Gua de Referencia

Rpida

Diagnstico y Tratamiento de
la Fractura Cerrada de Meseta Tibial
en el Adulto

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-578-12

Diagnstico y Tratamiento de la Fractura Cerrada de Meseta Tibial en el Adulto

Gua de Referencia Rpida

S42.2 Fractura Cerrada de Meseta Tibial
GPC
Diagnstico y Tratamiento de Fractura Cerrada de Meseta Tibial en el Adulto
ISBN en trmite
DEFINICIN
Fractura cerrada de meseta tibial: Lesin sea sin exposicin al medio externo, caracterizada por solucin
de continuidad a nivel de la meseta tibial (cndilos tibiales).

DIAGNSTICO
En los servicios de Urgencias durante la anamnesis identificar factores de riesgo como: edad y sexo
masculino, as como las causas de las lesiones en el paciente, poniendo especial atencin en accidentes
de alta energa con lesiones asociadas a las extremidades inferiores, en politraumatizados y
policontundidos.
Durante la anamnesis interrogar el mecanismo con la deformidad resultante al sufrir la lesin para
identificar deformidades en varo o valgo que originaran lesiones seas desplazadas de los platillos
tibiales, y las lesiones con carga axial originan fracturas por hundimiento y/o desplazadas.
Identificar durante la exploracin inicial en los servicios de urgencias, factores de riesgo (actividades
deportivas), y lesiones por alta energa poniendo especial atencin en pacientes con prdida del estado
de alerta evaluando:
1.- Integridad de tejidos blandos.
2.- Estado de los compartimientos musculares.
3.- Lesiones seas expuestas.
4.- Estado neurocirculatorio de las extremidades inferiores.
En la valoracin inicial en aquellos pacientes con aumento de volumen de rodilla secundario a
traumatismo de alta energa, sospechar la presencia de hemartrosis, como un signo que orienta a una
lesin estructural interna de la rodilla (vasos sanguneos, ligamentos y hueso).
Durante la exploracin en pacientes jvenes con antecedente de lesiones por alta energa sospechar
lesiones de mesetas tibiales desplazadas, y en pacientes adultos mayores aun con trauma de baja energa
lesiones por hundimiento.
Para corroborar el diagnstico de fractura de meseta tibial solicitar estudios radiogrficos.
Solicitar la radiografa simple en proyeccin anteroposterior de la rodilla, proyeccin lateral, y
opcionalmente si existiera duda en relacin a la precisin de lesiones seas el solicitar proyecciones
oblicuas interna y externa.
Trasladar al paciente a estudio radiolgico para complementacin diagnstica, con la frula, la cual debe
retirarse en el momento de la exposicin a los rayos X El estudio tomogrfico con reconstruccin tridimensional en aquellos pacientes con fractura de mesetas
tibiales con multifragmentacin y grandes desplazamientos de los fragmentos fracturarios con la
finalidad de planificar de mejor forma el procedimiento teraputico a realizar.
Utilizar la RMN como herramienta diagnostica en los casos donde se sospeche lesin de tejidos blandos
sin haberse documentado lesin sea para establecer diagnsticos diferenciales.
La RMN como un estudio auxiliar diagnostico que se emplea para los diagnsticos diferenciales de
lesiones de partes blandas en rodilla con antecedente traumtico.
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En los casos que exista la sospecha de lesin vascular (arterial) el realizar una arteriografa, con mayor
frecuencia en lesiones de alta energa con fractura de mesetas tibiales internas no estable.
El empleo de la clasificacin de Schatzker como el mtodo de clasificacin con menor variabilidad en la
determinacin del tipo de fractura y orientar el procedimiento teraputico a emplear.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Seleccionar el tipo de tratamiento que obtenga la mejor congruencia articular, consolidacin sea,
estabilidad articular, alineacin, con restablecimiento de la movilidad y disminucin de la secuela
resultante, siendo la ms comn la artrosis, inflamacin y dolor, buscando evitar las deformidades
angulares en rodilla.
El mdico ortopedista elegir el tratamiento conservador en aquellas fracturas de meseta tibial cerrada
estables y que conserven la congruencia articular.
Establecer el pronstico funcional de las fracturas de meseta tibial cerradas con base a los siguientes
factores: a) grado de hundimiento articular, b) extensin de la separacin o del ensanchamiento
condileo, c) grado de fragmentacin y disociacin difisis-metfisis; y d) integridad de los tejidos
blandos.
Determinar de acuerdo a los estudios radiogrficos en hundimiento de la superficie articular, no
mayores a 3 mm emplear el tratamiento conservador.
En hundimientos de la superficie articular mayores a 3 mm no emplear el tratamiento conservador, ya
que se puede desarrollar artrosis postraumtica, inestabilidad y deformidades residuales.
Recuperar la superficie articular para evitar sobrecarga, evitando el riesgo de desarrollar artrosis.
Verificar la reduccin anatmica y la estabilidad de la fractura, para obtener una consolidacin sea
estable, evitar el colapso y deformidades angulares.
Identificar factores que influyen en el tratamiento a emplear como son: comorbilidades, demanda
funcional, el grado de lesin de partes blandas, las lesiones vasculares y nerviosas asociadas, el grado de
osteopenia, las lesiones del complejo ligamentoso homolateral, la presencia de traumatismos mltiples y
la habilidad del ortopedista.
En pacientes con lesiones por alta energa dar el manejo de apoyo vital e identificar compromiso
neurovascular, datos de sndrome compartimental, y exposicin sea.
Previo a la inmovilizacin de la extremidad al mdico valorar la necesidad de drenar la hemartrosis
(hematoma intra-articular), en caso de dolor por aumento en la tensin de la cpsula articular.
Utilizar analgsicos V.O. e I.M. en los casos donde as lo considere necesario el mdico Indicar el manejo conservador, en los casos donde: no haya compromiso de la estabilidad (fracturas sin
hundimientos < a 3 mm), incompletas, desplazamientos < 3 mm, pacientes con edad avanzada y baja
demanda funcional, densidad sea disminuida de forma importante, osteomielitis.
Inmovilizar por no ms de 8 semanas en los casos de manejo conservador, con vigilancia radiogrfica
para verificar la consolidacin, con lo que se evitarn complicaciones de movilidad.
Evitar el tratamiento con traccin ya que no restituye la congruencia articular, y de menor utilidad en
hundimientos centrales de la meseta tibial.
Utilizar aparatos circulares de yeso o de fibra sinttica, moldeado y que se extienda de el pliegue glteo
hasta el pie, rodilla con flexin de 15 a 20 grados y la articulacin del tobillo a 90 con respecto al eje
tibial.
Indicar el apoyo parcial o total de acuerdo a la consolidacin observada en los controles radiogrficos
posterior al tiempo de inmovilizacin.
En las fracturas de meseta tibial que tengan la indicacin de manejo conservador, como un mtodo de

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tratamiento con un alto porcentaje de xito.

TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Indicar el tratamiento quirrgico en las fracturas con hundimientos > 3 mm y con desplazamientos > 3
mm que tengan inestabilidad secundaria al hundimiento o el desplazamiento de los fragmentos, y
deformidades secundarias a la fractura en varo o valgo.
Definir el sistema de fijacin de las fracturas empleando tornillos canulados y/o placas con diseos que
permitan su colocacin en la tibia proximal. El empleo de fijadores externos lo determinar el tipo de
fractura y las condiciones de los tejidos blandos, siendo posible incluso la combinacin de sistemas.
Para evitar la artrofibrosis la movilizacin oportuna de la articulacin posterior al manejo quirrgico, as
como ejercicios de fortalecimiento muscular.
El empleo de artroscopa en asistencia a la osteosntesis por mdicos con experiencia en el
procedimiento, mejorar la restitucin de la superficie articular y su observacin directa mediante un
procedimiento mnimamente invasivo.
Establecer el mtodo de estabilizacin basados en la clasificacin de Schatzker de la siguiente manera:
(Cuadro I)
Tipo I: se recomienda la reduccin cerrada bajo control fluoroscpico mediante tornillos canulados 7.0 mm
con arandela, y en los casos donde as lo amerite la colocacin de una placa con tcnica percutnea.
(Cuadro II)
Tipo II: se recomienda reduccin abierta o asistida por artroscopa para visin directa de la restitucin de la
superficie articular, con opcin a la aplicacin de injerto seo, y estabilizacin mediante tornillos 6.5
mm con arandela o placas de soporte lateral para tibia proximal. (Cuadro II)
Tipo III: se recomienda reduccin abierta o asistida por artroscopa con ventana a nivel de la metfisis
proximal de la tibia para elevacin del hundimiento y estabilizar mediante tornillos percutneo de 7.0
mm con arandela en los casos asistidos por artroscopa y en aquellos donde se haga exposicin de la
metfisis el empleo de tornillos 6.5 mm con arandela. Valorar la colocacin de injerto seo. (Cuadro II)
Tipo IV: Se recomienda la estabilizacin rgida de la fractura ya que se trata de la lesin ms inestable y es
importante su fijacin empleando tornillos percutneos de 6.5 mm con arandela o placa de soporte
para tibia proximal medial. (Cuadro II)
Tipo V: Se recomienda el empleo de sistemas de fijacin que recuperen la estabilidad sea mediante la
locacin de placas de bajo y alto perfil, as como empleando sistemas mixtos (osteosntesis mnima con
tornillos percutneos y fijadores externos). (Cuadro II)
Tipo IV: Se recomienda por el importante grado de conminucin el empleo de sistemas percutneos
(placas), combinados con fijadores externos y tornillos percutneos 6.5 mm con arandelas. (Cuadro
II).
Identificar oportunamente en los casos donde se emple el tratamiento quirrgico, complicaciones
infecciosas en tejidos blandos y hueso, prdida de movilidad, defectos en la reduccin, falta de
consolidacin y artrosis.

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Para el manejo postoperatorio del dolor en la fractura de meseta tibial, la utilizacin de analgsicos
como son: paracetamol va oral, 500 mg.; o diclofenaco I.M, 75 mg.; o ketorolaco I.M 30 mg., (Ver
cuadro 1).
Para el manejo del dolor moderado postoperatorio de la fractura de meseta tibial, la administracin de
analgsicos tipo opioides (buprenorfina y nalbufina) en combinacin con analgsicos anti-inflamatorios
no esteroideos. (Ver cuadro I.)
La profilaxis antibitica en los pacientes candidatos a manejo quirrgico con fractura cerrada de meseta
tibial mediante la administracin de los siguientes antibiticos: Cefazolina 1 2 gramos pre induccin,
continuar 1 gramo cada 8 hrs por 24 hrs. Antibiticos alternativos: Cefalotina 1 2 gr. Pre induccin,
continuar 1 gr. cada 6 horas por 24 hrs. Alergia a beta-lactmicos: Clindamicina 600 mg pre induccin,
continuar 600 mg cada 8 horas por 24 hrs.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
En los casos donde se elija el manejo conservador se har la primera valoracin en la consulta externa
de ortopedia y traumatologa a las 2 o 4 semanas dependiendo del edema de los tejidos blandos y la
presencia o no de hemartrosis.
Se indica control radiogrfico de los casos manejados de forma conservadora a las 6 a 8 semanas sin
aparato circular de yeso, para valoracin en la consulta externa de ortopedia y traumatologa, y es en
este momento donde se enva al paciente a su manejo por el servicio de medicina fsica y rehabilitacin.
Al trmino del tratamiento fisitrico y de acuerdo a su evolucin se enviar a su Unidad de primer nivel
de atencin y en aquellos pacientes con mala evolucin se enviar a revaloracin por el servicio de
Ortopedia y traumatologa a travs de la consulta externa.
En los casos donde se elija el manejo quirrgico se recomienda una valoracin inicial en la consulta
externa de ortopedia y traumatologa a las 2 semanas, para retiro de puntos, valoracin de la cicatriz e
identificar posibles complicaciones e inicio de movilizacin pasiva y activa de acuerdo al tipo de lesin
sin apoyo de la extremidad.
Se realiza una nueva valoracin en la consulta externa de ortopedia y traumatologa a las 6 semanas con
control radiogrfico para valorar consolidacin sea, y vigilar la presencia de complicaciones tardas y
valorar los rangos de movilidad recuperada y envo al servicio de medicina fsica y rehabilitacin.
Al trmino del tratamiento fisitrico y de acuerdo a su evolucin se enviar a su Unidad de primer nivel
de atencin y en aquellos pacientes con mala evolucin o alguna complicacin se enviar a revaloracin
por el servicio de Ortopedia y traumatologa a travs de la consulta externa.

DIAS DE INCAPACIDAD
El tiempo del certificado temporal del trabajo de un paciente con fractura cerrada de meseta tibial,
comprenda un periodo de 10 a 24 semanas, dependiendo del tipo de lesin, del tratamiento efectuado,
del tiempo de consolidacin sea y de rehabilitacin requerido.

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CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Se recomienda en el paciente que acude a servicios de urgencias por antecedentes de lesin y sospecha
clnica de fractura cerrada de meseta tibial; realizar en la medida posible, estudios radiolgicos como
proyecciones antero-posterior, laterales y oblicuas izquierdas y derecha para establecer el diagnstico
de fractura y enviar al servicio de ortopedia para valoracin y tratamiento oportuno.
Se recomienda en los pacientes con fractura cerrada de la meseta tibial, enviar a las unidades mdicas
(segundo o tercer nivel), que cuente con recursos y personal especialista en ortopedia, capacitado para
la resolucin de este problema de salud.
Enviar al paciente que recibi tratamiento conservador de fractura cerrada de meseta tibial al servicio
de medicina fsica y rehabilitacin, a las 6 a 8 semanas en los casos de manejo no quirrgico y de 10 a
12 semanas en los casos de manejo quirrgico con evidencia radiogrfica de consolidacin sea,
contando el tiempo a partir del tratamiento instalado y retirado la inmovilizacin y, verificando r por
clnica y estudios de imagen la consolidacin de la fractura; con la indicacin de realizar ejercicios de
fortalecimiento del cudriceps, de flexo-extensin de la rodilla afectada y con tratamiento para el
proceso inflamatorio residual.
Cuando exista evidencia clnica de recuperacin funcional completa de la rodilla afectada, dar de alta y
referirlo al primer nivel de atencin.
En caso de alguna secuela que el paciente sea referido al mdico especialista en ortopedia, para su
revaloracin.
Cuadro I. Clasificacin de Schatzker

TIPO
Tipo I
Tipo II

DESCRIPCION
Es una fractura de la meseta lateral sin desplazamiento
Implica una disrupcin de la cortical lateral y la
depresin de la plataforma de la meseta lateral
Es una depresin (pura) de la meseta lateral.
Implican slo la meseta medial
Son fracturas bicondileas
Es una fractura bicondlea con disrupcin de la
metfisis y de la difisis de la tibia

Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tipo VI

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ALGORITMOS