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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


Escuela profesional de MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS
DE LA SALUD

Infecciones odontogenicas
ESPECIALIDAD:

ESTOMATOLOGIA

DOCTOR:
CURSO:
CICLO:

medicina II
VI

LIMA-PERU
2014

INTRODUCCIN

Las infecciones odontognicas es el motivo ms habitual de consulta e


intervencin del odontlogo y afectan a toda la poblacin desde la edad infantil
(sobre todo por caries) hasta el final de la vida (por periodontitis, por
complicaciones de prtesis, etc.), lo que conlleva un impacto considerable tanto
sobre la salud pblica general como sobre los recursos econmicos destinados a
mantenerla.
La cavidad oral es el primer segmento del aparato digestivo al que comunica con el exterior, est
formada por un conjunto heterogneo de tejidos y de estructuras: superficie dental, surco gingival,
mucosa bucal y dorso lingual. Este hecho condiciona que no sea una cavidad asptica, por el contrario
est tapizada de una variada flora microbiana comensal (microbiota), que incluye tanto aerobios como
anaerobios y que se encuentra en un equilibrio dinmico

con el husped. En determinadas

circunstancias puede comportarse de manera oportunista, dando lugar a infecciones endgenas


caracterizadas por ser polimicrobianas y mixtas (flora aerobia y anaerobia).

Las infecciones de la cavidad oral, segn la zona en la que se desarrollen, se pueden clasificar en:
Odontgenas; cuando afectan a estructuras que forman el diente y el periodonto; incluyen caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis y pericoronaritis. No odontgenas; si afectan a mucosas
o estructuras extradentales (glndulas salivares, lengua, etc).

La mayora de las infecciones de la cavidad oral son odontgenas, habitualmente locales y circunscritas,
pero en ocasiones puede propagarse por continuidad y acceder a los tejidos profundos o, ms
raramente, diseminarse a distancia por va linftica/hematgena y alcanzar rganos ms alejados dando
lugar, en uno y otro caso, a procesos de mayor gravedad.

Las infecciones odontgenas tienen una prevalencia muy alta; destacan la caries y la enfermedad
periodontal que probablemente constituyan la patologa infecciosa crnica ms habitual en los sujetos
adultos: el 90% presentan caries, alrededor del 50% gingivitis y un 30% periodontitis. Son adems
causa frecuente de consulta urgente as, el absceso periapical supone el 25% de las urgencias
odontolgicas, la pericoronaritis el 11% y la periodontitis (absceso periodontal) entre el 7-14%

Respecto a su tratamiento, no todas las infecciones odontgenas requieren terapia


antimicrobiana; dependiendo de las caractersticas del proceso, el tratamiento
ptimo

podra

requerir

procedimientos

odontolgicos

y/o

quirrgicos

antibioterapia; o bien la combinacin de varios de ellos. La prescripcin de

antibiticos tendra como objetivo reducir el inculo bacteriano en el foco


infeccioso, evitar la propagacin de la infeccin y su recurrencia, prevenir sus
complicaciones y obtener la curacin clnica. Adems, debe respetar en lo posible
la microbiota humana.
En general la prescripcin de antimicrobianos se realiza de forma emprica, basndose en criterios
epidemiolgicos (tanto clnicos como bacterianos) ya que, salvo en determinadas ocasiones, al inicio del
tratamiento se desconoce el microorganismo responsable, y las infecciones odontgenas no son una
excepcin. Sin embargo, mientras en buena parte de las infecciones es posible llegar a determinar el
patgeno causante y ajustar el tratamiento si fuera preciso, en las infecciones odontgenas esto no es
posible, debido a su carcter polimicrobiano y mixto, de ah que se tienda a utilizar antibiticos de amplio
espectro. Por otro lado la antibioterapia, sobre todo si es de amplio espectro, puede seleccionar los
microorganismos resistentes tanto en la flora habitual del paciente (dando lugar al sobrecrecimiento de
subpoblaciones), como en la flora patgena (lo que conduce al fracaso teraputico).

Finalmente hay que recordar que los antibiticos son sustancias ajenas al organismo y por tanto
susceptibles de producir reacciones alrgicas, efectos secundarios e interacciones con otros frmacos.
A pesar de los datos previos, que hablan de la frecuencia e importancia de la infeccin odontgena,
llama la atencin que las recomendaciones teraputicas existentes estn basadas en acuerdos
profesionales, documentos de consenso y no en criterios de medicina basada en la evidencia. Esto es
as porque los ensayos clnicos con antibiticos en afecciones odontognicas son escasos y muy
heterogneos no permitiendo establecer conclusiones

INFECCIONES ONDONTOGNICAS
1. Definicin:
Una infeccin es la proliferacin nociva de microorganismos (bacterias,
virus, protozoarios o parsitos multicelulares) dentro de un husped, o el
conjunto de signos y sntomas locales producidos en los tejidos por la
penetracin de grmenes patgenos que alteran y destruyen las clulas de
dichos tejidos.

Las infecciones en cavidad oral principalmente son de tipo bacteriano,


mictico, viral o mixtas y pueden diseminarse por va hematgena,
nerviosa, linftica o por contigidad.
La infeccin odontognica es aquella que tiene su origen en el propio diente
o en los tejidos que lo rodean ntimamente, progresa a lo largo del
periodonto hasta el pice, afectando al hueso periapical y desde esta zona
se disemina a travs del hueso y del periostio hacia estructuras vecinas o
ms lejanas. Su importancia radica en que puede ser el origen de
infecciones que comprometan estructuras ms alejadas (propagacin por
continuidad y a distancia) como infecciones intracraneales, retrofarngeas,
pleuropulmonares, diseminaciones hematgenas que ocasionen problemas
reumatolgicos, depsito sobre vlvulas cardacas (endocarditis), etc.
Los condicionantes o factores que influyen en la propagacin de la infeccin
dependen

del

balance

entre

las

condiciones

del

paciente

el

microorganismo. Entre los condicionantes microbiolgicos est la virulencia


de los grmenes, que depende de las cualidades y de la cantidad del
mismo, que favorece la invasin y los efectos nocivos sobre el husped.
Entre los condicionantes del paciente existen unos factores sistmicos que
determinan la resistencia del husped, la cual puede estar alterada en
situaciones como en el sndrome de inmunodeficiencia o en diabetes
descompensadas, y unos factores locales que condicionan la propagacin
de la infeccin

2. Microbiologa de la cavidad oral


De la cavidad oral se han aislado ms de 500 especies de bacterias,
adems de hongos, parsitos y virus que cumplen una serie de funciones
como metabolizan restos nutritivos que pueden haber quedado en los

nichos y constituyen un tapiz que dificulta la colonizacin por otros


microorganismos externos, sobre todo a travs de la formacin de la
biopelcula, estructura en la que permanecen coagregados los diferentes
microorganismos en el seno de una matriz polimrica.
Pero no podemos hablar de la flora bucal como un nico ecosistema ya que
los distintos tejidos y estructuras de la cavidad oral (superficie dental, surco
gingival, mucosa bucal, dorso lingual y la saliva) dan lugar a la existencia de
distintos ecosistemas o nichos; cada uno de ellos presenta caractersticas
ecolgicas especficas que condicionan la colonizacin por diferentes
microorganismos.
As, en la superficie del diente se diferencian dos regiones, la supragingival
y la subgingival. La primera, baada por la saliva es inicialmente aerobia y
predominan los Streptococcus del grupo viridans (mutans, sobrinus,
sanguis) y secundariamente Lactobacillus; mientras que la regin
subgingival (surco gingival), est baada por lquido gingival (o crevicular)
es eminentemente anaerobia, y los microrganismos presentes son
fundamentalmente Fusobacterium spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp
y Peptoestreptococcus spp. En la lengua y mucosa bucal predomina un
ambiente aerobio, siendo los microorganismos ms frecuentes los
Estreptococcus del grupo viridans (S. salivarius) y Veillonella spp.
Cuando se alteran las condiciones de la cavidad oral, se producen cambios
cuantitativos y cualitativos en la flora. Estos cambios pueden ser
secundarios a modificaciones fisiolgicas (edad, denticin, embarazo,
cuanta y composicin salivar, etc.), del estilo de vida (hbitos higinicodietticos, tabaquismo, etc.), a intervencin teraputica (exodoncia,
tartrectoma, tratamiento antibitico previo, etc.) o a la presencia de
situaciones

patolgicas

odontgena, etc.).

(estados

de

inmunosupresin,

infeccin

3. Microbiologa de la infeccin odontgena


Si

se

dan

las

condiciones

favorables

(determinadas

situaciones

metablicas, lesin mucosa, inmunosupresin, desequilibrio del ecosistema


microbiano,

etc.)

los

microorganismos

comensales

orales

pueden

convertirse en patgenos oportunistas. Por lo tanto las bacterias que se


aslan en la infeccin odontgena son las mismas que componen la
microbiota.
Diferentes estudios realizados en los ltimos aos sobre cuadros de
infeccin

odontgena

describen

los

siguientes

hallazgos:

Los

microorganismos aislados en los distintos tipos de infeccin odontgena


suelen ser los mismos pero vara su porcentaje de participacin. Son
infecciones polibacterianas, aislndose un promedio de cinco especies
diferentes por proceso y en ms del 95% de los casos la flora es mixta,
constituida

fundamentalmente

por

cocos

grampositivo,

anaerobios

facultativos y bacilos gramnegativo anaerobios estrictos. De los primeros el


90% lo representan los estreptococos y los estafilococos el 5%. Entre las
bacterias anaerobias estrictas se encuentra una mayor abundancia de
especies, constituyendo los cocos Gram positivo un tercio del total mientras
que los bacilos Gram negativos se aslan en la mitad de las infecciones.
Las bacterias ms frecuentemente aisladas fueron Streptococcus spp,
Peptostreptococcus

spp;

Prevotella

spp,

Porphyromonas

spp

Fusobacterium spp. Habitualmente se encuentran involucradas muchas


otras especies bacterianas, pero parecen ser ms oportunistas que
causales.
La infeccin odontognica suele ser el resultado de una interaccin
sinrgica entre varias especies bacterianas; hay asociaciones frecuentes

como: Prevotella y Streptococcus, Peptostreptococcus y Prevotella,


Eubacterium y Prevotella.

4. Etiologa
Las principales causas son:

Complicaciones de dientes no vitales (por caries dental),

Pericoronaritis (por presencia de un diente semi impactado),

Extracciones dentales, granulomas periapicales

Quistes infectados.
Otras causas menos frecuentes son:

Traumas postoperatorios

Lesiones en las glndulas salivales o en los ganglios linfticos,

Complicaciones de la anestesia local.

5. Clasificacin de las infecciones odontolgicas


Las infecciones mixtas que afectan a la cavidad bucal pueden clasificarse en
dos grandes grupos en funcin de su origen:
a) Odontognicas: caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis,
pericoronaritis, ostetis e infeccin de los espacios aponeurticos
b) No odontognicas: infecciones de la mucosa oral, infecciones de las
glndulas salivales, etc

6. Diagnstico de la infeccin odontognica:

El protocolo del diagnstico bsico incluye la anamnesis, exploracin de la


cavidad oral y el uso de tcnicas de imagenologa, estas tcnicas incluyen un
estudio de radiografa panormica periapical y oclusal, la tomografa
computarizada con contraste cuando se sospecha de un absceso, pruebas
de laboratorio (biometra hemtica, tiempos de coagulacin y qumica
sangunea). Para valorar la vitalidad pulpar realizar pruebas trmicas,
percusin,

pruebas

elctricas,

Traslimitacin.

Hacer

nfasis

en

la

interrogacin sobre enfermedades concomitantes, ingesta de medicamentos


y alergias a algn medicamento.

Las infecciones odontgenas afectan a todo tipo de

poblacin y presentan una gran diversidad de formas clnicas: caries, gingivitis, periodontitis,
pulpitis, absceso periapical y pericoronaritis (algunos autores incluyen tambin la periimplantitis ).
De todas ellas las ms frecuentes son las tres primeras.

7. Cuadros clnicos de la infeccin odontognica:


Las infecciones odontgenas afectan a todo tipo de poblacin y presentan
una gran diversidad de formas clnicas: caries, gingivitis, periodontitis,
pulpitis, absceso periapical y pericoronaritis (algunos autores incluyen
tambin la periimplantitis). De todas ellas las ms frecuentes son las tres
primeras.
a. CARIES DENTAL:
La caries es de curso crnico; causada por los productos qumicos de
los grmenes acidgenos que destruyen los tejidos duros dentales. Son
fundamentalmente streptococos y lactobacilos que se encuentran
formando parte de la bioplaca dental situada sobre la superficie del
diente. Clnicamente en sus fases iniciales es asintomtica, pero
cuando en su progresin alcanza capas de los tejidos dentarios ms
profundos, aparecen sntomas de una pulpitis

Las bacterias se encuentran normalmente en la boca y convierten todos


los alimentos, especialmente los azcares y almidones, en cidos. Las
bacterias, el cido, los residuos de comida y la saliva se combinan en la
boca para formar una sustancia pegajosa llamada placa que se adhiere
a los dientes. Es ms comn en los molares posteriores, justo encima
de la lnea de la enca en todos los dientes y en los bordes de las
obturaciones.
La placa que no se elimina de los dientes se convierte en una sustancia
llamada sarro.

La

placa

el

sarro

irritan

las

encas,

produciendo gingivitis y periodontitis. La placa comienza a acumularse


en los dientes al cabo de 20 minutos despus de comer. Si sta no se
quita, comenzar a presentar caries. Los cidos en la placa daan
el esmalte que cubre el diente y crean orificios all (caries). Las caries
generalmente no duelen, a menos que se tornen muy grandes y afecten
los nervios o causen una fractura del diente. Sin tratamiento, pueden
llevar a un absceso dental. La caries dental que no se trata tambin
destruye el interior del diente (pulpa), lo cual causa la prdida de ste.
Los carbohidratos (azcares y almidones) aumentan el riesgo de caries
dentales. Los alimentos pegajosos son ms dainos que los no
pegajosos, ya que permanecen sobre los dientes. Los refrigerios
frecuentes aumentan el tiempo en que los cidos estn en contacto con
la superficie del diente.

b. GINGIVITIS:
En la gingivitis el proceso inflamatorio est limitado a la enca, causado por un aumento de
la masa bacteriana o por cambios en su composicin. La forma clnica de mayor
prevalencia es la gingivitis simple que cursa con inflamacin, enrojecimiento de la enca y
tendencia al sangrado tras las comidas y el cepillado. Una forma ms grave es la gingivitis
ulcerativa necrosante (GUN), cuadro agudo doloroso que se relaciona con infeccin por

VIH y cursa con erosin, necrosis del margen de la enca y formacin de pseudomembranas, se acompaa de halitosis, fiebre, malestar y linfadenopatas.

c.

PERIODONTITIS:
La periodontitis, la afectacin involucra a tejidos ms profundos con destruccin de la
insercin del tejido conectivo al cemento dentario y reabsorcin del hueso alveolar; todo
ello conlleva un aumento de la movilidad del diente. Tiene un curso crnico con etapas de
agudizacin y el ritmo de progresin es variable en cada caso. Una complicacin frecuente
de este cuadro y tambin motivo de consulta urgente es el absceso periodontal, proceso
agudo que cursa con dolor intenso, enrojecimiento, tumefaccin y sangrado fcil de la
enca.

d.

ABSCESO:

El absceso periapical cursa con inflamacin de los tejidos periapicales


que ocasionan una clnica de dolor sordo y bien localizado, referido al
diente afecto. Este dolor aumenta con la masticacin o a la percusin, a
veces con salida de exudado purulento por va alveolar.
e. CELULITIS
:
Es una tumefaccin dolorosa del tejido blando de la boca y la cara,
reslutante de una propagacin difusa de exudado purulento a lo largo
de los planos fasciales que separan los haces musculares.
f. PULPITIS:
La pulpitis es una inflamacin de la pulpa dentaria causada por la invasin
de los grmenes orales, bien por progresin de una caries o de una
enfermedad periodontal, bien por va retrgrada, desde una infeccin
periapical. Aunque se presenta como un cuadro agudo, en realidad
traduce, en la mayora de los casos, la exacerbacin de una inflamacin
crnica. En la fase inicial la lesin mnima del tejido pulpar causa una

hiperhemia pulpar reactiva y localizada, es la pulpitis reversible:


asintomtica o con leve dolor de escasa duracin irradiado a reas
prximas y siempre provocado por estmulos trmicos, cepillado o
azcares, etc. Si este cuadro no se trata, las bacterias alcanzan la pulpa y
la inflamacin pulpar progresa hacia una pulpitis irreversible que pasa por
distintas fases (serosa-purulenta-necrosis), y puede ser asinto mtica aunque
suele cursar de forma aguda con dolor intenso, continuo, espontneo e irradiado, que
aumenta con el fro al principio, aunque ms tarde aumenta con el calor y se alivia con el fro,
tambin aumenta con el decbito y con el esfuerzo. El ltimo estadio evolutivo de las formas
anteriores es la necrosis pulpar, generalmente asintomtica pero que en su progresin hacia
la regin periapical dar lugar a la reaparicin de la sintomatologa.

8.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ODONTOGNICAS:

El xito teraputico sobre la infeccin odontognica radica en el control de la biopelcula y, por


lo tanto, de los microorganismos implicados Las opciones teraputicas disponibles, a veces
combinadas, son las siguientes:
Tratamiento odontolgico (obturacin, endodoncia, tartrectoma, etc.)
Tratamiento quirrgico (drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos, exodoncias, etc.)

Tratamiento antimicrobiano
Tratamiento sistmico de soporte (analgsicos, antiinflamatorios, etc.).
El efecto de las tcnicas de desbridamiento mecnico-quirrgicas sobre la biopelcula es
fundamentalmente de tipo cuantitativo, por lo que existe el riesgo de persistencia de
odontopatgenos y de recurrencia del proceso. Por ello en algunas situaciones debe com plementarse con tratamiento antibitico, que adems de la cantidad, modifica la composicin
cualitativa de la placa.

La eleccin de un antibitico para el tratamiento de la infeccin odontgena, se realiza de forma


emprica basndose fundamentalmente en el cuadro clnico lo que implica conocer:

Los microorganismos ms frecuentemente implicados en los distintos cuadros (cuya sospecha se


obtiene a partir de datos de epidemiologa clnica y bacteriana), as como su sensibilidad a los anti microbianos.

Las caractersticas de los antimicrobianos (espectros de actividad antimicrobiana, farmacocintica y


farmacodinmica, eficacia clnica, perfiles de toxicidad y costes).

Las caractersticas individuales y clnicas del paciente (edad, talla y peso, alteraciones genticas,
metablicas, fisiolgicas o patolgicas).

a)

CARIES DENTAL:

La caries al ser debida a la accin desmineralizante de los productos acidgenos bacterianos,


no es til el tratamiento antibitico.

b) GINGIVITS:
En las formas leves de gingivitis solo requieren un tratamiento local que elimine la placa y
desinfecte los surcos gingivales; tampoco se recomienda antibioterapia en las formas crnicas.
Est indicado pautar antimicrobianos sistmicos en la gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) as
como en la gingivitis estreptoccica (S. pyogenes), que se presenta como una complicacin de
una faringoamigdalitis estreptoccica aguda.

En lneas generales, el tratamiento de la gingivitis leve no comprende la


utilizacin de antibiticos sistmicos.Requiere un tratamiento local que
elimine la placa y desinfecte los surcos gingivales. Como medidas tiles se
incluyen el enjuague con clorhexidina, el cepillado con una mezcla de
bicarbonato sdico y agua oxigenada, y/o enjuagues frecuentes con agua y
sal. Como excepcin, en la GUN s sera recomendable el tratamiento
antibitico sistmico. Igualmente en la gingivitis estreptoccica, causada por
el estreptococo beta-hemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes) y que
se presenta como complicacin de una faringoamigdalitis estreptoccica
aguda, en la que se deben utilizar antibiticos activos frente a este
microorganismo. En el caso de la GUN, aparte del tratamiento antibitico,
es recomendable el desbridamiento con irrigacin abundante (16). La
aplicacin tpica de enjuagues bucales con clorhexidina o suero salino
resulta eficaz para controlar el dolor y la ulceracin en este proceso.
La farmacoterapia indicada es:

Gingivitis Leve: Clorhexidina 0.2% tpica (colutorios orales)


Clindamicina gel tpico

GUN: Clorhexidina 0.2% tpica


Amoxicilina + Ac. Clavulnico
Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas

c)

PERIODONTITIS:

El tratamiento de primera lnea sera el desbridamiento, eliminacin del clculo (placa


bacteriana calcificada), el alisado de la raz y el uso de antispticos. Los antibiticos sistmicos
estaran indicados sobre todo en las formas de periodontitis agresiva, refractaria, de rpida
progresin o en las recurrentes. Existen discrepancias con respecto a la indicacin de
antibiticos en el absceso periodontal agudo. Herrera D y cols, 2002

(23)

, en una revisin

sistemtica de tratamiento de la periodontitis que comparaba el tratamiento mecnico solo o


asociado a antibioterapia conclua que el uso de antibiticos puede mejorar los resultados en la
reduccin de las profundidades de las bolsas periodontales y en la ganancia del nivel de
insercin.
La farmacoterapia cuando est indicado

d)

Amoxicilina + Ac clavulnico

Metronidazol

Clindamicina

ABSCESO

El tratamiento consiste en desbridamiento y drenaje quirrgico adems de antibiticos


sistmicos.

Los objetivos del tratamiento son eliminar la infeccin, preservar el diente y


prevenir complicaciones. Se pueden recetar antibiticos para combatir la
infeccin. Los enjuagues bucales con agua tibia y sal pueden ser calmantes
y los analgsicos de venta libre pueden aliviar el dolor de muelas y la fiebre.
No ponga cido acetilsaliclico (aspirina) directamente sobre el diente o
encas, ya que esto aumenta la irritacin de los tejidos y puede
provocar lceras bucales El tratamiento de conductos se puede recomendar
en un intento por salvar el diente. En caso de presentarse una infeccin
severa, se puede extraer el diente o se puede necesitar una ciruga para
drenar el absceso. Es posible que algunas personas deban ser
hospitalizadas.

Los antibiticos va oral en pacientes con inmunosupresin y el absceso


periapical crnico:

Amoxicilina + Ac. Clavulnico

Clindamicina + cefalexina

Penicilina + Metronidazol

e) CELULITIS:
La farmacoterapia cuando est indicada es:

Cultivo y antibiograma,ingreso hospitalario, descompresin y lavado

quirrgico
antibioticoterapia intravenosa a doble esquema:
Penicilina sdica + metronidazol,
Ceftriaxona + Clindamicina, lavados quirrgicos cada ocho horas
f) PULPITIS:
La farmacoterapia cuando est indicada:

Eliminacin mecnica
Drenaje intrapulpar
Biopulpectoma, endodoncia, apicectoma a los 6 meses
Antibitico terapia (si existe inmunosupresin o profilaxis)
Amoxicilina + Ac. Clavulnico

Clindamicina 300 mg VO cada 8 horas por 7 das.


ANTIBITICOS BETALACTMICOS:

1. Definicin
Los betalactmicos constituyen una amplia familia de antibiticos, la
que se define qumicamente por tener un anillo betalactmico.

Son bacterioliticos, y actan inhibiendo la sntesis de la barrera de


peptidoglicanos de la pared celular bacteriana. La barrera de peptidoglicanos
es importante para la integridad estructural de la pared celular, especialmente
para los microorganismos Gram positivos. El paso final de la sntesis de los
peptidoglicanos, la transpeptidacin, se facilita por unas transpeptidasas
conocidas como "penicillin binding proteins" (PBPs, protenas de anclaje de
penicilinas). Los -lactmicos son anlogos de la D-alanil-D-alanina, el
aminocido terminal de las subunidades peptdicas precursoras de la barrera
peptidoglicana que se est formando. La similitud estr uctural que existe entre
los antibiticos -lactmicos y la D-alanil-D-alanina facilita su anclaje al sitio
activo de las PBPs. El ncleo -lactmico de la molcula se une
irreversiblemente al PBP. Esta unin irreversible evita el paso final (la
transpeptidacin) de la formacin de la barrera de peptidoglicanos,
interrumpiendo la sntesis de la pared celular. Es posible, adems, que la
inhibicin de los PBPs (mediante dicha unin irreversible), haga tambin que
se activen enzimas autolticos de la pared celular bacteriana.
2. Clasificacin
2.1.
Penicilinas
2.2.
Cefalosporinas
2.3.
Carbapenemos
2.4.
Monobactmicos

3. Mecanismo de accin
Todos los betalactmicos tienen un mecanismo de accin igual.
Este comprende:
a. La inhibicin de la sntesis de la barrera de peptidoglicanos de la pared
bacteriana.

b. La activacin de sistemas autolticos endgenos.


Para ejercer su accin los betalactmicos se unen a las proteinas
fijadoras de penicilinas con lo que se bloquea la sntesis del peptidoglicano,
principal componente de la pared bacteriana. Son habitualmente bactericidas,
destruyendo las bacterias que estn en crecimiento activo, pero no a las que
estn en reposo.
Su eficacia teraputica se relaciona especialmente con el tiempo que
permanecen en cantidades suficientes por encima del nivel teraputico
teniendo menos importancia el pico srico alcanzado. La brevedad del efecto
post-antibitico, hacen que gran parte de los betalactmicos deban
administrarse en infusin continuas o con intervalos breves.
La barrera de peptidoglicanos es importante para la integridad
estructural de la pared celular, especialmente para los microorganismos Gram
positivos.

El

paso

final

de

la

sntesis

de

los

peptidoglicanos,

la

transpeptidacin, se facilita por unas transpeptidasas conocidas como


"penicillin binding proteins" (PBPs, protenas de anclaje de penicilinas). Es
posible, adems, que la inhibicin de los PBPs (mediante dicha unin
irreversible), haga tambin que se activen enzimas autolticos de la pared
celular bacteriana.

4. Resistencia contra betalactmicos


Aparece porque las bacterias sintetizan unas enzimas que son las
betalactamasas, que rompen el anillo betalactmico. Son ms eficaces las
betalactamasas de las gram negativo que las de la gram positivo.

5. Uso Clnico
Los antibiticos betalactmicos estn indicados para:
Tratamiento de las infecciones causadas por los microorganismos susceptibles,
como infecciones respiratorias, infeccin por Staphilococos (se administran
penicilinas, ms frecuente es la G, aunque tambin se da aminopenicilinas).
Otitis.
Profilaxis de infecciones (prevenir el desarrollo de una infeccin), cuando se
realiza una extraccin dentaria se puede producir bacteriemia. En un paciente
sano no se realiza profilaxis antibitica, pero en pacientes de riesgo si, esta
bacteriemia puede ser causa de problemas mayores.
Endocarditis bacteriana: Estos pacientes que desarrollan endocarditis
son: pacientes con patologas de vlvulas cardacas, pacientes con
prtesis valvulares, pacientes que han sufrido una endocarditis previa,
pacientes inmunodeprimidos: con SIDA, extirpacin de bazo, leucemia,
diabticos no controlados, pacientes con prtesis de otro tipo (cadera, por
ejemplo). Esta profilaxis se realiza con amoxicilina; si el paciente es
alrgico a la penicilina se dar eritromicina o clindamicina.
6. Farmacocintica de los Betalactmicos
Aunque los betalactmicos en general deben administrarse por va
parenteral, hay que destacar la buena absorcin por va oral que se ha logrado
para algunos derivados (por ej., amoxicilina, cloxacilina, cefaclor).
Se distribuyen bien por todos los tejidos, atraviesan la placenta pero no
afectan al feto. Cuando existe meningitis atraviesan la BHE con mayor
facilidad.
Se eliminan por va urinaria sin metabolizar. La excrecin renal se produce
por mecanismos de filtracin y secrecin glomerular. Algunos betalactmicos
tienen una vida media muy corta y para alargarla se les asocia una sustancia
que inhibe la secrecin renal (ej. probenecid) o una sustancia que retrasa la
absorcin (ej. procaina y benzatina).

7. Reacciones Adversas
Alergia: Las reacciones a cualquier antibitico beta-lactmico pueden darse
hasta

en

un

10%

de

los

pacientes

que

reciben

la

sustancia.

Aproximadamente, el 5% de los pacientes tratados con Beta-lactmicos son


alrgicos a stas, y de ese 5%, un 10% tambin lo son a las cefalosporinas.
Anafilaxis: Suele darse en aproximadamente un 0.01% de los pacientes.
Hay quizs una sensibilidad cruzada del 5-10% entre los derivados de la
penicilina, las cefalosporinas y los carbapenems; pero varios investigadores
ya han conseguido minimizarla.
Hipersensibilidad: exantema,

prurito,

urticaria,

fiebre,

escalofros,

exantema maculopapular, sndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia,


enfermedad del suero, edema larngeo, angiodedema, dermatitis.
Gastrointestinal: diarrea, nuseas, vmitos, dolor abdominal, colitis por
Clostridium difficile
Hematolgica: anemia, prueba de Coombs positiva, anemia hemoltica,
leucopenia,

neutropenia,

linfopenia,

eosinofilia,

trombocitosis,

trombocitopenia, trastornos de la agregacin plaquetaria, alargamiento de


los tiempos de coagulacin, hemorragia
Heptica elevacin de las transaminasas (ALT/AST), hepatitis, elevacin de
la fosfatasa alcalina y/o bilirrubina
Sistema nervioso central cefalea, mareo, somnolencia, confusin,
temblor, mioclonas, convulsiones, encefalopata
Genitourinario: vaginitis, nefritis intersticial
Sobreinfeccin muguet, candidiasis vaginal, infecciones por bacterias
resistentes.
El dolor y la inflamacin en el sitio de la inyeccin son tambin comunes en
los antibiticos betalactmicos administrados parenteralmente.
8. Uso Clnico de los Betalactmicos En Odontologa
Son frmacos bactericidas, activos en la fase de crecimiento bacteriano,
tiles en el tratamiento de la fase aguda de los procesos odontognicos y para
la prevencin de complicaciones.

La penicilina G (parenteral) o la fenoximetilpenicilina (oral), aunque es un


antibitico de espectro reducido, sigue siend o uno de los frmacos de
eleccin ya que gran parte de las bacterias aerobias y anaerobias de la
cavidad oral son sensibles.
Sin embargo, cada vez son ms numerosas las bacterias de los gneros
Bacteroides, Por ello, otros antibiticos betalactmicos que son capaces de
resistir la accin de las betalactamasas, como la asociacin amoxicilina +
cido clavulnico, han pasado a ser frmacos de eleccin en estos procesos.
Obtienen una eficacia clnica significativamente mayor cuando utilizan
amoxicilina-cido clavulnico en pericoronaritis del tercer molar inferior e
infecciones del espacio submandibular, que cuando emplean espiramicina +
metronidazol.
Las cefalosporinas orales tienen una escasa actividad sobre bacterias Gram
negativas anaerobias y no ofrecen ninguna ventaja sobre la penicilina y sus
derivados en el tratamiento de las infecciones odontognicas. La va oral de 2.000
mg, se emplea como profilaxis de la endocarditis asociada a procesos dentales.
La amoxicilina-cido clavulnico, 2000/125 mg cada 12 horas, se ha mostrado
eficaz como profilaxis para reducir la infeccin tras la extirpacin del tercer molar, y
como tratamiento en casos que precisaron osteotoma.
Bacterias implicadas en las infecciones orales de origen odontognico

COCOS

AEROBIOS
Streptococcus spp
Streptococcus mutans
Staphylococcus spp

ANAEROBIOS
Peptococcus spp
Peptostreptococcus
spp
Peptostreptococcus
micros

BACILOS

AEROBIOS Actinomyces
spp* Rothia
dentocariosa
Lactobacillus spp

ANAEROBIOS
Propionibacterium spp
Clostridium spp

BACTERIAS
GRAM (+)

AEROBIOS
COCOS
BACTERIAS
GRAM (-)
BACILOS

Moraxella spp
A. actinomycetemcomitans (cocobacilo
difcil crecimiento)
AEROBIOS
Enterobacteriaceae
Eikenella corrodens
Pseudomonas
aeruginosa
Capnocitophaga spp

ANAEROBIOS
Veillonella spp
ANAEROBIOS
Bacteroides forsythus
Prevotella intermedia
Porphyromonas
gingivalis
Fusobacterium spp

9. PENICILINAS:
Las penicilinas son antibiticos del grupo de los betalactmicos empleados
profusamente en el tratamiento de infecciones provocadas por bacterias sensibles.
La mayora de las penicilinas son derivados del cido 6-aminopenicilnico,
difiriendo entre s segn la sustitucin en la cadena lateral de su grupo amino. La
penicilina G o bencipenicilina fue el primer antibitico empleado ampliamente en
medicina
Existe una gran diversidad de penicilinas. Algunas especies de hongos del
gnero Penicillium sintetizan de forma natural penicilinas, como el primer tipo
aislado, la penicilina G. No obstante, debido a la aparicin de resistencias, se han
desarrollado otras familias siguiendo bsicamente dos estrategias: la adicin de
precursores para la cadena lateral en el medio de cultivo del hongo productor, lo
que se traduce en la produccin de penicilinas biosintticas; y la modificacin
qumica de la penicilina obtenida por la fermentacin biotecnolgica, lo que da
lugar a las penicilinas semisintticas
Las penicilinas difieren entre s segn su espectro de accin. Por ejemplo:
la bencilpenicilina es eficaz contra bacterias Gram positivas como estreptococos

y estafilococos, as como gonococos y meningococos, pero debe administrarse


por va parenteral debido a su sensibilidad al pH cido del estmago. La
fenoximetil penicilina es, en cambio, resistente a este pH y puede administrarse
por va oral. La ampicilina, adems de mantener esta resistencia, es eficaz contra
bacterias Gram negativas como Haemophilus, Salmonella y Shigella.

9.1.
9.1.1.

Clasificacin
Penicilinas naturales: Penicilina G (oral o parenteral) y V (oral).
Infecciones

estreptoccicas

localizadas

sistmicas,

neumoccicas,

meningoccicas, y la sfilis en todas sus etapas. Tambin es un antibitico til


para el tratamiento de infecciones por grmenes anaerobios, con excepcin de
Bacteroides fragilis y Clostridium difficile.
9.1.2.

Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina


Activas frente a estreptococos, Haemophilus, Moraxella y anaerobios orales.
Ampicilina es activa contra Salmonella y Shigella. La actividad de este tipo de
antibitico sobre otros bacilos gramnegativos es pobre.

Sus indicaciones

principales son las infecciones otosinusales, tracto respiratorio superior e


inferior (especialmente en pacientes con bronquitis crnica y enfermedad
pulmonar obstructiva crnica), endocarditis y disentera bacteriana.
9.1.3.

Penicilinas Penicilasa-resistentes: Cloxacilina y Flucoxacilina


Activas sobre estafilococo y muchos grmenes coagulasa negativos (ejemplo:
estafilococo

epidermidis).

Tambin

estreptococos

con

excepcin

de

enterococo. tiles para todo tipo de infeccin por estafilococo por agentes no
meticilin-resistente. Este tipo de antibiticos no tiene actividad contra bacilos
gramnegativos.
9.1.4.

Carboxipenicilinas: Ticarcilina
Disponible en combinacin con cido clavulnico. Activa contra bacilos
gramnegativos,

incluyendo

Pseudomonas

aeruginosa

cocceas

grampositivos. Se usa en tratamiento de septicemia por gramnegativos,


neumonas, pielonefritis e infeccin de partes blandas.

9.1.5.
9.2.

Ureido penicilinas: Piperacilina: disponible en combinacin con un


inhibidor de beta-lactamasa (tazobactam).
Metabolismo y excrecin
Las penicilinas por lo general no se metabolizan , las penicilinas se
eliminan por secrecin activa a nivel de las estructuras tubulares del
RION, razn por la cual en la insuficiencia renal se requiere modificar las
dosis, todas las penicilinas pasan a la placenta y se excretan por la leche
materna, las penicilinas son antibiticos de tiempo dependientes por lo que
se requieren dosis peridicas para mantener relativamente constantes sus
niveles plasmticos con la menor fluctuacin posible, las penicilinas entre
otros frmacos tienen interaccin farmacolgica con los anticonceptivos
orales.

9.3.

Efectos Adversos
Los efectos adversos de las penicilinas pueden ser clasificadas en alrgicos
y no alrgicos.
Efectos alrgicos: La probabilidad de que ocurran es de un 2%durante el
curso de la terapia antibitica, la mayora de estas manifestaciones son
reacciones tipo urticaria o maculopapulares. Eventualmente del 1 al 10% de
la poblacin expuesta a las penicilinas desarrollan una reaccin alrgica. La
incidencia de la alergia tiene como factores determinantes la dosis, la va de
administracin, reportndose menos alergia con la va oral que con la va
intravenosa siendo la intramuscular la de mayor evidencia. La alergia al
componente procainico de la penicilina G procainica ha sido bien reportada.
Los efectos alrgicos pueden clasificarse de acuerdo a su tiempo de
aparicin:
1. Reaccin de hipersensibilidad inmediata: aparecen dentro de
segundos a una hora despus de la exposicin del antibitico y son las que
ponen en mayor riesgo la vida del paciente.
2. Reacciones alrgica acelerada:s que ocurren de 1 a 72 horas despus
de la exposicin y se manifiestan usualmente como urticaria y angioedema

3. Reacciones alrgicas tardas que ocurren luego de 72 horas y se


caracterizan por ser reacciones alrgicas tipo I y II.
Efectos No alrgico: Pueden alterar los tiempos de coagulacin; los test de
funcin heptica, grandes dosis de penicilinas por va intravenosa pueden
inducir hiperexitabilidad, sincopes y alucinaciones, la amoxicilina es la causa
ms comn de diarrea, colitis. Aproximadamente de 5 a 10% de las personas
bajo tratamiento con amoxicilina o ampicilina pueden desarrollar purito, que
inicialmente comienza en el tronco y luego se extiende a la cara,
extremidades,rodillas y codos estas reacciones son de origen desconocido.

INFECCIONES ODONTOGNICAS EN LAS QUE SE EMPLEAN LAS


PENICILINAS Y SUS ALTERNATIVAS

INFECCIN

ANTIBITICO DE ELECCIN

ALTERNATIVAS

Amoxicilina

Clindamicina +

PERIODONTITIS Y
GINGIVITIS

clorhexidina
c. clavulnico + clorhexidina

NECROSANTE
Metronidazol + clorhexidina

ABSCESO

Amoxicilina/c. clavulnico

Clindamicina

Amoxicilina/c. clavulnico

Clindamicina

PERIODONTAL

ABSCESO
PERIAPICAL

PULPITIS AGUDA

Amoxicilina/c. clavulnico

Clindamicina

PERICORONARITIS

Amoxicilina/c. clavulnico

Clindamicina

PERIIMPLANTITIS

Amoxicilina/c. clavulnico

Clindamicina

DOSIS:

10. CEFALOSPORINAS
Las

cefalosporinas

tienen,

como

las

penicilinas,

un

anillo

betalactmico que interfiere con la sntesis de la pared celular


bacteriana y son tambin antibiticos bactericidas. Se pueden dividir
en cefalosporinas de primera, de segunda, de tercera y de cuarta
generacin variando tanto el espectro de actividad como la va de
administracin segn cada uno de los grupos. Son ms eficaces que
la penicilina frente a los bacilos Gram negativos, e igual de eficaces
frente a los cocos Gram positivos.
Las cefalosporinas se emplean en el tratamiento de la mayora de
las meningitis, y como profilaxis en ciruga ortopdica, abdominal y

plvica. A pesar de ser en general ms costosas que las penicilinas,


se emplean con frecuencia debido a su amplio margen de seguridad.
Tambin se recomienda su utilizacin en la profilaxis debido a su
eficacia frente a las bacterias Gram negativas. Las reacciones de
hipersensibilidad a las cefalosporinas son raras: incluyen erupciones
cutneas y, con menos frecuencia, shock anafilctico.
10.1. Mecanismo de accin
Las cefalosporinas actan de la misma manera que las penicilinas:
interfiriendo en la sntesis de peptidoglucano de la pared celular
bacteriana, e inhibiendo la transpeptidacin final, necesaria para la
reticulacin. Esto genera un efecto bacterioltico.2
10.2. Clasificacin:
10.2.1. De primera generacin:
Actan frente a estreptococos (con excepcin de enterococos),
estafilococos

coagulasa-positivos

gramnegativos.

No

actan

frente

coagulasa-negativos,
a

Haemophilus,

bacilos
Serratia,

Enterobacter, Proteus indol-positivo, Pseudomonas, Bacteroides fragilis


y Neisserias. Los agentes disponibles son cefradina, cefalexina,
cefadroxilo y cefazolina (esta ltima de uso parenteral). Se usan para
el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias y de piel. La
cefazolina tambin se usa en el tratamiento de endocarditis bacteriana
en

pacientes

alrgicos

la

penicilina

en

profilaxis

de ciruga cardiovascular, traumatolgica, neuroquirrgica y digestiva


alta.
10.2.2.

Segunda Generacin:

Disponibles: cefuroxima, de uso parenteral y cefuroxima-axetil oral.


cefprozil tambin de uso oral. Tienen igual espectro que la cefazolina,
pero tienen mejor actividad contra bacilos gramnegativos, incluyendo
Haemophilus. Es inactiva contra gramnegativos no fermentadores,

incluyendo Pseudomonas. La cefuroxima es activa contra Neisseria


meningitidis y gonorrhoeae. Se usan para el tratamiento de infecciones
respiratorias, urinarias, de partes blandas, digestivas y menngeas.
10.2.3.

Tercera generacin :

cefotaxima,

ceftriaxona

ceftixozima

no

tienen

actividad

antipseudomnica, pero ceftazidima y cefoperazona s tienen.


Tienen buena actividad contra enterobacterias, estreptococos y
Neisseria, pero pobre contra estafilococos.

cefotaxima: cefalosporina de vida media corta, y debe fraccionarse


su dosis cada 6 a 8 horas.
ceftriaxona tiene vida media larga (7 horas), por lo que puede
darse una vez al da, y con buena biodisponibilidad cuando se
administra por va intramuscular.
cefoperazona tiene excrecin biliar preferentemente, en cambio es
resto de la cefalosporinas se excretan por va renal. Este tipo de
cefalosporina se usa en el tratamiento de infecciones graves,
especialmente por bacilos gramnegativos.
ceftazidima se usa slo o en combinacin con amikacina para el
tratamiento emprico de pacientes neutropnicos febriles.
cefotaxima y ceftriaxona son cefalosporinas tiles para el
tratamiento de neumonas extra o intrahospitalarias y meningitis
bacteriana.

10.3. Farmacocintica
Hay grandes diferencias entre las distintas cefalosporinas
en cuanto a las vas de administracin, la absorcin por va
digestiva, la vida media y pasaje por la barrera menngea.

Las de administracin oral son rpidamente absorbidas en el tracto


gastrointestinal. Esta absorcin puede estar afectada por la
coadministracin de alimentos o anticidos. Mientras que algunas
son mejor absorbidas con el estmago vaco (cefaclor, cefadroxil),
se difunden y penetran bien en los tejidos y fluidos corporales,
teraputicos.
La mayora de cefalosporinas tienen una corta vida media por lo
que deben ser administradas cada 6 u 8 horas. Cefazolin tiene una
vida media mayor.
La mayora de las cefalosporinas se excretan incambiadas por va
urinaria, aunque 15 a 20% lo hacen bajo forma metabolizada e
inactiva.
Cefixime, cefoperazona, ceftriaxona y cefotaxime. Ceftriaxona tiene
una doble va de eliminacin: 60% renal y 40% heptica.
Las dosis de ceftazidima, cefotaxima y ceftizoxima deben ser
ajustadas en casos de insuficiencia renal moderada o severa.
10.4. Mecanismos de resistencia
Lo mismo que para otros betalactmicos, los mecanismos de
resistencia a cefalosporinas pueden ser de tres tipos: 1)
inactivacin enzimtica de la droga, 2) incapacidad de la droga de
alcanzar su "sitio blanco", 3) alteraciones en las PBP ("sitio
blanco").
En el caso de las cefalosporinas la hidrlisis enzimtica es el
mecanismo de resistencia bacteriana ms importante. Las
betalactamasas (penicilinasas y cefalosporinasas) son enzimas
producidas por la clula bacteriana, capaces de romper por
hidrlisis el anillo betalactmico, impidiendo la accin del
antibitico.
10.5. Usos clnicos

Por su amplio espectro y baja toxicidad, las cefalosporinas son drogas


de eleccin para el inicio del tratamiento emprico en muchas situaciones
clnicas. En otras oportunidades se indican luego de conocer la
sensibilidad del germen.
Meningoencefalitis aguda supurada:
Ceftriazona 2 g. i.v. c/12 h, o cefotaxime 2 g. i.v. c/6h, durante 7 a 12
das. Como ambas son activas frente a los grmenes que con mayor
frecuencia causan esta entidad (S. pneumoniae, N. meningitidis y H.
influenzae) son de eleccin para iniciar un tratamiento emprico.
Meningitis p ostquirrgica
El plan emprico debe estar dirigido a grmenes nosocomiales, siendo los
ms frecuentes los bacilos gramnegativos aerobios, incluyendo P.
aeruginosa y S. aureus. Para ello un plan puede ser: Ceftazidime 2 g. i.v.
c/8 h. + vancomicina 1g. i.v. c/6-12 h.con o sin aminoglucsido.
Endocarditis infecciosa (EI)
Cuando se sospecha que el agente etiolgico es S. viridans, S. bovis o
Enterococcus faecalis, el plan emprico de eleccin es penicilina G
cristalina + gentamicina. Ceftriaxona o cefotaxime son antibiticos de
alternativa para las 2 primeras etiologas si se conoce que los
microorganismos son altamente sensibles, la EI asienta sobre vlvula
nativa, la vegetacin es de menos de 1 cm. y no hay complicaciones.
Neumonia agudas comunitaria (NAC)
a) NAC leve a moderada, con sospecha de ser bacteriana, sin criterios de
internacin, en fumador o no, sin comorbilidad o comorbilidad leve y
estable. Cefuroxime-axetil es una de las opciones teraputicas, entre
otras como aminopenicilina/IBL o slo aminopenicilina si no hay sospecha
de germen productor de penicilinasa.
b) Si el paciente procede de Casa de Salud, es alcoholista, diabtico,
fumador o si la NAC tiene criterio de internacin por su severidad, aumeta
el riesgo de que la infeccin sea por bacilos gramnegativos aerobios.

Entre los planes opcionales hay que considerar una cefalosporina de 2 o


de 3 generacin no antipseudomonas.
c) NAC con criterio de gravedad o neumopatas intrahospitalarias (NAH).
Una de las opciones teraputicas incluye una cefalosporina de 3ª
generacin con actividad antipseudomona, especialmente el ceftazidime.
Infecciones respiratorias altas: Fallas en el tratamiento con penicilina o
recurrencias de faringitis estreptoccicas, sinusitis, otitis media aguda,
bronquitis aguda bacteriana o exacerbacin de bronquitis crnica.
Cefalosporina de 2 generacin. O de 3 generacin en EPOC grave o si
se aisla germen gramnegativo de mayor resistencia.
Infeccin urinaria por grmenes sensibles. Especialmente indicadas
en

la embarazada la que no puede recibir quinolonas y los

aminoglucsidos son txicos para el feto.


Infecciones abdomino-plvicas. Cefalosporinas de 3 generacin +
metronidazol, es una de las opciones teraputicas empricas.
Enfermedades de transmisin sexual:
Gonococcia. Ceftriaxona 125 a 250 mg. i.m. o cefixime 400 mg v.o. o
cefuroxime-axetil 1 g. v.o., cualquiera de ellos en dosis nica.
Infecciones de piel y partes blandas
En imptigo, antrax, celulitis mdica no grave, casos seleccionados de
foliculitis o fornculo, las cefalosporinas de 1 generacin son de eleccin
ya que los grmenes ms frecuentemente involucrados (S. aureus
comunitario meticilinosensible y Streptococcus pyogenes) son sensibles.
Fiebre en enfermo neutropnico
Por el riesgo que tienen los enfermos neutropnicos severos (menos de
500 PMN/mm3) de que la fiebre est relacionada a una infeccin por
grmenes gramnegativos, el plan emprico de ceftazidime 1 a 2 g.i.v. c/8 h
en asociacin con un aminoglucsido es el ms usado; aunque hay otras
opciones.
Profilaxis quirrgica

El uso de cefazoln y otras cefalosporinas de 1 generacin son


recomendadas para profilaxis en la mayora de cirugas: ginecolgica,
ortopdica, cardiotorcica, gastrointestinal.
10.6. Efectos Adversos
Los efectos adversos ms frecuentes de las cefalosporinas son:
reacciones de hipersensibilidad (menos frecuente que con
penicilina, y con baja reaccin cruzada), alteracin de pruebas
hepticas, colitis pseudomembranosa, prolongacin de tiempo de
protrombina (CEFOPERAZONA).
QUE CARACTERSTICAS DEBERA CUMPLIR EL ANTIBITICO
IDEAL EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIN ODONTOGNICA?
El antibitico ideal para tratar una infeccin debe reunir una serie de
caractersticas, como son: a) actividad frente a los microorganismos
implicados en el proceso infeccioso;
b) adecuados parmetros farmacocinticos (buena penetracin y difusin
en el lugar de la infeccin);
c) buena tolerancia y pocos efectos adversos
d) una posologa que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento.
CUAL ES LA SENSIBILIDAD DE LOS PATGENOS IMPLICADOS EN
LA INFECCIN ODONTOGNICA A LOS ANTIMICROBIANOS
UTILIZADOS HABITUALMENTE?
El aumento en la prevalencia de resistencia bacteriana ha hecho
que antibiticos tiles en el pasado no lo sean tanto en la actualidad, al
igual que ciertas posologas. En este sentido, en los ltimos 10-15 aos
se ha duplicado el nmero de microorganismos resistentes de la cavidad
bucal. Como ejemplo, hay estudios que han puesto de manifiesto la
presencia de especies productoras de beta-lactamasas en el 74-88% de
pacientes con periodontitis.

QUE ANTIBITICOS Y A QUE DOSIS SON ADECUADOS PARA EL


TRATAMIENTO DE LA INFECCIN ODONTOGNICA?
La duracin del tratamiento antibitico depende del tipo de
infeccin, de la extensin del proceso y del antibitico elegido. A grandes
rasgos, la duracin oscila entre 5 y 10 das o, dicho de otra manera, el
tratamiento debe prolongarse hasta 3 4 das despus de la desaparicin
de las manifestaciones clnicas.
Entre la gran variedad de antimicrobianos sistmicos utilizados en la
infeccin

odontognica

destacan

la

amoxicilina,

amoxicilina/cido

clavulnico, cefalosporinas, doxiciclina, metronidazol, clindamicina y


macrlidos como la eritromicina, claritromicina y azitromicina.
Uso de Penicilinas
La penicilina, ampicilina y amoxicilina son frmacos bactericidas
tiles tanto para el tratamiento de la fase aguda de la infeccin
odontognica como para la prevencin de sus complicaciones. Debido a
su buena actividad frente a patgenos aerobios facultativos y anaerobios
se consideran uno de los antibiticos de eleccin en el tratamiento de las
infecciones mixtas de la cavidad bucal. Sin embargo, cada vez son ms
numerosas las bacterias productoras de betalactamasas, enzimas
capaces de hidrolizar las penicilinas y de ocasionar, por lo tanto, fracaso
teraputico, especialmente en cepas de los gneros
La amoxicilina y la ampicilina amplan el espectro de la penicilina
a bacilos Gramnegativos entricos. La primera tiene la ventaja sobre la
segunda de que su absorcin entrica es superior (60-80% frente a 3055%).
Debido al incremento en la prevalencia de microorganismos
productores de betalactamasas, la asociacin de una penicilina con un
inhibidor de betalactamasas como amoxicilina/cido clavulnico ha

pasado a ser el tratamiento de eleccin en un gran nmero de estos


procesos. El incremento observado en los ltimos aos en los niveles de
resistencia

de

algunas

especies

de

estreptococos

orales

hace

recomendable la utilizacin de dosis altas de amoxicilina para el


tratamiento de las infecciones en las que estos patgenos puedan estar
implicados. En este sentido se ha desarrollado una nueva formulacin de
amoxicilina/cido clavulnico mejorada farmacocinticamente
USO DE CEFALOSPORINAS
Las cefalosporinas se clasifican en generaciones, atendiendo a su
espectro antibacteriano, y sin guardar relacin temporal con su sntesis.
En lneas generales, a medida que avanzamos en generaciones, mejora
la actividad frente a grmenes Gramnegativos, pero empeora frente a
Grampositivos. Tienen el inconveniente de poseer una actividad muy
pobre frente a bacterias anaerobias, con la excepcin de las cefamicinas
(cefoxitina, cefminox y cefotetn), las cuales carecen de formas orales de
administracin.

GRUPO CARBAPENEMS: (betalactamicos)

es un bactericida de amplio espectro...es el betalactamico que


clnicamente posee la mayor actividad de uso sistmico. los cuales
incluyen bacterias gram positivas y gram negativas, pero no actan sobre
bacterias que se desarrollan intracelularmente como chlamydia

para el tratamiento de bacterias gram (+) y gram (-) aerobias y


anaerobias. grmenes multiresistentes: infecciones intrabdominales,
seas, tejidos blandos.

su administracin es nicamente por va intravenosa, dado que su


absorcin por va oral es muy poca. se utilizan comnmente en los

hospitales para tratar infecciones severas. sin embargo se han


investigado formas nuevas de administracin de estos antibiticos,
incluyendo la va oral

en infecciones odontogenicas severas, pueden ser

alternativas en

determinados casos aislados.


imipenem + cilastatina.........tienam, cilaspem, bacqure.
inyec vim: 250m y 500mg e inyec viv: 250mgy 500mg
es un antibitico betalactmico bactericida de amplio espectro, el primero
de una nueva clase, las "tienamicinas". la cilastatina es un inhibidor
especfico de la enzima que bloquea el metabolismo del imipenem en el
rin e incrementa sustancialmente la concentracin de esta droga en el
tracto urinario. imipenem y cilastatina sdica estn presentes en una
relacin de peso de 1:1. su mecanismo de accin es la inhibicin de la
sntesis de la pared celular bacteriana y es bactericida contra un amplio
espectro de patgenos grampositivos y gramnegativos, aerobios y
anaerobios.
el espectro de actividad incluye aerobios gramnegativos: achromobacter
spp., acinetobacter spp. (antes mima herellea), aeromonas hydrophila,
alcaligenes spp., bordetella bronchicanis, bordetella bronchiseptica,
bordetella

pertussis,

brucella

melitensis,

campylobacter

spp.,

capnocytophaga spp.,citrobacter spp., citrobacter diversus, citrobacter


freundii, eikenella corrodens, enterobacter spp., enterobacter aerogenes,
enterobacter

agglomerans,

enterobacter

cloacae,

escherichia

coli,

gardnerella vaginalis, haemophilus ducreyi, haemophilus influenzae


(incluyendo cepas productoras de betalactamasas), entre otros.

algunas cepas de aerobios grampositivos: bacillus spp. enterococcus


faecalis, erysipelothrix rhusiopathiae, listeria monocytogenes, nocardia
spp.,

pediococcus

spp.,

staphylococcus

aureus

(incluye

cepas

productoras de penicilinasa), staphylococcus epidermidis (incluye cepas


productoras de penicilinasa), staphylococcus saprophyticus, streptococcus
agalactiae, streptococcus grupo c, streptococcus grupo g, streptococcus,
etc.
Indicaciones.
infecciones polimicrobianas y mixtas aerobias/anaerobias. infecciones
intraabdominales, respiratorias, ginecolgicas, genitourinarias, infecciones
de huesos y articulaciones, endocarditis, bacteriemias, septicemias.
tratamiento de infecciones mixtas causadas por cepas bacterianas
aerobias y anaerobias, generalmente asociadas a contaminacin con la
flora fecal o flora originaria de la vagina, piel y boca. profilaxis
posquirrgica.
Dosificacin.
nios menores de tres meses y lactantes < 40kg de peso corporal:
15mg/kg cada 6 horas. dosis mxima: 2g por da. nios de tres meses o
mayores, o = 40kg de peso corporal: infeccin leve: 250mg de imipenem
cada 6 horas. infeccin moderada: 500mg de imipenem cada 8 horas.
infeccin severa debida a cepas completamente susceptibles: 1g de
imipenem cada 12 horas. infeccin severa debida a cepas menos
susceptibles: 1g de imipenem cada 6 horas. adultos: profilaxis contra
infecciones posquirrgicas: va intravenosa, 1g de imipenem con la
induccin de la anestesia y 1g tres horas despus.
adultos de peso corporal = 70kg y funcin renal normal: infeccin leve: 250mg de
imipenem cada 6 horas. infeccin moderada: 500mg de imipenem cada 8 horas.

infeccin severa debida a cepas completamente susceptibles: 1g de imipenem


cada 12 horas. infeccin severa debida a cepas menos susceptibles: 1g de
imipenem cada 6 horas. dosis mxima: 50mg/kg/da o 4g/da. la va de
administracin es intramuscular o intravenosa; en caso de menor peso corporal,
disminuir la dosis administrada.si el paciente padece de insuficiencia renal,
ajustar las dosis anteriores segn el clearance de creatinina.
Reacciones adversas.
las reacciones adversas ms frecuentes incluyen eritema, dolor local e
induracin, tromboflebitis, rash, prurito, urticaria, eritema multiforme, sndrome de
stevens johnson, angioedema, necrlisis epidrmica txica, dermatitis exfoliativa,
candidiasis, fiebre, reacciones anafilcticas, nuseas, vmitos, diarrea, manchas
dentales,

colitis

agranulocitosis,

seudomembranosa,
trombocitopenia

eosinofilia,

leucopenia,

trombocitosis,

neutropenia,

incrementos

en

las

transaminasas sricas, bilirrubina y/o fosfatasa alcalina srica, hepatitis, oliguria,


anuria, poliuria, insuficiencia renal aguda, alteraciones en la actividad mioclnica,
trastornos psquicos, incluyendo

alucinaciones,

estados confusionales o

convulsiones, prdida de la audicin y alteracin del gusto.


Precauciones y advertencias.
puesto que la colitis seudomembranosa es uno de los efectos adversos de la
droga, se aconseja administrar con precaucin en pacientes con historia de
enfermedad gastrointestinal, particularmente colitis. la ausencia de estudios
adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas impide el uso de
imipenem-cilastatina durante el embarazo, excepto que el beneficio potencial
justifique el riesgo potencial para el feto.
el imipenem se excreta en la leche humana, por ello, si el uso de estas drogas es
considerado esencial, la paciente debe suspender el amamantamiento. no se
recomienda en nios < 3 meses de edad o en pacientes peditricos con funcin
renal deteriorada (creatinina srica > 2mg/dl).en caso de que los pacientes

padezcan de temblores focales, mioclonas o convulsiones, deben ser evaluados


neurolgicamente y sometidos a tratamiento anticonvulsivante.
Interacciones.
ganciclovir e imipenem-cilastatina no deben utilizarse en forma concomitante
debido a que aumentan el riesgo convulsivante, excepto que los beneficios
potenciales superen los riesgos.

Contraindicaciones.
hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes.
Sobredosificacin.
no existe informacin disponible acerca del tratamiento de la sobredosis con esta
asociacin de drogas.
meropenemmeropenem
para infecciones causadas por microorganismos susceptibles a la droga en las
siguientes localizaciones: infecciones del tracto respiratorio inferior, infecciones del
tracto

urinario,

infecciones

intraabdominales,

infecciones

ginecolgicas,

infecciones de la piel y rganos anexos. meningitis. septicemia.


iv.- Grupo monobactams: (betalactamicos)
bactericida de espectro reducido frente a infecciones severas frente a gram () e
infecciones por pseudomonas.
se dice que es el betalactamico de una accion similar a los aminoglucosidos
(alternativo) pero a diferencia que no es tan nefrotxico y ototoxico.
puede ser una alternativa frente a pacientes alrgicos a la penicilina.
en infecciones odontogenicas severas, pueden ser alternativas en determinados
casos aislados.

aztreonam.......................... aztreonam, azactam,


inyec vim/viv: 250m, 500mg y 1000mg
el aztreonam es el primer miembro de una nueva clase de antibiticos
clasificados como monobactmicos. estos agentes fueron originalmente aislados
del chromobacterium violaceum. el aztreonam es un antibitico bactericida
totalmente sinttico, con actividad contra un amplio espectro de grmenes
patgenos aerobios gramnegativos. los monobactmicos tienen un ncleo nico
monocclico betalactmico, que los hace estructuralmente diferentes de otros
antibiticos betalactmicos.
la infusin simple durante 30 minutos de dosis de 500mg, 1g y 2g de aztreonam
en sujetos sanos produjo picos sricos de 54, 90 y 204 g/ml, respectivamente,
en forma inmediata despus de la administracin. la vida media srica de
aztreonam es de 1 hora y 42 minutos en individuos con funcin renal normal, con
independencia de la va de administracin y de la dosis utilizada.alrededor de
60% a 70% de las dosis im o iv se recuperaron en la orina al cabo de 8 horas.
la excrecin urinaria de una dosis parenteral simple fue de hecho completa luego
de 12 horas de inyectada. en las heces se recuper alrededor de 12% de una
dosis radiomarcada simple iv, y en heces y orina se hall aztreonam sin cambios
y productos inactivos de la hidrlisis del anillo betalactmico.
Indicaciones.
infecciones del tracto urinario complicadas y no complicadas, incluso pielonefritis
y cistitis. infecciones de las vas respiratorias bajas. septicemias. infecciones de
piel y faneras, intraabdominales y ginecolgicas.
Dosificacin.

las dosis y las vas de administracin im o iv deben determinarse sobre la base de


la susceptibilidad de los microorganismos causales y la severidad de la infeccin,
as como del estado del paciente. en adultos, las infecciones de las vas urinarias
se tratan con 0,5g a 1g cada 8 a 12 horas; las infecciones generalizadas de
moderada gravedad se tratan con 1g a 2g cada 8 a 12 horas y las infecciones
generalizadas de intensa gravedad se tratan con 2g cada 6 a 8 horas. las dosis
mximas para el adulto son de 8g diarios. con respecto al uso peditrico, todava
no se ha establecido la seguridad y efectividad del uso de aztreonam en lactantes
y nios.

Reacciones adversas.
las reacciones locales como la flebitis y la tromboflebitis despus de la
administracin iv y el malestar e inflamacin en el lugar de la inyeccin tras la
administracin im ocurren en 1,9% y 2,4% de los casos, respectivamente. las
reacciones sistmicas (consideradas en relacin con la administracin del
aztreonam o de etiologa incierta) ocurren como accidente en 1% a 1,3% de los
casos e incluyen diarrea, nuseas, vmitos y rash.
Precauciones y advertencias.
se recomienda monitorear la teraputica en pacientes con deterioro de las
funciones renal o heptica. si se usa el aztreonam junto con antibiticos
aminoglucsidos se debe vigilar la funcin renal con frecuencia. el uso de
antibiticos puede promover el crecimiento de microorganismos no susceptibles,
incluso bacterias grampositivas y hongos. no se ha establecido la seguridad y la
eficacia en el tratamiento de nios y lactantes.

Contraindicaciones.
hipersensibilidad hacia el aztreonam.

tigemonan
CASO CLNICO

Las infecciones odontognicas tiene su origen en las estructuras que forman el


diente y el periodonto, y su progresin afecta al maxilar y /o mandbula en la
regin periapical, durante su perido de evolucin busca una salida hacia la
cavidad bucal, perforando la cortical vestibular en la mayora de los casos y el
periostio de maxilar o mandbula; todos estos fenmenos ocurren en una zona
cercana del diente responsable, aunque en algunas circunstancias debido a la
musculatura que se inserta en los maxilares, puede observarse una propagacin
de la infeccin hacia regiones anatmicas ms alejadas, producindose
diseminaciones a los espacios subcutneo y subaponeurtico bucal, facial y del
cuello, apareciendo entonces las celulitis bucal y cervicofacial, de consecuencias
ms graves si no se instauran con rapidez las medidas teraputicas adecuadas.
Cuando ya ha traspasado la barrera del periostio, y queda situada entre ste y la
fibromucosa, queda circunscrita a la vecindad del diente responsable de la
infeccin odontognica en esta zona se denomina como infeccin primaria, sin
embargo es posible que pueda suceder una diseminacin secundaria,
comprometiendo estructuras ms alejadas del maxilar y mandbula como los
espacios faciales y cervicales, o todava ms lejanos an, como pulmn,
endocardio, cerebro, entre otros.
La etiopatogenia de la infeccin odontognica es variada, destacndose como la
ms importante, las causas pulpares, seguida de las causas periodontales,
traumticas y por ltimo pero no menos importante las iatrognicas (producido
por los mdicos o los medicamentos).
En la patogenia se distinguen tres periodos de la evolucin natural, las cuales se
caracterizan inicialmente por el periodo de contaminacin o de inoculacin, etapa

que corresponde a la entrada y colonizacin de una cantidad suficiente de


bacterias, seguido del periodo clnico, cuando aparecen una serie de signos y
sntomas tpicos. clnicamente se manifiesta de entrada con la periodontitis apical
aguda (inflamacin aguda y dolorosa del ligamento periodontal apical y de los
tejidos de sostn del diente) o absceso periodontal (inflamacin purulenta que
afecta al periodonto, ocurre por obstruccin de una bolsa periodontal), a medida
que la infeccin apical progresa va exponindose radicalmente yendo a buscar el
camino de salida ms corto, hacia las corticales, perforndolas, pero al quedar
retenida por el periostio se forma el absceso subperistico; sin embargo la
integridad del periostio acaba cediendo y permitiendo el paso de la infeccin a los
tejidos blandos circundantes, sean intrabucales conocido como flemn o
extrabucales como la celulitis.
Finalmente, en el periodo de resolucin cesa la actividad inflamatoria y sucede la
formacin de tejido de reparacin, esta fase se acelera, si el absceso se abre
espontneamente

en

la

fistulizacin

teraputicamente

conocido

como

desbridamiento quirrgico.
Uno de los tipos de infeccin odontognica mas comn es la celulitis cervicofacial,
la cual se caracteriza por ser una inflamacin difusa de los tejidos blandos, no
circunscrita o limitada en una regin, como el absceso. Dicha infeccin cursa con
inflamacin dolorosa del tejido blando afectado, fiebre, malestar general, y
adenopatas, se caracteriza por los signos clsicos de la inflamacin: dolor, rubor,
calor, tumor y prdida de la funcin, conjuntamente se presenta afeccin del estado
general del paciente, como fiebre, escalofros, taquicardias con pulsaciones dbiles
e

irregulares

malestar

general,

nivel

sistmico,

puede

repercutir

significativamente manifestando angina de ludwing, y tambin se encuentra alterado


el recuento leucocitario, en esta fase hay todava muy poca destruccin tisular y no
se ha formado el exudado purulento, en su maduracin la celulitis tiende a
circunscribirse para dar lugar a un absceso.

La virulencia del microorganismo productor de enzimas que se encuentra


involucrado en esta patologa, permite una rpida propagacin a travs del tejido,
de igual modo puede derivar de la formacin de abscesos con acumulacin de pus
en espacios aponeurticos perimaxilares, perimandibulares y parafaringeos, y aun
ms diseminarse a espacios anatmicos ms distantes convirtindose de esta
manera en infecciones mas graves, que pueden llevar a la muerte del paciente, en
el espacio submandbular la celulitis se conoce como angina de ludwig. la celulitis
cervicofaciales en ausencia de secrecin purulenta o gas deben ser tratadas con
farmacoterapia agresiva antimicrobiana, de preferencia administrada por va
parenteral, intramuscular o intravenosa de acuerdo a la gravedad del caso.
REPORTE DEL CASO:
Se present a la consulta odontolgica en el municipio san diego, estado
carabobo, paciente gnero femenino de 8 aos de edad natural y procedente de
san diego, estadocarabobo, presentando dolor agudo y pulstil en la regin
molar inferior izquierda, a la anamnesis manifiest que se trata del segundo
episodio, siendo en la primera oportunidad auto medicada con paracetamol con
la que mostr mejora a los 2 das. al momento de la evaluacin clnica, se
evidenci extrabucalmente, asimetra facial izquierda leve (fig. 1).
fig. 1. Asimetra facial con aumento de volumen

Intrabucalmente presento inflamacin del tejido pericoronario que rodea la cara


distal de la unidad dentaria 3.6., parcialmente erupcionada e higiene bucal
adecuada (fig. 2).

fig. 2. inflamacin del tejido pericoronario pza. 3.6

Se indic tratamiento va oral el cual consti inicialmente en paracetamol de 200


mg cada 6 horas y amoxicilina de 250 mg, cada 8 horas, durante 7 das.
transcurridas 24 horas el paciente acudi nuevamente a consulta, presentando
extrabucalmente asimetra facial con aumento de volumen en la regin
mandibular facial izquierda, de consistencia firme, adenopata de ganglios
submandibulares, malestar general y fiebre con 24 horas de evolucin.
Intrabucalmente se observ edema a nivel del vestbulo con evolucin de la
inflamacin en la regin molar inferior izquierda con exudado purulento, limitacin
de apertura bucal y disfagia.
En la radiografa panormica se mostr la unidad dentaria 3.6., sin lesin aparente, en
posicin vertical y parcialmente erupcionada (fig. 3).
fig. 3. radiografa panormica

La conclusin diagnstica obtenida a travs del examen fsico y la evaluacin radiogrfica


fue celulitis cervicofacial asociada a pericoronaritis de la u.d. 3.6. se prescribi una nueva
farmacoterapia, con diclofenaco sdico cada 8 horas, y antibioticoterapia con amoxicilina /
acido clavulnico por 14 das, se indic control a las 24 horas para evaluacin.

La pericoronaritis es una complicacin infecciosa e inflamatoria, que puede manifestarse


en paciente adolecentes y adultos jvenes, y que pueden evolucionar frecuentemente a
otras infecciones mas severas, el rango va desde la celulitis y trismos hasta reacciones
desde el punto de vista general tales como fiebre, dolor y astenia tomando en
consideracin la gran variedad de manifestaciones clnicas, el tratamiento indicado abarca
procedimientos quirrgicos locales y / o antibioticoterapia. en referencia al antibitico
indicado no existe un consenso acerca del cual debe utilizarse, aunque uno de los
parmetros que

lo determinara ser la edad del paciente, as como tambin los

resultados arrojados por el cultivo, que haya sido tomado, siempre que el caso lo permita.
En el caso referido la paciente fue medicada en una primera oportunidad con
amoxicilina, la cual se considera como primera eleccin en casos de emergencia,
pero la respuesta a las 24 horas fue la exacerbacin de las condiciones generales,
el aumento del volumen en la zona afectada y fiebre, lo cual sugiri que deba
utilizarse otro antibitico. en este caso se eligi la amoxicilina combinada con
acido clavulnico que inhibe la accin de la enzima betalactamasa, favoreciendo la
unin del acido clavulnico a la enzima como un inhibdor suicida, por tanto es de
gran utilidad en infecciones ocasionadas por bacterias gram-positivas, como:
staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, enterococcus faecalis; y
gram-negativas: haemophilus influenzae, neisseria gonorrheae, enterobacter
cloacae, as como tambin en infecciones de origen periodontal.
Se reporta que los terceros molares impactados es una de las causas ms
frecuentes de infeccin odontognica, el elemento a considerar es la anatoma de
la unidad dentaria y su posicin, que ha sido estudiada a travs de radiografas
convencionales, al estudio radiogrfico de la regin molar inferior izquierda
efectuado a la paciente, se observ el primer molar en posicin vertical y
parcialmente erupcionado, es decir la posicin del molar con relacin a la
diseminacin de la infeccin los autores coinciden que la infeccin odontognica
en un molar parcialmente erupcionado es ms frecuente que en un molar
completamente erupcionado o totalmente retenido.

Otro de los puntos importantes en destacar es percatar el estado de salud e


higiene bucal del espacio retromolar, as como tambin de la enca libre y
adherida. la inflamacin de los tejidos gingivales alrededor del molar son efectos
eventuales causados por la erupcin y la pericoronaritis se produce como
consecuencia de la invasin de microorganismos originando una inflamacin que
puede ser aguda, en donde predominan los neutrofilos, o puede ser crnica que
se caracteriza por la presencia de clulas inflamatorias mononucleares y
macrfagos.
Tal como se ha mencionado anteriormente la pericoronaritis es la manifestacin
ms comn en molares parcialmente erupcionados y en posicin vertical, en el
caso presentado al momento de la exploracin clnica, se evidenci un
compromiso de la zona gingival circundante con caractersticas de cronicidad y
durante el interrogatorio el paciente manifiest haberse tratado en un primer
episodio de la enfermedad, al momento de acudir a consulta se observ
inflamacin del tejido pericoronario que rodea la cara distal de la unidad dentaria
3.6., parcialmente erupcionada, con inflamacin, y enrojecimiento generalizado.

Una vez presente la pericoronaritis durante un periodo de tiempo adecuado, y la


reincidencia de la patologa, es predecible que evolucione a una infeccin mas
compleja, como la celulitis, descrita anteriormente, se sabe que este tipo de
patologa suele ser muy agresiva y debe ser tratada a la brevedad posible.