ETIOPATOGENIA DE LAS LESIONES PULPARES EN DENTICIN

DECIDUA Y PERMANENTE JOVEN

La pulpa

es un

tejido

conectivo

delicado

que

se encuentra

entremezclado en forma abundante con vasos sanguneos muy pequeos,

vasos linfticos, nervios mielinizados

no

mielinizados,

clulas

no

diferenciadas de tejido conectivo. Igual que otros tejidos conectivos que

se encuentran en el cuerpo, reacciona a la infeccin bacteriana u otros
estmulos irritantes mediante una respuesta inflamatoria. Sin embargo
ciertos aspectos

anatmicos de

este tejido conectivo especializado,

tienden a alterar la naturaleza y el curso

de la respuesta, entre estas

tenemos:
La pulpa esta rodeada por un tejido duro (dentina), que limita el
rea para

expandirse, restringiendo de esta manera su capacidad

para tolerar el edema.

Tiene una carencia casi total de circulacin colateral, lo cual limita su
capacidad para enfrentar las bacterias.
Posee clulas

como

el

odontoblasto

y clulas

capaces de

diferenciarse en clulas secretoras de tejido duro que forman dentina

normal o dentina irritacional (terciaria), o ambas a la vez, como defensa
ante un irritante.
La vitalidad de la pulpa dental puede ser alterada por diversas causas.
A pesar de

estas circunstancias, los estudios indican que

una

pulpa

lesionada tiene cierta capacidad para recuperarse, pero es incierto el grado.

Sin embargo lo que
requiere

es importante para

no tratamiento

el odontlogo es si el diente

endodntico,

si

es susceptible

el

mantenimiento pulpar o el tratamiento preventivo.

Grossman L (1973) clasific los factores etiolgicos de las lesiones
pulpares en tres grandes grupos:
Fsicos (mecnicos, trmicos y elctricos)
Robinson y Boling (1941) hablaron de la pulpitis por anacoresis y
explicaban que las bacterias pueden circular a travs del torrente sanguneo
y colonizar o acumularse en sitios de inflamacin como en la inflamacin
pulpar por ejemplo producida por un irritante fsico o mecnico y esta podra
ser una de

las explicaciones de

la necrosis pulpar luego de

un

traumatismo (irritante fsico).

En cuanto a los factores trmicos, el calor y sobre todo
se transmiten a

la pulpa por

el fro,

lo general cuando existen grandes

restauraciones metlicas sin una proteccin entre la obturacin y la pulpa y

producen dolor, y si el estmulo es prolongado e intenso, provoca una

pulpitis; los cambios trmicos moderados pueden estimular la formacin de
dentina de reparacin, y esto es un fenmeno relativamente comn.

Qumicos

En cuanto a los factores qumicos, esta se produce no slo en una

pulpa expuesta a

la cual se le aplic un

medicamento irritante, sino

tambin en las pulpas intactas que se encuentran debajo de cavidades

profundas o moderadamente profundas dentro de las cuales se inserta un
material irritante de obturacin, y va a haber penetracin de sustancias
irritantes dentro del tejido pulpar por va de los tbulos dentinarios, sin
embargo,

en

muchas ocasiones

la

pulpa

puede

responder

la

irritacin formando dentina de reparacin.

-

Bacterianos
La mayora de los autores concuerdan en que la causa ms frecuente

de las lesiones pulpares es la invasin bacteriana; los microorganismos

y

sus productos pueden llegar a la pulpa tanto

continuidad

en

la

dentina,

caries,

exposicin

por una
accidental,

solucin de
como

por

propagacin de una infeccin gingival o por la corriente sangunea. Si bien es

difcil demostrar esta ltima va, ciertas pruebas

experimentales

apoyan

este factor etiolgico (efecto anacortico)

Branstrm y Lind (1965) entre otros, informaron que los cambios en la
pulpa

se

pueden presentar incluso

ante

la

presencia

de

caries

incipiente representada por la desmineralizacin limitada al esmalte, que

aparece como manchas blancas sin que haya una cavidad real.
Tambin puede haber invasin bacteriana a travs de la fractura de
un diente que expone a la pulpa a los lquidos bucales y a los
microorganismos Kakehashi
de

cols.

(1965) confirmaron

la

importancia

los microorganismos en la etiologa de las patologas pulpares, en

la cual concluyeron que sin la presencia de microorganismos no se

desarrollan patologas pulpares o periapicales.

Baume (1970) por su parte, clasific a los factores etiolgicos de la

patologa pulpar en dos grupos:
Factores locales (los cuales producen inflamacin de la pulpa) y que estos
a su vez pueden ser:
- La irritacin mecnica
- La irritacin trmica
- La irritacin qumica
- La irritacin bacteriana
Factores Sistmicos (los cuales predisponen a la degeneracin), y que
estos pueden ser:
Condicin general severa
Deficiencias nutricionales
Condicin periodontal
Seltzer (1972) clasifico las causas de la siguiente manera:
Infecciosas
Las infecciones producidas por microorganismos anaerobios y bacterias
gramnegativas son una de las causas ms importantes que pueden afectar
a la pulpa.
Kakehashi

cols. confirmaron

microorganismos como

causantes de

la

importancia

de

estos

dichas patologas. Esta

infeccin

puede llegar a la pulpa a travs de la corona o de la raz del diente. Las

caries, las fisuras o fracturas y los defectos del desarrollo dentario son las
causas ms frecuentes de infeccin a travs de la corona. Por la raz son
las caries del cuello, las bolsas periodontales y las bacteriemias.
Traumaticas

Traumatismos agudos, como

las luxaciones, fisuras y fracturas;

crnicos como el bruxismo y la abrasin.

Iatrogenicas
Como

los

movimientos

ortodncicos,

preparacin

de

cavidades

tallados dentarios. Cambios bruscos de temperatura con generacin de calor.

El uso de instrumental rotatorio sin refrigeracin adecuada, materiales como
la godiva, gutapercha caliente o el fraguado de

acrlicos, generan un

calor excesivo que puede producir dao pulpar. La presencia en el medio

bucal de restauraciones con distintos metales puede producir

descargas

elctricas (electrogalvanismo) con la consiguiente afectacin de la pulpa.

Variaciones bruscas de presin: en las que se produce una liberacin de
burbujas de gas nitrgeno de la sangre, dando lugar a las barodontalgias.
Idiopaticas
Son

las

cuales

no

se

encuentra causa

conocida. Esta

junto

al

envejecimiento fisiologico normal de la pulpa son las fundamentales en los

procesos degenerativos pulpares.
A. REACCION DEL TEJIDO PULPAR A LA INJURIA
Una reaccin depende del estimulo. Un estmulo moderado produce una
reaccin moderada como por ejemplo, un aumento de la permeabilidad. Si
la injuria es severa se producen cambios nucleares en el odontoblasto
como

la vacuolizacin y atrofia de la capa odontoblstica y migracin del

ncleo odontoblstico dentro del tubulillo dentinario.

Si el estmulo persiste se produce invasin de

fibroblastos- clulas

mesenquimales- capilares

la zona
y clulas

de

weil por

inflamatorias

hasta que se origina un absceso estril que puede ser secundariamente

infectado. La dentina generalmente se recupera produciendo esclerosis que

protege la pulpa. Los odontoblastos
reemplazados

por

en

descanso se reactivan o son

las clulas mesenquimales y se produce una nueva

dentina reparativa, la cantidad que se forma de esta es proporcional a la

cantidad de tejido sano que se corta en el lado del esmalte
Cuando la injuria persiste se aumenta la permeabilidad, se atrofia la hoja
odontoblstica, no se produce dentina reparativa y el insulto llega a la
capa subodontoblstica y a la pulpa produciendo inflamacin crnica,
agrandamiento de vasos, cambios degenerativos y/o necrosis.

En dientes temporales la presencia de

considera como

agravante en

la

diseminacin de

la persistencia de la inflamacin ya que

vasos sanguneos por lo que

los canales accesorios, se

las

infecciones

algunos de ellos carecen de

el tejido en estos canales es incapaz de

recuperarse a la injuria
-

Respuestas Pulpares Especificas

CARIES DENTAL. La lesin dentinal tiene 3 capas anatmicas: La capa

superficial necrtica con

con muchas bacterias

la placa, la capa infectada desmineralizada

en

los

tbulos

y la

capa desmineralizada

(afectada) la cual est prcticamente libre de bacterias.

La pulpa responde al cido

maneras:

y a los productos txicos de varias

Formacin de Dentina
Produccin de

dentina

esclertica que

cierra

el lumen de

los

tbulos

considerablemente. Este mecanismo de defensa biolgico intenta detener el

avance del proceso de caries disminuyendo la permeabilidad dentinaria
por medio de aposicin de material calcificado como: Apatita y otros cristales
(1 lnea de

defensa llamada dentina terciaria, reparativa, reaccional,

irregular o patolgica) que acta como un escudo de proteccin contra

los

irritantes y que provee tiempo adicional para que acte la 2 lnea de defensa
que es la dentina reparativa.

A medida que
avanza,

la

los odontoblastos son

pulpa

deposita

dentina

ms internamente, deformando la
existe

estimulados por la lesin que

reparativa

cmara, pero

un estmulo localizado) debajo de

mecanismo pretende mantener una

los

(la
en

los

tbulos

pared dentinal

cual se

forma

sitios

donde

afectados,

entre

el

este

estimulo

(lesion cariosa) y la pulpa limitando la difusin de sustancias txicas.

Estudiando la propiedad de

formacin de

dentina reparativa en

dientes

primarios, algunos autores observaron que irritantes severos pueden causar

un ms rpido depsito de dentina atpica, mientras que,
menos severas

conducen a

depsitos ms

lentos

reparativa con una estructura similar a la dentina primaria

estimulaciones
de

dentina

Reacciones inflamatorias e inmunolgicas:

Antes de

la aparicin de

cambios

inflamatorios

reduccin general del tamao y la cantidad de

tornan ms aplanados y cbicos, con

una

en

la

pulpa

hay

una

odontoblastos, que

reduccin de

su

se

actividad

metablica.
En un estudio se observ que en lesiones cariosas detenidas, la capa
odontoblstica

fue

ms regular y los

odontoblastos

fueron cbicos

columnares, mientras que en lesiones activas mostraron una capa irregular y

discontinua. La cantidad y calidad de la dentina terciaria que se produce
se halla relacionada con la duracin e intensidad del estmulo; cuanto ms
sean esos factores, ms rpida e irregular ser la aposicin de dentina
reparativa; si por

el

contrario

el

estimulo

es menos activo,

esta se

deposita lentamente siendo su patrn tubular ms regular

Si bien la dentina terciaria ofrece una proteccin pulpar de acuerdo con su
espesor, la pulpa subyacente a la dentina terciaria puede inflamarse y su
normalizacin depender de la intensidad y la duracin del irritante, la
extensin del tejido pulpar daado y el estado previo de la pulpa

Dentro

del infiltrado celular inflamatorio encontramos linfocitos, clulas

plasmticas y macrfagos, adems clulas inmunocompetentes, fibroblastos

y depsito de fibras colgenas. En lesiones detenidas se observa con
predominio un infiltrado mononuclear inflamatorio con histiocitos y linfocitos.
Autores han concluido que la pulpa de los dientes primarios responde
ms rpidamente

la

caries

dental

permanentes; muestran adems que

los

que

la

cambios

pulpa

de

dientes

inflamatorios pueden

desarrollarse cuando las bacterias han penetrado tan solo 1.8 mm dentro de
la pulpa. Es conveniente recordar que
resultado un dao

no todas las lesiones dan

por

permanente; si la lesin cariosa es eliminada o se

detiene, sobrevendr una reparacin de tejido conectivo.

La secuencia de la reaccin pulpar a la caries dental sin tratamiento sera:
Inflamacin crnica
La inflamacin crnica es una respuesta distinta resultante de un juego entre
dos factores modificadores: la naturaleza del irritante y la habilidad del cuerpo
para reaccionar a la irritacin.

En

ocasiones,

organismos

pigenos

que

producen

una

inflamacin

aguda dejan de ser destruidos por la afeccin y la lesin queda bloqueada.

En estos casos, el organismo reacciona cambiando el proceso agudo
en

otro granulomatoso,

que

es mejor para

atacar

la

infeccin.

Un

absceso dental agudo se transforma en otro piognico granulomatoso.

El trmino crnico alude a una

respuesta inflamatoria persistente por

ms de algunos das o semanas. Clnicamente, el dolor frecuentemente

est ausente o es mnimo.

La

inflamacin

crnica

puede pasar

desapercibida para el paciente hasta que es demasiado tarde para salvar

el rgano o los rganos afectados. La inflamacin crnica no
puntos

cardinales

de

tiene

los

la inflamacin aguda tan prominentes (calor, rubor,

tumor, dolor y disminucin de la funcin).

Una

inflamacin

aguda

puede

transformarse en

crnica.

Un

buen

ejemplo sera un absceso crnico. Un absceso es una coleccin localizada

de supuracin que

incluye neutrfilos viables. Este

inflamatoria aguda tpica. Con

es una

respuesta

el tiempo, la cavidad del absceso que

contiene el pus se recubre con tejido conectivo inmaduro conteniendo fibras

colgenas y vasos sanguneos de neoformacin. Y ahora tenemos una
inflamacin crnica, puesto que se ha convertido en una lesin persistente y,
adems, el rea central de necrosis
envuelto por una

pared de

La pared alrededor de

especie

de

licuefaccin

(pus)

est

tejido inflamatorio crnico.

un absceso se denomina membrana piognica.

Piognica significa que

orientadas alrededor

por

produce pus.

de

la

periferia

cpsula. Adems

de

Las fibras de
de

la

los

lesin,

colgena estn
formando

fibroblastos

una

clulas

endoteliales, un nmero variable de linfocitos y macrfagos se encuentran

dentro de la membrana piognica.
Existe una relacin muy cercana entre la respuesta inflamatoria crnica y la
restauracin. Lo cual se explicar en

el subtema de

regeneracin y

restauracin. En realidad, la inflamacin crnica puede ser tomada como

una reparacin frustrada. La reparacin es impedida debido a que

se

requiere una suspensin de la presencia de irritantes. La remocin total

de

irritantes

es esencial para

que la reparacin progrese hasta su

terminacin.
Todo lo que se necesita para
inflamatorio crnico. Esto
macrfagos

(para

la

es,

la reparacin est presente en el tejido

fibroblastos, vasos sanguneos pequeos y

limpieza

de

dao). En

realidad, la

reparacin

est ocurriendo todo el tiempo en la inflamacin crnica en un proceso

alternado de balance.

La respuesta inflamatoria crnica se subdivide en dos partes: una es la

respuesta celular y la otra es la granulacin del tejido.
Dentina reparativa
La respuesta inicial de defensa de la pulpa contra la caries dental es
la esclerosis dentinaria, con un aumento de dentina peritubular, llenndose
parcial o totalmente con depsitos minerales de apatita y otros cristales cuyo
efecto es disminuir la permeabilidad dentinaria, formando as una barrera que
impida el paso de los irritantes a la pulpa. Las evidencias clnicas sugieren
que

para

que ocurra

la esclerosis debe haber procesos odontoblstico

vitales en los tbulos dentinarios

La capacidad de la pulpa para producir dentina reparadora debajo de una
lesin cariosa es otro mecanismo para la limitacin de la difusin de las
sustancias txicas hacia la pulpa 46 .Esta

dentina difiere de la dentina

primaria y la secundaria en que se localiza exclusivamente adyacente a la

zona irritada, es
fue

una

dentina

mencionado anteriormente

menos

uniforme,

irregular

constituye junto con

la

como

esclerosis

un

mecanismo de defensa contra la caries.

La cantidad de dentina reparadora formada es proporcional a la cantidad de
dentina primaria destruida. La velocidad de ataque de la caries tambin
parece ser otro factor influyente, dado que se forma ms dentina en respuesta
a una caries crnica que progresa con lentitud que a una caries aguda que
avanza rpidamente. Por esta razn la exposicin pulpar por la lesin cariosa
es ms probable que ocurra antes en la caries aguda que en las crnicas.
Degeneracin odontoblasto
No siempre puede ser determinada la causa exacta de la muerte de
los

odontoblastos,

cuando

estos

desaparecen

despus

de

un

procedimiento restaurador dado a que las clulas pueden estar sometidas

a

variedad

de injurias. Tanto el calor

amputacin de

friccional como

la

vibracin,

la

los procesos, el desplazamiento debido a la desecacin, la

exposicin a las toxinas bacterianas u otros irritantes qumicos pueden ser

la causa de la muerte del odontoblasto.
-

Absceso (necrosis)

La respuesta exudativa (aguda) constituye la respuesta inmediata

inicial de los tejidos pulpares o periapicales a cualquier irritacin, bien sea,
mecnica, qumica, trmica o microbiana. Esta
para
una

reaccin de emergencia

tratar de neutralizar y vencer el agente nocivo se caracteriza por

afluencia de exudado lquido (edema inflamatorio) para

la aparicin de los leucocitos

para

lesivo. Las clulas que predominan

ingerir

en

esta

diluirlo, y por

inmovilizar

fase

son

al

los

agente

leucocitos

polimorformos nucleares (neutrfilos). Por el contrario la respuesta proliferativa

(crnica) es una
seala

que

reaccin secundaria y tarda. Seltzer y Bender (1970)

esta respuesta ocurre

cuando no se elimina el irritante por

completo generando un estado de equilibrio entre

las defensas de los

tejidos y el irritante, se caracteriza por presentar clulas diferentes a las

que se encuentran en la inflamacin aguda. Esta
una

tentativa

periapical para

de

los

componentes

respuesta

del

representa

tejido conjuntivo pulpar y

formas nuevas clulas (fibroblastos), vasos sanguneos y

fibras. Las fibras nerviosas proliferan en repuesta a lesin aguda en

zonas pulpares subyacentes a

la lesin, pero

periapicales correspondientes antes de

direccin apical. Estos elementos
cuya

que

tambin en

las

los tejidos

la patosis progrese en

constituyen el tejido de

granulacin,

funcin consiste en reparar y sustituir el tejido daado., El tejido de

granulomatoso incluye un gran nmero de linfocitos, clulas plasmticas y

macrfagos, por lo tanto

no

slo

es un

tejido

de

cicatrizacin,

sino

tambin de defensa que destruye los microorganismos y los nutre

Formacin de tejido de granulacin
El tejido de granulacin se forma por la proliferacin de nuevos
capilares a partir de los vasos sanguneos daados en la zona lesionada.
Paralelamente, existe otra proliferacin de jvenes fibroblastos, desde el
tejido conjuntivo lesionado y desde los vasos sanguneos que han sufrido

el trauma. A medida que la lesin envejece, el tejido fibroso se colageniza y

de manera gradual constituye un muro alrededor de la lesin. Esta reaccin
de tejido granuloso es la base de la respuesta inflamatoria crnica y cumple
tres finalidades: rodea, canaliza y bloquea el irritante; su rico aporte
sanguneo permite que las clulas fagocticas, las enzimas y las sustancias
inmunolgicas especficas y no especficas se pongan en contacto con el
irritante; los elementos del tejido fibroso logran la reparacin cuando se ha
eliminado el irritante.

DIAGNSTICO PULPAR
SENSIBILIDAD DENTINARIA
Una de las caractersticas ms extraordinarias del complejo pulpodentinario
e su sensibilidad.
Es difcil de explicar por qu este complejo debera ser tan sensible, puesto
que

aparentemente no

hay

beneficios

de

tipo evolutivo respecto de

la supervivencia de un organismo. La sensacin ms abrumadoramente

percibida por

este complejo e

la del dolor, a

menudo apreciado como

difuso, haciendo difcil su localizacin clnica.

Muchos estmulos son

capaces de

provocar una

respuesta dolorosa

cuando se aplican a la dentina, incluyendo algunos relacionados con la

prctica odontolgica

clnica,

tales

como

los

estmulos

trmicos,

provocados por aerosoles acuosos; los estmulos mecnicos, ocasionados

al tocar la dentina expuesta con un explorador o corte con una fresa y la
deshidratacin de la dentina con un torunda de algodn o un chorro de aire.
La dentina

no es uniformemente sensible. Existe

un consenso bien

establecido por la clnica que la dentina es ms sensible a nivel del

lmite amelodentinario y muy sensible cerca de la pulpa; en general su
sensibilidad est aumentada cuando est sobre una pulpa inflamada.
Tres mecanismos podran explicar la sensibilidad de la dentina, todos
ellos implican la comprensin de las estructuras de la pulpa y de la
dentina. stos son: 1) que la dentina contenga terminaciones nerviosas que

respondan cuando se la estimula; 2) que los odontoblastos sirvan a modo

de receptores y estn acoplados a los nervios de la pulpa, y 3) qu la
naturaleza tubular de

la dentina permita que

al aplicar el estmulo se

produzca movimientos de lquidos dentro del tbulo, un movimiento que se

registra por la terminacin nerviosa libre ubicada en la pulpa, cerca de la
dentina.
SEMIOLGIA DEL DOLOR
Dentro de sus caractersticas se debe considerar:
A.

Cronologa del dolor: Su aparicin y duracin, su periodicidad.

B.

Tipo de dolor: Agudo, sordo, pulstil, lancinante. Y de plenitud.

C.

Intensidad: Leve, tolerable, insoportable.

D.

Estimulo que lo produce o modifica: Puede ser espontneo o

provocado.
E.

Ubicacin: Localizado o referido.

-

Tipos

El dolor puede ser de tres tipos: 1) superficial; 2) profundo, o 3) referido.

Dolor superficial.
Dolor

originado

en

la

piel

caractersticas ms notables

y en

la

es su

mucosa. Una
pronta

de

sus

localizacin.

Una

segunda propiedad es el que, si de corta duracin, se lo describe

como sensacin punzante.

Dolor profundo.
Se

caracteriza por

su

calidad sorda y perturbadora, y por

su

carcter difuso. En consecuencia es en extremo difcil de localizar. ste

es el tipo de dolor que se origina en el periostio, en la profundidad
sea y en la pulpitis crnica.

Dolor reflejo o referido

Un dolor que se refiere a un lugar distante del punto de irritacin
se denomina dolor reflejo. El mecanismo no es an muy claro y se
han proporcionado numerosas

hiptesis.

la

luz

de

los

conocimientos actuales, la teora que parece ms sostenible es la de

la proyeccin por convergencia. Esta
reflejo se suscita de

hiptesis sugiere que el dolor

la convergencia de

las fibras aferentes

viscerales y cutneas. As, los impulsos

zona

pueden llegar

la

que

se originan

en

una

corteza sensitiva por vas secundarias

comunes con otras fibras.

Dolor agudo.
El dolor agudo puede ser provocado o espontneo. Eim. el nio o
los padres manifiesta que al masticar los alimentos se produce este
tipo de molestia pero que cesa al poco tiempo, es probable que sea
ocasionado por comprensin de la profundidad de la cavidad (dolor
dentina). Si el dolor

se presenta en

la

noche y es motivo

de

privacin del sueo, es casi seguro que se trate de una afeccin

severa del tejido pulpar. Los dientes

con

absceso apical, en

primer estadio subperistico, a menudo manifiesta dolor severo.

su
(9)

Dolor sordo
El dolor sordo

es una molestia leve pero continua, caracterstica

de los estados inflamatorios pulpares crnicos.

Dolor localizado
El dolor periodontal se ubica claramente en

el diente afectado

puesto que el tejido periodontal es el rgano tctil; en tanto que la

lesin pulpar, se manifiesta como
precisos

un dolor que

no tiene limites

es de carcter reflejo. El dolor localizado puede estar

relacionado ms frecuentemente con una patologa apical.

Dolor difuso
Por

lo

general

la

localizacin

del

dolor

en

los

procesos

degenerativos de la pulpa es difcil de determinar y el testimonio del

nio es a menudo confuso. Con frecuencia el nio indica una pieza
dental y el examen revela que el origen de la molestia est en otro
diente o en el maxilar opuesto, y la presencia de una cavidad cariosa
oculta puede confundir al operador.
La irradiacin dolorosa al odo hace pensar en una lesin de los
molares inferiores, mientras que la propagacin al ojo puede Indicar
una lesin de los dientes superiores.

Si bien

la

historia

del dolor del diente

al despertar es

rara,

puede conducir a un diagnstico de bruxismo nocturno que es comn

en los nios.

Dolo pulstil
Es aquel

que

se percibe como

latidos

y se experimenta

principalmente en los estados inflamatorios pulpares

El dolor palpitante que

ocurre

cuando el nio se inclina, sugiere

una pulpitis. En la posicin reclinada fluye ms sangre a travs de

esa rea, causando ms presin al ya alterado sistema arterial. El
dolor pulstil generalmente denota una inflamacin aguda y tambin
se presenta con la ingesta de lquidos y alimentos calientes.

Dolor Intermitente
El dolor

intermitente

periodo

puede

iniciarse

por

cambios

de temperatura al ingerir bebidas o alimentos, tomando su punto

sensible al masticar o al hacer movimiento mandibular brusco. Esta
situacin hace sospechar

un

proceso

degenerativo

pulpar

probablemente por una lesin de caries con compromiso de la pulpa.

Dolor contino
El dolor continuo y prolongado refiere una patologa pulpar aguda
o crnica que

compromete la salud del tejido pulpar. Puede ser

provocado por la presin de los alimentos sobre la cavidad de la

caries

que

esta

afectando

la

pulpa,

presentarse

espontneamente. En estos casos, el ao pulpar se encuentra

avanzado y la lesin es invertible.
HISTORIA DEL DOLOR
Una caracterstica peculiar de la pulpa dental, es que, cualquiera
que sea el estmulo que provoque, slo produce sensacin de dolor. El
rgano pulpar tiene la capacidad para diferenciar las sensaciones de calor,
fro, presin agentes qumicos, etc.

La pulpa, en

contacto con

estos

estmulos origina siempre dolor. La causa de este hecho, se debe a que en

la pulpa se encuentra un

tipo

de

terminaciones

especficas para la recepcin del dolor.

nerviosas

que

son

El clnico deber estar alerta para

etapas en

que

se haya

preguntar al nio, o a los padres, las

producido la molestia ya que

la respuesta lo

acercar algo al diagnstico. La historia de dolor de una pieza constituir la

primera consideracin en la seleccin de un diente para tratamiento con pulpa
vital

Dolor Provocado.
La caracterstica de la odontalgia, dependiente de un proceso de
caries que compromete la dentina, es que no existe dolor espontneo
que es provocado por el contacto con lquidos fros o calientes, dulces,
o por la presin y acumulacin de

comida

en

una

cavidad de

caries en el momento de la masticacin.

Estos dolores son fugaces y desaparecen tan pronto como cesan
los estmulos irritantes. El alivio es gradual despus de retirada la
causa y ocurre cuando hay dentina expuesta.

Dolor Espontneo
Este tipo de molestia corresponde a aquel paciente que se queja
de dolor punzante y que ocurre
otro sin que
dolor

ocasionalmente de un momento a

exista un estmulo especfico que

lo provoque. Este

es compatible con el inicio de una degeneracin pulpar y, a

medida que el dolor se torna de provocado a espontneo, da la idea

de un compromiso ms complejo de la pulpa.
En

este caso, el

dolor

es constante, con

incremento en las noches, a

ser calmado no
para

la

vez

que

un
se

notable

resiste a

obstante la prescripcin de medicamentos

aliviar el dolor. Al

acostarse, existe

aumento de

la

presin ceflica y por consiguiente, un aumento de la presin

pulpar".

5.5

DIFERENCIAS ENTRE DOLOR DENTINARIO Y DOLOR PULPAR

DOLOR PULPAR

DOLOR DENTINARIO
Dolor

agudo,

punzante,

Dolor

penetrante.
Dolor constante

cavitaria,
de

la

tallado

quemante,

sensacin dolorosa

por su

permanencia.

Estado pulpar reversible

Responde

sordo,

la

Dolor intermitente

preparacin

Estado pulpar irreversible

secado, curetaje Responde

dentina,

vitalidad

en

de

dao

pulpar tisular

elctrica.

Dolor

Dolor es localizado por que se

acostarse por

produce por estimulos especificos

presion venosa

Dolor

caso

provocado

es difuso

irradiado

al

aumento de

la

Dolor espontaneo

Fibras A delta

Fibras C

Fibras sensoriales mielinicas que

derivan del nervio trigemino

Fibras

sensoriales

amielinicas que

derivan del nervio trigemino

Umbral de excitabilidad bajo.

Umbral de excitabilida alto

Velocidad

Velocidad

de

conduccin

rapida: 13m/seg.

de

conduccin

lenta:1m/seg.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
La base del xito de los tratamientos pulpares se basa en el
diagnstico acertado de la patologa presente, lo cual implica la recoleccin
de una serie de signos y sntomas que

conforman el cuadro que

nos

permite identificar la lesin; sin embargo, esta labor en nios no es fcil,

pues su historia clnica a menudo es confusa, especialmente en los ms
pequeos, pues ellos no saben discriminar
sus respuestas son

vagas por

sus

sensaciones. Adems,

las limitaciones de su lenguaje y la falta

de orientacin en el tiempo y el espacio, al cual aadimos la tendencia de

algunos

padres a

exagerar el cuadro de sntomas que

presenta el

nio,

sobre todo,

en

servicios pblicos,

ante

la ansiedad de que el

paciente sea atendido.

La necesidad de preservar las piezas dentarias en los nios, se confirma
por las desalentadoras estadsticas sobre la prdida de stas, sobre todo
los dientes permanentes jvenes, en una etapa temprana. A pesar de la
fluoracin y otros mtodos preventivos, la conservacin de
primarios y de

los dientes

los permanentes jvenes cuyas pulpas han

quedado

expuestas o sujetas al peligro de caries, traumatismos o la toxicidad de

materiales

restauradores,

sigue siendo un objetivo fundamental de la

endodoncia peditrica.
Es lgico suponer que

la pulpa del diente primario, siendo un tejido

conjuntivo entretejido con vasos sanguneos y linfticos, clulas y sustancia

intercelular,

pase por

los

mismos

estados patolgicos

del

diente

permanente; sin embargo, es evidente que los efectos sensoriales del

proceso inflamatorio son mucho menos dramtico en los dientes primarios
que

en los permanentes y,

muchas

veces,

se

ven

nios

con

enfermedad

pulpar severa sin manifestaciones dolorosas del proceso.

La

de

historia

dolor

dental se

asocia ms frecuentemente

la

acumulacin de alimentos en las lesiones cariosas, que producen presin

o Irritacin qumica a la pulpa protegida solo por una

delgada capa de

dentina intacta. Tambin es frecuente la consulta por el dolor que precede a

a aparicin de tumefaccin o edema extraoral.
Todo

lo

antes

expuesto

indica

cuidadosamente los hechos en que

que

debern

seleccionarse

se basar el diagnstico, antes de

realizar el tratamiento, a fin de ubicarlo dentro del cuadro de clasificacin.

Para ello es necesario conocer los antecedentes del dolor, realizar un
adecuado examen clnico y radiogrfico del paciente, a fin de obtener los
signos y sntomas que conduzcan a la identificacin de la enfermedad.
CLASIFICACION DE LAS PATOLOGIA PULPARES EN DENTICION
DECIDUA Y PERMANENTE JOVEN
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA SEGN F. WEINE
TRANSTORNOS INFLAMATORIOS DE LA PULPA DENTAL

a) HIPERALGESIA (Pulpitis reversible, pulpalgia hiperreactiva,)

hipersensibilidad.
b) PULPITIS DOLOROSA
Pulpalgia aguda
Pulpalgia cronica
c) PULITIS INDOLORA
Pulpitis indolora crnica (por caries)
Pulpitis crnica (sin lesin cariosa)
Pulpitis hiperplasica (plipo pulpar)

a)

Hiperalgesia: Esta

puede abarcar un

es una

categora general que

amplio espectro de

hipersensibilidad destinara, sin una

histolgicamente

respuestas que

van

desde la

respuesta inflamatoria concomitante

del tejido conjuntivo pulpar subyacente, hasta una fase precoz (incipiente)
de inflamacin leve. Es un
perifricas.

El punto

en

signo

que

de

estimulacin

de

fibras

A delta

la hiperalgesia deja de ser reversible y

empieza a ser irreversible es un juicio clnico que se basa en la valoracin

de la historia y los sntomas clnicos del paciente.
b)

Pulpitis

dolorosa:

la

pulpitis

dolorosa

es

una

respuesta

inflamatoria clnicamente detectable, del tejido conjuntivo pulpar a un irritante.

Las fuerzas exudativas
dolorosos son

(agudas) son

indicio de un

aumento

hiperactivas
de

la

y los

presin

sntomas

intrapulpar

por

encima del umbral de las fibras dolorosas. La pulpitis dolorosa abarca los
siguientes trastornos:
Pulpalgia aguda: Consiste en

una

respuesta aguda inflamatoria muy

dolorosa e irreversible que se caracteriza por una hiperactividad exudativa.

Sus manifestaciones histopatolgicas son: vasodilatacion, exudado (edema
inflamatorio), infiltracin leucocitaria y, en ultima instancia, un abceso pulpar.
Pulpalgia crnica (pulpitis subaguda): Consiste en una exacerbacin leve
de una pulpitis crnica. La respuesta exudativa (aguda) adquiere un nivel
ligero a moderadamente hiperactivo. Se caracteriza por episodios de dolor
intermitente de dolor leve o moderado, inducido por una compresin pasajera

ejercida por la zona exudativa. El nombre de pulpitis subaguda se utiliza en

aquellos casos en que no se pueden clasificar claramente como pulpitis
aguda o crnica.
c) Pulpitis indolora:
tejido pulpar a

La pulpitis indolora es una respuesta inflamatoria

un

irritante. En

fuerzas proliferativas

este caso una

(crnicas) que

hiperactividad de

del
las

tienen un papel dominante. No

produce dolor debido a una escasa actividad inflamatoria exudativa y a la

consiguiente disminucin de la presin intrapulpar por debajo del umbral de
los receptores para

el dolor. La pulpitis indolora abarca los siguientes

trastornos:
-

Pulpitis crnica forma ulcerosa o abierta: Se

trata

de una

inflamacin

crnica de la pulpa sometida a una inflamacin cariosa, y se caracteriza por

la formacin de

un

abceso en

el punto

de

la exposicin (ulcera). La

inflamacin crnica puede ser parcial o total dependiendo de la extensin de

tejido pulpar afectado.
-

Pulpitis crnica forma cerrada: ausencia de lesin cariosa, puede ser

secundaria

una

lesin periodontal que

intervencin

operatoria,

un

traumatismo

se extiende apicalmente. Dependiendo de

intensidad y de la duracin

del factor

irritante,

la

pulpitis

una
la

puede ser

crnica desde un primer momento o hacerse crnica tras la remisin

de la respuestas exudativas (agudas).
- Pulpitis crnica forma hiperplasica: esta inflamacin crnica de la pulpa
sometida a una exposicin cariosa

se caracteriza por una proliferacin

(hiperplasia) del tejido granulomatoso dentro de la cavidad cariosa.

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES PULPARES SEGUN S. COHEN

a)

Pulpa normal

b)

Pulpitis reversible

c)

Pulpitis irreversible

Asintomtico (pulpitis hiperplasica, resorcin interna, calcificacin del

canal) Sintomtica
d)

Necrosis pulpar

a)

Pulpa normal: una pulpa normal es sintomtica y produce una respuesta

transitoria de dbil a moderada a los estmulos trmicos y elctricos.
La

respuesta

cesa

casi

inmediatamente

cuando

el

estimulo

desaparece. El diente y el ligamento periodontal no generaban una

respuesta

dolorosa

cuando

son

percutidos

palpados.

radiografas revelan un canal claramente delineado,

que

Las

se afila

suavemente hacia el pex. Tampoco hay evidencia de calcificacin o

resorcin de la raz y la lamina dura esta intacta.
b) Pulpitis reversible: La pulpa esta inflamada hasta el punto que el estimulo
trmico (habitualmente fri), causa una

rpida y aguda respuesta

hipersensible, que desaparece tan pronto el estimulo ha cesado. De

otra manera la pulpa permanece sintomtica. La pulpitis reversible no
es una enfermedad; es un sntoma. Si el irritante cesa y la irritacin
pulpar es paliada, revertir a un estado sin inflamacin, que

es

asintomtico. Clnicamente, la pulpitis reversible se puede distinguir de

la pulpitis irreversible sintomtica de dos formas:
-

La

pulpitis

reversible

momentnea a los
como

el

causa

cambios

una

trmicos,

respuesta
que

cesa

dolorosa

tan

pronto

estimulo (generalmente el fri) cesa. Sin embargo, la

pulpitis irreversible causa una respuesta dolorosa que tarda en irse

despus de que el estimulo (fri), haya cesado.
La pulpitis reversible no genera dolor espontneo (no provocado), la
pulpitis irreversible, comnmente si.
c)

Pulpitis

irreversible:

La

pulpitis

subaguda o crnica; puede a

estril. Desde el punto
pulpa

irreversible

su vez

puede

ser

aguda,

parcial o total, infectada o

de vista clnico, la inflamacin aguda de la

es sintomtica. Si lo esta de forma clnica, generalmente es

asintomtico. Clnicamente la extensin de una pulpitis

puede ser determinada
afectado.

Los

hasta que

cambios

el ligamento

dinmicos

de

la

irreversible no

periodontal este
pulpa

inflamada

irreversiblemente son continuos; la pulpa puede pasar de un estado de

reposo en su forma crnica a uno de

agudizacin en

cuestin de

horas. La pulpitis irreversible puede presentarse en dos formas:

Pulpitis irreversible sintomtica: aunque no es frecuente, la pulpitis

irreversible

sintomtica

puede

ser

una

conversin

irreversible

sintomtica a un estado de reposo. La caries y los traumatismos son

las causas mas comunes. Esta
mediante una sntesis de la
en

la

historia

entidad patolgica

informacin

completa

se identifica
proporcionada

dental y una exposicin radiogrfica adecuada. Se

considera como

variante

de

la pulpitis irreversible sintomtica a la

pulpitis hiperplasica, resorcin interna, calcificacin del canal.

-

Pulpitis irreversible sintomatica: La pulpitis irreversible sintomatica se

caracteriza

por paroxismos de dolor espontaneo (no provocado),

intermitentes o continuos. Los cambios repentinos de temperatura

(a menudo con el frio) provocan episodios prolongados de dolor (que
tarda en
ocasiones,
(yacer

ceder,

despus

los pacientes

acostado

El dolor de una

de

haber

comunican

cesado
que

un

el estimulo).
cambio

En

postural

o inclinarse) provoca dolor y alteraciones del sueo.

pulpitis irreversible sintomatica es generalmente de

moderado a grave,

punzante o apagado, localizado o referido. Las

radiografias no son generalmente utilesen el

diagnostico de

esta

afeccin, aunque puede ayudar a identifica el diente sospechoso,

en un estado avanzado puede resultar evidente en la radiografia el
engrosamiento de

la

proceso infeccioso de

parte

apical del ligamento del periodontal. El

la pulpitis irreversible sintomatica

puede

empeorar tanto que puede provocar una necrosis pulpar.

d) Necrosis pulpar: La necrosis, es decir, la muerte pulpar, resulta de una
pulpitis irreversible no tratada, una lesin traumtica o cualquier suceso
que cause una interrupcin prolongada del aporte sanguneo a la pulpa.
Si los remanentes de la pulpa se licuan o se coagulan se evidencia
una

pulpa necrotica.

La

necrosis puede ser

parcial o

total.

La

necrosis parcial puede presentar algunos sntomas asociados con la

pulpitis irreversible.