Informe Plan de Gestión 2014

INFORME ANUAL DE CUMPLIMIENTO
PLAN DE GESTION.
2014.
VIVIANA FERNANDA MEMESES ROMERO

GERENTE
HOSPITAL SIMN BOLVAR III NIVEL

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
BOGOT, MARZO DE 2015
INFORME DE EVALUACION DE PLAN DE GESTION

NOMBRE ESE
NOMBRE GERENTE
FUNCIONARIOS QUE
CERTIFICAN
RESULTADOS DE
INDICADORES (nombre,
cargo)
NOMBRE REVISOR
FISCAL
HOSPITAL SIMN BOLVAR III NIVEL E.S.E.

VIVIANA FERNANDA MENESES ROMERO
Mara Eugenia Rodrguez Profesional Especializado Calidad
Isabel Victoria Pineda S. - Jefe Oficina Asesora de Planeacin
Rafael Mauricio Sop Solano Subgerente Financiero y Comercial
Sonia Esmeralda Snchez R. Subgerente Administrativa
Luis Gerardo Cano Villate Subgerente Cientfico
Flaminio Chaparro
INTEGRANTES JUNTA DIRECTIVA

NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS
Dra. DERLY GONZALEZ ARIZA

Presidente Junta Directiva
Representante de la Alcalda Mayor de Bogot
Dra. ALEXANDRA GUAYANA SANCHEZ
Representante de la Secretara de Salud Distrital
Dr. EDGAR FERNANDO AGUIRRE BELLO
Representante de los Profesionales Hospital Simn Bolivar
Dr. JULIO ERNESTO CASTRO GARCIA
Representante de los Gremios de la Produccin
Dra. OLIVIA MARGARITA NARVAEZ RUMIE
Representante de las Asociaciones Cientficas
Sr. MANUEL ENRIQUE OROZCO BUENO
Representante Asociacin de Usuarios
INDICADOR 1: Mejoramiento continuo de la calidad aplicable a entidades no

acreditadas con autoevaluacin en la vigencia anterior
INDICADORES DE DIRECCION Y GERENCIA

LINEA BASE (Ao 2013): 1.7
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: >=1.20
RESULTADO 2014 : 2.3
1. ANLISIS RESULTADO DEL INDICADOR (Comparativo con el perodo anterior)
Se realiza autoevaluacin de estndares de acreditacin bajo la metodologa identificando
oportunidades de mejora, fortalezas y calificando con hoja radar por grupo de estndares,
presentado resultados de mejora en los estndares Direccionamiento, Gerencia, Atencin
al Cliente asistencial, Gerencia del ambiente fsico y mejora continua de la calidad.
2. LOGROS
Se presenta un incremento en la autoevaluacin de acreditacin del 35.29%, superando
en un 15,29% a la meta estndar requerida por la Resolucin 743 de 2013.
Mejora en todos los resultados de los estndares de medicin en ms del 20% frente a la
vigencia anterior.
Se fortalecen las acciones frente a la atencin del cliente asistencial.
Las acciones de mejora continua presentaron un significativo avance frente a la vigencia
anterior.
Los estndares de gerencia crecieron en ms del 30 % frente a la vigencia anterior.
Teniendo en cuenta los resultados presentados se estableci seguimiento por cada uno
de los colderes de cada grupo de estndares y reunin de avances los ltimos martes de
cada mes para mantener el crecimiento para el ao 2015
3. DIFICULTADES
Se presentan las dificultades de la prestacin del servicio, tales como ciclicidad de la
demanda, en los flujos de caja y otras propias de la gestin, afectando el mayor avance
en el mejoramiento.
4. EVIDENCIAS Y SOPORTES
Documento de autoevaluacin. (Anexo en CD, Indicador 1)

Certificacin de Resultados de Autoevaluacin expedido por la Profesional
especializada del Grupo de funcional de Calidad del Hospital Simn Bolvar
con el resultado de las mejoras para el ao 2014. (Anexo Impreso Indicador 1)
La Hoja de Vida del indicador. (Anexo en CD, Indicador 1)
3

INDICADOR 2: Efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la
calidad de la atencin de salud
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: >= 0.90
RESULTADO : 0.93
Se realiz cierre de planes de mejora del SUA encontrando DIRECCIONAMIENTO 98%,
GERENCIA 92%, ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL 80%, GERENCIA DEL
TALENTO HUMANO 93%, GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO 100%, GERENCIA DE LA
INFORMACIN 97%, GESTIN DE LA TECNOLOGA 94%, MEJORA CONTINUA DE LA
CALIDAD 92% para un promedio del 93% cumpliendo con la meta establecida.
Es de resaltar que el seguimiento realizado por la Grupo Funcional de Calidad

permiti que los planes de mejora del hospital se incrementara en 0.16 puntos
frente al ao anterior lo que equivale a un incremento porcentual del 20.78%.
2. LOGROS
Se presentaron avances en los resultados obtenidos en mejora continua de la calidad y
gerencia de la informacin frente a lo presentado en el ao anterior, lo cual permiti
superar el porcentaje promedio de los planes de mejora frente a los resultados de la
vigencia anterior.
3. DIFICULTADES
Debido a los diversos requerimientos diarios de cada uno de los lderes de

procesos, se dificult el cumplimiento del cronograma establecido para las
reuniones de los equipos de Autoevaluacin y Mejoramiento, para realizar la
autoevaluacin y el seguimiento de los planes de mejora.
Certificacin de la Oficina de Calidad o Oficina de Control Interno sobre el

cumplimiento de los planes de mejoramiento continuo implementados con
enfoque en acreditacin expedido por la Profesional especializada del Grupo
de funcional de Calidad del Hospital Simn Bolvar con el resultado de las
mejoras para el ao 2014. (Anexo Impreso Indicador 2)
4
INDICADOR 3: Gestin de Ejecucin del Plan de Desarrollo Institucional

RESULTADO : 0.9045
Se observa que el Hospital presenta cumplimiento en sus Planes Operativos Anuales, se
evidencia que las reas que alcanzan un cumplimiento con mayores posibilidades de
mejoras son la subgerencia Financiera y Comercial y la Subgerencia Administrativa.
2. LOGROS
Se cumplieron los seguimientos al POA, se cumpli con las metas proyectadas para la
vigencia 2014 para cada una de las reas de gestin.
Teniendo en cuenta los resultados se decide como mejora, fortalecer el seguimiento de
los POA para de esta manera mantener su cumplimiento en las reas con mayores
mejoras a realizar. Estableciendo y presentando a la Junta Directiva con la periodicidad
establecida, los dos indicadores por rea con ms dificultades en su cumplimiento y las
acciones de mejora propuestas para lograrlo.
3. DIFICULTADES
Insuficiencia de personal que permita mejorar el seguimiento a los diferentes indicadores.
Informe del responsable de Planeacin - INFORME PLANEACION POAS

2014. (Anexo Impreso Indicador 3)
INDICADOR 4: Riesgo fiscal y financiero
INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

LINEA BASE (Ao 2013): Adopcin PSFF mediante Resolucin 453 de 2013.
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: Adopcin del Programa de Saneamiento
Fiscal y Financiero
RESULTADO : Adopcin PSFF mediante Resolucin 453 de 2013.
El hospital mediante Resolucin 1877 de 2013 del Ministerio de Salud y la

Proteccin Social fue categorizada en riesgo alto por lo cual la Junta Directiva del
Hospital en el acuerdo 023 de 2013 aprob el Programa de Saneamiento Fiscal y
Financiero el cual fue adoptado mediante Resolucin 0453 de 2013
2. LOGROS
A partir del 17 de marzo de 2014 fecha en que es aprobado el Programa de

Saneamiento Fiscal y Financiero para el Hospital Simn Bolvar III Nivel por parte
del Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico, avalado por la Secretara Distrital de
Salud, la institucin hospitalaria ejecuta las acciones, estrategias y medidas
planteadas como oportunidad de mejoramiento de manera que la produccin
aumente y genere a su vez crecimiento econmico, respondiendo a la necesidad
de garantizar las condiciones financieras que sustentan el objetivo del PSFF en el
sentido de optimizar la aplicacin de los recursos disponibles en el gasto. En
particular el crecimiento y el fortalecimiento de los ingresos, de manera que al
finalizar el ao cuatro (4) vigencia 2017 el hospital se encuentre en equilibrio
presupuestal en operacin normal y sin nivel de riesgo financiero
3. DIFICULTADES
Comportamiento presupuestal de la vigencia generando un dficit presupuestal muy por
debajo del proyectado dentro del PSFF.
Acto Administrativo mediante el cual se adopt el PSFF -Resolucin 453 de

2013 del Hospital Simn Bolvar. (Anexo Impreso Indicador 3)
6
INDICADOR 5: Evolucin del Gasto por Unidad de Valor Relativo Producida

ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: < 0.90
RESULTADO :0.9596
La racionalidad del gasto y la eficiencia del ingreso permiten el cumplimiento parcial del
presente indicador, significando un mejoramiento importante en trminos de
sostenibilidad, lo cual nos indica que le evolucin del gasto por unidad de valor relativa
producida, se aproxima al equilibrio, permitiendo un gasto de 1 frente a un ingreso de
0,96.
2. LOGROS
Cumplimiento parcial del indicador como resultado del incremento en la

produccin general de la institucin (salas de cirugas, apoyo diagnstico y
teraputico, entre otros), el hospital se acerc al cumplimiento de la meta
esperada en las unidades de valor relativo, valorada para la vigencia 2014 en
14.305.355,07 frente a 15.859.223,58, que era la meta esperada.
3. DIFICULTADES
Una de las principales dificultades que afrontan las instituciones del sector salud se refleja
en el limitado recaudo como consecuencia del manejo permitido legalmente a las EPS,
tanto subsidiadas como contributivas, situacin que se constituy en el dficit certificado
que impidi alcanzar el nivel de equilibrio durante este mismo periodo.
Ficha Tcnica SIHO 2014. (Anexo Impreso Indicador 5)

Ficha Tcnica SIHO 2013-2014, deflactado 2014. (Anexo Impreso Indicador 5)
Ficha Tcnica SIHO 2013. (Anexo en CD, Indicador 5)
Hoja de Vida Indicador. (Anexo en CD, Indicador 5)
Ejecucin Presupuestal 2013 y 2014. (Anexo en CD, Indicador 5)
INDICADOR 6: Proporcin de Medicamentos y Material Medicoquirrgico

adquiridos mediante los siguientes mecanismos: 1. Compras conjuntas; 2.
Compras a travs de cooperativas de las ESES; 3. Compras a travs de
mecanismos electrnicos

RESULTADO : 0.51
1. ANLISIS RESULTADO DEL INDICADOR (Comparativo con el perodo
anterior)
En el resultado del indicador se evidencia el incremento en la compra de medicamentos y
material medicoquirrgico mediante compras conjuntas y mecanismos electronicos,
comparado con lo realizado en la vigencia 2013, este incremento fue posible porque el
Hospital ha adquirido ms medicamentos y elementos medicoquirrgicos a travs del
proceso de compra electrnica, aumentando de un 8.2 % a un 51.08%,
2. LOGROS
Incrementar la compra de los medicamentos y materiales medico quirrgicos frente al ao
pasado en ms de seis veces.
Poder realizar acuerdos comerciales con los proveedores con mayor capacidad de
negociacin.
3. DIFICULTADES
No contar con las disponibilidades presupuestales vigentes a travs de compras
conjuntas.
Certificado del responsable de compras firmado por el Revisor Fiscal sobre la

proporcin de Medicamentos y Material Medicoquirrgico adquiridos mediante
Compras conjuntas y / o Compras a travs de mecanismos electrnicos.
(Anexo Impreso Indicador 6)
8
INDICADOR 7: Monto de la deuda superior a 30 das por concepto de salarios del

personal de planta y por concepto de contratacin de servicios, y variacin del
monto frente a la vigencia anterior

LINEA BASE (Ao 2013): Deuda de $748.369.133 pesos
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: 0 o Variacin Negativa
RESULTADO : Deuda de $ 0 pesos
anterior)
Se realizaron los pagos por concepto de salarios del personal de planta en un trmino
menor o igual a 30 das con corte a 31 de diciembre de 2014, aconteciendo lo mismo
frente a los contratos de prestacin de servicios, sobre los cuales se cancelaron los
honorarios observando los mismos tiempos.
Se Observa que para este ao no se han presentado deudas superiores a 30 das, lo cual
no se present en el ao anterior.
2. LOGROS
Mantener los pagos por conceptos de salarios, honorarios y rdenes de prestacin de
servicios en un trmino menor de 30 das a corte de 31 de diciembre de 2014
Para continuar con la eficiencia en la deuda de este rubro se determina mantener las
acciones para realizar los pagos oportunamente y dar cumplimiento al plan de
saneamiento fiscal para cubrir las necesidades que garanticen el flujo de efectivo
suficiente para el pago oportuno de salarios y dems obligaciones de nmina al personal
de planta y honorarios a contratistas.
3. DIFICULTADES
En la vigencia 2014 debido al flujo de capital y las acciones administrativas no se
presentaron dificultades.
Certificacin del Monto de la deuda superior a 30 das por concepto de salarios del
personal de planta y por concepto de contratacin de servicios, y variacin del monto
frente a la vigencia anterior expedida por el Revisor Fiscal. (Anexo Impreso Indicador
7)
INDICADOR 8: Utilizacin de informacin de registro individual de prestaciones

RIPS

LINEA BASE (Ao 2013): 4
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: 4
RESULTADO : 4
anterior)
En los meses de abril, junio, octubre y diciembre, se presentaron a la Junta Directiva del
Hospital, los informes producto de los datos extrados del Registro Individual de
Prestacin de servicios RIPS (como consta en las actas 9, 13, 18 y 26 de 2014). Estos
informes se presentaron analizando y revisando la informacin con el fin de fortalecer los
procedimientos del Hospital, as como determinar su comportamiento epidemiolgico.
2. LOGROS
Conocer el comportamiento del hospital frente a sus procedimientos, facturacin,
pagadores, distribucin, rgimen de los pagadores y tipo de consultas.
Para mantener el anlisis de RIPSs que sea oportuno y efectivo en conjunto con la
subgerencia cientfica, se continuar definiendo los aspectos claves a analizar, y as lograr
que la toma de decisiones se realice con datos veraces y oportunos.
DIFICULTADES
Para la presente vigencia no se ocurri ninguna dificultad en la presentacin de RIPs
Informes de RIPS. (Anexo en CD, Indicador 8)

Actas de Junta Directiva en donde se presentaron los RIPS. (Anexo Impreso
Indicador 8)
10
INDICADOR 9: Resultado equilibrio presupuestal con recaudo

ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: >= 1
RESULTADO : 0.97
anterior)
Se logr cumplimiento parcial del presente indicador resultado de un nivel adecuado de
ingreso frente a un comportamiento racional del gasto. Si se observa el comportamiento
de la vigencia 2013 frente a la vigencia 2014, se logra el incremento de un punto
porcentual alcanzando niveles que permiten proyectar un equilibrio para periodos
posteriores.
2. LOGROS
Incrementar un punto porcentual en el nivel de ingresos frente a los gastos, quedando
dentro de unos lmites de favorabilidad financiera, pasando de 0.87 en la vigencia 2013 a
0.97 durante la vigencia 2014, cuando el equilibrio se logra en 1.
3. DIFICULTADES
El comportamiento de giro por parte de los responsables del pago correspondiente a la
prestacin de servicios integrales de salud, afect el nivel de ingresos en $4.500 millones,
impidiendo alcanzar el equilibrio durante la vigencia 2014, aun cuando en el Programa de
Saneamiento Fiscal y Financiero, este equilibrio est previsto para la vigencia 2015.
Ficha Tcnica SIHO 2014. (Anexo Impreso Indicador 9)

Hoja de vida indicador. (Anexo en CD, Indicador 9)
Ejecucin Presupuestal 2014. (Anexo en CD, Indicador 9)
11
INDICADOR 10:
Oportunidad de la entrega de reporte de informacin en
cumplimiento de la circular nica expedida por la superintendencia Nacional de
Salud o la norma que la sustituya

LINEA BASE (Ao 2013): 100%
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: Cumplimiento dentro de los trminos
previstos
RESULTADO : 100%
anterior)
El Hospital Simn Bolvar, trabaja bajo parmetros de transparencia y cumplimento

oportuno en cada una de sus gestiones tanto internas como a entes de Control. Es por
esta razn que trimestralmente la presentacin de la circular nica se hace de manera
oportuna.
De acuerdo a lo programado, se realiz entrega de manera oportuna, por cada una de las
sedes: El HSB y la Clnica Fray
2. LOGROS
Se entrega de forma oportuna la informacin manteniendo la misma actualizada
permitiendo tomar decisiones con informacin real y efectiva.
3. DIFICULTADES
Para la presente vigencia no se present ninguna dificultad en la entrega de informacin
de la Circular nica
Reporte Circular nica con oportunidad, Superintendencia de Nacional de Salud
Indicador No 10. (Anexo Impreso Indicador 10)

12
INDICADOR 11: Oportunidad en el reporte de informacin en cumplimiento del

decreto 2193 de 2004 o la norma que lo sustituya

LINEA BASE (Ao 2013): 100%
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: Cumplimiento dentro de los trminos
previstos
RESULTADO : 100%
anterior)
Se entregan de forma oportuna la informacin requerida en el decreto 2193 de 2004. La
lnea base era una entrega del 100% de los informes, la meta esperada era la entrega al
100 % de los informes requeridos por el Decreto, objetivo que se cumpli.
2. LOGROS
Se entrega de forma oportuna la informacin manteniendo la misma actualizada
permitiendo tomar decisiones con las mismas con informacin real y efectiva
3. DIFICULTADES
Aun cuando se cumple con los tiempos establecidos para el cargue de la informacin, el
periodo de cierre financiero dificulta descargar oportunamente la ficha tcnica para clculo
de los indicadores.
Certificado de entrega Oportuna del reporte de informacin en cumplimiento del

decreto 2193 de 2004 Suscrito por la direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria del Minsalud. (Anexo Impreso Indicador 11)
13
INDICADOR 12: Evaluacin de aplicacin de gua de manejo especfica para

Hemorragias de III trimestre o trastornos hipertensivos gestantes
INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL

RESULTADO : 0.96
anterior)
Evaluacin de aplicacin de gua de manejo especfica para hemorragias III trimestre,
fueron auditadas 33 durante la vigencia de las cuales 31 de las guas superaron el 90%
establecido como nivel de calidad en la aplicacin de la gua. De acuerdo con los datos
anteriores y a corte de 31 de diciembre de 2014, se obtiene como resultado de la
medicin para el ao del 0.96.
Evaluacin de aplicacin de gua de manejo especfica para trastornos hipertensivos en la
gestacin fueron auditadas 57 durante la vigencia de las cuales 54 de las guas superaron
el 90% establecido como nivel de calidad en la aplicacin de la gua. De acuerdo con los
datos anteriores y a corte de 31 de diciembre de 2014, se obtiene como resultado de la
medicin para el ao del 0.96.
Lo que implica que el resultado promedio de la evaluacin de las guas es del 0.96
2. LOGROS
El ltimo trimestre el indicador de adherencia a la gua pese a que disminuy un punto
porcentual frente al trimestre anterior se mantiene en un nivel sobresaliente. Esto se debe
a que por ser un hospital de tercer nivel existe mayor control sobre los protocolos y sus
seguimientos.
3. DIFICULTADES
La alta rotacin de personal hace necesario que para garantizar la aplicacin de las guas,
se efecten continuamente procesos de induccin y reinduccin.
Informe del Comit de Historias Clnicas - Actas Comit de Comits. (Anexo en CD,
Indicador 12)
Certificacin suscrita por la subgerencia cientfica. (Anexo Impreso Indicador 12)
14
INDICADOR 13: Evaluacin de aplicacin de gua de manejo de la primera causa de

egreso hospitalario o de morbilidad atendida

RESULTADO : 0.92
anterior)
Que en el ao 2014 segn perfil epidemiolgico proporcionado por la oficina de
Epidemiologa la primera causa de morbilidad atendida por egreso hospitalario, teniendo
en cuenta el 100% de los cdigos CIE-10 vigentes, corresponde al cdigo O289
HALLAZGO ANORMAL NO ESPECIFICADO EN EL EXAMEN PRENATAL, que
corresponden a 1040 egreso y an porcentaje acumulado del 5.78%. Se tom como
referencia la Gua Clnica de Control Prenatal y el formato de adherencia de la Secretara
Distrital de Salud. Se auditaron 225 historias clnicas equivalentes al 21,6 % de los casos
presentados, encontrando que 208 cumplen con el estndar definido de >= 90% de
adherencia a la gua.
2. LOGROS
Para el ao 2014 el cumplimiento a la adherencia a esta gua se ha mantenido en el 92 %
3. DIFICULTADES
Acorde con la patologa prevista para el anlisis del presente indicador se constituye
como dificultad la remisin inoportuna por parte de las instituciones de niveles de
complejidad diferentes al tercero para la atencin de las maternas de alto riesgo.
Indicador 13)
La Hoja de Vida del indicador . (Anexo en CD, Indicador 13)
15
INDICADOR 14: Oportunidad en la realizacin de Apendicetoma

RESULTADO : 0.81
1. . ANLISIS RESULTADO DEL INDICADOR (Comparativo con el perodo
anterior)
Fueron atendidos en el Hospital por apendicetoma 426 pacientes de los cuales fueron
atendidos antes de 6 horas 348 pacientes por lo anterior y a corte de 31 de diciembre de
2014, se obtiene como resultado de la medicin para el ao el 81%.
2. LOGROS
Se efecto seguimiento a la consolidacin de hallazgos que se present mensualmente
en el Comit de Mortalidad y estadsticas vitales, lo cual hace que en el segundo
semestre de 2014 se observe que el cumplimiento de lo esperado es el adecuado
3. DIFICULTADES
La alta demanda del servicio de urgencias y las limitaciones de atencin en la subred
norte y poblaciones aledaas, genera sobreocupacin y por consiguiente demora en los
diagnsticos presuntivos de apendicitis, durante todo el recorrido de atencin y
tratamiento.
Indicador 14)
16
INDICADOR 15:
Nmero de pacientes peditricos con neumonas broncoaspirativas de origen intrahospitalario y variacin interanual

LINEA BASE (Ao 2013): 0
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: 0 o variacin Negativa
RESULTADO : 0
anterior)
Nmero de pacientes peditricos con neumonas bronco aspirativas de origen intra
hospitalario y variacin inter anual. De acuerdo con lo auditado y a corte de 31 de
diciembre de 2014 se presentaron cero (0) casos por esta patologa
2. LOGROS
No se ha presentado pacientes con neumonas bronco aspirativas de origen intra
hospitalario asegurando la salud de los pacientes por esta patologa.
3. DIFICULTADES
Para la presente vigencia no se han presentado dificultades de pacientes peditricos con
neumonas bronco-aspirativas de origen intrahospitalario
Acta Comit de Calidad. (Anexo en CD, Indicador 15)

17
INDICADOR 16:
Oportunidad en la atencin especfica de pacientes con
diagnstico al egreso de infarto agudo del miocardio (IAM)

ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: >=0.90
RESULTADO : 0.902
anterior)
Se presentaron 64 casos con diagnstico al egreso de infarto agudo del miocardio (IAM),
de los cuales 59 fueron atendidos oportunamente de acuerdo al tiempo establecido,
segn lo auditado con corte a 31 de diciembre de 2014
2. LOGROS
En total se presentaron 64 casos con diagnstico al egreso de infarto agudo del miocardio
(IAM), de los cuales 59 fueron atendidos oportunamente de acuerdo al tiempo
establecido.
3. DIFICULTADES
La correlacin Clnica en la relacin con los exmenes de apoyo diagnostico no son
concluyentes para el inicio de la terapia correspondiente; en los casos presentados en
ciruga se observ que existan patologas con mayores urgencia vital que tenan que ser
atendidas antes del infarto
Acta Comit de Calidad. (Anexo en CD, Indicador 16)

18
INDICADOR 17: Anlisis de mortalidad intrahospitalaria

RESULTADO : 0.92
anterior)
Mediante la implementacin del procedimiento de anlisis de mortalidad en el que se
toman para revisin en Comit aquellas mortalidades relacionadas con eventos de inters
en salud pblica, las relacionadas con eventos adversos e inconsistencias en bases de
datos del aplicativo RUAF -ND y el seguimiento de los requerimientos de las instancias de
control, se logr garantizar el anlisis sistemtico de aquellas mortalidades cuyas causas
estn relacionadas con oportunidades de mejora que impacten los procesos.
2. LOGROS
En la vigencia 2014 se presentaron 489 muertes superiores a 48 horas de las cuales la
totalidad fue revisada por el grupo de estadsticas vitales, Mortalidad y Seguridad del
Paciente, se realiz un anlisis especial de 450 casos de estas muertes, obteniendo como
resultado de la medicin para el ao el 92% de anlisis de mortalidad intrahospitalaria.
3. DIFICULTADES
No se present ninguna dificultad en anlisis de mortalidad intrahospitalaria.
Actas Comit de Mortalidad. (Anexo en CD, Indicador 17)

19
INDICADOR 18: Oportunidad en la atencin de consulta de pediatra

ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: <=5
RESULTADO : 6.25
anterior)
Se cumpli parcialmente con la meta establecida de acuerdo a la frmula del indicador
expresada en la Circular nica, dado que dentro de la sumatoria de tiempos entre la
asignacin de cita y la consulta, se incluyen aquellos tiempos correspondientes a
pacientes que solicitan controles, los cuales son programados para consulta entre 15 das
y un mes aproximadamente.
Lo anterior afecta el indicador aumentando la oportunidad lo que se puede evidenciar a
travs de los indicadores de alerta temprana que reflejan la oportunidad para consulta de
primera vez, esto es la consulta que requiere ser atendida con mayor prontitud y la cual se
situ para el ao 2014 en 1.8 das.
2. LOGROS
Este indicador present un promedio de 6.25 das para dar respuesta a la atencin
requerida de acuerdo con lo auditado con corte a 31 de diciembre de 2014 de la Circular
nica, evidenciando un mejoramiento frente a la oportunidad en la atencin de pediatra
de la vigencia anterior.
3. DIFICULTADES
Los tiempos asignados para las citas de control desvirtan el espritu del indicador dado
que el control es otorgado a criterio mdico, fluctuando entre 15 y 60 das, lo cual no
indica que sea inoportuno, sin embargo si afecta de manera importante el indicador.
Certificado Super Salud Indicador 18. (Anexo Impreso Indicador 18)

20
INDICADOR 19: Oportunidad en la atencin gineco-obstetricia

ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: <= 8
RESULTADO : 13.82
anterior)
Se cumpli parcialmente con la meta establecida de acuerdo a la frmula del indicador
expresada en la Circular nica, dado que dentro de la sumatoria de tiempos entre la
asignacin de cita y la consulta, se incluyen aquellos tiempos correspondientes a
pacientes que solicitan controles, los cuales son programados para consulta entre 15 das
y un mes aproximadamente.
Lo anterior afecta el indicador aumentando la oportunidad lo que se puede evidenciar a
travs de los indicadores de alerta temprana que para el promedio de consulta
especializada de Ginecologa para consulta de primera vez es de una oportunidad de 4.2
das (23.631 das con 5663 consultas), en el caso de consulta por primera vez de
obstetricia el tiempo para la primera cita es de 5.4 das (10957 das con 2.016 consultas)
para un promedio ponderado por las das y consultas presentadas para el ao 2014 en
4.5 das.
2. LOGROS
Oportunidad en la atencin Gineco Obsttrica. Este indicador present en promedio para
la vigencia de 2014 un total de 13.82 das, de acuerdo con lo auditado con corte a 31 de
diciembre de 2014 en la Circular nica
3. DIFICULTADES

21
INDICADOR 20: Oportunidad en la atencin de medicina interna

ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: <= 15
RESULTADO : 21.78
anterior)
Se cumpli parcialmente con este indicador, sustentado principalmente en que la
demanda de usuarios sigue siendo alta como consecuencia de la poca oferta en la red
para esta especialidad, tambin se evidencia una concentracin de consulta de control
alta, por lo cual se requiere realizar la remisin de los pacientes a la consulta de Medicina
Familiar y la contrarreferencia a otro nivel de complejidad segn sea necesario
2. LOGROS
Oportunidad en la atencin de Consulta de Medicina Interna. Este indicador present un
promedio para la vigencia de 21.8 das
3. DIFICULTADES

22
ANEXO 1
EVALUACION PLAN DE GESTION AO 2014 -RESOLUCION 743 DE 2013
INDICADORES DE GESTION APLICAN A PRIMERO, SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE
ATENCION
AREA DE
GESTION
INDICADOR
RELACION FOLIOS, ARCHIVOS: FISICO /

MAGNETICO
NOMBRE FUNCIONARIO
QUIE CERTIFICA O
SUSCRIBE INFORME
Mejoramiento continuo de la calidad aplicable a entidades acreditadas
DIRECCION Y GERENCIA 20%
Mejoramiento continuo de la calidad

aplicable a entidades no acreditadas con
autoevaluacin en la vigencia anterior
Certificacin de Resultados
de Autoevaluacin expedido
por
la
Profesional
especializada del Grupo de
funcional de Calidad del
Hospital Simn Bolvar con el
resultado de las mejoras para
el ao 2014. (F-1)
Documento
de
autoevaluacin de la Oficina
de
Calidad
sobre
el
cumplimiento de los planes
de mejoramiento continuo
implementados con enfoque
en acreditacin expedido por
la Profesional especializada
del Grupo de funcional de
Calidad del Hospital Simn
Bolvar con el resultado de
las mejoras para el ao 2014.
(M)
La Hoja de Vida del
indicador. (M)
Mara Eugenia
Rodrguez
Profesional
Especializado
Calidad
Mejoramiento continuo de calidad para entidades no acreditadas sin

autoevaluacin en la vigencia anterior
Efectividad en la auditoria para el

mejoramiento continuo de la calidad de la
atencin en salud
Certificacin de la Oficina de
Calidad o Oficina de Control
Interno sobre el cumplimiento de
los planes de mejoramiento
continuo implementados con
enfoque en acreditacin expedido
por la Profesional especializada
del Grupo de funcional de
Calidad del Hospital Simn
Bolvar con el resultado de las
mejoras para el ao 2014. (F-1)
La Hoja de Vida del indicador. (M)
Gestin de ejecucin del Plan de

desarrollo institucional
Informe del responsable de

Isabel Victoria
Planeacin
INFORME
Pineda S. - Jefe
PLANEACION POAS 2014 (F-19)
Oficina Asesora de
La Hoja de Vida del indicador.
Planeacin
(M)
Mara Eugenia
Rodrguez
Profesional
Especializado
Calidad
23
Riesgo Fiscal y financiero (Aplica a ESE
4 clasificadas con categorizacin de riesgo

alto o medio)
Evolucin del Gasto por Unidad de Valor
5 relativo producida (2)
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 40%
Proporcin de medicamentos y material medicoquirrgicos adquiridos mediante: 1.-compras

conjuntas
2.-Compras a
travs de cooperativas de Empresas Sociales del
Estado
3.-Compras a travs de los
mecanismos electrnicos
Monto de la deuda superior a 30 das por

concepto de salarios de personal de planta
7 o por OPS y variacin del monto frente a la
vigencia anterior
Utilizacin de informacin de registro
8 individual de prestaciones RIPS
Resultado equilibrio presupuestal con
9 recaudo
Oportunidad de la entrega de reporte de
10 informacin en cumplimiento de la circular

nica
Oportunidad de la entrega de reporte de
11 informacin en cumplimiento del decreto

2193
Acto Administrativo
mediante el cual se adopt
el PSFF -Resolucin 453 de
2013 del Hospital Simn
Bolvar. (F-5)
Rafael Mauricio
Sop Solano
Subgerente
Financiero y
Comercial
Ficha Tcnica SIHO 2014. (F-3) Rafael Mauricio
Ficha Tcnica SIHO 2013-2014, Sop Solano
deflactado 2014. (F-3)
Subgerente
Ficha Tcnica SIHO 2013. (M)
Financiero y
Hoja de Vida Indicador. (M)
Ejecucin Presupuestal 2013 y Comercial
2014. (M)
Certificado del responsable de
compras firmado por el Revisor
Fiscal sobre la proporcin de
Medicamentos
y
Material
Medicoquirrgico
adquiridos Flaminio Chaparro
mediante Compras conjuntas Revisor Fiscal
y / o Compras a travs de
mecanismos electrnicos. (F-4)
La Hoja de Vida del indicador.
(M)
Certificacin expedida por el

Revisor Fiscal. (F-1)
La Hoja de Vida del
indicador. (M)
Informes de RIPS. (M)
Actas de Junta Directiva en
donde se presentaron los
RIPS. (F-12)
La Hoja de Vida del
indicador. (M)
Ficha Tcnica SIHO 2014.
(F-3)
Hoja de vida indicador. (M)
Ejecucin Presupuestal
2014. (M)
Reporte Circular nica con
oportunidad,
Superintendencia de
Nacional de Salud. (F-1)
Certificado de entrega
Oportuna del reporte de
informacin en cumplimiento
del decreto 2193 de 2004
Suscrito por la direccin de
Prestacin de Servicios y
Atencin Primaria del Minsalud.
(F-1)
Flaminio Chaparro
Revisor Fiscal
Isabel Victoria
Pineda S. - Jefe
Oficina Asesora de
Planeacin
Rafael Mauricio
Sop Solano
Subgerente
Financiero y
Comercial
Isabel Victoria
Pineda S. - Jefe
Oficina Asesora de
Planeacin
Rafael Mauricio
Sop Solano
Subgerente
Financiero y
Comercial
24
INDICADORES DE GESTION CLINICA-ASISTENCIAL APLICAN A SEGUNDO Y TERCER NIVEL

DE ATENCION
AREA DE
GESTION
No
INDICADOR
NOMBRE FUNCIONARIO
QUIE CERTIFICA O
SUSCRIBE INFORME
Informe del Comit de Historias

Clnicas - Actas Comit de Comits
(M)
Certificacin
suscrita
por
la
subgerencia cientfica. (F-2)
Luis Gerardo
Cano Villate
Subgerente
Cientfico

Evaluacin de aplicacin de
gua de manejo de la primera (M)
13
causa de egreso hospitalario Certificacin
suscrita
por
la
o de morbilidad atendida
Luis Gerardo
Cano Villate
Subgerente
Cientfico

Oportunidad en la realizacin (M)
14
de Apendicetoma
Certificacin
suscrita
por
la
Luis Gerardo
Cano Villate
Subgerente
Cientfico
Evaluacin y aplicacin de
gua de manejo especfica:
12 Hemorragias de III trimestre y
trastornos hipertensivos en la
gestacin
GESTION CLINICA ASISTENCIAL 40%
RELACION FOLIOS, ARCHIVOS: FISICO / MAGNETICO
Nmero de pacientes
peditricos con neumonas
bronco-aspirativas de origen
15
intrahospitalario y variacin
interanual
Acta Comit de Calidad. (M)

Certificacin
suscrita
por
la
La Hoja de Vida del indicador . (M)
Oportunidad en la atencin
especfica de pacientes con
16 diagnstico al egreso de
infarto agudo del miocardio
(IAM)
Acta Comit de Calidad. (M)

Luis Gerardo Cano
Certificacin
suscrita
por
la Villate
Subgerente
Cientfico
17
Anlisis de mortalidad
intrahospitalaria
Luis Gerardo
Cano Villate
Subgerente
Cientfico
Actas Comit de Mortalidad. (M)

Luis Gerardo
Cano Villate
Certificacin
suscrita
por
la Subgerente
Cientfico
25
INDICADORES DE GESTION CLINICA-ASISTENCIAL APLICAN A SEGUNDO Y TERCER NIVEL

DE ATENCION
GESTION CLINICA ASISTENCIAL 40%
AREA DE
GESTION
No
INDICADOR
18
de consulta de pediatra
19
gineco-obstricia
20
de medicina interna
RELACION FOLIOS, ARCHIVOS: FISICO / MAGNETICO
Certificado Super Salud Indicadores

18. (F-1)
Certificacin suscrita por la
subgerencia cientfica. (M)
19. (F-1)
20. (F-1)
NOMBRE FUNCIONARIO
QUIE CERTIFICA O
SUSCRIBE INFORME
Luis Gerardo Cano

Villate
Subgerente
Cientfico
Luis Gerardo Cano
Villate
Subgerente
Cientfico
Luis Gerardo Cano
Villate
Subgerente
Cientfico
ANEXO 2
RESOLUCION 743 DE 2013 DEL MINISTERIO DE SALUD Y LA PROTECCION
SOCIAL
ANEXO 3
MATRIZ CALIFICACION
26

Informe Plan de Gestión 2014

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INFORME ANUAL DE CUMPLIMIENTO

VIVIANA FERNANDA MEMESES ROMERO

HOSPITAL SIMN BOLVAR III NIVEL

BOGOT, MARZO DE 2015

INFORME DE EVALUACION DE PLAN DE GESTION

HOSPITAL SIMN BOLVAR III NIVEL E.S.E.

INTEGRANTES JUNTA DIRECTIVA

Dra. DERLY GONZALEZ ARIZA

INDICADOR 1: Mejoramiento continuo de la calidad aplicable a entidades no

INDICADORES DE DIRECCION Y GERENCIA

Documento de autoevaluacin. (Anexo en CD, Indicador 1)

INDICADORES DE DIRECCION Y GERENCIA

Es de resaltar que el seguimiento realizado por la Grupo Funcional de Calidad

Debido a los diversos requerimientos diarios de cada uno de los lderes de

Certificacin de la Oficina de Calidad o Oficina de Control Interno sobre el

INDICADOR 3: Gestin de Ejecucin del Plan de Desarrollo Institucional

INDICADORES DE DIRECCION Y GERENCIA

Informe del responsable de Planeacin - INFORME PLANEACION POAS

La Hoja de Vida del indicador. (Anexo en CD, Indicador 3)

INDICADOR 4: Riesgo fiscal y financiero

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

El hospital mediante Resolucin 1877 de 2013 del Ministerio de Salud y la

A partir del 17 de marzo de 2014 fecha en que es aprobado el Programa de

Acto Administrativo mediante el cual se adopt el PSFF -Resolucin 453 de

INDICADOR 5: Evolucin del Gasto por Unidad de Valor Relativo Producida

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

Cumplimiento parcial del indicador como resultado del incremento en la

Ficha Tcnica SIHO 2014. (Anexo Impreso Indicador 5)

INDICADOR 6: Proporcin de Medicamentos y Material Medicoquirrgico

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

Certificado del responsable de compras firmado por el Revisor Fiscal sobre la

INDICADOR 7: Monto de la deuda superior a 30 das por concepto de salarios del

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

INDICADOR 8: Utilizacin de informacin de registro individual de prestaciones

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

Informes de RIPS. (Anexo en CD, Indicador 8)

INDICADOR 9: Resultado equilibrio presupuestal con recaudo

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

Ficha Tcnica SIHO 2014. (Anexo Impreso Indicador 9)

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

El Hospital Simn Bolvar, trabaja bajo parmetros de transparencia y cumplimento

Reporte Circular nica con oportunidad, Superintendencia de Nacional de Salud

Indicador No 10. (Anexo Impreso Indicador 10)

INDICADOR 11: Oportunidad en el reporte de informacin en cumplimiento del

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

Certificado de entrega Oportuna del reporte de informacin en cumplimiento del

INDICADOR 12: Evaluacin de aplicacin de gua de manejo especfica para

INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL

INDICADOR 13: Evaluacin de aplicacin de gua de manejo de la primera causa de

INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL

INDICADOR 14: Oportunidad en la realizacin de Apendicetoma

INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL

INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL

Acta Comit de Calidad. (Anexo en CD, Indicador 15)

INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL

Acta Comit de Calidad. (Anexo en CD, Indicador 16)

INDICADOR 17: Anlisis de mortalidad intrahospitalaria

INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL

Actas Comit de Mortalidad. (Anexo en CD, Indicador 17)

INDICADOR 18: Oportunidad en la atencin de consulta de pediatra

INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL

Certificado Super Salud Indicador 18. (Anexo Impreso Indicador 18)

INDICADOR 19: Oportunidad en la atencin gineco-obstetricia

INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL