Neumona Nosocomial

Dr. Mauricio Ruiz Carmona

Seccin de Enfermedades Respiratorias
Hospital Clnico U. de Chile
La neumona nosocomial (NN) o intrahospitalaria (NIH) es una
complicacin importante y, lamentablemente, frecuente de los pacientes
hospitalizados, especialmente en servicios de pacientes graves. En nuestro
medio y en muchos del extranjero, los estudios de vigilancia epidemiolgica
han demostrado que la NN es la segunda causa de infeccin nosocomial
despus de la infeccin urinaria y que es la principal causa de mortalidad por
enfermedad infecciosa nosocomial. Esta forma de neumona es especialmente
grave y se asocia a complicaciones y mortalidad superiores a la neumona
adquirida en la comunidad, con una prolongacin de la estada hospitalaria y de
los costos de manejo.

Definicin:
Se considera que la neumona fue adquirida dentro del hospital cuando sus
primeras manifestaciones clnicas se presentan en un paciente pasadas las 48
horas de hospitalizado.Todo paciente hospitalizado est expuesto a ser
colonizado por microorganismos presentes en el mbito nosocomial, y esto se
facilita con la presencia de enfermedades crnicas debilitantes y el uso previo
de antibiticos. Incluso se ha demostrado colonizacin orofarngea en el 75%
de los pacientes al cuarto da de hospitalizacin. Por este motivo la NN se
clasifica en NN precoz cuando ocurre los primeros cuatro das, en que hay ms
posibilidades de que el o los grmenes causales provengan de la comunidad y
NN tardas si sta ocurre despus del 4 da de hospitalizacin, la que suele
estar provocada por grmenes nosocomiales. Esta clasificacin, si bien
imperfecta, ya que ocasionalmente una NN precoz puede estar causada por
grmenes nosocomiales, nos permite disear pautas de tratamiento antibiticos
empricos. La mayora de los estudios revelan que la NN precoz es menos
grave y que, rara vez, es causa directa de mortalidad.
Enfoque diagnstico de la NN:
El diagnstico de NN es clnico radiolgico y microbiolgico. Se basa en la
presencia de infiltrados pulmonares nuevos o progresivos visibles en la
radiografa de trax con al menos dos de los siguientes criterios:
- Fiebre 38C o hipotermia 35C
- Secreciones traqueobronquiales purulentas
- Leucocitosis o leucopenia
Si bien estos criterios poseen una elevada sensibilidad, su especificidad es
baja, de modo que su aplicacin genera un sobretratamiento antibitico (falsos
positivos) lo cual puede predisponer al centro hospitalario a una proliferacin de
grmenes resistentes a los antibiticos. Esto ltimo constituye uno de los
principales problemas para el control de las infecciones nosocomiales. Por otro

lado el tratamiento antibitico inicial es emprico y debe estar relacionado con

los grmenes aislados en ese mbito hospitalario, informacin que slo se
obtiene de tabular los grmenes aislados de pacientes con NN. Finalmente el
poder identificar al patgeno responsable de la NN permite racionalizar el
tratamiento antibitico, ya sea acortndolo o simplificndolo. En consecuencia,
en todo paciente con sospecha clnica de NN deben realizarse estudios
microbiolgicos los que deben incluir:
-

Hemocultivos aerobios (2)

Cultivo de esputo. En caso que el paciente no pueda expectorar debe
considerarse la realizacin de una fibrobroncoscopia con lavado
broncoalveolar.
En pacientes intubados deben realizarse cultivos cuantitativos de la
va area ya que en estos pacientes la colonizacin de la va area
es muy frecuente y solo cuantificando la cantidad de bacterias se
puede hacer la diferenciacin entre colonizacin e infeccin.
Puncin diagnstica de derrame pleural si es de cuanta suficiente
para ser puncionada (grosor mayor de 1 cm en la radiografa de
trax)

Este proceso diagnstico debe ser rpido ya que la demora en el inicio del
tratamiento antibitico se ha relacionado con un incremento en la mortalidad. El
diagnstico y al tratamiento antibitico emprico sern evaluado a las 48-72
horas desde su inicio, segn respuesta clnica y correlacionada con los
resultados microbiolgicos de la siguiente manera:
Mejora clnica:
a) Cultivo positivo: Ajustar terapia de acuerdo con los hallazgos
microbiolgicos.
b) Cultivos negativos: Reevaluar el diagnstico presuntivo de NN.
Considerar suspender o acortar el tratamiento antibitico.
Deterioro clnico:
a) Cultivos
positivos:
Ajustar
tratamiento
segn
hallazgos
microbiolgicos. Considerar complicaciones de la NN
b) Cultivos negativos: Considerar diagnsticos alternativos. Manejo
multidisciplinario.

Patogenia de la NN:
El principal mecanismo para el desarrollo de la NN es la aspiracin de
contenido orofarngeo con elevada carga bacteriana. Los primeros das, esta
colonizacin bacteriana corresponde a grmenes extrahospitalarios que
explican la NN precoz, sin embargo, en el hospital estos grmenes sern
desplazados por la flora nosocomial que proliferar a nivel orofarngeo y en
menor cuanta en el estmago. La infeccin del parnquima pulmonar se
producir dependiendo de la indemnidad de las barreras naturales, la
capacidad inmunolgica del husped, el tamao del inculo y la virulencia de
las bacterias. Otros mecanismos de adquisicin de NN lo constituyen la va

inhalatoria a travs de equipos de terapia respiratoria (Nebulizadores,

condensado acumulado en las mangueras del ventilador mecnico etc.) y la
iatrognica a travs de procedimientos mdicos. La adquisicin de la infeccin
se ve favorecida por las siguientes condiciones:
-

Hospitalizacin prolongada: favorece la colonizacin bacteriana

Decbito supino: facilita la aspiracin
Uso de sedantes: Deprime reflejo tusgeno y facilita aspiracin
Enfermedades crnicas debilitantes: Promueve la colonizacin
bacteriana
Intubacin naso u orotraqueal: Mantiene glotis abierta facilitando el
escurrimiento de secrecin orofaringea acumulada
Sondas nasogstricas: Facilita el reflujo gstrico
Compromiso de conciencia: Favorece la aspiracin
Antibiticos previos: Favorece la colonizacin bacteriana
Alcalinizacin gstrica: Favorece la colonizacin gstrica

Etiologa de la NN:
La etiologa de la NN depende en gran medida de la flora bacteriana prevalente
de cada centro hospitalario, el cual tiene directa relacin con la gravedad y tipo
de los pacientes hospitalizados, as como del uso racional de antibiticos. Los
grmenes ms frecuentemente aislados son:
-

Bacilos gram negativos entericos (enterobacterias)

Staphilococco Aureus. La mayora meticilino resistente (Sensible a
vancomicina)
Pseudomona Aeruginosa: Principalmente en unidades de pacientes
crticos

Aproximadamente 30% de las NN son polimicrobianas. Cada hospital debe

mantener una informacin actualizada de los grmenes aislados en las NN.
Existen ciertas condiciones que aumentan el riesgo de la presencia de
patgenos resistentes a un gran nmero de antibiticos como son la
antibioterapia previa, hospitalizacin prolongada, comorbilidad avanzada,
inmunodeficiencia, hospitalizacin en Unidades de Paciente Crtico y la
conexin a la ventilacin mecnica.
Prevencin de la NN:
a) Medidas destinadas a prevenir la colonizacin bacteriana:
-

Evitar el uso innecesario de antibiticos

Evitar la practica generalizada del uso neutralizantes de la secrecin
cida gstrica
Lavado de manos en personal de salud antes y despus de atender a
cada paciente, idealmente con uso de alcohol gel
Aseo bucal con clorhexidina en paciente quirrgicos

b) Medidas destinadas a evitar la aspiracin:

-

Indicacin juiciosa y por el mnimo tiempo necesario de intubacin,

uso de sonda naso u orogstrica.
Evitar ventilacin mecnica prolongada
Mantener a los pacientes en posicin semisentada
Evitar el uso de sedantes.

Tratamiento:
Un principio bsico en el tratamiento de la NN es que debe ser iniciado
precozmente ante la sospecha clnica. Por este motivo es que los tratamientos
deben ser empricos, utilizando como criterios de seleccin los das de
hospitalizacin, los factores de riesgo para determinados patgenos y la
gravedad en la presentacin clnica.
1.- NN Precoz sin uso previo de antibiticos:
Los antibiticos elegidos deben cubrir grmenes extrahospitalarios o
enterobacterias multisensibles:
-

Estreptococo pneumoniae
Haemophillus influenza
Staphilococco aureus meticilino sensible
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli

Los antibiticos recomendados para inicio de tratamiento son: Cefalosporinas

de 2 3 generacin no antipseudomnicas como cefuroximo, ceftriaxona o
cefotaxima, aminopenicilinas con inhibidores de la beta lactamasa como
amoxicilina-cido clavulnico o fluorquinolonas (levofloxacino o moxifloxacino).
2.- NN tarda o con uso previo de antibiticos:
La cobertura antibitica deber ampliarse a bacilos gram negativos no
fermentadores (pseudomona aeruginosa, acinetobacter sp o stenotrophomona
maltophila) y eventualmente al Staphilococco aureus meticilino resistente:
El esquema recomendado en este grupo es una cefalosporina
anitpseudomnica como la Ceftazidima o cefoperazona asociada a
ciprofloxacino o un aminoglicsido ( gentamicina o amikacina) o carbapenm
(ej: Imipenm) en monoterapia. Si existe la sospecha de Staphilococco aureus
meticilino resistente (como en los pacientes con traumatismo
encefalocraneano, diabetes descompensada o en dilisis) se recomienda
agregar vancomicina.