GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERA NNN PARA

LA ATENCIN PEDIATRICA EN INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA

ASPECTOS
GENERALES

POBLACIN
OBJETIVO

OBJETIVO

PERSONA
RESPONSABLE

Crisis Asmtica: Es un episodio aislado, agudo o subagudo de

tos, sibilancia y dificultad respiratoria progresiva y
amenazadora de la vida que conduce a la insuficiencia
respiratoria, si no se trata en forma adecuada. De acuerdo a la
intensidad y grado de dificultad respiratoria, puede ser leve,
moderado o grave.
Sndrome Obstruccin Bronquial: Es un grupo de
enfermedades que ocurren generalmente en lactantes y nios
menores de 2 aos, que se manifiestan con episodios de
obstruccin bronquial y dificultad respiratoria recurrente,
caracterizado por tos, sibilancias y espiracin prolongada, de
variable intensidad, producida por un conjunto de causas
exgenas o endgenas.
Neumona: Es un proceso inflamatorio del pulmn causado por
agentes patgenos como bacterias, virus, rikettsias y micosis,
teniendo como complicaciones la insuficiencia respiratoria
La presente gua de intervencin se aplicar a todos los
pacientes peditricos menores de 15 aos que acuden a la
emergencia.
Brindar cuidados de enfermera ptimo y oportuno de acuerdo
a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a sta
enfermedad.
Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con
Insuficiencia respiratoria aguda.
Lic en Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: LIMPIEZA INEFICAZ

DE LAS VAS AREAS (00031)
DEFINICIN: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vas areas permeables.
DOMINIO 11: seguridad / proteccin
CLASE lesin fsica.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA NANDA
ETIQUETA DIAGNOSTICA:

LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VAS AREAS
RELACIONADO CON:

Espasmo de vas areas,

mucosidad excesiva, retencin de
secreciones, secreciones
bronquiales, alergia en vas
area, asma, infeccin

Resultado
(NOC)
Dominio II
Clase E:
0415

Estado
respiratorio

INDICADORES
041004
Frecuencia
respiratoria
041005
Ritmo
respiratorio
041012
Capacidad para
eliminar
secreciones.

MANIFESTADO POR:

ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
comprometido
(1)
Sustancialmente
comprometido
(2) Moderadamente
comprometido
(3) Levemente
comprometido
(4)
No
comprometido
(5)

Ausencia de tos, sonidos

respiratorios adventicios, cambios
en el ritmo respiratorio, disnea,
tos inefectiva, agitacin, excesiva
cantidad de esputo.

041504
murmullo
vesicular
auscultado

INTERVENCION (NIC):
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA (3230)
ACTIVIDADES
Utilizar almohadas para que el paciente
se apoye en posicin determinada.
Practicar percusin con drenaje postural
juntando las manos y golpeando la pared
torcica en rpida sucesin para producir una
serie de sonidos huecos.
Administrar broncodilatadores, si
procede.
Controlar la cantidad de expectoracin de
esputos.
Estimular la tos durante y despus del
drenaje postural.

INTERVENCION (NIC)
MANEJO DEL ASMA (3210)
ACTIVIDADES
Observar si hay crisis asmtica
Controlar la frecuencia, el ritmo y
la profundidad y el esfuerzo de la
respiracin.
Observar el inicio, las
caractersticas y la duracin de la tos.
Ofrecer lquidos calientes, si
procedeEnsear tcnicas de respiracin /
relajacin.

41508
saturacin de
oxgeno

INTERVENCION (NIC)

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA (3230)

ACTIVIDADES:
-Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia pulmonar
-practicar vibracin torcica junto con el drenaje postural
-Utilizar nebulizador ultrasnico
-administrar broncodilatadores
-Estimular la tos durante y despus del drenaje postural.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: DETERIORO DEL

INTERCAMBIO DE GASES (00030)
DEFINICIN 3: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la
membrana alveocapilar.
DOMINIO 3 : Eliminacin e intercambio
CLASE 4 : Funcin respiratoria
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA NANDA
ETIQUETA DIAGNOSTICA:

DETERIORO DE
INTERCAMBIO DE GASES

Resultado
(NOC)
Dominio II
Clase E

0402
RELACIONADO CON:
Estado
Cambios en la membrana alveolorespiratorio:
capilar
intercambio
Ventilacin perfusin alterada.
gaseoso
MANIFESTADO POR:
Respiracin anormal.
Cianosis
Aleteo nasal
Somnolencia
Taquicardia
Diaforesis
irritabilidad
INTERVENCION (NIC)
MANEJO DE LAS VIAS AEREAS (3140)
ACTIVIDADES
Eliminar las secreciones fomentando la
tos o la succin.
Fomentar una respiracin lenta y
profunda, giros y tos.
Ensear a toser de manera efectiva
Administrar oxgeno, si procede.
Auscultar sonidos respiratorios,
observando las reas de disminucin o ausencia
de ventilacin y la presencia de sonidos
adventicios.
Administrar tratamientos con aerosol.
Colocar al paciente en posicin que alivie
la disnea.
Vigilar el estado respiratorio y de
oxigenacin, si procede.

INDICADORES
040211
Saturacin de
oxgeno
040214
Equilibrio entre
ventilacin y
perfusin.

ESCALA DE
MEDICION
Gravemente
comprometido
(1)
Sustancialmente
comprometido
(2) Moderadamente
comprometido
(3) Levemente
comprometido
(4)
No
comprometido
(5)

INTERVENCIONES (NIC)
PRECAUCIONES PARA EVITAR LA
ASPIRACION (3200)
ACTIVIDADES
Mantener una via aerea.
Colocacion A 90 o lomas
incorporado posible.
Mantener el equipo de aspiracin
disponible
Alimentacin en pequeas
cantidades.
Comprobar los residuos
gstricos, antes de la alimentacin
Trocear los alimentos en
porciones pequeas.
Mantener el cabecero de la cama
durante 30 a 45 minutos despus de la
alimentacin.

MODELO DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A UN PACIENTE: CASO

CLNICO.
CARATULA
.
CAPITULO I: PROCESIO DE ATENCIN DE ENFERMERA.
2.1. VALORACIN: ELECCION DEL CASO
A. DATOS DEL CASO
NOMBRE:
ETAPA DE LA VIDA
EDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
RELIGION
GRADO DE INSTRUCCIN
OCUPACION
MOTIVO DE INGRESO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
DIAGNOSTICO MEDICO
TRATAMIENTO MEDICO
B. DATOS OBJETIVOS:
OBSERVACION: ASPECTO GENERAL, FUNCIONES
VITALES Y ANTROPOMETRA .
EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL
DOCUMENTOS :HISTORIA CLINICA ( EXAMENES DE LABORATORIO ).
EXAMEN

VALOR OBTENIDO

VALOR NORMAL

COMENTARIO

OTROS EXAMENES: RADIOLOGICOS, ECOGRAFICOS, E INTERCONSULTAS

C. VALORACION SEGUN SEGN DOMINIOS Y CLASES.
ESQUEMA DE VALORACION:
NOMBRE.
DIAGNOSTICO MEDICO.
EDAD:.
DATOS RELEVANTES
DOMINIO
CLASE
BASE TEORICA
DATOS SUBJETIVOS:
DATOS OBJETIVOS:
2.2.ESQUEMA DE DIAGNOSTICO:
NOMBRE
DIAGNOSTICO MDICO:.. EDAD:
PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
2.3. ESQUEMA DE PLANIFICACIN:
NOMBRE..DIAGNOSTICO MEDICO:
..
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:
DIAGNSTICO ENFERMERA:
NOC:
RESULTADOS

ESCALA
LIKERT
1 2 3 4

REGISTRO DE ENFERMERA: SOAPIE:

NIC

NOC

ACTIVIDADES

EVALUACIN

ESCALA
LIKERT
1 2 3 4