ARTRITIS REUMATOIDE

GENERALIDADES:
Es una enfermedad en la que se inflaman las articulaciones
producindose dolor, deformidad y dificultad para el movimiento,
aunque tambin puede afectarotras partes del organismo. Es una
enfermedad crnica, con una baja frecuencia de curacin espontnea,
aunque con un tratamiento adecuado se consigue un buen control de
la enfermedad en la mayora de los casos.
Las molestias y limitaciones que ocasiona la artritis reumatoide varan
mucho de un enfermo a otro, de modo que no hay dos enfermos
iguales. La artritis reumatoide es una de las ms de 100
enfermedades reumticas existentes, con un pronstico y un
tratamiento especficos, por lo que el diagnstico ha de ser preciso
(generalmente realizado o confirmado por un reumatlogo).La artritis
reumatoide es frecuente, ya que en nuestro entorno la padece una de
cada 200 personas (200.000 afectados en Espaa). Es ms frecuente
en mujeres,pero tambin afecta a varones. No es una enfermedad
propia de la edad avanzada y aunque puede aparecer en ancianos, se
presenta con mayor frecuencia entre los 45 y los 55 aos. Asimismo,
una forma muy similar de artritis puede afectar a los nios.
Aunque la localizacin fundamental de las lesiones producidas por la
artritis reumatoide est en la membrana sinovial de las articulaciones,
a veces se pueden alterar otras estructuras. En la piel pueden
encontrarse los llamados ndulos reumatoides que son abultamientos
duros (ndulos) que aparecen en zonas de roce, como son los codos,
el dorso de los dedos de las manos y de los pies, la parte posterior de
la cabeza, la zona del taln, etc. Tambin se pueden localizar en el
interior del organismo, aunque raramente producen lesiones de
relevancia para la salud. Estos ndulos son la consecuencia de la
actividad
de
la
enfermedad.
Muchas
veces
desparecen
espontneamente o con el tratamiento, aunque en ocasiones hay que
eliminarlos con ciruga.
Sequedad de la piel y de las mucosas. La artritis reumatoide puede
originar inflamacin y atrofia de las glndulas que producen lgrimas,
saliva, jugos digestivos o flujo vaginal. Cuando esto ocurre se habla
de sndrome de Sjgren secundario a artritis reumatoide.
La artritis reumatoide puede producir inflamacin u otro tipo de lesin
en diversas estructuras del organismo, as como alteraciones en los
anlisis de sangre y orina, que el reumatlogo vigilar y controlar de

forma rutinaria.
La artritis reumatoide se presenta con ms
frecuencia en personas con una especial predisposicin, sin embargo
no es una enfermedad hereditaria. La causa es desconocida. Se han
estudiado agentes infecciosos (bacterias, virus...) y aunque se han
encontrado datos sugerentes en algunos casos, no hay evidencias
que confirmen la implicacin de uno en concreto. La artritis
reumatoide no es contagiosa.
Se sabe que hay alteraciones del sistema inmunolgico o de defensa
del organismo. La inflamacin que se produce en las articulaciones es
la consecuencia de la invasin de la membrana sinovial por clulas
inmunitarias que daan la articulacin.
La capacidad de defensa ante infecciones es prcticamente normal
en los pacientes con artritis reumatoide. El clima y la humedad no
tienen nada que ver con el desencadenamiento o mantenimiento de
la artritis reumatoide.
Sin embargo, es cierto que algunos cambios climticos, y en
particular cuando el tiempo va a empeorar, hacen que cualquier
articulacin daada por sta o por otra enfermedad sea ms dolorosa.

CLINICA:
Se debe sospechar de AR de inicio reciente cuando el paciente
presenta signos y sntomas de al menos 6 semanas de duracin y de
menos de 12 meses de evolucin, que incluya 3 o ms articulaciones
inflamadas, artritis en manos( IFP,MCFY CARPOS),rigidez articulara
matutina de 3 mnts o ms, dolor a la compresin de articulaciones
metacarpo falngicas y metatarso falngicas, con afeccin simtrica.

PATOGENIA:
Proceso complejo que puede dividirse en 3 fases distintivas que en
ocasiones se yuxtaponen

INDUCCION
INFLAMATORIA
DESTRUCCION ARTICULAR

ESTUDIOS DE IMAGEN:
ECOGRAFIA:
La ecografa permite evaluar sinovitis y detectar erosiones de forma
temprana, por lo quees una tcnica recomendable en el diagnstico y
seguimiento de la AR. Se recomienda su utilizacin cuando la
exploracin fsica plantea dudas sobre la existencia de signos
inflamatorios articulares, o la deteccin ecogrfica de sinovitis,
derrame, o erosiones vaya a modificar el manejo teraputico del
paciente.
La ecografa de alta resolucin detecta inflamacin con mayor
sensibilidad que la exploracinfsica y permite distinguir entre
derrame y sinovitis. Con la tcnica de power 157 Doppler se puede
localizar aumento de vascularizacin sinovial relacionada con
actividadinflamatoria.
La ecografa es til en el diagnstico de las fases iniciales de la artritis
cuando la exploracin fsica plantea dudas sobre la existencia de
signos inflamatorios en una articulacin, aunque sus hallazgos no son
especficos de AR, slo de sinovitis con independencia de su origen
(Revision sistemtica: Valor de la ecografa en la AR de reciente
inicio). Tambin permite valorar la extensin de la artritis, en cuyo

caso debe considerarse la exploracin ecogrfica de las articulaciones

de las manos, muecas y metatarsofalngicas, pudindose detectar
inflamacin an en articulaciones asintomticas.
Esta mayor sensibilidad respecto a la exploracin fsica le confiere
especial valor cuando se desea cuantificar la intensidad y extensin
de la sinovitis, muy til en la AR precoz, pero tambin en la AR
establecida cuando la extensin de las secuelas y de la proliferacin
sinovial ocasionan dudas razonables sobre el grado de inflamacin
subyacente; y, en general, en cualquier situacin en que la ecografa
facilite la toma de una decisin teraputica.
La ecografa permite detectar erosiones en fases ms precoces que la
radiografa convencional. Adems, permite acceder a un mayor
nmero de planos articulares y realizar una exploracin ms amplia.
Hay datos slidos que demuestran la capacidad de la ecografa para
la deteccin ms precoz de erosiones que la radiografa convencional,
aunque sucapacidad es inferior a la de la resonancia magntica.
Las ventajas de la ecografa son su inocuidad, su coste relativamente
bajo, su accesibilidad e inmediatez, la posibilidad de explorariones
amplias y de repeticin de las mismas. El entrenamiento de los
reumatlogos en ecografa aporta grandes beneficios en la evaluacin
clnica del enfermo con artritis. Los mayores inconvenientes son que
la tcnica es muy dependiente del operador y del tiempo necesario
para su implementacin.
Se realiz una revisin sistemtica para responder a la pregunta:
Validez de la ecografa o ultrasonidos como predictor de dao
articular radiogrfico en la AR de reciente inicio (<5aos). Se
identificaron 51 estudios. En la RS 2-bis actualizada hasta 2011 se
encontraron 25 artculos ms. Las conclusiones de estas revisiones
fueron:
La ecografa es una tcnica fiable con una buena concordancia intra
e interobservador
cuando es llevada a cabo por reumatlogos expertos en ecografa
La ecografa permite evaluar sinovitis y detectar erosiones de forma
temprana, por lo
que es una tcnica recomendable en el diagnstico de AR
La ecografa tiene valor para establecer un diagnstico diferencial

 La ecografa permite evaluar la progresin de la enfermedad

erosiva en la AR de
inicio
Falta evidencia en ecografa en cuanto a:
1. Su valor en el pronstico y monitorizacin en la AR de comienzo
reciente, sobre
2. todo a largo plazo.
3. Diferencias entre equipamientos tcnicos.
4. Estudios de confiabilidad (determinacin de la diferencia
mnima detectable).
5. Utilidad del Doppler para el seguimiento de pacientes.

Ecografa mostrando erosin de la 2 MCF. Los cortes laterales longitudinal (A) y

transversal (B), muestran una erosin sea ( que aparece como una evidente interrupcin
del perfil seo de la cabeza metacarpiana (cm). fp = falange proximal.

RM:
La RM es una tcnica fiable en la evaluacin de la AR con buena
concordancia intra e interobservador y buena sensibilidad al cambio ,
puede ser til en el diagnstico de AR en algunos casos pero hasta la
fecha no est justificado su uso de manera rutinaria , sin embargo
puede predecir la aparicin de erosiones futuras.

La RM muestra un aumento precoz de la intensidad de la seal, tras la

inyeccin de gadolinio,en la membrana sinovial inflamada y permite
medir su volumen (Revisin sistemtica: Valor de la resonancia
magntica en la AR de reciente inicio). Existe una buena relacin
entre los hallazgos de la RM y las observaciones histopatolgicas. El
papel de la RM en el diagnstico de AR es incierto, por lo que el panel
reconoce que no existe informacin suficiente para recomendar su
utilizacin con dicho fin. En cualquier caso sus hallazgos se limitan al
diagnstico inespecfico de sinovitis con edema seo y/o erosiones,
debiendo interpretarse de forma ponderada con el conjunto de la
informacin restante antes de formar un juicio clnico. Su elevado
coste y difcil accesibilidad la convierten en una tcnica reservada
para situaciones especiales donde se carezca de alternativas
diagnsticas.
Sin embargo, existen datos mucho ms slidos de su valor predictivo,
en especial del edemaseo yuxtaarticular, en la aparicin posterior de
erosiones radiogrficas. La ecografa es ms accesible que la
resonancia pero es muy dependiente del explorador, conbaja
concordancia
inter-observador,
aunque
ambas
exploraciones
permiten detectar erosiones antes que la radiografa convencional
(Revisin sistemtica: Valor de la resonanciamagntica en la AR de
reciente inicio). Esta revisin sistemtica se ha realizado para
responder a la pregunta Valor de la RM como predictor de dao
articular radiogrfico en la AR de reciente inicio (<5 aos). Se han
incluido 47 estudios. En la actualizacin de la revisin resalizada en
2011, RS 3-bis, se han includo 28 artculos ms. Las conclusiones han
sido:
La RM es una tcnica fiable en la evaluacin de la AR, con una
buena concordancia inter
intraobservador, as como una
muy buena sensibilidad al cambio siguiendo el sistema RAMIS
propuesto por OMERACT.
La RM identifica sinovitis, tenosinovitis, erosiones seas y
edema seo, por lo que puede ser til en el diagnstico de la AR
en algunos casos, especialmente en casos de duda, aunque
hasta la fecha no est justificado su uso de manera rutinaria
En pacientes con AR temprana de 6 meses de evolucin, la RM
permite visualizar erosiones seas de forma precoz en un
porcentaje moderado-alto, comparada con la radiografa, por lo
que es una tcnica recomendable en el pronstico de AR
La deteccin precoz de edema seo puede, en ciertas
poblaciones de AR, predecir las erosiones futuras

 La RM puede ser til en el diagnstico de AR en pacientes con

artritis indiferenciada
La RM puede ser til en el diagnstico diferencial de AR de
inicio y otras poliartritis
No existen evidencias sobre los siguientes aspectos referidos a
la RM:
1. Mejor sistema de puntuacin (qu lesiones, qu reas y qu
articulaciones deben
considerarse).
2. Monitorizacin del cambio mnimo y teraputico.
3.

RADIOGRAFIA:
Las radiografas constituyen la tcnica de referencia en la prctica
clnica diaria para evaluar el dao articular provocado por la
enfermedad. La deteccin de erosiones en las radiografas representa
uno de los criterios de clasificacin del American College of
Rheumatology (ACR)1utilizados en el diagnstico. Sin embargo, el
porcentaje de casos con AR precoz en el que se identifican erosiones
en las radiografas oscila entre el 8 y el 40%, segn las distintas
series. Por otra parte, slo permite de forma indirecta e insuficiente,
mediante la deteccin de tumefaccin de partes blandas

periarticulares, valorar
la
afectacin
inflamatoria articular.
Su carcter de imagen
proyeccional, en la que
una
estructura
tridimensional
queda
representada en dos
dimensiones con la
consiguiente
superposicin
de
estructuras, y el uso de
radiacin ionizante son
otras desventajas bien
conocidas de las radiografas.
Pese a sus desventajas, especialmente su baja sensibilidad en la
deteccin precoz del dao articular, las radiografas representan una
tcnica til por su bajo coste, fcil disponibilidad y reproducibilidad.

Figura donde se observa inflamacin de

tejidos
blandos
peri-articulares,
osteoporosis Y disminucin leve del
espacio articular correspondiente al
estadio radiolgico grado 1

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
La introduccin de la tecnologa multidetectores en la TC ha supuesto
un gran avance en el estudio de la patologa osteoarticular, al permitir
obtener cortes muy finos, de grosor inferior a 1mm, y
reconstrucciones en cualquier plano del espacio con la misma calidad
que los cortes inicialmente obtenidos.
Existe poca experiencia en la evaluacin con TC de pacientes con AR
precoz, y la sensibilidad a los cambios en las partes blandas de esta
prueba es menor que la de la ecografa y la RM. Sin embargo, su
carcter multiplanar y la calidad de la imagen sea permite detectar
con una gran sensibilidad las erosiones seas. De hecho, se han
publicado 2 series, una en la que se comparaban las radiografas,
ecografa y RM en la deteccin de erosiones empleando la TC
multidetectores como tcnica de referencia y una segunda en la que
se demostraba una alta concordancia entre el volumen de erosiones
seas detectado mediante RM y TC multidetectores.

PATRON DE LA ENFERMEDAD:

La mayora de los hallazgos pueden presentarse en otro tipo de

artritis por lo que debemos conocer otros criterios para un mejor
Dx radiolgico
Ausencia de cambios proliferativos, afeccin bilateral simtrica,
de mas de 3 articulaciones
Mas del 60% inicia en manos mas frecuentemente 2-3 MTCF y
la 3a IFP, Pie: MTTF, 1-IF.

 Mas avanzada la AR, afecta grandes articulaciones de

extremidades, vertebrales (cervical inestabilidad y
subluxacin).
La afeccin superolateral de la cabeza humeral con atrofia y
desgarros en el manguito rotador
Las subluxaciones de columna pueden ser visibles unicamente
en flexin o extensin
Cadera y art sacroiliaca casi no se afectan

 Erosiones son superficiales, esclerosis es suave y la anquilosis

rara

L E S IO N E S

HALLAZGOS:

Hiperhemia
Sinovitis
Derrame
articular
Osteop. yuxtaarticular
Cambios en la
MO
Disminucin
espaciointerartic
ular
Quistes
subcorticales
Erosiones
Hallazgos
avanzados
Cuerpos libres

HIPERHEMIA:
Primer paso en la cascada inflamatoria detectable por imagen
US Doppler contraste, RM T1 Gd

La hiperhemia puede resolverse por completo pero indica

proceso agudo

La RM , especialmente en secuencias T1 La RM , especialmente

en secuencias T1 saturacin grasa con gadolinio y STIR
saturacin grasa con gadolinio y STIR pueden identificar esta
anormalidad. pueden identificar esta anormalidad.
Comparativamente no se observan Comparativamente no se
observan
alteraciones en el estudio radiogrfico , ya alteraciones en el
estudio radiogrfico , ya
que no hay edema de partes blandas o que no hay edema de
partes blandas o
derrame articular derrame articular

A: Rx AP. Erosiones del semilunar y el

ganchoso.
B: RM coronal en T1. Adems de estas
erosiones,
se
aprecian
otras
en
el
escafoides, semilunar, piramidal y el radio,
no visibles en la Rx inicial

BIBLIOGRAFIA:
Radiologa en la artritis reumatoide. Revista clnica espaola,
Vol 200. Num S1. May 2000.
Valoracin por imagen de la artritis reumatoide precoz.
Reumatologa clnica, Vol. 06 Nm.02,Marzo 2010.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Artritis Reumatoide .
Santiago: Minsal, 2007.
Diagnostico y tratamiento de artritis reumatoide del
adulto,Mexico:Secretaria de salud ,2010.
Gua de prctica clnica para el manejo de la artritis
reumatoide,Espaa:2011.
Sociedad espaola de la reumatologa .La Artritis
Reumatoide,Espaa,2003.
Sociedad espaola de la reumatologa [en lnea] .Madrid, Dr.
Emilio Filippucci y Prof. Walter Grassi. Hospital A. Murri. Ancona.
[Consulta: 20 Diciembre 2014]. Disponible en:
http://www.ser.es/publicaciones/fondo_imagenes/Fondo_Artritris.
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