitis Papilar Gigante
Es una conjuntivitis asociada a un cuerpo extrao: uso de lentes de contacto (72%
blandos y 26% rgidos), de ojos artificiales y protrusin de suturas.
La sensacin de cuerpo extrao y la presencia de moco en forma de hilos indican
cronicidad del proceso. Las papilas pueden alcanzar un tamao de hasta 1 mm.
Los esteroides mejoran notablemente el cuadro junto con la supresin del uso de
lentes de contacto.
13. CONJUNTIVITIS VIRAL
Los virus productores de conjuntivitis son los Adenovirus, Echo, Coxackie y
Picornavirus.
Las conjuntivitis leves presentan sensacin de cuerpo extrao, escozor, lagrimeo y
fotofobia ligera. Hiperemia de la conjuntiva tarsal. Hallazgo caracterstico con los
folculos, legaa ligeramente amarilla. Dura un promedio de 15 das.
Tratamiento: Antiinflamatorios no esteroideos cada 3 4 horas, en colirios,
antibiticos en gotas, analgsicos (paracetamol), lagrimas artificiales. En algunos
casos antivricos en colirio cada 4 horas. El pronstico sin complicaciones es
excelente.

Crnea
Dr. Lincoln Lavado Landeo

1. INTRODUCCIN
La crnea es el tejido anterior transparente y avascular del ojo, que se asemeja al
cristal de un reloj. Sus dimetros son de 12 mm en sentido horizontal y de 11 mm
en el meridiano vertical. El espesor vara, a nivel central es ms delgada, alrededor
de 520 micras (0,52 mm), y cerca de 1 mm adyacente a la esclera. El poder de
refraccin de la crnea es de aproximadamente 43 dioptras. En el recin nacido la
crnea es relativamente grande, midiendo cerca de 10 mm en sentido vertical,
alcanza el tamao adulto el primer ao de vida.

2. ANATOMA MICROSCPICA

La crnea consta de 5 capas: el epitelio, la membrana de Bowman, el estroma, la

membrana de Descemet y el endotelio.

A. Epitelio
Es la capa ms externa, se compone de 5 capas de clulas no
queratinizadas. La ms superficial presenta microvellosidades. Las
clulas epiteliales se interdigitan y adhieren firmemente una a la otra
mediante desmosomas; esta firme adherencia celular epitelial
restringe el pasaje de liquido a travs de esta capa. Tiene una gran
capacidad regenerativa y en caso de lesiones se presenta adems
desplazamiento celular.
B. Membrana de Bowman
Es una zona acelular subepitelial. El margen anterior limita con la
membrana basal del epitelio. El margen posterior est formado por
fibras colgenas que se mezclan con el estroma de manera
imperceptible. A la microscopa electrnica se observa que consiste
en material fibrilar de colgeno delgado y corto. Ofrece cierta
capacidad de resistencia a los traumatismos, y es una barrera contra
la invasin de microorganismos y clulas tumorales.
C. Estroma
Constituye
el
90%
del
espesor
corneal.
Est
formado
fundamentalmente por fibras colgenas, clulas del estroma y
sustancia fundamental. Las fibras colgenas forman mallas
dispuestas de manera paralela a la superficie corneal. Estas lminas
entretejidas se cruzan entre s en ngulo recto de forma muy regular.
Cada lmina recorre todo el largo de la crnea y est formada por
una multitud de fibras colgenas. La sustancia fundamental es rica en
polisacridos. La clula estromal es el queratocito, el cual es de forma
aplanada y con un gran nmero de prolongaciones. Las fibras
colgenas representan el 80% del peso seco de la crnea, la
sustancia fundamental el 15% y los elementos celulares el 5%.
D. Membrana de Descemet
Tiene un grosor de 10 micras y es una membrana cuticular que cubre
la porcin posterior del estroma y anterior al endotelio.
Contrariamente a la membrana de Bowman puede ser fcilmente
separada del estroma, regenerndose rpidamente luego de un
trauma. La lnea de Schwalbe, una acumulacin de fibras colgenas
circulares, marca la terminacin de la membrana de Descemet a nivel
del ngulo iridocorneal.
E. Endotelio
Es una capa nica de clulas cuboidales que tapiza la membrana de
Descemet. Tienen una gran actividad metablica, y son las

responsables de mantener la transparencia evitando el edema

corneal. Las clulas endoteliales son de origen mesodermal y no
tienen capacidad mittica demostrada, por lo que resulta en una
disminucin gradual de su nmero con la edad. A medida que esto
sucede, las clulas vecinas se extienden y crecen.

3. FUNCIONES
Tiene 2 grandes funciones: proteccin del contenido intraocular y refraccin de la
luz.
A. Proteccin
El tejido corneal es una estructura fuerte capaz de resistir una
considerable fuerza antes de romperse en casos de traumatismos por
accidente o quirrgicos. Esto se debe, como hemos visto, a que su
composicin estructural es a base de tejido conectivo colgeno. Su
rica inervacin proveniente de la primera rama del trigmino tambin
es un factor de gran ayuda.
B. Refraccin
La interfase aire-lgrima forma la primera y mas potente superficie
de refraccin de la luz que ingresa al ojo, representando casi el 80%
del poder total de refraccin. Por ello la superficie anterior corneal
debe mantenerse lisa y los prpados extender la pelcula lagrimal
uniformemente sobre el epitelio, ya que la ms leve distorsin
degrada geomtricamente la imagen que viaja hacia la retina. La
crnea debe ser tambin transparente y avascular.

4. TCNICAS DE EXAMEN CLNICO

Antes de usar cualquier instrumento con magnificacin, se puede tratar de evaluar
con la luz de da, observndose adems de la crnea, la piel de la cara, ndulos
linfticos regionales, prpados, pestaas y superficie ocular.
Las diferentes tcnicas para la evaluacin corneal son: Con instrumentos de simple
magnificacin, biomicroscopa con lampara de hendidura, queratometra, topografa
corneal computarizada, paquimetra, microscopa especular, y estesiometra.
A. Instrumentos de simple magnificacin
Con la ayuda de lupas o lentes condensantes (como en el
oftalmoscopio indirecto) y linternas de mano. Por lo barato y el fcil
manejo es muy til para los estudiantes y mdicos no especialistas.
B. Biomicroscopa con lampara de hendidura
La lampara de hendidura fue creada por Gullstrand en 1911, ao en
que recibi el Premio Nobel por sus trabajos en ptica.

Este aparato es esencial para la evaluacin especializada. Consta de

un haz de luz ajustable y mltiples magnificaciones a la misma
distancia de trabajo. Con ella podemos evaluar el espesor corneal, la
profundidad de la cmara anterior, detalles de alteraciones en las
diversas capas de la crnea, estado de la pelcula lagrimal, observar
incluso la capa endotelial (por reflexin especular), etc.
C. Queratometra
Determina la curvatura corneal promedio de una zona a 3 mm de la
crnea central. Generalmente se obtienen 2 cantidades, que son las
correspondientes al meridiano horizontal y vertical de la crnea
evaluada. Los resultados se expresan en milmetros de radio de
curvatura o en dioptras. Este estudio es til en la adaptacin de
lentes de contacto y en el clculo del poder de lentes intraoculares.
D. Topografa Corneal Computarizada
Es un estudio altamente sensitivo que evala la superficie corneal
completa de manera computarizada, obtenindose mapas a color de
las diferentes zonas de la crnea con su respectiva curvatura. Este
estudio es til para el descarte de enfermedades que alteran la forma
corneal (queratocono, degeneracin marginal de Terrien, etc.), en la
determinacin de los diversos tipos de astigmatismo, en el estudio
pre y postqui-rrgico de la ciruga de miopa y/o astigmatismo, en los
postoperados de catarata y transplante de crnea.
E. Paquimetra
Determina el espesor corneal, el cual es un indicador de la fisiologa
endotelial. Si existe un incremento en el espesor, es muy posible que
exista una falla en las clulas endoteliales. La crnea normal tiene un
espesor central de 0,52 mm, y normalmente es ms gruesa
perifricamente. Existen paqumetros pticos y ultrasnicos.
F. Microscopa especular
Nos permite la visualizacin del mosaico endotelial corneal. La
evaluacin del endotelio con la lmpara de hendidura es slo
semicuantitativa. Con el microscopio especular se puede hacer un
recuento endotelial por rea de superficie, y determinar si existe
algn cambio en la forma o tamao de las clulas endoteliales. La
densidad endotelial normal en un individuo de 40 aos es de 2400
cel/mm2, con la edad hay una disminucin progresiva. Las
alteraciones en la forma celular se definen como pleomorfismo, y las
alteraciones del tamao celular como polimegatismo.
G. Estesiometra
Es la medida de la sensibilidad corneana. Puede ser cualitativa o
cuantitativa. La estesiometra cualitativa es la que se practica
comparando la sensibilidad de un ojo con respecto al otro; se usa una
pequea cantidad de algodn finamente enrollado y se tocan ambas
superficies corneales por igual, luego se pregunta al paciente sobre el
grado de sensacin con respecto al ojo sano. El resultado podr ser
una sensibilidad igual (normal), reducida, o ausente para cada

cuadrante. Esta evaluacin es til en casos de sospecha de

disminucin de sensibilidad corneal (queratitis por herpes). En la
estesiometra cuantitativa se usa el estesimetro de Luneau, este
aparato consta de un filamento flexible, fino y retractable. Es til solo
en casos muy inusuales y es slo importante para la investigacin.

5. ANORMALIDADES CONGNITAS
A. Criptoftalmos (ausencia de crnea)
Es una afeccin en la cual no se forma el pliegue de los prpados y la
crnea sufre una metaplasia a piel, no existen pestaas ni cejas, y la
piel se halla prcticamente frente al ojo. El ojo tambin presenta
otras deformidades. Puede ser uni o bilateral. Es autosmica
recesiva.
B. Microcrnea
Presencia de una crnea de un dimetro menor a 10 mm en
presencia de un ojo normal. Si todo el ojo es pequeo se usa el
trmino microftalmos. Puede estar asociada a una disminucin de la
curvatura corneal, produciendo una hipermetropa. Puede haber
glaucoma en 20% de casos en la vida adulta.
C. Megalocrnea
La crnea mide 13 mm o mas. Este aumento de tamao no es
progresivo y no se debe a glaucoma. La crnea es transparente e
histolgicamente normal. Generalmente es bilateral, y puede
asociarse con miopa, astigmatismo, embriotoxon anterior, etc.
D. Esclerocrnea
Es una anomala congnita caracterizada por opacidades no
progresivas y no inflamatorias. Puede ser uni o bilateral, y tambin
puede afectar la crnea perifrica, central o a ambas (total). Esta
opacidad presenta vascularizacin superficial o profunda. La
alteracin puede afectar a hombres y mujeres por igual. En los casos
de compromiso total de la crnea, la agudeza visual est
severamente afectada. Los resultados de reparacin quirrgica
(trasplante de crnea) son poco alentadores por la presencia de
ambliopa profunda y alto grado de falla del injerto.
E. Otras anormalidades:
-

Embriotoxon posterior
Anomala y sndrome de Axenfeld
Anomala y sndrome de Rieger
Anomala de Peters
Queratocono posterior
Distrofia polimorfa posterior

- Dermoides corneales
- Queratoglobo

6. ENFERMEDADES INFECCIOSAS
6.1. Infecciones corneales virales:
a. Herpes simple:
El herpes simple (HSV) es un virus DNA que infecta
comnmente al hombre. Existen 2 tipos, los tipos 1 y
2. En los adultos, las infecciones herpticas oculares
son causadas mayormente por el HSV tipo 1. Existen 2
tipos de cuadros clnicos oculares: la infeccin primaria
ocular y la infeccin ocular recurrente.
La infeccin primaria sistmica con el HSV 1
generalmente se produce dentro de los primeros aos
de vida, a menudo pasa inadvertida y generalmente se
presenta como una estomatitits aftosa. Puede haber
tambin una infeccin primaria por el HSV tipo 1 de
localizacin ocular, la que se presenta como
conjuntivitis aguda con linfadenopata y malestar
general, en la mitad de casos puede presentarse una
queratitis dendrtica con blefaritis ulcerativa. La
infeccin primaria ocular muchas veces es difcil de
diferenciar de una queratoconjuntivitis epidmica. El
tratamiento
de
la
queratoconjuntivitis
primaria
herptica es con aplicacin tpica de idoxiuridina (IDU)
2 a 4 veces al da.
La infeccin recurrente ocular generalmente
unilateral, y puede presentar una diversidad
alteraciones oculares, siendo las ms importantes:
- Erupcin vesicular en prpados
- Conjuntivitis folicular
- Queratitis epitelial:
. Dendrtica
. Geogrfica
. Ameboide
-

Queratitis estromal
Cicatrizacin estromal
Uvetis
Trabeculopata e hipertensin ocular

es
de

De todas ellas, la ms caracterstica es la queratitis

dendrtica. La dendrita semeja las ramas de un rbol
sin
hojas.
Estas
lesiones
pueden
curar
espontneamente en 2 o 3 semanas, o pueden
progresar. Las dendritas pueden transformarse en
lceras geogrficas o ameboideas y propagarse hacia el
estroma en un 25% de casos sin tratamiento. La
presencia de hipoestesia corneal y precipitados
querticos detrs de la lesin ayudan al diagnstico de
herpes. En el examen con la lmpara de hendidura se
puede colorear la lesin con fluorescena. Ideal es
realizar un cultivo y demostrar el virus, pero esto no se
realiza en nuestro medio. El tratamiento es con el IDU
administrado tpicamente (gotas), el cual acta por
competicin inhibiendo la captacin de timidina en la
molcula del DNA. Actualmente no existe esta
sustancia en el mercado nacional, por ello se usa
aciclovir. El esquema de tratamiento es el siguiente:
aciclovir (3%) ungento aplicar tpicamente 5 veces al
da por 14 das. No olvidar que los corticoides estn
contraindicados en la mayora de casos.
b. Herpes Zoster:
El virus varicela-zoster (V-Z) es fsicamente similar a
los otros herpesvirus. La infeccin por virus V-Z en un
husped no inmune causa la varicela. La varicela es
una enfermedad moderada pero altamente contagiosa,
que generalmente se adquiere en la niez y con
erupciones en la piel caractersticas.
El virus V-Z en un husped parcialmente inmune
(generalmente adulto) produce el cuadro de herpes
zoster. La edad promedio de aparicin del herpes
zoster es 40 aos. Las lesiones cutneas son
patolgicamente idnticas a las de la varicela. El primer
sntoma es dolor, el que se acompaa de hiperestesia
cutnea dentro de un dermatoma, luego aparecen
ppulas que se transforman en vesculas, que luego se
abren y forman costras dejando cicatrices blancas. El
sntoma ms abrumador es el dolor, que incluso puede
persistir por aos.
En el herpes zoster oftlmico el nervio frontal es el mas
frecuentemente afectado (ramas supratroclear y
supraorbital), no se comprometen las ramas lagrimal ni
nasociliar. El ojo no se compromete mientras no se
afecte la punta de la nariz.
El compromiso corneano ocurre en cerca del 40% de
casos de zoster oftlmico. Puede haber figuras
dendriformes, estas dendritas son ms rsticas y
groseras comparadas con las del herpes simple,
generalmente se produce hipoestesia que puede
tornarse
permanente,
tambin
se
observa
vascularizacin, edema y cicatrizacin de la crnea.

Otras alteraciones corneales son: infiltracin estromal

crnica,
astigmatismo
irregular,
adelgazamiento
corneal, perforacin.
c. Otras infecciones virales corneales:
- Virus de Epstein-Barr
- Adenovirus:
. Queratoconjuntivitis epidmica
. Fiebre faringoconjuntival
- Conjuntivitis hemorrgica epidmica aguda
6.2. Infecciones corneales bacterianas
El epitelio corneal es una poderosa barrera de defensa que impide el
ingreso de bacterias dentro de la crnea, muy pocas bacterias son
capaces de penetrarlo si se encuentra intacto. Este complejo
mecanismo incluye:
- Superficie corneal lisa
- Pelcula lagrimal que contiene sistema antibacteriano
(lisosimas, lactoferrinas,
betalisinas,
anticuerpos)
- Parpadeo involuntario
- Ambiente fro desfavorable para la replicacin
bacteriana
- Leucocitos que migran desde la conjuntiva
La alteracin de alguno(s) de estos mecanismos de proteccin afecta
la barrera funcional y hace que cualquier bacteria se convierta en
patgeno oportunista. Son pocos los microor-ganismos que pueden
alterar el epitelio corneal sano, ellos son: Neisseria gonorrhoeae,
Corynebacterium diphtheriae y Haemophilus. A pesar de la presencia
de grmenes en la pelcula lagrimal y de la naturaleza avascular de la
crnea, los traumas corneales menores usualmente se solucionan sin
problema. Los factores predisponentes a una infeccin bacteriana son
los siguientes:
a. Factores exgenos:
- Uso de corticoides
- Lentes de contacto
- Quemaduras
b. Factores endgenos:
- Desrdenes palpebrales:
. Entropion
. Blefaritis
. Lagoftalmus
- Desrdenes lagrimales:

. Hiposecrecin lagrimal
. Dacriocistitis
- Desrdenes conjuntivales
. Tracoma
. Penfigoide ocular
. Sndrome de Stevens-Johnson
- Desrdenes corneales
. lcera herptica
. Queratopata bulosa
. Anestesia trigeminal
- Factores sistmicos
.
.
.
.
.

Alcoholismo
Coma
Diabetes
Afecciones inmunes
Desnutricin

La lcera corneal bacteriana se caracteriza clnicamente por dolor,

fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo; disminucin de la visin,
inyeccin conjuntival y periquertica (ojo rojo), presencia de
secrecin mucopurulenta ("legaas"), infiltrado denso blanco grisceo
en la crnea de tamao y localizacin variable, hipopion (pus en la
cmara anterior). Puede haber tambin vascularizacin corneal
(pannus).
La bacteria ms frecuente causante de queratitis es el estafilococo.
Otras bacterias responsables de lceras son la Pseudo-mona
aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Moraxella, etc.
La incidencia de cada una de ellas vara con la geografa y el clima.
Las lceras por Pseudomona aeruginosa generalmente tienen una
evolucin ms rpida, progresiva, con extenso compromiso corneal y
una secrecin amarillo verdosa. Desafortunadamente, la apariencia
de la lcera no constituye gran ayuda para la orientacin etimolgica.
Para el diagnstico etimolgico es importante realizar un raspado de
la zona afectada y hacer una coloracin Gram, cultivo y antibiograma,
pero el tratamiento debe iniciarse cuanto antes con una asociacin de
antibiticos. Luego con el resultado del cultivo se modificar la
terapia si ello es necesario.
Para el tratamiento inicial de lceras bacterianas se recomienda el
uso tpico de gotas fortificadas de gentamicina y cefazolina, asociado
a atropina 1%. Las gotas fortificadas son preparados que hace el
oftalmlogo con el objeto de obtener soluciones de mayor
concentracin que las que existen en el mercado. Se recomienda usar
gentamicina y cefazolina fortificada cada 30 minutos por 48 horas,
hasta tener el resultado del cultivo. No olvidar de asociar gotas de
atropina (1%) 3 a 4 veces al da. En caso de mejora se puede

mantener este tratamiento, con menos frecuencia, sea cual sea el

resultado del cultivo. En caso de no mejora, se corrige la terapia
segn lo indicado en el antibiograma.
Si no se puede llevar a cabo esta terapia, de manera alternativa se
recomienda el uso de fluoroquinolonas, como la ciproflo-xacina u
ofloxacina, las cuales se pueden usar tambin a una frecuencia de 30
minutos en los primeros 2 das, asociado a atropina (1%).
El uso de corticoides en el tratamiento de lceras corneales es
controversial. Es preferible seguir una conducta conservadora y evitar
usarlos.
6.3. Infecciones corneales micticas
La queratitis mictica es menos comn que la queratitis bacteriana.
En nuestro medio las infecciones por hongos filamentosos son ms
frecuentes que las de hongos levadu-riformes. En el Per, como en
otras regiones tropicales y subtropicales el ms frecuente es el
Fusarium. En los casos ms raros de queratitis por levaduras, la mas
frecuente es la Candida sp.
Las infecciones queratomicticas ocurren raramente en ausencia de
un factor precipitante. Usualmente existe el antecedente de trauma
con materia vegetal. Luego de un periodo de latencia, donde el
paciente parece mejorar con el uso de antibiticos tpicos e incluso el
epitelio traumatizado puede cicatrizar, se presenta fotofobia y
disconfort ocular. En este momento se puede apreciar un infiltrado
corneal superficial, que crecer gradualmente. No existen
caractersticas patogno-mnicas, pero es importante destacar la
tendencia del epitelio de cerrar la zona afectada, y la presencia de
lesiones satlites perifricas al rea de infiltracin principal. Cuando
el cuadro progresa, aparece ulceracin del estroma y en casos ms
graves descemetocele y perforacin corneal. Como resultado del
estmulo inflamatorio pueden presentarse neovascularizacin y
cicatrizacin severa de la crnea. Otros signos clnicos son: inyeccin
conjuntival y ciliar, quemosis, reaccin celular en la cmara anterior,
hipopion, precipitados querticos, placa endotelial y presencia de
anillo inflamatorio (de Wesselly).
El primer paso en el manejo es obtener raspados de la lcera,
realizar coloraciones Gram y Giemsa, cultivos en agar sangre,
chocolate y Saboureaud. El tratamiento no debe iniciarse hasta
comprobar la presencia de organismos micticos, ya sea por el
extendido o por el cultivo.
El tratamiento de eleccin es la natamicina 5%, administrada
tpicamente cada hora en los primeros 2 das, y luego cada 2 horas
por una semana. Asociar gotas de atropina (1%) 4 veces al da. La
respuesta clnica a la terapia es lenta, esto difiere con la queratitis
bacteriana en donde uno observa los cambios corneales en pocos
das. La mayora tarda semanas en presentar signos clnicos
positivos.
Cuando no se cuenta con la droga mencionada, o existe fracaso en el
tratamiento mdico, est indicado usar un colgajo conjun-tival, el

cual consiste en fijar una porcin de conjuntiva bulbar sobre la lcera

previamente raspada. En casos graves (inminente perforacin), se
puede practicar una queratoplasta penetrante teraputica.
6.4 Otras Infecciones
- Queratitis por Acanthamoeba

7. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS

A. Queratitis Intersticial
Este trmino se refiere a la vascularizacin e infiltracin no supurativa que
afecta al estroma corneano, se asocia generalmente con una enfermedad
sistmica. La queratitis intersticial puede afectar toda la crnea o slo una
parte de ella. Las enfermedades ms comunes que pueden producir esta
alteracin son:
-

Sfilis congnita
Parotiditis
Sfilis adquirida
Linfogranuloma venreo
Tuberculosis
Sndrome de Cogan
Lepra
Toxicidad por oro
Cocerciasis
Herpes simple

La sfilis congnita es la clsica causa de queratitis intersticial, el 87%

de queratitis intersticial se debe a les congnita.
B. Queratitis puntata superficial de Thygeson
Se caracteriza por episodios recurrentes de lagrimeo, sensacin de cuerpo
extrao, fotofobia, y disminucin de la visin. Durante las exacerbaciones se
observan numerosas lesiones epiteliales corneales que tien con
fluorescena, de forma redonda y color gris. No hay reaccin inflamatoria de
la conjuntiva. Es tpicamente bilateral. El tratamiento es con corticoides
tpicos.
C. Queratoconjuntivitis lmbica superior
Es una condicin crnica recurrente de irritacin y enrojecimiento ocular. Se
presenta tpicamente en mujeres adultas entre los 20 a 70 aos de edad.
Generalmente es bilateral, aunque un ojo puede estar ms severamente
afectado. Se pueden encontrar los siguientes signos: reaccin papilar fina
sobre la conjuntiva tarsal superior, inyeccin y engrosamiento de la
conjuntiva tarsal superior, hipertrofia del limbo superior, queratitis puntata
en crnea superior y queratitis filamentosa en crnea superior.

D. lcera de Mooren
Es una ulceracin crnica, ideoptica y progresiva del estroma corneal
perifrico. Es bilateral en un 25 a 50% de casos. La lesin inicialmente es
marginal, y progresa lentamente. Los ojos se tornan rojos y dolorosos. La
lcera se propaga circunferencialmente hasta incluir toda la crnea. Puede
haber perforaciones.
E. Queratolisis marginal
Este "derretimiento" perifrico de la crnea se desarrolla ocasionalmente en
pacientes con enfermedades sistmicas autoinmunes, ms frecuentemente
con artritis reumatoidea, pero tambin se le observa en lupus eritematoso
sistmico, poliarteritis nodosa, colitis ulcerativa, y otras. Son lceras
usualmente unilaterales limitadas a un sector de la crnea perifrica.

8. DESRDENES DE LA SUPERFICIE CORNEAL

A. Ojo Seco
La interfase pelcula lagrimal-aire es la superficie refractiva principal del ojo.
Por ello el mantenimiento de una pelcula lagrimal estable es de vital
importancia para una buena visin. La pelcula lagrimal consta de tres
capas: lipdica, acuosa y mucinosa. Cada capa puede estar afectada por
diversas patologas.
Los pacientes con ojo seco pueden referir lagrimeo excesivo, posiblemente
debido a secrecin refleja. Presentan adems sensacin de cuerpo extrao,
sequedad, ardor, quemazn, fotofobia y visin borrosa. Al examen se
observa dilatacin vascular conjuntival bulbar, disminucin del menisco
lagrimal, superficie corneal irregular, y aumento de detritus en el film
lagrimal. En la crnea se observa queratopata puntata, que es mejor
observada con fluorescena o rosa de bengala. En casos ms avanzados se
pueden observar filamentos y placas mucosas. El tratamiento es con el uso
de lgrimas artificiales en gotas y ungentos.
B. Queratopata por Exposicin
Se presenta en aquellos procesos donde no hay un buen cierre palpebral,
estas alteraciones incluyen: parlisis de sptimo nervio craneal, ectropion,
lagoftalmos, proptosis, etc. Clni-camente se observa una queratopata
epitelial puntata del tercio inferior de la crnea. Puede producirse ulceracin
y perforacin en los casos graves.
C. Queratopata Neurotrfica
Esta patologa resulta por dao al nervio trigmino, lo que causa hipoestesia
o anestesia corneal. La etiologa del dao al V nervio puede ser: trauma
quirrgico, accidente cerebrovascular, aneurisma, tumores, herpes zoster
oftlmico, queratitis por herpes simple, etc. Clnicamente se caracteriza por
una queratopata epitelial que envuelve la crnea central o para-central
inferior, y que tie a la fluorescena. Puede complicarse con infeccin y
perforacin.

D. Roscea
Es una alteracin de la piel de la cara que afecta los ojos. Frecuentemente
se encuentra blefaritis crnica recalcitrante, chalazin recurrente,
conjuntivitis crnica, infiltrados corneales marginales, lcera corneal estril,
epiescleritis, etc.
E. Sndrome de Stevens-Johnson
Es una reaccin inflamatoria aguda vesiculobulosa de la piel y las
membranas mucosas. La alteracin mucosa afecta comnmente los ojos y la
boca. Las complicaciones oculares son causadas por cicatrizacin de la
conjuntiva, siendo las ms frecuentes deficiencia de mucina lagrimal,
triquiasis, simblfaron, y opacidades corneales.
F. Penfigoide Cicatricial
Es una cicatrizacin crnica de la conjuntiva. En etapas tardas puede
tambin afectar otras membranas mucosas, como la boca, orofaringe,
genitales y ano. Los hallazgos oculares en etapas tempranas incluyen:
hiperemia conjuntival, secrecin mucopurulenta y disfuncin lagrimal. Mas
tardamente se observa inflamacin conjuntival crnica, deficiencia lagrimal
severa, queratinizacin de la conjuntiva, simblfaron, entropion, triquiasis,
cicatrizacin y vascularizacin corneal.
G. Deficiencia de Vitamina A
La deficiencia de vitamina A produce la xeroftalmia, la cual es la causa de al
menos 100,000 nuevos casos de ceguera en el mundo. El sntoma mas
precoz de hipovitaminosis A es la nictalopa. La deficiencia prolongada
produce xerosis conjuntival y corneal, queratinizacin conjuntival (manchas
de Bitot), lcera y cicatrizacin corneal, y eventualmente necrosis corneal
difusa (queratomalasia).
H. Otros Desrdenes de la Superficie Corneal
- Erosin corneal recurrente
- Complicaciones de lentes de contacto

9. DEGENERACIONES CORNEALES
A. Cambios involutivos
a. Arco senil:
Es un depsito de lquidos en el estroma corneal perifrico. Comienza
en el limbo superior e inferior, y avanza circunferencialmente. Se le
encuentra en el 60% de personas mayores de 60 aos, a mayor
edad su frecuencia es mayor. Su presencia en sujetos menores de 40
aos indica hiperlipoproteinemia, y es un factor pronstico de
enfermedad coronaria en este grupo.
B. Depsitos

a. Queratopata en banda:
Es una degeneracin clcica de la crnea superficial, que compromete
la membrana de Bowman. Las causas ms frecuentes de esta
alteracin son:
- Enfermedad crnica ocular
. Uvetis en nios
. Queratitis intersticial
. Ptisis bulbi
- Hipercalcemia
. Hiperparatiroidismo
. Toxicidad a vitamina D
. Sarcoidosis
- Hereditaria
- Otros
b. Degeneracin esferoidea:
Esta degeneracin es frecuente en nuestro medio. Se caracteriza por
depsitos de forma esferoidal de color amarillo-marrn en el estroma
superficial y conjuntiva a nivel de la abertura palpebral.
Generalmente es bilateral y mas comn en hombres. Su etiologa
est asociada a exposicin solar y predisposicin gentica.
c. Otras degeneraciones por depsito
-

Degeneracin amiloidea
Degeneracin nodular de Salzmann
Anillo blanco de Coats
Queratopata lipdica

C. Adelgazamiento Corneal Marginal:

- Degeneracin marginal de Terrien
- Degeneracin en surco

10. DISTROFIAS
Son alteraciones que exhiben un patrn hereditario, bilaterales, y tienden a ser
lentamente progresivas. Se desconoce el agente etiolgico. Pueden manifestarse al
nacer, pero a menudo se inician en la segunda dcada de la vida. Pueden ser
clasificadas en diversas formas, de acuerdo a patrones genticos, severidad,
caractersticas
histopatolgicas,
caractersticas
bioqumicas
y
localizacin
anatmica. El esquema anatmico es uno de los ms usados, clasificando las
distrofias de acuerdo a los niveles corneales afectados. La siguiente es una
clasificacin segn esquema anatmico:

A. Distrofias Corneales Anteriores

a. Distrofia de Cogan
b. Distrofia de Meesmann
c. Distrofia de Reis-Buklers

b.
B. Distrofias Estromales
a. Distrofia granular
b. Distrofia reticular
c. Distrofia macular
C. Distrofias Corneales Posteriores
a. Crnea guttata
b. Distrofia endotelial de Fuchs
c. Distrofia polimorfa posterior
D. Distrofias Ectsicas
a. Queratocono:
Es una enfermedad que consiste en el progresivo adelgazamiento de
la crnea central o paracentral, de tal manera que la crnea toma la
forma de un cono. La mayora de los casos son bilaterales. La
enfermedad generalmente progresa durante la adolescencia y tiende
a estabilizarse en la adultez. La visin del paciente debe corregirse
mientras sea posible con anteojos. En casos ms avanzados los
anteojos no ayudarn, y el paciente deber usar necesariamente
lentes de contacto. Los casos severos sern tratados con
queratoplasta penetrante (trasplante de crnea).
b. Queratoglobo
c. Degeneracin marginal pelcida

11. CONDICIONES ADICIONALES ASOCIADAS CON CAMBIOS CORNEALES

A. Mucopolisacaridosis
B. Esfingolipidosis
C. Mucolipidosis
D. Cistinosis
E. Tirosinemia
F. Depsitos lipdicos
G. Cambios inducidos por drogas

12. TUMORES
A. Tumores congnitos

a. Dermoides y dermolipomas
B. Tumores de origen epitelial
a. Tumores benignos
- Degeneracin conjuntival
- Queratosis
- Disqueratosis intraepitelial hereditaria benigna
b. Lesiones malignas
- Carcinoma in situ
- Carcinoma de clulas escamosas
- Carcinoma mucoepidermoide
C. Tumores de origen neuroectodrmico
a. Nevus
b. Otros
D. Tumores vasculares
E. Tumores linfoideos

13. TRAUMATISMOS
A. Injurias de la superficie ocular
a. Quemaduras
- Quemadura trmica
- Quemadura ultravioleta
- Quemadura qumica
b. Cuerpos extraos corneales
c. Abrasiones corneales
B. Trauma penetrante: Los signos de trauma penetrante son:
-

Quemosis conjuntival
- Aplanamiento de la cmara anterior
- Hipotona
- Defectos del iris y/o pupila
- Opacidad del cristalino aguda
- Exposicin de vea, vtreo o retina
- Test de Seidel positivo
- Visualizacin de cuerpo extrao intraocular
- Determinacin de cuerpo extrao intraocular por rayos X

14. CIRUGA CORNEAL

A. Trasplante de crnea
a. Queratoplasta penetrante:
Es el reemplazo quirrgico de la porcin central (7 a 8 mm de
dimetro) de la crnea en todo su espesor. Se coloca un tejido
donante de otro sujeto. La indicacin ms comn es la disminucin
de la agudeza visual por una opacidad corneal. Las causas ms
frecuentes que llevan a un paciente a un trasplante de crnea son:
- Edema corneal secundario a ciruga de
catarata
- Cicatriz corneal por queratitis herpes
simple
- Otras cicatrices: postrauma,
postinfecciosa, etc.
- Distrofias corneales
- Quemaduras qumicas
b. Queratoplasta lamelar:
Se reemplazan slo las capas ms externas de la
crnea: parte del estroma, Bowman y Epitelio. Esta
queratoplasta es la menos frecuente.
c. Autotrasplante:
Usa la propia crnea del paciente.
- Rotacional: Se rota la crnea en el mismo ojo.
- Contralateral: Usa crnea del ojo contralateral.
B. Ciruga Refractiva
Grupo de procedimientos realizados en la crnea que buscan
modificar el estado refractivo del paciente, con la idea de que el
sujeto deje de usar los anteojos o lentes de contacto.
a. Queratotoma radial:
Una de las ms comunes. Se realizan de 4 a 8 incisiones radiales en
la crnea. La crnea central respetada es aplanada, y el foco de la
imagen se desplaza hacia la retina. Est indicada en miopas de 1 a 6
dioptras, el ojo debe ser normal, libre de otros desrdenes tales
como queratocono.
b. Queratotoma astigmtica:

El componente cilndrico de la crnea puede ser modificado por

varas tcnicas quirrgicas. Las ms usadas son las incisiones
transversas y arqueadas, que se colocan perpendicular al meridiano
corneal ms curvo, aplanndolo. As, se modifica la forma de la
crnea hacindola ms esfrica. Puede hacerse sola o en
combinacin a la Queratotoma radial.
c. Queratectoma fotorrefractiva (PRK):
Usa energa de luz. El lser utilizado es el Excimer, el cual produce
una zona de ablacin corneal que aplana la crnea central. Sus
indicaciones y resultados se comparan con los de la Queratotoma
radial.
d. LASIK:
Es una tcnica mixta, que combina un procedimiento incisional con el
Excimer. Se obtiene primero un lentculo anterior central, luego se
aplica Excimer a nivel del estroma produciendo una zona de ablacin,
finalmente se coloca el lentculo en su posicin original. Con este
procedimiento se pueden corregir miopas incluso mayores de 20
dioptras, hipermetropas y los astigmatismos simples o combinados.
e. Termoqueratoplasta
f. Epiqueratoplasta
g. Queratomileusis
h. Queratotoma hexagonal
C. Otros procedimientos quirrgicos
a. Queratectoma superficial
b. Colgajo conjuntival
c. Transplante limbar
d. Queratoprostesis

Esclera
Dr. Jos S. Nio Montero

1. Revisin Anatmica
La esclera o esclertica es una cubierta de una forma esfrica con un dimetro
promedio de 22 mm. Su espesor vara dependiendo de la zona donde tomemos, as
tenemos: en el limbo 0,8 mm, en el ecuador 0,4 a 0,5 mm, cerca al nervio ptico,

inmediatamente posterior a la insercin de los tendones musculares 0,3 mm

mientras que en la insercin es de 0,6 mm.
Embriologicmente deriva de las clulas de la cresta neural y del mesodermo.
Estructuralmente est compuesta de colgeno, fibras elsticas, fibroblastos,
proteoglucanos y melanocitos. El 68% de la esclera es agua. Las fibras constituyen
el 75% de su peso en seco. A diferencia de la crnea, los haces y fibrillas de
colgeno escleral tienen un dimetro variable y se entrelazan irregularmente y no
en laminillas regulares. El colgeno escleral es fundamentalmente de tipo I, en
menor proporcin los tipos III, V y VI. La sustancia fundamental ms abundante es
el dermatn sulfato.
La esclera se puede dividir en tres capas: la epiesclera, el estroma escleral y la
lmina fusca. La epiesclera es la porcin ms superficial y se trata de una delgada
capa fibrovascular con haces sueltos de colgeno, de menor dimetro y con
sustancia fundamental ms abundante que el estroma escleral. La lmina fusca
tiene esa denominacin debido a su ligera coloracin oscura, lo cual es debido a la
presencia de melanocitos.
El estroma escleral es relativamente avascular. La esclera est densamente
inervada por ramas de los nervios ciliares posteriores.

2. Inmunologa
La esclera contiene inmunoglobulinas y componentes del complemento de las vas
clsica y alternativa. Los fibroblastos si son estimulados tienen capacidad para
producir colagenasa, elastasa y otras enzimas degradantes. Normalmente se
expresan antgenos HLA-I, adems de HLA-II en situaciones de inflamacin. Los
componentes celulares de la inflamacin son escasos o inexistentes.
Existen evidencias que sealan que la escleritis asociada a enfermedades
autoinmunes se debe a vasculitis por complejos inmunes, los cuales pueden
depositarse desde el torrente circulatorio u originarse a nivel local. La inflamacin
crnica tiene una respuesta granulomatosa.

3. Patologa
Las afecciones ms importantes son las inflamatorias. Las inflamaciones de la
esclera pueden dividirse en dos categoras de acuerdo a su importancia clnica:
Epiescleritis y escleritis. La primera es una enfermedad benigna que
generalmente no est asociada a enfermedades sistmicas, a diferencia de la
segunda que es destructiva y con frecuencia se asocia a trastornos sistmicos
graves.
3.1. Epiescleritis

Manifestaciones clnicas
La epiescleritis afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres
y la cuarta dcada de la vida es la ms afectada, se caracteriza por la
inyeccin de los vasos epiesclerales (Tabla 1), sta puede ser localizada o

difusa, uni o bilateral. Dentro de la sintomatologa puede haber dolor leve,

sensacin de calor, irritacin, lagrimeo o fotofobia leve. Su curso es
progresivo y de evolucin rpida. A la luz del da el enrojecimiento no tiene
tono azulado. Puede o no existir edema epiescleral. Al aplicar fenilefrina al
10% ocurre vasoconstriccin lo cual disminuye el color rojo del globo ocular,
en ocasiones hay compromiso corneal tipo infiltrativo e iritis leve.
La mayora de los ataques se autolimitan, desapareciendo entre 7 a 10 das,
existiendo casos que van hacia la cronicidad. En el 60% de los casos se observa
recurrencias en el mismo o en el otro ojo. Estas recurrencias se caracterizan por ser
cada vez ms espaciadas.
En algunos casos se desarrolla dentro del rea de la inflamacin un ndulo rojo, de
forma redondeada u oval, el cual est fijo a la esclera, lo cual se puede demostrar
desplazando ligeramente la conjuntiva. Puede haber ms de un ndulo. A esto se
denomina epiescleritis nodular, la cual una vez instalada demora cuatro a seis
semanas para desaparecer sin secuelas.

Enfermedades Asociadas
Aproximadamente el 30% tendr una enfermedad asociada.
Entre las principales enfermedades sistmicas involucradas, tenemos:

- Enfermedades inflamatorias sistmicas: Artritis reumatoide, Policondritis

recidivante, Cardiopata reumtica, Enfermedad inflamatoria intestinal, Lupus
eritematoso sistmico, Artritis psorisica, Sndrome de Behcet, Sndrome de Cogan.
- Enfermedades infecciosas: Tuberculosis, Sfilis, Herpes zoster, Herpes simple.
- Enfermedades metablicas: Gota.
- Enfermedades cutneas: Eritema nodoso, Eritema multiforme, Acn roscea.

Tabla 1. Caractersticas de la conjuntivitis, epiescleritis y escleritis

Conjuntivitis

Sntomas

Epiescleritis Escleritis

Dolor
Normalmente profundo
Secrecin, sensacin de
ninguno,
sudor,
cuerpo extrao,escozor
malestar leve lagrimeo
Fotofobia

Inyeccin
Difusa, en frnices
Localizacin

Normalmente
sectorial,
Difusa
tambin
nodular
difusa
o
nodular

y
y

Coloracin Roja
Dolor a laNo
palpacin
Blanqueo
con
S
fenilefrina al
10%

Otros
hallazgos

Roja
Leve
ausente

Moderado

Prpura
Frecuente

No

Edema,
Raramente
adelgaz.
Folculos,quemosis,quera- pequea,
escleral,
topata punteada superf. cicatrizacin
iritis,
corneal perif.
queratitis.

Tratamiento

El tratamiento est orientado a aliviar la sintomatologa y mejorar la apariencia

esttica. El uso de compresas fras, lubricantes oculares y vasoconstrictores tpicos,
generalmente es suficiente. Dependiendo de la clnica, puede recurrirse al empleo
de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o corticoides, prefirindose uno de baja
penetracin, como la fluorometalona. En los casos en que exista enfermedad
sistmica asociada, deber tratarse dicha entidad clnica.
3.2. Escleritis

Manifestaciones Clnicas

Muchas de las enfermedades que afectan a las articulaciones tambin lo hacen a la

esclera. Afecta ms a las mujeres que a los hombres, siendo la edad ms afectada
de los 40 a 60 aos, en el 30% de los casos es bilateral.
Clnicamente es caracterstico el dolor, lagrimeo y fotofobia. El dolor puede ser
intenso, y puede irradiarse a la cara, la agudeza visual puede verse comprometida.
Se presenta dilatacin de los vasos epiesclerales profundos, los cuales al observarse
a la luz del da, le dan una tonalidad rojo azulada. Al aplicar fenilefrina tpica no se
blanquea. Puede existir edema o necrosis, observndose la zona avascular, la
misma suele estar adelgazada, permitiendo ver la coroides.
En la escleritis anterior, podemos encontrar lo siguientes tipos:
- Difusa, rea amplia de esclera inflamada, sin necrosis y edema mnimo (Lmina 6,
Foto 6).
- Nodular, una o ms reas localizadas de inflamacin, sin necrosis y edema
nodular, el cual es inmvil y firme al tacto.
- Necrotizante con inflamacin, una o ms reas de necrosis con inflamacin y
dolor.
- Necrotizante sin inflamacin, necrosis sin inflamacin ni dolor, generalmente de
larga evolucin (Lmina 7, Foto 6).

La escleritis posterior es similar a una masa coroidea amela-ntica,

desprendimiento exudativo de la retina, hemorragia retiniana, pliegues coroideos o
desprendimiento coroideo. Hay restriccin de movimientos extraoculares, proptosis,
dolor y sensibilidad. En raras ocasiones se vincula con alguna enfermedad
sistmica.

Enfermedades Asociadas

El 50% de las personas con escleritis padece alguna enfermedad sistmica. Las
enfermedades adjuntas ms frecuentes son las del tejido conectivo, como:
-

Artritis Reumatoide,
Espondilitis Anquilosante,
Lupus Eritematoso Sistmico,
Poliarteritis Nodosa y
Granulomatosis de Wegener

Las infecciones por Herpes zoster oftlmico, Sfilis tambin pueden causar escleritis.
La Gota, Tuberculosis, Sarcoidosis o cuerpo extrao son causas menos frecuentes
de escleritis.

Tratamiento

Una buena opcin inicial es un antiinflamatorio no esteroide por va oral, como

ibuprofeno a razn de 400 - 600 mg cada seis horas, o indometacina, 25 mg cada
ocho horas, junto con un anticido o bloqueador H2, como ranitidina. Si la paciente
no responde, el siguiente paso son los corticosteroides orales. En enfermedades
como la vasculitis sistmica, poliarteritis nodosa y granulomatosis de Wegener, a
veces se requiere un tratamiento inmunosupresor, como la ciclofosfamida. El declive
del dolor es una indicacin del tratamiento exitoso, aunque el cuadro clnico no
presente mejora muy rpida.

Uveitis
Dr. Luis Izquierdo Vsquez

1. INFORMACION GENERAL
La uveitis es la inflamacin del tracto uveal, el trmino se utiliza en la actualidad
para describir muchas formas de inflamacin intraocular que pueden afectar no slo
la vea sino tambin las estructuras adyacentes.
La etiologa puede incluir infecciones y/o alteraciones en el sistema inmune y puede
ser primariamente ocular o asociada con enfermedad sistmica. La identificacin de
una etiloga es ms importante en la uveitis con una etiologa infecciosa. En estos
casos la terapia es dirigida al agente causal, y podra tambin incluir una terapia
con drogas anti-inflamatorias no especficas. Un diagnstico preciso en uveitis no
infecciosa nos puede suministrar importante informacin respecto al pronstico de
los pacientes.

1.1. La Uvea
El tracto uveal es una capa vascular pigmentada situada entre la crnea y el
cristalino, la retina y la esclertica, y formada por el iris, el cuerpo ciliar y la
coroides, en una disposicin contnua. Aparte de las estructuras musculares
especializadas del iris y del cuerpo ciliar, el tracto uveal se ocupa de la nutricin del
ojo a travs de la secrecin de humor acuoso por el epitelio del cuerpo ciliar, y del
mantenimiento de la retina externa a partir de la circulacin coroidea. Los
melanocitos, derivados de la cresta neural, contienen melanina en los melanosomas
y se encuentran dispersos a travs de todo el tracto; existe una diferencia tanto
interindividual como interracial con respecto a su concentracin relativa, que explica
el color del iris y el grado de pigmentacin del fondo de ojo. Por el contrario, el
epitelio pigmentario del iris y de la retina deriva del neuroectodermo de la cpula
ptica. La pigmentacin aparece en esta zona a los 6-8 semanas de gestacin,
mientras que la pigmentacin del iris y de la coroides no se completa hasta
aproximadamente los 9 meses de vida.
1.2. El Iris
El iris controla el grado de iluminacin de la retina mediante el tono del esfnter
pupilar y de los msculos dilatadores, controlados respectivamente, por el sistema
nervioso parasimptico y simptico. El epitelio pigmentario de la superficie posterior
evita la entrada de luz extraa no axial, afinando as la ptica del ojo (su ausencia
puede contribuir a la escasa agudeza visual de los albinos oculares).
1.3. El Cuerpo Ciliar
El conocimiento preciso de la posicin del cuerpo ciliar es importante para la
ubicacin de las incisiones quirrgicas durante la ciruga del vtreo. Las seales
superficiales del cuerpo ciliar desde el limbo corneal son de 1,5-8 mm en el lado
temporal y 1,5-7 mm en el lado nasal. El tercio anterior (2 mm) contiene el
msculo ciliar y los procesos ciliares y recibe el nombre de pars plicata. Los dos
tercios posteriores, la pars plana, se insertan posteriormente en la ora serrata de la
retina. Existe una densa insercin de la base del vtreo en esta rea y en la retina
ecuatorial anterior.
El msculo ciliar controla la acomodacin y en un corte transversal tiene forma
triangular. Las fibras ms exteriores se disponen longitudinalmente, insertndose en
el espoln escleral; ms hacia el interior, las fibras musculares son radiales,
disponindose las ms internas en una circunferencia. La contraccin de las fibras
longitudinales externas transfiere tensin indirecta a la malla trabecular a travs del
espoln escleral, lo que puede explicar el mecanismo responsable del efecto
hipotensor de la pilocarpina.
Encima del msculo ciliar, el epitelio y el estroma se alzan en aproximadamente 80
procesos ciliares. Estos procesos poseen un estroma vascular y estn cubiertos por
dos capas de epitelio pigmentario que son la continuacin, por delante, del epitelio
del iris, y, por detrs, del de la retina y de la retina neurosensorial. La capa epitelial
superficial o interna no est pigmentada y tiene uniones intercelulares estrechas. El
humor acuoso es segregado a travs de estas clulas. Como en la coroides, los
capilares de los procesos ciliares son fenestrados. Las fibras zonulares que
sustentan el cristalino se disponen radialmente desde los surcos situados entre los
procesos ciliares.
1.4. La Coroides

La lmina supracoroidea es un rea de delicado tejido conjuntivo que forma un

espacio potencial inmediatamente por debajo de la esclertica. Los vasos y nervios
ciliares largos estn situados en este espacio, que es donde se renen los derrames
coroideos y donde tienen lugar el drenaje uvoescleral del humor acuoso. La
coroides posee un extenso lecho vascular: los vasos mayores son los ms externos,
las arterias son cortas y de gran calibre, y dan lugar a una red de capilares
fenestrados, los coriocapilares, que se sita directamente debajo de la membrana
de Bruch y que proporciona la vasculatura de la retina externa a travs del epitelio
pigmentario de la retina. El tejido del estroma contiene melanocitos, fibras de
colgeno y linfocitos.

1.5. Aporte Sanguneo del Tracto Uveal

El tracto uveal, y especialmente la coroides, posee un flujo sanguneo
excepcionalmente elevado, razn por la cual slo se extrae aproximadamente un
3% del oxgeno transportado. La coroides suministra oxgeno al epitelio pigmentario
y a los fotorreceptores de la retina por difusin; en el mono, aproximadamente el
65% del oxgeno consumido por la retina procede de esta fuente. Los metabolitos
son transportados a travs del epitelio pigmentario desde, y hacia, la retina
mediante procesos de transporte activo.
La vasculatura del tracto uveal procede de la circulacin ciliar posterior, que se
anastomosa por delante con las arterias ciliares anteriores. Las arterias ciliares
posteriores cortas abandonan la arteria oftlmica en la zona posterior de la rbita y
se dirigen hacia delante para penetrar circunferencialmente en la esclertica,
alrededor de la papila ptica, formando 12-15 ramificaciones. Estas ramas llegan a
la pupila ptica, al nervio ptico retrobulbar y a la coroides. En la papila, 2 ramas
ciliares posteriores largas discurren median y lateralmente hacia delante por la
lmina supracoroidea, para anastomosarse con las arterias ciliares posteriores
largas pueden verse con frecuencia en los meridianos horizontales del ojo normal si
la pigmentacin de la retina no es demasiado densa. Las arterias ciliares anteriores
derivan tambin de la arteria oftlmica. Se sitan en los msculos oculares
externos (dos arterias en los rectos medial, inferior y superior, una en el lateral) y
penetran en la esclertica a nivel de las inserciones musculares, pudiendo contribuir
al abastecimiento del iris, el cuerpo ciliar y la coroides anterior (aunque, en
circunstancias normales, en un ojo sano el flujo es retrgrado). El retorno venoso
coroideo drena en las venas orbitarias a travs de las 4 venas vorticosas, una en
cada uno de los cuadrantes de la esclertica en el ecuador.
1.6. Alteraciones congnitas del Tracto Uveal
a. Aniridia
Es una ausencia total o parcial del iris, aparece como una enfermedad familiar
autsomica dominante, o de forma espordica. El trastorno autosmico dominante
se asocia a glaucoma, nistagmo, opacidades corneales y fotofobia, mientras que los
casos espordicos generalmente tienen una elevada incidencia de nefroblastoma
(tumor de Wilm).
b. Colobomas
Se forman por defectos del cierre de la cpula ptica, que tiene lugar a las 7-8
semanas de la vida fetal. Pueden aparecer como una deficiencia sectorial de

insignificante a manifiesta. Se suele encontrar en la zona inferonasal y pueden

afectar al iris, la coroides y la retina, o a la papila ptica.
c. Albinismo
Los albinos presentan un dficit de melanina en el tracto uveal; cuando la
pigmentacin cutnea es normal el trastorno aparece tanto en las formas
sistmicas (autosmicas recesivas) como en las puramente oculares (generalmente
ligadas al cromosoma X, pero rara vez recesivas). Los albinos puramente cutneos
no presentan complicaciones oculares. Mediante el anlisis del folculo piloso, los
albinos oculocutneos pueden dividirse en dos grupos, los que presentan una
ausencia completa de pigmentacin (tirosinasa negativos) y los que son tirosinasa
positivos. Estos ltimos pueden ser ms difciles de diagnosticar, ya que su
pigmentacin cutnea y ocular es ms normal. Suelen tener cabellos rojizos o
marrn claro y una pigmentacin de la piel ms plida que los dems miembros de
la familia, si bien la pigmentacin aumenta con la edad. Los albinos oculares tienen
una pigmentacin de la piel y del cabello normal, pero presentan un iris
intensamente translcido. La biopsia cutnea demuestra la existencia de
alteraciones estructurales en los melanosomas de los pacientes con trastorno ligado
al cromosoma X.
Adems del aumento de la transiluminacin del iris y de un fondo de ojo
hipopigmentado, los albinos con afectacin ocular presentan nistagmo congnito,
hipoplasia macular y elevada incidencia de estrabismo y ambliopa, as como una
anomala del quiasma en la que las fibras del nervio ptico de cada ojo se decusan,
tal vez por la ausencia de clulas pigmentadas en el quiasma durante la
embriognesis que "dirijan" a los axones en crecimiento.
d. Tumores del Tracto Uveal
Los tumores primarios ms comunes del tracto uveal son los nevus. Los melanomas
malignos, que nacen en los melanocitos derivados de la cresta neural. Otros tipos
de tumores, ms raros, pueden surgir de los vasos sanguneos (hemangioma), los
nervios (neurolemoma), el msculo liso (leiomioma), el epitelio pigmentario de la
retina (adenoma, adenocarcinoma), as como de los epitelios no pigmentados y
pigmentados del iris y del cuerpo ciliar (quistes, adenoma, adenocarcinoma,
meduloepitelioma). Entre los dems tumores del tracto uveal se encuentran
metstasis y coristomas (p. ej., glndula lacrimal ectpica), que deben distinguirse
de las lesiones benignas, como los hematomas y los derrames uveales.
e. Nevus del Iris
La mayor parte de los tumores del iris son neoplasias melanocticas, ms frecuentes
en los ojos de color claro. Estos tumores deben distinguirse de los tumores ms
raros, como el leiomioma, o de lesiones no neoplsicas, como la atrofia del iris o la
heterocroma del iris.
f. Melanoma coroideo maligno
La incidencia del melanoma uveal es de aproximadamente 6 casos por milln y
medio en adultos de raza blanca. La incidencia aumenta con la edad, alcanzando su
mximo en el sexto y sptimo decenio de la vida. Alrededor del 80% de todos los
melanomas uveales surgen en la coroides, originndose un 12% en el cuerpo ciliar
y un 8% en el iris.

La mayor parte de los pacientes presenta visin borrosa o un defecto de campo,

que puede estar causado por desprendimiento exudativo de la retina, afectacin
macular, deformacin o subluxacin del cristalino. No es infrecuente que se detecte
un tumor asintomtico en una exploracin de rutina. Rara vez los melanomas
uveales se presentan con glaucoma o uveitis, o aparecen como un defecto esttico
de la esclertica. La hemorragia vtrea es infrecuente y es ms probable que est
causada por otros trastornos. Los melanomas pueden presentar rubeosis y
glaucoma secundario en un ojo ciego con cataratas. El aspecto del fondo de ojo
depende de la cantidad de pigmentacin del tumor y del grado de cambio
secundario inducido en el epitelio pigmentario de la retina situado encima.
g. Hemangioma coroideo
Estos hemangiomas pueden aparecer como lesiones aisladas o como parte del
sndrome de Sturge-Weber, en el que se asocia a angiomas faciales y menngeos,
epilepsia, retraso mental y glaucoma. En estos pacientes, el hemangioma suele ser
plano y difuso, afectando a todo el fondo de ojo y dndole un aspecto rojo intenso
de "tomate ketchup". Es frecuente el desprendimiento seroso de retina
superpuesto, que suele ser el responsable de los sntomas de presentacin.

2. UVEITIS
2.1 Clasificacin de la Uveitis
Se han propuesto muchas clasificaciones para la uveitis, ninguna de las cuales es
perfecta. Las cuatro clasificaciones ms tiles son:
-

Anatmica
Clnica
Etiolgica
Patolgica

A. Clasificacin anatmica
Desde el punto de vista anatmico, la uveitis puede ser anterior, intermedia,
posterior o difusa.
Uveitis anterior se divide en iritis, en la que la inflamacin afecta
predominantemente el iris, e iridociclitis, en la que estn igualmente afectados el
iris y la parte anterior del cuerpo ciliar (pars plicata).
Uveitis intermedia La uveitis intermedia (pars planitis, ciclitis crnica) se
caracteriza por una afectacin predominante de la parte posterior del cuerpo ciliar
(pars plana) y de la periferia extrema de la retina.
Uveitis posterior En la uveitis posterior, la inflamacin se localiza por detrs del
extremo posterior de la base vtrea. Segn la localizacin primaria, la uveitis
posterior se divide en coroiditis, retinitis, coriorretinitis y retinocoroiditis.
Uveitis difusa o panuveitis La panuveitis o uveitis difusa se caracteriza por la
afectacin de todo el tracto uveal. La uveitis anterior es el tipo ms frecuente,
seguido de la intermedia, la posterior y la difusa.

B. Clasificacin clnica
Segn la forma de instauracin y su duracin, la uveitis puede ser aguda o crnica.
C. Clasificacin etiolgica
Puede ser exgena o endgena.
Uveitis exgena
Es causada por una lesin externa a la vea o por la invasin de microorganismos o
de otros agentes del exterior.
Uveitis endgena
La uveitis endgena es causada por microorganismos y otros agentes provenientes
del propio paciente.
La uveitis endgena se clasifica en 6 tipos principales:
- Secundaria a una enfermedad sistmica, como artritis (espondilitis
anquilopoytica),
granuloma sarcoidtico o infecciones crnicas (tuberculosis).
- Infestaciones parasitarias (p. Ej.m toxoplamosis).
- Infecciones vricas (p. Ej . citomegalovirus).
- Infecciones micticas (p. Ej. candidiasis)
- Uveitis especficas idiopticas, que son un grupo de trastornos no relacionados,
que
generalmente no se asocian a una enfermedad sistmica subyacente pero que
presentan caractersticas especiales que justifican una descripcin independiente
(p.
ej. pars planitis).
- Uveitis inespecficas idiopticas que no se pueden catalogar en ninguno de los
grupos
anteriores y que representan el 25% de todas las uveitis.
D. Clasificacin patolgica
En la clasificacin patolgica, la uvetis es granulomatosa o no granulomatosa o
plstica. Clnicamente, esta distincin no siempre es til porque algunas formas de
uveitis granulomatosa (p. ej., sarcoidosis) se pueden presentar con caractersticas
no granulomatosas, y en ocasiones, una inflamacin no granulomatosa puede tener
carctersticas granulomatosas.
2.2 Manifestaciones Clnicas
a. Uveitis anterior
Sntomas
Los sntomas principales de la uveitis anterior aguda son fotofobia, dolor, eritema,
disminucin de la visin y lagrimeo. Sin embargo, en la uveitis anterior crnica el
ojo puede estar blanco y tener unos sntomas mnimos, incluso en presencia de una
inflamacin severa.

Signos
- Inyeccin periquertica
En la uveitis anterior aguda, la inyeccin ciliar circuncorneal tiene un tono violceo.
El grado de inyeccin se debe calificar entre 0 y +4.
- Precipitados querticos
Las caractersticas y la distribucin de los precipitados querticos pueden aportar
indicios sobre la posible etiologa de la uveitis.
- Clulas del humor acuoso o fenmeno de Tyndall
El grado de celularidad del humor acuoso se clasifica segn el nmero de clulas
detectado mediante el examen con lmpara de hendidura de rayo oblicuo, a luz y
aumento mximos, con el uso de un haz de 3 mm de largo y 1 mm de ancho. Las
clulas se cuentan y gradan entre 0 y +4.
- Brillo del humor acuoso
El grado de brillo se examina con la lmpara de hendidura al igual que en el
recuento de clulas. Para valorar el grado de oscurecimiento de los detalles del iris,
el haz debe pasar de forma oblicua respecto de su plano. El brillo se grada
tambin entre 0 y +4.
- Ndulos del iris
Los ndulos de Koeppe se encuentran en el borde pupilar y son ms pequeos que
los de Busacca, menos frecuentes y localizados en el iris y lejos de la pupila.
- Atrofia del iris
Se trata de una caracterstica importante de la uveitis heterocrmica de Fuchs, que
tambin aparece en la uveitis debida a herpes simple y a herpes zoster.
- Rubeosis iridis
La rubeosis iridis (neovascularizacin del iris) se desarrolla en algunos ojos con
uveitis anterior crnica y en la uveitis heterocrmica de Fuchs.
-

Sinequias posteriores

Las sinequias posteriores (adherencias entre la superficie del cristalino y el iris) se

forman fcilmente durante un ataque de uveitis anterior aguda porque la pupila es
de tamao pequeo. Tambin pueden aparecer en ojos con uveitis anterior crnica
de moderada severa. Las sinequias posteriores que se extiendan en 360 (seclusin
pupilar) impiden el paso del humor acuoso desde la cmara posterior hacia la
anterior dando lugar a una inclinacin hacia delante del iris perifrico (iris
abombado), que puede conducir a la elevacin de la presin intraocular.
- Vtreo anterior
La densidad celular en el vtreo anterior se debe comparar con la del humor acuoso.
En la iritis, las clulas de humor acuoso superan ampliamente el nmero de clulas
vtreas, mientras que en la iridociclitis, las clulas se distribuyen por igual entre
ambos compartimentos.
- Segmento posterior

Se debe efectuar una exploracin minuciosa de la mcula en busca de pruebas de

edema macular cistoide, que es una complicacin espordica de la uveitis anterior
crnica y una complicacin frecuente de la uveitis intermedia.

b. Uveitis intermedia
Sntomas
El sntoma de presentacin suele ser el de "moscas volantes", aunque en ocasiones
la afeccin se manifiesta con un trastorno de la visin central debido al edema
macular cistoide crnico.
Signos
La uveitis intermedia se caracteriza por una vitritis con pocas o ninguna clula en la
cmara anterior y la ausencia de una lesin inflamatoria focal en el fondo de ojo.
c. Uveitis posterior
Sntomas
Los dos sntomas principales de la inflamacin del segmento posterior son las
moscas volantes y los trastornos de visin. Un paciente con una lesin inflamatoria
perifrica referir la presencia de moscas volantes y tendr una visin
mnimamente borrosa. Por otra parte, la coroiditis activa que afecta la fvea o el
haz papilomacular causar fundamentalmente una prdida de la visin central, y es
posible que el paciente no advierta la presencia de moscas volantes.
Signos
- Vtreo
La inflamacin del segmento posterior causa opacidad vtrea, exacerbacin vtrea y,
a menudo la desinsercin posterior del vtreo.
Las opacidades finas estn compuestas por clulas inflamatorias individuales. En
algunos casos, la cara hialina posterior desinsertada est cubierta por precipitados
inflamatorios comparables a PQ.
Las opacidades gruesas suelen ser el resultado de una destruccin hstica severa.
Las opacidades en "bola de nieve" son caractersticas de la pars planitis, aunque
tambin pueden aparecer en la candidiasis y en la sarcoidosis.
Las opacidades en cordn suelen ser causadas por alteraciones en el propio gel del
vtreo.
-

Fondo de ojo

La coroiditis se caracteriza por placas amarillentas o grisceas, con unos lmites

bastante bien delimitados. Las lesiones inactivas se presentan como reas blancas
bien definidas de atrofia coriorretiniana con bordes pigmentados. Los vasos
sanguneos retinianos, que pueden presentar un infiltrado perivascular, atraviesan
las lesiones sin cambios.
La retinitis da a la retina un aspecto blanco turbio. Como los lmites del foco
inflamatorio no se pueden diferenciar, la delimitacin exacta entre la retina sana y
la inflamada puede ser difcil de establecer.
La acumulacin perivascular del tejido granulomatoso en la periflebitis severa da
lugar a "exudados en gotas de cera".
La neovascularizacin es relativamente rara en los ojos con inflamacin del

segmento posterior, aunque la sarcoidosis se puede asociar a nuevos vasos en el

disco y en la periferia.
Desprendimiento de retina. El desprendimiento de retina exudativo es el preludio de
la enfermedad de Harada. El desprendimiento de retina regmatgeno y/o
tradicional es una complicacin frecuente de la necrosis retiniana aguda y aparece
en ocasiones en ojos con toxoplasmosis severa y pars planitis.
Los hallazgos en la cabeza del nervio ptico incluyen: papilitis (de focos
inflamatorios contiguos o distantes), edema (por hipotona), granuloma
(sarcoidosis) y atrofia ptica (secundaria a lesin retiniana).
Diagnstico diferencial de uveitis posterior
Es importante recordar que los tumores se presentan a veces con signos
inflamatorios que se pueden confundir con una uveitis endgena (sndromes de
enmascaramiento):
*
*
*
*

Retinoblastoma
Melanoma
Linfoma histioctico
Tumor metastsico
2.3 Causas frecuentes de Uveitis

a. Espondilitis anquilosante
Manifestaciones sistmicas
La espondilitis anquilosante es una artritis inflamatoria crnica de etiologa
desconocida que afecta predominantemente el esqueleto axial.
Manifestaciones oculares
La complicacin ocular tpica de la EA es una iridociclitis no granulomatosa
recurrente aguda. La inflamacin aguda es siempre unilateral, aunque a menudo
ambos ojos se afectan en momentos distintos. La incidencia de iridociclitis aguda en
pacientes con EA s del 30% y, a la inversa, el 30% de los varones con iridociclitis
unilateral aguda tambin desarrollar EA. Sin embargo, no existe correlacin entre
la severidad y la actividad de la afectacin ocular y articular, y la uveitis puede
proceder o seguir el diagnstico EA.
Signos
Inicialmente, el endotelio corneal muestra un aspecto de "espolvoreado" y luego se
pueden formar precipitados querticos. El humor acuoso contiene muchas clulas
(por lo general entre +3 y +4) as como un derrame. En casos graves, la cmara
anterior contiene un exudado fibrinoso.
Curso clnico y complicaciones
El ataque de iridociclisis rara vez dura ms de 6 semanas. La principal complicacin
es la formacin de sinequias posteriores, que, sin son severas, pueden conducir a
un glaucoma secundario, a un iris abombado. Aunque existe un alto riesgo de que
la uveitis recurra en uno u otro ojo, el pronstico visual a largo plazo es bueno y
son raras las complicaciones que ponen en peligro la visin, como cataratas
secundarias y edema macular cistoide crnico. En unos pocos pacientes con muchos
ataques, la inflamacin finalmente se cronifica.

Tratamiento
Consiste en corticoides tpicos o perioculares.
b. Sndrome de Reiter
Manifestaciones sistmicas
El sndrome de Reiter consiste en una trada de uretritis, conjuntivitis y artritis
"seronegativa". Esta enfermedad relativamente infrecuente, suele afectar a varones
jvenes.
Manifestaciones oculares
Conjuntivitis
Aunque es frecuente una conjuntivitis mucopurulenta sin folculos, no es un rango
constante. Por lo general, sigue la uretritis en unas semanas y, de forma tpica,
precede a la artritis.

- Queratitis
Una queratitis epitelial o subepitelial con infiltrados en la estroma anterior puede
acompaar a la inflamacin conjuntival.
- Iridocilitis
Una iridociclitis unilateral aguda aparece en aproximadamente el 20% de los
pacientes, sea con el primer ataque del sndrome de Reiter o durante una recidiva.
c. Artritis psorisica
Manifestaciones sistmicas
La artritis psorisica es una artritis erosiva, anodular, inflamatoria y "seronegativa"
que aparece en el 5% de los pacientes con psoriasis. La enfermedad no tiene
preferencias sexuales.
Manifestaciones oculares
- Conjuntivitis
Alrededor del 20% de los pacientes desarrolla conjuntivitis.
- Queratoconjuntivitis seca
Es una complicacin relativamente rara.
- Queratitis
Algunos pacientes con uveitis anterior desarrollan una elevacin de los infiltrados
corneales inmediatamente por dentro del limbo.
- Iridociclitis
Las iridociclitis aparecen con menor frecuencia en la artritis psorisica que en la EA
o en el sndrome de Reiter.
d. Artritis crnica juvenil
Manifestaciones sistmicas
La artritis crnica juvenil (ACJ) es una artritis idioptica inflamatoria seronegativa
que aparece en nios menores de 16 aos.
Manifestaciones oculares

La uveitis anterior en la ACJ es crnica, no granulomatosa y bilateral en el 70% de

los casos. Es poco frecuente que los pacientes con uveitis inicialmente unilateral
desarrollen una afectacin del segundo ojo una vez transcurrido un ao. En los que
presentan una uveitis bilateral, la gravedad de la inflamacin intraocular suele ser
simtrica.
Sntomas
Como al inicio de la inflamacin intraocular es siempre asintomtico, a menudo la
uveitis se detecta en la exploracin de rutina con lmpara de hendidura. Incluso
durante las exacerbaciones agudas con +4 clulas en el humor acuoso, es raro que
los pacientes tengan sntomas, aunque unos pocos refieren presencia de moscas
volantes en el vtreo.
Signos
El ojo est blanco, incluso en presencia de uveitis severa. Los precipitados
querticos tienen un tamao pequeo o mediano. Durante las exacerbaciones
agudas, todo el endotelio corneal muestra un espolvoreado de muchos cientos de
clulas, pero el hipopin es muy raro. Las sinequias posteriores son comunes en
ojos con uveitis crnica no detectada. En algunos ojos, el iris presenta vasos
sanguneos dilatados, que se pueden extender hasta el cristalino. Aunque la
inflamacin intraocular es esencialmente no granulomatosa, algunos ojos muestran
pequeos ndulos de Koeppe. El depsito de pigmento sobre la superficie anterior
del cristalino es frecuente, y algunos ojos tambin muestran muescas pupilares.
Curso clnico y complicaciones
-

En aproximadamente el 10% de casos, la inflamacin intraocular es muy

leve, no se asocia a precipitados querticos, presenta menos de +1
clula acuosa y persiste durante menos de 12 meses.
- Alrededor del 15% de los pacientes tienen un ataque de uveitis que
dura menos de 4 meses, variando la gravedad de la inflamacin entre +2
y +4 clulas acuosas.

- En el 50% de los casos, la uveitis es entre moderada y severa y persiste

durante ms de 4 meses. La mayora de las exacerbaciones agudas se
pueden controlar con la instilacin frecuente de corticoides tpicos.
- En el 25% de los casos, la inflamacin intraocular es muy severa, dura
varios aos y responde mal al tratamiento. En este subgrupo, la
queratopata en banda aparece en el 40% de los casos, las cataratas
complicadas en el 30% y el glaucoma inflamatorio secundario en el 15%.
Tratamiento
La mayora de los pacientes se pueden controlar con corticoides tpicos. Los que
responden mal a la medicacin tpica suelen ser resistentes a la terapia con
corticoides sistmicos, aunque pueden responder a las inyecciones perioculares. El
valor teraputico de los agentes citotxicos como el clorambucilo no est
determinado. Los detalles del tratamiento de la uveitis crnica anterior se indican
ms adelante.
2.4 Enfermedades sistmicas no infecciosas
a. Sarcoidosis
Manifestaciones sistmicas

La definicin de sarcoidosis propuesta por la Sptima Conferencia Internacional

sobre Sarcoidosis y otras Enfermedades Granulomatosas es la siguiente:
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa mutisistmica de etiologa
desconocida, que afecta con mayor frecuencia a adultos y jvenes y que se
presenta a menudo con linfadenopata hiliar bilateral, infiltracin pulmonar, lesiones
cutneas y lesiones oculares. El diagnstico se establece con ms seguridad cuando
los hallazgos clinocorradiogrficos son apoyados por pruebas histolgicas de
granulomas de clulas epitelioides no caseificantes diseminados en ms de un
rgano o una prueba cutnea de Kveim-Slitzbach positiva. Las manifestaciones
inmunolgicas son la depresin de la hipersensibilidad retardada, que sugiere un
trastorno de la inmunidad mediada por clulas y una elevacin o anomala de las
inmunoglobulinas. Tambin puede existir hipercalciuria, con hipercacemia o sin
sta. El curso y el pronstico se pueden correlacionar con la forma de instauracin:
la instauracin aguda con eritema nudoso anuncia un curso autolimitado y una
resolucin espontnea, mientras que una instauracin insidiosa se puede seguir de
una fibrosis progresiva. Los corticoides alivian los sntomas y suprimen la
inflamacin y la formacin de granulomas.
Manifestaciones oculares
El ojo est afectado en aproximadamente el 30% de los pacientes con sarcoidosis
sistmica. La afectacin ocular puede aparecer en pacientes con pocos o nulos
sntomas constitucionales, as como en aquellos con enfermedad sistmica inactiva.
En la sarcoidosis aguda, la inflamacin ocular es unilateral, y si la enfermedad se
cronifica, en general se produce una afectacin bilateral.
Signos
- Externos La sarcoidosis puede afectar la conjuntiva, la episclera y rara vez, la
rbita y la esclera. La piel de los prpados puede mostrar placas sarcoideas
violceas (lupus pernio). Los granulomas carcoidticos de margen palpebral se
pueden confundir con un pequeo chalazium. La infiltracin granulomatosa intensa
de la glndula lagrimal puede ser responsable de una queratoconjuntivitis seca.
- Lmpara de hendidura
La iridociclitis es, con diferencia, la complicacin ocular ms frecuente; puede ser
aguda o crnica.
La iridociclitis aguda, que a menudo es unilateral, afecta tpicamente a pacientes
jvenes con sarcoidosis aguda.
La iridociclitis granulomatosa crnica, que con frecuencia es bilateral, es ms
comn que la forma aguda. En forma tpica afecta a pacientes mayores con fibrosis
pulmonar crnica en los que la enfermedad sistmica puede ser inactiva. La
inflamacin intraocular puede ser difcil de controlar y son frecuentes las
complicaciones, como queratopata en banda, cataratas complicadas y glaucoma
secundario.
-

Vtreo

La vitritis difusa es frecuente y ms densa en su porcin interior. En unos pocos

pacientes se puede observar la presencia de opacidades en "bola de nieve".
-

Fondo de ojo
El segmento posterior est afectado en aproximadamente el 25% de los
pacientes con sarcoides oculares y en general se asocia a una uveitis
anterior. Las manifestaciones del segmento posterior son causadas por la

penetracin granulomatosa de los vasos de la coroides y de la retina, con

lesiones secundarias que afectan los vasos sanguneos, la retina, la
coroides y el nervio ptico.
Tratamiento
La mayora de las complicaciones oculares se pueden tratar con corticoides tpicos
y/o perioculares. Los corticoides sistmicos pueden ser necesarios en la
enfermedad del segmento posterior, especialmente si est afectado el nervio ptico.
La neovascularizacin del fondo se puede tratar mediante fotocoagulacin con lser
siempre que la inflamacin intraocular est adecuadamente controlada.

b. Enfermedad de Behcet
Manifestaciones sistmicas
La enfermedad de Behcet es un trastorno multisistmico idioptico que, de forma
tpica, afecta a varones jvenes de la regin mediterrnea oriental y de Japn, que
son positivos al HLA-b5. La lesin bsica es una vasculitis obliterativa causada
probablemente por inmunocomplejos circulantes anormales. Las cuatro
caractersticas principales de la enfermedad de Behcet son:
- La ulceracin oral recidivante es un hallazgo constante y, en la mayora de los
pacientes
el signo de presentacin.
- La ulceracin genital est presente en aproximadamente el 90% de los pacientes
y es
ms evidente y molesta en varones que en mujeres.
- Las lesiones cutneas incluyen eritema nudoso, pstulas, hipersensibilidad
cutnea y
ulceracin.
- Uvetis.
Manifestaciones oculares
Alrededor del 70% de los pacientes con enfermedad de Behcet desarrollan una
inflamacin intraocular no granulomatosa bilateral recurrente. En cada paciente
puede existir un predominio del segmento anterior o posterior.
Signos
- Externos
En unos pocos pacientes aparecen conjuntivitis, episcleritis y queratitis.
- Lmpara de hendidura
Es frecuente la iridociclitis recurrente aguda, que se puede asociar a un hipopion
transitorio.
- Vtreo
Una vitritis, que puede ser grave y persistente, es universal en los ojos con uveitis.
- Fondo de ojo
Los cambios del segmento posterior pueden ser de tres tipos:

* Una prdida vascular difusa a travs del fondo es el hallazgo ms frecuente y

persistente. A menudo da lugar a un edema retiniano difuso, edema macular
cistoide y, en ocasiones, edema o hiperemia del disco ptico.
* Tambin es frecuente una vasculitis retiniana que afecta predominantemente las
venas (periflebitis). En casos graves causa la oclusin de las venas retinianas
principales, que luego puede conducir a la neovascularizacin.
* Durante las etapas activas de la enfermedad sistmica puede observarse una
retinitis, en forma de infiltrados necrticos de la retina interna, a veces asociados a
hemorragia intrarretiniana. Los infiltrados suelen ser transitorios y no conducen a
una cicatrizacin secundaria.
Curso clnico y complicaciones
La uveitis asociada a la enfermedad de Behcet tiene un pronstico visual
relativamente malo. La iridociclitis aguda puede cronificarse y conducir a una
atenuacin severa de los vasos retinianos y a ceguera debida a una atrofia ptica
secundaria.
Tratamiento
Inicialmente, la uveitis anterior aguda responde bien a terapia con corticoides
tpicos. Sin embargo, la afectacin del segmento posterior no suele responder a los
corticoides sistmicos, aunque en algunos casos es sensible al colorambucilo. La
ciclosporina tambin est indicada en esta enfermedad.
c. Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Manifestaciones sistmicas
El sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) es un trastorno multisistmico
idioptico que de forma caracterstica afecta a individuos pigmentados. Los
pacientes japoneses, en los que el trastorno es relativamente frecuente, tienen una
prevalencia elevada de HLA-B22. Para establecer el diagnstico de VKH, deben
estar presentes al menos tres de los cuatro siguientes grupos de signos:
- Signos cutneos
* Alopecia
* Poliosis
* Vitligo
- Signos neurolgicos
*
*
*
*

Irritacin neurolgica, como cefalea y rigidez

Encefalopata, menos frecuente que la afectacin menngea
Sntomas auditivos, como acufenos, vrtigo y sordera.
Linfocitosis del LCR

- Uveitis anterior
- Uveitis posterior

Sntomas
Dependen de la localizacin inicial. Aunque suelen estar afectados ambos ojos, uno
puede afectarse varios das o semanas antes que el otro.
Signos
- Lmpara de hendidura
Se observa una iridociclitis granulomatosa.
- Fondo de ojo
La afectacin del segmento posterior se manifiesta generalmente como una
coroiditis multifocal que se puede asociar a un disco hipermico o edema. Ms tarde
se produce un desprendimiento de retina exudativo que puede ser amplio y
ampollar; o relativamente plano y limitado al polo posterior.
Curso clnico y complicaciones
- Uveitis anterior
Su curso es crnico y a menudo conduce a sinequias posteriores, glaucoma
secundario y cataratas.
-

Uveitis posterior

El desprendimiento de retina exudativo remite gradualmente de forma espontnea

o con ayuda de corticoides sistmicos, que dejan cicatrices moteadas
correspondientes a la atrofia y la proliferacin del epitelio pigmentado de la retina.
La agudeza visual puede continuar siendo buena aunque resulte afectada la
mcula.
Tratamiento
La uveitis anterior se trata en forma enrgica con coroides tpicos y, si es
necesario, tambin con terapia y, si es necesario, tambin con terapia periocular y
sistmica. El desprendimiento de retina exudativo puede asentarse unos pocos das
despus de la terapia con corticoides sistmicos.
d. La Sfilis
Manifestaciones oculares La sfilis es en la actualidad una causa relativamente
rara de uveitis, siendo responsable de alrededor del 1% de los casos. Se debe
sospechar la enfermedad en cualquier caso de inflamacin intraocular resistente a
la terapia convencional.

Catarata
Dr. Manuel Quiroz Haro

1. QU ES LA CATARATA?
Es la opacificacin del cristalino, la cual ocasiona la prdida de la visin. La historia
de la catarata se remonta a 3,000 aos. En el cdigo de Hammurabi en la

Mesopotamia, se pagaba al Cirujano cuando tena xito en la operacin de la

Catarata y si fracasaba era severamente castigado.
Durante la edad Antigua, Media, Moderna, y Contempornea, la Catarata ha sido
una de las principales causas de ceguera en el mundo, por eso los mdicos de estas
diferentes pocas han tenido mucho inters en su tratamiento.
En la edad de Bronce (2,000 aos a. C.) se comenzaron a usar instrumentos de
bronce para la operacin de Catarata con resultados muy pobres. Han pasado cerca
de 4,000 aos para llegar hasta la actualidad en donde la operacin de Catarata
con Implante de Lente Intraocular tiene excelentes resultados debido al desarrollo
del instrumento quirrgico y de la tecnologa.
La opacificacin del Cristalino se puede producir en cualquier poca de la vida:
desde el nacimiento hasta la edad ms avanzada del ser humano.
El cristalino embriolgicamente se origina del ectodermo, es avascular y se
encuentra suspendido en el lquido intraocular. Estas caractersticas hacen que su
patologa sea ms simple que la de otros tejidos. El cristalino no se inflama por
carecer de vasos sanguneos, a menos que su cpsula se rompa por accidente. La
rotura capsular s puede producir una inflamacin secundaria.
2. CUAL ES LA ETIOLOGA DE LA CATARATA?
La prdida de la transparencia del cristalino es el resultado de alteraciones fsicas y
qumicas, dentro de los tejidos. El primer cambio es la HIDRLISIS y el segundo es
la AGLUTINACIN de las protenas que se produce por la alteracin en la
concentracin de las sales y de los iones de hidrgeno (estos dos procesos ocurren
simultneamente).
Desde el punto de vista de los cambios qumicos patolgicos los tres componentes
del cristalino, Protenas, Lpidos y Elementos hidrosolubles como el Calcio, Potasio,
Sodio, Glucosa etc. son los que van a originar la Catarata.
Pero el proceso qumico fisiolgico ms importante es el metabolismo de los
carbohidratos, porque gran parte de la energa es derivada del metabolismo de la
glucosa (la alteracin de este metabolismo produce la Catarata diabtica).
3. LA PERMEABILIDAD DE LA CPSULA DEL CRISTALINO
La estructura anatomopatolgica del cristalino fue descrita en el captulo de
anatoma. Debemos recordar que por ser el cristalino avascular su metabolismo lo
realiza a travs de su cpsula, la cual tiene una permeabilidad selectiva y de su
integridad depende la transparencia del cristalino.
Las anormalidades de la permeabilidad de la cpsula del cristalino, son un factor
muy importante en su opacificacin. Por eso, la ruptura de la cpsula da lugar a la
formacin de la Catarata Traumtica (Contusin, masaje traumtico) y as todo
factor lesivo a la cpsula del cristalino va a producir su opacificacin. As tenemos
los siguientes factores que pueden producir la Catarata:
-

Mecnicos
Fsicos
Radiacin
Disminucin de la permeabilidad de la cpsula

Interferencia de su nutricin
Condiciones de anoxia
Txicos (lactosa, galactosa, taliun, etc.)
Paratiroides

4. LA CATARATA SENIL
Es el tipo de Catarata ms importante por ser la ms frecuente, siendo muy comn
en edad avanzada. Todos los autores estn de acuerdo en que despus de los 55
aos el cristalino comienza a presentar opacificaciones y otros despus de los 60
aos, existiendo factores hereditarios y otros que favorecen el proceso de la
opacificacin del cristalino.

Clnicamente
La Catarata senil se puede dividir en dos clases:
- La Catarata Nuclear y la Cortical
- La Catarata Nuclear es el 25%
- La Catarata Cortical es el 75%

La Catarata Nuclear. "Catarata Dura"

Se denomina a la Catarata Nuclear dura por su consistencia slida en relacin a la

Catarata Cortical que es blanda y, a veces, hasta lquida.
Como su nombre lo indica la Catarata Nuclear es la opacifi-cacin del ncleo del
cristalino (ncleo fetal) y luego avanza el proceso de opacificacin a la totalidad del
cristalino. Pero este progreso de opacificacin es lento, generalmente comienza a
los 55 aos y su mxima expresin es a la edad de 70 75 aos.
Debe sealarse que la esclerosis del cristalino est limitada al ncleo fetal de donde
se extiende progresivamente hacia todo el cristalino, que al opacificarse cambia de
color siendo normalmente incoloro al comienzo; pero durante su desarrollo va
cambiando el color. As, al comienzo de la formacin de la Catarata, el cristalino es
amarillento, luego amarillo oscuro, amarillo rojizo y a veces toma el color negro
(Catarata negra), interfiriendo, por supuesto, la visin, reducindola a veces a
visin de bultos o simplemente visin de luz. Con la operacin de extraccin de
Catarata el paciente recupera la visin o sea que la prdida de la visin es
reversible. En cambio, la prdida de la visin por Glaucoma es irreversible.
La Catarata senil, que es un ncleo esclertico, muchas veces est asociada a
cambios seniles de la corteza, manifestndose con la formacin de opacificaciones
corticales en forma de cuas y otras veces en forma de puntos blancos. Otras veces
la corteza posterior del cristalino se opaca (Catarata Polar posterior), y se
caracteriza por una opacificacin coloreada como un coral, por eso a este tipo de
Catarata Cortical posterior se denomina Catarata coraliforme.

La Catarata Cortical

Mientras que la Catarata nuclear se caracteriza por la esclerosis del ncleo del
Cristalino, la Catarata cortical se caracteriza por la hidratacin e intumescencia,
dndole al cristalino una consistencia blanda. Esta hidratacin del cristalino da lugar
a la formacin de vacuolas y hendiduras que se llenan de agua, lo que causa la

desnaturalizacin y coagulacin de las protenas, produciendo la opacificacin de la

corteza del cristalino en forma de cuas.
Todava algunos autores dividen a la catarata senil en 4 periodos:
1. Periodo Incipiente,
2. Intumescente,
3. Periodo de Madurez y
4. Periodo de Hipermadurez,
siendo en realidad estos estados parte del proceso de opacificacin del cristalino
senil.
5. CATARATA CONGNITA
Es la opacificacin del cristalino cuyo proceso se realiza en el vientre materno, por
eso se denomina Catarata Congnita, y como su nombre lo indica aparece al
nacimiento y el mdico especialista en Neonatologa observar en la pupila del
neonato un punto blanco o quizs puede tener toda la pupila de color blanco,
dependiendo del tamao de la opacificacin del cristalino, si es pequea observar
un punto blanco y si es en todo el cristalino, podr ver toda la pupila blanca. Por lo
tanto la catarata congnita puede tener variaciones en su tamao (Lmina 9, Foto
1).
El cristalino se origina del ectodermo, es por eso que todas las enfermedades
eruptivas que atacan a la embarazada pueden tambin atacar al cristalino del nio
debido a que el cristalino y la piel se originan del ectodermo y producen
anormalidades del cristalino como la catarata congnita, por eso se recomienda a
las embarazadas cuidarse de las enfermedades eruptivas, especialmente de la
rubeola. Tambin se acepta en la etiologa de la Catarata congnita el factor
hereditario existiendo familias que tienen miembros con Catarata congnita. Ms
comn es la Polar anterior, que afecta a la cpsula y a las fibras subcapsulares del
cristalino; la catarata congnita generalmente es bilateral y el tratamiento es
quirrgico debindose realizar lo ms pronto, siendo por lo general antes de los 3
meses para evitar la ambliopa (disminucin de la agudeza visual de un ojo por falta
de uso). Si la catarata impide la visin el ojo no podr aprender a ver porque no
deja pasar la luz a la retina y se quedar con visin muy pobre, tomando esto la
denominacin de ambliopa.
Segn la edad del paciente, para la operacin de Catarata congnita se considera la
anestesia general para el nio y local para el adulto, pudiendo tambin ser general
si el paciente es nervioso.

En la Clnica

Para examinar a un paciente que es portador de una catarata congnita se debe

dilatar la pupila y realizar el examen con el oftalmoscopio y la lmpara de
hendidura estudiando la periferia del cristalino y el fondo del ojo si es posible y
poder hacer una buena evaluacin para el tratamiento quirrgico de la catarata
congnita (no existe tratamiento mdico para la catarata).
6. CATARATA TRAUMTICA
La catarata traumtica, como su nombre lo indica, se origina como una
consecuencia de un traumatismo: el cristalino es injuriado y se vuelve opaco debido
a la ruptura de la cpsula o compromiso del parnquima (Lmina 9, Foto 4).

Las injurias del cristalino pueden ser recientes o pasadas:

Injuria Reciente

1. Ruptura de la cpsula anterior.

2. Ruptura de la cpsula anterior, la corteza y el parnquima.
3. Perforacin del cristalino por cuerpos extraos o por instrumentos punzocortantes.
4. Contusin del ojo que afecta al cristalino.
5. Complicaciones de injurias vecinas al cristalino como las injurias de la
crnea,esclertica, iris, cuerpo ciliar, etc.

1.
2.
3.
4.
5.

Injurias Pasadas

Catarata parcial estacionaria

Retencin del cuerpo extrao dentro del cristalino
Luxacin o subluxacin del cristalino
Siderosis
Inflamacin

El tratamiento de la catarata traumtica es quirrgico: la extraccin de la Catarata

Traumtica con implante de lente intraocular o tratamiento quirrgico reparando las
heridas que han producido el accidente y que han afectado al ojo.
7. EL TRATAMIENTO DE CATARATA
Como hemos mencionado, el nico tratamiento que existe para la Catarata es la
operacin de "Extraccin de Catarata con Implante de Lente Intraocular". Existe en
la actualidad una serie de tcnicas quirrgicas que han permitido que los pacientes
que requeran internamiento en Clnica ahora puedan ser pacientes de ciruga
ambulatoria.
Este cambio es posible en la actualidad por el desarrollo de nuevas tcnicas
quirrgicas como la facoemulsificacin, as como la existencia de instrumentos
sofisticados (como el vitrefago, microscopio quirrgico especial para las
operaciones de ojos, suturas 10-0, etc.) (Lmina 9, Foto 2 y 3).
Este cambio tambin ha trado como consecuencia la reduccin del costo de esta
operacin y sobre todo un mejor pronstico de la operacin de Catarata.
Por supuesto que a pesar del desarrollo y avance de la tcnica quirrgica en la
operacin de catarata, siempre se producirn complicaciones operatorias o
postoperatorias que estn fuera del control del cirujano como hemorragias e
infecciones, que sern estudiadas en otro captulo.

Glaucoma
Dr. Csar Larrain Alzamora

1. CONCEPTO

Glaucoma es una enfermedad ocular cuyo cuadro clnico completo se caracteriza

por incremento de la presin intraocular, excavacin y degeneracin del disco ptico
y tpico dao de las fibras retinales provocando caractersticos defectos en el campo
visual.
Al palpar con procedimiento bimanual los globos oculares de un sujeto sano se
percibe una resistencia que se denomina "tensin normal". Ella es consecuencia de
que en el interior del ojo se mantiene una relacin constante entre la cantidad de
lquido que ingresa y simultneamente sale del mismo. Este lquido est constituido
principalmente por el humor acuoso que se genera constantemente a nivel de los
plexos coroideos y se elimina a travs del ngulo de la cmara anterior, y tambin
por el flujo arteriovenoso responsable de la irrigacin del globo ocular.
Esta tensin vara dentro de ciertos lmites y se regula automticamente. Cuando
una perturbacin, circulatoria por ejemplo, aumenta la cantidad de sangre que
entra al ojo y el tono aumenta, de inmediato tambin aumenta el flujo de salida y
el equilibrio se restablece. As tambin cuando la alteracin se produce modificando
la normal circulacin del humor acuoso y no se llega a producir la compensacin de
salida por falla en el mecanismo de drenaje, aumenta la presin dentro de la
cavidad ocular (normal entre 10 mm y 20 mm de Hg) y nos encontramos ante un
cuadro hipertensivo ocular que clasificaremos como algn tipo de Glaucoma.
Como definicin uniforme podemos concluir que Glaucoma no es una sola
enfermedad sino un grupo de trastornos que tienen ciertas caractersticas comunes,
como son: presin intraocular elevada frecuente, pero no invariablemente,
excavacin y atrofia del nervio ptico y prdida del campo visual caracterstica.

2. MECANISMO
Considerando la alteracin fundamental como dificultad en el drenaje del humor
acuoso explicaremos primero cmo es la va normal en la generacin hasta la
eliminacin de este elemento en el ojo normal.

Flujo normal
El humor acuoso se genera a nivel de los plexos coroideos del cuerpo ciliar
por la irrigacin de los vasos coroideos. De aqu la onda hdrica se desliza
por la cmara posterior entre la cara anterior del cristalino y la cara
posterior del iris y atravesando la pupila llena la cmara anterior para
dirigirse hacia el ngulo camerular y eliminarse a travs de l por tres
estructuras muy importantes que describiremos a continuacin, retornando
a la circulacin general.
Estas estructuras son: el tejido trabecular, que es una malla a travs de la
cual el acuoso accede al canal de Schlemm que es la segunda, y por l llega
a las venas acuosas, la tercera, para finalmente eliminarse por la circulacin
general. Como se aprecia, este mecanismo se desarrolla a nivel del
segmento anterior del ojo y ms precisamente en el ngulo o seno
camerular que as viene a constituir el punto neurlgico en la patogenia del
Glaucoma. Cuando esta va se encuentra permeable y funcionalmente
normal la onda hdrica generada es igual a la de salida y la presin
intraocular flucta entre 10-20 mm Hg.

3. TIPOS DE GLAUCOMA
Es de gran importancia clasificar desde que tenemos al frente un cuadro de
Glaucoma si corresponde a un ngulo camerular abierto o cerrado, ya que el
tratamiento y tambin el pronstico varan en un caso y otro, pudindose decir que
ste es mejor en el de ngulo abierto.
3.1. Glaucoma de ngulo abierto
En este caso apreciamos que la va se mantiene normal hasta llegar al mismo seno
camerular, el que mantiene separadas la raz del iris y la cara posterior de la crnea
en su extremo terminal (ngulo abierto). El problema se genera a nivel del
trabculo, cuya porosidad se encuentra disminuida, o ms all, en el canal de
Schlemm o las venas acuosas, con la retencin del lquido y consiguiente aumento
de la presin intraocular, la que en trmino medio aumenta entre 30-45 mm Hg.
3.2. Glaucoma de ngulo cerrado
En este caso las estructuras descritas a nivel del ngulo camerular pueden estar
normales, pero la raz del iris se halla adosada a la cara posterior de la crnea
bloqueando el ngulo o estrechndolo en diverso grado. Este plegamiento de la raz
del iris a la cara posterior corneal puede deberse a diversas causas, como a una
laxitud del tejido iridiano, a trastornos vasculares, etc. La presin ocular aumenta
en este caso por trmino medio entre 45-60 mm Hg.

4. GONIOSCOPA
Es un mtodo de examen biomicroscpico del ngulo de la cmara anterior y por l
podemos hacer la clasificiacin de los Glaucomas en los dos grandes grupos antes
descritos, "ngulo abierto" y "ngulo cerrado". La gonioscopa es de gran ayuda
desde el punto de vista diagnstico, pronstico y teraputico, especialmente en el
Glaucoma de ngulo abierto.
Para la gonioscopa utilizamos un lente de contacto especial, el gonioscopio, el que
nos permite visualizar el estado de las estructuras del ngulo camerular.
Recordemos que usualmente el diagnstico de Glaucoma gira en torno a la presin
ocular y el estudio del ngulo ayuda a determinar los mecanismos que originan la
hipertensin.
Los elementos a considerar en el estudio gonioscpico a travs del lente son: a) los
ltimos pliegues del iris, b) los procesos iridianos, c) el espoln escleral, d) el tejido
trabecular y e) la lnea de Schwalbe.
De la interpretacin clnica que hagamos de la situacin de estos elementos
haremos una clasificacin de los hallazgos gonioscpicos en:
-ngulo
-ngulo
-ngulo
-ngulo

amplio (3-4)
estrecho (2)
estrecho en extremo (1)
cerrado (0)

5. OTROS TIPOS DE GLAUCOMA

5.1. Glaucoma infantil
Secundariamente a anomalas en el desarrollo de la cmara anterior pueden
manifestarse cuadros de hipertensin ocular que pueden clasificarse como:
- Glaucoma congnito primario
- Glaucoma Infantil
- Glaucoma asociado con enfermedades hereditarias o familiares
Los signos y sntomas de estos trastornos del desarrollo ya al nacimiento o durante
la infancia son sensiblemente semejantes. La elevacin crnica de la presin ocular
antes de los tres aos de edad ocasiona un aumento de volumen del globo ocular
(buftalmos). Alargamiento de los dimetros corneales con consiguiente ruptura de
la membrana elstica de Descemet, edema difuso de las capas corneales por
imbibicin con formacin de un leucoma total. En estos tipos de Glaucoma hay
alteraciones congnitas a nivel del ngulo camerular que condicionan que el
tratamiento sea exclusivamente quirrgico tratando de crear vas de drenaje al
humor acuoso.
5.2. Glaucomas Secundarios
De modo general los Glaucomas secundarios son causados o son asociados a varios
cuadros o factores, tales como: inflamacin, trauma, hemorragia, tumores, agentes
fsicos o qumicos. Por ejemplo:
Glaucoma inflamatorio:
La inflamacin ocular (uvetis) condiciona hiperemia de las estructuras oculares,
generacin de clulas de inflamacin en los tejidos afectados y en el acuoso, con
incremento de formacin del mismo con aumento de su contenido en protenas y
macr-fagos, los que se acumulan en la zona trabecular con bloqueo consiguiente.
Puede ocasionarse la formacin de sinequias entre el iris y el cristalino, que si llega
a ser total (360) ocasiona una seclusin pupilar. El acuoso aumenta en secrecin y
se dificulta su eliminacin con consecuente aumento de la presin. El tratamiento
de este cuadro es provocar una rpida y precoz dilatacin pupilar en los casos de
inflamacin iridiana o ciliar, y administrar antiinflamatorios tpicos esteroides e
hipotensores oculares.
5.3. Glaucoma Facognico
El cristalino puede jugar un papel en la patognesis del Glaucoma en varias formas:
Una catarata madura: en un ojo con marcada estrechez de la cmara anterior
puede ocasionar un cierre angular con hipertensin por mecanismo de bloqueo
pupilar.
Glaucoma facoanafilctico: una hipersensibilidad a las protenas del cristalino a
consecuencia de injuria del mismo ocasiona inflamacin que bloquea el ngulo.
Glaucoma Facoltico: una catarata hipermadura filtra a travs de la cpsula
protenas que condicionan la formacin de macrfagos que las fagocitan y bloquean
mecnicamente el trabculo.

 En sndromes como Aracnodactilia (Sndrome de Marfan), Homocistinuria, WeilMarchesani, o en enfermedades como Sfilis, o en trauma ocular, se produce una
subluxa-cin del cristalino con consiguiente aumento de la presin ocular.
Glaucoma por exfoliacin del cristalino: partculas procedentes de la exfoliacin
de la cpsula del cristalino bloquean el tejido trabecular. Tratamiento: extirpacin
del cristalino.

5.4. Glaucoma Traumtico

- Glaucoma por hemorragia intraocular: injurias directas sobre el ojo pueden
ocasionar hifema que bloquea el ngulo. Otro compromiso si no se soluciona la
presencia de sangre en cmara anterior es la tincin y tatuaje del endotelio corneal
por los derivados de la hemoglobina.
- Glaucoma por recesin angular: traumatismo sobre el segmento anterior que
causa una desinsercin del iris perifrico (dilisis). Secundario a esto, la presin del
acuoso origina una brecha en el ngulo que puede abarcar desde algunos grados
hasta toda la extensin de un cuadrante o ms. Esta hendidura causa un
"retroceso" del ngulo camerular que de acuerdo a su extensin bloquea la
filtracin con aumento proporcional de la presin ocular.
5.5. Glaucoma Agudo
Tambin llamado glaucoma por bloqueo angular se presenta en un 10% del total de
glaucomas diagnosticados. La patogenia aceptada en este tipo de glaucoma es que
existe una predisposicin anatmica en la que el flujo del humor acuoso a travs de
la pupila est relativamente bloqueado, ocasionando un aumento de la presin en la
cmara posterior.
El ojo con predisposicin a desarrollar un glaucoma agudo presenta una cmara
anterior estrecha, menos de 2 mm de distancia entre la cara posterior de la crnea
y la cara anterior del cristalino. Tambin, usualmente el dimetro corneal suele ser
menor que el promedio y casi siempre se trata de ojos hipermtropes. Con la edad
el cristalino aumenta de volumen y se desplaza hacia delante, con lo que la cmara
anterior se estrecha an ms, resultando un desplazamiento del iris hacia adelante.
En estas circunstancias todas las condiciones estn dadas para la presentacin de
un episodio de Glaucoma agudo (Lmina 10, Foto 1).
El cuadro se caracteriza por:
-

intenso dolor ocular y cefalea del lado afectado

nusea y posible vmito (compromiso vagal)
disminucin de agudeza visual
visin coloreada (halos o en arco iris)
edema corneal con opacidad y prdida de brillo
pupila fija en mediana midriasis
conjuntiva hipermica y edematosa

Es importante fijar que un cuadro de glaucoma agudo debe ser yugulado con
tratamiento mdico en un lapso no mayor de 48 a 72 horas si no, pasa a

tratamiento quirrgico de urgencia por la posibilidad de producirse lesin

irreversible de las fibras retinales con consiguiente dao de la agudeza visual.

6. TONOMETRA
"Es la medida de la resistencia del ojo a ser deformado por fuerzas o pesos
aplicados sobre su superficie".
Mide la "presin ocular", o sea la resultante de una fuerza (F), en este caso el
tonmetro, aplicada sobre una superficie (S) que viene a ser la crnea.

Tipos de Tonometra

- Digital: En la tonometra por palpacin digital, se coloca al paciente sentado y

con la mirada hacia abajo. Se aplica suavemente el dedo ndice a travs del
prpado superior, entre el globo ocular y el reborde orbitario superior, y ejerciendo
ligera presin se "fija" el ojo. Luego, con el ndice de la otra mano se comprime con
suavidad el prpado al lado del primero como si se investigara la fluctuacin de una
vescula lquida. Normalmente la pared del ojo es poco depresible y elstica, y
lgicamente para conocer el tono normal ser necesario palpar muchos ojos de
sujetos normales para adquirir la experiencia necesaria.
- Por Indentacin: Utiliza como instrumento el tonmetro tipo Schitz como el
ms conocido. Constituye el mtodo ms prctico y menos costoso para la
determinacin de la presin ocular. Cuando la tonometra de indentacin se efecta
dentro de buenas condiciones de preparacin como correcta anestesia corneal y
cooperacin del paciente, los datos obtenidos son de mucha utilidad y fidelidad. Sin
embargo, hay varias fuentes de potencial error, una importante es que la
indentacin del vstago sobre la crnea provoca cambio temporal del volumen del
globo ocular con consiguiente modificacin de la real presin en algn grado. Otro
factor a tener en cuenta es la rigidez escleral que tiene importancia en cuanto a
considerar la distensibilidad particular del globo ocular en cada individuo (Lmina
10. Foto 3).
- Por Aplanacin: Las limitaciones de la tonometra por indentacin son superadas
por la de "aplanacin", en la que como la palabra lo indica la superficie corneal no
se indenta sino se aplana en una pequea superficie, eliminndose as los factores
de error por un apreciable cambio en el volumen ocular. No hay influencia debida a
las variaciones individuales de la curvatura corneal y funciona independiente de la
posible distensibilidad del globo ocular.
Un prrafo especial merece citar lo que se conoce como la "Curva diaria de presin"
o curva nictameral, que constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico del
Glaucoma simple, sobre todo que proporciona datos con precocidad. Para valorar
las medidas obtenidas deben tenerse en cuenta dos factores:
- Presin media de la curva diaria (con cifra lmite de
- Variabilidad de la curva diaria (con cifra lmite de 2,1 mm Hg)

19,2

mm

Hg)

Se basa en la variacin de las cifras de presin ocular durante las 24 horas, en que
hallamos las mayores en las primeras horas (6 a.m.) y las menores en las ltimas
horas de la tarde para luego subir progresivamente hasta las primeras horas de la
maana.

7. FONDO DE OJO
Las alteraciones apreciables en el fondo ocular debidas al glaucoma las podemos
circunscribir al aspecto de la papila ptica.
Estas manifestaciones de cambios en el disco ptico pueden variar de un paciente a
otro de acuerdo a la severidad y localizacin del dao de las fibras retinales
comprometidas y tambin al tipo de excavacin fisiolgica presente antes del
desarrollo del glaucoma.
Aunque los clsicos cambios encontrados en el disco ptico de un definido glaucoma
no son difciles de reconocer, los cambios precoces constituyen un real reto
diagnstico.
La primera y definitiva manifestacin de cambio glaucomatoso es el borramiento del
contorno de la excavacin o copa, localizado generalmente en el margen spero o
inferotemporal de la misma y asociado a palidez de este mismo. Continuando la
evolucin, a esta alteracin del contorno de la copa se va aadiendo un aumento de
la profundidad de ella con exposicin de la lmina cribosa. Al mismo tiempo se
visualiza un rechazo progresivo de los vasos centrales de la retina hacia el lado
nasal y palidez de la cabeza del nervio que finalmente compromete toda la
superficie del disco ptico (Lmina 10. Foto 2).
En conclusin, el glaucoma causa irregularidad del contorno de la excavacin
papilar o copa, incremento en la profundidad de la misma, exposicin de la lmina
cribosa, desplazamiento nasal de los vasos centrales de la retina y palidez de la
cabeza del nervio ptico que progresivamente se extiende a toda la superficie del
disco ptico. Estos cambios se relacionan en su evolucin en el tiempo, aunque no
absolutamente, con la severidad del compromiso de prdida del campo visual. Un
dato importante a recordar es que los cambios en el aspecto de la excavacin o
copa "preceden" a la prdida del campo visual.

8. CAMPO VISUAL
La existencia de determinadas condiciones denominadas "hipertensin ocular" con
las que es difcil hacer un diagnstico diferencial con glaucoma hasta que se
presente una prdida precoz del campo visual, obliga en todo paciente en que se
sospeche sea portador de un glaucoma a practicarle peridicamente exmenes del
campo visual.
El trmino "hipertensin ocular" viene a describir una condicin en que los
pacientes mantienen una presin intraocular mayor que la normal sin manifestar
alguna otra evidencia de glaucoma. Algunas de estas personas pueden continuar
manteniendo una presin elevada sin llegar a sufrir efectos adversos, pero el resto
desarrollarn eventualmente prdida del campo visual.
De modo general, en relacin a un alza definida de la presin, a la juventud del
paciente, y a una historia familiar de glaucoma, nos har pensar en una gran
probabilidad del desarrollo de un glaucoma. Al respecto hay diferencias de opinin
sobre si estos pacientes con presin intraocular aumentada y sin otra manifestacin
de glaucoma deben recibir tratamiento o no, pero de todos modos deben efectuarse

peridicas reevaluaciones y en la aparicin de un aumento de profundidad de la

excavacin fisiolgica o prdida de campo visual el tratamiento debe ser iniciado de
inmediato (Lmina 10. Foto 4).
En el estudio del campo visual se pasa desde que se inici este tipo de examen por
el uso de la pantalla de campimetra y el arco perimtrico, a los permetros de
cpula y ltimamente a la perimetra computarizada. Estas ltimas tcnicas
permiten la realizacin de una campimetra basada en la sensibilidad diferencial de
la retina y nos informan con ms precisin y constancia. Su empleo permite un
mejor control de los pacientes en exmenes sucesivos (Lmina 10. Fotos 5 y 6).
Inicialmente, en pacientes con glaucoma, los primeros signos en detectarse son:
ensanchamiento de la mancha ciega y constriccin perifrica del campo visual, que
se inicia frecuentemente en el cuadrante superonasal.
Estos hallazgos reflejan el compromiso de las fibras nerviosas que rodean la cabeza
del nervio y las correspondientes al cuadrante inferotemporal, respectivamente.
Continuando la presin fuera de control, el agrandamiento de la mancha ciega
prosigue hacia arriba y eventualmente tambin hacia abajo, constituyendo el
defecto denominado escotoma de Seidel.
Conjuntamente, ya hacia arriba o hacia abajo del punto de fijacin, se desarrolla un
escotoma en forma de arco que puede adosarse a la ensanchada y alargada
mancha ciega. Este escotoma alrededor del punto de fijacin, de forma arqueada,
llamado de Bjerrum, es patognomnico de glaucoma.
El escotoma de Bjerrum posiblemente est en relacin con un defecto en la
irrigacin de un sector del nervio ptico y puede ser corelacionado con el
borramiento de la copa o excavacin papilar. Dependiendo de la extensin y
localizacin del escotoma de Bjerrum, tanto fibras superotemporales, inferonasales,
e incluso algunas veces nasales, pueden estar comprometidas. Sin embargo, las
fibras correspondientes a la mcula que corresponden y dan el aspecto temporal del
disco conformando el haz papilomacular, estn inafectas, y la visin central
alrededor del punto de fijacin permanece intacta.
Simultneamente con el desarrollo del escotoma de Bjerrum el campo visual
perifrico se va estrechando y continuando la evolucin se fusionan el defecto
perifrico con el paracentral.
Finalmente la visin perifrica se pierde totalmente, aunque en oportunidades
pequeas reas de visin pueden ser detectadas como islas remanentes. La visin
central, dependiente de las fibras maculares, se mantiene hasta los ltimos estadios
del proceso glaucomatoso, constituyendo lo que se llama la "visin tubular" del
glaucomatoso terminal. La visin central se destruye al fin y en este punto incluso
hay ausencia de percepcin de luz.

9. TRATAMIENTO
El objetivo en el manejo de todas las formas de glaucoma es la reduccin de la
presin intraocular a niveles en que la progresin de la enfermedad se detenga. El
criterio para evaluar que el glaucoma deja de ser progresivo se basa primero en
que los defectos en el campo visual se estabilizan, sin evidencia de futura prdida.

En segundo trmino la apariencia de la cabeza del nervio ptico se mantiene sin

cambio. Si la enfermedad muestra cualquier grado de progresin a juicio de estos
dos criterios, la presin intraocular no ha sido reducida lo suficiente ya sea
permanentemente o existen altibajos durante las 24 horas.
La reduccin de la presin intraocular se puede llevar a cabo mdicamente,
quirrgicamente, o combinando ambas posibilidades. La eleccin del mtodo
teraputico y la urgencia con que se insiste en l depende del tipo de glaucoma
presente y tambin en el modo particular de llevar el tratamiento por cada
especialista oftalmlogo.
En general, el glaucoma primario de ngulo abierto y ciertos glaucomas secundarios
pueden ser manejados bien por largo tiempo slo mdicamente. El glaucoma
primario de ngulo cerrado puede ser llevado mdicamente por corto tiempo y
siempre considerndolo prequirrgico. As tambin ciertos glaucomas secundarios
causados por procesos autolimitados son tambin llevados mdicamente.
El glaucoma primario de ngulo cerrado, glaucoma por bloqueo angular, congnito
primario, infantil, y los glaucomas facog-nicos, son usualmente tratados
quirrgicamente.
Ni el tratamiento mdico ni quirrgico se encuentran libres de limitaciones y
complicaciones, pero en la mayor parte de formas de glaucoma la decisin a
escoger inicialmente es correcta. Mucho ms difcil es la decisin de abandonar una
terapia mdica a favor de una intervencin quirrgica.
9.1. Tratamiento mdico
Considerando que la reduccin de la presin intraocular es el medio principal para
prevenir los irreversibles daos causados por el glaucoma, la medicacin elegida
para la terapia es aquella que acta disminuyendo la produccin de humor acuoso,
o incrementando la facilidad de eliminacin del mismo, o una combinacin de
ambas acciones.
Este tratamiento puede llevarse a cabo por el uso de las siguientes drogas antiglaucomatosas;
A) Parasimpticomimticos (miticos)
B) Simpticomimticos (agentes adrenrgicos)
C) Betabloqueadores adrenrgicos
D) Inhibidores de la anhidrasa carbnica
E) Agentes hiperosmticos
A. Miticos

Pilocarpina y carbachol son agentes directamente miticos. Ellos

mimetizan la accin farmacolgica de la acetilcolina, el neurotransmisor
natural.

La presin intraocular inicia su descenso casi inmediatamente luego de su

instalacin y alcanza su mxima accin alrededor de dos horas despus. La
duracin del efecto puede durar hasta ocho horas cuando la concentracin de la
droga es alta, mientras que pierde efecto a las tres o cuatro horas cuando sta es
dbil. Para que la pilocarpina mantenga continuamente la baja de presin debe ser
aplicada al menos cada seis horas.

El carbachol tiene un mayor tiempo de accin y puede ser usado cada ocho horas.
Debe considerarse que los ojos con iris fuertemente pigmentado responden menos
a la pilocarpina que los ojos claros.

Agentes
anticolinoestersicos
(indirectamente
agentes
parasimpaticomimticos), como son el Ecothiopate y Decamerium, son
actualmente poco utilizados por su accin cataratognica. Tienen la ventaja
de su aplicacin slo dos veces al da. Particularmente se pueden usar en
ojos afquicos.

Efectos colaterales del uso de miticos se pueden relacionar por su accin sobre el
msculo ciliar, esfnter del iris y posiblemente la barrera acuoso-sangunea.
a) La contraccin ciliar ocasiona generalmente en los primeros das de aplicacin
cefalea frontal que puede ser de alguna intensidad. Puede presentarse un espasmo
de acomodacin con consiguiente miopa, asi como estrechamiento de la cmara
anterior. En algunas ocasiones se han descrito desprendimientos de retina.
b) Los efectos colaterales por el uso de miticos incluyen: disminucin
nocturna, reduccin de la agudeza visual en presencia de opacidad
cristalino, aumento en la visualizacin de cuerpos flotantes, agravacin
pupilar, y formacin de excrecencias del epitelio pigmentario del iris
margen pupilar.

de la visin
central del
del bloqueo
a nivel del

c) Todos los miticos, en especial los anticolinoestersicos, dilatan los vasos

sanguneos oculares, rompiendo la barrera sangre-acuoso, e induciendo una
iridociclitis crnica. Esto es particularmente complicado si se presenta una
iridociclitis por otra causa, o si se contempla la posibilidad de una ciruga filtrante,
por reducirse la posibilidad de un resultado exitoso.
d) La absorcin sistmica de anticolinoestersicos por la instilacin ocular puede
reducir los niveles de colinoesterasa srica. Si se utiliza succinilcolina para induccin
de una anestesia general, puede producirse un peligroso periodo de prolongadas
apneas.
B. Simpaticomimticos (Epinefrina)

Estimulantes
alfa
y
betarreceptores
adrenrgicos
Los betarreceptores son responsables del efecto de la epinefrina en la
formacin de humor acuoso, y los alfa-rreceptores responden por su accin
en la facilitacin del flujo de salida.
La epinefrina disminuye la presin intraocular por 24 a 36 horas con la
instilacin de una gota. Las concentraciones utilizadas en el tratamiento del
glaucoma son de 0,25%, 0,5%, 1%, y 2%. Se administra una o dos veces al
da.
La epinefrina tiene efectos indeseables tanto oculares como sistmicos:
Un comn efecto ocular colateral de la epinefrina es la hiperhemia
conjuntival tarda. Inmediatamente despus de la instilacin de epinefrina
los vasos conjuntivales se contraen (efecto alfaadrenrgico), pero
posteriormente se dilatan (efecto betaadrenrgico). La hiperhemia es
indolora pero el efecto cosmtico es indeseable. Un efecto ms serio lo
constituye una alergia conjuntival y dermatitis de contacto. Depsitos de
adrenocromo en la conjuntiva, en la va lagrimal, crnea, y en lentes de

contacto blandos, pueden ocurrir. La midriasis puede precipitar un cierre

angular en ojos con susceptibilidad aumentada. Quizs el efecto ms serio
sea la presentacin de un edema macular cistoide. Esto ocurre casi
exclusivamente en ojos afquicos y es usualmente reversible.
Los efectos sistmicos incluyen: taquicardia y otras arritmias cardiacas,
angina de pecho, y alzas temporales de la presin sangunea. La absorcin
sistmica puede reducirse por la compresin digital del saco lagrimal luego
de la instilacin de las gotas.
C. Betabloqueadores Adrenrgicos
El mecanismo de accin de los betabloqueadores para bajar la presin intraocular
consiste en la reduccin de humor acuoso. Llama la atencin el que un antagonista
de la epinefrina (utilizada por su propiedad antiglauco-matosa), tenga a su vez
propiedad semejante.
Timolol, uno de los ms utilizados generalmente, adems de otros, tiene ciertos
efectos indeseables, aunque no frecuentes. Se incluyen en stos: agravacin del
asma bronquial, bradicardia y empeoramiento del bloqueo cardaco. En algunos
pacientes se ha reportado desarrollo de confusin mental, aletargamiento,
fotofobia, irritacin y nublamiento visual por queratitis punctata.
Los betabloqueadores aparecen como un buen complemento a usar combinados con
miticos, epinefrina y anhidrasa carbnica.
D. Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Incluimos en este grupo a la acetazolamida, diclorfena-mida, etoxolamida y
metazolamida. Estas drogas inhiben la formacin de acuoso al neutralizar a la
enzima anhidrasa carbnica, cuya presencia es necesaria para la formacin del
mismo.
La acetazolamida (Diamox) se dosifica en tabletas de 250 mg a administrar en
dosis mxima cada 6 horas. Tambin hay en ampollas de 500 mg para uso
endovenoso. Se estima que la inhibicin de la anhidrasa carbnica reduce la
produccin de humor acuoso entre 40% y 60%.
Los efectos colaterales de estas drogas limitan su uso en muchos pacientes. Muchos
acusan parestesias o notan disminucin de apetito y otros sntomas
gastrointestinales como nusea y diarrea. Algunos pueden desarrollar confusin o
severa depresin mental.
Debido a que son derivados sulfonamdicos pueden causar reacciones alrgicas o de
idiosincracia comunes a todos los productos sulfamidados. Pueden causar cristaluria
y estar implicados en la formacin de clculos renales.
E. Agentes Hiperosmticos
Al provocar una hiperosmolaridad intravascular, los agentes osmticos ayudan a
retener agua en el espacio intravascular e inducen al paso del lquido del espacio
extravascular al intravascular. En consecuencia el cuerpo ciliar es incapaz de
segregar humor acuoso en contra de la creciente gradiente osmtica. Adems hay
reabsor-cin de lquido desde el acuoso.
Son tres los agentes osmticos utilizados: glicerina, manitol y rea.

Glicerina: De modo general los agentes osmticos se reservan para el

tratamiento de los ataques de glaucoma agudo de ngulo cerrado. El glicerol
o comnmente glicerina es un alcohol hiperosmtico que se administra en
dosis de 1 a 2 g/kg de peso por va oral y es rpidamente absorbido por el
tracto gastrointestinal. Efectos indeseables incluyen aumento de la
concentracin de azcar en la sangre, nusea, vmito y cefalea.
Manitol: Es un componente natural presente como alcohol en variadas
frutas y vegetales y que en los humanos es inerte metablicamente. Se
administra por va endovenosa en dosis de 1,5 g/kg de peso corporal en
solucin al 20% y en un periodo de 30 a 40 minutos. Aparte de un aumento
de diuresis, el paciente puede presentar mareo, nusea, cefalea, vmito y
algunas reacciones alrgicas.
rea: Un producto final del catabolismo de las protenas como es la rea, se
administra en forma endovenosa en dosis de 1g/kg de peso corporal en
solucin al 30%. La administracin debe hacerse en forma muy lenta.
La aplicacin de rea est contraindicada en pacientes que sufran algn tipo
de afeccin renal o heptica. Incluso en pacientes con funcin renal normal
los
niveles
sricos
de
rea
pueden
aumentar.
Actualmente est en uso un nuevo hiperosmtico oral, el Isorbide,
particularmente til en pacientes diabticos debido a que no es alcohol
derivado de azcar y no es metabolizado.

9.2. Tratamiento quirrgico

Para los glaucomas en que se decide que su tratamiento es quirrgico, el primer
paso es conseguir llevar la presin a control lo ms estricto posible con tratamiento
mdico, lo que se consigue en forma rpida pero por corto tiempo con el uso de
agentes hiperosmticos por va endovenosa. El segundo paso es efectuar la
intervencin tan pronto sea posible.
La eleccin del tipo de operacin usualmente la determina la clase de glaucoma que
se presenta. Actualmente, las tcnicas de ciruga oftlmica han hecho los
procedimientos ms precisos y proporcionan mejor pronstico en cuanto a
incidencia de complicaciones tanto operatorias como en el postoperatorio inmediato
y tardo.

Glaucoma primario de ngulo abierto

La primera y ms frecuente razn para la ciruga en este tipo de glaucoma es la

falta de control de la presin intraocular a pesar de aplicarse la mxima dosis
teraputica mdica, ya sea por falla de la medicacin, toxicidad, o falta de
cooperacin del paciente.
Una segunda indicacin
cristalino se presenta en
y en pacientes que
antiglaucomatosa tienen

para ciruga es el desarrollo de catarata. La opacidad del

una de cada seis personas a partir de los 60 aos de edad,
se encuentran por largo tiempo recibiendo terapia
alta probabilidad de desarrollar cataratas.

En este caso, la extraccin de la opacidad debe ser complementada en forma

simultnea con un procedimiento para controlar la presin intraocular.
Con frecuencia, no siempre, la sola extraccin de la catarata consigue un beneficio
en el control de la presin que puede prolongarse durante largo tiempo.

El procedimiento quirrgico de eleccin en el glaucoma de ngulo abierto es una

operacin que establezca filtracin del humor acuoso a travs de una herida
escleral, haciendo un by-pass al tejido trabecular y permitiendo que el acuoso drene
desde la cmara anterior hacia el espacio subconjuntival.
La trabeculectoma es la intervencin de eleccin en este tipo de operaciones
filtrantes y estadsticamente da un 80% a 85% de resultado exitoso, aunque
algunos pacientes requieren medicacin tpica o sistmica para mantener el
control. Hay que tener en cuenta que la presencia de una ampolla filtrante no es
garanta para mantener la presin intraocular dentro de lo normal.

Glaucoma primario de ngulo cerrado

Una vez terminado un cuadro de glaucoma agudo por tratamiento medicamentoso,

o en caso de que no haya podido llevarse la presin intraocular a niveles
aceptables, debe efectuarse una iridectoma perifrica. Adems, de acuerdo a
general consenso de opinin de los especialistas oftalmlogos, una iridectoma
profilctica debe hacerse en el otro ojo, aunque ste no haya sido afecto de un
glaucoma agudo. Sin embargo, en la prctica, si por enfermedad, por resistencia o
alguna otra causa del paciente, hay negacin a la intervencin, debe utilizarse en
forma profilctica un antiglaucomatoso tpico como la pilocarpina en el ojo no
intervenido.

Glaucoma congnito primario. Glaucoma infantil. Glaucoma asociado

a enfermedades familiares o hereditarias.

La nica forma de tratamiento de estos glaucomas del desarrollo es quirrgica. En

muchos casos de este tipo de hiper-tensin ocular puede obtenerse curacin
cuando la ciruga se efecta antes de que se inicie el desarrollo de un buftalmos.
La operacin tradicional ha sido la goniotoma, procedimiento que puede ser hecho
slo cuando la crnea presenta una transparencia que permita una clara visin de
las estructuras del ngulo camerular. A menudo, dos o ms goniotomas en
diferente localizacin se requieren para obtener una presin intraocular normal.
Cuando esto se consigue, el pronstico del control del glaucoma es bueno.
Con el progreso de las tcnicas de microciruga se practica con cierta mayor
facilidad la trabeculotoma, que no requiere mayor claridad corneal para visualizar
el ngulo camerular. Y otro procedimiento que tambin se lleva a cabo es la
trabeculectoma en forma semejante a la practicada en casos de glaucoma crnico
de ngulo abierto.

Glaucomas secundarios

Debido a que los glaucomas secundarios son causados por diferentes factores, la
eleccin del tratamiento depender de la fisiopatologa del tipo de glaucoma a
tratar.
En general, el glaucoma inflamatorio puede ser tratado mdicamente, mientras
otros glaucomas secundarios deben ser intervenidos quirrgicamente. Sin embargo,
en algunos casos, glaucomas secundarios que no son inflamatorios pueden ser
tratados inicialmente en forma mdica, similar a un glaucoma crnico de ngulo
abierto. En caso de que falle la medicacin, la intervencin quirrgica est indicada.

Glaucomas facognicos secundarios como el glaucoma facoltico son tratados con

una extirpacin del cristalino. Este procedimiento usualmente es suficiente para
controlar la situacin. Tambin, en caso de hipertensin secundaria y hemorragia
intraocular, se indica el drenaje quirrgico de la cmara anterior.

10. NUEVAS DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA GLAUCOMA

Alfaagonistas
Brimonidina: es un alfa 2 agonista altamente selectivo, lipoflico por lo que su va
principal de penetracin es la crnea. Disminuye la PIO en ojos normotensos e
hipertensos en dosis de 0,001 a 1,0%. Disminuye la formacin de humor acuoso
hasta en 67% sin alterar el flujo de salida. La administracin en dosis de 2
veces/da por 5 das disminuye la PIO en 49%, esta reduccin dura hasta 18 horas.
Una caracterstica novedosa es la neuroproteccin que es el fenmeno por el cual
las neuronas que fueron ya sea no daadas o marginalmente daadas por el insulto
inicial, y que estn en riesgo de morir por la liberacin de mediadores txicos de las
neuronas vecinas daadas, puedan ser protegidas y sobrevivir. La brimonidina
ayuda a las clulas ganglionares a evitar la muerte por apoptosis.
Anlogos de la Prostaglandina
Latanoprost: Es un anlogo sinttico de la prostaglandina PGF2. Potente
hipotensor ocular tpico, con escasos efectos colaterales sistmicos. Es un
promedicamento altamente lipoflico, disminuye la PIO incrementando la efusin
uveoescleral del humor acuoso. Efectivo en pacientes con hipertensin ocular o con
glaucoma de ngulo abierto y glaucoma con tensin normal.
Inhibidores de la Anhidrasa carbnica
Dorzolamida: Inhibe a la enzima anhidrasa carbnica en los procesos ciliares y
disminuye as la produccin y secrecin del humor acuoso, lo que resulta en una
reduccin de la PIO. Se indica en el tratamiento de pacientes con glaucoma de
ngulo abierto, tratamiento a corto plazo de glaucoma neovascular, traumtico y de
ngulo cerrado. Su uso a largo plazo se tolera bien.

Defectos pticos
Dra. Mirna Anchante Castillo

1. EMETROPIA
En la emetropa los rayos de luz paralelos se enfocan en la retina, por lo tanto el
punto lejano en el emtrope est en el infinito, y ste conjuga con la retina (Lmina
11, Esquema 2).

2. AMETROPIA
En la ametropa axial la longitud del ojo es anormalmente ms larga (miopa) o ms
corta (hipermetropa). En la Ametropa refractiva el poder total del ojo es anormal:
excesivo en la miopa e inadecuado en la hipermetropa con una longitud axial
normal.
3. MIOPIA
Se trata de un defecto de refraccin por el que los rayos paralelos que inciden en el
ojo van a enfocar por delante de la retina. Los rayos que entran divergentes
formarn foco ms cercano a la retina. Por ello el sujeto ver mal los objetos
situados a partir de cierta distancia, pero siempre existir un punto prximo en
donde su visin ser correcta (Lmina 11,Esquema 3).
3.1. Clasificacin
Desde el punto de vista ptico la miopa puede ser:

Axial.- Por aumento del dimetro anteroposterior del ojo; es el tipo ms

frecuente.
De Curvatura.- Por el incremento de la curvatura de la crnea o del
cristalino, como ocurre en el queratocono o en la esferofaquia. Sujetos
jvenes sometidos a una acomodacin frecuente (hipermtropes), pueden
desarrollar una falsa miopa por espasmo del msculo ciliar.
De ndice.- Por el aumento de la potencia diptrica del cristalino; muy
tpico de la esclerosis nuclear del cristalino.

Otra clasificacin de la miopa hace referencia al defecto como una mera anomala
de la refraccin o como una situacin de verdadera patologa ocular. Al primer tipo,
denominado miopa simple, no se asocian lesiones degenerativas y la cuanta del
defecto no superan la 5 - 6 dioptras. La segunda forma o miopa degenerativa
suele hacerse evidente antes de los diez aos de edad y progresa hasta incluso ms
tarde de los 30 aos. Las lesiones degenerativas se inician a partir de los 50 aos,
siendo anteriores en el tiempo las de la periferia retiniana que las de la regin
macular; esta forma de miopa es ms frecuente en mujeres y tiene un carcter
altamente hereditario.
3.2. Etiologa
La etiologa de la miopa no se conoce en el momento actual y algunas de las
teoras clsicas no han podido ser confirmadas.

La Hipertensin Ocular: No demostrada a pesar de que algunos estudios

apuntan hacia una mayor presin intraocular en personas miopes que en
normales; el uso de hipotensores no influye en el desarrollo de la miopa.
Por aadidura el adelgazamiento escleral no obedece a un estiramiento, sino
que parece un fenmeno metablico activo.
El uso de la acomodacin: Es posible que tenga una influencia, pero el
empleo de los bifocales o de atropina no hace variar su evolucin. Puede ser
que ese defecto de la proximidad y no de la acomodacin o la convergencia,
el elemento que puede influir en la aparicin y la evolucin de la miopa.
Esta hiptesis considera que la imagen desenfocada es transformada
bioqumicamente en una elongacin del segmento posterior.

La deprivacin visual: se puede provocar una miopa en animales

provocando deprivacin visual y en ocasiones puede tener expresin clnica,
pero no explica la mayor parte de los casos en los seres humanos.

Factores hereditarios: no hay duda de que intervienen de forma

sustancial en el desarrollo de la miopa, existiendo un tipo de herencia
variable.

Los datos obtenidos a partir de los estudios clnicos y experimentales sugieren que
la retina es el lugar en donde se encuentra la clave de la miopa. El metabolismo de
la dopamina en las clulas amacrinas parece estar involucrado en el proceso de
miopizacin.
3.3. Epidemiologa
El porcentaje de miopes vara entre diferentes estudios dependiendo de la
poblacin. As, es mayor en la raza oriental y ms an en sujetos con estudios
superiores, lo que la asocia al trabajo de lectura intenso. En cualquier caso, existen
evidencias de que la prevalencia de la miopa crecer en las prximas dcadas.
La miopa es responsable del 5 al 10% de todas las causas de ceguera legal en los
pases desarrollados.
3.4. Progresin
El pronstico para conocer el defecto diptrico final en una miopa es difcil de
establecer, pero algunos datos pueden ser de utilidad. En contra de lo esperado,
muchas miopas congnitas no progresan de forma apreciable. Los antecedentes
familiares y el incremento rpido del defecto durante la primera dcada de la vida
indican un pronstico hacia la miopa, magna.
En contra de lo comnmente aceptado, el progreso del defecto puede continuar
incluso hasta ms tarde de los 40 aos de edad, de forma ms evidente en aquellos
casos con mayor defecto. No hay evidencia que sugiera que el uso de la
computadora sea un factor de riesgo en la progresin de la miopa.
La mayora de inicio tardo se debe casi invariablemente al incremento de la
densidad del ncleo cristaliniano, siendo un signo de catarata incipiente. En esta
situacin dejan de precisar correccin para la visin prxima y muy a menudo
conservan una aceptable agudeza visual con lentes negativos.
3.5. Clnica
El sntoma tpico de la miopa es la mala visin de lejos. Por esta razn el miope se
acerca a los objetos o entorna los prpados para hacer el efecto estenopeico. La
buena visin de cerca y mala de lejos tiende a crear en el miope un carcter ms
retrado con ms aficin a la lectura que a actividades al aire libre, haciendo ms
complicada la controversia en torno al papel del trabajo prximo como causa o
efecto de la miopa.
La visin empeora al anochecer por 3 motivos:
1.- Dilatacin de la pupila (efecto contrario al estenopeico).
2.- La refraccin en la zona perifrica del cristalino es ms miopizante.
3.- Las longitudes de onda cercanas al azul tienden a refractarse ms. Por
aadidura en la miopa elevada la funcin de los fotorreceptores est alterada.

3.6. Complicaciones
La miopa simple cursa sin otras anomalas oculares. Ciertas patologas del ojo:
anomalas de la pupila, retinopata de la prematuridad, etc., se acompaan de
miopa elevada. Tambin es frecuente que opacidades corneales sufridas en los
primeros aos de la vida se asocien a elongacin del globo ocular.
Las enfermedades
fundamentalmente:
1.2.3.4.-

que

pueden

ocurrir

en

ojos

con

miopa

elevada

son

Glaucoma
Catarata
Maculopata
Desprendimiento de retina

El glaucoma puede ser de tipo pigmentario o crnico simple. La catarata del miope
aparece en edades anteriores a la senilidad y su localizacin es sobre todo
subcapsular posterior. El desprendimiento de retina se debe a degeneraciones
perifricas vtreorretinianas.
Uno de los sntomas que ms ansiedad produce en muchos miopes es la visin de
moscas volantes, consecuencia de las alteraciones que sufre el vtreo. La
maculopata mipica es ms frecuente en mujeres adultas, con miopa superior a
10 dioptras.
Por estos motivos, el sujeto con miopa superior a 6-8 dioptras debe ser sometido a
revisiones peridicas que incluyan medida de la PIO y estudio detallado del fondo
del ojo.
3.7. Correccin ptica
El tratamiento de la miopa est basado en la correccin del defecto con gafas o
lentes de contacto. Una de las cuestiones ms debatidas es la forma en que esta
correccin se lleva a cabo, especialmente en nios. La prescripcin de la correccin
completa est basada en mejorar la visin al mximo y desarrollar una relacin
acomodacin-convergencia normal. Esto permitir un mejor desarrollo educacional
y mental. El uso de bifocales para relajar la acomodacin no ha demostrado ser
eficaz, aunque contina contando con partidarios. Incluso se defiende la teora
contraria, es decir, hipercorregir al sujeto miope para controlar mejor su progresin.
En miopes superiores es til la prescripcin de unas segundas gafas hipocorregidas
para trabajos prolongados de cerca. No se debe despreciar la capacidad de los
miopes superiores para ver pequeos objetos a distancias muy cortas.
El uso de lentes de contacto, aparte de las ventajas cosmticas y fsicas, mejora la
capacidad visual en proporcin al grado de miopa y permite la correccin de
anisometropas.
El dficit visual que provoca la maculopata mipica puede mejorarse por medio de
ayudas pticas para baja visin, con mayor eficacia si el tamao del escotoma es
reducido.
3.8. Correccin Quirrgica

Aunque desde hace mucho tiempo se han venido describiendo tcnicas quirrgicas
para la correccin de la miopa, solamente en los ltimos aos se han desarrollado
nuevos mtodos ms seguros y eficaces.
1. La queratotoma radial (QR) es la realizacin de cortes profundos radiales en
la crnea y es la tcnica que ms difusin ha tenido. La tendencia actual
intenta evitar zonas pticas inferiores a 3 mm, profundidad excesiva de 8
cortes, con el fin de evitar complicaciones como la perforacin o la
hipermetropizacin a largo plazo. De esta forma la indicacin de la QR se
reduce a miopas menores de 4 dioptras.
2. La Fotoqueratectoma Refractiva con Lser Excimer (FQR) consiste en la
ablacin de una parte central de la superficie corneal para reducir su
potencia diptrica. La (FQR) se ha mostrado eficaz y precisa en miopes
inferiores a 8 dioptras, siendo el principal problema el desarrollo de una
cicatriz superficial (haze) que puede durar varios meses y provoca
deslumbramiento.
3. La queratomileusis in situ es la extirpacin de tejido estromal, tras levantar
un tapete de crnea con un micro-quertomo. La extirpacin se puede hacer
con el microque-rtomo o con lser Excimer en la queratomileusis asistida
con lser. El rango de dioptras que corrige oscila entre 6 y 20.
4. El implante de lentes intraoculares negativos en cmara anterior ofrece la
ventaja de la precisin, la sencillez de aparatos y la rpida recuperacin,
pero como contrapartida tiene la apertura del ojo y los desconocidos efectos
a largo plazo sobre la crnea. Puede corregir entre 10 y 22 dioptras.
5. La extraccin del cristalino transparente es un concepto antiguo revitalizado
por las posibilidades tcnicas ac-tuales.
Se trata de realizar una extraccin extracapsular (en general son ncleos blandos
que no requieren facoemulsificacin), con el implante de un lente intraocular, como
si se tratase de una catarata, pero tiene como inconveniente mayor la mutilacin
que supone y la prdida de la acomodacin, adems, al ser previsible la necesidad
de capsulotoma YAG, existe un riesgo elevado de desprendimiento de retina por lo
que se debe hacer siempre una fotocoagulacin retiniana preventiva.
Es importante precisar que, cualquiera que sea la tcnica quirrgica de la miopa,
no modifica su evolucin, tanto en dioptras como en las posibles complicaciones
propias del proceso.
3.9. Prevencin y medidas generales
La tendencia del nio miope es la de evitar situaciones en que se requiere una
buena visin de lejos, as que tiene tendencia a refugiarse en la lectura o los juegos
de ordenador y prescindir del deporte o de actividades al aire libre.
La correccin ptica adecuada evitar estas situaciones.
La apropiada iluminacin durante el trabajo de cerca parece relevante si se
considera que la ausencia de contraste (por cataratas o por opacidad corneal) es un
estmulo para la miopizacin.
En cuanto al tiempo de lectura, no se debe limitar, pero es aconsejable un descanso
peridico, durante el cual se tratar de relajar la acomodacin mirando a lo lejos.

4. HIPERMETROPIA
La hipermetropa (hiperopa) es una de las forma de defecto refractivo en el que los
rayos que inciden en el ojo, enfocan por detrs de la retina. Se trata de un defecto
muy frecuente, pero en su mayora alcanza pocas dioptras; a diferencia de la
miopa, no es un defecto progresivo y carece de tan graves complicaciones (Lmina
11, Esquema 4).
4.1. Etiologa
En la mayor parte de los casos existe un desajuste en el sistema ptico del ojo, con
longitud axial normal. La hipermetropa se asocia a veces con ojos pequeos en los
que no slo el dimetro del ojo es menor, sino que la crnea puede ser ms
pequea de lo normal. De cualquier forma, raramente la longitud axial es menor de
20 mm.
El acortamiento puede aparecer de forma patolgica por un tumor orbitario que
comprime el globo desde fuera o por un edema que desplaza la mcula
anteriormente.
Menos frecuente es la hipermetropa de ndice (por cambios cristalinianos), de
curvatura (por crnea plana) por desplazamiento posterior del cristalino.
4.2. Clasificacin
Aparte de la etiolgica, la hipermetropa se puede clasificar segn el
comportamiento de la acomodacin. Considerando que un ojo hipermtrope puede
compensarse por efecto de la acomodacin, existe una forma de hipermetropa
latente, en la que esta compensacin es total y por tanto no se puede medir si no
es bajo ciclopljico.
La hipermetropa manifiesta tiene dos formas de presentacin: aquella en que la
acomodacin se relaja al utilizar lentes correctoras (facultativa) y la que no puede
ser corregida por la acomodacin (absoluta).
Puede existir solapamiento entre una y otra forma clnica, siendo comn el paso de
los aos y el dficit consecuente de la capacidad de consideracin.
4.3. Clnica
Debido a que ocupa un lugar clave en la hipermetropa, el estado de la
acomodacin determinar sus sntomas.
Los nios no suelen mostrar dficit visual, siendo las manifestaciones ms
importantes las cefaleas o el cansancio relacionados con el esfuerzo visual
(astenopa acomodativa) y el estrabismo acomodativo. Algunos casos de
hipermetropa elevada cursan con retraso en el aprendizaje o con falsa dislexia.
En adultos jvenes pueden presentarse sntomas de astenopa e incluso de mala
visin prxima intermitente por claudicacin del msculo ciliar. Ciertos casos, por el
contrario, manifiestan una falsa miopa por espasmo muscular.
La mayor parte de las hipermetropas no se manifiestan hasta poco antes de la
edad correspondiente a la presbicia. Los sntomas entonces son de mala visin de
cerca, para que al cabo de unos aos tambin se afecte la visin de lejos.

Los ojos con hipermetropa elevada presentan una cmara anterior poco profunda,
con riesgo de glaucoma de ngulo estrecho, y en el fondo de ojo un caracterstico
aspecto de seudopapile-dema.
Se ha establecido por los hallazgos encontrados que la hipermetropa es un factor
de riesgo para la neovascularizacin coroidea en los pacientes que presentan
degeneracin macular en relacin a la edad.
4.4. Tratamiento
Aquellas personas que presentan un defecto bajo, sin sntomas oculares y en
ausencia de desequilibrios musculares, no deben ser corregidos. Los nios con
esotropa, por contraste, deben utilizar la correccin completa bajo ciclopleja.
Al existir una hipermetropa fisiolgica en los nios, solamente aquellos que
presenten sntomas requerirn correccin ptica. Se debe aconsejar la utilizacin de
las gafas segn la necesidad de cada caso.
Aunque la evolucin natural de la hipermetropa en el nio es hacia su disminucin,
en ocasiones pueden observarse incrementos del defecto. Esto obedece a un
desenmascaramiento de una fraccin latente de la hipermetropa, por el propio uso
de las gafas.
La correccin en adultos depender de los sntomas y stos a su vez, no slo del
defecto sino tambin del tipo de trabajo. En estas circunstancias y en edad
preprsbita, se debe prescribir la mxima correccin que tolera sin ciclopeja. En
aquellos casos en que las gafas no mejoren los sntomas se deber efectuar el
estudio de la refraccin bajo ciclopjico para precisar la cuanta del defecto.
Por regla general, a mayor edad, menor deber ser la hipocorreccin de las gafas.
En edades de presbicia la situacin se hace complicada al requerir correccin
adicional. En estos casos las lentes multifo-cales presentan una buena indicacin.
Es aconsejable que desde el primer momento se prescriba este tipo de gafas con
adiciones leves para que la adaptacin sea lo ms satisfactoria posible.
La utilizacin de lentes de contacto en la hipermetropa es posible, pero presenta
dos inconvenientes en relacin a la miopa: no mejora la visin y el grosor central
de la lente es mayor para las mismas dioptras.
En cuanto al tratamiento quirrgico, las tcnicas de la hipermetropa continan
teniendo una eficacia tan relativa como para no estar suficientemente implantada.
Aparte del empleo del Lser Excimer, una de las alternativas es la extraccin del
cristalino transparente con implante de lente intraocular. Estos casos presentan
como ventaja que el riesgo de desprendimiento de retina es muy inferior al de los
miopes.
5. ASTIGMATISMO
Es una entidad en la que los rayos de luz no llegan a formar un foco, pues el
sistema ptico no tiene la misma capacidad refractaria en todos los meridianos. El
fenmeno ptico ha sido explicado por medio del conoide de Sturm; prcticamente
todas las personas presentan algn grado de astigmatismo, pero el concepto se
refiere a aquellas situaciones en que el defecto se hace significativo.

5.1. Clasificacin
Se divide en dos grandes formas: regular e irregular.
El astigmatismo regular es aquel en que se producen, en vez de un punto focal, dos
lneas focales perpendiculares entre s. Entre ambas se encuentra un intervalo focal
con una zona en que los rayos se encuentran ms concentrados (crculo de menor
difusin). Este tipo de error puede ser corregido con lentes cilndricas.
A su vez, el astigmatismo regular, dependiendo de su relacin con la retina, puede
ser de varias formas:
* simple, en que uno de los focos se encuentra en la retina, por lo que se corregir
con un cilindro.
* compuesto, asociado a un defecto esfrico.
* mixto, en donde uno de los focos es hipermtrope y el otro es miope (Lmina 11,
Esquema 6).
Tanto la forma simple como la compuesta puede ser miope o hipermtrope. Segn
la localizacin de los ejes principales, el astigmatismo puede ser:
1.- Directo o a favor de la regla (eje ms positivo vertical)
2.- Inverso o en contra de la regla (eje ms positivo horizontal)
3.- Oblicuo
Es ms frecuente la primera forma en personas jvenes y la segunda en personas
mayores.
En el astigmatismo irregular no existen unos focos definidos, por lo que no se
puede hacer la correccin con lentes convencionales. Esta situacin aparece sobre
todo en casos de patologa como queratocono o cicatriz corneal, siendo necesaria la
utilizacin de lentes de contacto rgidas para hacer uniforme la superficie corneal.
5.2. Etiologa
El astigmatismo regular tiene su origen la mayor parte de las veces en la crnea, de
ah el valor de las pruebas queratom-tricas. Se tratara de un astigmatismo de
curvatura. Tambin el cristalino puede dar lugar a efectos similares, pero con menor
frecuencia e intensidad.
El astigmatismo es un defecto que aparece en edades tempranas de la vida y no
tiende a evolucionar. Una forma adquirida, con gran relevancia en la actualidad, es
el astigmatismo postquirrgico, especialmente referido a la ciruga de la catarata y
la queratoplasta. Una incisin quirrgica ser tanto ms astigmatgena cuanto
mayor y ms cercana est de la pupila. Los puntos de sutura tensos incrementarn
la curvatura en ese eje y la incisin relajada provocar un aplanamiento. De esta
forma, es la norma la existencia de un astigmatismo directo tras la ciruga, que
tiende a hacerse inverso una vez que se han retirado los puntos de la sutura. La
ciruga con pequea incisin en la catarata disminuye este riesgo.
Tras la queratoplasta, el astigmatismo puede ser modulado por la extraccin
selectiva de suturas o por el deslizamiento de la sutura continua hacia el eje
positivo.
5.3. Clnica

Los sntomas de astigmatismo varan dependiendo de la cuanta y del tipo. Los

defectos altos cursan con una mala visin que puede ser mejorada con el entorno
palpebral, tanto de lejos como de cerca. El uso de la acomodacin en las formas
hipermetrpicas puede permitir enfocar uno de los meridianos en la retina,
provocando sntomas de astenopa acomodativa.
En los astigmatismos inferiores la agudeza visual puede ser buena y predominan la
astenopa y los episodios de visin borrosa pasajera. Debe resaltarse que estos
sntomas no siempre estn en proporcin con el defecto, por lo que es difcil
interpretarlos cuando existen defectos menores.

5.4. Tratamiento
La prescripcin de gafas debe acercarse al mximo valor que sea bien tolerado por
el paciente. La tolerancia depender de las dioptras, el eje peor si es oblicuo, la
relacin binocular y el defecto esfrico asociado. En astigmatismos superiores, la
correccin parcial mejorar la visin, pero puede provocar sntomas de astenopa
acomodativa.
Las lentes de contacto tricas permiten la correccin del defecto, pero no siempre lo
hacen totalmente. Las lentes rgidas se adaptan mejor en formas a favor de la regla
y son imprescindibles en astigmatismos irregulares. Las lentes blandas tricas son
una buena alternativa cuando se trata de defectos pe-queos.
Las tcnicas quirrgicas que permiten corregir el astigmatismo no son tan
satisfactorias como las de la miopa.
Bsicamente son de dos tipos:
1.- Relajantes,
que
pretenden
aplanar
el
2.- Traccionales, con el fin de aumentar la curvatura.

eje

en

que

se

acta.

Las primeras han sido desarrolladas y existen mltiples descripciones y tablas. Las
segundas consisten en resecar una cua corneal en semiluna y suturar la tensin.
Tanto unas como otras presenta una gran variabilidad en los resultados.
Existen tambin posibilidades de actuar sobre la superficie corneal por medio de
Lser Excimer, realizando una ablacin tisular de acuerdo con el defecto astigmtico
a corregir.
6. ANISOMETROPIA
La anisometropa consiste en una diferencia en el error refractivo de los dos ojos.
Las combinaciones presentan un gran nmero de posibilidades tanto en tipo de
defecto como en cuanta. Se trata con frecuencia de un problema congnito, pero
no siempre es detectado precozmente.
La importancia de la anisometropa es por suponer un factor predisponente de la
ambliopa y del estrabismo. Tambin por plantear problemas peculiares en la
correccin ptica.
No se pueden definir los lmites de la anisometropa. Se han sugerido que dos
dioptras de diferencia entre ambos ojos sera el lmite, pero esto no es

satisfactorio, pues los sntomas y los inconvenientes pueden aparecer con mayor o
menor frecuencia. Otros factores que influirn son: capacidad de fusin,
correcciones pticas previas, tipos de defecto, edad y cambios refractivos.
6.1. Clnica
La visin en estos sujetos puede ser monocular, binocular o alternante. En la
primera situacin los sntomas dependern del ojo dominante.
La visin binocular en sujetos anisomtropes es posible cuando las diferencias no
son muy marcadas. En condiciones desfavorables para el ojo dominado dicha visin
binocular puede desaparecer. En estas circunstancias aparece ya algn grado leve
de ambliopa que debe ser detectado.
La visin alternante posiblemente es muy frecuente en anisometropas mipicas
durante la infancia. Esto explicara que grandes miopas monolaterales cursen con
visiones muy aceptables una vez que sean corregidas. Por el contrario, las
situaciones de anisometropa hipermetrpica o astigmtica tiene mayor tendencia a
la ambliopa exanopsia por carecer de alternancia.
6.2. Tratamiento
La prevencin de la ambliopa es el primer problema a resolver ante un paciente
anisomtrope. Las medidas clsicas como la oclusin y el uso de la correccin
adecuada son especialmente importantes en los casos de anisometropa. Debido a
la diferente prescripcin en cada ojo, el tamao de las imgenes no es homogneo,
lo que se denomina aniseiconia. Esto provoca sntomas que van desde la astenopa
a la diplopia o la visin borrosa. Para disminuir este fenmeno, la elaboracin de las
gafas requiere unas consideraciones especiales:
1.- Mxima proximidad de la lente ms potente al ojo.
2.- Mxima distancia de la lente menos potente al ojo.
3.- Mnima curvatura en la cara anterior de la lente ms positiva (o menos
negativa).
Otra posibilidad de correccin en nios con ambliopa moderada es la penalizacin
del ojo con menor defecto, lo que puede permitir compensar la correccin.
En adultos, la correccin estar basada en la tolerancia de la refraccin subjetiva,
pudiendo hipocorregir el ojo con mayor defecto. En estos casos, las lentes de
contacto permiten evitar el inconveniente de la aniseiconia y suponer una solucin
muy satisfactoria. Asimismo, la ciruga refractiva, dependiendo del defecto, tiene un
buen campo de aplicacin en personas con anisometropa de difcil correccin por
los medios habituales.
7. ACOMODACIN
La acomodacin es la capacidad del sistema ptico del ojo para cambiar su poder
diptrico, gracias a un aumento en la curvatura del cristalino. Esto es debido a la
contraccin del msculo ciliar, que relaja la znula y permite que el cristalino se
abombe. La amplitud de acomodacin va disminuyendo con la edad a medida que el
cristalino se va endureciendo.

De forma conjugada a la acomodacin tienen lugar dos fenmenos: 1.

Convergencia; 2. Miosis. La convergencia permite mantener los objetos prximos
enfocados en la fvea, mientras que la miosis aumenta la profundidad de foco.
8. PRESBICIA
En condiciones normales, es suficiente que la acomodacin permita enfocar los
objetos entre el infinito y la distancia de lectura. Esto quiere decir que cuando la
amplitud de acomodacin disminuye pueden existir dificultades en la visin
prxima. Esta situacin es normal a partir de los 45 aos y progresa
aproximadamente hasta los 55 a 60 aos.
Los sntomas de presbicia son muy tpicos: 1. Alejamiento del plano de lectura; 2.
Dificultad para el trabajo de cerca; 3. Retraso en el reenfoque de lejos tras el uso
continuado de la acomodacin y 4. Los sntomas anteriores se acentan con poca
luz y al final del da. Es posible que los pacientes ancianos mejoren la visin
prxima como consecuencia de la miopa inducida por la esclerosis del cristalino y la
miosis senil.
La correccin de la presbicia se realiza con lentes convexos para suplir la falta de
acomodacin. Para ello es necesario determinar previamente el defecto que
presenta la visin de lejos y tener en consideracin la edad y las ocupaciones del
sujeto.

Desprendimiento de Retina
Dr. Emilio Blanco Blasco

Se denomina Desprendimiento de Retina a la separacin de las 9 capas internas o

retina sensorial del epitelio pigmentario por el fluido subretinal.
El desprendimiento retinal puede ser regmatgeno, traccional, exudativo,
secundario a una enfermedad inflamatoria, circulatoria o sistmica, por neoplasias o
por enfermedades de etiologa desconocida.
El Desprendimiento Regmatgeno est asociado a una rotura de retina que permite
la comunicacin entre la cmara vtrea y el espacio subretinal. Las roturas retinales
incluyen a los desgarros y a los agujeros, los primeros se desarrollan por traccin
sobre la retina y los segundos usualmente tienen origen atrfico.

1. FACTORES ANATMICOS
1.1. Inserciones Retinales
La retina se inserta por delante en la Ora Serrata y por detrs en el Nervio ptico.
Entre la retina sensorial y el epitelio pigmentario existe una dbil adherencia, que al
liberarse origina el espacio "subretinal". Este espacio est presente en la vida
embrionaria, es virtual despus del nacimiento y nuevamente real en los
desprendimientos, en los que aloja al "fluido subretinal".

La ora serrata es la unin entre la retina y el cuerpo ciliar, corresponde

aproximadamente a las inserciones musculares, ubicndose a 7 mm en el sector
temporal y a 6 mm en el sector nasal. La ora nasal presenta extensiones dentadas
de la retina hacia el cuerpo ciliar separadas por las bahas orales mientras que en la
ora temporal los procesos dentados son romos o inexistentes.
La visualizacin de la ora serrata requiere de gran dilatacin pupilar e indentacin
escleral.
En la ora, la retina sensorial est unida al epitelio pigmentario y a la coroides,
siendo esta unin ms dbil en el sector nasal. Esta unin limita e impide el paso de
fluido subretinal a la pars plana. Entre coroides y esclera no existe unin
equivalente, por lo que los desprendimientos coroideos resultan ser ciliocoroideos.

1.2. Pars Plana

El cuerpo ciliar se extiende desde 1 mm del limbo, hasta 6 7 mm por detrs. Est
compuesto por la pars plicata que ocupa los 2 mm anteriores y por la pars plana
que corresponde a los 4 mm posteriores. Las incisiones quirrgicas deben estar
ubicadas entre 4 y 5 mm del limbo, es decir en pars plana media a fin de evitar
comprometer el cristalino y la retina.
1.3. Base del Vtreo
Tiene 3 a 4 mm de ancho y se superpone a la ora serrata correspondiendo a la
parte posterior de la pars plana y a la retina perioral. A dicho nivel las fibras de
colgeno del vtreo estn fuertemente adheridas e incluso despus de un
desprendimiento posterior del vtreo, la membrana hialoidea permanece unida al
borde posterior de la base del vtreo.
1.4. Adherencias Vitreorretinianas
Normalmente el vtreo cortical se encuentra unido a la membrana limitante interna
en los siguientes lugares:

Base del Vtreo (Muy fuerte)

Margen del Disco ptico (Bastante fuerte)
En la Fvea (Dbil)
En los Vasos Sanguneos perifricos (Dbil)

En ocasiones se presentan adherencias vitreorretinales que pueden asociarse a

desgarros retinales en ojos con desprendimiento posterior del vtreo, degeneracin
en rejilla, islotes qusticos congnitos y cmulos pigmentarios entre otros.
1.5. Arterias ciliares posteriores largas
Tan igual que los nervios ciliares, se ven como lneas amarillas en los meridianos 3
y 9 y dividen el fondo en zonas superior e inferior.
1.6. Venas Vorticosas
Ubicadas atrs del ecuador a horas 1, 5, 7 y 11. A veces pueden ser ms de 4 y
deben ser respetadas al igual que las arterias ciliares largas durante la ciruga,

especialmente al drenar fluido subretinal y al tomar los msculos rectos con el

gancho de estrabismo.

2. PATOGENIA DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA

2.1. D.R. Regmatgeno
La incidencia del DR regmatgeno es de 1:10 000 personas al ao de la poblacin
general, siendo bilateral en el 10% de los casos aproximadamente. En la poblacin
normal existen roturas retinales sin desprendimiento en un 5% aproximadamente.
Las roturas retinales que llevan al DR son causadas por una accin recproca entre
la traccin vitreorretinal y una debilidad de la retina perifrica o degeneracin
predisponente.
Predisponen al DR la degeneracin en rejilla, y la proliferacin focal pigmentaria,
particularmente en los sitios de traccin vitreorretinal. Otras condiciones no
comunes se asocian al DR, como: Focos de atrofia coriorretinal, degeneracin
cistoidea perifrica de la retina, blanco con y sin presin, degeneracin coriorretinal
difusa, degeneracin granular, retinosquisis adquirida y retinosquisis traccional. La
contraccin fibrosa o fibrovascular puede originar roturas retinales.
a. Traccin Vitreorretinal
Desprendimiento Posterior del Vtreo (DPV)
La snquisis o licuefaccin del gel vtreo se presenta normalmente en la edad
avanzada, en la miopa y en la afaquia o seudofaquia.
Algunos ojos en algn momento presentan perforacin de la membrana hialoidea a
nivel de la fvea y ello permite que el lquido sinqutico ingrese al espacio
retrohialoideo y desprenda violentamente el vtreo de la membrana limitante
externa, hasta la base del vtreo donde se queda adherido. El gel slido restante se
colapsa en el sector inferior y el espacio retrohia-loideo es ocupado por el lquido
sinqutico. A esto se denomina DPV Regmatgeno agudo.
Luego del DPV la retina queda desprotegida y el riesgo de formarse un desgarro
retinal
depende
de
las
adherencias
vitreo-rretinales
preexistentes.
Aproximadamente el 10% de los ojos desarrolla desgarros retinales, debido a la
traccin de las adherencias vitreorretinales. Estos desgarros suelen dar fotopsias y
miodesopsias, tener forma de herradura y estar localizados en el sector superior
acompandose algunas veces de hemorragia de vtreo. El riesgo de DR es alto y
deben ser tratados profilcticamente con cro o fotocoagulacin.
b. Degeneraciones retinales perifricas predisponentes
El 60% de todas las roturas retinales se desarrollan en la retina perifrica con
lesiones degenerativas o atrofia retinal. Las atrofias llevan a los agujeros retinales y
las adherencias vitreorretinales luego del DVP llevan a los desgarros en forma de U.

1. Degeneracin Lattice (En Empalizada)

Presente en el 5% de la poblacin general. Se desarrolla entre la segunda y
tercera dcada de la vida siendo ms comn en miopes mayores de -3D. Es
la ms importante degeneracin en relacin al DR, presentndose en el 40%

de los ojos con DR. Se presenta tambin en los pacientes con Sndrome de
Marfan, de Ehlers-Danlos o en la Enfermedad de Wagner; todas asociadas a
DR.
Se caracteriza por reas bien localizadas orientadas circunferencialmente, tomando
la forma de huso de adelgazamiento retinal ubicadas entre el ecuador y la base del
vtreo. A veces conforman 2, 3 y hasta 4 hileras de degeneracin. Raramente
toman orientacin radial pudiendo superar el ecuador. Suelen ser bilaterales y
predomina la ubicacin temporal.
A veces muestran una red arborizada de lneas blancas continuas con los vasos
sanguneos perifricos.
A veces son responsables de la formacin de agujeros, particularmente en los ojos
miopes y otras veces de formacin de desgarros retinales especialmente en ojos
con DPV agudo, debido a la traccin de una adherencia.
El DR progresa rpidamente en los desgarros y lentamente en los agujeros.
2. Degeneracin en Baba de Caracol
Es considerada como una forma de degeneracin Lattice y frecuentemente se
asocia a ella. Tiene la apariencia de escarchado de la retina, consistente en
bandas de "copos de nieve" confluentes. A veces llevan agujeros retinales y
otras veces acompaan al fenmeno de "blanco sin presin".
3. Retinosquisis Adquirida

Es la separacin de la retina sensorial en 2 capas: una externa o coroidea y una

interna o vtrea. Usualmente la separacin es en la capa Plexiforme externa y en
la forma menos comn denominada reticular es a nivel de la capa de Fibras
Nerviosas.
Est presente en el 5% de la poblacin mayor de 20 aos y el 70% de quienes la
presentan son hipermtropes.
En las etapas iniciales compromete la periferia de la retina temporal inferior de
ambos ojos, aparenta una degeneracin microqustica con una suave elevacin
retinal. Puede progresar circunferencialmente, a veces comprometiendo toda la
periferia sin sobrepasar el ecuador salvo la forma reticular, la cual incluso a veces
puede amenazar la fvea. La capa interna puede mostrar copos de algodn y
arterias en hilo de plata con envainamiento. La capa externa tiene apariencia de
metal abollado y muestra el fenmeno de "blanco con presin".
En la mayora de los casos la condicin es inocua y en muy pocos casos llevan a un
DR para lo cual es imprescindible la presencia de roturas de la capa interna y la
externa.
4. Blanco con Presin y Blanco sin Presin

Presente al indentar la esclera, toma la apariencia de color gris translcido. En

casos muy acentuados toma la misma forma sin indentacin.

Clnicamente es asintomtica y se observa en ojos normales que no desarrollan

roturas retinales pudiendo acompaar a la degeneracin Lattice, a la "baba de
caracol" y a la retinosquisis adquirida.
Ocasionalmente puede presentarse un desgarro gigante desarrollado a lo largo del
borde posterior de una zona de "blanco sin presin". Por ello al encontrarse blanco
sin presin en el ojo de un paciente con desgarro gigante deber realizarse la
crioterapia profilctica.
5. Cmulos Pigmentarios

Son placas de pigmentacin pequeas, localizadas e irregulares asociadas a

traccin vitreorretinal, ocasionalmente pueden provocar desgarros en herradura.
c. Miopa Mas del 40% de los DR se presentan en miopes. La degeneracin Lattice
es ms comn en miopes de 3 o ms D. La atrofia coriorretinal mipica puede
originar agujeros redondos. La sinresis, la snquisis y el DPV son ms comunes en
miopes.
Los ojos de los miopes de 6 o ms D, despus de la ciruga intracapsular de
catarata desarrollan un DR en un 7%. Si Hubo prdida de vtreo sube al 15%.
Ocasionalmente los ojos miopes desarrollan DR debido a agujeros maculares o a
desgarros gigantes, ambos difciles de tratar.
d. Afaquia
Aproximadamente el 30% de los DR se producen en ojos afquicos. Del 1 al 2% de
los operados de cataratas desarrollan DR. Se cree que la ciruga de catarata induce
la prdida de cido hialurnico del vtreo y ello causara snquisis, DPV y formacin
de desgarros retinales.
La preservacin de la cpsula posterior disminuye el riesgo de DR, pero aumenta si
se realiza capsulotoma posterior al ao. La prdida de vtreo se asocia al DR en
aproximadamente 7%.
Las lesiones retinales predisponentes o roturas retinales deben ser tratadas antes
de la ciruga de la catarata si es posible o lo antes posible despus de la
intervencin.
Un ojo exitosamente tratado de un DR tiene un riesgo de 7% de redesprendimiento
despus de la ciruga de catarata.
En DR en ojos afquicos, la bilateralidad es de 35%, mientras que en ojos fquicos
solamente es el 10%.
Los resultados visuales son menores en ojos afquicos con DR, debido a
diseminacin ms rpida del fluido, mayor frecuencia de DR totales y compromiso
macular, dificultad en detectar roturas retinales y mayor frecuencia de proliferacin
vitreo- rretinal. En DR de ojos afquicos no se pueden detectar las roturas retinales
en un 10% mientras que ello sucede slo en el 2% de DR de ojos fquicos.
e. Traumatismos Oculares

Se asocian al DR en un 10% de todos los DR y son la principal causa de DR en

nios. El traumatismo puede ser directo o indirecto, penetrante o no y usualmente
representa un factor desencadenante en ojos predispuestos.
Un traumatismo severo por un objeto romo causa una compresin del eje
anteroposterior con una expansin simultnea en plano ecuatorial. El gel vtreo
causa traccin sobre la base del vtreo provocando desgarros o dilisis retinales. Las
dilisis traumticas ms frecuentes afectan el cuadrante nasal superior y llevan a
un DR que puede aparecer hasta varios meses despus. Menos frecuentemente un
traumatismo puede llevar a la formacin de un agujero macular.
Un traumatismo indirecto puede provocar DPV agudo y en ojos predisponentes
llevar a un DR.
Los traumatismos penetrantes pueden provocar DR regma-tgenos o traccionales.
f. Roturas Retinales
Defecto en todo el espesor de la retina sensorial.
El 5% de la poblacin general tiene roturas retinales, en su mayora agujeros.
Desgarro
Rotura debido a traccin vitreorretinal.
Los desgarros son ms propensos a causar desprendimientos que los agujeros.
Los desgarros se ubican preferentemente en el sector superior (ms temporal
que
nasal).
Agujero
Rotura debido a atrofia crnica de la retina sensorial.
Ubicacin de las Roturas Retinales

ORAL.- dentro de la base del vtreo.

POSTORAL.- entre la base del vtreo y el ecuador.
ECUATORIAL.- cercana al ecuador.
POSTECUATORIAL.- detrs del ecuador.
MACULAR.- en la fvea.

Relacin con el DR
PRIMARIA.- rotura responsable del DR.
SECUNDARIA.- rotura no responsable del DR.
Desgarros Retinales
En U o herradura.- desgarro unido a la retina en su base y las 2 extensiones o
cuernos se juntan en el vrtice.
En U incompleta.- adoptan la forma de Y, L o J.
Operculado.- desgarro libre, totalmente separado de la retina.
Dilisis.- desgarro circunferencial a lo largo de Ora serrata.
Gigante.- desgarro igual o mayor a 90 grados.

Un desgarro gigante tiene mucho peor pronstico que una dilisis gigante.
Los DR causados por roturas gigantes o maculares tienen mal pronstico. La
mayora de las roturas maculares son agujeros que no condicionan al DR.
Las roturas superiores son ms peligrosas que las inferiores debido a la gravedad.
Las roturas temporales superiores fcilmente comprometen la mcula.
Las roturas ecuatoriales son ms peligrosas que las cercanas a la Ora.
2.2. Desprendimiento de retina no Regmatgeno
a. DR por Traccin
Suelen ser idiopticos y debidos a un desprendimiento vtreo posterior parcial, en el
que el vtreo cortical permanece fijado a la retina posterior en algunas reas, entre
ellas la retina peripapilar y a lo largo de las arcadas vasculares temporales o de la
mcula, o de ambos. Existe con frecuencia una fibrosis secundaria de la superficie
vtrea posterior donde se fija a la retina. Estos casos pueden presentar varias
caractersticas clnicas, que van desde el desprendimiento curvilneo por traccin a
lo largo de una arcada vascular, similar a la RDP, hasta una importante fibrosis de la
superficie vtrea posterior, que encubre el desprendimiento por traccin bajo
subyacente. Esto ltimo puede manifestarse en forma de una membrana
epirretiniana especialmente intensa que descansa sobre la mcula, o bien la fibrosis
puede estar esparcida, aunque suele ser ms intensa en la zona peripapilar.
Se conocen 3 tipos principales de traccin vitreorretinal:
1. Tangencial.- por contraccin de membranas fibrovas-culares epirretinales con
plegamiento de la retina y distorsin de los vasos sanguneos.
2. Anteroposterior.- por contraccin de las membranas fibrovasculares de la retina
posterior de la base del vtreo.
3. En puente.- debido a contraccin de membranas que se extienden de una a otra
parte de la retina posterior, provocando lneas de traccin, desplazamientos de la
mcula y a veces retinosquisis traccional y desgarros retinales.
b. DR por Traccin Transvtrea
DR secundario a prdida vtrea cuando una lmina amplia de vtreo permanece
incarcerada y ocupa la incisin del limbo o una herida traumtica (perforacin
ocular). La proliferacin celular en la superficie vtrea anterior produce una
contractura de la lmina transvtrea, con traccin entre la incisin del limbo y la
base vtrea en los cuadrantes inferiores. Esto produce traccin o traccin + DR
regmatgeno de la retina inferior.
c. Diabetes
Es la enfermedad que con mayor frecuencia produce DR. Los DR en diabetes
pueden ser regmatgenos (similares a los encontrados en no Diabticos),
traccionales (tpicos DBT) y mixtos (regmatgenos y traccionales). La RDP es una
respuesta a la isquemia retiniana y se caracteriza por proliferacin fibrovascular y
neovascular sobre el N.O. y en localizaciones separadas (Ejemplo: arcadas
temporales principales).
La notable proliferacin de tejido retiniano fibrovascular y neovascular utiliza la
superficie vtrea posterior como un andamio. Esto suele ir seguido por contraccin y

encogimiento de la superficie vtrea posterior, que produce un desprendimiento

vtreo posterior parcial. La traccin vtrea sobre el tejido fibrovascular y la retina es
responsable de la aparicin de hemorragia vtrea, DR por traccin y roturas
retinianas que producen un desprendimiento regmatgeno. Estas roturas retinianas
suelen localizarse ms posteriormente que las responsables de otros tipos de
desprendimientos.
d. DR Exudativo
Son menos comunes que los regmatgenos y traccionales y son debidos a
alteraciones del epitelio pigmentario, que permite el paso de fluidos de origen
coroideo al espacio subretinal.
Causa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tumores coroideos: Melanomas, Hemangiomas, Tumores metastsicos.

Inflamatorios: Enfermedad de Harada, Escleritis pos-terior.
Posciruga del DR.
Posfotocoagulacin panrretinal.
Toxemia del embarazo
Coroidopata Serosa central.

3. SNTOMAS Y SIGNOS DEL DR

3.1. Sntomas
Flashes de luz (fotopsias), flotantes, prdidas del campo visual (total o parcial).
Los flashes de luz frecuentemente acompaan al DR posterior del Vtreo, y si ste
es acompaado de una traccin VR, puede provocar una rotura de retina.
Los flashes usualmente estn localizados en campo temporal y no sirven como
ayuda a la localizacin del des-garro.
Tiene apariencia de un relmpago, de remolino o de un flash de fotgrafo.
Son observados en la oscuridad o cuando el paciente cierra los ojos al acostarse.
Tambin se pueden ver flashes o fotopsias en:
Cefaleas vasculares, Enfermedad de Menier, sinusitis, neoplasias intraoculares,
tumores del quiasma, lbulo temporal o corteza visual, lesiones vasculares de fisura
calcarina, OVCR (o rama), coriorretinitis, separacin serosa retinal, retinopata
proliferativa, luego de enucleacin, luego de operacin con implantes, luego de
terapia de roturas retinales.
Los flotantes se asocian frecuentemente a un DPV sea completo o parcial. Se deben
a fibrillas de colgeno en vtreo, a hemorragias de variable magnitud, a la presencia
de un anillo hialoideo, y raramente a detritus inflamatorio.
Una hemorragia vtrea marcada suele reducir seriamente la AV, pero una pequea
ubicada en el eje visual tambin puede afectarla.
Los flotantes se ven frecuentemente en miopes y en mayores de 45 aos, no
necesariamente indican enfermedad retinal.

A veces las hemorragias vtreas son referidas como pelos o ramas de color rojo o
negro.
Los flotantes recientes suelen indicar una hemorragia vtrea causada por la rotura
de un pequeo vaso retinal durante la separacin posterior del vtreo o la formacin
de una rotura retinal.
La avulsin de un vaso ocurre en paciente con rulos neovasculares que emergen de
la retina pudiendo originar hemorragias y rotura.
Una rotura retinal, total o parcial puede originar una rotura de un vaso y provocar
hemorragia o el vaso puede quedar como puente sobre la porcin abierta del
desgarro.
La prdida del campo visual es debida a la acumulacin del fluido subretinal
posterior al ecuador.
Es referido como una cortina negra que cubre parcial o totalmente el campo
visual.
Algunos desprendimientos no interfieren con la AV o el campo visual por un
tiempo indefinido (subclnicos).
Un compromiso lento y progresivo del campo visual puede observarse en
desprendimientos inferiores pues el ascenso contra la gravedad es lento.
El compromiso de la visin va desde un flotante mvil, hasta un marcado y sbito
compromiso de la AV secundario a una severa hemorragia vtrea.
El compromiso macular del DR suele llevar a una gran baja de la AV.
En DR con compromiso relativamente plano de la mcula puede relatarse:
borrosidad, distorsin en las imgenes, micropsias o metamorfopsias.
Una separacin bulosa no necesariamente compromete la mcula, pero s gran
compromiso visual incluyendo a veces a la visin central.
El velo o cortina aumenta segn se acumule el fluido subretinal y en 1-4 das el
campo visual puede comprometerse totalmente.
El defecto del campo visual progresa rpidamente en desprendimientos afquicos
y en desprendimientos superiores.
La separacin retinal puede atenuarse en las noches y el campo visual aparecer
menos comprometido, pero suele empeorar con las actividades cotidianas.
No siempre la cortina es negra, algunos pacientes relatan ver como a travs de
agua o aceite, describiendo una coloracin amarillenta o azul verdosa.
Raramente presentan diplopia monocular invertida debida a la retina inversa en
roturas gigantes.
Pacientes con roturas gigantes y gran flap retinal enrollado pueden no tener PL y
electrorretinograma extinguido. Ambos PL y ERG pueden recuperarse despus de la
ciruga.
3.2. Signos del desprendimiento
En el segmento anterior pueden observarse:
Defecto relativo en el reflejo fotomotor (pupila de Marcus Gunn).
En la cmara anterior puede haber tyndall, uvetis leve. En casos antiguos a veces
sinequias posteriores y cataratas complicadas.
La presin ocular suele ser baja o muy baja. Una presin normal asociada a un
DR extenso debe hacer pensar Glaucoma preexistente.
Las roturas son el origen de los DR regmatgenos.
Son vistas como solucin de continuidad en la superficie retinal.
Generalmente se ven rojas por contraste entre la retina sensorial y la coroides.

 En miopas elevadas y en coroides poco pigmentadas el contraste es menor, por lo

que se requiere hacer inden-taciones y examen con lentes 3 espejos.
La retina desprendida muestra:
1. Configuracin convexa, bolsas y pliegues.
2. Apariencia opaca y arrugada.
3. Prdida del dibujo coroideo.
4. Los vasos retinales muestran trayecto irregular, a veces en escalera, a veces
desaparecen y son ms oscuros.
5. La retina desprendida ondula libremente con los movimientos del ojo, salvo en
los casos de vitreorreti-nopata proliferativa.
6. En raros casos de DR por agujero macular el fluido ocupa el polo posterior sin
sobrepasar el ecuador.
7. En desprendimientos retinales que afectan la mcula suelen mostrar un
seudoagujero macular que debe ser diferenciado de uno verdadero.
En el vtreo:
1.
2.
3.
4.

DVP es un hallazgo universal.

El "polvo de tabaco" est presente en todos los desprendimientos.
En DR con vitreorretinopata proliferativa se ven membranas transvtreas.
Frecuentemente se ven hemorragias vtreas o retrohialoideas.

En DR antiguos:
1. Pueden verse quistes intrarretinales secundarios.
2. Lneas de demarcacin subretinal, muchas veces pigmentadas, delimitan la
retina desprendida de la aplicada. Se forman luego de 3 meses aproximadamente,
sobre todo en DR inferiores. A veces pueden ser superadas por el progreso del DR.
3. Fibrosis subretinal, es observada como mltiples bandas opacas en la superficie
retinal externa.
4. En ojos no tratados, la gran mayora van al DR total y pueden originar cataratas
secundarias, uvetis crnica, hipotona y a veces ptisis bulbi.
5. Una minora se mantienen estacionarias a la formacin de lneas de demarcacin.

4. DISTRIBUCIN DEL FLUIDO SUBRETINAL Y ROTURAS RETINALES

La extensin de un DR depende de la distribucin y progresin del fluido subretinal.
Este depende de:
Ubicacin de la rotura primaria
De la gravedad
De los lmites anatmicos (Ora Serrata y Nervio ptico)
El DR se inicia alrededor de la rotura primaria, luego desciende por gravedad hacia
abajo en el mismo lado de la rotura y luego hacia arriba en el lado opuesto.
Es muy valioso dibujar la extensin y los lmites del DR pues ellos nos permiten
predecir la ubicacin de la rotura retinal.
Ejemplos:

1. DR inferior plano con el lquido subretinal ms alto en el lado temporal indica

rotura primaria del campo temporal.
2. DR inferior plano con el LSR a igual altura indica rotura a las 6.
3. DR buloso inferior, la rotura estar en la parte alta.
4. DR subtotal con lmite superior ms alto en sector nasal indica rotura en
cuadrante nasal superior.
5. DR subtotal indica rotura cercana al borde ms alto.
6. Cuando el LSR cruza la lnea media vertical situada arriba y la rotura primaria
est cerca de la hora
12, el borde inferior del DR corresponde al lado de la
rotura.
7. DR total, la rotura suele estar a las 12.
Casi el 60 % de las roturas se ubican en el cuadrante temporal superior.
Cerca del 50% de los DR tienen ms de una rotura retinal.

5. VITREORRETINOPATA PROLIFERATIVA (PVR)

Causada por la proliferacin de membranas epirretinales, subretinales y
subhialoideas. Se cree que se originan de una metaplasia y proliferacin de clulas
del epitelio pigmentario y de la gla retinal. En un 5% de DR se encuentra PVR leve.
La contraccin de las membranas fibrosas epi y subretinales causa traccin
tangencial con distorsin retinal.
La contraccin postoperatoria de estas membranas asociada a la contraccin de las
membranas transvtreas es la causa ms comn del fracaso de la ciruga del DR.

ATurbidez
Polvo de Tabaco +++

GRADO
(leve)

vtrea

Bordes enrollados de roturas retinales

BPliegues en la retina (superior interna)
Tortuosidad de los vasos
Las membranas responsables son no
identificables

GRADO

(moderado)

Pliegues retinales de todo el espesor

Pliegues radiales, circulares o en estrella
GRADO
(marcado)

Afectan 1 cuadrante de la retina

desprendida
C1
S afectan 2 cuadrantes C2
S afectan 3 cuadrantes C3

La retina se ve rgida, con pliegues fijos. Nula movilidad con los movimientos
oculares o con la indentacin.
Las membranas son vistas oftalmoscpicamente.

GRADO
(masivo)

D
Pliegues retinales de espesor total y 4

cuadrantes comprometidos
Retina totalmente desprendida
Configuracin en embudo
El embudo es abierto en D1, estrecho
en D2 y cerrado en D3.

6. TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA

El tratamiento del desprendimiento de retina regmatgeno es esencialmente
quirrgico. En los desprendimientos secundarios el tratamiento es dirigido a la
causa del desprendimiento, as los desprendimientos inflamatorios son
generalmente tratados mdicamente, algunos desprendimientos serosos, como los
provocados por los hemangiomas coroideos responden a la fotocoagulacin; los
desprendimientos de la toxemia del embarazo regresionan espontneamente luego
del parto; desprendimientos traccionales como los diabticos o postraumticos
requieren microciruga intraocular y vitrectoma; la radioterapia suele ser aplicada
en desprendimientos debido a tumores primarios o metastsicos.
Esta seccin est dirigida al tratamiento quirrgico de los desprendimientos
primarios o regmatgenos, que representan la gran mayora de todos los
desprendimientos.
Existen diferentes tcnicas quirrgicas, pero la mayora de los cirujanos consideran
necesarios para conseguir el cierre de las roturas retinales y una buena reaplicacin
retinal los siguientes puntos bsicos:
1. Identificacin de la o las roturas retinales y averiguar si existe traccin vtrea
sobre la retina.
2. Provocar una injuria controlada sobre el epitelio pigmen-tario y la retina que
produzca una adherencia coriorretinal en el sitio de la o las roturas retinales.
3. Drenar el lquido subretinal, cuando ste impide una buena reaplicacin retinal,
especialmente en el lugar de las roturas.
4. Aplicar un pliegue escleral, usualmente con un implante de silicn y/o aplicacin
de un gas intravtreo para aproximar las roturas retinales hacia el epitelio
pigmentario de la retina.
Si se siguen estos puntos bsicos, la expectativa de reaplicacin retinal es del 80%
al 90% de los desprendimientos primarios complicados.
6.1. Adherencia Coriorretinal
La crioterapia es el procedimiento ms utilizado en la actualidad para provocar una
adherencia coriorretinal. Emplea temperaturas subcongelantes de -70 C a -80 C
aplicados a travs de una criosonda sobre la esclera con la finalidad de sellar las
roturas retinales. La crioaplicacin es realizada bajo control oftalmoscpico y el
cirujano interrumpe la aplicacin apenas vea una bola blanca de hielo en el plano
de la retina sensorial.

La crioterapia tiene como ventajas: no requiere hacer disecciones esclerales, puede

aplicarse a travs de la esclera total e incluso a travs de los msculos y de la
conjuntiva y no provoca lesiones esclerales. Una desventaja es que luego de la
descongelacin no queda marca y el cirujano puede retratar innecesariamente una
zona ya tratada.
La diatermia casi no es utilizada actualmente pese a provocar una fuerte adherencia
coriorretinal. Puede aplicarse sobre la esclera total, pero provoca carbonizacin de
la esclera y mayor frecuencia de infecciones. Usualmente se aplica luego de
diseccin lamelar de la esclera sobre el lecho preparado, a 1,5 mm de separacin
de una a otra aplicacin, las que dejan un punto negro como marca.
La fotocoagulacin no es utilizada frecuentemente para inducir adherencias en
desprendimientos de retina con presencia de fluido subretinal. Sin embargo, s es
utilizada en tratamientos profilcticos, como tratamiento complementario en el
postoperatorio y en desprendimientos planos sin lquido subretinal.
6.2. Pliegue escleral e implantes
La indentacin escleral o pliegue escleral crea una invaginacin hacia dentro
("buckle") utilizando implantes de silicn con la finalidad de cerrar las roturas
retinales afrontando el epitelio pigmentario a la retina sensorial y relajar la traccin
vitreo-rretinal.
Se denomina explante cuando el silicn u otro material es fijado directamente sobre
la esclera, e implante cuando va dentro de la esclera (intraescleral). Por su
configuracin los implantes pueden ser: radiales (perpendiculares al limbo),
segmen-tarios (paralelos al limbo) y circulares (paralelos al limbo y de 360). El
material ms utilizado es el silicn, pudiendo ser duro o blando, correspondiendo a
las bandas de silicn duras y a las esponjas de silicn respectivamente.
Las bandas pueden ser simples o acanaladas. Cuando se aplica una banda circular
(360), puede provocarse un incremento indeseado de la presin intraocular e
incluso un cierre de la circulacin de la arteria central de la retina. Por ello es
necesario verificar oftalmoscpicamente el latido arterial en la papila y de no
encontrarlo deber aflojarse la banda o realizarse una paracentesis.
6.3. Drenaje del Lquido Subretinal
El fluido subretinal puede reabsorberse en el preoperatorio con reposo en una
posicin adecuada (desgarro hacia abajo) sobre todo en casos de roturas pequeas
nicas y recientes. En otros casos como desprendimientos antiguos o roturas
grandes o mltiples, o desprendimientos bulosos, el fluido subretinal impide
mecnicamente una buena reaplicacin retinal y dificulta una buena localizacin de
las roturas retinales. Por ello frecuentemente se realiza el drenaje del fluido retinal,
no as en todos los casos.
El drenaje del fluido subretinal hace a esta ciruga un procedimiento intraocular e
implica algunos riesgos importantes como: endoftalmitis, hemorragias de coroides,
de vtreo, incarceracin de retina, perdida de vtreo e hipotona extrema.
El drenaje debe realizarse en un lugar en donde exista abundante lquido o lo ms
lejos del desgarro retinal y preferentemente en horas pares, a fin de evitar la
injuria sobre las venas vorticosas (usualmente ubicadas a horas 1,5, 7 y 11) y
sobre las arterias y nervios ciliares (ubicados a horas 3 y 9).

No siempre es necesario drenar todo el lquido subretinal, pues puede originar una
hipotona extrema que requiera una inyeccin intravtrea.
6.4. Inyeccin de aire y solucin salina balanceada
Est indicado en casos de gran hipotona ocular luego del drenaje, para impedir el
fenmeno de "boca de pescado" en un desgarro grande en herradura y para aplanar
pliegues retinales radiales.
El ingreso se hace a 4 mm del limbo, dirigiendo la aguja al centro ocular y bajo
control oftalmoscpico se inyecta el aire o solucin salina tratando de no elevar la
presin intraocular por encima de 30 mm Hg.
La retinopexia neumtica es un procedimiento alternativo en que se usan gases
expansivos (Perflor Propano C3F8 o Sulfuro de Hexafloride SF6). Est indicada en
roturas no mayores que una hora, localizadas en cuadrantes superiores de 8 a 4
horas y sin vitreorretinopata proliferativa significativa. El gas es inyectado en el
vtreo a travs de la pars plana temporal a 4 mm posterior al limbo. Adems se
aplica crioterapia transcon-juntival para sellar las roturas. En el postoperatorio el
paciente es instruido a mantener la cabeza en una posicin de tal modo que la
rotura quede hacia arriba por lo menos 16 horas al da y por no menos de 5 das.
6.5. Vitrectoma
Algunos desprendimientos complicados requieren de este procedimiento
denominado vitrectoma o microciruga del segmento posterior. Incluye
lensectomas va pars plana, vitrectoma propiamente dicha, segmentacin o
extraccin de membranas epirretinales, retinotomas, retinectomas, drenaje
interno de fluido subretinal, reaplicacin retinal neumtica, gas o aceite de silicona
intravtrea,
endodiatermia,
endolser,
fotocoagu-lacin
y
otros.
Estos
procedimientos pueden facilitar la reaplicacin retinal en muchos casos que
previamente haban sido considerados inoperables.
Est
indicada
en
desprendimientos
con
vitreorretinopata
proliferativa,
desprendimientos con roturas gigantes, en desprendimientos traccionales diabticos
y desprendimientos asociados a traumatismos con cuerpos extraos intraoculares
entre otros.
6.6. Tratamiento profilctico
Consiste en tratar roturas retinales o lesiones degenerativas sin roturas que
presenten un riesgo de desprendimiento. No todas las roturas retinales llevan a un
desprendimiento pero aquellas que dan sntomas como flashes de luz, flotantes
recientes y presencia de hemorragias representan alto riesgo y deben ser tratadas
profilcticamente. Los desgarros sin desprendimiento representan mayor riesgo que
los agujeros. Las roturas superiores, especialmente las temporales son una mayor
amenaza de desprendimiento y de compromiso macular.
Para determinar qu roturas o lesiones deben ser tratadas es recomendable
analizar cada caso particular teniendo en consideracin: presencia de sntomas,
localizacin y tamao de la rotura, antigedad de la lesin, presencia de fluido
circundante, afaquia, miopa, estado del ojo contralateral, edad del paciente e
historia familiar.

La tcnica consiste en sellar las roturas o lesiones predispo-nentes con crioterapia o

fotocoagulacin. La crioterapia es la tcnica ms generalizada para roturas
anteriores al ecuador y su aplicacin transconjuntival. Si las lesiones son
posteriores al ecuador se requiere de incisiones conjuntivales, pero si los medios
son claros, muchos cirujanos prefieren aplicar fotocoagulacin. La alta calidad de
visin alcanzada con la Biomicroscopa Binocular asociada a un lente de 3 espejos
Goldman o un lente Panfundoscpico hace que la Fotocoa-gulacin Lser se use con
frecuencia con fines profilcticos.

Oftalmologa Peditrica
Dra. Flor M. Glvez Quiroz

1. EXAMEN OCULAR EXTERNO EN EL NIO

El examen inmediato del recin nacido se lleva a cabo mediante la observacin
breve del color de la piel, respuesta de extremidades y dedos, y una inspeccin
rpida de la superficie corporal. Por lo general, el examen ms completo se efecta
en la sala de pediatra.
Debido a que el desarrollo del ojo a menudo refleja el desarrollo de los rganos y
tejidos del cuerpo (considerado como un todo), numerosos defectos somticos
congnitos se reflejan en el ojo, por lo que un examen ocular cuidadoso, realizado
poco despus del nacimiento, puede sugerir la necesidad de practicar
procedimientos ulteriores de investigacin (la respuesta subjetiva se limita a seguir
una luz que se mueve).
Los instrumentos necesarios mnimos para el examen ocular del recin nacido son
una buena lmpara de mano, un oftalmoscopio y una lupa, si se desea un mayor
aumento.
1.1. Inspeccin ocular externa del nio
Se inspeccionan los prpados en busca de excrecencias, deformidades, muescas
palpebrales y su movimiento al abrir y cerrar los ojos. Se observa el tamao
absoluto y relativo de los globos oculares, as como su posicin y alineamiento. Se
examina el tamao y brillo de las crneas, la cmara anterior, la claridad y la
configuracin del iris. Tambin se inspeccionan el tamao, posicin y reaccin a la
luz de las pupilas.

Examen Oftalmoscpico del nio

Con las pupilas no dilatadas se pueden obtener cierta informacin mediante el uso
del oftalmoscopio en un cuarto oscuro. Pero lo ideal es que todos los recin nacidos
sean examinados con un oftalmoscopio a travs de pupilas dilatadas. El examen
oftalmoscpico demostrar cualquier opacidad de la crnea, del cristalino o del
humor vtreo, as como anormalidades en el fondo. Las hemorragias retinianas se
presentan en un 15% de los recin nacidos y casi siempre se aclaran por completo
en pocas semanas sin dejar alguna alteracin visual.

2. EL OJO NORMAL EN LACTANTES Y NIOS

2.1. Globo Ocular
En el recin nacido, el ojo es mayor en comparacin con el tamao del cuerpo que
en
la
vida
posterior.
Sin embargo, el dimetro anteroposterior que determina el enfoque del ojo es corto
(mide cerca de 17,3 mm). Esto producira una hipermetropa marcada si no fuera
porque en esta poca la curvatura del cristalino es mayor.
2.2. Crnea
La crnea del recin nacido tambin es relativamente grande, y alcanza el tamao
adulto casi a los 2 aos de edad. Sin embargo, es ms aplanada que la crnea del
adulto y la curvatura es mayor en la periferia que en el centro, en tanto que en el
adulto es lo opuesto.
2.3. Cristalino
Al nacer, el cristalino es ms globular que en la edad adulta, y su mayor poder de
refraccin compensa lo corto del dimetro anteroposterior del ojo. El cristalino crece
durante la vida a medida que se agregan nuevas fibras en su periferia, y esto
provoca su aplanamiento. La consistencia del material del cristalino cambia con la
vida desde una consistencia blanda semejante a un gel, hasta la consistencia dura
que se observa en edad avanzada. Esto explica la prdida gradual del poder de
acomodacin con el aumento de la edad.

2.4. Estado de Refraccin

Casi 80% de los nios nacen hipermtropes, 5% miopes y 15% emtropes. Cerca
del 10% padece vicios de refraccin que requieren correccin antes de los 7 u 8
aos de edad, la hipermetropa permanece esttica o disminuye en forma gradual
hasta los 19 20 aos. A menudo la miopa se desarrolla entre la edad de 6 y 9
aos y aumenta durante la adolescencia, efectundose el mayor cambio en la poca
de la pubertad. El astigmatismo es congnito y permanece casi constante durante
toda la vida.
2.5. Iris
Al nacer, el pigmento es escaso o nulo en la superficie anterior del iris. La capa
pigmentaria posterior se muestra a travs del tejido traslcido, dando el efecto de
un color azulado o gris azulado. A medida que el pigmento empieza a aparecer en
la superficie anterior el iris adopta su color definitivo. Si se deposita una cantidad
considerable de pigmento los ojos sern de color caf. Una menor pigmentacin
produce ojos azules, grises, castaos o verdes. Para que se realicen los depsitos
pigmentarios pueden necesitarse 1 2 aos; mientras tanto, no es posible asegurar
el color definitivo de los ojos.
2.6. Pupila
En el recin nacido la pupila se localiza por dentro y debajo del centro de la crnea.
Debido al poder de refraccin de la crnea durante el perodo neonatal, la pupila

aparece mayor de lo que en realidad es. El dimetro aparente vara entre 2,5 y 5,5
mm en promedio cerca de 4 mm. En la infancia la pupila es menor que al nacer. Los
reflejos pupilares aparecen cerca del 5to. mes de vida fetal y ya son activos en el
6to. mes.
Casi al ao de edad la pupila empieza a ampliarse y alcanza su dimetro mximo
durante la adolescencia. En la edad avanzada disminuye de nuevo su tamao. Los
miopes poseen pupilas ms amplias que los hipermtropes.
Las pupilas normales son regulares y redondas, se mueven de manera regular y
constante como respuesta a los cambios de luz y enfoque. La anisocoria, diferencia
en el tamao de las 2 pupilas, a menudo es un dato normal; cuando no existen
otras anomalas neurolgicas, no se requiere una consideracin diagnstica especial
ulterior.
2.7. Posicin
Durante los 3 primeros meses de vida, los movimientos oculares pueden
encontrarse muy mal coordinados y haber ciertas dudas respecto al alineamiento
correcto de los ojos. Sin embargo a los 6 meses de edad, los reflejos binoculares ya
estn bien desarrollados; debe investigarse cualquier desviacin que se observe
despus de esta poca.
2.8. Sistema Nasolagrimal
El desarrollo fetal de los conductos nasolagrimales se inicia en forma de cordones
de clulas, las cuales por lo general se ahuecan en la poca del nacimiento.
En la normalidad, puede haber retraso de unas cuantas semanas en la formacin de
los conductos, y la falta de secrecin lagrimal durante las primeras semanas no
siempre indica alguna deficiencia; sin embargo, la falta de funcin de los conductos
lagrimales a los 3 meses de edad exige atencin.
2.9. Nervio ptico
La mielinizacin de las fibras del nervio ptico casi siempre se efecta poco despus
del nacimiento.
2.10. Fondo de ojo normal en lactantes y nios
El aspecto oftalmoscpico del fondo de ojo normal en un lactante difiere mucho del
de un adulto.
La mayora de las diferencias se deben a la distribucin de los pigmentos, a la
observacin con el oftalmoscopio en los prematuros, con mucha frecuencia se
localizan restos de la tnica vascular del cristalino, ya sea frente al cristalino, por
detrs de ste, o en ambas posiciones, por lo general los restos se absorben en la
poca en que la infancia llega a su trmino, rara vez son permanentes y aparecen
como una "tela de araa" completa o parcial en la pupila. En otras ocasiones, los
restos del sistema hialoideo primitivo no llegan a absorberse por completo, dejando
un cono en la papila ptica, el cual se proyecta hacia el humor vtreo y se denomina
papila de Bergmeister.
La excavacin fisiolgica de la papila nunca se ve en los prematuros y rara vez se
observa en los nios a trmino; en raras ocasiones, cuando llega a presentarse es

muy ligera. En tales casos la papila ptica aparece gris, semejando una atrofia del
nervio ptico. Sin embargo, esta palidez relativa cambia en forma gradual al color
rosado normal del adulto casi a los 2 aos de edad.
La reflexin foveal de la luz falta en los recin nacidos. En cambio, la mcula tiene
un aspecto brillante de madreperla que sugiere una elevacin. Esto es ms
pronunciado en los nios de raza negra. La mcula se torna un poco cncava y la
reflexin luminosa foveal aparece a los 3 4 meses de edad.
La periferia del fondo del ojo en el nio es gris, en comparacin con el fondo del ojo
del adulto, cuyo color es rojo anaranjado. En los nios de raza blanca la
pigmentacin es ms pronunciada cerca del polo posterior y desaparece poco a
poco hasta casi un color blanco en la periferia. En los nios de raza negra hay
mayor cantidad de pigmento en el fondo de ojo y, se observa en toda la periferia un
resplandor gris azulado. En los nios de raza blanca es normal una periferia
blanquecina y no debe confundirse con el retinoblastoma.
Durante algunos meses despus se sigue depositando pigmento en la retina y cerca
de los 2 aos de edad ya es evidente el color del adulto.

3. DEFECTOS OCULARES CONGNITOS

La mayor parte de los defectos oculares congnitos se determina por herencia,
algunos ejemplos incluyen ptosis congnita, errores de refraccin, aniridia,
estrabismo, retinitis pigmentosa y aracnodactilia (Sndrome de Marfan).
La ausencia de antecedentes familiares positivos no es prueba de que el defecto no
se localiza en el plasma germinal.
Pueden producirse otros defectos congnitos por impedimento del desarrollo del
embrin; por ejemplo, los mltiples defectos que acompaan a una infeccin de
rubeola de la madre durante los 3 primeros meses del embarazo. En este caso, el
nio puede padecer cualquiera o todas las siguientes alteraciones: cataratas,
cardio-patas, sorderas, microcefalia, microftalmia y deficiencia mental. Los
defectos oculares son frecuentes en parlisis cerebral.
3.1. Anoftalmia
Es un defecto raro en el cual faltan uno o ambos globos oculares o se encuentran
en estado rudimentario.
Puede haber ausencia congnita de cualquier estructura ocular, o suspensin del
desarrollo al grado en que slo hay demostracin histolgica. Casi siempre existen
los prpados. stos, a menudo, estn adheridos a nivel de los bordes, pero pueden
separarse. La anoftalmia se asocia con una alteracin cromosmica.
3.2. Ojo qustico Congnito
Es una anomala del desarrollo que comprende falta total o parcial de la
invaginacin de la vescula ptica primaria. El ojo es de tamao variable y, por lo
general se asocia con cierto grado de proliferacin del tejido de neuroglia. La
malformacin ocurre alrededor de la 4ta. semana de vida embrionaria.

3.3. Ciclopa
La ciclopa es una rara fusin a nivel de la lnea media de las estructuras oculares
en desarrollo, que se acompaan de defectos generalizados del cerebro anterior y
del crneo; por lo general no es compatible con la vida, ya que se transmite con un
gen recesivo letal.
3.4. Colobomas Palpebrales
Una hendidura unilateral del prpado superior constituye el tipo ms comn de
coloboma
palpebral.
Las hendiduras bilaterales pueden ocurrir en los prpados superiores o inferiores o,
acompaarse de otras deformidades de la cara o del globo ocular.
3.5. Microftalma
En la microftalma, uno o ambos ojos se encuentran notoriamente ms pequeos
que lo normal (Lmina 14, Foto 2).
Puede asociarse a muchas otras anomalas oculares, por ejemplo, la catarata,
glaucoma, aniridia y coloboma.
Con mucha frecuencia tambin se presentan anomalas somticas agregadas, por
ejemplo, polidactilia, sindactilia, pie zambo, rin poliqustico, hgado poliqustico,
paladar hendido y meningoencefalocele. La microftalmia casi siempre se determina
en forma gentica con ms frecuencia con carcter recesivo pero en ocasiones
puede ser dominante.

3.6. Defectos corneales

Puede haber opacidad parcial o completa de la crnea, como la que se encuentra en
el glaucoma congnito, desarrollo anormal de la crnea con persistencia de
adherencias entre el cristalino y la crnea, lesiones al nacer, inflamacin
intrauterina, queratitis intersticial, y depsito de mucopolisacridos de la crnea,
como los del sndrome de Hurler. La causa ms frecuente de opacidad corneal en
lactantes y nios pequeos es el glaucoma congnito. En la mayora de los casos el
tamao del ojo es mayor que lo normal (macroftalmia, hidroftalmia, buftalmia). Los
traumatismos obsttricos pueden provocar opacidades corneales extensas con
edema, como resultado de la ruptura de la membrana de Descemet. Casi siempre
stas desaparecen de manera espontnea.
3.7. La Megalocrnea
Es una crnea agrandada con funcin normal la cual suele transmitirse con carcter
recesivo ligado al sexo. Debe ser diferenciada del glaucoma infantil. Por lo general
no se acompaa de otros defectos.
3.8. Defectos del iris y de la pupila
Con frecuencia se observan pupilas ectpicas o mal centradas. El desplazamiento
habitual es hacia arriba y hacia afuera (temporal) del centro de la crnea.

En ocasiones el desplazamiento se asocia a un cristalino ectpico, glaucoma

congnito
o
microcrnea.
Las pupilas mltiples se conocen con el nombre de policoria.
La miosis congnita se debe al escaso desarrollo del msculo dilatador. Despus de
la instilacin de un midritico se observa una alteracin escasa en el tamao
pupilar. La midriasis congnita se caracteriza por la presencia de pupilas de gran
tamao e inactivas por el subdesarrollo del esfnter muscular; debe diferenciarse
entre la midriasis debida a paresia juvenil y a tumores de la pineal.
El coloboma del iris es inicio del cierre incompleto de la hendidura ocular fetal y
suele situarse hacia abajo y hacia la lnea media (nasal) y tambien puede asociarse
al coloboma del cristalino, de la coroides y del nervio ptico.
La aniridia (ausencia del iris) es una anomala rara, que a menudo acompaa al
glaucoma secundario, y se hereda con carter autosmico dominante.
Los restos mesodrmicos persistentes casi siempre aparecen como bandas fibrilares
que atraviesan el espacio pupilar central y se adhieren al crculo arterial menor del
iris. Rara vez tienen valor clnico o impiden la agudeza visual.
El color del iris se determina por la herencia. Las anomalas por el color incluyen al
ALBINISMO, que es la ausencia de pigmentacin normal de las estructuras oculares
y con frecuencia se acompaan de mala agudeza visual y nistagmo, y la
HETEROCROMA,que es una diferencia de color en los 2 ojos, la cual puede ser un
defecto primario del desarrollo sin prdida funcional o puede ser secundaria a un
proceso inflamatorio.

3.9. Anomalas del Cristalino

Las anomalas del cristalino que se observan con ms frecuencia son las cataratas,
aunque puede haber desarrollo anormal del mismo formando colobomas o
subluxacin, como se ve en el Sndrome de Marfan.
Cualquier opacidad del cristalino que se presente al nacimiento es una catarata
congnita, independientemente de que impida o no la agudeza visual. La catarata
congnita con frecuencia acompaa a otros padecimientos. La rubeola materna
durante el 1er. trimestre del embarazo es una causa frecuente de catarata
congnita. Otras cataratas congnitas tienen un antecedente hereditario. Si la
opacidad es tan pequea como para no ocluir la pupila, se puede alcanzar una
agudeza visual adecuada enfocando alrededor de la opacidad. Sin embargo, si la
abertura pupilar se encuentra ocluida por completo, la visin normal no se
desarrolla, y la mala fijacin puede conducir a nistagmo y ambliopa ex anopsia.
3.10. Coroides y Retina
Los grandes defectos de la coroides y la retina se pueden observar bien con el
oftalmoscopio. Las estructuras de la coroides pueden presentar colobomas
congnitos por lo general en la regin nasal inferior, los cuales pueden incluir el iris
y todo o parte del nervio ptico. Con frecuencia la toxoplasmosis intrauterina
provoca cicatrizacin polar posterior coriorre-tiniana, que es un transtorno

pigmentario. Otras lesiones de la coroides y la retina incluyen excrecencias,

aneurismas, deformaciones del nervio ptico, fibras nerviosas mielinizadas y la
degeneracin macular hereditaria.

4. DEFECTOS DEL DESARROLLO CORPORAL ASOCIADOS CON DEFECTOS

OCULARES
4.1. Albinismo
La deficiencia congnita de pigmento puede afectar a todo el cuerpo (albinismo
completo) o tan slo una parte de l (albinismo incompleto). Cuando el albinismo
incompleto afecta slo a los ojos, la funcin puede ser normal o defectuosa. En el
albinismo ocular completo, casi siempre existe desarrollo anormal de la mcula, un
error significativo de refraccin, nistagmo y fotofobia intensa. Las pestaas y las
cejas son blancas, la conjuntiva hipermica, los iris son grises o rojos, y la pupila
tiene aspecto rojo. El tratamiento consiste en mejorar la fotofobia mediante
anteojos ahumados o con lentes de contacto opacos con una zona central clara de
2-3 mm de dimetro.
4.2. Sndrome de Marfn
ste es un transtorno de origen mesodrmico, el cual casi siempre se transmite con
carcter autosmico dominante. Las caractersticas principales son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Los dedos de las manos y los pies largos y delgados (aracnodactilia)

Relajacin generalizada de los ligamentos
Subdesarrollo muscular generalizado
Luxacin bilateral del cristalino (ectopa del cristalino)
Anomalas cardiacas y en ocasiones, aneurisma artico
Paladar gtico
Otras deformaciones del esternn, trax y articulaciones

Por lo general, los cristalinos se luxan y se afecta la agudeza visual debido a que el
paciente no ve a travs del cristalino.
Con frecuencia en los cristalinos subluxados se desarrollan cataratas. Puede ser
necesario el tratamiento quirrgico de las cataratas, pero tiene un pronstico
menos favorable que la ciruga convencional de las cataratas.
4.3. Osteognesis Imperfecta
Esta rara afeccin se caracteriza por fragilidad excesiva de los huesos y laxitud de
los ligamentos, con fracturas frecuentes y luxaciones, defectos dentarios, sordera y
escleras azules. El color azul es ms oscuro en las porciones anteriores de las
esclerticas por encima de los cuerpos ciliares. Se cree que se deba a que la
esclertica se encuentra demasiado delgada, y permanece inalterada durante la
vida.
Se pueden presentar tambin cataratas, megalocrnea
Casi siempre se hereda con carcter autosmico dominante.
4.4. Gargolismo o Sndrome de Hurler

queratocono.

Esta es una afeccin rara debida a herencia autosmica recesiva en la cual existe
infiltracin de mucopolisacridos en los tejidos, de manera especial en hgado,
bazo, ganglios linfticos, hipfisis y crneas. Otros signos oculares incluyen ptosis
ligera, prpados grandes y engrosados y estrabismo (esotropa). Las crneas
pueden presentar un aspecto brumoso difuso, el cual evoluciona hasta una
opacidad blanca lechosa y al final puede desarrollarse glaucoma. No existe
tratamiento satisfactorio.
4.5. Oxicefalia (acrocefalia, cabeza en torre o en campanario)
Esta deformidad es evidente al nacer, pero a menudo se atribuye a una
deformacin durante el parto, y rara vez se diagnostica en el momento del
alumbramiento.
Se caracteriza por crneo elevado, en forma de cpula o punteagudo, frente
amplia, protrusin de las fosas temporales, huesos malares aplanados, rbitas poco
profundas, una bveda palatina elevada y estrecha y sinostosis de las suturas
craneanas. Tambin se puede presentar sindactilia. Los signos oculares incluyen
exoftalmia (debido a la poca profundidad de las rbitas), separacin amplia de los
ojos y exotropa.
El cierre de los prpados puede ser difcil o imposible.
La prdida de la visin puede ser subsiguiente al aumento de la presin
intracraneal. El nistagmo es frecuente. Se han elaborado varios procedimientos
quirrgicos para aliviar la presin intracraneana. Si se quiere conservar la visin
debe practicarse ciruga antes de que progrese hasta atrofia ptica. El sndrome se
debe a un gen autosmico dominante de penetracin dbil.

4.6. Acrobraquicefalia
En esta anomala la cabeza es ancha mientras que la oxicefalia es estrecha. La
causa de acrobraquicefalia es el cierre prematuro de las suturas coronales. El
crecimiento se efecta slo en sentido lateral y vertical, y el dimetro
anteroposterior es corto. Los signos oculares son similares a los de la oxicefalia.
Otras anomalas que afectan el desarrollo del crneo son la escafocefalia (dimetro
anteroposterior aumentado debido al cierre prematuro de la sutura sagital) y la
plagiocefalia (aplanamiento asimtrico, que casi siempre se debe al cierre
prematuro de una sola sutura coronal).
4.7. Disostosis craneofacial (Enfermead de Crouzon)
Esta rara deformidad hereditaria se debe a un gen autosmico dominante y se
caracteriza por exoftalmia, atrofia del maxilar superior, agrandamiento de los
huesos nasales, aumento anormal del espacio interocular (hipertelorismo ocular),
atrofia ptica, anomalas seas de la regin del seno perilongitudinal. Las
hendiduras palpebrales se inclinan hacia abajo (en comparacin de la inclinacin
hacia arriba en el Sndrome de Down). Tambin se presenta estrabismo y nistagmo.
4.8. Sndrome de Laurence-Moon-Biedl

Este sindrome incluye retinitis pigmentosa, polidactilia, obesidad, hipogenitalismo y

retraso mental.
Se hereda con carcter autosmico recesivo.
5. PROBLEMAS POSNATALES
Los transtornos oculares ms frecuentes en los nios son las infecciones externas
de las conjuntivas y de los prpados (conjuntivitis bacteriana, orzuelos, blefaritis),
estrabismos, cuerpos extraos oculares, reaccin alrgica de la conjuntiva y de los
prpados, vicios de refraccin (en especial miopa) y transtornos oculares
congnitos.
Puesto que es ms difcil obtener una historia clnica exacta de los factores causales
y de molestias subjetiva en los nios, no es raro pasar por alto transtornos oculares
importantes (especialmente en nios muy pequeos). Con excepcin de la diferente
frecuencia con que se presentan los diversos tipos de transtornos oculares, las
causas, las manifestaciones y el tratamiento de estos son casi iguales en los nios
que en los adultos. A continuacin se exponen ciertos problemas especiales que se
encuentran con mayor frecuencia en los lactantes y en los nios.
5.1. Oftalma de los recin nacidos
(Conjuntivitis del recin nacido)

La conjuntivitis del recin nacido puede ser de origen qumico, bacteriano

(incluyendo a las clamidias) o viral. Por lo general, la diferencia se establece segn
la edad de aparicin, mediante los frotis y cultivos adecuados. La forma ms
frecuente es la conjuntivitis qumica que provocan las gotas de nitrato de plata
cuando se instilan en el saco conjuntival al nacer. La inflamacin es mayor durante
el primero o segundo da de vida. La conjuntivitis bacteriana casi siempre es de
origen estafiloccico, neumoccico, por pseudomonas o gonococo, siendo esta
ltima la ms grave debido a la posibilidad de daar la crnea. La conjuntivitis
bacteriana aparece entre el 2do. y 5to. da de vida: el cultivo y el frotis
bacteriolgico confirman el diagnstico (Lmina 14, Foto 1).
La blenorrea de inclusin (provocada por un virus de gran tamao) aparece entre el
5to. y 10mo. da. La ausencia de bacterias en el frotis y la presencia de los tpicos
cuerpos de inclusin virales en las clulas epiteliales confirman este diagnstico.
La conjuntivitis por nitrato de plata suele ser autolimitada. La conjuntivitis
bacteriana requiere la instilacin frecuente de agentes antibacterianos, como
sulfacetamida sdica, bacitracina o ungento de sulfonamidas o tetraciclinas.
La solucin de nitrato de plata (a 1%) debe usarse en envases sellados
desechables, una sola vez. Ciertas instituciones aconsejan el uso de preparados
oftlmicos a base de antibiticos en vez de nitrato de plata. El diagnstico prenatal
y el tratamiento de la gonorrea materna deben prevenir la conjuntivitis gonoccica
neonatal, sin embargo, la medicacin profilctica del recin nacido no debe
menospreciarse. La prevencin de la conjuntivitis por inclusin es difcil, ya que la
madre la lleva consigo en sus vas genitourinarias. En la mayor parte de los pases
es obligatoria y por ley la instilacin de nitrato de plata o de un antibitico (por lo
general penicilina).
5.2. Retinopata de la Prematuridad

(Fibroplasia Retrolenticular)

Esta alteracin era relativamente comn en la dcada de 1940-1950, en que se

reconoci como el factor causal de la misma la oxigenoterapia intensa y prolongada
en prematuros. El estudio detallado de esta patologa corresponde a otro captulo
del presente texto.
5.3. Glaucoma congnito
El glaucoma congnito puede presentarse solo o asociado con muchas otras
lesiones congnitas. Es esencial el reconocimiento temprano para la prevencin de
la ceguera permanente. El padecimiento a menudo es bilateral. El sntoma ms
notable es la fotofobia (intensa). Los signos tempranos son crnea opaca o
nebulosa, aumento del dimetro corneal y aumento de la presin intraocular.
Puesto que las capas externas del globo ocular no son tan rgidas en el nio, la
presin intraocular elevada produce distensin de los tejidos de la crnea y de la
esclertica (Lmina 14, Foto 3).
Se puede conservar una visin til mediante el diagnstico precoz y el tratamiento
mdico y quirrgico por un oftalmlogo.
5.4. Leucocoria (Pupila Blanca)
Algunas veces los padres observan una mancha blanca a travs de la pupila del
nio (leucocoria). Aunque debe descartarse el retinoblastoma, la opacidad con
mayor frecuencia se debe a una catarata, a fibroplasia retrolenticular, a la
persistencia de la tnica vascular del cristalino o a una cicatriz corneal.
5.5. Retinoblastoma
Este raro tumor maligno de la niez es mortal si no se trata. Las dos terceras
partes de los pacientes se presentan antes del trmino del 3er. ao de vida; se ha
informado de enfermos en la niez, adolescencia y (muy raramente) en adultos.
Casi en 30% de los pacientes el retinoblastoma es bilateral. El tumor resulta de la
mutacin de un gen autosmico dominante que se transmite con penetrancia
elevada. Por lo tanto, los hijos de los que logran sobrevivir tienen cerca de 50% de
probabilidad de presentar retinoblastoma. En las generaciones subsiguientes es
ms probable que sea bilateral.
Los padres que han tenido un nio con retinoblastoma corren un riesgo de 4-7% de
producir la enfermedad en cada uno de los nios que nacen despus. El
retinoblastoma casi nunca se descubre antes de que produzca una pupila opaca.
Los lactantes y los nios que presentan sntomas de estrabismo deben examinarse
en forma muy cuidadosa para descartar un retino-blastoma, puesto que un ojo
desviado puede ser el primer signo de tumor.
La enucleacin es el tratamiento de eleccin en todos los enfermos con el
padecimiento en un solo ojo.
5.6. Estrabismo
El estrabismo se presenta en casi 2% de los nios. Su diagnstico rpido queda a
menudo bajo responsabilidad del pediatra o del mdico familiar. Algunas veces el
estrabismo de la niez tiene significado neurolgico. El tratamiento del estrabismo
se inicia a la edad de 6 meses, con objeto de asegurar el desarrollo de la mejor

agudeza visual posible y un buen resultado esttico y funcional (visin binocular).

Se debe eliminar la idea de que un nio puede corregir su estrabismo al aumentar
la edad. La negligencia en el tratamiento del estrabismo puede llegar a producir
efectos antiestticos indeseables, traumas squicos y el deterioro permanente de la
visin del ojo desviado (Lmina 14. Foto 5 y 6).
5.7. Ambiopla Ex Anopsia
La ambliopa ex anopsia es la disminucin de la agudeza visual de un ojo (que no
puede correegirse mediante lentes) en ausencia de una enfermedad ocular
orgnica.
Las 2 causas ms frecuentes son el estrabismo y la anisome-tropa.
En el estrabismo se suprime la imagen en el ojo desviado (con objeto de prevenir la
diplopa). Si no se instituye el tratamiento antes de que termine el proceso de
maduracin visual (es decir, antes de los 5 6 aos de edad), no se desarrolla una
adecuada agudeza visual en el ojo desviado. Existe una situacin similar cuando
hay una gran diferencia en el poder de refraccin de los 2 ojos (anisometropa). A
pesar de que los ojos puedan alinearse de manera correcta, son incapaces de
enfocar juntos y se suprime la imagen de un ojo. Si no se instituyen las medidas
correctoras antes de los 5 6 aos de edad, se produce una ambliopa ex anopsia.
Para prevenir la ambliopa ex anopsia son importantes una sospecha temprana y la
pronta referencia del paciente para el tratamiento de la afeccin.

Oftalmologa Neonatal
Dr. Augusto Chafloque Cervantes

Retinopata de la Prematuridad
El presente captulo tiene por finalidad difundir y ayudar al mdico neonatlogo y
oftalmlogo frente a una enfermedad que amenaza con ser un verdadero problema
de salud visual en nuestro pas en los prximos aos. Se define como retinopata de
la prematuridad o ROP (del ingls) al dao retinal de los nios prematuros
secundaria a la neovascularizacin por isquemia local, al igual como ocurre en la
diabetes y en la anemia por clulas falciformes. Sus secuelas varan desde un
mnimo de prdida visual hasta la ceguera total (no percepcin de luz),
convirtindose as esta enfermedad en un verdadero reto a enfrentar para todos los
mdicos con responsabilidad de controlar al recin nacido con riesgo de ROP.
Esta enfermedad fue identificada por primera vez por Terry en 1942, quien la
denomin Fibroplasia Retrolental, debido a su impresin de que el cambio se
produca en la hialoide embrinica. En la dcada del 40 se present como la mayor
causa de ceguera en el mundo. En la dcada del 50 se realizaron estudios y fue as
que el oxgeno fue considerado como el principal agente causal, lo que motiv la
disminucin de su uso en las incubadoras y por ende de ROP, por supuesto que la
morbimortalidad de los prematuros tambin se increment.

Por la dcada del 60 y principios del 70 se inici el monitoreo de oxgeno en sangre

arterial y se establece su uso en cantidades no mayores del 40%. En la dcada del
80 la supervivencia del prematuro de menos de un kilo se eleva a 35% a
comparacin de la dcada del 50 donde slo era de 8%. Actualmente la
supervivencia de los prematuros entre 700 a 800 gramos de peso al nacer varan
entre un 57 a 68%.

1. PATOGNESIS
El oxgeno fue confirmado como causa de ceguera en la epidemia de la dcada del
50 y, mediante el trabajo realizado por el Dr. Kinsey en 18 hospitales de EE.UU. se
demuestra la toxicidad del oxgeno en los vasos de las retinas inmaduras de
ratones. Otros modelos experimentales demuestran adems que cuanto ms
inmadura es la retina, sus vasos son ms sensibles al oxgeno. La vascularizacin
de la retina se inicia de la papila (18 semana de gestacin) hacia la periferie,
gracias a la emisin del factor precursor vasoformativo siendo el sector temporal el
ltimo en vascu-larizarse, de all la predileccin del ROP en esta zona.
1.1. Mecanismo
a) Primer estadio.- A los pocos minutos del envenenamiento por oxgeno se
observa vasoconstriccin y oclusin vascular, lo que reduce el calibre de las
arteriolas en un 50% seguido de un fenmeno de rebote. Si persiste la exposicin
al oxgeno durante 4 a 6 horas se produce un vasoespasmo gradual, reducindose
el calibre de las arteriolas hasta en un 80%, en este nivel la vasoconstriccin es
todava reversible. Finalmente, entre 10 y 15 horas de exposicin al oxgeno
algunos vasos permanecen ocluidos y su progreso depende de la duracin y de la
concentracin de oxgeno.

Segn Ashton, la vasoconstriccin sera un mecanismo de proteccin al tejido

nervioso, el hallar por microscopa electrnica dao en las clulas endoteliales y no
en tejido nervioso.
b) Segundo estadio.- Se observa una marcada proliferacin endotelial cerca de
los vasos obliterados y en la angiografa adems se detecta salida de lquido en la
periferie. Los estudios histolgicos demuestran proliferacin de ndulos de clulas
endoteliales que emergen de la membrana limitante interna de la retina, al igual
como se observa en la diabetes y otras retinopatas proliferativas. Tambin se
observan pequeas hemorragias en llama.

2. CLASIFICACIN INTERNACIONAL DEL ROP

En un esfuerzo difcil por lo polifactico de esta enfermedad; en el ao 1984, 23
oftalmlogos norteamericanos de 11 diferentes estados, propusieron la clasificacin
internacional de ROP. Esta clasificacin divide al ROP en dos fases. ROP Activo y
Cicatrizal:
2.1. ROP: Fase Activa

Para entenderla se ha esquematizado la retina en tres zonas anteroposteriores y la

extensin de la enfermedad por meridianos siguiendo las horas del reloj.
ZONAS:
I o Polo Posterior: centrado en la papila, es un crculo cuyo radio es
el doble de la
distancia papila-mcula.
II o Retina perifrica: centrado en la papila, abarca una zona circular entre el
crculo interior de I y la circunferencia exterior hasta la ora serrata nasal.
III o Extrema periferia: Zona residual en forma de medialuna entre el crculo
exterior de II y la ora serrata del lado temporal.
Los estadios segn las caractersticas fueron divididos en:
Estadio 1. Lnea de demarcacin: Interrupcin ntida del crecimiento de los vasos
retinales. Es de color blanquecina.
Estadio 2. Loma o Cresta: La lnea se eleva y ensancha ocupando algn volumen,
pudiendo tomar un color rosado conforme se vasculariza, con pequeos penachos
de neovasos que aparecen posterior al lmite.
Estadio 3. Loma con proliferacin fibrovascular extrarretinal moderada o severa
con vasos terminales que adoptan diferentes formas (Lmina 15. Foto 3).
Estadio 4. Desprendimiento traccional de la retina perifrica. Puede ser:
4a. Extrafoveal, entonces la visin puede ser buena
4b. Desprendimiento de la retina incluyendo la fvea, donde el potencial visual est
marcadamente disminuido.
Estadio 5. Desprendimiento total de la retina (Fibroplasia Retrolental), usualmente
no tienen visin til. Las caractersticas ecogrficas permiten clasificarlos en:
Embudo Anterior y Posterior (Lmina 15. Fotos 4 y 6).
Actualmente, se agrega a los estadios 2 y 3 la enfermedad Plus, que nos indica
gravedad del caso. Esta enfermedad Plus se clasifica en cuatro grados (Lmina 15.
Foto 2):
1.2.3.4.-

Dilatacin venosa
Tortuosidad leve
Tortuosidad moderada a severa
Tortuosidad severa con dilatacin de arteria y vena

2.2. ROP: Fase Cicatrizal

Cuando el ROP activo cicatriza, se producen cambios perifricos en los vasos de la
retina, estos cambios perifricos son:
a. Vasculares
Falla en la vascularizacin de la retina perifrica
Anormalidades en las ramas de los vasos retinales
Interconexiones circunferenciales con las arcadas vasculares
Vasos Telangiectsicos

b. Retinales
Cambio pigmentario
Cambio en la interfase vitreorretinal
Adelgazamiento de la retina y pliegues perifricos
Membranas vtreas con o sin traccin retinal
Rupturas retinales y degeneracin parecida a Lattice
Desprendimiento de retina traccional o regmatgeno
De igual manera, cuando ROP cicatriza produce cambios en el polo posterior que
son los siguientes:
a. Vasculares
Tortuosidad
Adelgazamiento de los vasos de la arcada temporal
Disminucin del ngulo de la arcada temporal
b. Retinales
Cambios pigmentarios
Distorsin y ectopa de la mcula
Pliegues de la mcula y cambios en la interfase vitreo-rretinal
Membrana vtrea y difusin del disco por arrastre de la retina (Lmina 17. Foto 5)
3. PREVALENCIA DEL ROP
La prevalencia del ROP, segn diferentes pases, es como sigue:
Peso al nacer

ROP II

Menos 1000 g38-54%

1000 - 1500 g5-5%
Mayor 1500 g
0,63%

ROP V

Ceguera

22-44%
0,7-3,7%
0,2%

5-11%
0,3-1,1%
0%

3.1. Factores de riesgo del ROP

Informacin procedente del grupo CRYO-ROP, ha considerado al oxgeno como el
principal agente del ROP, pero es importante tener en cuenta otros factores que
pueden contribuir a la aparicin de esta enfermedad, estos son el bajo peso al
nacer, enfermedades intercurrentes (septicemia), poca edad gesta-cional y ductus
arterioso patente.
Tambin tendremos en cuenta el nivel srico del dixido de carbono, transfusiones
sanguneas y la ventilacin mecnica asistida, anemia, distress respiratorio, hipoxia
crnica, raza blanca, niveles de luz (actualmente descartado), etc. Todos estos
estn actualmente en el terreno de la discusin.

4. TCNICAS DE EXAMEN DEL NEONATO

La frecuencia y tcnica del examen es lo ms importante y segn diversos autores,
recomiendan el examen a las 32 semanas de edad cronolgica, lo que nos
permitira una probabilidad de diagnstico ms acertado, teniendo en cuenta que

entre las 32 a 42 semanas sera el periodo crucial donde la fase aguda del ROP
podra aparecer y llegar al estado umbral o quirrgico.
El examen del fondo de ojo se realiza con ayuda de anestesia local o general, la
anestesia general constituye un gran estres para el neonato, ms an para el
prematuro de menos de 1500 gr y de alto riesgo. Es as que se debe examinar a
todo prematuro de menos de 2000 gr que haya alcanzado 5 semanas de edad
cronolgica y/o 32 semanas de edad gestacional. El examen es muy difcil pero se
ve facilitado con la dilatacin pupilar que brinda el uso de ciclopentolato al 0,5% y
fenilefrina 2,5% goteado dos veces con 5 minutos de diferencia, tratando de
proteger el conducto lacrimonsal para evitar los efectos sistmicos como
hipertensin o ileo intestinal. En nuestro pas, por las caractersticas raciales
recomendamos la mezcla de tropicamida 0,5%, la fenilefrina 2,5% y ciclopentolato
0,5% en partes iguales. Luego de 90 minutos se examina con el oftalmoscopio
binocular indirecto y una lupa de 30 dioptras. Es preferible evitar el blefarstato y
la identacin escleral recurriendo a la tcnica de examen en la que el reflejo
palatogloso y los movimientos conjugados de la cabeza y ojos son de gran ayuda
(Lmina 15. Foto 1).

5. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
A. Profilaxis
1. Niveles de oxgeno.- El uso juicioso del oxgeno en neonatos, en valores por
debajo de 40%.
2. El rol de la vitamina E.- El uso de la vitamina E como antioxidante ha sido
reconocido como preventivo del ROP, sta disminuye la severidad mas no la
incidencia. Su concentracin es ms baja en las retinas inmaduras, especialmente
en las reas avasculares. Las dosis de vitamina E en prematuros deben ser
moderadas a niveles no mayores de 3,5% para evitar efectos colaterales como
enterocolitis necronizante, sepsis y muerte.
B. Tratamiento
Los parmetros del tratamiento consideran dos grupos:
a. Rop Preumbral:
- Cualquier grado en zona I
- ROP 2 con Plus en zona II
- ROP 3 en zona II
- ROP 3 con Plus que no abarque ms de 5 horas continuas u 8 horas separadas de
proliferacin fibro-vascular.
b. ROP Umbral:
- Grado 3 con Plus en zona II que abarque ms de 5 horas continuas u 8 horas
separadas.
Slo recibirn tratamiento los casos umbrales, mediante los siguientes procesos
quirrgicos.
1. Crioterapia

El uso de este tratamiento empez en la dcada del 70 con algunos reportes

aislados, en la dcada del 80 su uso es ms efectivo y benfico.
En 1985 se organiz el grupo de estudios CRYO-ROP, bajo los auspicios y
solventados por el National Eye Institute, donde se estudiaba a prematuros de 1250
gr o menos de peso al nacer.
Los casos elegidos fueron de estadio III agudo, que compromete 5 o ms horas
continuas de la retina posterior u 8 horas en forma no continua en zona I o II (ROP
III) pero la mayora fue de la zona II. El tratamiento se realiz en uno de los ojos,
con seguimiento de 12 meses. Se hall que el tratamiento reduce la frecuencia del
desprendimiento de retina, pliegues retinales y tejidos anormales de 47,4% a
25,7% en 12 meses de estudio de crioterapia. Los exmenes de agudeza visual
revelaron que la ceguera o pobre agudeza visual fue reducida de 56,3% a 35,0%.
La tcnica de tratamiento us anestesia general en 27,5% y anestesia local en el
resto, el nmero de los puntos de congelacin fue de 50.
Las complicaciones potenciales de la crioterapia se presentan por la anestesia
general, para el dolor la necesidad de narcticos postoperatorios, aumento de
volumen de prpados y conjuntiva, que persiste por una semana o ms, lo que
dificulta el examen o por tratar el margen neovascular puede haber sangrado vtreo
que tarda semanas en clarificarse.

2. Fotocoagulacin con lser

Actualmente el uso del diodo laser con oftalmoscopio indirecto se aplica en la zona
avascular, al igual que la crioterapia, pero al tener sus puntos ms pequeos,
requieren de ms aplicaciones (800-1000 del lser vs. 30-50 de la crioterapia). Al
realizarse la aplicacin en forma directa a la superficie retinal y no sobre el espesor
de la pared ocular, ocasiona menor inflamacin, dolor y por ende menor uso de
narcticos. Su efectividad en nuestro medio es de 80% de xito en los casos
umbrales diagnosticados a tiempo.
3. Buckle escleral
Utilizado en casos de que la crioterapia o el lser no prevengan el paso a estadio 4
5 y tambin si existe un discreto desprendimiento de retina por traccin de la
cicatriz fibrovascular. Esta banda debe ser retirada meses o aos despus por el
crecimiento del ojo porque producira compresin y miopa.
4. Victrectoma
Se recurre a la victrectoma como parte del tratamiento en los casos de estadio 5,
con DR total por el tejido cicatricial. Luego de que el vtreo es removido, se retira el
tejido cicatricial que tracciona la retina permitiendo as que sta se adhiera a la
pared escleral, para reemplazar luego el vtreo por solucin salina. El xito
anatmico es de 25 a 50% de los cuales slo un cuarto puede llegar a ver lo
suficiente como para alcanzar y coger un objeto o reconocer a sus padres.

Oftalmologa Mdica I
Dr. Juan Vsquez Donayre

Retinopata Diabtica (R.D.)

1. INTRODUCCIN
La diabetes se caracteriza por hiperglicemia constante, secundaria a la ausencia o
la menor eficacia de la insulina endgena, puede ser de dos tipos:
1.1. Diabetes Insulinodependiente (DID) o tipo I ms frecuente entre los 10 y
20 aos, producido por lesin de las clulas beta de los islotes de Langerhans del
pncreas.
1.2. Diabetes No Insulinodependiente (DNID) o tipo II ms frecuente entre los
50 a 70 aos, que tiene un componente gentico y es de etiologa desconocida.

2. DEFINICIN
La R.D. es una microangiopata que afecta arteriolas precapilares, capilares y
vnulas de la retina. Es una de las mayores complicaciones de la diabetes, junto
con la nefropata y la neuropata.
Desde 1974 la R.D. ha sido considerada como una de las causas principales de
ceguera en Norteamrica y Europa.
3. FACTORES DE RIESGO DE R.D.
a.- La duracin de la diabetes es el factor ms importante.
b.- El control metablico correcto de la diabetes no evita la R.D., aunque puede
retrasar su desarrollo algunos aos.
c.- Otros factores que tienen un efecto adverso sobre la R. D. son: gestacin,
hipertensin
sistmica, nefropatas y anemia.
4. PATOGNESIS DE LA R.D.
Es una microangiopata, que afecta arterioles precapilares y vnulas de la retina,
pero tambin puede afectar vasos de mayor tamao. Presenta caractersticas de
oclusin microvascular y de hemorragias o extravasacin de sangre.
4.1. Oclusin Microvascular
Factores responsables de la oclusin microvascular son:

Engrosamiento de la membrana basal capilar

Lesin y proliferacin de las clulas endoteliales capilares
Alteraciones de los hemates, con transporte anmalo de oxgeno
Aumento de la adhesividad y agregacin plaquetaria

Como consecuencia hay isquemia por falta de perfusin de los capilares retinianos
ocasionando hipoxia de la retina.
Efectos de la hipoxia de la retina son:
1. Formacin de comunicaciones arteriovenosas: No se ha dilucidado si
representan o no neovasos, se las denomina "anomalas microvasculares
intrarretinianas" (AMIR).
2. Neovascularizacion: Se cree causada por "sustancias neoformativas" elaborada
por tejido retiniano hipxico. Promueve la revascularizacin en la retina y cabeza
del nervio ptico (R.D. proliferativa) y en el iris (rubeosis iridis).
4.2. Extravasacin Microvascular
Los elementos celulares de los capilares retinarios son: clulas endoteliales y
pericitos. Las estrechas uniones entre las clulas endoteliales constituyen la barrera
hematorretiniana interna. Los pericitos envuelven los capilares y son responsables
de la integridad de la pared vascular.
Normalmente hay un pericito por cada clula endotelial, en los diabticos estn
reducidos los pericitos; lo que se cree responsable de la distencin de la pared
capilar y de la rotura de la barrera hematorretiniana, con salida de los componentes
del plasma hacia la retina. Los microaneurismas son dilataciones saculares como
consecuencia de una distensin capilar. Consecuencia del aumento de la
permeabilidad vascular son: hemorragia y edema de retina y ambas pueden ser
difusas y localizadas.

5. CLASIFICACIN DE LA RETINOPATA DIABTICA

a. No retinopata diabtica
b. Retinopata diabtica no proliferativa (RDNP)
1.
2.
3.
4.

Leve (ligera)
Moderada
Severa
Muy severa
c. Retinopata diabtica proliferativa (RDP)

1. Sin caractersticas de alto riesgo (SINCAR)

2. Con caractersticas de alto riesgo (CONCAR)
3. Avanzadas (estadios finales)

6. LESIONES BSICAS
6.1. Retinopata Diabtica no Proliferativa (RDNP)
Los cambios patolgicos son intrarretinales.
* Microaneurismas (MA): Primeros signos oftalmoscpicos de la R.D. se localizan
en la capa nuclear interna de la retina, se observan como pequeos puntos rojos,
redondeados, con bordes lisos bien definidos. Miden entre 15 y 125 micras.
Localizados con mayor frecuencia en el lado temporal de la mcula. Se forman de
capilares venosos y con mayor frecuencia de los arteriales.
* Hemorragias Intrarretinales (H): Se producen por ruptura de
microaneurismas, capilares o vnulas, su forma depende de su localizacin en
capas de la retina (Lmina 16. Foto 1).
A) Profundas: Localizadas en capas medias de la retina, son rojas, pequeas y
redondeadas, de bordes irregulares.
B) Superficiales: Son alargadas o en llama, se localizan en la capa de fibras
nerviosas, se originan a partir de las arteriolas precapilares ms superficiales.
* Exudados Duros (ED): Depsitos blancos o blanco amarillentos (creos) con
lmites irregulares pero precisos, de tamao variable se localizan entre la capa
plexiforme externa y la nuclear interna. Depsitos extracelulares de lpidos y
lipoprotenas. Se ven aislados o agrupados, en forma de estrella, anillo (parcial o
completo) o placas compactas.
* Exudados Blandos (Depsitos Algodonosos) (E.B.): Redondeados u ovales,
blanco amarillentos, de bordes imprecisos, localizados superficialmente en capa de
fibras nerviosas, causadas por oclusin capilar a ese nivel, que determina la
interrupcin del flujo axoplsmico originado por la isquemia y la acumulacin
subsiguiente del material transportado, son en realidad microinfartos.
* Arrosariamiento Venoso (ArV): Vnulas retinales de calibre irregular con
zonas sucesivas de dilatacin y estenosis tomando apariencia caracterstica en
forma de salchicha o de rosario, se asocia con alta probabilidad de progresin a
R.D.P.
* Anomalas Microvasculares Intrarretinianas (AMIR): Alteraciones de la red
capilar en forma de segmentos vasculares intrarretinales, dilatados y tortuosos
alrededor o adyacentes a las zonas de no perfusin. Sus caractersticas son:
Localizacin interretiniana, ausencia de extravasacin profusa a la exploracin con
A.G.F., derivan de vnulas retinales y desarrollan asas de neocapilares que tambin
drenan en una vnula retiniana.
** Valor predictivo importante: El arrosariamiento venoso, la severidad creciente de
las hemorragias y/o microaneu-rismas y las amir son los precursores ms
importantes de la neovascularizacin.
* El Edema Retiniano: Es ocasionado por la hiperpermea-bilidad de los capilares
retinianos. Inicialmente se localiza entre las capas plexiforme externa y nuclear
interna. Posteriormente puede afectar la plexiforme interna y la capa de fibras
nerviosas e incluso afectar todo el grosor de la retina. La mcula puede adoptar un

aspecto cistoideo o petaloide por acumulacin del fluido entre los axones orientados
oblicuamente en la capa de Henle.
Edema Macular Clnicamente Significativo:
El edema macular se define como la presencia de cualquier engrosamiento de la
retina o de exudados duros a una distancia menor a un dimetro papilar del centro
de la fvea (1,500 micras). No precisa tratamiento.
El edema macular clnicamente significativo (EMCS) se define por:
- Engrosamiento de retina a menos de 500 micras del centro de la fvea.
- Exudados duros a menos de 500 micras de la fvea asociados a un engrosamiento
retiniano
adyacente.
- Engrosamiento retiniano de tamao igual o superior a 1 D.D, una de las partes del
mismo a menos de 1 D.D. del centro de la fvea.
En estos pacientes la fotocoagulacin lser argn disminuye el riesgo de prdida
visual. Previo estudio AGF se realiza el tratamiento con dos tcnicas:
a) Tratamiento directo (focal) y
b) Tratamiento con tcnica de rejilla.
Maculopata :
Es la causa ms frecuente de deterioro visual en pacientes con R.D. Es ms comn
en los DMNID. Los tres principales tipos son:
* Maculopata focal: Por extravasacin focal a partir de microaneurismas y de
segmentos capilares dilatados. Presente en R.D. de base asociada a un edema
macular leve y exudados duros circundantes.
* Maculopata difusa: Por extravasacin de capilares dilatados y distribuidos de
modo difuso por el polo posterior. Se caracteriza por un engrosamiento generalizado
de la retina con microaneurismas y hemorragias pero con escasos exudados duros.
* Maculopata Isqumica: Con hallazgos oftalmoscpicos semejantes a la M.
difusa. Para diferenciarlos se requiere de AGF, en ella se detectarn reas con
ausencia de perfusin capilar en las regiones macular y paramacular.
6.2. Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP)

Neovascularizacin (NV):

Definen a la R.D.P. los neovasos que nacen en la retina o en el disco ptico y se

extienden por la superficie retinal o hacia el centro del ojo. Son una respuesta a
la isquemia. Se desarrollan como proliferaciones endoteliales a partir de las
venas, despus pasan por defectos de la M.L.I. para situarse en el espacio
vitreorretiniano virtual.

Neovascularizacin Papilar (NVP):

Presencia de neovasos en o dentro de un dimetro papilar del disco ptico. Los

neovasos se originan en el sistema vascular peripapilar que irriga el disco ptico.

Neovascularizacin Extrapapilar (NVE)

Neovasos situados en cualquier parte de la retina a ms de 1 D.P. del disco ptico.

Se localizan ms a menudo en la parte proximal del tejido no perfundido y se
observa como una fina red de neovasos en relacin con una vena, vnula o capilar.

Proliferacin Fibrosa:

Se presenta de forma individual o asociada a neovasos y puede verse en cualquier

parte de la retina formando desde finas lminas o cordones hasta extensas
condensaciones de tejido. Estos tejidos derivan de las clulas gliales de la retina y
proliferan situndose entre la vtreo posterior y la M.L.I. en el espacio
vitreorretiniano.

Contraccin del Vtreo o del Tejido Fibroso:

Son fundamentales en la gnesis de las hemorragias de vtreo y de los

desprendimientos de retina.

Desprendimiento de Vtreo Posterior (DVP)

El vitreo posterior est frecuentemente engrosado en sus puntos de adherencia a

los vasos retinales y en las zonas de proliferacin fibrovascular. La red fibrovascular
termina por adherirse a la cara posterior del vtreo y exuda componentes del
plasma hacia el vtreo adyacente. Generalmente el D.V.P. es incompleto. Al
producirse el D.V.P. las fibrillas vtreas se contraen y se desplazan hacia el interior
de la cavidad junto al tejido neovascular adherido a la hialoides posterior, y con
frecuencia se producen hemorragias.

Hemorragias:
Pueden producirse en el interior del vtreo (H. Intravtrea) o ms a menudo
en el espacio retrohialoideo (H. prerretiniana).
H. Prerretinales (Retrohialoideas):

La sangre queda atrapada entre la retina y la hialoides posterior desprendida en el

denominado espacio prerretinal o subhialoideo. Tpicamente tienen forma de nave.

H. Vtreas (HV):

Se producen cuando la sangre atraviesa la M.L.I. y la hialoides posterior y penetra

en la cavidad vtrea.

Desprendimiento de Retina (DR):

Las tracciones ejercidas sobre la retina por el tejido fibroso o por las contracciones
vtreas pueden ocasionar D.R. por traccin. Ms frecuentes cuando una gran
proliferacin fibrosa ejerce tracciones anteroposteriores o tangenciales. Los D.R.
tradicionales se subdividen en extramaculares y maculares.

7. CLASIFICACIN DE LA RETINOPATA DIABTICA (ETDRS)

7.1. No Retinopatia Clnica
Diabetes mellitus sin lesiones oftalmoscpicas.
7.2. Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP)
La escala de severidad de la RDNP se establece de acuerdo al riesgo de progresin
hacia RDP asociado con varias lesiones y los niveles de severidad de RDNP.
* Leve: En ese nivel se incluye los Ma. y/o las H. leves solos o asociados a ED y EB.
* Moderada: Los ojos con Ma/H. moderadas en 4 C. o severas en menos de 4 C.
(1-3). As como
los ojos con ArV Leve en 1 C. y los que presentan AMiR leves
en 1-4 C.
* Severa: Ojos con las siguientes caractersticas:
Ma/H. severas en 4 C. o moderadas en 4 C. si se asocian con AMIR.
Leves en 4 C. o ArV en 1C.
ArV en al menos 2 C.
AMIR. moderadas o severas en 1 C. o AMIR leves en 4 C. con ArV en 1 C.
* Muy severa: Ojos que presentan dos o ms de los criterios descritos para RDNP
severa y las
retinopatas con ArV en 4 C.
Regla del 4-2-1:
Simplifica los criterios de inclusin para RDNP severa y muy severa. La RDNP severa
es definida por la presencia de una cualquiera de las siguientes caractersticas:
Ma/H severas en 4 C.
ArV en al menos 2 C.
AMIR moderadas o extensas en al menos 1 C.
La existencia de dos cualesquiera de las tres caractersticas anteriores determina
RDNP muy severa.
7.3. Retinopata diabtica proliferativa (R.D.P.)
Afecta al 5-10% de la poblacin diabtica. Pacientes con RDID tienen un riesgo
mayor de RDP con una incidencia cercana al 60% despus de 30 aos (Lmina 16.
Foto 2).
Cuatro factores de riesgo de prdida visual sin tratamiento:
1.
2.
3.
4.

Presencia de neovasos
Localizacin de los neovasos en la papila o dentro de 1 D.D. del mismo (NVD)
Severidad o extensin de los neovasos
Presencia de hemorragias prerretinales o vtreas (o ambas)

RDP sin caractersticas de alto riesgo (RDP sin CAR):

Es la RDP con dos o menos de los factores de riesgo.

RDP con caractersticas de alto riesgo (RDP. con CAR):

Es la R.D.P. que presenta 3 o los 4 factores de riesgo. Sus criterios diagnsticos son
a la vez las indicaciones para fotocoa-gulacin panretinal.
RDP avanzada:
Consecuencia de una RDP no controlada, en pacientes no sometidos a laserterapia,
o en los que la fotocoagulacin no ha obtenido resultados favorables, o es
inadecuada.
Se caracteriza por hemorragias densas de vtreo con formacin de membranas
opacas en vtreo y retina y aparicin de desprendimientos traccionales de retina. En
estadios finales se produce rubeosis iridis, G.N. y Ptisis Bulbi. Se incluyen en los
ojos con:
HP/HV que oscurecen el fondo e impiden valorar la extensin de los neovasos.
Desprendimientos traccionales de retina (DTR):
1. DTR extramacular (mcula aplicada)
2. DTR macular (Mcula desprendida) (indicacin de vitrectoma)
Otras RDP avanzadas
3. Glaucoma neovascular (GN)
4. Ptisis Bulbi o enucleacin (debido a diabetes)

8. TRATAMIENTO
La fotocoagulacin con lser es el tratamiento ms usado en la RDP. Deben tratarse
todos los ojos que presentan caractersticas de riesgo elevado, las cuales son:
1. NVD (Neovasos en disco ptico) o neovascularizacin a menos de 1 D.D., con
una superficie
superior a 1/4 de D.D.
2. NVD menos extensos asociados a hemorragia vtrea o prerretiniana.
3. NVZ (neovasos en otras zonas) que ocupan una superficie equivalente a 1/2
D.D. asociados a
hemorragia vtrea o prerretiniana.
Este alto riesgo puede ser reducido con el uso de la fotocoagulacin que favorece la
regresin de la neovascu-larizacin. Indicaciones para retratamiento son:
incremento de la neovascularizacin, nuevas reas de neovascu-larizacin,
hemorragia vtrea a repeticin, falla en la regresin de neovascularizacin (Lmina
16. Foto 3).
Vitrectoma va Pars Plana
Sus indicaciones son las siguientes:
1. La hemorragia vtrea persistente grave
2. Desprendimiento de retina por traccin que afecta la mcula

3.
4.
5.
6.

El D.R. combinado (por traccin y regmatgeno)

La proliferacin fibrovascular inexorablemente progresiva
La rubeosis iridis asociada a hemorragia vtrea
La hemorragia subhialoidea premacular, persistente y densa

Retinopata Hipertensiva Arterioesclertica

1. INTRODUCCIN
La hipertensin arterial puede aparecer a diferentes edades y afectar arterias
normales o con diferentes grados de envejecimiento y esclerosis.
En toda persona normal se producen gradualmente con la edad, modificaciones de
las arterias retinianas que reflejan el envejecimiento y arterioesclerosis del
organismo. A su vez la hipertensin provoca la esclerosis arterial o la acenta si ya
existe.
La respuesta primaria de las arterias retinianas ante la hipertensin sistmica es el
estrechamiento. Al parecer existe una relacin positiva entre el grado de
estrechamiento y el nivel de la presin arterial; a su vez el grado de estrechamiento
depende de la magnitud de la fibrosis de sustitucin (esclerosis involutiva). Por ese
motivo el estrechamiento arterial hipertensivo en su forma pura se observa slo en
los individuos jvenes. En los pacientes de mayor edad, la rigidez de las arteriolas
de la retina impide que se produzca el mismo grado de estrechamiento que en los
jvenes. En los caso de hipertensin constante se produce una dehiscencia de la
barrera hematorretiniana en pequeas reas, provocando un aumento de la
permeabilidad vascular.

2. CLASIFICACIN DE KEITH-WAGENER
Keith y Wagener en 1939, contribuyeron al estudio de la retinopata hipertensiva.
Dividieron a los enfermos en 4 grupos. Los grados I y II fueron aquellos casos en
que los cambios arteriolares como la atenuacin y aumento del reflejo luminoso
(alambre de cobre) son leves. Estudios posteriores han encontrado dificultad en
diferenciar estos dos grupos. Se hace ms nfasis en los grado III y IV, que
incluyen exudados algodonosos, exudados duros, hemorragias y cambios
intravasculares extensos. La etapa IV se diferencia por adicionar el edema del disco
ptico. ste al principio se denomin papiledema, pero la evidencia clnica y
experimental muestran que el edema del disco se debe a infarto e hipoxia del disco
ptico. La clasificacin tiene valor particular en la evaluacin del pronstico de los
enfermos con hipertensin. La tasa de supervivencia a 5 aos del grupo I es casi de
70%; en el grupo IV es aproximadamente de 1%.

3. MANIFESTACIONES DE LA RETINOPATA
HIPERTENSIVA
La imagen del fondo de ojo se caracteriza por: vasoconstriccin, extravasacin y
arterioesclerosis (Lmina 16. Fotos 4, 5 y 6).
3.1. La Vasoconstriccin

Se caracteriza por un estrechamiento arteriolar focal y generalizado. La

hipertensin grave puede originar la obstruccin de las arteriolas precapilares y el
desarrollo de manchas algodonosas.
3.2. La Extravasacin
Causada por una permeabilidad vascular anormal da lugar al desarrollo de
hemorragias en llama, edema de retina y exudados duros. El edema de la cabeza
del nervio ptico es el signo fundamental de la fase maligna de la hipertensin. El
depsito de exudados duros alrededor de la capa de Henle puede dar lugar a una
forma estrellada de la mcula.
3.3. La Arteriosclerosis
Causa engrosamiento de la pared vascular, que histolgi-camente consiste en una
hialinizacin de la capa ntima, hipertrofia de la media e hiperplasia endotelial. El
signo clnico aislado ms importante es la presencia de alteraciones notables en los
cruces arteriovenosos. Tambin se debe destacar que las alteraciones leves en los
cruces se observan en pacientes con esclerosis involutiva en ausencia de
hipertensin, as como tambin en normotensos.

4. GRADOS DE LA RETINOPATA HIPERTENSIVA

Grado 1: Presenta una atenuacin arteriolar generalizada leve, sobre todo en las
ramas de pequeo calibre, con ampliacin del reflejo lumnico arteriolar y
ocultamiento de las venas.
Grado 2: Se caracteriza por una constriccin arteriolar ms grave, generalizada y
tambin local, asociada a una deflexin de las venas en los cruces arteriovenosos
(signo de Salus).
Grado 3: Se caracteriza por la observacin de arteriolas en "hilo de cobre",
acodamiento de las venas distales a los cruces arteriovenosos (signo de Bonnet),
disminucin del calibre de las venas a ambos lados de los cruces (signo de Gunn) y
deflexin en ngulo recto de las venas. Tambin se observan hemorragias en llama,
manchas algodonosas y exudados duros.
Grado 4: Presenta los cambios de los tres grados anteriores ms la aparicin de
arteriolas en "hilos de plata" y edema papilar.

5. OTRAS MANIFESTACIONES OCULARES DE LA HIPERTENSIN

Otras manifestaciones oculares asociadas a hipertensin sistmica incluyen:
-

Oclusin de rama venosa retiniana

Oclusin arterial retiniana
Infartos coroideos isqumicos (manchas de Elschuning)
Macroaneurismas arteriales retinianos

- Neuropata ptica isqumica

- Parlisis de nervios motores oculares
La hipertensin sistmica no controlada tambin tiene un efecto adverso sobre la
retinopata diabtica.

Oftalmologa Mdica II
Dr. Karim Calmet Bao

El Ojo y Las Enfermedades Sistmicas

1. DIABETES MELLITUS
Es un desorden complejo del metabolismo de los carbohidratos en el cual hay una
produccin inadecuada de insulina o es insuficiente o anormalmente utilizada por
los tejidos. Esto conduce a hiperglicemia, glucosuria y prdida de agua. La falta de
agua disminuye la sntesis de protenas y grasas, determinando debilidad y prdida
de peso. Aumenta tambin el catabolismo y cuando ste es excesivo, en el caso de
las grasas, se acumulan los cuerpos cetnicos en sangre y orina, incrementndose
la excrecin de cationes urinarios y conduciendo al estado de acidosis. La excrecin
de agua determina poliuria, polidipsia y deshidratacin, sequedad de la piel y
prurito.
En algunos casos la enfermedad se manifiesta en las dos primeras dcadas de la
vida diabetes del desarrollo pero en la mayor parte se presenta entre los 40 y 60
aos. Se acompaa de angiopata y neuropata, que rara vez se observan en el
estado de pre-diabetes o diabetes qumica.
1.1. Manifestaciones Oculares
Las manifestaciones oculares de la enfermedad son variadas:

Errores de Refraccin determinados por la hiperglicemia la que se asocia

o es seguida de incremento del poder refractivo del cristalino, condicionando
miopa; al normalizarse la glicemia el cambio ocurre en sentido contrario,
hacia la hiperopa. Se piensa que el aumento de la glicemia se acompaa de
incremento de glucosa en la corteza del cristalino, retencin de agua,
aumento de su espesor y consecuentemente su poder refractivo. Los
cambios de la A.V. corren paralelos a las variaciones refractivas y pueden ser
el primer indicio de la enfermedad. Hay que tener en cuenta sin embargo,
que drogas como las sulfas producen un cambio similar.
Sntomas Visuales: fotopsias, similares a las de la migraa. Diplopia,
durante perodos de hipoglicemia.

Presin I.O.: disminuye durante el estado de acidosis. Como complicacin

puede ocurrir Glaucoma, el que resulta de la vascularizacin del iris
rubeosis prxima al margen pupilar o al ngulo de la cmara anterior.

Catarata: est especficamente relacionada con la diabetes juvenil o del

desarrollo. Se presenta como opacidades pequeas que se localizan en la
corteza anterior o posterior. Su progresin depende del nivel del azcar

sanguneo, puede alcanzar el grado de opacidad total en slo 48 horas de

mantenerse una hiperglicemia persistente.

Neuropata se observa infrecuentemente. Compromete al tercer y sexto

nervios craneales, respetando las reacciones pupilares. Se diferencia de las
oftalmoplejas producidas por aneurismas y tumores intracraneales, a travs
de los datos de laboratorio, normalidad del L.C.R. y ausencia de signos
menngeos.

Retinopata: es la manifestacin ms importante y la mayor y ms

frecuente causa de ceguera a nivel mundial. Su incidencia no as su
severidad es paralela a la duracin y adecuado control de la enfermedad.
La anormalidad est limitada a los vasos retinales, sin participacin de los
vasos coroideos. Su descripcin detallada corresponde a otro captulo de
esta publicacin.

2. HIPERTIROIDISMO
Enfermedad sistmica ocurre como resultado de una acumulacin excesiva de
hormona tiroidea endgena en la sangre.
Cuando se acompaa de manifestaciones oculares es descrita como Exoftalmos
Endocrino, Exoftalmos tirotxico o Hiperoftalmia con Enfermedad de Graves.

2.1. Manifestaciones Oculares

Las manifestaciones oculares aparecen en ms de la mitad de los casos, en algn
momento de la enfermedad. Pueden ser uni o bilaterales, leves o severas, preceder
el cuadro de hiperti-roidismo franco u ocurrir mucho despus de la enfermedad
tiroidea. Comprenden la retraccin palpebral, exoftalmos, paresias de msculos
oculares, congestin orbitaria y queratitis de exposicin.
- Exoftalmos: usualmente afecta a ambos ojos aunque uno puede protruir ms, lo
que se atribuye a diferente sensibilidad de los rganos terminales. El primer signo
es la retraccin del prpado superior y la imposibilidad de ste de seguir el
movimiento del globo ocular hacia abajo. Luego ocurre la protrusin de los ojos y
aparece cierto grado de fotofobia e hiperhemia conjuntival.
- Congestin Orbitaria: puede desarrollarse rpidamente y se advierte por el
aspecto hinchado y pletrico de los prpados; simultneamente la conjuntiva se ve
quemtica y sus vasos tan congestionados que puede inducir a la sospecha de
fstula carotdea. En algunos casos la congestin orbitaria es de tal magnitud que
los prpados no pueden cerrar y la crnea queda expuesta a riesgo de queratitis y
perforacin.
- Parlisis Musculares: en cualquier etapa de la enfermedad puede aparecer
contractura de los msculos oculares y limitacin de sus movimientos por factor
mecnico lo que induce a insuficiencia de convergencia. El compromiso de los
msculos de accin vertical limita la mirada hacia arriba de uno o ambos ojos y da
lugar a diplopia vertical.

- Neuritis ptica: en pacientes de sexo masculino y mayores de 60 aos se ha

observado edema de papila, papilitis y neuritis retrobulbar con los defectos
campimtricos correspondientes, v.gr.: aumento de mancha ciega, escotoma central
y constriccin perifrica. La A.V. puede estar severamente disminuida en los casos
de
papilitis
y
neuritis
retrobulbar.
Como otras alteraciones, la neuropata ptica puede aparecer mucho tiempo luego
de que la enfermedad ha remitido.
El tratamiento, adems de la enfermedad de fondo, est dirigido a mejorar el
exoftalmos. Puede ser mdico poco efectivo y quirrgico, este ltimo para
descomprimir la rbita va su pared lateral. Tambin se emplea la radioterapia de la
pituitaria. La seccin del msculo de Mller ayuda a la correccin cosmtica al
producir un descenso de hasta 2 mm del borde del prpado superior.

3. HIPERPARATIROIDISMO
La principal funcin de la glndula paratiroides es controlar la reabsorcin del
fsforo en el tbulo renal. Exceso de la hormona causa una disminucin en la
reabsorcin y en los niveles de fsforo inorgnico y elevacin del calcio en el suero.
El tipo primario de hiperparatiroidismo se observa en los adenomas funcionantes y
en la hiperplasia y carcinoma de la glndula. Los signos clnicos principales resultan
de la hipercalcemia, hipercalciuria y la enfermedad sea derivada de la movilizacin
del calcio de los huesos. Los cristales de calcio se depositan en la conjuntiva y
crnea, en vecindad del limbo esclerocorneal y a nivel de la fisura de cierre (queratopata en banda) que desaparecen al normalizarse el Ca sanguneo.

4. HIPOPARATIROIDISMO
La disminucin de la hormona resulta en la baja del Ca srico, aumento del fsforo
srico y adems, en la disminucin urinaria de ambos.
El descenso del Ca srico da lugar al cuadro clnico conocido como Tetania. Cuando
sta baja desciende a niveles en que determina hiperexcitabilidad neuromuscular,
se desarrolla catarata en ambos ojos con aparicin de opacidades punteadas,
discretas, y cristales coloreados en la porcin cortical subcapsular de ambos
cristalinos. Este tipo de opacidades tambin se observan en la Distrofia miotnica,
el Cretinismo y el Mongolismo. Como la presin intracraneana y edema de papila se
pueden ver en el hipoparatiroi-dismo se debe considerar la posibilidad de tumor
intracraneal, cuando se asocian convulsiones.
La forma aguda responde al tratamiento con extracto de paratiroides; la forma
crnica lo hace a la administracin de Vit. D y sales de Ca, as como una dieta baja
en fsforo combinada con Hidrxido de Al.

5. HEMATOLOGA Y DESRDENES OCULARES

Anormalidades de los constituyentes sanguneos pueden causar alteraciones
oculares. Slo trataremos aqullas en las que los cambios son ms especficos.

5.1. Anemia Falciforme - Sickle cell

La molcula de Hb est constituida por cuatro cadenas polipeptdicas normales,
designadas como alfa, beta, gama y delta. La Hb A (adulta) normal est compuesta
por un par de alfa y beta polipptidos, y trazas de un par de alfa y delta
polipptidos. La Hb F (fetal) contiene un par de cadenas polipeptdicas alfa y un par
gama. La alteracin de un solo aminocido origina un Hb anormal, que se transmite
gen-ticamente en un gran nmero de combinaciones posibles. La Hb S (sickle:
endeble) tiene una cadena polipeptdica anormal en razn de que una molcula de
valina (aminocido) es sustituida por una de cido glutmico. Bajo condiciones de
pobre oxigenacin esta Hb S sufre distorsiones marcadas, forma cristales y causa
que los eritrocitos adopten formas filamentosas o de media luna en el rbol
vascular venoso; adems, su tiempo promedio de vida se acorta a 60 das en lugar
de 120 para los eritrocitos normales. El 9% de la poblacin de raza negra en EE.
UU. presenta el rasgo hereditario de Hb S. Estos pacientes son frecuentemente
asintomticos y el signo principal es hematuria indolora por trombosis e infarto en
las papilas renales. En baja tensin de 02 estos infartos aparecen en el bazo,
cerebro y pulmones. La enfermedad se manifiesta cuando la Hb F es reemplazada
por la Hb S, con la aparicin de dolores abdominales episdicos, dolores articulares
y con anemia aplstica.
Las lesiones oculares se originan de los cambios intravasculares en la conjuntiva y
en la retina; los vasos adoptan forma de salchicha y presentan aneurismas
saculares. Adems, puede haber hemorragias en la retina, en el nervio ptico y en
el vtreo, formacin de redes vasculares, envainamientos, cons-tricciones focales,
obstruccin de arterias y vnulas; tpicamente estas lesiones se localizan en la
periferia temporal de la retina. La fotocoagulacin de los vasos neoformados
previene las hemorragias o las minimiza.

5.2. Sndromes Talasmicos

Ocurren por la supresin de una cadena polipeptdica beta y exceso de las
subunidades alfa. En la forma Mayor o de Cooley, hay anemia hipocrmica,
hemlisis y depsito de Fe en el bazo e hgado. Se inicia en la infancia, los nios
tienen facies mongoloide. Como en la enfermedad anterior, la retina presenta
alteraciones vasculares perifricas.
5.3. Policitemia
Hay incremento anormal en la concentracin de Hb o de la masa de eritrocitos. La
forma secundaria ocurre en respuesta a la persistente baja tensin de 02 (altura)
en pacientes con enfermedad pulmonar crnica, en el Sndrome de Cushing,
hepatocarcinoma y enfermedad renal.
La manifestacin ocular ms destacada es la relacionada con trombosis venosa y
sus consecuencias sobre la visin.
5.4. Anemia Perniciosa
Es de tipo macroctico y crnica, relacionada con deficiencia de Vit. B12. El cuadro
se completa con aclorhidria y cambios degenerativos medulares. A menudo es
familiar y se asocia a disfuncin tiroidea. El compromiso ocular ms destacado es el

del nervio ptico en la forma de neuritis retrobulbar y atrofia, por tanto los
sntomas son baja visin central y escotomas.
El diagnstico de anemia perniciosa puede ser difcil en pacientes que reciben cido
flico pues ste previene el cuadro hematolgico pero no evita el cuadro
neurolgico. Si la anemia es severa pueden aparecer hemorragias y exudados
blandos cargados de cuerpos citoides. La retinopata es reversible con el
tratamiento.
5.5. Hemorragia/Anemia
Como una complicacin rara de hemorragias subagudas se describe la atrofia
ptica. Tambin palidez retinal, exudados y edema del nervio ptico. La prdida
aguda de sangre puede producir defectos visuales pero a partir de interferencia
cortical, sin cambios retinales. En la forma crnica y anmica se presentan prdidas
transitorias visuales que se relacionan con enfermedades obstructivas del sistema
carotdeo-basilar.
5.6. Leucemias
Enfermedades del tejido formativo de sangre, de origen desconocido,
caracterizadas por la proliferacin anormal de precursores leucocitarios. Por
infiltracin, extensin directa o hemorragia compromete muchos rganos y tejidos,
entre ellos la conjuntiva, la rbita y la retina/coroides. Las formas agudas tienen
ms posibilidad de comprometer las estructuras oculares y no hay diferencia
relacionable al tipo de leucemia.
Oftalmoscpicamente vemos los siguientes signos:
1.2.3.4.5.6.-

Cambio de color de columna sangunea.

Venas tortuosas y dilatadas.
Lneas blanco-grisceas paravasculares.
Exudados duros amarillentos y a veces en copo de algodn.
Hemorragias superficiales y profundas en la retina, con centro blanco.
Hemorragia en vtreo.

6. MANIFESTACIONES OCULARES EN LAS ENFERMEDADES DEL COLGENO

As se denomina un grupo de enfermedades que tiene en comn la deposicin de
un material fibrinoide en la sustancia base o principal del tejido conectivo: el
colgeno. Este material consiste de una protena que puede ser el resultado de un
disturbio en el DNA como ocurre en el LES o el producto de una reaccin de
hipersensibilidad, lo que probablemente sucede en la poliarteritis y fiebre
reumtica. Inicialmente las clulas plasmticas produciran una gamaglobulina
anormal que daara las fibras colgenas, por lo que se ha usado el trmino
"disgamaglobulinemia" para las enfermedades producidas por este mecanismo. La
respuesta teraputica favorable a los corticoides ha conducido a la designacin
inexacta de colagenopatas a todas las enfermedades cuya etiologa es oscura y que
tienen este tipo de respuesta.
6.1. Lupus Eritematoso

Afecta predominantemente a mujeres jvenes en las que un sistema inmunolgico

hiperactivo sintetizara anticuerpos contra sus propias clulas o tejidos.
El cuadro clnico cursa con fiebre, eritema facial en mariposa y artralgias. En su
desarrollo pueden presentarse signos y sntomas de glomerulonefritis, miocarditis o
pleuresa. Tambin se ven casos con desrdenes mentales, convulsiones y
compromiso
de
nervios
craneales.
El
laboratorio
indica
leucopenia,
hipergamaglobulinemia
y
velocidad
de
sedimentacin
aumentada.
Un
autoanticuerpo, la gamaglobulina 7 S, induce a la formacin de clulas lpicas y
determina la presencia de anticuerpos anticitoplasmticos y antinucleares. Las
manifestaciones oculares comprenden el edema de los prpados, diplopia,
nistagmus y disminucin de la visin. La presencia de exudados algodonosos en el
polo posterior que aparecen en la fase txica y pueden remitir luego es el signo
oftalmoscpico ms caracterstico; adems es posible observar hemorragias
retinales profundas y superficiales, oclusin arterial y venosa y por ltimo, atrofia
ptica secundaria (Lmina 17. Foto 1).
6.2. Esclerodermia Sistmica
Afecta a muchos sistemas, pero su signo ms destacado ocurre en la piel, a la que
confiere aspecto de cuero, engrosado y pigmentado. Sin embargo, a nivel de
prpados sta luce delgada y brillante. La secrecin lagrimal puede estar alterada
en su calidad o cantidad determinando el sndrome de "ojo seco". Puede haber
uvetis y exudados retinales en copo de algodn.
6.3. Fiebre Reumtica
Se presenta a consecuencia de infeccin con estreptococo betahemoltico A. Fiebre,
ndulos subcutneos, artritis, carditis y cambios pulmonares caracterizan al cuadro
clnico. Los signos oculares son raros pero en casos muy graves se ha reportado la
presencia de focos coroideos profundos y nodulares, sin compromiso retinal.

6.4. Artritis Reumatoide Juvenil: Enfermedad de Still

Es de inicio insidioso, idntica a la forma adulta, aparece en la poca de la segunda
denticin. Cursa con fiebre, hepato y esplenomegalia, linfadenopata y leucocitosis.
Es comn la presencia de iritis bilateral refractaria; la queratopata en banda la
acompaa en el 10 % de los casos. Puede desarrollarse catarata.
6.5. Artritis reumatoide: Forma del adulto
Enfermedad crnica de causa desconocida y tendencia familiar. Aparece entre los
25 y 50 aos de edad, afectando al sexo femenino en el 75 % de los casos. A los
sntomas descritos en la forma juvenil se aade la aparicin de ndulos
subcutneos de tamao variable entre 3 y 30 mm.
Las manifestaciones oculares dependen de la alteracin exudativo-inflamatoria del
tejido conectivo. Son comunes la iritis no granulomatosa y la escleritis, que
responden bien a los corticoides, excepto en casos muy severos, progresando el
cuadro a la formacin de catarata y glaucoma secundario. La aparicin de ndulos
en la esclera puede determinar su dehiscencia escleromalacia perforante lo que
ocurre en casos progresivos y severos afectando ambos ojos aunque no
simultneamente.

6.6. Sndrome de Sjgren

Es una enfermedad sistmica crnica que afecta caractersticamente a mujeres de
edad media. Es reconocida por la trada xerostoma-artritis-queratoconjuntivitis
seca. Puede cursar asociada a LES, Dermatomiositis y Esclerodermia.
Los sntomas oculares principales son ardor, fotofobia y sequedad, los que se
agravan en ambientes clidos y secos. Al examen se observa una secrecin
espumosa y tincin de la conjuntiva y crnea con el rosa de bengala, lo que revela
dao epitelial, determinado por la sequedad como por la disminucin de la lisozima.
La prueba de Schirmer normal arriba de 15 mm est por debajo de los 5 mm.
Las pruebas de laboratorio, son + para el factor reumtico, protena C reactiva y
otras. El tratamiento es con sustitutos lagrimales.
6.7. Dermatomiositis
Se observa en la edad media de la vida, de curso agudo o crnico, a menudo luego
de una infeccin y asociada a presencia de neoplasia en el 20 % de los casos. La
dermatitis, el dolor muscular y el edema son sus manifestaciones clnicas. El edema
palpebral se caracteriza por una coloracin heliotropo. Pueden presentarse
escleritis, nistagmus y parlisis de msculos oculares, as como retinopata con
presencia de exudados algodonosos.
6.8. Poliarteritis nodosa
Afecta principalmente a los vasos en la forma de una angetis necrotizante
causando una variedad de sntomas, en hombres (75 % de los casos) entre los 20
y 50 aos. Fiebre, prdida de peso, artralgias, dolores abdominales y enfermedad
renal con HTA, as como neuritis perifrica, infiltracin pulmonar o infarto cardaco
establecen el diagnstico. ste se consolida con datos del laboratorio como
leucocitosis, eritrosedimentacin elevada y marcada eosinofilia. El compromiso
ocular es comn, con alteracin de los nervios motores, de la arcada vascular
pericorneal que puede conducir a necrosis y coroidopata y disminucin de la visin
por participacin del tracto ptico. La retinopata que acompaa a la enfermedad
renal es de tipo hipertensivo, con exudados y papiledema.
6.9. Arteritis temporal: A clulas gigantes
Se presenta arriba de los 65 aos, con fiebre, prdida de peso y marcada cefalea.
Las arterias temporales son palpables y nodulares y hay dolor a la masticacin.
Luego de 3 a 4 semanas del inicio se presenta prdida brusca de la visin
relacionada con la oclusin de las arterias ciliares cortas posteriores en uno de los
ojos; 3 semanas despus se afecta el otro ojo. Los msculos oculares se debilitan o
paralizan, especialmente los rectos laterales. Debe sospecharse el diagnstico en
todos los casos de prdida sbita de la visin, oclusiones vasculares u
oftalmoplejias en el grupo arriba de los 60 aos de edad. La eritrosedimentacin es
acelerada. La biopsia es muy til en el diagnstico al demostrar el estrechamiento u
oclusin del lumen de los vasos, y la presencia de clulas gigantes. Los corticoides
deben ser administrados antes de la prdida de la visin, la que una vez producida
rara vez se recupera.

Neuroftalmologa
Dr. Abelardo Cuadrado Montes

1. DEFINICIN
La Neuroftalmologa es una rama de la oftalmologa que se dedica al estudio
anatomofisiolgico y patolgico de la estrecha relacin que existe entre el ojo y el
sistema nervioso central y en particular el nervio ptico y la va visual.
2. ANATOMA DEL NERVIO PTICO
El nervio ptico viene a ser una extensin del SNC, su dimetro dentro de la
esclertica (1,5 mm) aumenta al salir del ojo (3 mm).
2.1. Porciones del Nervio ptico
El nervio ptico posee una porcin prelaminar, laminar y retrolaminar:
1. Porcin Prelaminar: se halla por delante de la lmina cribosa, vendra a ser la
porcin intraocular del nervio ptico que se puede examinar en parte con un
examen de fondo de ojo.
* Fondo de ojo normal:
a. Disco ptico: viene a ser la porcin oftalmoscpicamente visible del nervio
ptico, es decir la papila o cabeza del nervio ptico. Se encuentra en el lado nasal
del fondo de ojo.
Caractersticas:
* Forma: redondeada u ovalada
* Color: amarillento rosado
* Tamao: dim. aprox. 1,5 mm, dim. vertical mayor que el horizontal
* Copa ptica: es una depresin central que ocupa aproximadamente 30 a
40% de la superficie papilar (relacin copa/disco= 0,3-0,4)
* Bordes: son ntidos, aunque algo irregulares
b. Mcula: zona ovalada localizada a dos dimetros de disco, al lado temporal de la
papila.
c. Retina peripapilar: se encuentra alrededor del disco, muestra con claridad la
llegada de las fibras retinales especialmente hacia los polos del disco, en estas
zonas se observa una tenue borrosidad o color blanquecino finamente estriado, que
representa los axones de las clulas ganglionares de la retina, estos axones se
hallan en los 360 del disco pero son ms numerosos en los polos, siendo el lado
temporal el ms difcil de distinguir, porque aqu solamente se hallan los axones del
haz papilomacular que forman fibras muy finas Las fibras nerviosas que vienen
sobre la retina al llegar al disco cambian su direccin en 90 y se dirigen hacia la
esclera para salir del globo.
2. Porcin Laminar: La esclera presenta la lamina cribosa a travs de la cual salen
los axones.
3. Porcin retrolaminar: las fibras nerviosas al salir por la lmina cribosa son
cubiertas por:

a. Mielina: Que cubre los axones del nervio ptico, lo que significa la aparicin de
clulas de oligodendrogla.
b. Meninges:
* Duramadre: es la meninge ms gruesa y externa, se inserta directamente en la
esclera, alrededor de la salida de las fibras axonales.
* Aracnoides: se encuentra por debajo de la dura-madre, es una capa menos
fibrosa y un poco ms celular, delimita el espacio subaracnoideo, por donde circula
el lquido cefalorraqudeo.
* Piamadre: capa eminentemente vascular de la cual parten septos dentro del
nervio ptico, dividindolo en compartimentos por donde corren las fibras axonales.
2.2. Irrigacin
1. Porcin prelaminar y laminar: an est en discusin su irrigacin, algunos
piensan que est dada principalmente por los vasos coroideos y otros piensan que
las ramas de las arterias ciliares cortas posteriores perforan la esclera y dan la
irrigacin, siendo la contribucin de los vasos coroideos de poca importancia.

2. Porcin retrolaminar: aqu el nervio ptico se nutre de las arterias

menngeas y sus anastomosis con la arteria central de la retina que se
encuentra en el centro del nervio ptico, adems recibe ramas de la arteria
menngea media que es rama de la cartida externa.

3. ESTUDIO DEL NERVIO PTICO

Semiolgicamente podemos estudiar el nervio ptico mediante los siguientes
exmenes:

Estudio Oftalmoscpico Directo

Estudio Retinogrfico

Estudio con Luz Aneritra

Es decir con luz de onda corta que estara representado por el filtro verde de
los oftalmoscopios y retingrafos, que permite ver con mayor nitidez la capa
de fibras nerviosas que se dirigen hacia el disco ptico. Permite estudiar
mejor las fibras temporales (arcuatas), que ingresan por los polos del disco.

Angiofluoresceinografa
Tambin conocida como angiografa fluorescenica, es el estudio de los vasos
retinales previa inyeccin de 5 cc de fluorescena sdica EV. A los 15" el
colorante ya llega a la retina, se observa que los vasos del disco tienen las
mismas cualidades que los vasos de la arteria central de la retina, es decir

no permiten el escape del colorante, son impermeables a la fluorescena,

esto se debe a que estos vasos tienen doble unin de sus clulas
endoteliales, a diferencia de los vasos coroideos que s dejan escapar las
molculas de fluorescena.

Campos Visuales
Visin de Colores

Estudios Electrofisiolgicos: Potenciales Visuales Evocados

Ecografa Ocular

Tomografa Computarizada

Resonancia Magntica

Angiografa Digital

El nervio ptico normal tiene sus variaciones, por ejemplo, puede no observarse
oftalmoscpicamente la copa ptica o ser muy amplia sin que exista atrofia ptica;
lo importante es observar que la copa tenga bordes regulares y sean paralelos al
borde del disco.

4. PATOLOGA DEL NERVIO PTICO

Nos ocuparemos de la atrofia del nervio ptico, y de las causas de elevacin de la
papila.
4.1. Atrofia ptica
Es la prdida de las fibras nerviosas de la papila, es decir de los axones del nervio
ptico. Es importante detectar precozmente una atrofia ptica, para poder tratarla,
detener el proceso y preservar la visin. La atrofia ptica empieza con la prdida de
axones, oftalmolgicamente se observan hendiduras en la superficie de la retina
peripapilar, y su color blanquecino, finamente estriado es reeemplazado por surcos
grisceos (Lmina 18. Foto 4 y 5).
De persistir la enfermedad, el proceso avanza, y estos surcos se hacen ms
patentes, aparecen cambios en el mismo disco y se observa que la copa ptica
aparece ampliada, en realidad lo que hay es una muesca en el anillo neural, por lo
que la copa se ve aumentada, con bordes irregulares que en lugar de ser paralelos
a los del disco, tiende a unirse a ella, lo que representa la prdida de un paquete de
axones. Cuando se ven los vasos con extremada claridad, es porque no hay fibras
nerviosas a ese nivel, que normalmente los cubren y les da un tono opalescente.

5. ETIOLOGA DE LA ATROFIA PTICA

a. Sndrome compresivo: produce disminucin paulatina de la agudeza visual,
palidez del disco y atrofia de la retina peripapilar, lo que permite ver con mayor
nitidez los vasos retinales.

b. Enfermedades oclusivas vasculares: son de aparicin sbita, con prdida

aguda de la visin. Pueden ser ocasionadas por obstruccin de la arteria central de
la retina o de las ciliares cortas posteriores, lo que lleva a una atrofia ptica tarda.
c. Traumatismos: Importantes porque lesionan al nervio ptico produciendo su
atrofia. Son de relativa frecuencia en emergencias oculares.
d. Procesos inflamatorios: tenemos principalmente a la neuritis ptica, en su
forma retrobulbar, que a pesar de su localizacin, se puede observar palidez de
papila en el fondo de ojo, existiendo adems una prdida de fibras nerviosas en la
retina peripapilar que tiene su correlato en los estudios de campo visual.
e. Hidrocefalia congnita: En esta enfermedad se observa aumento del dimetro
craneal. Al fondo de ojo se puede encontrar atrofia ptica, edema del disco, o fondo
de ojo normal, dependiendo del estado de cierre de las suturas craneales y la
magnitud del defecto congnito que altera la circulacin del lquido cefalorraqudeo.
El tratamiento es realizar la derivacin ventricular para controlar la HTE, mediante
la colocacin de vlvulas, con buena recuperacin cerebral, pero teniendo en cuenta
que los trastornos en la papila ptica son irreversibles.
f. Sndrome Quiasmtico: En general las lesiones del quiasma producen
hemianopsias bitemporales en el campo visual y atrofia ptica en banda, que es
una atrofia ptica segmentaria que une el borde nasal con el temporal, conservando
las fibras del polo superior e inferior del disco.
Etiologa
1. Craneofaringioma: tumor que se origina a partir de los restos embrionarios de
la bolsa de Rathke. El 50% del diagnstico se hace con una placa de rayos X donde
se pueden observar calcificaciones supraselares. Afecta especialmente a nios, es
muy raro en adultos pero a partir de la 6ta. a 7ma. dcada puede volver a
aumentar su incidencia. En estos casos la compresin es de arriba hacia abajo por
lo que los defectos aparecen primero a las 6 horas; es decir, invaden primero los
cuadrantes temporales inferiores y luego pasan a los superiores.
2. Tumores hipofisiarios: es la causa ms frecuente de hemianopsia temporal en
adultos, generalmente se debe se debe a tumores no funcionantes o al
prolactinoma. El examen de los campos visuales sirve para el diagnstico diferencial
con el craneofaringioma, ya que la compresin por adenomas hipofisiarios es
inferior y las alteraciones del campo visual aparecen precozmente a las 12 hrs, es
decir invaden los cuadrantes temporales superiores, luego los inferiores. Las placas
simples muestran un aumento de la silla turca.
3. Meningiomas Paraselares: es otra causa frecuente en adultos.
4. Gliomas: los gliomas del quiasma ptico se presentan con mayor frecuencia en
nios.
g. Enfermedades Txicas: de las cuales es caracterstica la ambliopa alcoholtabaco, tambin se presenta por consumo de medicamentos como ethambutol,
INH, cloran-fenicol y tranquilizantes, tambin en pacientes con sndrome de mala
absorcin y en malnutricin severa como en la anorexia nerviosa. Se caracterizan
por prdida de la agudeza visual y prdida de la visin de colores. El fondo de ojo
muestra palidez temporal de los discos y en los campos visuales es caracterstico el
escotoma cecocentral, es decir un escotoma que une la mancha ciega con el punto

de fijacin. El tratamiento es dejar de consumir alcohol, tabaco o el medicamento

causante, una dieta balanceada, c. flico y vitamina B12 parenteral.
h. Enf. Heredodegenerativas: se heredan con los tres tipos de patrones:
recesivos, dominantes y ligados al sexo. Las ms frecuentes son las ligadas al sexo.
Se transmiten a travs de la lnea femenina y la enfermedad la presentan los
varones. Tenemos como ejemplo, la Atrofia ptica de Leber, que se presenta en
jvenes de 20 a 30 aos, con prdida progresiva de la agudeza visual unilateral,
comprometiendo el otro ojo posteriormente, con compromiso de la visin de colores
y campos visuales que presentan escotomas cecocentrales. En el fondo de ojo al
inicio tiene un aspecto moderadamente congestivo y en los estadios terminales se
va a tener un aspecto muy similar al de las ambliopas txicas, con palidez temporal
y escotoma cecocentral. No tiene tratamiento. Se hereda por la lnea femenina y
generalmente existen otros miembros varones de la familia que sufren esta
patologa, lo que debemos averiguar para poder realizar un diagnstico certero,
evitando exmenes innecesarios. Actualmente se tiene el conocimiento de que la
transmisin se realiza por defectos del DNA mitocondrial que son transmitidos por
la madre.
Elevacin de la Papila
El estudio de las elevaciones de papila implica una distincin importante entre el
pseudopapiledema y el verdadero edema de papila.
Entre las causas de elevacin de papila tenemos:
a. Pseudopapiledema:
Es una elevacin no patolgica de la papila, que se puede presentar en algunas
alteraciones especialmente congnitas, que hacen que parezca edematosa.
Debemos considerar las siguientes entidades para diferenciarlas del edema de
papila:
1. Alto hipermtrope
2. Sndrome del disco ladeado
3. Presencia de fibras mielnicas intraoculares: si bien la mielinizacin empieza
por detrs de la lmina cribosa, a veces la oligodendroglia congnitamente anmala
aparece dentro del globo produciendo mielina que borra los bordes del disco
aparentando estar edematoso (Lmina 18. Foto 1).
4. Drusens en el nervio ptico: se hereda en forma autosmica dominante, est
producido por la presencia de clulas astrocticas anmalas en el disco, que
producen unas granulaciones o cuerpos hialinos, caracterizados por acmulos de
mucopolisacridos, depsitos de calcio y otros. Estos deforman el disco y hacen sus
bordes irregulares. Tienen propiedad de autofluorecer, es decir tienen
autofluorescencia cuando se estimulan con luz de onda corta e hiperfluorescencia
cuando se les coloca fluorescena. En los adultos estos drusens migran a la
superficie del disco, pero en los nios estos son profundos (prelaminares), elevan el
disco y lo hacen aparecer edematoso, haciendo en los nios ms difcil el
diagnstico. Ya que posee un patrn dominante debemos examinar a los adultos de
la familia, es decir a los padres y tos ya que si stos presentan este cuadro, esto
nos ayuda mucho en el diagnstico. Estos pacientes presentan aumento de la
mancha ciega, en los campos visuales, tienen buena agudeza visual y la
angiofluorescinografa es normal, como en todos los pseudopapiledemas.

b. Papiledema:
Es el edema de papila producido por hipertensin endocraneana (HTE). La presin
elevada produce un verdadero edema axonal, de la porcin prelaminar, se
edematiza la fibra nerviosa, el disco se eleva y se proyecta hacia la cavidad vtrea y
sale de sus lmites empujando hacia los lados a la retina que lo circunda. Las fibras
nerviosas de la retina tambin se edematizan.
1. Etiologa de la HTE: la HTE puede ser debida a la obstruccin o estenosis
congnita del acueducto, por hemorragia en los ventrculos, trastornos en la
reabsorcin por aumento de las protenas o sangre en el LCR, a veces por
hiperproduccin de LCR, por tumores de los plexos coroideos, por aumento de la
presin venosa de los senos, esto debido a trastornos de la circulacin venosa
central, masas tumorales y otras causas. En nuestro medio frecuentemente son la
neurocisticercosis y la TBC causas de HTE.
2. Fisiopatologa del papiledema: antes se pensaba que el papiledema se deba
slo a un trastorno vascular, en la vena central de la retina al pasar por el espacio
subaracnoideo y encontrar una hipertensin del LCR que la oclua y esto dificultaba
el drenaje venoso y se produca el papiledema, pero esto no explica todos los
fenmenos
observados.
Ahora se sabe que existe un flujo axoplasmtico que parte del cuerpo de la neurona
y va por el axn hasta la sinapsis. En el ojo la neurona es la clula ganglionar de la
retina y los axones son relativamente grandes ya que salen del globo, recorren la
cavidad craneal hasta llegar a los cuerpos geniculados laterales, por lo que necesita
de un flujo axoplsmico importante para mantener su viabilidad y funcin neuronal,
teniendo en cuenta que por esta va, el cerebro recibe la mayor cantidad de
informacin. Este dinmico flujo axoplasmtico se bloquea con el aumento de la
presin del LCR a nivel prelaminar. Siempre es bilateral, pero no siempre es
simtrico.
3. Evolucin:
I. Establecimiento del papiledema: El papile-dema aparece a las 24 a 48 horas
de la elevacin de la presin endocraneana (en promedio 2 a 5 das) la excepcin a
esta regla son las hemorragias intracraneales producidas por ejemplo por ruptura
de aneurisma y hemorragia subaracnoidea aguda, en estos casos se presenta en 8
horas y se acompaa de hemorragia en el vtreo (Sndrome de Terson). En su
estado inicial se observa congestin del disco con desaparicin de la pulsacin
venosa, comienza el borramiento de los bordes del disco,inicindose por el borde
nasal, luego los polos y al final el borde temporal. En su periodo de estado
desaparece la copa ptica, la papila se proyecta hacia el vtreo y se considera que la
elevacin de una dioptra equivale a una protrusin de 0,3 mm del disco ptico.
Aparecen hemorragias, exudados con gran edema de la retina peripapilar llegando
a aparecer estrellas maculares (Lmina 18. Foto 2 y 3).
Los pacientes con alta miopa o atrofia ptica no presentan papiledema en HTE.
II. Reabsorcin del papiledema: tarda 6 - 8 semanas y luego de eso queda una
papila con una cubierta glitica de bordes alterados, un poco opacificada por la
membrana que la est cubriendo.
III. Periodo terminal: Si no se resuelve la HTE, la papila va hacia la atrofia
ptica, la cual se presenta como promedio al tercer mes de evolucin del
papiledema.
Un signo premonitorio de atrofia papilar es el incremento en la frecuencia de

periodos de prdida temporal de la visin o transitorios de menos de 1' en

pacientes con papiledema. De aqu nace la importancia de hacer un trabajo rpido y
efectivo. Al paciente se le interna y se le estudia para llegar a un diagnstico
etiolgico y se le da un tratamiento para esa causa o en todo caso se realiza una
derivacin para aliviar la HTE.
c. Neuritis ptica:
Proceso inflamatorio que produce una placa de desmie-linizacin. Tiene dos formas:
1. Retrobulbar: que no da manifestaciones en el fondo de ojo, salvo incipientes
cambios de atrofia ptica.
2. Anterior o papilitis: en la que se observa edema de papila generalmente
unilateral. Ataca a pacientes jvenes principalmente del sexo femenino.
Generalmente el cuadro est precedido por un dolor retrobulbar que se agrava con
el movimiento de los msculos, cada de la agudeza visual que puede ser marcada,
los campos visuales muestran defecto de la visin central y adems hay un defecto
pupilar
aferente
que
un
signo
valioso.
Desde el punto de vista oftalmoscpico es imposible diferenciarlo del edema de
papila. Estos casos se resuelven en 2 a 3 semanas y un 75% de pacientes
recuperan una agudeza visual bastante similar a la inicial, pero hay un 25% cuya
agudeza visual queda comprometida porque la resolucin final de cuadro es una
atrofia ptica. El 20% de estos pacientes recidivan y van perdiendo ms fibras con
ms atrofia. Pertenece a la familia de las enfermedades desmielinizantes. No tiene
tratamiento. La corticote-rapia sirve para acortar el perodo de enfermedad y los
sntomas, pero no mejora el resultado final con respecto a la agudeza visual.
Actualmente, especialmente para los casos en que el segundo ojo se compromete,
se considera la corticoterapia en pulsos.
d. Neuritis optoisqumica anterior:
Es un verdadero infarto prelaminar y se presenta oftalmos-cpicamente como un
edema de papila.
Existen dos formas:
1. Arterioesclertica: ataca preferentemente a varones de 45 a 55 aos que
padecen de DM, HTA moderada, hiperlipidemia, alcoholismo, fumadores crnicos.
Frecuentemente se encuentra prdida brusca de agudeza visual. Tiene tendencia a
ser unilateral en este tipo y solo el 17% tiene tendencia a ser bilateral, compromiso
de la agudeza visual en 45% al final de la evolucin del cuadro. Presenta trastornos
altitudinales del campo visual y alteraciones aferentes de pupila. El fondo de ojo
muestra edema de papila con hemorragias en astilla adyacentes, a veces este
edema es parcial, cuando se resuelve deja un rea de papila con atrofia ptica en el
rea de la isquemia.
2. Artertica: aqu existe una enfermedad general inflamatoria llamada arteritis
temporal a clulas gigantes, la cual se incluye dentro de las enfermedades reumatolgicas, dentro de las polimialgias reumticas, ataca ms al sexo femenino,
ancianas mayores de 60 aos, generalmente se caracteriza por presencia de ojo
doloroso, cefalea, especialmente superficial, decaimiento, prdida de apetito,
anemia, fiebre, VSG acelerado, dolor de odo y prdida de audicin, claudicacin a
la masticacin, dolor bitemporal, parestesias y prdida de agudeza visual muy
marcada.
Al fondo de ojo se ve edema de papila plido, exudados algodonosos alrededor del

disco, que son infartos de retina peripapilar que evolucionan a una atrofia ptica
profunda.
Tiende a ser bilateral, por lo que existe el peligro de que rpidamente comprometa
al nervio ptico del otro ojo, por lo que el diagnstico debe ser rpido, ya que
puede ser tratada con corticoterapia a altas dosis para evitar el compromiso del
segundo ojo. Tiene mortalidad definida del 17% de los pacientes sin tratamiento.
El diagnstico etiolgico definitivo se da con la biopsia de la arteria temporal con
cortes seriados, observndose inflamacin granulomatosa de la arteria en todas sus
capas, lo que disminuye su luz. Existe destruccin de sus fibras elsticas y
presencia de clulas gigantes multinu-cleadas.
e. Otras causas
Mencionaremos la neuroretinopata hipertensiva o estado IV de las retinopatas
hipertensivas, que con el tratamiento antihipertensivo mejora. Otras causas de
elevacin de la papila son la trombosis de la vena central de la retina, uvetis
posterior, enfermedad de Graves-Basedow, leucemias, tumores de rbita,
sarcoidosis, etc.

Lser en Oftalmologa
Dr. Manuel Quiroz Haro

Microciruga Ocular
La oftalmologa es la rama de la ciruga que ms ha progresado en esta ltima
dcada, pues tenemos nuevos instrumentos de ciruga ocular, nuevas tcnicas
quirrgicas para las diferentes enfermedades oculares, y nuevas medicinas.
La mayora de los equipos e instrumentos modernos de oftalmologa son
computarizados permitiendo obtener resultados ms exactos y rpidos de los
diferentes procedimientos, beneficiando a los pacientes.
La nica desventaja de estos equipos modernos como los equipos de lser,
topgrafo corneal, ecgrafo, etc. es su alto costo, lo cual es un obstculo para el
desarrollo de la oftalmologa de avanzada.

1. LOS RAYOS LSER EN OFTALMOLOGA

La luz del lser fue inventada en 1960 por MAIMAN, el "lser" es una forma de luz
que se usa en ciruga ocular, y fue introducido en medicina por el oculista, puesto
que el mdico oftalmlogo siempre se ha preocupado en examinar a travs del
oftalmoscopio (usando luz artificial) el interior del ojo. A continuacin absolveremos
algunas preguntas como: Qu es el lser? Qu tipo de lser se usa en
oftalmologa? Qu efectos produce en los diferentes tejidos? y finalmente, Qu
enfermedades oculares pueden ser tratadas quirrgicamente con lser?
Qu es el lser? Es una luz de origen electrnico. Los electrones de un tomo
describren rbitas redondas alrededor de su ncleo central y pueden ser
estimulados por la corriente elctrica, los electrones excitados por la electricidad

hacen que esta energa tomada por el electrn describa una rbita elptica, pero
como de todas maneras este electrn tiene que regresar a su estado normal y
recuperar su rbita redonda inicial, el electrn para poder regresar tiene que
expulsar esta energa y lo hace en forma de luz, esta luz as obtenida de un
electrn es la luz LSER.
La luz de lser a diferencia de la luz solar o luz artificial, es una luz coherente con
propiedades especiales cuyas caractersticas son:
a) Monocromtica, todos los rayos luminosos, tienen el mismo color.
b) Sus rayos luminosos tienen la misma longitud de onda.
c) Sus rayos luminosos estn orientados en una misma direccin.
La luz solar o artificial, a diferencia, presenta las siguientes caractersticas:
a) Es una luz policromtica, como se puede ver cuando se descompone la luz del
sol en
el arco iris.
b) Sus rayos tienen diferente longitud de onda.
c) Sus rayos luminosos no siguen la misma direccin.
La luz del lser por sus propiedades peculiares puede ser transportada a travs de
una fibra de vidrio a los diferentes equipos sofisticados como gastroscopios,
oftalmoscopios e instrumentos quirrgicos para fotocuagulacin. Tambin
instrumentos quirrgicos que se usan en neurociruga, otorrino ciruga plstica, etc.
Qu significa la palabra lser? es una abreviacin de 5 palabras inglesas:
L - ight
A - mplification
S - timulation
E - mission
R - adiation
1.1. Tipos de Lser para Oftalmologa
Los rayos lser para oftalmologa pueden clasificarse en los siguientes tipos:
Lser continuo: Cuando la luz del lser es continua, que al presionar el disparador
del lser se produce la descarga de una luz continua. Es el ms usado, y sirve para
fotocoagular (quema los tejidos), por eso se llama lser caliente.
"Pulsed" Lser: Es la luz que se produce en forma intermitente cuando se
presiona el disparador del sistema lser, pero estas intermitencias son de muy corta
duracin. Produce una fotodisrupcin de tejidos y puede cortar los tejidos
pigmentados o no pigmentados. Debido al poco calor difuso que se presenta se
denomina lser fro.
1.2. Uso del Lser en el tratamiento de las Enfermedades
Oculares
Las principales enfermedades oculares que se tratan actualmente con rayos lser:
a) El Glaucoma.- Que puede ser agudo y crnico, en el agudo se har la
Iridotoma para poner en comunicacin la cmara anterior con la posterior y en el

glaucoma crnico simple se har la trabeculoplasta, operacin que facilita la salida

del humor acuoso a travs del "trabculo" disminuyendo la presin intraocular.
b) Corte de membranas secundarias.- Despus de una operacin de catarata,
generalmente el paciente tiene buena visin, pero en varios casos despus de unos
meses de buena visin sta se vuelve borrosa por la formacin de una membrana,
la cual es fcilmente eliminada con lser (Yag - Laser).
c) Retinopata Diabtica.- En el tratamiento de la retinopata diabtica el lser es
el nico tratamiento que se usa pues evita la neovascularizacin y destruye las
zonas de no perfusin (donde no hay irrigacin por obstruccin de los capilares
retinales). Estas zonas de no perfusin dan lugar a la formacin de una sustancia
angio-gnica, que provoca la neovascularizacin, siendo estos vasos neoformados
tan frgiles que espontneamente se pueden romper dando lugar a las hemorragias
que deterioran la visin (Lmina 20. Foto 4).
d) Desprendimiento de Retina.- En la que existe rotura de la retina pero con
poco lquido subretinal.
e) Edema de Mcula.- En enfermedades de la coroides y retina que cursen con
E.M.
f) Ciruga del Humor Vtreo (Vitrectoma) Como parte de este procedimiento se
recurre al Endolser o Lser con indirecto.
g) Ciruga Refractiva (Miopa y Astigmatismo). Hasta hace poco slo exista la
operacin de Queratotoma Radiada, operacin que consiste en hacer incisiones en
forma radial en la superficie de la crnea disminuyendo la curvatura de la crnea y
por ende la miopa; pero con el advenimiento del eximer lser se est prefiriendo la
ciruga de la miopa y astigmatismo con este nuevo procedimiento.

2. LA MICROCIRUGA
La ciruga de ojos dcadas atrs se haca sin microscopio, en el mejor de los casos
se usaba una lupa; pero con el desarrollo del microscopio quirrgico, en la
actualidad la ciruga ocular se hace mejor ya que las tcnicas quirrgicas as lo
exigen. Por ejemplo en la extraccin de catarata con implante de lente intraocular
es indispensable el microscopio quirrgico, el trasplante de crnea, la queratotoma
Radiada, la ciruga de la miopa y del glaucoma, etc., no se puede realizar con
seguridad y eficiencia si no se usa el microscopio quirrgico; de ah que
actualmente el cirujano de ojos tiene que aprender a operar con microscopio desde
que empieza su residencia.

Traumatologa Ocular
Dr. ngel Contreras Silva

El sentido de la visin es responsable del 85% del total de las percepciones

sensoriales y por ello debemos ejecutar ante un traumatismo, un adecuado
diagnstico y tratamiento con la derivacin rpida y convincente al oftalmlogo en
aras de preservar uno de los dones ms apreciados del ser humano.

1. ETIOLOGA
El globo ocular puede sufrir diversas formas de trauma, mencionaremos y
desarrollaremos los principales:
1.2.3.4.5.6.7.-

Contusionales
Heridas penetrantes
Quemaduras qumicas
Penetracin de cuerpos extraos
Fracturas orbitarias
Traumas por onda explosiva
Traumas fsicos

1.1. Trauma contuso

Originado por un objeto que contunde al globo ocular ocasionando dao tisular de
diverso grado de afectacin (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la funcin
visual, temporal o permanente.
Fisiopatolgicamente el globo ocular sufrir en primera instancia una brusca
compresin (acortamiento del eje A-P) anteroposterior, con distensin ecuatorial
compensatoria. El retorno a la forma normal aadir mayor trauma, explicndose
as las lesiones en el segmento anterior o posterior.
Puede clasificarse genricamente en:
A) Contusin Cerrada

Con indemnidad de las membranas que conforman y protegen el ojo

(crnea-esclera).
Con una gama de lesiones tisulares internas que van del grado ms leve al
severo.

B) Contusin Abierta

Con ruptura de estas membranas, hallndose su ruptura generalmente a

nivel del limbo esclerocorneal o en la insercin muscular de los Msculos
extraoculares (la esclera mide 0,6 mm a este nivel).
Objetivndose prdida de humor acuoso, hemorragia o prolapso del
contenido ocular: tejido uveal, compromiso del cristalino, humor vtreo y
retina.

El examen preferencialmente debe ser efectuado por el oftalmlogo.

Ante una herida de extensin apreciable y maniobras de examen no

adecuadas se agravar el dao ocular y se empobrecer el pronstico.

Para facilitar el examen usar anestesia tpica.

Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado oftal-molgicamente.

La eclosin del globo ocular es la forma clnica ms severa de una contusin y le

corresponde un pobre pronstico visual.
A continuacin las formas clnica ms representativas:
1.- Desgarro Conjuntival Asociado o no a Hemorragia Subconjuntival, todo desgarro
mayor a 10 mm considerar su sutura quirrgica y realizar la exploracin quirrgica
para descartar compromiso escleral o muscular (MOE).
2.- lcera Corneal: La caracteriza el dolor y la presencia de solucin de continuidad,
debiendo valorarse la extensin, la profundidad y el probable compromiso uveal
asociado (Lmina 19. Foto 3).
- Su tratamiento comprende soluciones y ungentos antibiticos de amplio espectro
bacteriano. En un medio rural nunca descartar micosis.
- El uso de esteroides en solucin ser mediato.
3.- Iridociclitis: Es la inflamacin del Iris y Cuerpo Ciliar. Cursa con disminucin de
la agudeza visual, dolor, inyeccin, circuncorneal, miosis. Tratamiento: Ciclopljicos,
Esteroides en solucin oftlmica.
4.- Hifema: Es la presencia de sangre en la Cmara Anterior, puede ser:
a) Parcial: De buen pronstico y se reabsorve en 24-48 hrs. Se indica reposo en
cama,
posicin semisentada. Contra-indicado uso de Salicilatos en fase
inmediata.
b) Total: Mal pronstico asociado a traumas moderados o severos:
Tto. mdico: hospitalizacin, reposo absoluto, posicin semisentada. Oclusin
binocular,
ciclopljicos,
agentes
antifibrinolticos,
esteroides,
agentes
antihipertensivos oculares; Tto. Quirrgico: Evacuacin quirrgica del sangrado al
quinto da para evitar la impregnacin hemtica de la crnea. Si la Hipertensin
Ocular aadida no cediera mdicamente y sobrepasara los 35 mm Hg, hace ms
mandatoria la evacuacin con equipo de Simcoe o Vitrefago.
5.- Glaucoma Postraumtico: Su presencia debe sospe-charse ante todo Trauma
moderado o severo c/s Hifema. El hallazgo de la recesin angular por gonioscopia
tipifica este cuadro, un signo valedero de sospecha es objetivar una mayor
profundidad de la cmara anterior a la iluminacin oblicua de la cmara anterior.
6.- Defectos de Posicin del Cristalino
a) Subluxacin: Por ruptura parcial de la znula. Hay tremor del Iris (Iridodonesis)
y del cristalino (Facodonesis).
b) Luxacin Ant.: Ruptura total zonular. El cristalino se ubica en la cmara anterior
y causa una hipertensin ocular aguda. El tratamiento es semejante al Glaucoma
Agudo. Desde el punto de vista mdico, es quirrgicamente necesaria la
lensectoma de forma urgente

7.- Catarata Traumtica

Puede ser:
- Parcial
- Total
- Con ruptura capsular (catarata por hidra-tacin)
- Sin ruptura capsular
Las ms frecuentes son las anulares, en sector y las difusas. La presencia de masas
cristalinas en la cmara anterior genera una Uvetis Facotxica, que puede ser
Hiper-tensiva. El tratamiento es la Lensectoma.
8.- Hemorragia Vtrea: Complicacin severa que abrup-tamente afecta la agudeza
visual, deber ser evaluada para que, segn el caso se proceda a una Vitrectoma
en el tiempo adecuado.
9.- Conmocin Retinal (Descrita por Berlin en 1873)
Tipificada en ese entonces por:
a) Disminucin abrupta de la visin central
b) Edema retinal (gris blanquecino)
c) Reversibilidad del cuadro
La conmocin retinal se da en el lado opuesto a la contusin. Su concepto ha
variado y acepta formas clnicas ms severas donde la recuperacin de la agudeza
visual no se logra totalmente y se observa al fondo de ojo alteraciones
morfolgicas.
Asciase: Hemorragias retinianas, prerretinianas, vtrea, rotura coroidea,
desprendimiento seroso macular, agujero macular.
10.- Desprendimiento de Retina: Etiolgicamente se explica ms por trauma
directo: en el domicilio 40%, en lesiones deportivas 35%, en centros laborales 8%.
Es ms frecuente en un 80% en jvenes, varones.
El intervalo entre el trauma y el DR. puede alcanzar hasta los 12 aos. Su
localizacin ms frecuente es inferotem-poral 66%.
Objetivamente: Dilisis 84%. Desgarros gigantes 8%. Tratamiento quirrgico.

1.2. Traumatismos penetrantes

Los traumas cortantes suelen afectar a los prpados y ocasionar laceraciones o
heridas penetrantes que debern ser estticamente suturadas (seda 7-0).
La Seccin del Canalculo Inferior requiere una atencin reparadora en lo posible
inmediata dada su revelante importancia en el drenaje lacrimal.
Al comprometer directa o indirectamente el trauma a la crnea y/o esclera se dan 2
tipos de lesiones:
A) Laceracin Tisular (no penetrante)
Simples
Mayores a 2 mm. Requieren un test de seidel negativo para ser diagnosticadas.

B) Herida penetrante
Simples
Estrelladas
Con o sin Prolapso Uveal, lesin cristaliniana, prdida vtrea o de otro tejido.
a) Crnea
1. Laceracin Simple.- Menor a 2 mm, se har limpieza de la herida con suero
fisiolgico y se aplicar un parche oclusivo comprensivo, o la aplicacin de un lente
de contacto blando y prescripcin de soluciones antibiticas de saturacin.
2. Laceracin Mayor.- Indicatoria de sutura quirrgica (Nylon 10-0, Seda 8-0)
3. Laceracin Estrellada.- Condicin de mayor complejidad en su atencin.
Es indicativo de reparacin quirrgica y uso de adhesivos hsticos como el
Cianocrilato cuando hay prdida de sustancia.
Estas condiciones enunciadas deben tener un test de seidel negativo (aplicacin de
fluorescena y observacin al biomicroscopio de ausencia de fuga de humor
acuoso).
4. Herida penetrante, con prolapso de Iris.
- Simple: Aprecindose conservacin de la cmara anterior y deformacin pupilar.
- Estrellada: manejo difcil y complejo.
En ambas situaciones se valorar la vitalidad y la contaminacin del Iris para decidir
conservarlo
(mayor
tendencia)
o
seccionarlo.
Toda herida corneal por el edema que genera y que dificulta la sutura deber ser
referido con la premura del caso.
5. Herida Penetrante con afectacin del Cristalino; causada por objetos
punzocortantes.
Se aprecia la herida central. La cmara anterior ocupada por masas cristalinianas.
De necesidad quirrgica, la reparacin corneal y el abordaje de la catarata y la
rehabilitacin ptica. A considerar mediatamente, de preferencia, est el
transplante corneal.
6. Herida Penetrante con prdida de vtreo.- Implica probable lesin del cristalino.
La presencia del vtreo se reconoce por su filancia al tocarlo con una microesponja.
Condicin mayor que requerir la sutura correspondiente, la vitrectoma, la
evaluacin y tratamiento final por la unidad de retina y vtreo.
b) Esclerocorneales
7. Heridas Simples
8. Heridas Esclerocorneales con prolapso de tejido uveal, vtreo. Estos 8 tipos de
heridas representan el 80% del total (Lmina 19. Foto 2).
c) Esclerales posteriores (por detrs del Ecuador)
9. Heridas Penetrantes Esclerales Posteriores. Son el 10-20%. Sospechar su
diagnstico ante:

 Disminucin de la agudeza visual.

Alteracin de la profundidad de la cmara anterior (aumento o disminucin). No
olvidar que en Oftalmologa traumtica el examen es de ambos ojos y comparativo.
Hipotona ocular.
Distorsin Pupilar.
Prolapso uveal (color marrn oscuro).
La anamnesis que haga presumir una lesin pequea y/o cuerpo extrao intraocular
ser de obligacin realizar una exploracin quirrgica, aparte de otros exmenes de
diagnstico.
d) Herida penetrante esclerocorneal irreparable
Hay casos difciles de reparar, causado por prdida de tejido o gran destruccin del
Globo
Ocular.
En estos casos siempre debe intentarse la reparacin o bien proceder a realizar la
evisceracin
del globo
siempre
y cuando
el paciente
lo
autorice.
La Evisceracin o Enucleacin tiene un rol preventivo de impedir el desarrollo de la
Oftalmia simptica en el ojo sano. La negacin del paciente deber constar en la
H.C. para el deslinde mdico-legal.
Tratamiento
Mdico: Antibiticos sistmicos parenterales (I-V) de amplio espectro.
Antiinflamatorios
Parche oclusivo
Toxina antitetnica a consideracin
Derivacin inmediata al especialista
1.3. Quemaduras Qumicas
Las lesiones qumicas pueden darse por sustancias alcalinas o cidas y ocasionar
efectos devastadores y dramticos sobre la superficie ocular; sobre todo cuando el
compromiso visual es bilateral (Lmina 19. Foto 1).
Por su naturaleza los lcalis tienen un peor pronstico, por su facilidad de
penetracin a los tejidos oculares, alcanzado todo el segmento anterior. Mientras los
cidos, de mejor pronstico, tienden a depositarse superficialmente.
Sustancias Alcalinas: Amoniaco, leja, hidrxido de potasio, hidrxido de magnesio,
Cal.
Sustancias cidas: Acido sulfrico, sulfuroso, fluorhdrico, clorhdrico, nitroso,
actico.
a) Fisiopatologa
El lcali por su Ion Oxidrilo, aumenta el pH de la lgrima y produce saponificacin
de
los
componentes
grasos
de
la
membrana
celular.
El cido, en contacto con la lgrima, produce calor y carbonizacin del epitelio
corneal
y
conjuntival,
con
coagulacin
de
protenas.
La gravedad de la quemadura se estima por su naturaleza, penetracin y rea de
compromiso.
b) Estadios Clnicos
Segn Mac Culley, clnicamente se reconocen 4 fases:

1.
2.
3.
4.

Fase
Fase
Fase
Fase

Inmediata
Aguda 0-7 das
de reparacin precoz 7 al 21 da
de reparacin tarda mayor a 21 das

La clasificacin (De Hughes) permite valorar los hallazgos clnicos, clasificarlos y

alcanzar un pronstico: As:

Grado I Pronstico Favorable

Dao epitelial corneal, ausencia de

Isquemia.

Grado II Pronstico Favorable

Cornea edematosa.
Detalles del Iris apreciables.
Isquemia no afectada 1/3 del limbo.
Grado III Pronstico Reservado
Prdida total del epitelio corneal.
Extremo edematoso borroso.
Detalle del Iris borroso.
Isquemia del limbo entre 1/3 a 1/2.
Grado IV Pronstico Desfavorable
Crnea opaca.
No se aprecia iris o pupila.
Isquemia de ms de la 1/2 del limbo.
Formas Clnicas: Blefaroconjuntivitis, queratitis, uvetis, glaucoma, catarata,
ptisis bulbi.
c) Tratamiento
INMEDIATO
:

Irrigacin generosa y adecuada en el lugar (H2O), CLNA

9%
1-2 frascos goteo continuo en hospital (previa anestesia
de
contacto).
Eliminar partculas extraas.
Soluciones antibiticas.
Soluciones antiinflamatorias (corticosteroideas, aines).
Ciclopljicos.

POSTERIOR
:

Lubricantes
Lentes de contacto blandas.

El mejor tratamiento estar dado por la prevencin del accidente.

d) Complicaciones
Simblfaron, restriccin de MOE,
Glaucoma, Catarata, Ptisis Bulbi.
1.4. Cuerpos Extraos

perforacin

corneal,

infeccin

intraocular,

Son de diversas naturaleza, orgnicos y no orgnicos, imantables y no imantables,

siendo los metlicos los ms frecuentes.
Al recibir un paciente por sospecha de C.E. deber en lo posible ejecutarse una
anamnesis exhaustiva que describa al cuerpo extrao (su nmero, naturaleza,
dimensiones, direccin y velocidad de impacto ocular) para luego realizar un
examen oftalmolgico cuidadoso y completo que nos permita presumir la
localizacin del cuerpo extrao.
1.- Externos: Situados en los anexos: piel palpebral, conjuntiva tarsal o bulbar,
corneal, escleral (requiriendo anestesia de contacto previa para su extraccin con
una esptula) debiendo prescribirse soluciones y ungentos oftlmicos, antibiticos.
Para controlar la infeccin, el uso de esteroides est indicado para disminuir la
afectacin de la transparencia corneal por la cicatrizacin.
2.- Internos: Localizacin en el Globo Ocular, desde el segmento anterior al
posterior (Lmina 19. Fotos 5 y
6).
3.- Intraorbitrarios: Intraconales y Extraconales
Mtodos de Examen y Diagnstico ante sospecha de un cuerpo extrao:
a) Clnico Oftalmolgico
1. El mdico General, ante ausencia del oftalmlogo mediante fuente de luz
(linterna)
Oftalmoscopio directo
Exmenes radiolgicos simples
RX. rbita frontal y perfil.
Arribando a un diagnstico de presuncin o certeza donde se precise la
naturaleza imantable o no (importante para el tratamiento y pronstico).
2. Examen por el oftalmlogo (es mandatorio, debiendo referirse
inmediatamente al paciente si es visto previamente por el mdico general).
Se realizar en el consultorio de la especialidad precisndose el grado de
compromiso visual, el diagnstico, tratamiento y pronstico.
El examen comprender: Agudeza visual, biomicroscopa, oftalmoscopa directa e
indirecta (para precisar el trayecto del cuerpo extrao y el dao ocular asociado)
concluyendo de ser posible con un diagnstico de cuerpo extrao intraocular, su
nmero, naturaleza y ubicacin. De no poder visualizar el cuerpo extrao por
opacidad de los medios refringentes se recurrir a los:
b) Exmenes Auxiliares
1.- Radiografa Simple de rbita: Frontal y perfil, til para cuerpos extraos
radioopacos.
2.- Ultrasonografa (ecografa) modo "B"
Para explorar el Globo Ocular y la rbita y valora el posible dao asociado a la
presencia del cuerpo extrao.
3.- Tomografa axial computarizada
Examen de alta resolucin, til para precisar cuerpos extraos mayores de 2mm, su

localizacin, naturaleza y dao asociado. No permiten visualizar: la madera y el

plstico. Los cortes deben ser a 1,5 o 2 mm.
4.- Resonancia Magntica
til en cuerpo extrao intraorbitario, sabiendo que se oculta en las partes blandas,
examen de alta resolucin para valorar la estructura ocular.
5.- Potenciales Evocados: que nos informe de la funcin del nervio ptico.
6.- Electrorretinograma: igualmente nos dar un alcance del estado funcional
retinal.
c) Tratamiento
1.- Derivacin inmediata al oftalmlogo ocluyendo el ojo afectado.
2. Ante lesin orbitraria penetrante considerar la aplicacin de toxina antitetnica.
3.- Aplicar antibiticos I-V de amplio espectro.
4.- Preparar para anestesia general.
5.- Por la extensin de la lesin y su naturaleza podr requerirse el apoyo de otra
especialidad.
1.5. Fracturas orbitarias
Todo trauma directo o indirecto, dependiendo de su intensidad puede comprometer
la integridad de la rbita, anexos, globo ocular, contenido intraconal, estructuras
vecinas y ser causa de diversos grados de compromiso visual temporal o
permanente.
a) Sintomatologa
Es variada y orientadora al tipo de fractura.

Desplazamiento del globo ocular (enoftalmos o exoftalmos)

Deformidad
sea
en
el
reborde
orbitario
(a
la
palpacin)
Enfisema
orbitario
(signo
evidente
de
comunicacin
con
senos,frecuentemente el Etmoidal)

Restriccin de la motilidad ocular extrnseca (puede ser vertical u

horizontal), explicable por atrapamiento y/o lesin muscular (inflamatorio).
En fracturas de piso puede estar comprometida la elevacin por
atrapamiento del recto inferior.

Hipoestesia del nervio infraorbitario (asociado a fracturas de piso orbitario).

Aumento de la distancia intercomisural (Telecanto). Presente en fracturas
orbitarias mediales por desinsercin del ligamento comisural.

Compromiso del sistema de drenaje lacrimal (asociado a fracturas

nasoetmoidales en un 29% debindose reparar primero el canalculo inferior
y luego el telecanto).

Diplopia, por compromiso muscular (seccin, atra-pamiento).

Respuesta pupilar (nos dice de la funcin del nervio ptico).

Prueba de duccin forzada:

(atrapamiento) muscular.

su

presencia

confirma

lesin

mecnica

El examen clnico oftalmolgico ser completo.

b) Clasificacin
En orden de frecuencia:
1. Fracturas
comprende:
2. Fracturas
3. Fracturas
4. Fracturas

de piso, su indicacin quirrgica ante fracturas por estallido

Enoftalmia, Hipoftalmia, Atrapamiento muscular.
nasoorbitarias y de la pared interna.
del Trpode orbitario.
del techo orbitario.

c) Exmenes Auxiliares
Radiografa simple de rbita, incidencias frontal y perfil, bsica y orientadora para
solicitar mejor resolucin en otras incidencias (Waters: piso; Caldwell: pared
Interna; Rhesse: agujero ptico), etc.
Tomografa Axial Computarizada: examen de alta resolucin que permite un
diagnstico de fracturas ms idneo y su correlacin con las estructuras blandas,
informa lesiones mayores a 2 mm.
Resonancia Magntica, examen til para valorar el compromiso de las partes
blandas con ms exactitud y su relacin a la TAC.
Ecografas Oculares; el examen ms a la mano por la facilidad y bajo costo, que nos
informa sobre la condicin ocular y orbitaria. De enorme significado diagnstico y
de descarte de patologa traumtica del globo ocular. Su indicacin debe ser
precisa, no agravando el trauma ocular (trauma contuso abierto).
d) Diagnstico
Es clnico y por imgenes, pudiendo ser fracturas simples o mixtas, con o sin
compromiso visual, orbitario y de estructuras aledaas.
e) Tratamiento
Mdico: Orientado a calmar el dolor, la inflamacin y prevenir la infeccin (celulitis,
endoftalmitis).
Quirrgico: La tcnica a emplear ser acorde con la fractura diagnosticada
emplendose, injerto seo, cartlago o la colocacin de material aloplstico
(Supramyd, Silastic, Teflon, Cranioplast, Silicona, Rtv).

f) Complicaciones

1.- Inflamatorias e infecciosas: Celulitis orbitaria, trombosis senocavernosa,

meningoencefalitis.
2.- Fstula Arteriovenosa.
g) Prevencin-Proteccin
Segn la mayora de estadsticas el Trauma Ocular sucede en el Centro Laboral, por
ende se deben implementar programas de prevencin desarrollados por el mdico
con la certeza de que dichos programas repercutirn en disminuir significativamente los gastos de hospitalizacin y das no trabajados. La ciruga
intraocular debilita la integridad del globo y hace ms probable su rotura ante el
Trauma.
Dentro de los protectores oculares tenemos los lentes de Policarbonato que otorgan
mayor resistencia a la ruptura, protegiendo ms adecuadamente al globo ocular.
Asimismo cristal templado qumica o trmicamente, Resina plstica de Alil (CR-39)
de 1,9 mm para uso Industrial y en Deportes se citan los protectores oculares y/o
faciales unidos a un casco.

Ecografa Ocular
-Angiografa Fluorescenica OcularLentes de Contacto
Dr. Carlos Quiroz Garca

ECOGRAFA OCULAR

1. PRINCIPIO Y APLICACIONES DEL SCAN A Y B

Por medio del Transductor con cristal de cuarzo Piezoelctrico estimulado por
corriente elctrica que emite un haz de ultrasonidos direccional, se enva al ojo y
rbita un pulso de ultrasonidos a cortos intervalos, los que son reflejados de retorno
(Ecos) nuevamente hacia el transductor que contiene un Receptor - Transmisor
hacia el Ecgrafo Ocular y su Pantalla de Rayos Catdicos (Osciloscopio) o
Televisin (Lmina 20. Foto 1).
La pantalla muestra la posicin de estos Ecos, indicando as la profundidad de la
superficie reflectante anatmica: 1er. eco corresponde a la crnea, 2do. eco
corresponde a la cara anterior del cristalino, 3er. eco corresponde a la cara
posterior del cristalino, y el 4to. eco corresponde a la Retina, Coroides, Esclera y
rbita Posterior. Entre el 3er. y el 4to. eco existe un silencio acstico que
corresponde a la cmara vtrea.
Existen 2 modos de Ecografa Ocular: El "A" y el "B".

El modo "A" (Tiempo-Amplitud), muestra los ecos - pico sobre una lnea
basal isoelctrica que indica 0 % de Reflectividad. Estos ecos-pico pueden
llegar a tener 100% de Reflectividad, segn las caractersticas del tejido que
se examina sirvindonos esto para el diagnstico diferencial de la diversidad
patolgica intraocular y retrocristaliniana cuando existen los medios
transparentes oculares anteriores (Crnea, Humor Acuoso o Cristalino)
Opacos; tambin sirve para determinar la longitud axial del ojo y as poder
determinar el poder del lente intraocular a implantar en las operaciones de
catarata; determina el tamao de lesiones intraoculares (Ecobiometra
Ocular).

El modo "B" (Intensidad Modulada), dibuja el ojo bidimensio-nalmente, pero

el ecografista debe permanentemente pensar en imgenes tridimensionales
(Lmina 20. Fotos 5 y 6).

Actualmente se ha Estandarizado el estudio ecogrfico ocular, existiendo un

Protocolo para su realizacin. Es un estudio dinmico.
1.1. Patologa intraocular diagnosticada por ecografa ocular
Lesin Intraocular
* PUNTUAL: Snquisis centellante, perdign, cuerpo extrao, etc.
* MEMBRANOSA: Desprendimiento de Retina, Membrana Vtrea, Desp. Post . de
Vtreo, etc.
* SLIDA: Hemorragia Vtrea, Melanoma Maligno, Heman-gioma Coroideo,
Carcinoma Metasttico, Retinoblastoma, etc.
Lesin Orbitaria (Retroocular) regular:
* Alta Reflectividad: Orbitopata Endocrina (msculos engrosados), Celulitis
Orbitaria (Inflamacin), Hemorragia Difusa (trauma), Neurofibroma, Carcinoma,
Tumor Mixto, Hemangioma Cavernoso, etc.
* Mediana Reflectividad: Glioma del Nervio ptico, Meningioma del Nervio ptico,
Abceso y Hematoma Recientes.
* Baja Reflectividad: Mucocele de la rbita, Vrice, Fstula Arteriovenosa, Quiste
Dermoide, Linfoma, Sarcoma, Pseudotumor, Quiste Seroso, Meningioma
Supraorbitario, etc.
Ecobiometra ocular:
Es una tcnica que usa el Modo "A" para determinar las medidas que pueden
realizarse
en
el
ojo
y
la
rbita
en
el
eje
ptico.
La longitud axial se mide para ver la correlacin con los vicios de refraccin, para
seguir la evolucin de un ojo con Glaucoma, para medir un tumor y ver si
estadsticamente corresponde con su edad, y seguir la evolucin de su crecimiento,
para saber el valor diptrico del lente intraocular que se colocar luego de la
extraccin intra o extracapsular de una catarata, para medir la profundidad de la
cmara
anterior
y
el
grosor
central
del
cristalino,
etc.
En la rbita se estudia el espesor de los msculos y el del nervio ptico.
Ventajas:
- Inofensivo
- Buena delineacin de tejidos blandos

- Uso en rganos en movimiento

- No Invasivo
- No requiere preparacin
Desventajas:
-

Definicin limitada a longitud de onda

Penetracin limitada a longitud de onda
Es esencial la interpretacin (Pensar en tercera dimensin)
Respuestas falsas y artefactos

ANGIOGRAFA FLUORESCENICA OCULAR

1. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

El estudio del fondo de ojo ha sido mejorado con esta tcnica que fue descubierta
casualmente en 1961 por dos estudiantes de medicina: Novotny y Alvis en U.S.A.
usando Fluorescena Sdica 10% intravenosa para ver o estudiar la dinmica
circulatoria y diagnosticar enfermedades de la retina y de la coroides.
Para esta tcnica se utilizan 5 cc de Fluorescena Sdica 10% por va Intravenosa
en la vena cubital en el pliegue de flexin del codo. El colorante debe ser inyectado
a la mayor velocidad posible (en 2 a 4 segundos aproximadamente).
La fluorescena Sdica para poder ser vista en los vasos retinianos debe ser
excitada con un flash de xenn que atraviesa un filtro azul, llamado luz de
excitacin (Long. de onda: 465 nm) incorporado en una cmara fotogrfica retinal y
as vemos la fluorescencia que existe en el fondo; sta (520 a 525 nm: Verde)
vendr acompaada de la luz azul, fenmeno que se denomina Pseudofluorescencia y que puede inducirnos a error durante la interpretacin de los hallazgos de
la exploracin; para evitarla se coloca un filtro barrera o de barrido (cercano a los
510 nm).
Se puede medir el tiempo que tarda la Fluorescena en llegar a los vasos centrales
de la retina y obtendremos el llamado Tiempo: Codo-retina: 8 a 18 segundos
(promedio 13 segundos), dependiendo del gasto cardiaco, viscocidad de la sangre y
el calibre de los vasos sanguneos que es importante en algunas afecciones:
Diabetes (Retinopata Diabtica), Oclusiones Carotdeas (Oclusin de la Arteria
Central de la Retina), Neuropata ptica Isqumica , etc.
Si antes de la inyeccin tomamos una foto del fondo ocular habiendo colocado los
filtros de excitacin y de barrido, dicha foto debe ser toda negra ya que solamente
debemos obtener lo que tenga fluorescencia. Dado que hay estructuras en el ojo
que pueden ser Autofluorescentes como la cabeza del nervio ptico, vasos retinales
y el cristalino, solamente cuando tengamos este fenmeno ser registrado en las
placas fotogrficas. A esta placa se le llama Foto de Control, pues es la manera de
no cometer errores al interpretar un angiograma, calificando de fluorescencia
patolgica lo que puede ser autofluorescencia; los iris oscuros dificultan la nitidez
de los detalles.

Las fotografas del fondo de ojo realizada en una rpida secuencia siguiendo a la
inyeccin intravenosa de Fluorescena Sdica 10%, provee tres tipos bsicos de
informacin:
a. Muestra las caractersticas del flujo en los vasos sanguneos, de cmo este
colorante alcanza y circula a travs de la coroides y la retina.
b. Graba finos detalles del Epitelio Pigmentario de la Retina y la circulacin
sangunea
que
no
pueden
de
otra
manera
ser
visibles.
Por iluminacin de pequeas estructuras es que pueden ser fotografiadas
(aun si ellas son ms pequeas que el nivel de Resolucin ptica), y as
puedan ser detectadas anormalidades de la Coroides y la Retina.
c. Provee un claro cuadro de los vasos Retinales y una evaluacin de su
intregridad funcional. Porque los vasos Retinales normales son impermeables
a la molcula de la fluorescena, cualquier fuga de las mismas de un vaso
retinal sugiere la presencia de una anormalidad. En adicin, porque la
coriocapilaris normalmente permite la fuga de la fluorescena y un epitelio
pigmentario normal es una barrera para ambos: el pasaje de la tincin y su
fluorescencia (la Angiografa Fluorescenica) pueden ser usadas para estudiar
las enfermedades que afectan el epitelio pigmentario de la retina. Tambin la
angiografa fluorescenica es usada para estudiar la fisiopatologa de
enfermedades que comprometen la Coroides y sus efectos sobre el Epitelio
Pigmentario de la Retina, y monitorizar el tratamiento de fotocoagulacin de
las
enfermedades
Coroideas
Retinales
tales
como
Diabetes
y
Neovascularizacin Subretinal en la Degeneracin Macular Senil y en el
sndrome de Histoplasmosis Ocular.
2. VARIACIONES EN LA FLUORESCENCIA
1. Hiperfluorescencia
2. Hipofluorescencia
3. TRANSTORNOS VASCULARES RETINALES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Oclusin de rama arterial y oclusin de la arteria central de la retina

Oclusin de rama venosa y oclusin de la vena central de retina
Retinopata Hipertensiva
Retinopata Diabtica (Lmina 20. Foto 3)
Telangiectasia retinal: Enfermedad de Coats y aneurisma miliar de Leber
Macroaneurisma Arterial Retinal
Angioma de Von Hippel
Retinopata Sickle Cell
Enfermedad de Eales

4. TRASTORNOS MACULARES
1. Drusen de Retina
2. Novascularizacin subretinal (Histoplasmosis Ocular y Degeneracin Macular
Senil)
3. Desprendimiento seroso del epitelio pigmentario de la retina
4. Retinopata (maculopata) por cloroquina
5. Distrofia de conos
6. Fundus flavimaculatus
7. Enfermedad de Best
8. Edema macular cistoide (Maculopata cistoide)
9. Retinopata por arrugamiento superficial (fibrosis macular prerretinal y

contraccin de la membrana
limitante interna de la retina)
10. Pliegues coroideos (pliegues del epitelio pigmentario de la retina)
11. Ruptura del epitelio pigmentario de la retina
5. TUMORES
1. Hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina (pigmentacin agrupada de la
retina y "Bear Tracks":
huellas de pisadas de oso)
2. Nevus o melanoma maligno de la coroides (tumor metastsico)
3. Retinoblastoma
4. Hemangioma de coroides
5. Hamartoma de la retina y del epitelio pigmentario de la retina
6. LESIONES DEL NERVIO PTICO
1. Drusen del nervio ptico
2. Papiledema
7. ANGIOGRAFA FLUORESCENICA DEL IRIS
1. Rubeosis Iridis
2. Tumor del Iris (Tipo desconocido)
8. MISCELNEAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ruptura Coroidea
Retinopata de Purtscher
Estras Angiodes
Cicatrices por fotocoagulacin
Epiteliopata pigmentaria placoide multifocal aguda
Coroidopata Serpiginosa (helicoidal)
Retinopata pigmentaria (retinitis pigmentosa)

9. TIEMPOS CIRCULATORIOS DEL ANGIOGRAMA RETINIANO

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Coroideo: Fluorescencia difusa del fondo y de la papila (12 seg.)

Arterial (13 seg.)
Capilar
Venoso precoz (Flujo Laminar en las Paredes Venosas)
Venoso
Tardo Escleral o Tisular: Persiste Fluorescencia por impregnacin

Al examinar un angiograma e ir viendo los diferentes tiempos circulatorios, se

encuentra que el rea correspondiente a la mcula no va a tener Fluorescencia,
siendo por lo tanto Fluoresceno-Negativa; existen 3 factores para producir este
fenmeno:
1. La Avascularidad de la mcula.
2. La presencia de un pigmento amarillo: Xantfila.
3. La mayor concentracin de pigmento en el epitelio pigmentario de la retina
(Efecto Pantalla).
10. POR LA ANGIOGRAFA FLUORESCENICA OCULAR SE DIAGNOSTICA

1. reas poligonales de Falta de Perfusin

2. Microaneurismas
3. Cortocircuitos: Conexin de arteriolas a venas por oclusin (Zonas de Fuga o
Edema Retiniano).
4. Anormalidades Microvasculares Intrarretinianas (IRMA)
5. Ingurgitaciones Venosas y Segmentaciones.
6. Componentes Extravasculares de la Retinopata Diab-tica: Lesiones de carcter
hemorrgico, exudativo y necrtico; tambin si la hemorragia es superficial o
profunda; la formacin de bolsillos de fluido edematoso localizados en la plexiforme
externa, diagnosticndose Degeneracin Cistoide, o Coroidorretinopata Serosa
Central Idioptica (Bula Macular).
7. Tumores, Hemangiomas y Melanomas de Coroides o Metstasis.
8. Papiledemas o Pseudopapiledemas.
11. ANGIOGRAFA DEL SEGMENTO ANTERIOR OCULAR
Se puede hacer la Angiografa en estructuras oculares ms anteriores, como el iris
(iridofluoresceinografa: I.F.G.), consiguindose diferenciar Nevus de Melanoma
Maligno, Atrofia Esencial del Iris, Rubeosis Iridis dependiente de Diabetes, etc.
12. ANGIOGRAFA DE LA CIRCULACIN COROIDEA
La coriocapilaris es permeable a la Fluorescena.
Hay un mtodo que nos permite ver los vasos profundos de la coroides, al eliminar
el epitelio pigmentario de la retina, mediante el uso de filtros cercanos a los 900 nm
(espectro del infrarrojo). Si se usa inyeccin I.V de Verde de Indocianina
(Cardiogreen), obtendremos la circulacin coroidea y la Fluorescencia de la misma.
En los Angiogramas que se presentan, puede apreciarse el llenado arterial coroideo,
dejando zonas oscuras, en forma de parches, que corresponden a la coriocapilaris.
Esta zonas se van a hacer fluorescentes al llenarse la coriocapilaris. Ms
tardamente se vern los vasos como cordones negativos, contrastando con la
Fluorescencia Extravascular.
En caso de Esclerosis Coroidea en Zonas de Degeneracin Macular Senil, se aprecia
el engrosamiento marcado de las paredes de los vasos, con poca circulacin en el
lumen.

LENTES DE CONTACTO

1. DEFINICIN
Es una lmina cncava-convexa circular de polmero tolerable y adaptable
anatmicamente a la crnea con fines pticos, teraputicos o estticos.
2. HISTORIA
En 1508 Leonardo Da Vinci ensay mirar a travs de un recipiente transparente
convexo lleno de agua, notando mejora visual. En 1801 Thomas Young y otros
posteriormente mostraron los diversos mtodos de superficies refractantes, que al
hacer contacto con las crneas mejoraban la visin. Esto sirvi de base para el
advenimiento de un lente de contacto de vidrio adaptado en 1937 por Feinblom.

En 1947, se introduce un lente de contacto de plstico duro (polymetilmetaacrilato)

por Kevin Thuhy en Inglaterra; desde entonces se ha ido perfeccionando el lente de
contacto hasta la actualidad, en que se est usando el Gas Permeable (Mezcla de
Polmeros) o Rgido desde 1970 y el Blando o Hidroflico (Hidroxietilmeta-acrilato)
desde 1980.
3. CLASIFICACIN

Rgidos o Gas Permeable: PMMA (Polymetilmetaacrilato + otro polmero:

Ejm. Silicona que permite en intercambio gaseoso: O2 y CO2).

Caractersticas :
- Poder: De 1,00 a 36,00 Dioptras y de + 1,00 a + 20,00 Dioptras
- Curva Base: De 7,0 a 9,0 mm
- Dimetro: 8,5; 9,0 y 9,5 mm.
- Color: Transparente, celeste, gris, verde, rojo (Daltonismo), etc. Que no cambie el
color
de los ojos.

Blandos o Hidroflicos: HEMA (Hidroxietilmetaacrilato)

Caractersticas:
- Poder: De 1,00 a 20,00 Dioptras y de + 1,00 a + 20,00 Dioptras.
- Curva Base: 8,4; 8,7 y 9,0 mm.
- Dimetro: 13,5; 14,0 y 14,5 mm.
- Color: Transparente, celeste (protector del sol, pero no cambia el color de los
ojos) y
Cosmticos (celeste, verde, gris, miel o violeta, que s cambia el color
de los ojos).

Lentes de contactos especiales

1. Rgidos o Gas Permeable

Para Queratocono: Diseo Especial.
2. Blandos o Hidroflicos
Para Astigmatismo: Tricos
Para Miopas Altas y Afaquias (Postoperatorio de Catarata con la Tcnica
Intracapsular sin Implante de Lente Intraocular): Lenticulares.
Para Presbicia : Bifocales y Progresivos (Multifocales Invisibles).
Para Lesiones Corneales Crnicas: Teraputicos
Para cubrir Leucomas: Estticos
Para cambiar el Color de los Ojos: Cosmticos
Para Usos Ocasionales: Descartables (Tranparentes: Miopa, Hipermetropa;
Astigmatismo: Toricos y Teraputicos; Cosmticos: Celeste, Verde, Gris, Miel o
Violeta.

Soluciones de Limpieza y Mantenimiento de los Lentes de Contacto

Existen tres tipos para rgidos y blandos:

1.- Solucin Limpiadora

2.- Solucin de enjuague y almacenamiento
3.- Rehumectante o lubricante ocular
Adems existen tabletas, polvos y soluciones enzimticas desproteinizadoras de
lentes de contactos blandos.
Para usuarios alrgicos a las soluciones preservadoras como el Thimerosal,
Clorexidina, etc., se usan Unidades Trmicas de Limpieza por Ultrasonido Porttiles
(de bolsillo) para corriente de 220 v, de desconexin automtica despus de hervir
a 120 C por 30 minutos.
Actualmente existen las soluciones multipropsito de mantenimiento de lentes de
contacto blandos. Ejemplo: Renu-Plus (Bausch Lomb), Opti-Free Multiaccin +
SupraCleans (Limpiador activo): Alcon, etc.

Ventajas y Desventajas de los Lentes de Contacto Rgidos (Gas

Permeable) y de los Lentes de Contacto blandos (hidroflicos)

Lentes de Contacto Rgidos:

A. Ventajas:
- Mejor calidad visual
- Fcil mantenimiento
- Ms econmicos
B. Desventajas:
- Requiere de dos semanas de adaptacin progresiva en horas de uso (inicia con 4
horas de inicio y termina con 12 a 16 horas o usndolos durante todas las horas de
vigilia)
- Se cae del ojo ms fcilmente
- Menor comodidad por su consistencia dura
Lentes de Contacto Blandos
A. Ventajas:
- Adaptacin instantnea
- Se adhiere al ojo ms fuertemente
- Mayor comodidad por su consistencia blanda
B. Desventajas:
-

Menor calidad visual

- Requiere desproteinizacin peridica y algunas veces de-sinfeccin
- Mayor costo

Investigacin en Oftalmologa
Dr. Felipe Torres Villanueva

La Oftalmologa es una de las especialidades mdicas en que la investigacin

cientfica est vigente en el quehacer diario, y es as que se presta para que el
estudiante de medicina busque en forma objetiva y sistemtica la explicacin de los
fenmenos relacionados a este fascinante campo de la medicina.
Cuando existe un fenmeno al cual le buscamos explicacin y se convierte en un
problema de investigacin, debemos enfrentarlo por etapas; esto es, primero
debemos realizar la Planificacin de cmo vamos a desarrollar nuestra investigacin
(Protocolo de Investigacin), la Ejecucin de lo Planeado y finalmente la Evaluacin
para determinar el rendimiento de lo ejecutado.

1. PRINCIPIOS GENERALES DE LA INVESTIGACIN CLNICA

1.1. Tipos de Estudios
a. Estudios Observacionales: usan un fenmeno existente en un intento de
entender aspectos de salud o enfermedad. Aqu el investigador no controla ni la
poblacin ni los factores a los cuales la poblacin est expuesta.
b. Estudios Experimentales: prueban el efecto de alguna intervencin del
investigador sobre ciertos aspectos de salud o enfermedad. Aqu el investigador
controla a la poblacin y a los factores a los cuales se encuentra expuesta.
1.2. Propsito
a. Evaluar el estado de salud o caractersticas clnicas de una poblacin bien
definida o grupo de sujetos
b. Probar la historia natural de la enfermedad
c. Examinar el proceso de toma de decisio
d. Determinar y evaluar la evolucin de un tratamiento
e. Identificar y analizar los factores de riesgo
1.3. Principales Diseos de Estudios
a. Caractersticas del estudio
1.- Diseo del estudio
2.- Manera de conduccin del estudio (Protocolo de investigacin)

b. Fortalezas y debilidades: definidas por la metodologa del estudio, la cual a su

vez afecta la validez y la generalizacin de los resultados y posibles conclusiones.
c. Consideraciones Metodolgicas Mayores:
1.- Seleccin de Sujetos
Es importante considerar si los sujetos clnicos representan la poblacin
objetivo o no
Importante cmo se seleccionan a los sujetos
Presencia de un grupo control para comparar los resultados
2.- Recoleccin de datos
Prospectivo: involucra la recoleccin de datos luego de que los objetivos y
el diseo del estudio son definidos.
Retrospectivo: Involucra la recoleccin de datos de fuentes que existan
antes de que los objetivos y el diseo del estudio fueran definidos.
Mtodos de Recoleccin de Datos
- Recoleccin Directa por examen de pacientes o Indirecta por
revisin de historias clnicas.
- Los Tratamientos pueden ser estandarizados para eliminar la
posible influencia del error sistemtico (bias).
- Observaciones de evolucin o resultados pueden ser
estandarizados para evitar el bias.
- Los Tratamientos u otras intervenciones pueden ser colocados
en forma aleatoria, esto es, pacientes tienen igual chance de
caer dentro de cualquier grupo de tratamiento.
- Los investigadores y los sujetos pueden ser enmascarados o
cegados para asegurar que las observaciones y tratamientos
realizados sean administrados evitando el bias.
- Puede o no existir un grupo control con el cual comparar los
resultados.
3.- Anlisis Estadstico
El Nmero de sujetos debera ser suficiente para generar suficiente poder
estadstico para determinar una diferencia verdadera que pueda haber
existido entre los grupos de comparacin. Por otro lado un Error Tipo II (b)
ocurre, el cual es la falla para detectar una diferencia verdadera cuando
sta existe, debido a que el tamao de la muestra es demasiado pequea.

En base a las caractersticas de los datos recolectados una prueba

estadstica apropiada o mtodo debera ser empleado, incluyendo si la
distribucin de las variables es normal o no (gaussiana) o si es continua o
discreta.

La probabilidad de que diferencias encontradas entre dos o ms grupos

fueran debidas a la casualidad (que no exista una real diferencia) debera
ser determinada. La deteccin de una diferencia en ausencia de una real
diferencia es llamado Error Tipo I (a).
d. Otras consideraciones para evaluar la metodologa de un estudio son:

 Limitaciones del Estudio: la clave es determinar si esas limitaciones afectan la

validez del diseo del estudio y la generalizacin de sus resultados
Recursos disponibles para el estudio
tica que fue impuesta al estudio
Poblacin que razonablemente podra haber participado en el estudio
Costos y riesgos que tuvieron que ser considerados en el estudio
1.4. Principios usados en la Evaluacin de los datos del estudio
a. Eficacia: describe los efectos ideales del tratamiento o intervencin bajo
condiciones ideales.
b. Efectividad: describe los efectos del tratamiento o intervencin bajo condiciones
clnicas o
prcticas de rutina.
c. Confiabilidad: describe la reproductibilidad de los resultados.
d. Validez: describe la certeza y confiabilidad de una prueba.
e. Causalidad: denota el efecto directo. Requiere que criterios tales como
importancia biolgica,
reproductibilidad, consistencia y asociacin temporal se encuentren. Raramente
la causa y el
efecto pueden ser definidos por un estudio clnico nico.
f. Bias: es un error sistemtico que es hecho no intencional.
g. Sensibilidad de una prueba describe la poblacin de anormales verdaderos o
verdaderos positivos.
h. Especificidad de una prueba describe la poblacin de sujetos normales o
verdaderos negativos.

2. DISEOS ESPECFICOS DE ESTUDIOS

2.1. Reporte de un caso
a. Descripcin: Es un resumen, un reporte objetivo de una caracterstica clnica o
evolucin de un caso clnico o evento.
b. Bsqueda del Estudio: Evala cualquier pregunta clnica incluyendo resultados
de pruebas de despistaje o evolucin de tratamientos o hallazgos de la historia
natural. Comnmente es usado para reportar eventos inusuales o inesperados,
tales como reacciones adversas a las drogas, caractersticas de enfermedades o
enfermedades no reconocidas previamente.
c. Ejemplos:
Reporte de retinopata diabtica proliferativa avanzada en un paciente que no
tiene
evidencia clnica de diabetes.
d. Metodologa
Primero se identifica un caso inusual o nico
La recoleccin de datos generalmente es retrospectiva, con una revisin y un
resumen
retrospectivo del caso o evento
Ningn anlisis estadstico o grupo comparativo es incluido en el diseo

 Aunque pocas conclusiones pueden ser obtenidas basadas en la evidencia de un

evento
nico, el reporte proporciona:
- Un primer reporte de hallazgos inesperados
- Hiptesis para probar
- Definiciones de temas para futuros estudios
e. Fortalezas y limitaciones: Es la primera evidencia de un hecho inesperado,
pero los resultados raramente son generalizables.
2.2. Reporte de serie de casos
a. Descripcin: Es un resumen, un reporte objetivo de una caracterstica clnica o
evolucin de un grupo de casos clnicos.
b. Bsqueda del Estudio: Evala cualquier pregunta clnica incluyendo resultados
de pruebas de despistaje o evolucin de tratamientos o hallazgos de la historia
natural. Comnmente es usado para describir caractersticas clnicas, tales como
signos y sntomas o evolucin de una enfermedad.
c. Ejemplos:
- Un estudio de control de la presin intraocular en 100 pacientes consecutivos con
glaucoma primario de ngulo abierto que fueron tratados con trabeculoplasta
lser y
seguidos por un ao.
d. Metodologa
- Primero los sujetos deben ser identificados con respecto a los eventos clnicos o
caractersticas en cuestin.
- La recoleccin de datos puede ser retrospectiva o prospectiva, pero usualmente
no se
incluye a un grupo control.
- Descripciones estadsticas son calculadas para definir la proporcin de sujetos con
las
caractersticas en estudio. Los resultados no son comparables.
- Las conclusiones son limitadas ya que no existe grupo control dentro del estudio.
e. Fortalezas y limitaciones:
- La seleccin de sujetos no es representativa o posee bias, la generalizacin de los
resultados es limitada. La poblacin de donde los sujetos son tomados y los
criterios de
seleccin son raramente definidos.
- La ausencia de un grupo control o de comparacin tambin limita la generalizacin
de los
resultados.
- Las conclusiones frecuentemente son incorrectamente consideradas para su
generalizacin y se validan generalmente en funcin del gran nmero de sujetos
que
participan en el estudio.
- Los resultados del estudio son reforzados cuando una serie consecutiva de sujetos

son
incluidos en un periodo de tiempo especfico.
2.3. Estudios de incidencia y prevalencia
a. Descripcin: Realmente es un tipo de reporte de series de casos en el cual la
poblacin entera del estudio es bien definida y luego uniformemente evaluada con
respecto a los parmetros en estudio.
b. Bsqueda del Estudio: Generalmente tienen que ver con ocurrencia de
enfermedad, pero tambin son dirigidos hacia las tasas de otros eventos.
- Incidencia: Es la ocurrencia de un evento o caracterstica en un periodo de tiempo
y es usada para:
Describir la tasa de ocurrencia de enfermedad en el tiempo (el intervalo de tiempo
tiene
que ser especificado)
Evaluar la sobrevida de pacientes, esto es, la incidencia de muerte en el tiempo o
en un
tiempo especfico luego del seguimiento (Ej. Tasa de sobrevida a 5 aos del
melanoma
maligno ocular)
Compara el riesgo de enfermedad entre dos o ms poblaciones.
- Prevalencia: es la presencia de un evento o caracterstica en un punto en el
tiempo (Ej. La tasa de
glaucoma no diagnosticado previamente en una poblacin de ancianos
examinados para despistaje de
desrdenes oftalmolgicos). Es usada para:
Describir el peso de la enfermedad, especialmente la no diagnosticada
Definir la tasa de las caractersticas clnicas en sujetos con una enfermedad
especfica.
c. Ejemplos:
- Incidencia: Tasa de desarrollo de uvetis en pacientes que acuden al consultorio de
reumatologa en
un periodo de un ao.
- Prevalencia: Tasa de discromatopsia congnita en preescolares
d. Metodologa
- Se tiene que identificar una poblacin objetivo, la cual ser seguida en un periodo
de tiempo para un
estudio de incidencia o ser evaluada en un punto en el tiempo para un estudio
de prevalencia.
- Eventos y caractersticas tienen que ser medidos y registrados por reevaluacin
peridica en el
tiempo para un estudio de incidencia y en un tiempo particular para un estudio de
prevalencia.

- Una tasa la ocurrencia de un evento objetivo medido, dividido por la poblacin

total tiene que ser
calculada.
- Ningn componente analtico es incluido, aunque las tasas dentro de las
poblaciones o
subpoblaciones pueden ser comparadas.
e. Fortalezas y limitaciones: Verdaderas tasas son determinadas, las cuales
pueden servir como medidas comparativas entre poblaciones. Sin embargo, estas
tasas pueden proporcionar pobres estimados de infrecuentes o raros eventos. Ellas
pueden ser afectadas adversamente por el muestreo, el cual puede ser no
representativo. Las tasas verdaderas usualmente requieren la descripcin de las
caractersticas de la poblacin, tales como la edad, raza y sexo para ser
significativos.
2.4. Estudios de casos y controles
a. Descripcin: Es un estudio observacional en el cual los sujetos enfermos o no
enfermos (afectados o no afectados) son identificados despus del hecho y luego
comparados con respecto a caractersticas especficas para determinar asociaciones
posibles o riesgos para la enfermedad en cuestin.
b. Bsqueda del Estudio:
- Ms frecuentemente estos estudios estn dirigidos a asuntos relacionados con
factores de riesgo para una enfermedad mediante la comparacin del efecto de un
factor particular sobre una poblacin enferma y una no enferma (Ej. comparacin
de la tasa riesgo del lente de contacto en pacientes alrgicos y no alrgicos).
- Tambin son usados en el anlisis de decisin clnica para evaluar las diferencias
en la positividad de una prueba entre la poblacin enferma y no enferma (Ej.
determinar la probabilidad de pacientes con blefaritis crnica que tienen recuento
de demodex ms de 10 por campo antes del tratamiento, comparado a aquellos sin
infeccin).
c. Ejemplos:
- Una comparacin del uso de oxigenoterapia en prematuros con retinopata de la
prematuridad versus prematuros tratados con oxigenoterapia sin R.O.P. para
evaluar posible riesgo de R.O.P. es un buen ejemplo.
d. Metodologa
- Poblaciones de enfermos y no enfermos son identificadas retrospectivamente.
- Se tiene que determinar la prevalencia de la caracterstica bajo estudio as como
otros atributos que podran estar relacionados a la presencia de la enfermedad o a
las caractersticas bajo estudio.
- Una comparacin estadstica puede ser hecha entre los grupos de estudio de las
caractersticas bajo investigacin para determinar la probabilidad de que las
diferencias en estas caractersticas entre grupos enfermos y no enfermos sean
reales y no debidas a la casualidad (error tipo a).

- Las conclusiones son tiles para la generacin de hiptesis y para la evidencia

inicial de asociaciones de riesgo putativo. Los resultados no pueden ser usados para
definir causalidad.
e. Fortalezas y limitaciones:
- Un estudio de casos y controles es relativamente fcil y barato para conducir, ya
que no requiere un seguimiento prospectivo ni a largo plazo.
- Existe un potencial error (bias) en la seleccin de los sujetos, ya que no est
basado en la poblacin.
- Puede ocurrir error (bias) en la recoleccin de datos, ya que la presencia o
ausencia de enfermedad usualmente es conocida tanto por el sujeto como por el
investigador (haciendo al estudio no enmascarado). El error (bias) puede influenciar
el reconocimiento de exposicin previa por el sujeto si posibles asociaciones son
conocidas en l, tales como la asociacin del Pterigin y la luz ultravioleta (luz
solar).
- La tasa de incidencia de la enfermedad en una poblacin no puede ser ni
determinada ni comparada entre las poblaciones para analizar posibles riesgos
(riesgo relativo). Sin embargo, se puede calcular la Odds ratio (OR), el cual
proporciona un estimado del riesgo relativo de las caractersticas de las poblaciones
enfermas y no enfermas.
2.5. Estudios de Cohortes
a. Descripcin: Es un estudio observacional en el cual se identifica a la poblacin
expuesta y no expuesta y se siguen prospectivamente en el tiempo para determinar
la tasa de una enfermedad o evento clnico especfico.
b. Bsqueda del Estudio:
- Se dirigen a asuntos relacionados a factores de riesgo para enfermedades
comparando poblaciones expuestas a un factor bajo estudio con poblaciones no
expuestas (ej. una observacin de pacientes que usan corticoides tpicos oculares y
pacientes que no los usan en el tiempo para proporcionar tasas de comparacin
para catarata).
- Tambin son usados en el anlisis de decisin clnica para dirigir el valor predictivo
de la positividad o negatividad de un test.
c. Ejemplos:
- Seguimiento de pacientes con ngulo estrecho expuestos y no expuestos a
midriticos para evaluar el riesgo de glaucoma agudo.
d. Metodologa
- Se tiene que identificar una poblacin de individuos expuestos y no expuestos
(test + y test -) y seguidos prospec-tivamente.
- Se tiene que cuantificar inicialmente y en el tiempo la exposicin a los factores de
riesgo bajo estudio y otras variables potencialmente asociadas.

- Tiene que medirse la incidencia en el tiempo del evento objetivo.

- Tiene que calcularse la tasa de incidencia de un evento tanto para la poblacin
expuesta y no expuesta. Este clculo puede ser comparado para determinar el
riesgo relativo e incidencia en individuos expuestos y no expuestos.
La comparacin estadstica de las tasas de ocurrencia de enfermedad o
parmetros de evolucin entre los grupos de expuestos y no expuestos nos permite
evaluar la probabilidad que las diferencias observadas son reales y no son debidas a
la casualidad (error a).
Adems, puede determinarse el riesgo atribuible, el cual es la diferencia en la
incidencia de un evento o enfermedad entre las poblaciones expuestas y no
expuestas. Mientras que el riesgo relativo es comnmente usado para evaluar
posible etiologa, el riesgo atribuible es usado para medir el impacto de una
enfermedad en una poblacin.
e. Fortalezas y limitaciones:
- Aunque costoso y demandante en tiempo debido a la necesidad de un gran
nmero de sujetos y un prolongado seguimiento, un estudio de cohorte permite la
determinacin de tasas basadas en una poblacin de una enfermedad o evento bajo
estudio y el riesgo relativo.
- El error potencial debido al retiro y observaciones es despreciable, ya que la
exposicin puede ser determinada previa al inicio de la enfermedad o evento.
- Como con un estudio de casos y controles, la causalidad no puede ser
determinada de este tipo de estudio, ya que el error puede resultar de variables
confusas no recono-cibles.
2.6. Ensayo o Prueba Clnica
a. Descripcin: Es un diseo de estudio experimental para evaluar diferencias
entre dos o ms grupos que reciben diferentes intervenciones o tratamientos.
b. Bsqueda del Estudio:
- Usualmente usado para comparar evoluciones entre diferentes tratamientos (ej.
Tratamiento con clindamicina para el acn roscea ocular).
- Tambin son usados en el anlisis de decisin clnica para comparar evoluciones
(ej. comparar las diferencias en ceguera de la R.O.P. en poblaciones que reciben
diferentes intervenciones de despistaje).
c. Ejemplos:
- Una comparacin tratamiento mdico vs el mdico ms quirrgico para el
glaucoma agudo es un buen tpico para un ensayo clnico.
d. Metodologa
- Se tiene que identificar una poblacin con una caracterstica clnica que requiera
intervencin.

- Los sujetos tiene que ser ubicados, preferentemente al azar para cada uno de los
tratamientos que intervienen. Los tratamientos o intervenciones son administrados
en una manera idntica o controlada para asegurar uniformidad de variantes sin
tratamiento, las cuales pueden afectar la evolucin.
- La evolucin del tratamiento y otros resultados (ej. efectos colaterales, costos,
beneficios). Preferentemente las observaciones deberan ser hechas mientras
observadores y pacientes son enmascarados para el tipo de intervencin (doble
ciego).
- Las tasas de evoluciones medidas para diferentes grupos de tratamiento pueden
ser comparadas estadsticamente.
- La evidencia ms fuerte de diferencias en evoluciones clnicas debidas al efecto
del tratamiento es proporcionada por el resultado de la comparacin estadstica.
e. Fortalezas y limitaciones:
- Un ensayo clnico permite controlar otras variables clnicas, las cuales tambin
pueden afectar la evolucin bajo estudio. La aleatorizacin minimiza el potencial
efecto adverso del error sistemtico (bias)
- Sin embargo, un desenmascaramiento tanto del observador como del sujeto
frecuentemente lleva a una observacin errnea y pueden invalidar los resultados.
- Un nmero insuficiente de sujetos puede llevar a falla para detectar diferencias
verdaderas que podran existir (error b).

3. METAANLISIS
Es una relativamente nueva forma de investigar que est ganando espacio. Los
lectores de literatura mdica estn obligados a evaluar la calidad de estas
revisiones tan cuidadosamente como evaluaran los ensayos originales.
a. Descripcin: Busca combinar los resultados de varios estudios clnicos sobre el
mismo tema para derivar una conclusin definitiva de una variedad y algunas veces
contradictoria a los resultados. El trmino Metaanlisis fue acuado por Glass
(1976).
- Similar a un artculo de revisin, un metaanlisis comienza con una revisin de la
literatura identificando estudios de un tema de investigacin similar.
- Sin embargo, a diferencia de un artculo de revisin, el metaanlisis intenta
analizar estadsticamente los resultados agregados para derivar una conclusin
derivada nica.
b. Bsqueda del Estudio:
- Decide el mejor abordaje clnico a un problema basado en varios estudios
relacionados.
- Evala estudios para explicar porque difieren los resultados de la investigacin.
- Identifica nuevas direcciones para la investigacin.

c. Ejemplos:
-

Crioterapia como tratamiento de la R.O.P. de estadios umbral.

d. Metodologa

Formulacin
cualitativas.

de

un

Metaanlisis

incluye

tcnicas

cuantitativas

1. Aspectos Cualitativos incluyen:

Desarrollo
de
la
pregunta
de
investigacin
a
ser
analizada
- Revisin comprensiva de la literatura para estudios clnicos importantes
- Seleccin de una variable de evolucin comn a los estudios
- Evaluacin de los estudios para identificar similitudes o para explicar
diferencias entre ellos
2. Aspectos Cuantitativos:
Goodman advierte que la
garantiza un metaanlisis
cuidadosa preceda el trabajo

emplea una variedad de herramientas estadsticas.

sola aplicacin de estos mtodos cuantitativos no
valedero a menos que una evaluacin cualitativa
cuantitativo. El anlisis cuantitativo tiene que incluir:

I. Una prueba estadstica de homogeneidad (son los estudios lo suficientemente

similares para ser legtimamente comparados?); resultados heterogneos no
pueden ser combinados para un metaanlisis.
II. Un medio de pulir adecuadamente los datos y analizar estadsticamente estos
datos combinados para derivar un resultado definitivo.

Meta metaanlisis evala la calidad del metaanlisis. Criterios.

1. Mtodo de Investigacin. Cmo los investigadores identificaron los estudios

relevantes? (fue una investigacin computarizada o una revisin de citas de otros
artculos de revisin usados?), Cmo fue completada la investigacin?
2. Criterios de Elegibilidad: Cmo el meta anlisis decidi cules piezas de
investigacin incluir en su evaluacin?
3. Nmero de estudios: Cuntos estudios de investigacin fueron seleccionados
para el anlisis?
4. Variables de evolucin Cules variables fueron seleccionadas de cada artculo
para ser incluidas en el anlisis estadstico? Cada artculo original puede
proporcionar varias variables de evolucin, no todas pueden ser incluidas en otros
artculos o ser de particular inters para el metaanlisis.
5. Diseo del Estudio: Cul o cules fue o fueron el tipo o los tipos especficos de
estudios usados para el anlisis y cuntos de cada tipo fueron usados? Los diseos
de estudios pueden incluirse a los prospectivos, retrospectivos, abiertos, cerrados
entre otros.

6. Resultados usados en estudios combinados: Fueron los datos de todos los

estudios combinados para llegar a las conclusiones o fueron los resultados
reales de cada estudio analizados.

7. Test de Homogeneidad
8. Mtodos estadsticos: Para capacitar al lector para verificar los resultados del
anlisis, los investigadores deberan indicar los mtodos estadsticos especficos y el
programa de computacin especfico usado para el anlisis.
e. Debilidades del metaanlisis puede resultar cuando:
1. La crtica cualitativa de los estudios es sobrestimada por un resultado
metaanaltico simple
2. Los resultados combinados no son derivables a una situacin especfica del
paciente; las variaciones en los casos individuales tienen que ser registrados para
cuando las conclusiones aplicadas sean generalizadas.

4. PROTOCOLO DE INVESTIGACIN
Una vez decidido el problema a investigar, y sabiendo el tipo de estudio a seguir,
entramos a planificar la estrategia de realizar nuestro trabajo que se basa en un
plan bien definido, sistemtico ordenado y coherente que busca alcanzar nuestro
objetivo.
A. Partes del Protocolo de Investigacin:
Dependen del tipo de estudio que se pretenda realizar (ver cuadro)

Partes del Protocolo de Investigacin segn tipo de Estudio

Partes del Protocolo

1. Definicin del Problema

1.1. Ttulo
1.2. Antecedentes
1.3. Objetivos
1.4. Hiptesis
2. Definicin de la Poblacin en estudio

Tipos de Estudio
A

4. Descripcin de las variables y escalas de x

medicin

5. Proceso de captacin de la informacin

7. Recursos Necesarios

8. Cronograma de actividades

9. tica de la investigacin

10. Referencias bibliogrficas

2.1. Caractersticas Generales

2.2. Ubic. espacio-temporal
3. Diseo estadstico del muestreo

6. Procesamiento,
interpretacin
informacin.

anlisis
de

estadstico
la

Tipos de Estudio
A. Estudio descriptivo

E. Estudio No concurrente

B. Estudio comparativo

F. Estudio de cohortes

C. Estudio de revisin de
G. Estudio concurrente
casos
D. Estudio
Controles

de

Casos

H. Estudio experimental.

Con toda esta informacin tenemos las herramientas indispensables para elaborar
el primer paso de nuestra investigacin en oftalmologa.

Prevencin de la Ceguera
Dr. Walter Ayala Bustamante

1. DEFINICIONES DE CEGUERA
La ceguera es entendida muchas veces, como la prdida completa de la visin, lo
cual no es tan cierto, ya que la prdida visual parcial tambin ocasiona invalidez.
Para definirla, la Organizacin Mundial de la Salud-OMS emplea categoras para
definir lo que es limitacin y ceguera, segn el grado de prdida visual (Tabla N 1).
Tabla N 1

Categoras de prdida de la Visin

Clasificacin de la O.M.S.

2. LA CEGUERA EN EL MUNDO
Se estima que existe entre 40 y 52 millones de personas ciegas en todo el mundo,
y otras 60 millones con deficiencia visual severa. Es decir, casi el 1% de la
poblacin mundial es ciega, las partes de los casos corresponden a los pases
ms
pobres.
Para tener una idea de la distribucin geogrfica de la ceguera, observemos la Tabla
N 2
Tabla N 2
Prevencin de Ceguera y Nmero de Ciegos
(Estimados)

Igualmente las causas de ceguera son variables en las diferentes regiones del
mundo como lo resume la tabla N 3.

Tabla N 3
Causas de Ceguera en el Mundo

3. LA CEGUERA COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA

Los conceptos actuales involucran adems la cantidad y calidad de aos de vida, as
como del impacto de la ceguera sobre la capacidad de produccin de los individuos
y como consecuencia, sobre la sociedad. El nmero de aos/ciego se calcula
multiplicando la cantidad de ciegos segn causas por el nmero promedio de aos
que los individuos estaran ciegos basado en la esperanza de vida del grupo etreo
afectado, para el efecto, se han considerado los siguientes promedios:
Catarata 5 aos, glaucoma 10 aos, retinopata diabtica 15 aos, ceguera infantil
50 aos.
Se estima que aproximadamente 35 millones de personas padecen ceguera debida
a catarata, ceguera infantil e infecciones oculares, representando aproximadamente
el 70% de todos los ciegos del mundo y ms de 200 millones de aos/ciego, as
tendremos una idea de por qu la ceguera es un verdadero problema de salud
pblica.

4. PRONSTICO DE LA CEGUERA
En general considerando las causas prevenibles, curables y tratables, se puede
afirmar que entre 80 y 90% de las causas de ceguera son evitables, constituyendo
la denominada ceguera "innecesaria".
Desde el punto de vista preventivo-curativo, se puede hacer la clasificacin en los
siguientes tipos de ceguera, segn la Tabla N 4.

Tabla N 4
Pronstico de las Principales Causas de Ceguera

5. LA SALUD OCULAR EN EL PER

El estudio de los males oculares y las causas de ceguera en las poblaciones que
carecen de atencin ocular especializada es de suma importancia, por cuanto el
conocimiento del patrn de dichos males permitir abordar planificadamente los
programas preventivos.
En las estadsticas nacionales los males oculares se ubican entre las cinco primeras
causas de consulta en los Servicios de Salud donde existe atencin oftalmolgica.
El incremento en la demanda de la atencin ocular es explicable por la urbanizacin
desmesurada de la poblacin la cual adquiere mayores exigencias visuales, tales
como la lectura, pero fundamentalmente se debe al incremento de la expectativa de
vida que trae consigo mayor nmero de males oculares relacionados con la
senilidad.

6. PATRN DE LAS ENFERMEDADES OCULARES EN EL PER

Se har una comparacin entre afecciones oculares y las causas de ceguera ms
frecuentes en la poblacin urbana, urbano marginal, de Lima y en las poblaciones
rurales.
Tabla N 5
Distribucin de Principales Afecciones Oculares
en Poblacin General

7. LA CEGUERA EN EL PER
a. ndice de ceguera: El nmero de personas ciegas o parcialmente ciegas es
elevado.
Prevalencia de Ceguera: En nuestro pas esta cifra es aproximadamente 0,6% si
se incluyen las personas con limitacin visual severa (visin < 20/200), el nmero
total de ciegos es de aproximadamente 145,000 personas en todo el pas.
b. Ceguera evitable
La mayora de los casos de ceguera puede ser prevenible, tratable o recuperable.
Esta cifra de ceguera evitable es de 67% en las reas urbanas y hasta 92% en las
remotas reas rurales.
En Lima Metropolitana llega hasta un 84%, en rea urbanomarginal de Lima 78% y
en rea rural 88%, lo podemos ver en la Tabla N6.
8. PROGRAMA DE SALUD OCULAR Y PREVENCIN DE LA CEGUERA
8.1. Oftalmologa en Salud Pblica
Desde la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud efectuada en
Alma-Ata, URSS, en 1978, donde se predic sobre la ceguera evitable, se ha
remarcado que la mayora puede ser curada por medios clnicos o quirrgicos o
prevenida por medidas de Salud Pblica.
8.2. Acciones a Nivel Mundial
La Organizacin mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud,
as como otras organizaciones, tal es el caso de la Agencia Internacional para la
Prevencin de la Ceguera (IAPB), orientan y coordinan la Prevencin de la Ceguera
en el mundo.
8.3. Problemtica de la Prevencin de la Ceguera
La situacin actual de la salud ocular es precaria con ndice de ceguera alto, en
consecuencia no existe una estrategia de promocin y prevencin, los servicios
oftalmolgicos ofrecen una cobertura deficiente, se deben hacer notar ciertos
aspectos:
1. La falta de educacin sanitaria de la poblacin
2. La deficiencia propia o ajena de equipos e instrumentos

3. La falta de oftalmlogos ya sea por la lejana geogrfica o falta de recursos y

factores culturales
4. La indiferencia gubernamental
5. La falta de motivacin de los oftalmlogos y personal de salud
6. Los elevados costos de los exmenes especializados y las intervenciones
quirrgicas
7. La participacin de algunas instituciones (EsSalud, ONGs), donde no existe una
continuidad en la accin porque no existe una planificacin adecuada.
Se debe promover una actitud de cambio en los futuros profesionales
(Oftalmlogos):
1. Debe estar orientado a cumplir funciones preventivas y recuperativas
2. La formacin de estos especialistas debe ser la ms adecuada
3. Debe haber una distribucin adecuada de estos profesionales
4. Se debe incluir en sus Programas Formativos la parte de atencin primaria ocular
5. El trabajo de estos mdicos oftalmlogos debe ser en las condiciones ms
favorables
(equipos, capacitacin nacional o extranjera)

9. ENFOQUE DEL PROBLEMA

La Planificacin de las acciones admite diversas orientaciones o enfoques:
A. Enfoque Estratgico:
- Prevencin primaria: Promocin de Salud (educacin), proteccin especfica
(vacunacin).
- Prevencin secundaria: Diagnstico precoz, tratamiento oportuno y limitacin de
la
incapacidad (ciruga de la catarata).
- Prevencin terciaria: Rehabilitacin (entrenamiento de las personas ciegas)
B. Segn las Enfermedades:
- Catarata: Tratamiento quirrgico (lentes intraoculares)
- Retinopata diabtica: Tratamiento empleado con rayos lser
- Glaucoma: Tratamiento mdico y/o quirrgico
Los principios de la prevencin de ceguera y el tratamiento de las enfermedades
oculares comunes deben ser incorporados a los programas de atencin primaria de
salud, ensendolos a los trabajadores de salud (promotores de salud, enfermeras,
nutricionistas, maestros).
9.1. La Educacin a la Comunidad
Es un aspecto fundamental si se pretende reducir la ceguera evitable. La educacin
para la salud incluye un cambio de actitud para los individuos, instituciones y
comunidades, inculcando en la poblacin que la salud es una buena adquisicin.

10. SITUACIN ACTUAL

- Carencia de un Plan Integral de Salud Ocular, como problema central.
- Inexistencia de una estrategia de promocin y prevencin, orientndose las
acciones solamente al
aspecto recuperativo.
- Los servicios oftalmolgicos ofrecen una cobertura deficiente.
- Los oftalmlogos estn concentrados en las cuatro ciudades ms grandes del pas.
- Los recursos mdicos y tecnolgicos son insuficientes.
- Desinters y falta de motivacin de los Profesionales de la Salud.
- Inaccesibilidad de la poblacin con riesgos reales de dao ocular, a los servicios
oftalmolgicos.
- Desatencin en la promocin y participacin de la poblacin en el autocuidado de
la salud ocular.
- Existencia limitada de indicadores nacionales de salud ocular y de la magnitud del
problema de la ceguera.
- Las personas ciegas tienen limitado acceso a la educacin y rehabilitacin, debido
a la centralizacin
de los centros educativos y carencia del material para el aprendizaje. Asimismo,
es muy dificultosa
su incorporacin a la vida productiva.

13. Organizacin
Se debe disear un programa nacional bien estructurado dentro del Ministerio de
Salud que debe incluir la parte de prevencin, promover actividades de prevencin,
conseguir recursos, etc.
Las actividades deben incluir encuestas, estudios, sobre los males oculares para
poder solucionar estos problemas (unidades mviles, equipos mdicos, itinerantes o
establecer oftalmlogos en los departamentos ms afectados y que no se
encuentren aislados, que se pueda establecer una referencia inmediata a un centro
ms especializado (IPSS, MINSA u otra entidad).

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