XII Conferncia Internacional sobre Representaes Sociais

So Paulo, Brasil, 2023 de julho de 2014

SADE MENTAL E REPRESENTAES SOCIAIS: O DESAFIO ATUAL DO
EMPODERAMENTO, DA AUTONOMIA E DA RESPONSABILIZAO1
Autora: Noem Graciela Murekian
Instituio: Universidad Nacional de Quilmes (Argentina)
Eixo Temtico: Sade, cuidados de si e envelhecimento.
Palavras-chave: sade mental representaes sociais desafios empoderamento
responsabilizao
Resumo: A avaliao crtica dos desafios da contemporaneidade no campo da sade mental
oferece a oportunidade de revisar os termos que objetivam os alvos de transformao em
favor dos processos de mudana cultural, poltica e institucional do sistema de sade mental.
A Organizao Mundial da Sade tem planejado aes 2013-2020 que incluem como eixos
fundamentais o empoderamento, a autonomizao e a responsabilizao entre outros
conceitos chaves (OMS, 2013). No entanto, esses conceitos tm diferentes origens e sentidos
e se apresentam de forma ambgua (Nelson, Lord & Ochocka, 2001; Aujoulat, 2007; Fayard,
Caria, Loubires, 2011; Jouet, Flora, 2011). Ainda mais, eles inspiram aes e prticas s
vezes coerentes, s vezes contraditrias quanto aos valores e modelos defendidos (Ehrenberg,
2012; Pachoud, 2013). Neste contexto, a pesquisa das representaes sociais (RS)
(Moscovici, 1976; Jodelet, 1989, 1996, 2007) introduz elementos articuladores que permitem
aprofundar a compreenso dos conflitos entre os diferentes atores e as alternativas do
processo. Contudo, aceitar e assimilar os achados das investigaes em RS no simples nem
imediato. Existem exemplos concretos de apropriao das concluses e das recomendaes
surgidas dos estudos em RS, casos que teriam de ser analisados e comunicados. Por exemplo,
as equipes de sade mental de Rio Negro (Argentina) que socializaram o conceito de RS nas
reas de trabalho poltico e assistencial da reforma psiquitrica, valorizaram este recurso
terico no campo prtico. O produto desta escolha se explicita no livro La
MUREKIAN, N. G. Sade mental e representaes sociais: o desafio atual do empoderamento, da
autonomia e da responsabilizao. Em Anais da XII Conferncia Internacional sobre Representaes
Sociais e IV Colquio Luso-Brasileiro sobre sade, educao e Representaes Sociais, So Paulo,
Brasil (Julho 2023, 2014) pp. 2764-2773. ISBN: 978-85-60876-09-3.
1

Desmanicomializacin: Crnica de la reforma del Sistema de Salud Mental en Ro Negro

(Cohen & Natella, 2013). Este texto ilustra as formas e os sentidos em que o processo de
transformao afrontou as resistncias prprias e alheias, e gerou aes e recursos para
preservar a sua continuidade. Um livro que representa um esforo por dar a conhecer uma
construo coletiva, isto , as experincias vividas pelos autores e atores da reforma. Neste
sentido, o livro serve reflexividade social entendida como apropriao pelo pblico dos
resultados da pesquisa (Giddens, 2011), e ao mesmo tempo, d um exemplo do ativismo e do
empoderamento dos setores habitualmente excludos do sistema. A recuperao da
democracia (1983), o fechamento do hospital psiquitrico provincial (1988), a lei 2440 (1991)
e a rede de servios comunitrios de sade mental tm sido fundamentais nesta reforma
iniciada por uma minoria crtica de militantes ativamente presentes na comunidade
(Moscovici, 1996). O debate fica aberto para o grande pblico e para os pesquisadores,
especialistas, usurios e familiares, polticos e juristas. Sem dvidas, os processos de mudana
estaro segurados a partir do momento em que as novas geraes possam abra-los e
desenvolv-los como projeto tico e objeto de conhecimento. Na atualidade, em Rio Negro,
pode-se comprovar como os jovens trabalhadores e pesquisadores da sade mental propem
novos desafios a partir de um novo espao de empoderamento e de uma nova representao
da sade mental que confronta e que revitaliza uma via para a integrao social das pessoas
com sofrimento psquico, sempre difcil a concretizar.
INTRODUO: OS NOVOS DESAFOS
O objetivo desta apresentao salientar o valor da teoria das representaes sociais (TRS) de
Serge Moscovici (1976) no cenrio das intervenes no campo da sade mental (CSM). Esta
tica permite a avaliao crtica dos desafios da contemporaneidade j que oferece a
oportunidade de revisar os termos e os processos que objetivam os alvos de transformao em
favor da mudana cultural, poltica e institucional do sistema de sade mental. A Organizao
Mundial da Sade tem projetado um Plano de ao 2013-2020 no qual reconhece o papel
fundamental da sade mental para atingir o objetivo de sade integral para todas as pessoas. O
Plano inclui como eixos fundamentais o empoderamento, a autonomizao e a
responsabilizao entre outros conceitos chaves (OMS, 2013). No entanto, esses conceitos
tm diferentes origens e sentidos (Montero, 2009)i e se apresentam de forma ambgua, sem
uma definio unvoca (Nelson, Lord & Ochocka, 2001; Aujoulat, 2007; Fayard, Caria,

Loubires, 2011; Jouet, Flora, 2011). Ainda mais, eles inspiram aes e prticas s vezes
coerentes, s vezes contraditrias quanto aos valores e modelos defendidos (Ehrenberg,
2012). Existe uma semntica heterognea que o produto de tradies tericas e polticas
divergentes. Por exemplo, a utilizao polissmica do termo empowermentii revela os valores
paradigmticos de quem o utiliza. Segundo Deutsch (2014), Bacqu e Biewener (2013)
identificaram trs tipos ideais aos quais associaram canais de equivalnciasiii no sentido
de Laclau (2005): o modelo radical (justia, redistribuio, mudana social, conscientizao e
poder);

modelo

social-liberal

(igualdade,

oportunidades,

luta

contra

pobreza,

autonomizao, possibilidade de escolha); modelo neoliberal (valores de mercado, gesto da

pobreza e das desigualdades, desenvolvimento individual, decises racionais). Conforme
Ehrenberg, a dimenso poltica e disciplinaria est presente na ideia de autonomia, j que esta
um valor e uma norma. Nesse sentido os usurios do sistema de sade mental que no
chegam a concretiz-la, ficam duplamente marginalizados, em contradio com o ideal de
incluso social: () as nossas sociedades do ao individuo o valor supremo, e as
neurocincias afetivo-cognitivas reproduzem nosso imaginrio individualista, porm elas
alimentam simultaneamente novas formas de atuar, proveem meios de fazer participar em
uma forma de vida, a nossa, meios que devem ser objeto de debate e de avaliao polticos
mais do que polmicas estreis (Ehrenberg, 2008: 96). O conceito de responsabilizao
percorre o mesmo caminho. Trata-se de uma responsabilizao socialmente partilhada ou
simplesmente individual? De uma exigncia unidirecional com fines economicistas, ou de
uma forma de distribuio dos esforos para a incluso social? A anlise e a interpretao
destes valores na vida social entram no campo de estudo das RS.
PRODUES TERICAS E REALIDADES PRTICAS.
Para a OMS o empoderamento no um destino, seno um caminho (OMS, 2010: 1). No
Plano das aes integrais, esse caminho precisa de prticas cientificamente contrastadas para
atingir com sucesso o alvo da desinstitucionalizao e reorganizao dos servios de sade
mental (OMS, 2013:16). A prioridade concedida pela OMS produo de pesquisas
cientficas descobre um desenvolvimento desigual dos estudos existentes. A produo terica
no CSM no suficiente para dar respostas prticas s problemticas empricas em situao
de mudana. Alm do mais, implementar no dia a dia os princpios da reforma exibe
especificidades conforme os contextos sociais e institucionais considerados, razo pela qual,

precisa-se de formas especficas de conceitualizao terica. Neste sentido, a teoria das RS

(TRS) e a teoria das minorias ativas (TMA), duas teorias da mudana social em palavras de
Moscovici (Acosta vila, 2006), tm fornecido anlises e conceitos que permitem aprofundar
a compreenso dos conflitos entre os diferentes atores e as prprias alternativas do processo.
De fato, o empoderamento, a autonomia e a responsabilizao dos sujeitos e dos grupos,
envolvem lutas de poder. Segundo Duveen (2000), a distribuio desigual do poder nas
sociedades modernas gera uma heterogeneidade de representaes. Em cada cultura -afirmaexistem pontos de tenso, de fratura, em torno dos quais emergem novas representaes. Da
que as lutas pelos direitos humanos das pessoas com padecimento mental se enquadrem nas
lutas por novas formas de representao. A pesquisa das representaes sociais sobre a
loucura de Denise Jodelet (1989, 1996, 2007) tem semeado este domnio de interrogantes
tericos e empricos, fundamentais para progredir no conhecimento e na interveno no CSM.
DESMANICOMIALIZAO: UMA PRCTICA EM BUSCA DE UMA TEORA
Desde o incio da reforma psiquitrica da Provncia de Rio Negro (Argentina), seus atores
perceberam a necessidade de uma renovao dos discursos sociais e disciplinares para
sustentar s novas prticas de incluso das pessoas com sofrimento psquico. Alm das teorias
herdadas das correntes crticas do CSM, quais seriam os recursos tericos, cognoscitivos e
experienciais adequados para fazer face s situaes de resistncia? As condies histricas e
polticas no eram iguais. A democracia recuperada em 1983 mostrava um cenrio pouco
conhecido aps anos de autoritarismo. Diferentes pesquisadores foram convocados, entre eles,
o nosso equipe, que teve como objetivo estudar as condies de aceitao das novas polticas
scio-sanitrias. Os preconceitos associados aos loucos como perigosos e imprevisveis
eram um dos obstculos mais difceis de resolver na comunidade e nas instituies. Perante
esta realidade, a observao progressiva da desmanicomializao como objeto de pesquisa
fazendo-se no tempo, foi um desafio terico e metodolgico. Em nosso caso, pomos resolvlo articulando as duas fontes tericas atravs das quais Moscovici (1976; 1986; 1996)
demonstrou a correspondncia entre os processos cognitivos e de influncia (Jodelet, 2012).
Seguindo este enquadre, o conflito se apresenta como a oportunidade de confrontar modelos e
representaes em sade mental, o que remete a processos de mediao simblica, nos quais
as minorias ativas propem s maiorias, por meio de diferentes estilos de comportamento, a
inovao das representaes tradicionais da SM (Murekian, 2006). As ideias e prticas que

sustentaram a desmanicomializao, questionadas y controversiais durante muitos anos,

fizeram-se ressoar em diversos mbitos, tanto acadmicos como de divulgao geral ()
claro que, quando as pessoas comearam a falar de desmanicomializao, a mstica, a utopia
e a militncia no eram consideradas valores intrnsecos do trabalho em sade mental
(Cohen & Natella, 2013: 16). A partir da perspectiva de desenvolvimento da reforma e de sua
narrativa apresentada em um recente livro (A Desmanicomializao: Crnica da reforma do
Sistema de Sade Mental em Rio Negro) seus autores e protagonistas tm afirmado serem fieis
convico de que necessrio diminuir as brechas entre a teoria e a prtica (Cohen y
Natella, 2013: 18). A crnica respondeu inteno de transmitir como os avatares prprios
da tarefa, e os sucessos histricos e sociais vividos na provncia, foram produzindo uma nova
forma de entender e de fazer sade mental (Cohen & Natella, 2013: 23). A
desmanicomializao, como conhecimento prtico aberto comunidade, se nutriu das crticas
e das adeses, em um jogo de tenses que teve de ser enfrentado quotidianamente. A
conscincia prtica , nas palavras de Giddens (2011), possibilitou a compreenso crescente
do sentido global da transformao: o empoderamento de grupos sociais representativos e/ou
vulnerados; a participao cidad; o valor dos recursos no convencionais; o trabalho
intersetorial; o desenvolvimento de redes sociais; o resgate das capacidades (Cohen &
Natella, 2013: 129). Com efeito, o projeto de reforma se nutriu das contribuies da TRS e da
TMA, ao mesmo tempo em que afrontava resistncias prprias e alheias, gerando aes e
recursos para preservar a sua continuidade. O texto vem ilustrar o esforo por dar a conhecer
uma construo coletiva baseada em experincias vividas. Um exemplo de ativismo e de
empoderamento dos setores habitualmente excludos do sistema. Neste sentido, o livro serve
reflexividade social entendida como apropriao pelo pblico dos resultados da pesquisa
(Giddens, 2011).
A INVESTIGAO DAS RS DA SADE MENTAL EM RIO NEGROiv
Com

objetivo

de

avaliar

quali-quantitativamente

impacto

psicossocial

da

desmanicomializao foram realizados dos tipos de estudos, a partir do referencial terico das
RS: a) comparativo interurbano intersetorial de grupos vinculados com a definio e
implementao de polticas pblicas em sade mental (classe poltica e justia civil) das
cidades de Viedma (1999 = 46 sujeitos) e Buenos Aires (1998-1999 = 202 sujeitos); b)
comparativo diacrnico da populao adulta de Viedma (18 a 70 anos) de todos os setores

socioeconmicos, em dois anos diferentes (amostras probabilsticas: 1992 = 444 sujeitos;

2000 = 443 sujeitos). O material emprico obteve-se por meio de um questionrio semiestruturado de tipo correlacional, que incluiu associao de palavras, perguntas abertas
(conhecimento e informao sobre a reforma, conceies em sade mental, atitudes e opinies
sobre a convivncia e as polticas pblicas) e perguntas fechadas (variveis sociodemogrficas
e origem da amostra). O resultado que interessa referir aqui tem a ver com as dessemelhanas
entre a continuidade do processo de reforma e a assimilao lenta dos princpios da
desmanicomializao no grande pblico no perodo estudado. A centralidade do medo
corroborou-se em diacronia nas amostras populacionais de Viedma 1992 e 2000. A anlise
transversal dos dicionrios de associaes dos seis estmulosv, e dos campos de representao
via anlise fatorial de correspondncias, permitiu identificar trs elementos no negociveis:
equilbrio/ desequilbrio, problema e medo. Uma conjuno de sentidos em que convivem e
contrastam concepes tradicionais e modernas da sade mental. Este exemplo permite
destacar as dificuldades para atingir a mudana social e tambm enfatizar o valor das minorias
ativas na defesa comprometida dos direitos humanos das pessoas com transtornos psquicos.
Dar prova deste duro caminho atravs de um material comunicvel permite continuar a
alimentar este processo. Assim, o livro de Cohen e Natella simboliza um logro no sentido de
fazer confluir o discurso dos representantes da minoria ativa que impulsionou a reforma, e
tambm dos que pesquisaram as alternativas desta experincia concreta de transformao.
DISCUSSES: DESAFOS CONJUNTOS PARA O CSM Y PARA A TRS
Contudo, aceitar e assimilar os achados das pesquisas em RS no simples nem imediato. O
desafio incentivar a produo terica e emprica no domnio das RS em interao com as
experincias de mudana do sistema de SM. Existem exemplos concretos de apropriao das
recomendaes surgidas destes estudos, casos que teriam que ser analisados e comunicados
para socializar os conhecimentos produzidos como o fizeram os pesquisadores de Campinasvi,
Joo Pessoavii, e Bahiaviii no Brasil. Nesta apresentao, s expomos o caso das equipes de
sade mental de Rio Negro por ter a possibilidade de observar a socializao do conceito de
RS nas reas de trabalho poltico e assistencial da reforma, e a apreciao deste recurso
terico no campo prtico. Na verdade, a recuperao da democracia (1983), o fechamento do
hospital psiquitrico provincial (1988), a sano da Lei 2440 (1991) de Promoo Sanitria e
Social das Pessoas que Padecem Sofrimento Mental, e finalmente, a criao da rede de

servios comunitrios de sade mental tm sido fundamentais nesta reforma iniciada por uma
minoria crtica de militantes ativamente presentes na comunidade (Moscovici, 1996). Na
atualidade, em Rio Negro, pode-se comprovar como os jovens trabalhadores e pesquisadores
da sade mental propem novos desafios. Isto , a partir de um novo espao de
empoderamento e de uma nova representao da sade mental que confronta e que revitaliza
uma via para a integrao social sempre difcil a concretizar.
CONSIDERAES FINAIS
As reformas inacabadas no CSM parecem gerar descrena e certo desconforto entre aqueles
que possuem afinidades ticas com a necessidade de transformar o paradigma psiquitrico
tradicional. Condio objetiva e percepo subjetiva que tem favorecido uma representao
desses processos como modas intelectuais passageiras. inegvel que a transformao do
velho sistema de encerramento e marginalizao para outro de integrao social tem sido e
segue sendo uma tarefa difcil. So contados os casos bem sucedidos. Partes desse sistema
convivem na atualidade com dispositivos alternativos de cuidado (OPS/OMS, 2009). Bem
que - conforme argumenta Galende (2008) - no possvel afirmar que a psiquiatria
monopolize hoje em forma absoluta o campo da sade mental, o peso scio-simblico de sua
tradio no deve ser menosprezado. A diviso disciplinar do campo e das prticas
profissionais que a encarnam criam, neste sentido, condies mais complexas para planejar e
concretizar a transformao. O presente trabalho props analis-los desde a tica conjunta da
TRS e da TMA. O debate fica aberto para os pesquisadores, especialistas, usurios e
familiares, polticos e juristas. Sem dvidas, os processos de mudana estaro segurados a
partir do momento em que as novas geraes possam abra-los e desenvolv-los como
projeto tico e como objeto de conhecimento.
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i

Maritza Montero fez uma crtica ao conceito de empowerment, por considerar que na Psicologia Comunitria
latino-americana trs dcadas antes do neologismo introduzido por Julian Rappaport nos Estados Unidos, j
existiam prticas enquadradas nesse conceito (2009: 616), em referncia ao programa de alfabetizao de Paulo
Freire nos anos 1962 e 1964.
ii
Montero assinalou trs equivalncias para o conceito de empowerment em espagnol: fortalecimiento,
potenciacin e apoderamiento. A sua definio a seguinte: por fortalecimento entende-se o processo pelo
qual os membros de uma comunidade (indivduos interessados e grupos organizados) desenvolvem
conjuntamente capacidades e recursos, para controlar a sua situao de vida, atuando de forma comprometida,
consciente e crtica, para atingir transformao do seu entorno segundo suas necessidades e aspiraes,
transformando-se a si mesmos (Montero, 2003) (citado em: Montero, 2009).
iii
Os canais de equivalncias se assemelham a constelaes discursivas que rodeiam um significante vazio
(por exemplo, empoderamento) atravs de significantes flutuantes como os assinalados, ut supra, entre
parnteses.
iv
A pesquisa se desenvolveu no quadro institucional da Faculdade de Psicologia da Universidade de Buenos
Aires (1987-2000) com financiamento de UBACyT, CONICET e ANPCyT.
v
Estmulos: sade mental, doena mental, loucura, pessoa mentalmente s, doente mental e louco.
vi
Cfr. Pacheco (2009) em Bibliografia.
vii
Cfr. Carneiro e outros ( 2011) em Bibliografia.
viii
Cfr. De Rosa, Bocci, Pedreira (2012) e Paranhos-Passos, Aires (2013) em Bibliografia.